Лицензия на осуществление образовательной деятельности Серия ААА № 001548 Регистрационный № 1486 от 04.07.2011 г. Свидетельство о государственной аккредитации № 0940 от 01.04.2014 г. Серия 90A01 № 0001002 РЕКТОРУ ТОМСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО ПЕДАГОГИЧЕСКОГО УНИВЕРСИТЕТА От гр (фамилия, имя, отчество – заполняется печатными буквами) проживающего (ей) ________________________________________________________________ Почтовый индекс (указать адрес постоянной прописки) ___________________________________________________________________________________________________ Окончившего (ей) ___________________________________________________________________________________ (указать год окончания, полное наименование учебного заведения) ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Телефон _________________________________________________ e-mail___________________________________ 1. ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу принять мои документы для поступления на место, финансируемое за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета/ по договорам об оказании платных образовательных услуг по очной/ заочнойформе обучения (нужное подчеркнуть) (нужное подчеркнуть) 2. О себе сообщаю следующие сведения: Дата (число, месяц, год) рождения______________ Пол ___________Гражданство ____________________________ Паспорт серия: № Выдан (кем, когда)__________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ ______________________диплом серия № уровень образования Выдан (кем, когда)__________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Изучаемый иностранный язык ______________________________________________________________________ Получение высшего профессионального образования _________________________________________________ (первое, второе) (подпись абитуриента) Сведения о наличии или отсутствии особых прав ______________________________________________________________ Документ, подтверждающий право на льготы______________________________________________________________________ сведения о документах _________________________________________________________________________________________________________________________ Подтверждаю подачу заявления о приеме на основании соответствующего особого права только в ТГПУ ________________ подпись Необходимы специальные условия при проведении вступительных испытаний НЕТ, ( ДА ____________________) перечень условий Индивидуальные достижения _________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ В соответствии с ФЗ от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» на обработку персональных данных согласен __________ подпись В случае не поступления (только при предоставлении оригиналов документов) документы вернуть лично, по почте (убедитесь, что правильно написан почтовый адрес с указанием индекса) О себе дополнительно сообщаю (место работы и должность, другое)____________________________________ _________________________________________________________________________________________ В общежитии нуждаюсь не нуждаюсь 3. Прошу допустить меня к участию в конкурсе на зачисление по направлениям подготовки При заполнении строк 1, 2, 3 необходимо указать направления подготовки, по которым Вы желаете участвовать в конкурсе. Ознакомлен (а), что данное направление подготовки свидетельство о государственной аккредитации 1. ________________________________________________________ _________________________________________________ название направления подготовки / магистерской программы 2. имеет / не имеет ___________ Подпись ________________________________________________________ _________________________________________________ название направления подготовки / магистерской программы 3. ___________ ___________ имеет / не имеет ___________ Подпись ________________________________________________________ _________________________________________________ название направления подготовки / магистерской программы ___________ имеет / не имеет ___________ Подпись Примечания Ваше участие в конкурсе будет проходить в порядке перечисления направлений подготовки / магистерских программ, который указан в заявлении в п. 3 (если Вы не проходите по конкурсу на первое направление подготовки / магистерскую программу, то автоматически участвуете в конкурсе по второму направлению подготовки / магистерской программе и т.д., поэтому располагайте направления подготовки / магистерские программы в порядке убывания Ваших предпочтений). С лицензией и приложениями на право ведения образовательной деятельности в сфере высшего профессионального образования ознакомлен ____________________ (подпись) С датами завершения предоставления оригиналов документов для поступления в рамках контрольных цифр, с датами завершения представления сведений о согласии на зачисление по договорам об оказании платных образовательных услуг ознакомлен_____________________ (подпись) С правилами приема в ТГПУ, с правилами подачи апелляции по результатам вступительных испытаний ТГПУ, ознакомлен ____________________ (подпись) С информацией о предоставляемых особых правах и преимуществах ознакомлен_________(подпись) С информацией об ответственности за достоверность сведений, указанных в заявлении, и за подлинность документов ознакомлен__________ (подпись) Личная подпись абитуриента______________ Дата заполнения «_____»______________20 г. Принял секретарь ПК____________________ «_____»______________20 г.