Месячный доход

Место для названия вашей школы
Письмо родителю или опекуну о бесплатном или льготном питании
Дата: __________
Уважаемый родитель или опекун!
________________________________ предлагает питательные обеды, отвечающие нормам министерства
сельского хозяйства США. Ниже указывается их стоимость.
Завтрак:
Обед:
начальная школа _______ средняя школа _______ старшие классы ________
начальная школа _______ средняя школа _______ старшие классы ________
Ваш ребенок сможет получать питание бесплатно или со скидкой,
(1) если ваша семья получает продуктовые талоны, временное пособие для нуждающихся семей (TANF)
или льготы по программе распределения продуктов в индейских резервациях (FDPIR);
-- или-(2)
если доход вашей семьи не превышает сумму, указанную в шкале доходов (см. обратную сторону).
Как подать заявление с просьбой о получении бесплатного или льготного питания?
Заполните прилагаемый бланк «Конфиденциального заявления с просьбой о получении бесплатного или
льготного питания по форме 2005 / 2006 гг.» и передайте его в школу. Инструкции по заполнению бланка
заявления можно найти на обратной стороне этого письма. Школьная администрация может проверить
информацию, указанную в заявлении, в любое время в течение учебного года
ПРИМЕЧАНИЕ: если вы получили по почте «Извещение о праве на получение льготного питания» из
управления школьного округа, вам не нужно заполнять бланк заявления.
Информация, приведенная в вашем заявлении, используется только с целью определения права вашего
ребенка на получение бесплатного или льготного питания. Имя учащегося и информация о его правах на
получение льгот могут быть направлены работникам других федеральных образовательных программ или
программы здравоохранения или образования штата. Любая другая информация не подлежит разглашению
без вашего письменного разрешения.
Вас оповестят об удовлетворении или отказе в предоставлении вам льготных прав. Если вам потребуется
помощь в заполнении этого бланка заявления, пожалуйста, обращайтесь к ______________________________
Тел: _______________
Вы можете связаться с нами, если вы не согласны с нашим решением в отношении вашего заявления. Вы
можете заявить о желании проведения слушаний, позвонив по телефону или написав по адресу:
__________________________________
_____________________________________
Фамилия, имя
Телефон
________________________________________________________________________________
Адрес
Вы можете подать заявление с просьбой о получении бесплатного или льготного питания в любое время в
течение учебного года. Если в настоящее время вы не имеете прав на пользование льготами, но
впоследствии ваши обстоятельства изменятся (например, если уменьшится доход вашей семьи, увеличится
доход семьи, вы потеряете работу или станете получать продуктовые талоны или льготы по программам TANF
или FDPIR), заполните бланк заявления снова.
С уважением,
_____________________________________
Form 581-3512b-P Russian (6/05)
Стр. 1 из 2
Инструкции по заполнению бланка конфиденциального заявления
с просьбой о получении бесплатного или льготного питания


Заполненный вами бланк заявления должен содержать всю необходимую информацию для того, чтобы ваше
право могло быть официально подтверждено.
Принесите заполненный бланк заявления в ту школу, где учится ваш ребенок.
ПРИМЕЧАНИЕ: если врач определил, что ваш ребенок — инвалид, и если такая инвалидность требует особой диеты,
школа готова предоставлять диетические обеды согласно письменному предписанию врача. Дополнительная плата за
диетические продукты для детей-инвалидов не взымается.
Семьи, получающие продуктовые талоны или льготы по программе TANF или FDPIR
Если вы получили по почте «Извещение о праве на получение льготного питания» из управления школьного округа, вам не
нужно заполнять бланк заявления. Если вы не получали по почте «Извещение о праве на получение льготного питания» из
управления школьного округа, заполните бланк заявления.
ЧАСТЬ 1: Укажите свой почтовый адрес с индексом и номером телефона (если он имеется). Обозначьте льготы,
получаемые вашей семьей: продуктовые талоны, льготы по программе TANF или FDPIR.
ЧАСТЬ 2: Укажите имена всех учащихся из вашей семьи, классы, в которых они учатся, и посещаемые ими школы.
Если ваша семья получает продуктовые талоны или льготы по программе TANF, вы обязаны перечислить
регистрационные номера КАЖДОГО из учащихся, получающих продуктовые талоны или льготы по
программе TANF.
ЧАСТЬ 3: Пропустите эту часть.
ЧАСТЬ 4: Подпишите заявление (заявление должно быть подписано взрослым членом семьи). Номер социального
обеспечения указывать не обязательно.
Заполнение бланка заявления на основе суммы дохода
Вы можете иметь право на получение льготного питания, если ваш общий семейный доход не превышает сумму,
указанную в шкале доходов:
ШКАЛА ДОХОДОВ
Размер семьи
-1-2-3-4-5-6-7-8На каждого дополнительного члена семьи прибавить
Годовой доход
17,705
23,736
29,767
35,798
41,829
47,860
53,891
59,922
6,031
Месячный доход
1,476
1,978
2,481
2,984
3,486
3,989
4,491
4,994
503
Доход в неделю
341
457
573
689
805
921
1,037
1,153
116
ЧАСТЬ 1: Укажите ваш почтовый адрес, включая индекс и номер телефона. Укажите число членов вашей семьи.
ЧАСТЬ 2: Укажите имена всех учащихся из вашей семьи, классы, в которых они учатся, и посещаемые ими школы.
ЧАСТЬ 3: Укажите имена ВСЕХ членов вашей семьи, не указанных в ЧАСТИ 2. В графе дохода членов семьи укажите
месячный доход и его источник. На обороте заявления с просьбой о получении льготного питания
определяется способ расчета месячного дохода на основе суммы заработка. Если учащийся, указанный в
ЧАСТИ 2, получает регулярный доход, укажите учащегося повторно в ЧАСТИ 3 вместе с информацией о его
месячном доходе.
ЧАСТЬ 4: Подпишите заявление (заявление должно быть подписано взрослым членом семьи) и укажите номер
социального обеспечения лица, подписавшего анкету. Если у подписавшего нет номера социального
обеспечения, отметьте соответствующий пункт.
Примечание: вы можете иметь право на получение бесплатного питания или питания по сниженной цене, если вы
пользуетесь льготами по специальной программе дополнительного питания для женщин, младенцев и детей (WIC).
Заполните заявление на основе суммы дохода.
Семья, заполняющая бланк заявления для опекаемого ребенка
ЧАСТЬ 1: Укажите свой почтовый адрес и номер телефона (если он имеется). Ответьте на последний вопрос,
относящийся к «опекаемому ребенку», в т. ч. имя ребенка, класс, в котором он учится, посещаемую им
школу и месячный доход для личного пользования (если дохода нет, укажите «0»).
ЧАСТЬ 2: Пропустите эту часть.
ЧАСТЬ 3: Пропустите эту часть.
ЧАСТЬ 4: Подпишите заявление (заявление должно быть подписано взрослым членом семьи). Номер социального
обеспечения указывать не обязательно.
Министерство сельского хозяйства США (USDA) и штат Орегон запрещают дискриминацию по всем программам и постановлениям USDA на основании расы,
цвета кожи, национальности, пола, религии, возраста или инвалидности. Письменные жалобы о дискриминации подаются по адресу: USDA Director, Office of Civil
Rights, Room 326-W, Whitten Building, 14th and Independence Avenue, SW Washington DC 202050-9410, или по тел. (202) 720-5964 (речевая связь и связь для
глухих) или (888) 271-5983, доп. 516 (за счет абонента). Министерство сельского хозяйства США (USDA) и штат Орегон — работодатели, предоставляющие
равные возможности трудоустройства.
Form 581-3512b-P Russian (6/05)
Стр. 2 из 2