Анатомические и функциональные нарушения

G-041.07.01.12-2007
Лекционный комплекс ГОСО 2006
Ред. 2.
Страница 1 из 75
ЛЕКЦИОННЫЙ КОМПЛЕКС:
1. Тема № 1 Болезни пародонта
Этиология. Методы диагностики.
у детей. Классификации болезней пародонта.
2. Цель: формирование у студентов теоретических знаний об особенностях строения
тканей пародонта у детей, классификации, этиологии и диагностики болезней пародонта.
3. Тезисы лекции:
Опираясь на данные ВОЗ можно сказать о том, что распространенность заболеваний
пародонта у детей составляет в мире 50% ( 1985г.)- 80% ( 1990г.), а в некоторых странах
(Финляндия) достигает 100%. Несмотря на то, что данные зависят от конкретных условий
каждой местности, а также от выбранных диагностических критериев, игнорировать такие
цифры нельзя.
В связи с широкой распространенностью заболевания пародонта в детском
возрасте, особенно в Семипалатинском регионе необходимо углубленное изучение
студентами заболеваний пародонта, клиники, диагностики, диффренциальной
диагностики.
Пародонт включает: десну, цемент, пародонтальную связку (десмодонт или периодонт),
альвеолярную кость. цементу корня зуба).
I.Десна:
более васкулязирована, эпителий имеет более тонкий слой
1)ороговевших клеток, в связи с чем окраска десны более яркая;
2)имеет менее выраженную зернистость поверхности из-за незначительного углубления
эпителиальных сосочков;
3)отличается небольшой плотностью соединительной ткани;
4) характеризуется большой глубиной десневых бороздок;
5) в период прорезывания зубов десневой край имеет округлые края с явлениями отека и
гиперемии.
І.Цемент корня зуба:
1) более тонкий;
2) менее плотный;
3) имеет тенденцию к гиперплазии в участке прикрепления эпителия.
І.Пародонтальная связка ( десмодонт или периодонт):
1) раширена;
2) имеет тонкие, нежные волокна;
3)отличается гидротацией за счет усиленного лимфо- и кровоснабжения.
І.Альвеолярная кость характеризуется:
1) более плоским гребнем;
2) тонкой решетчатой ( твердой пластинкой);
3) увеличение пространства губчатого вещества, где расположен костный мозг;
4) меньший количеством трабекул губчатого вещества;
5) меньшей степенью минерализации;
6) усиленным лимфо – и кровообращением.
G-041.07.01.12-2007
Лекционный комплекс ГОСО 2006
Ред. 2.
Страница 2 из 75
Классификация заболеваний пародонта у детей (1983, ВОЗ, Пленум Всесоюзного
общества стоматологов).
I.Гингивит -воспаление десны, обусловленное неблагоприятным воздействием местных и
общих факторов и протекающее, без нарушения целостности зубодесневого прикрепления.
Формы: катаральный, гипертрофический, язвенный.
Течение: острое, хроническое.
Распространенность: локализованный, генерализованный.
Степень тяжести: легкая, средняя, тяжелая.
II. Пародонтит –воспаление тканей пародонта, которое характеризуется прогрессирующей
деструкцией периодонтальной связки и кости.
Течение: острое, хроническое, обострившиеся (в том числе абсцедирующее), ремиссия.
Степень тяжести: легкая, средняя, тяжелая.
Распространенность: локализованный, генерализованный.
3. Пародонтоз-дистрофическое поражение пародонта.
Степень тяжести: легкая, средняя, тяжелая.
Течение: хроническое, ремиссия.
Распространенность: генерализованный.
4. Идиопатические заболевания с прогрессирующим лизисом тканей пародонта (синдром
Папийона-Лефевра, Х-гистиоцитоз, акатолазия, нейтропения, агаммаглобулинемия и др.)
5. Пародонтомы- опухолевые и опухолеподобные процессы пародонта.
Местные факторы:
- плохая гигиена полости рта, всегда наблюдается значительное количество зубных
отложений- как наддесневых, так и поддесневых)
- аномалии положения отдельных групп зубов
- аномалии прикуса (перекрестный и глубокий прикус)
- неправильно наложенная пломба
- короткая уздечка верхней или нижней губы
- мелкое преддверие полости рта
- гигиенический уход за полостью рта
Общие факторы;
- сахарный диабет, - заболевания щитовидной железы, - гиповитаминоз гр.В, С, РР
- заболевания сердечно-сосудистой системы
Методы диагностики:
- анамнез
- объективное исследование зубов, тканей пародонта, слизистой оболочки полости рта
- рентгенологическое обследование
Комплекс клинико-лабораторных методов исследования:
1. исследование десны (цвет, объем, конфигурация, уровень прикрепления);
2. состояние
уровня
гигиены
полости
рта
по
Грину-Вермиллиону;
Федорову-Володкиной;
3. определение РМА;
4. наличие и определение глубины пародонтального кармана, характера его
содержимого (зондирование с помощью градуированного зонда);
5. определение степени подвижности зубов с помощью пинцета (1 степень – смещение
зуба в вестибулооральном направлении; ІІ- смещение зуба в вестибулооральном и
медиодистальном направлениях; ІІІ- смещение зуба во всех направлениях);
6. рентгенологическое исследование (определяется степень патологических изменений в
костной ткани внутриротовой или панорамной рентгенографией, а также
ортопантомографией).
G-041.07.01.12-2007
Лекционный комплекс ГОСО 2006
Ред. 2.
Страница 3 из 75
4. Иллюстративный материал: презентации, слайды
5. Литература
Основная:
1. Персин Л.С. и др. Стоматология детского возраста.- М. Медицина, 2006- 640 с.
2. Курякина Н.В. Детская терапевтическая стоматология.- М.-Н. Новгород, 2007-744 с.
3. Супиев Т.К., Зыкеева С.К. Лекции
по стоматологии детского возраста (учебное
пособие).- Алматы, 2006.- 615 с.
Дополнительная:
1. Ральф Е. Мак-Дональд. Дэвид Р. Эйвери: перевод с английского проф. Т.Ф. Виноградовой.
Стоматология детей и подростков. МИА: М., 2003
2.Кабулбеков А.А., Негаметзянов Н.Г., Кабулбекова Ж.А. Профилактика стоматологических
заболеваний у детей.- Алматы, 2007.- 99 с.
3.Виноградова Т.Ф. Атлас по стоматологическим заболеваниям.- М., 2007.- 214 с.
4.Хоменко Л.А. Терапевтическая стоматология детского возраста. Киев-2007-815 с.
6.Абралина Ш.Ш., Касенова Г.Л., Буржанов А.Ж. «Оценка проведения ОСКЭ по
стоматологии детского возраста». Учебно-методическое пособие для врачей –интернов,
студентов
стоматологического и педиатрического
факультетов. Утверждено и
рекомендовано к изданию решением ЦМС СГМА от 14. 04. г. (протокол № 6), 2008 г.
6. Контрольные вопросы (обратная связь):
1. Особенности строения десны у детей.
2. Особенности строения цемента корня зуба у детей.
3. Особенности строения альвеолярной кости у детей.
4. Местные причины развития заболеваний пародонта у детей.
5. Клинические методы диагностики заболеваний пародонта.
G-041.07.01.12-2007
Лекционный комплекс ГОСО 2006
Ред. 2.
Страница 4 из 75
ЛЕКЦИОННЫЙ КОМПЛЕКС:
1. Тема № 2 Особенности клинического течения и лечения заболеваний пародонта у
детей с позиции доказательной медицины, профилактика.
2. Цель: формирование у студентов теоретических знаний о особенностях клинического
течения и лечения заболеваний пародонта у детей.
3. Тезисы лекции:
Особенности клинического течения
Опираясь на данные ВОЗ можно сказать о том, что распространенность заболеваний
пародонта у детей составляет в мире 50% (1985г.)- 80% (1990г.), а в некоторых странах
(Финляндия) достигает 100%. В связи с широкой распространенностью заболевания
пародонта в детском возрасте, особенно в Семипалатинском регионе необходимо
углубленное изучение студентами заболеваний пародонта, клиники, диагностики,
дифференциальной диагностики.
Также при изучении этой проблемы необходимо учитывать особенности детского
организма: психологические и анатомо-физиологические. Среди заболеваний пародонта в
детском возрасте одним из часто встречающихся заболеваний является гингивит. В связи с
этим наибольшее значение придается изучению клиники, диагностики, этиологии
гингивитов. При этом необходимо учитывать особенности физиологии и гистологического
строения тканей детского организма.
I.Гингивит -воспаление десны, обусловленное неблагоприятным воздействием местных и
общих факторов и протекающее, без нарушения целостности зубодесневого прикрепления.
Формы: катаральный, гипертрофический, язвенный.
Течение: острое, хроническое.
Распространенность: локализованный, генерализованный.
Степень тяжести: легкая, средняя, тяжелая.
II. Пародонтит –воспаление тканей пародонта, которое характеризуется прогрессирующей
деструкцией периодонтальной связки и кости.
Течение: острое, хроническое, обострившиеся(в том числе абсцедирующее), ремиссия.
Степень тяжести: легкая, средняя, тяжелая.
Распространенность: локализованный, генерализованный.
3. Пародонтоз-дистрофическое поражение пародонта.
Степень тяжести: легкая, средняя, тяжелая.
Течение: хроническое, ремиссия.
Распространенность: генерализованный.
4. Идиопатические заболевания с прогрессирующим лизисом тканей пародонта (синдром
Папийона-Лефевра, Х-гистиоцитоз, акатолазия, нейтропения, агаммаглобулинемия и др.)
5. Пародонтомы- опухолевые и опухолеподобные процессы пародонта.
Клиническая картина катарального гингивита у детей.
Хронический
катаральный
гингивит
может
быть
локализованным
и
генерализованным. Его симптоматика наиболее бедна из всех хронических воспалительных
G-041.07.01.12-2007
Лекционный комплекс ГОСО 2006
Ред. 2.
Страница 5 из 75
процессов десневого края. Дети чаще всего не предъявляют жалоб, а при расспросе
отмечают наличие кровоточивости десен во время чистки зубов. Этот симптом выражен
обычно в разной степени и, как правило, редко бывает поводом обращения ребенка к врачу.
Выявление гингивита обычно происходит во время осмотров при проведении плановой
санации полости рта. При объективном осмотре обнаруживается отек, гиперемия или
цианотичная окраска десны. Внимательный осмотр здоровой десны дает возможность
обнаружить в области прикрепленной десны нежную неровность ее поверхности в виде
«лимонной корочки». Для ее обнаружения надо слегка просушить десну марлевым тампоном
или воздушной струей из пистолета в стоматологической установке. Маргинальная десна в
виде кромки окаймляет зубы создавая стенку десневой бороздки и десневые сосочки. При
наличии воспаления и отека маргинальная десна надувается как резиновый баллон.
Растянутый эпителий становится блестящим, почти лакированным, окраска его более яркая.
Прикрепленная альвеолярная десна вследствие того же отека расправляется исчезает
точечные ее втяжения «лимонная корочка» пропадает. Таким образом внимательный осмотр
слизистой оболочки десны дает представление о наличии признаков воспаления. Однако для
боле быстрого и отчетливого выявления симптомов гингивита применяется прижизненная
окраска десны йодосодержащим раствором. Тяжесть клинического течения хронического
катарального гингивита можно оценить визуально и на основании индекса РМА. При
наличии генерализованного гингивита воспаление с интенсивностью до 30% (индекс РМА)
оценивается как легкий гингивит. При индексе РМА от 30 до 60% и при индексе более 60%тяжелая форма. Тяжесть локализованного катарального гингивита может быть оценена
точнее, если с наряду с индексом РМА, подсчитанным по методике определяется
интенсивность воспаления в десне, т.е. в знаменателе учитывается сумма зубов, в области
которых воспалена десна.
Например:
654321 ! 123456
индекс РМА= (1+2+3+3+2+1)*100%
654321 ! 123456 = 16,7%
3*24
123 ! 321 индекс РМА= (1+2+3+2+1) * 100% = 66,7%
3*6
Приведенный пример свидетельствует о невысоком общем индексе, гингивита как бы легкой
формы, но индекс РМА в области локализации гингивита демонстрирует тяжелую степень
(более 60%) ,гингивита во фронтальном участке нижней челюсти.
Хронический гипертрофический гингивит.
У детей в преобладающем большинстве является генерализованным процессом, хотя на
первый взгляд иногда кажется, что в процесс вовлечен пародонт ограниченном участке. Это
объясняется разной степенью выраженности пролиферативного воспаления в различных
участках челюсти. Положительная проба Шиллера-Писарева во всех участках десневого края
является этому потверждением. Излюбленной локализацией гиперплазии десны являются
фронтальные участки верхней и нижней челюсти, области с тесным прикреплением мягких
тканей, а также фрагменты челюстей, соответствующие аномалийному соотношению,
обусловливающему перегрузку или механическую травму десны. Субъективными
признаками хронического гипертрофического гингивита являются жалобы на боли и зуд в
деснах, запах изо рта, по утрам в ряде случаев- на кровоточивость десен.
В большинстве случаев, особенно если в развитии гипертрофического гингивита
преобладают процессы продуктивного фиброзного воспаления, заболевание не причиняет
ребенку неприятностей и диагностируется во время профилактических осмотров. Возможны
периодические обострения процесса. Десневой край гипертрофирован десневые сосочки
отечны, гиперемированы или имеют цианотичный оттенок. Кровоточивость зависит от
степени участия эксудативного компонента в развитии воспаления. К ряду случаев
кровоточивости может и не быть. Края десны нередко фестончатые. Пришеечная часть
зубов покрыта плотным, трудно снимаемым налетом: имеются отложения поддесневого
G-041.07.01.12-2007
Лекционный комплекс ГОСО 2006
Ред. 2.
Страница 6 из 75
зубного камня. Болезненность десневого края незначительная. В течении хронического
гипертрофического гингивита выделяют 3 степени: I.II.III.
К гингивитам I степени относятся гиперплазия папиллярной десны, II степени –
маргинальной, III степени- альвеолярной по всему десневому краю. Используя
терминологию, рекомендованную ВОЗ следует выделять гиперплазию десны (увеличенные
участки десны, образованные за счет количественного роста тканевых элементов), которая
обычно сопровождается гингивитом. Наиболее часто симптом гиперплазии наблюдается у
детей в период пубертатного возраста, а также при наличии ряда зубочелюстных аномалий:
при открытом и глубоком травмирующем прикусе, и иногда у детей с мелким преддверием
полости рта или с сильной уздечки губы. В этих случаях гиперплазия десны может быть
выражена значительно, край ее отходит от шеек зубов, при этом наблюдается болезненность.
Профилактика заболеваний пародонта у детей
Как справедливо указывает Рыбаков А.И. (1968) профилактика должна
способствовать правильному развитию организма во внутриутробном и раннем периоде
после рождения, в процессе формирования и роста в детском и подростковом возрасте.
Принципы профилактики:
1. здоровый образ жизни и рациональное питание беременных женщин
2. грудное вскармливание детей
3. рациональное питание детей
4. гигиена полости рта
5. санация полости рта
Лечение заболеваний пародонта у детей
Лечение заболеваний пародонта должно быть комплексным. Комплекс составляют с
учетом этиологии заболевания, характера и степени выраженности воспалительных и
дистрофических изменений в тканях и данным специального клинического и лабораторного
исследования.
При наличии у ребенка общесоматических или хронических системных заболеваний
план общего лечения должен быть согласован с педиатром или специалистом
соответствующего профиля. детей со сниженными показателями иммунологической
реактивности организма стимулирующую терапию необходимо проводить по назначению
педиатра.
Местное лечение пародонтита является одним из важных этапов в терапии
пародонта, отмечают Л.Я. Зазулевская
и соавторы (1987). Правильный выбор и
последовательность проведения местного лечения в сочетании с медикаментозными,
хирургическими и ортопедическими (ортодонтическими) методами способствует ремиссии
процесса в тканях пародонта. Это лечение предусматривает в первую очередь устранение
раздражающих факторов и нормализацию обменных процессов в тканях пародонта.
Принципами лечения патологии пародонта являются:
 индивидуальность,
 комплексность,
 последовательность,
 систематичность,
 активность.
При наличии воспалительных явлений в мягких тканях применяют
G-041.07.01.12-2007
Лекционный комплекс ГОСО 2006
Ред. 2.
Страница 7 из 75
различные медикаментозные средства противоспалительного действия: мази, пасты,
аэрозоли, которые применяют в виде аппликаций и полосканий, вводят в зубодесневые
карманы. Для снятия чувствительности твердых тканей зубов, которая часто сопровождает
болезни пародонта, зубы обрабатывают фторсодержащими лаками или пастами. Для
местного лечения заболеваний пародонта используют ферментные препараты, антибиотики,
антисептики, а также препараты, способствующие восстановлению тканей.
Необходимо устранение различного рода травматических факторов в полости рта:
укороченные уздечки губ и массивные тяжи слизистой оболочки, мелкое преддверие
устраняются только хирургическим путем, устранение зубочелюстных аномалий с помощью
ортодонтических методов лечения. Исправление неправильного прикуса наиболее
эффективно в детском возрасте.
Лечение катарального гингивита у детей
Лечение острого катарального гингивита сводится к выявлению этиологического
фактора и лечению основного заболевания. Проводится аппликационное обезболивание
взвесью анестезина, раствором пиромекаина или лидокаина.
Для медикаментозного лечения применяются слабые антисептические растворы,
средства растительного происхождения, обладающих противовоспалительным и
антисептическим свойствами: отвар листьев шалфея, ромашки, корня алтея и др.
Лечение хронического катарального гингивита:
Санация полости рта, обучения чистки зубов, с антисептической обработки полости рта.
Антисептики принимают в виде ротовых ванночек, полосканий, аппликаций на десны.
Затем приступают к снятию назубных отложений 1-2 посещения.
Применяют растворы антибиотиков и антисептиков, обладающих подавляющим
действием на простейшие (1% р-р трихопола, цитраля, микроцида), а также средства
растительного происхождения (сок каланхое, календула, настойка чистотела).
Используется противовоспалительная терапия нестероидными препаратами (0,1%
раствор мефенамина натриевой соли и др.). широко применяют мази, преимущественно
глазные, стандартные, содержащие антибиотики (полимиксиновая, дибиомициновая и др.)
Физиотерапия: ирригация десен насыщенным раствором углекислого газа по 10
минут, ежедневно или через день, на курс лечения 10-15 сеансов. Для орошения десен
полости рта применяют минеральную воду. Электрофорез с витамином С, гепарином,
никотиновой кислотой. Курс лечения 10 сеансов, которые назначают ежедневно или через
день. Применяется массаж десен (вибрационный, пальцевой). На курс лечения 10-15
сеансов. В схему лечения включается назначение кальцийсодержащих препаратов (Кальций
–Д3 Никомед 1 таблетка содержит 500 мг. Элементарного кальция и 200 МЕ витамина Д3; по
1-2 таблетки в сутки 20-25 дней 2-3 раза в год).
Лечение обострившегося хронического гингивита
Применяют антибиотики широкого спектра действия с антисептиками.. Для
полоскания используют отвары шалфея, ромашки, лизоцим (1 яичный белок на 1 литр
кипяченной воды, 1 чайная ложка поваренной соли). Для одновременного обезболивания
слизистой десны лизоцим можно готовить на 0,5 % растворе новокаина или смазывать
взвесью анестезина на масле.При выраженных экссудативных явлениях пользуются
протеолитическими ферментами (трипсин, химотрипсин) с микроцидом, 1% раствор
мефенамина натрия, сок коланхое, иманин).
Лечение гипертрофического гингивита
Лечение хронического гипертрофического гингивита зависит от этиологии,
патогенеза, клинического течения. Если причиной развития гипертрофического гингивита
является прием противосудорожных препаратов, то план лечения должен быть согласован с
врачом-психоневрологом. Если причиной хронического гипертрофического гингивита в
G-041.07.01.12-2007
Лекционный комплекс ГОСО 2006
Ред. 2.
Страница 8 из 75
пубертатном периоде является нарушение гормонального статуса, план лечения
согласовывают с педиатром-эндокринологом.При ограниченном гипертрофическом
гингивите необходимо устранить неблагоприятные факторы (аномалии прикуса,
некачественно наложенные пломбы, неполноценные ортодонтические аппараты, зубные
отложения).
Необходимо тщательно удалить мягкие и твердые зубные отложения, обучить ребенка
гигиеническому уходу за полостью рта с использованием гигиенических средств
противовоспалительного действия.
Назначают местно нестероидные противовоспалительные препараты – 0,1 % раствор
мефекаина натриевой соли, природные антибактериальные препараты (новоиманин, уснинат
натрия), вяжущие средства растительного происхождения (сальвин и др.).
Склерозирующая терапия предпринимается после того, как уже исчерпаны
возможности противовоспалительной терапии, при этом используют препараты вяжущие,
дубящие, резорбирующие и рубцующие ткани: сангвинарин, мараславин и др.
Выраженным склерозирующим действием обладает резорцин, смесь кристаллической
карболовой кислоты, йода и йодида калия. Для склерозирующей терапии
гипертрофированных десневых сосочков может быть применен 60-65% раствор глюкозы,
который в виде инъекции можно вводить в ткань измененного сосочка.
При незначительной гипертрофии десны (1 степени) Т.Ф. Виноградова и соавт.
предлагают использовать электрофорез 5% йодида калия ежедневно в течение 15-20 дней, а
при значительной гипертрофии (І и ІІ степени) электрофорез раствора лидазы или ронидазы
в буферном растворе (рН 5,2) через день. Курс лечения 15-20 дней.
Лечение язвенного гингивита
При язвенном гингивите легкой и средней степени тяжести назначают
антигистаминные препараты, витамины С и Р, диету, богатую легкоусваиваемыми белками и
витаминами, обильное питье.
Поводят аппликационное обезболивание пораженных участков СОПР взвесью
анестезина, раствором пиромекаина или лидокаина.Проводят тщательное очищение зубов и
межзубных промежутков от налета и остатков пищи, обработку пораженных участков
растворами протеолитических ферментов, механически удаляют остатки некротизированных
тканей.Для обработки пораженных участков в виде аппликаций применяют
антибактериальные препараты широкого спектра действия (фурагин, метронидазол, 20%
гель актовегина и др.).С целью ускорения эпителизации СОПР используют
кератопластическиесредства (кызылмай, ретинол, каратолин, масло шиповника, облепихи и
др.).При тяжелом клиническом течении язвенно-некротического гингивита необходима
госпитализация ребенка на стационарное лечение.
В комплекс лечебных мероприятий включают антибиотики с предварительным
определением чувствительности к ним микрофлоры, сульфаниламидные препараты,
витамины группы В.
4. Иллюстративный материал: презентации, слайды
5. Литература
Основная:
1.Персин Л.С. и др. Стоматология детского возраста.- М. Медицина, 2006- 640 с.
2.Курякина Н.В. Детская терапевтическая стоматология.- М.-Н. Новгород, 2007-744 с.
3.Супиев Т.К., Зыкеева С.К. Лекции по стоматологии детского возраста (учебное пособие).Алматы, 2006.- 615 с.
G-041.07.01.12-2007
Лекционный комплекс ГОСО 2006
Ред. 2.
Страница 9 из 75
Дополнительная:
1. Ральф Е. Мак-Дональд. Дэвид Р. Эйвери: перевод с английского проф. Т.Ф. Виноградовой.
Стоматология детей и подростков. МИА: М., 2003
2.Кабулбеков А.А., Негаметзянов Н.Г., Кабулбекова Ж.А. Профилактика стоматологических
заболеваний у детей.- Алматы, 2007.- 99 с.
3.Виноградова Т.Ф. Атлас по стоматологическим заболеваниям.- М., 2007.- 214 с.
4.Хоменко Л.А. Терапевтическая стоматология детского возраста. Киев-2007-815 с.
6.Абралина Ш.Ш., Касенова Г.Л., Буржанов А.Ж. «Оценка проведения ОСКЭ по
стоматологии детского возраста». Учебно-методическое пособие для врачей –интернов,
студентов
стоматологического и педиатрического
факультетов. Утверждено и
рекомендовано к изданию решением ЦМС СГМА от 14. 04. г. (протокол № 6), 2008 г.
6. Контрольные вопросы (обратная связь):
1.
2.
3.
4.
5.
Принципы профилактики заболеваний пародонта.
Лекарственные средства для местного лечения острого катарального гингивита.
Лекарственные средства для местного лечения хронического катарального гингивита.
Общее лечение при заболеваниях пародонта.
Лекарственные средства для местного лечения хронического гипертрофического
гингивита.
G-041.07.01.12-2007
Лекционный комплекс ГОСО 2006
Ред. 2.
Страница 10 из 75
ЛЕКЦИОННЫЙ КОМПЛЕКС:
1. Тема № 3 Особенности строения слизистой полости рта у детей в возрастном аспекте.
Классификации заболеваний и повреждений СОПР.
2. Цель: формирование у студентов теоретических знаний о особенностях строения
слизистой полости рта в возрастном аспекте и классификации заболеваний и
повреждений СОПР.
3. Тезисы лекции:
ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ СЛИЗИСТОЙ ПОЛОСТИ РТА Для понимания
патологических процессов в полости рта важное значение имеет знание топографических
различий, морфологических, гистологических и гистохимических особенностей слизистой полости рта, а также развитие и разграничение этих областей в процессе
эмбрионального развития. Н. Дамова. выделяет три типа слизистой полости рта:
1.покровная /губа, щеки, мягкое небо, дно полости рта/,
2.жевательная /десна, твердое небо/,
3.специализированная /спинка языка/ .
Выделяют три возрастных периода, которые имеют отличия строения и характеризуют
динамику развития основных структур слизистой оболочки.
I. Грудной /о т рождения до I года/ включает в себя период
новорожденности /от рождения до 10 дней/ .
II. Ранний детский /1-3 года/ .
III. Детский период: первичный /4-7 лет/ , вторичный /8-12 лет/ .
В период новорожденности слизистая оболочка имеет сходное строение во всех
областях полости рта, это обусловлено низкой дифференцировкой эпителия и
соединительной ткани. Эпителиальный покров тонкий, состоит из двух слоев (базального
и шиловидного), эпителиальные сосочки не развиты. Эпителий всех отделов полости рта
содержит большое количество гликогена, РНК и кислых мукополисахаридов. Базальная
мембрана тонкая, не ясная. В собственном слое слизистой оболочки определяется рыхлая
неоформленная соединительная ткань. Волокнистые структуры малодифференцированы,
однако, выявляется резкая фуксинофилия коллагеновых и эластических волокон.
В подслизистом слое значительное содержание клеточных элементов в основном
фибробластов, имеется небольшое количество гистиоцитов и лимфоцитов.
Плазматические и тучные клетки встречаются в небольшом количестве и представлены
молодыми формами. Эти перечисленные особенности слизистой оболочки новорожденных обусловливают непрочность и легкую ранимость ее, в то же время качественный
состав тканей обеспечивает высокую способность к регенерации.
В грудном возрасте увеличивается объем эпителия и появляются регионарные отличия в
строении различных отделов слизистой оболочки полости рта.
В области жевательной слизистой обнаруживаются очаги паракератоза, почти полностью
исчезает гликоген, происходит уплотнение волокнистых структур базальной мембраны и
собственного слоя слизистой, уменьшается количество кровеносных сосудов и
клеточных элементов. В специализированной и покровной слизистой оболочке сохраняется рыхлость и низкая дифференцировка составляющих ее тканей.
У детей до 1 года наряду с высоким содержанием гликогена и
РНК
во
всех
участках
слизистой
выявляется
резкая
фуксинофилия коллагеновых и эластических волокон, свидетельствующая о наличии в тканях
зрелых белковых структур, как результат плацентарной передачи их от матери.
Диаплацентарная передача материнских антител, гормонов и ферментов обусловливает
достаточно высокую резистентность организма ребенка к возникновению вирусных и
Лекционный комплекс ГОСО 2006
G-041.07.01.12-2007
Ред. 2.
Страница 11 из 75
бактериальных стоматитов на первом году жизни и преимущественное развитие
грибковых заболеваний слизистой оболочки полости рта.
В ранний детский период в слизистой оболочке полости рта уже четко выражены
регионарные отличия. В этом возрасте отмечается низкое количество гликогена и РНК,
базальная мембрана сохраняет незначительную рыхлость. Коллагеновые и эластические
волокна собственного слоя слизистой расположены рыхло, неориентированно и имеют
нежное и тонкое строение, их фуксиофилия резко снижена, что свидетельствует о низкой
степени зрелости коллагеновых белков. В возрасте 1-3 лет отмечается высокое
содержание клеточных элементов в собственном слое слизистой с преимущественной
локализацией их в области соединительнотканных сосочков и вокруг кровеносных
сосудов, что способствует высокой проницаемости сосудистой стенки.
В первичный детский период происходят количественные и качественные изменения
слизистой оболочки полости рта, обусловленные характером обменных процессов
организма ребенка. В этот период увеличивается объем эпителия и содержание в нем
Гликогена и РНК по сравнению с ранним детским периодом, уменьшается количество
кровеносных сосудов и клеточных элементов в собственном слое слизистой оболочки
полости рта, что обусловлено значительным снижением обменных процессов в этот
период.
Во вторичный детский период отмечается увеличение толщины эпителия, уплотнение
базальной мембраны и волокнистых структур соединительной ткани. Несколько
снижается содержание гликогена, но возрастает его пиронинофилия. Проявляются
гистиоцитарнолимфоидные скопления, уменьшается число тучных клеток, что может
свидетельствовать о снижении проницаемости сосудов. В то же время нарастает
активность тучных клеток, что обуславливает накопление цитоплазматического высокосульфатированного гепарина, действующего как неспецифический фактор защиты,
увеличивается количество лимфоцитов и плазматических клеток, выработка
специфических глобулинов, т.е. антител. В этот период уменьшается склонность к
диффузным реакциям при различных заболеваниях слизистой оболочки полости рта и
часто можно наблюдать заболевания, в основе которых лежат аллергические реакции.
Возрастные гистологические и гистохимические отличия в возрасте 12-14 лет
характеризуются изменениями, происходящими под влиянием факторов гормональной
регуляции и объясняющие преобладание юношеских гингивитов и мягкой лейкоплакии.
Классификация болезней, изменений, повреждений СОПР
у детей по Виноградовой Т.Ф.
Классификация заболеваний СОПР имеет чрезвычайно важное значение в
повседневной практической работе врача, так как позволяет правильно ориентироваться в
многообразии нозологических форм болезней, способствуя тем самым правильной
диагностике и выбору обоснованной терапии, а также проведению профилактических
мероприятий.
Классификация болезней, изменений и повреждений СОПР у детей предложена на
кафедре стоматологии детского возраста ЦИУВ в 1974 г. проф. Виноградовой Т.Ф. и
соавторами. Классификация наиболее полно отражает комплекс этиологических,
патогенетических и клинических данных о болезнях СОПР. Пользуясь этой классификацией
можно составить развернутый диагноз, т.е. краткое резюме – эпикриз.
Классификация болезней, изменений и повреждений СОПР у детей.
По этиологии:
Вирусные болезни слизистой оболочки полости рта:
G-041.07.01.12-2007
Лекционный комплекс ГОСО 2006
Ред. 2.
Страница 12 из 75
Острый герпетический стоматит,
Рецидивирующий герпетический стоматит,
Герпангина (коксакивирусный стоматит),
Вирусные бородавки.
Везикулярный стоматит.
Грибковые болезни:
Острый и хронический кандидоз,
Кандидомикоз и др.
Бактериальные болезни:
Язвенно-некротический стоматит Венсана,
Туберкулезный стоматит,
Гонорейный стоматит,
Сифилис полости рта.
Аллергические болезни:
Многоформная экссудативная эритема.
Изменения слизистой оболочки полости рта, являющиеся симптомами
патологии других органов и систем организма:
при болезнях системы пищеварения (рецидивирующие афты полости рта);
при острых инфекционных болезнях (корь и др.);
при болезнях крови (десквамативный глоссит Гунтера при анемиях, язвенные стоматиты
при лейкозах);
при болезнях кожи (буллезный эпидермолиз, дерматит Дюринга, красный плоский лишай
и др);
Повреждения слизистой оболочки полости рта вследствие механической,
физической и химической травм (афта Бернара, декубитальная афта, эрозия,
рана, термические, химические и лучевые ожоги, мягкая лейкоплакия) и др.
ІІ. По клиническому течению: острые и хронические (рецидивирующие и перманентные).
ІІІ. По локализации – стоматит, папиллит, гингивит, глоссит, палатинит и др.
IV. По клинически выраженным морфологическим изменениям:
1. Первичные воспаления (катаральное, фибринозное, альтеративное, пролиферативное).
Высыпания (пузырьки, пузыри, папулы).
2.Вторичные: эрозии, афты, пятна, язвы, рубцы.
Особое внимание следует обратить на целесообразность выделения таких
этиологических факторов, которые непосредственно вызывают заболевания, повреждения
или изменения слизистой оболочки полости рта.
G-041.07.01.12-2007
Лекционный комплекс ГОСО 2006
Ред. 2.
Страница 13 из 75
Заболевание – нарушение жизнедеятельности организма под влиянием чрезвычайных
раздражителей окружающей и внутренней среды, характеризующееся понижением
приспособляемости при одновременной мобилизации защитных сил организма.
Повреждение (травма) – нарушение целостности тканей или органов с расстройством их
функций.
Изменение- проявление болезни в виде отдельных симптомов.
4. Иллюстративный материал: презентации, слайды
5. Литература
Основная:
1.Персин Л.С. и др. Стоматология детского возраста.- М. Медицина, 2006- 640 с.
2.Курякина Н.В. Детская терапевтическая стоматология.- М.-Н. Новгород, 2007-744 с.
3.Супиев Т.К., Зыкеева С.К. Лекции по стоматологии детского возраста (учебное пособие).Алматы, 2006.- 615 с.
Дополнительная:
1. Ральф Е. Мак-Дональд. Дэвид Р. Эйвери: перевод с английского проф. Т.Ф. Виноградовой.
Стоматология детей и подростков. МИА: М., 2003
2.Кабулбеков А.А., Негаметзянов Н.Г., Кабулбекова Ж.А. Профилактика стоматологических
заболеваний у детей.- Алматы, 2007.- 99 с.
3.Виноградова Т.Ф. Атлас по стоматологическим заболеваниям.- М., 2007.- 214 с.
4.Хоменко Л.А. Терапевтическая стоматология детского возраста. Киев-2007-815 с.
6.Абралина Ш.Ш., Касенова Г.Л., Буржанов А.Ж. «Оценка проведения ОСКЭ по
стоматологии детского возраста». Учебно-методическое пособие для врачей –интернов,
студентов
стоматологического и педиатрического
факультетов. Утверждено и
рекомендовано к изданию решением ЦМС СГМА от 14. 04. г. (протокол № 6), 2008 г.
6.Контрольные вопросы (обратная связь):
1.
2.
3.
4.
5.
Особенность строения слизистой оболочки периода новорожденности.
Особенность строения слизистой оболочки грудного периода.
Типы слизистой оболочки полости рта.
Особенность строения слизистой оболочки раннего детского периода.
Особенность строения слизистой оболочки первично детского периода.
G-041.07.01.12-2007
Лекционный комплекс ГОСО 2006
Ред. 2.
Страница 14 из 75
ЛЕКЦИОННЫЙ КОМПЛЕКС:
1. Тема № 4 Вирусные заболевания слизистой полости рта у детей. Этиология,
патогенез. Методы диагностики, клиника, лечение с позиции доказательной медицины
и профилактика.
2. Цель: формирование у студентов теоретических знаний о этиологии, патогенезе, клиники,
лечении и профилактики вирусных заболеваний слизистой оболочки полости рта.
3. Тезисы лекции:
Этиология, патогенез
ОГС- проявление первичной герпетической инфекции, занимает первое место среди всех
поражений слизистой оболочки полости рта
Инфицированность детей вирусом простого герпеса в возрасте от 6 месяцев до 5 лет
составляет 60%, к 15 годам- 90%.
У каждого 7-10 ребенка ОГС переходит в хроническую форму с периодическими
рецидивами.
Чаще ОГС встречается в возрасте от 6 месяцев до 3 лет.
Причины возникновения ОГС в возрасте до 3 лет Обусловлены возрастноморфологическими особенностями слизистой оболочки полости рта и активности
местного тканевого иммунитета:
Высокая проницаемость гистогематических барьеров
Низкий уровень реакций клеточного иммунитета вследствие тонкости эпителиального
покрова с невысоким уровнем гликогена и нуклеиновых кислот, слабой
дифференциации базальной мембраны и волокнистых структур соединительной ткани
(обильная васкуляризация, высокое содержание тучных клеток с их низкой
функциональной активностью и т.д.)
•
Вопросы патогенеза изучены недостаточно.
•
Вирусная инфекция начинается с адсорбции вирусных частиц и проникновения
вируса в клетку
•
Вирус распространяется гематогенным и неврогенным путями
•
Большое значение имеют лимфатические узлы и элементы ретикулоэндотелиальной
системы
•
Играют роль специфические и неспецифические факторы защиты иммунитета
Клинические формы ОГС
В зависимости от степени выраженности общего токсикоза и местных проявлений ОГС
различают формы (Т.Ф. Виноградова, 1983):
- Легкую
- Среднетяжелую
- Тяжелую
Периоды:
- Продромальный
- Катаральный
G-041.07.01.12-2007
Лекционный комплекс ГОСО 2006
Ред. 2.
Страница 15 из 75
- Разгара болезни
- Эпителизации
- Клинического выздоровления
Легкая форма ОГС Продромальный период часто отсутствует.
Катаральный период – повышение температуры тела до 37-37,5 С, общее состояние
удовлетворительное, могут быть явления катара слизистой оболочки носа, верхних
дыхательных путей
В полости рта явления катарального гингивита
Период высыпаний (1-2 дня):
- Появление одиночных элементов поражения в количестве не более 5 ( проходят стадии
пятно-пузырек-эрозия-афта-пятно)
- Лимфаденит подчелюстных лимфатических узлов
Период угасания (1-2 дня):
- Элементы приобретают мраморную окраску, менее болезненны
- 1-2 дня сохраняется катаральный гингивит
- ОАК изменений нет, к концу болезни незначительный лимфоцитоз
Среднетяжелая форма ОГС
Продромальный период:
- Самочувствие ухудшается, слабость, капризы, ухудшение аппетита
- Катаральная ангина или симптомы ОРЗ
- Температура тела до 37.5С
Катаральный период:
- Температура тела до 38-39С
- Головная боль, тошнота, бледность кожных покровов
- Лимфаденит подчелюстных узлов
- Катаральный гингивит
- Гиперсаливация. Слюна вязкая, тягучая.
Период высыпаний:
- на 4-5 день элементы поражения (15-20) на фоне снижения температуры тела
- высыпания рецидивируют
- Ребенок не ест, плохо спит
- СОЭ до 20 мм/час, лейкопения
- Долго сохраняется гингивит, лимфаденит
Тяжелая форма ОГС Продромальный период:
- Апатия, адинамия, головная боль, кожно-мышечная гиперстезия, артралгия, тошнота,
рвота, носовые кровотечения, брадикардия или тахикардия, приглушение тонов сердца
артериальная гипертензия
Катаральный период:
G-041.07.01.12-2007
Лекционный комплекс ГОСО 2006
Ред. 2.
Страница 16 из 75
- Температура тела до 39-40С
- У ребенка страдальческий вид, запавшие глаза, коньюктивит, насморк, кашель
- Лимфаденит подчелюстной и шейный
- На коже лица, иногда рук высыпания в виде пузырьков
Лабораторная диагностика ОГС:
Методы исследования – цитологический, вирусологический, серологический,
иммунофлюоресценции, молекулярно-генетическая диагностика
Лечение ОГС Общее лечение:
1. противовирусные препараты парентерально (перорально) при среднетяжелой и
тяжелой формах – ацикловир (виролекс, зовиракс), валтрекс, менее активны бонафтон,
алпизарин, хелепин, флакозит
2. индукторы интерферона – ридостин, циклоферон, продигиозан, полудан
3. иммуномодуляторы – противогерпетический иммуноглобулин ( по согласованию с
педиатром)
4. дезинтоксикационная терапия- обильное питье, инфузионная терапия
5. поливитамины, аскорбиновая кислота
6.гипосенсибилизирующие препараты – димедрол, супрастин, тавегил, пипольфен,
кестин
7. симптоматическая терапия (жаропонижающие, болеутоляющие средства)
Местное лечение
5-6 раз в день обработка:
1. аппликационное обезболивание – 3% анестезиновой эмульсией, 1% раствором
лидокаина, 0,5% раствором тримекаина
2. антисептическая обработка – раствор перманганата калия 1:5000, раствор фурациллина
1:5000, раствор димексида, растворы ферментов- трипсина или химотрипсина., отвары
ромашки, шалфея
Противовирусное лечение – 3% мазь зовиракс, 0,5% бонафтоновая мазь, 0,5%
флореналевая, 0,5% адималевая мазь, 0,5% риодоксоловая мазь, 0,5% алпизариновая
мазь, 0,25-0.5% оксалиновая мазь
Кератопластические средства- 10% метилурациловая мазь, витамин А, масло шиповника,
облепихи, каратолин, мазь или желе солкосерила.
4. Иллюстративный материал: презентации, слайды
5. Литература
Основная:
1.Персин Л.С. и др. Стоматология детского возраста.- М. Медицина, 2006- 640 с.
2.Курякина Н.В. Детская терапевтическая стоматология.- М.-Н. Новгород, 2007-744 с.
3.Супиев Т.К., Зыкеева С.К. Лекции по стоматологии детского возраста (учебное пособие).Алматы, 2006.- 615 с.
Дополнительная:
G-041.07.01.12-2007
Лекционный комплекс ГОСО 2006
Ред. 2.
Страница 17 из 75
1. Ральф Е. Мак-Дональд. Дэвид Р. Эйвери: перевод с английского проф. Т.Ф. Виноградовой.
Стоматология детей и подростков. МИА: М., 2003
2.Кабулбеков А.А., Негаметзянов Н.Г., Кабулбекова Ж.А. Профилактика стоматологических
заболеваний у детей.- Алматы, 2007.- 99 с.
3.Виноградова Т.Ф. Атлас по стоматологическим заболеваниям.- М., 2007.- 214 с.
4.Хоменко Л.А. Терапевтическая стоматология детского возраста. Киев-2007-815 с.
6.Абралина Ш.Ш., Касенова Г.Л., Буржанов А.Ж. «Оценка проведения ОСКЭ по
стоматологии детского возраста». Учебно-методическое пособие для врачей –интернов,
студентов
стоматологического и педиатрического
факультетов. Утверждено и
рекомендовано к изданию решением ЦМС СГМА от 14. 04. г. (протокол № 6), 2008 г.
6.
1.
2.
3.
4.
5.
Контрольные вопросы (обратная связь):
Этиология вирусного стоматита.
Основные клинические симптомы легкой формы ОГС.
Основные клинические симптомы средне-тяжелой формы ОГС.
Основные клинические симптомы тяжелой формы ОГС.
Принципы местного лечения ОГС.
G-041.07.01.12-2007
Лекционный комплекс ГОСО 2006
Ред. 2.
Страница 18 из 75
ЛЕКЦИОННЫЙ КОМПЛЕКС:
1. Тема № 5 Грибковые болезни. Острые и хронические кандидозы слизистой
полости рта у детей. Клиника, лечение с позиции доказательной медицины.
2. Цель: формирование у студентов теоретических знаний о клинике и лечении острых и
хронических кандидозах слизистой полости рта у детей.
3. Тезисы лекции:
Грибковые болезни:
-Острый и хронический кандидоз
-Кандидомикоз и др.
Молочница (кандидоз) Вызывается дрожжеподобными грибами рода кандида
Причины:
-несостоятельность клеточного иммунитета вследствие нарушения физиологического
равновесия между разными видами микробов и макроорганизмом, приводящее к
дисбактериозу
Болеют чаще грудные дети.
Отказ от пищи, вялость ребенка. Старшие дети жалуются на боли при приеме пищи,
жжение и сухость в полости рта.
Легкая форма – на СОПР творожистый белесоватый налет, легко соскабливается,
длительность около 7 дней. рецидивов нет
Среднетяжелая форма – паутинообразный налет на щеках, языке, твердом небе, налет
снимается неполностью с обнажением кровоточащей поверхности слизистой оболочки.
Продолжительность 10-15 дней. рецидивы. Подчелюстной лимфаденит.
Источники инфицирования:
Медицинский персонал, мать с урогенным кандидозом
Предметы домашнего обихода, игрушки
Нерациональное применение лекарственных препаратов патогенез. Играют роль
эндогенные факторы:
- иммунная недостаточность (несостоятельность клеточного иммунитета)
Нарушение обмена веществ
Рахит
Хронические заболевания ЖКТ
Эндокринные заболевания
Венерические заболевания
острые и хронические инфекционные заболевания
Тяжелая форма:
Налет в виде пленки покрывает сплошь СОПР, может распространяться на гортань,
пищевод, глотку.
В углах рта заеды
G-041.07.01.12-2007
Лекционный комплекс ГОСО 2006
Ред. 2.
Страница 19 из 75
Налет не снимается
Продолжительность более 1 месяца
Лимфаденит подчелюстной, шейный, подмышечный
Могут поражения ногтей, кожи, внутренних органов
Экзогенные факторы:
Местные – химические и механические, нарушающие целостность кожных покровов и
СОПР
Классификация
По течению:
1.Острый кандидоз:
Острый псевдомембранозный (молочница)
Острый атрофический
2. Хронический кандидоз:
Хронический гиперпластический
Хронический атрофический
Лечение:
Комплексное:
Местное – орошение 1-2% раствором гидрокарбоната натрия, 2% р-р борной кислоты, 1%
р-р йодинола, раствор Люголя
- 5% нистатиновая мазь, 5% левориновая мазь, 5% декаминовая мазь, микосептин,
микогептин, амфотерициновая мазь 3-4 раза в день.
- При тяжелой форме – внутрь препараты нистатина, леворина, канестена, низорала,
ламизила, дифлюкона.
Общее лечение:
Иммуностимулирующая (пентоксил, метилурацил, гамма-глобулин, гистоглобулин, Тактивин, левомизол)
Общеукрепляющая терапия
Гипосенсибилизирующая
Диета с ограничением углеводов
Профилактика кандидоза 1.Правильный уход за полостью рта
1.Соблюдение санитарно-гигиенических мероприятий и режима в роддомах
2.Своевременное выявление и лечение фоновой патологии
3.Санитарно-просветительная работа среди населения
Дрожжевой стоматит
G-041.07.01.12-2007
Лекционный комплекс ГОСО 2006
Ред. 2.
Страница 20 из 75
Молочница — дрожжевой стоматит, или кандидоз слизистой оболочки полости рта, —
является наиболее частым проявлением поверхностного кандидоза.
При поражении языка наблюдаются сухость и краснота слизистой оболочки, а также
пленки, расположенные островками. Пленки могут сливаться между собой, сосочки языка
сглаживаются. Пораженные места обычно безболезненны, но при уплотнении налета,
образовании трещин возможна нерезко выраженная болезненность в полости рта. Развитию
кандидоза у пожилых людей способствует ношение зубного протеза.
Кандидиоз углов рта («дрожжевая заеда») протекает обычно длительно. В уголках рта
появляется ограниченная эрозия или трещина на уплотненном основании, окруженная
«бахромой» отслоившейся кожи беловатого цвета. Возникновению дрожжевой заеды
способствует длительное смачивание слюной углов рта, возникающее при неправильном
прикусе. При кандидозном хейлите (воспалении красной каймы губ) губы выглядят
отечными, на них появляются бороздки, соды на стакан кипяченой воды) с последующим
смазыванием очагов поражения раствором Люголя или 1—2%-ными водными растворами
анилиновых красителей, 5%-ными растворами нистатина или леворина, раствором канестена
(клотримазола)
Такая форма молочницы чаще всего встречается у новорожденных (хотя может быть у
любого человека, в любом возрасте). Во время болезни вся слизистая ротовой полости (зев,
язык, щеки) покрываются беловатым налетом, который напоминает створоженное молоко.
Если, во время беременности, женщина имела похожие проявления во влагалище, или другие
дискомфортные ощущения в области половых органов (жжение, зуд), можно не сомневаться,
что это молочница (кандидоз). Как правило, кандидоз ротовой полости, при условии
правильного и своевременного лечения не представляет никакой опасности для ребенка. Но,
если использование местных лекарственных средств не дает должного эффекта, тогда нужно
заняться выяснением причин и природы этого процесса.
Грибок (Сandida albicans), является естественным обитателем слизистой оболочки ротовой
полости, у любого человека. Но при создании благоприятных условий возбудитель
кандидоза начнет интенсивно размножаться.
Для обеспечения здоровой работы слизистых оболочек необходимо регулярное очищение,
хорошее кровоснабжение, достаточное количество питательных веществ, нормальная
микрофлора, стабильная слабокислая среда. В противном случае, возникает среда при
которой обитает и размножается дрожжевой грибок. При появлении в клетках высокого
уровня сахара, изменение уровня pH (кислотности), уничтожении полезной флоры
антибиотиками, при развитии различных инфекциях, которые ослабляют иммунитет, грибки
интенсивно размножаются. Таким образом происходит повреждение клеток слизистой и
начинает "успешно" развивается кандидоз ротовой полости.
Все более частой становится подобная локализация инфекционного процесса и виной этому
реалии нашего времени. Экологическая ситуация, аллергическая настроенность, хронические
заболевания - это главные причины развития молочницы. Помните, что грибки кандидоза
G-041.07.01.12-2007
Лекционный комплекс ГОСО 2006
Ред. 2.
Страница 21 из 75
размножаются только там, где есть дефицит иммунитета. Только недостаток защитных сил
организма может привести к интенсивному делению дрожжевых клеток.
Как правило, не зависимо от разновидности кандидоза, процесс интенсивного размножения
начинается после длительного приема антибиотиков. Так как они подавляют иммунитет и
уничтожают природную микрофлору организма, которая регулирует рост грибков.
Молочница, часто, является следствием вылеченного заболевания. Поэтому, не удивительно,
что у человека, который только избавился от простуды или бронхита, начнутся проблемы со
слизистой рта.
Оральный кандидоз это серьезная проблема для астматиков, которым приходится постоянно
пользоваться аэрозольными гормонами. Такие препараты сильно подрывают местный
иммунитет, но незаменимы для устранения удушья при бронхиальной астме. Поэтому
дрожжевой стоматит является неизбежным спутником астмы. Можно стараться
предотвращать развитие орального кандидоза. Для этого нужно следовать двум основным
правилам: после каждого вдоха аэрозоля полоскать рот теплой водой и проводить ингаляции
с помощью спейсеров большого объема, чтобы лекарство попадало не в ротовую полость, а в
нижние дыхательные пути. Такие несложные предосторожности помогут предотвратить
развитие инфекции кандидоза. Ведь лечение молочницы, всегда, требует больше сил,
времени, и денег, чем обыкновенная профилактика.
Чтобы избавиться от орального кандидоза нужно исключить из повседневного рациона все
жирные, сладкие и сдобные продукты. Такая пища может только спровоцировать развитие
болезни и увеличить сроки лечения. Еще, необходимо пересмотреть свой питьевой режим,
это касается не столько количества, сколько качестве употребляемой жидкости. Дрожжевые
грибки интенсивно размножаются при высокой рН и прекрасно себя чувствуют в щелочной
среде. Поэтому лучше пить кисловатые напитки и соки (ананасовый, грейпфрутовый,
апельсиновый, брусничные и клюквенные морсы). Также, необходимо периодически
полоскать рот, чтобы вымывать хоть часть грибковых клеток. Полоскание лучше делать из
слегка теплых растворов антисептиков (календулы, ромашки, марганцовки, фурацилина и
пр.). Полоскать рот нужно регулярно - не меньше 6 раз в день.
Конечно, одной диетой и полосканиями вылечиться от орального кандидоза нельзя. Но
назначать лекарственные препараты и подбирать необходимые дозировки должен только
квалифицированный врач.
Молочница слизистой оболочки рта (кандидомикозный стоматит) часто встречается у
новорожденных и детей грудного возраста. В этом возрасте молочница может привести к
отказу ребенка от груди и серьезным нарушениям питания, поэтому лечению молочницы у
детей этого возраста стоит уделять большое внимание.
Слизистая рта у младенца очень нежная и легко ранимая. Рекомендуется, при появлении
молочницы, смачивать слизистую рта 2 % раствором питьевой соды (на 1 стакан кипяченой
воды комнатной температуры 1 чайная ложка соды). Нажимаете большим пальцем на
G-041.07.01.12-2007
Лекционный комплекс ГОСО 2006
Ред. 2.
Страница 22 из 75
подбородок ребенка, для того чтобы он открыл рот, и всю ротовую полость обрабатываете
тампоном, смоченным в содовым растворе. Повторять эту процедуру, через каждые 2-3 часа.
Иногда, участки молочницы обрабатывают порошком нистатина и раствором буры в
глицерине.
Для лечения молочницы применяют различные препараты местного действия. В основном,
для излечения молочницы и достижения хороших терапевтических результатов, назначают
препараты, которые содержат антигрибковые компоненты. Одним из наиболее
распространенных препаратов, эффективность которого доказана клиническими
исследованиями, это «Кандид» (на основе клотримазола). Формы выпуска лекарства
разнообразны (растворы, кремы).
В целях профилактики молочницы, детские бутылочки и соски следует тщательно
обрабатывать (желательно кипятить). Стерильных пустышек должно быть пять или шесть
штук, так как их следует менять несколько раз в день. Хранить пустышки нужно в
стерильном, закрытом контейнере (баночке). Часто молочница у ребенка, как следствие
несоблюдения родителями элементарных норм гигиены (перед кормлением не протирают
соску). Но, как правило, основная причина кандидоза у детей – это ослабленный иммунитет
и нарушения функций желудочно–кишечного тракта.
Главный симптом детской молочницы – это беловатые пятнышки на слизистой рта
(внутренней поверхности щек и деснах), покраснение и воспаление десен, иногда
кровотечение. Если вовремя не выявить кандидоз и не начать лечение – инфекция может
поразить слизистую глаз. А это, в свою очередь, способствует развитию конъюнктивита.
У девочек, даже в грудничковом возрасте может развиться вульвит. Причем вызвать его
может все, что угодно, вплоть до ванной, в которой купают младенца и которую при этом
использует вся семья. Опасен вульвит тем, что у девочек, у которых в этом возрасте крайне
нежная слизистая, может быть сращение влагалища или половых губ. Решить эту проблему
можно только хирургическим путем. Именно поэтому мать регулярно должна проверять
состояние половых органов ребенка: нет ли покраснений, выделений. Кроме того, на фоне
молочницы очень часто могут развиваться другие, куда более серьезные и опасные
инфекции.
4. Иллюстративный материал: презентации, слайды
5. Литература
Основная:
1.Персин Л.С. и др. Стоматология детского возраста.- М. Медицина, 2006- 640 с.
2.Курякина Н.В. Детская терапевтическая стоматология.- М.-Н. Новгород, 2007-744 с.
3.Супиев Т.К., Зыкеева С.К. Лекции по стоматологии детского возраста (учебное пособие).Алматы, 2006.- 615 с.
Дополнительная:
1. Ральф Е. Мак-Дональд. Дэвид Р. Эйвери: перевод с английского проф. Т.Ф. Виноградовой.
Стоматология детей и подростков. МИА: М., 2003
G-041.07.01.12-2007
Лекционный комплекс ГОСО 2006
Ред. 2.
Страница 23 из 75
2.Кабулбеков А.А., Негаметзянов Н.Г., Кабулбекова Ж.А. Профилактика стоматологических
заболеваний у детей.- Алматы, 2007.- 99 с.
3.Виноградова Т.Ф. Атлас по стоматологическим заболеваниям.- М., 2007.- 214 с.
4.Хоменко Л.А. Терапевтическая стоматология детского возраста. Киев-2007-815 с.
6.Абралина Ш.Ш., Касенова Г.Л., Буржанов А.Ж. «Оценка проведения ОСКЭ по
стоматологии детского возраста». Учебно-методическое пособие для врачей –интернов,
студентов
стоматологического и педиатрического
факультетов. Утверждено и
рекомендовано к изданию решением ЦМС СГМА от 14. 04. г. (протокол № 6), 2008 г.
6.Контрольные вопросы (обратная связь):
1. Этиология молочницы.
2. Патогенез молочницы.
3. Основные клинические симптомы молочницы.
4. Диагностика молочницы.
5. Принципы лечения молочницы.
G-041.07.01.12-2007
Лекционный комплекс ГОСО 2006
Ред. 2.
Страница 24 из 75
ЛЕКЦИОННЫЙ КОМПЛЕКС:
1. Тема № 6 Повреждения слизистой полости рта. Изменения слизистой полости
рта при инфекционных и соматических заболеваниях у детей.
2. Цель: формирование у студентов теоретических знаний о повреждениях слизистой
оболочки полости рта и изменениях при инфекционных и соматических заболеваниях у
детей.
3. Тезисы лекции:
Повреждения травматического происхождения
Принято подразделять различные виды поражений слизистой оболочки полости рта в
детском возрасте в зависимости от характера травмирующего агента:
1.механические,
2.термические,
3.химические
4.лучевые.
Механические повреждения
Острые механические повреждения слизистой оболочки полости рта в детском
возрасте возникают в результате действия режущих предметов, ударов, укусов, вредных
привычек. Частой причиной травмы является привычка держать во рту различные предметы
(детские игрушки, карандаши, острые предметы). Нередки травмы острыми краями
разрушенных зубов или одним преждевременно прорезавшимся зубом, чаще на нижней
челюсти. В области повреждения возникает травматическая гиперемия слизистой оболочки,
отек, десквамация или некроз эпителия, эрозия или язва. Появление травматического
повреждения сопровождается резкой болью и отеком в результате неспецифического
воспаления. Боль усиливается при глотании и разговоре; возможно повышение температуры
тела, появление признаков регионарного лимфоаденита, ухудшение общего состояния
ребенка, плаксивость, нарушение сна. На месте повреждения возникает гематома, ссадина,
эрозия или даже язва разной глубины и размера. Вторичное инфицирование раны
способствует развитию долго не заживающих язв и трещин. Вокруг раны возникает
ограниченное воспаление и инфильтрация собственного слоя слизистой оболочки.
Неинфицированная рана достаточно быстро эпителизируется. Пальпация участка
повреждения и регионарных лимфатических узлов болезненна. Появление травматических
язв, как правило, сопровождается усилением слюноотделения.
Диагностика острого травматического происхождения слизистой оболочки полости рта у
детей не представляет большой трудности, так как из анамнеза легко выясняется причина
заболевания. Однако в ряде случаев возникает не изолированное, а комбинированное
повреждение слизистой оболочки полости рта,
зубов, челюстей, что требует
дополнительных методов обследования для уточнения степени характера травмы.
Лечение острых механических повреждений слизистой оболочки полости рта включает
удаление травмирующего предмета или его фрагмента из раны, а при показаниях после
антисептической обработки ее зашивают. При отсутствии необходимости наложения швов
рану рекомендуется оросить раствором антисептика (фурациллин, этоний, этакридина
лактат, 0,5% раствором перекиси водорода, марганцевокислого калия, настоями
G-041.07.01.12-2007
Лекционный комплекс ГОСО 2006
Ред. 2.
Страница 25 из 75
лекарственных растений: шалфей, ромашка, зверобой, чай, танин) несколько раз в день.
Рекомендуют прием пищи в протертом виде. Перед приемом пищи уместно провести
ванночки с растворами антисептиков и анестетиков. Эпителизацию и заживление ран можно
ускорить аппликациями кератопластических веществ (масло шиповника, витамин А).
Значительные травмы слизистой оболочки рта с выраженными рубцами после заживления
требуют диспансеризации ребенка для профилактики деформаций в растущих тканях зубочелюстно-лицевой области.
Хроническое механическое повреждение покровных тканей полости рта в детском
возрасте встречается чаще, чем острое. Причинами таких повреждений являются
долговременное травмирование слизистой оболочки полости рта острыми краями зубов или
их корнями при неправильном процессе смены молочного прикуса, неправильно
сконструированными ортодонтическими препаратами, при наличии вредных привычек
(прикусывание, засовывание между зубами языка, губ или щек), прилипание к твердому небу
тонких и липких чужеродных предметов (шелуха семечек, детали игрушек и др.)
Нестерпимые приступы кашля (коклюш, бронхит) способствуют травме уздечки языка
нижними резцами. В некоторых случаях повреждение возникает в результате нарушения
прикуса или отсутствия группы зубов. Язвы при хроническом повреждении сопровождаются
гиперемией и отеком окружающих тканей, инфильтрацией собственной оболочки,
склонностью к развитию грануляционной ткани, пролиферативными явлениями. А в
некоторых случаях неспецифическое воспаление сопровождается усиленным ороговением в
участках, где в обычных условиях кератинизация эпителия не возникает.
Клинически хроническое механическое повреждение сопровождается возникновением
декубитальной эрозии или язвы десен, щеки, губы, языка, уздечки, твердого неба или других
отделов полости рта. Субъективно не всегда возникает болевая чувствительность, хотя в
ряде случаев ребенок становится неспокойным, отказывается от приема пищи. Обострение
процесса в результате инфицирования язв сопровождается усилением отека окружающих
тканей и болезненностью регионарных лимфатических узлов. Общее состояние ребенка, как
правило, страдает мало, температура тела и сон не нарушены.
Травматические эрозии и язвы имеют форму ранящего предмета, разную глубину и размеры,
их края слегка приподняты над поверхностью, умеренно гиперемированы, отечны. Дно
покрыто налетом бледно-желтого цвета. Язвы и регионарные лимфатические узлы нередко
болезненны при пальпации.
Привычное прикусывание слизистой оболочки сопровождается хроническим воспалением по
типу мягкой лейкоплакии. На несколько отечной слизистой оболочке губ, щек или языка по
линии смыкания зубов возникают безболезненные беловатые или серо-белого цвета
гиперплазированные участки, которые достаточно легко снимаются, могут быть участки
кровоизлияния. Нередко подобные изменения выявляются в процессе профилактических
осмотров полости рта у детей старших групп детских садов и школьников. Отдельную
клиническую форму хронического механического повреждения слизистой оболочки полости
рта у детей до года составляют так называемые афты новорожденных (Беднара).
Возникают такие афты у детей первых месяцев жизни, ослабленного питания, перенесших
серьезные заболевания, которые находятся на искуственном вскармливании, и для этого
используются длинные и жесткие резиновые соски. Дети со сниженной трофикой, особенно
недоношенные,
становятся
подверженными
быстрой
травматической
реакции
эпителиального покрова в полости рта. Возникают округлые или овальные с четкими краями
язвы в местах перехода мягкого неба в твердое ( проекция крючка, крыловидного отростка
основной кости. Эрозированная поверхность покрыта желто-серым налетом с выраженным
воспалительным валиком вокруг. Из-за болезненности язвы ребенок отказывается от пищи.
Диагностика хронического механического повреждения покровных тканей полости рта в
детском возрасте нередко нелегка. Полноценный сбор анамнестических данных и
G-041.07.01.12-2007
Лекционный комплекс ГОСО 2006
Ред. 2.
Страница 26 из 75
внимательное изучение объективных признаков заболевания способствуют постановке
правильного диагноза. Необходима дифференциальная диагностика со сходными
субъективными и объективными признаками долго не заживающих язв специфического
характера
(туберкулез,
сифилис,
спид),
трофическими
нарушениями
при
декомпенсированном состоянии внутренних органов. Для уточнения диагноза применяют
специальные метолики, в том числе цитологическое исследование содержимого язв,
бактериологическое изучение выделяемого.
Поражения слизистой оболочки полости рта при острых детских инфекционных
заболеваниях.
Дифтерия сопровождается поражением небных миндалин, слизистой оболочки зева и,
верхних дыхательных путей, процесс может распространяться на десны. Болеют дети 1-5
лет. Клинически дифтерия возникает остро, ухудшается общее состояние ребенка,
повышается температура тела до 38 градусов С . Нарушается глотание в связи с болью в
горле, возникает резкий отек и гиперемия мягкого неба, небных дужек и миндалин. Через 1-2
суток зев покрывается серо-белым налетом, при удалении которого возникает кровотечение
на участке поражения. Пленки состоят из фибрина, лейкоцитов, эпителия и нередко имеют
ржавый или грязно-серый цвет. Подобные изменения наблюдаются и на десневом крае.
Высыпания во рту сопровождаются развитием выраженного лимфаденита подчелюстных и
шейных узлов.
Дифференцируют дифтерию с похожими признаками при заболеваниях крови, скарлатине и
ангине.
При ветряной оспе инкубационный период составляет 2-5 недель, болеют ею дети в
возрасте 1-8 лет. Заболевание сопровождается слабостью, кожными высыпаниями,
повышением температуры тела до
38 С. Для ветряной оспы характерно появление на слизистой оболочке полости рта на
фоне легкой гиперемии пузырьков и цветной сыпи, болезненных эрозий, затрудняющих
прием пищи.
При инфекционном мононуклеозе (болезнь Филатова) инкубоционный период
продолжается одну-две недели. У ребенка внезапно ухудшается общее самочувствие,
повышается температура тела, увеличиваются лимфатические узлы (подчелюстные, шейные,
затылочные), возникает ангина. Увеличены в размере селезенка и печень. Слизистая
оболочка полости рта отечна, имеет гиперемированный вид, высыпают афты, эрозии и
геморагии. Заболевание длится 7-10 дней и сопровождается лейкоцитозом (20-25 * 10 в
девятой степени), лимфоцитозом (60-70%), моноцитозом, ускоренным СОЭ.
Дифференцируют инфекционный мононуклеоз с ангиной, дифтерией.
Корь. Этиология. Возбудителем заболевания является фильтрующийся фирус из группы
парамиксовирусов, РНК-содержащий. Заражение происходит воздушно-капельным путем.
Инкубационный период 7-14 дней. Эпидемиология. Болеют дети от 6 месяцев до 4 лет.
Клиника: В полости рта проявляется в продромальном периоде, когда нет других симптомов
заболевания.
Клиническая картина характеризуется лихорадкой, катаром верхних дыхательных путей,
макуло-папулезной сыпью на коже, коньюктивитом, изменениями в полости рта.
За 1-2 дня до появления кожной сыпи на слизистой твердого и мягкого неба появляются
красные неправильной формы пятна- коревая энантема, которые через 1-2 дня сливаются.
Вследствие дегенерации и некроза поверхностных слоев эпителия образуется пятна
Филатова-Коплика. Это возвышающиеся беловато-желтые участки, окруженные узким яркокрасным ободком, не снимающиеся тампоном. И.О. Новик описывает их как « брызги
извести». Преимущественно они располагаются на слизистой щек на уровне больших
G-041.07.01.12-2007
Лекционный комплекс ГОСО 2006
Ред. 2.
Страница 27 из 75
коренных зубов верхней челюсти. Они держатся 2-3 дня, с появлением сыпи на коже
исчезают, но слизистая оболочка щек остается гиперемированной. При ухудшении общего
состояния, нарастании интоксикации возможно развитие язвенного стоматита, остеомиелита
челюсти, костей. Осложнений возникают у детей с несанированной полостью рта.
При кори снижается реактивность организма, падает сопротивляемость к инфекциям, что,
как правило, ведет к обострению хронической герпетической инфекции у детей.
Дифференциальная диагностика проводится с молочницей, ОГС, скарлатиной.
Лечение: для предупреждения ОГС, РГС показано применение противовирусных препаратов
в виде аппликаций, поддержание гигиенического состояния полости рта, лечение трещин и
заед на губах кератопластическими средствами.
Ветряная оспа
Этиология. Возбудителем заболевания является фильтрующийся вирус. Путь заражениявоздушно-капельный.
Эпидемиология. Инкубационный период 10-12 дней. Как правило, болеют дети от 6 месяцев
до 10 лет.
Клиника: Заболевание начинается остро с повышения температуры до 37-38 С и высыпаний
на коже в виде пятнисто-везикулярной сыпи. На слизистой оболочке полости рта, на губах, в
преддверии полости рта появляются пятна, папулы, затем образуются пузырьки, при
вскрытии которых образуются эрозии, покрытые фибринозным налетом. На красной кайме
губ образуются корки. Сыпь при ветряной оспе имеет полиморфный характер: пятна,
пузырьки, папулы, эрозии. Элементы могут возникнуть на твердом и мягком небе, языке,
щеках, губах, в преддверии полости рта, слизистой оболочке гортани, носоглотки, век, на
конъюктиве, половых органах. Эрозии заживают без рубца. У ряда детей возникает
лимфаденит подчелюстных лимфатических узлов, которые становятся слабо болезненными
при пальпации.
Местное:
1) обезболивающие препараты;
2) антисептическая обработка;
3) противовирусные препараты;
4) кератопластики;
5) гигиена полости рта.
Скарлатина
Этиология Возбудителем заболевания является гемолитический
стрептококк группы А с большим числом серологических типов. Заражение происходит
капельным, контактным путем. Инкубационный период – 3-7 дней.
Эпидемиология. Болеют дети от 2-х до 6-7 лет.
Жалобы: На повышение температуры тела до 39-40 С, боли в горле,
нарушение аппетита, сухость во рту.
Клиника: В начале заболевания на фоне высокой температуры
возникает обложенность языка. Вообще, изменения языка имеют диагностическое
значение, т.к. при стертых формах, когда кожные высырания не выражены, изменения в
полости рта выявляются отчетливо. На 3-4 день налет слущивается вместе с нитевидными
сосочками, обнажая гладкую поверхность с грибовидными сосочками- « малиновый
язык». Слизистая миндалин, мягкого неба ярко-красная, очаг гиперемии ограничен, на 2-е
G-041.07.01.12-2007
Лекционный комплекс ГОСО 2006
Ред. 2.
Страница 28 из 75
сутки на гиперемированном участке появляется мелкоточечная энантема, которая затем
распространяется на слизистую щек, десен, на 3-4 день появляется на коже.
Лечение: Симптоматическое –устранение симптомов, обусловленных
повышенной десквамацией эпителия, сухости слизистой оболочки, жженияантисептические полоскания, применение обезболивающих, кератопластических средств.
Гигиенический уход за полостью рта, исключение травмирующих и инфицирующих
факторов (закрытие кариозных полостей дентином).
4. Иллюстративный материал: презентации, слайды
5. Литература
Основная:
1.Персин Л.С. и др. Стоматология детского возраста.- М. Медицина, 2006- 640 с.
2.Курякина Н.В. Детская терапевтическая стоматология.- М.-Н. Новгород, 2007-744 с.
3.Супиев Т.К., Зыкеева С.К. Лекции по стоматологии детского возраста (учебное пособие).Алматы, 2006.- 615 с.
Дополнительная:
1. Ральф Е. Мак-Дональд. Дэвид Р. Эйвери: перевод с английского проф. Т.Ф. Виноградовой.
Стоматология детей и подростков. МИА: М., 2003
2.Кабулбеков А.А., Негаметзянов Н.Г., Кабулбекова Ж.А. Профилактика стоматологических
заболеваний у детей.- Алматы, 2007.- 99 с.
3.Виноградова Т.Ф. Атлас по стоматологическим заболеваниям.- М., 2007.- 214 с.
4.Хоменко Л.А. Терапевтическая стоматология детского возраста. Киев-2007-815 с.
6.Абралина Ш.Ш., Касенова Г.Л., Буржанов А.Ж. «Оценка проведения ОСКЭ по
стоматологии детского возраста». Учебно-методическое пособие для врачей –интернов,
студентов
стоматологического и педиатрического
факультетов. Утверждено и
рекомендовано к изданию решением ЦМС СГМА от 14. 04. г. (протокол № 6), 2008 г.
6.Контрольные вопросы (обратная связь):
1. Клинические симптомы афты Берднара.
2. Принципы лечения химических повреждений слизистой оболочки полости рта.
3. Изменения слизистой оболочки полости рта при скарлатине.
4. Изменения слизистой оболочки полости рта при кори.
5. Изменения слизистой оболочки полости рта при ветряной оспе.
G-041.07.01.12-2007
Лекционный комплекс ГОСО 2006
Ред. 2.
Страница 29 из 75
ЛЕКЦИОННЫЙ КОМПЛЕКС:
1. Тема № 7 Аллергические болезни слизистой полости рта у детей. Медикаментозный
стоматит. Рецидивирующие афты. Клиника, лечение с позиции доказательной
медицины. Многоформная экссудативная эритема. Синдром Стивенса – Джонсона.
Синдром Лайелла. Клиника, лечение с позиции доказательной медицины.
2. Цель: формирование у студентов теоретических знаний о клиники и лечении
медикаментозного стоматита с позиции доказательной медицины, многоформной
экссудативной эритеме, синдроме Стивенса-Джонсона, синдрома Лайелла.
3. Тезисы лекции:
Многоформная экссудативная эритема- распространенное заболеваний с острым
началом, длящееся годами. Она встречается у детей старше 5 лет, в молодом и среднем
возрасте. Многоформная экссудативная эритема (МЭЭ) может быть самостоятельным
заболеванием, инфекционно- аллергического генеза или проявлением токсикодермии в
случае непереносимости ряда медикаментозных средств (антибиотики, сульфаниламидные
препараты, аспирин и др.)
Различают две формы МЭЭ - инфекционно- аллергическую и токсико-аллергическую.
Инфекционной –аллергическая форма МЭЭ начинается остро в холодные месяцы на
фоне ухудшения общего состояния организма. Нередко развитию МЭЭ предшествует
ангина.
Появляется озноб, слабость, недомогание, повышается температура тела до 38-39
градусов и выше. Дети жалуются на головную боль, боль в глазных яблоках, боль в мышцах
и суставах, часто боли в горле. Спустя 1-2 дня на коже появляются отечные, резко
ограниченные пятна диаметром 1-2 см, с синевато-коричневым центром, который
представляет собой спавший пузырек или корочку. Высыпание на коже тыла кистей и стоп,
разгибательных поверхностях предплечий, голеней, локтевых и коленных суставах.
Возникновение кожных элементов сопровождается зудом и жжением. Через 2-5 дней после
появления высыпаний общие явления постепенно проходят, однако у некоторых больных
температура и недомогание могут держаться в течение 2-3 недель.
Тяжесть течения в основном обусловлена поражением СОПР. В полости рта МЭЭ
начинается с внезапного появления разлитой гиперемии и отека слизистой или ограниченной
отечной эритемы. На фоне их спустя 1-2 дня возникают субэпителиальные пузыри, которые
существуют 2-3 дня, затем вскрываются, и на их месте образуются болезненные эрозии,
которые могут сливаться в сплошные эрозивные очаги. Эрозии покрываются желтоватосерым налетом при снятии которого легко возникает кровотечение. Возможно вторичное
инфицирование эрозивных поверхностей. Поражение СОПР сопровождаются резкими
болями. На красной кайме губ эрозии покрываются кровянистыми корками. Лимфаденит
подчелюстных лимфатических узлов. Симптом Никольского отрицательный. На СОПР
разрешение высыпаний происходит 3-5 недель. В крови повышенное количество лейкоцитов,
СОЭ и др.
Инфекционно-аллергическая МЭЭ имеет длительное рецидивирующее течение.
Обострения наблюдаются в осенне-зимний период.
Токсико- аллергическая МЭЭ рецидивирует в случае контакта ребенка с лекарственным
аллергеном. Высыпания могут иметь распространенный характер. Слизистая оболочка
поражается почти у всех больных.
Токсико- аллергической форме несвойственна сезонность рецидивов, обычно ее
развитию предшествуют общие симптомы. Ее возникновение и частота рецидивов зависят от
контакта больного с лекарственным аллергеном, характер которого наряду с состоянием
G-041.07.01.12-2007
Лекционный комплекс ГОСО 2006
Ред. 2.
Страница 30 из 75
иммунной системы организма определяют длительность течения рецидивов и тяжесть
поражения при каждом из них.
Синдром Стивенса-Джонсона - острое токсико- аллергическое заболевание,
сопровождающееся генерализованными пузырными высыпаниями на коже и слизистых
оболочках (другое название острый слизисто-кожно- глазной синдром)
Болеют подростки, дети школьного, реже дошкольного возраста преимущественно
весной и осенью.
Синдром Стивенса-Джонсона служит проявлением гиперергической реакции
организма в ответ на введение какого-либо вредного агента. Заболевание начинается с
высокой температуры (39-40 градусов), которая медленно снижается и в течение 3-4 недель
остается субфебрильной. Высыпания появляются одновременно на слизистых оболочках и
на коже. Слизистая оболочка рта, губ, языка отечна, имеются пузыри, пузырьки, эрозии,
язвы. Губы покрываются кровянисто- гнойными корками. Поражена обычно и конъюктива
глаз (пузыри, эрозии), кожа век резко отечна, покрыта пузырьками и корочками. Кератит и
панофтальмит в тяжелых случаях заканчивается слепотой. Слизистые оболочки гениталий
резко отекают, появляются полиморфные высыпания. Частые носовые кровотечения. Резко
выражены нарушения желудочно-кишечного тракта. Кожные высыпания – отечные пятна и
бляшки красного цвета, вялые крупные пузыри, диаметром до 3-5 см и более захватывают
большую поверхность тела. Симптом Никольского часто положительный. При тяжелой
форме МЭЭ открытые эрозивные поверхности вторично инфицируются. Регионарные
лимфатические узлы болезненны, увеличены. В периферической крови: лейкоцитоз, сдвиг
влево в лейкоцитарной формуле, ускоренная СОЭ, иногда изменения в крови могут и не
наблюдаться.
Синдром Лайелла
Крайне тяжелой формой МЭЭ является синдром Лайелла, или эпидермальный
токсический некролиз. Характерно острое начало заболевания
с быстрым
прогрессированием. На фоне тяжелого общего состояния на коже появляются крупные
эритематозные пятна и пузыри. Происходит отслойка эпидермиса, что ведет к образованию
сплошных эрозированных поверхностей. Имеет место поражение СОПР, глаз, желудочнокишечного тракта, половых органов, внутренних органов, ЛОР-органов. Симптом
Никольского положительный.
Для уточнения диагноза МЭЭ проводят кожно-аллергические пробы с
бактериальными аллергенами, гистаминную пробу, реакцию лейкоцитолиза, определение
показателя повреждения нейтофилов.
Дифференциальная диагностика. МЭЭ следует дифференцировать от красного
плоского лишая, истинной пузырчатки, дерматита Дюринга, ОГС тяжелой формы,
медикаментозного стоматита.
Лечение детей с МЭЭ должно быть комплексным, этиопатогенетическим. Общее
лечение
включает
десенсибилизирующие
препараты,
антибиотикотерапию,
витаминотерапию,
препараты
кальция,
противовоспалительные
препараты,
кортикостероиды, иммуномодуляторы. Рекомендуется назначение диеты, обильное питье.
Местное лечение. Применяют обезболивающие средства, растворы протеолитических
ферментов, антисептические средства, кортикостероидные мази, кератопластические
средства. Необходимо соблюдение гигиены полости рта.
Медикаментозный стоматит
Антибиотики, сульфаниламидные препараты, анестезирующие средства,
вакцины,
сыворотки и др. могут давать побочные действия, которые проявляются и в полости рта.
Медикаментозный стоматит возникает при непереносимости лекарства или при
сенсибилизации каким-либо медикаментом. Гиперемия, отек СОПР, затем появляются
пузырные высыпания, эрозии, язык отечный, без налета, отмечается сглаженность
сосочков, поверхность языка «лаковая». На губах белый налет, плотно спаян с тканями. Для
постановки диагноза важны анамнез, кожная реакция с аллергенами.
G-041.07.01.12-2007
Лекционный комплекс ГОСО 2006
Ред. 2.
Страница 31 из 75
Дифференциальная диагностика. Медикаментозный стоматит следует дифференцировать
от МЭЭ, ОГС, буллезного эпидермолиза.
Лечение: отмена препарата, гипосенсибилизирующая терапия, консультация аллерголога.
4. Иллюстративный материал: презентации, слайды
5.Литература:
Основная:
1.Персин Л.С. и др. Стоматология детского возраста.- М. Медицина, 2006- 640 с.
2.Курякина Н.В. Детская терапевтическая стоматология.- М.-Н. Новгород, 2007-744 с.
3.Супиев Т.К., Зыкеева С.К. Лекции по стоматологии детского возраста (учебное пособие).Алматы, 2006.- 615 с.
Дополнительная:
1. Ральф Е. Мак-Дональд. Дэвид Р. Эйвери: перевод с английского проф. Т.Ф. Виноградовой.
Стоматология детей и подростков. МИА: М., 2003
2.Кабулбеков А.А., Негаметзянов Н.Г., Кабулбекова Ж.А. Профилактика стоматологических
заболеваний у детей.- Алматы, 2007.- 99 с.
3.Виноградова Т.Ф. Атлас по стоматологическим заболеваниям.- М., 2007.- 214 с.
4.Хоменко Л.А. Терапевтическая стоматология детского возраста. Киев-2007-815 с.
6.Абралина Ш.Ш., Касенова Г.Л., Буржанов А.Ж. «Оценка проведения ОСКЭ по
стоматологии детского возраста». Учебно-методическое пособие для врачей –интернов,
студентов
стоматологического и педиатрического
факультетов. Утверждено и
рекомендовано к изданию решением ЦМС СГМА от 14. 04. г. (протокол № 6), 2008 г.
6. Контрольные вопросы (обратная связь):
1. Основные клинические симптомы многоформнной экссудативной эритемы.
2. Основные клинические симптомы синдрома Лайелла.
3. Принципы лечения аллергического стоматита.
4. С какими заболеваниями проводят диф..диагностику медикаментозного стоматита.
5. Основные клинические симптомы синдрома Стивенса – Джонсона.
G-041.07.01.12-2007
Лекционный комплекс ГОСО 2006
Ред. 2.
Страница 32 из 75
ЛЕКЦИОННЫЙ КОМПЛЕКС:
1. Тема № 8 Болезни губ и языка у детей. Клиника, диагностика и лечение с позиции
доказательной медицины.
2. Цель: формирование у студентов теоретических знаний о клинике, диагностики и лечении
болезней губ и языка у детей.
3. Тезисы лекции:
Различают:
десквамативный глоссит (географический язык),
черный (волосатый) язык,
складчатый язык,
ромбовидный глоссит,
неврогенные заболевания языка.
Десквамативный глоссит (географический язык — glossitis desquamatica)
Это воспалительно-дистрофическое заболевание собственной пластинки языка,
сопровождающееся характерными изменениями внешнего вида спинки и боковых его
поверхностей. Заболевание проявляется очаговым нарушением процессов ороговения
эпителия и дистрофическими изменениями сосочков языка.
Этиология
Наиболее часто десквамативный глоссит встречается при заболеваниях желудочнокишечного тракта.
Причиной его возникновения могут быть:
эндокринно-вегетативные нарушения,
инфекционные болезни,
коллагенозы.
Есть мнение, что Десквамативный глоссит является одним из проявлений экссудативного
диатеза. Немалую роль отводят глистной инвазии.
Допускают так же, что в возникновении заболевания имеет значение наследственный
фактор.
Клиника.
Не сопровождается какими-либо субъективными ощущениями, его обнаруживают
случайно при осмотре полости рта. Только в исключительных случаях отмечаются
жалобы на чувство жжения в языке, парестезии (при недостаточном гигиеническом уходе
за полостью рта или значительной обсемененности СОПР грибами, при нарушении
микробного равновесия).
Десквамация эпителия
это образование на языке различной формы и величины «гнезд» красноватого цвета.
Участки десквамации имеют форму кольца, полукольца. Грибовидные сосочки утолщены
и увеличены. Вокруг очага поражения наблюдают незначительный кератоз,
обусловливающий постоянное образование узкого беловатого ободка.
Картина изменений поверхности языка непостоянна. Очаги десквамации непрерывно
расширяются, занимая другие участки, а ранее десквамированные снова покрываются
нитевидными сосочками.
Нередко очаги увеличиваются, сливаются между собой, охватывая значительную
поверхность языка. На месте вновь эпитолизированного очага или вблизи него может
снова образоваться десквамированный участок, который через несколько дней
покрывается эпителием.
При патогистологическом исследовании обнаруживают истончение эпителия в очагах
десквамации, а в зонах, прилегающих к очагам истончения, паракератоз и умеренный
гиперкератоз.
G-041.07.01.12-2007
Лекционный комплекс ГОСО 2006
Ред. 2.
Страница 33 из 75
Явления воспалительной инфильтрации в подлежащей соединительной ткани мало
выражены.
Дифференциальная диагностика. Заболевание необходимо дифференцировать от:
 лейкоплакии,
 красного плоского лишая,
 вторичного сифилиса,
 красной волчанки.
Лечение. не требует какого-то особенного местного лечения.
Целесообразны санация полости рта, исключение различных раздражителей,
слабощелочные полоскания, гигиенический уход за полостью рта.
При ощущении жжения рекомендуют аппликации на язык раствора цитраля, 5—10 %
взвеси анестезина в масляном растворе витамина Е, 0,1 % р-ра мефенамината натрия.
Показана гипосенсибилизирующая терапия.
При необходимости для лечения соматических заболеваний привлекают специалистов
другого профиля.
Хейлит (cheilitis; греч. cheilos губа + -itis) — воспаление слизистой оболочки, красной
каймы и кожи губ. Различают собственно Х., возникающий самостоятельно, и
симптоматический Х., развивающийся при других заболеваниях, например
гиповитаминозе. Наиболее распространены следующие формы X: эксфолиативный,
гландулярный,
контактный
аллергический,
метеорологический,
кандидозный,
экзематозный, хронические трещины губ, абразивный преканкрозный хейлит
Манганотти.
Эксфолиативный хейлит — хроническое воспаление красной каймы губ по всей их
протяженности. Чаще поражается нижняя губа. Этиология окончательно не выяснена. Он
наблюдается, например, у лиц, имеющих привычку часто облизывать или покусывать
губы, у больных, страдающих тиреотоксикозом. Среди возможных причин называют
иммунные расстройства, аллергию, генетические факторы.
Выделяют сухую и экссудативную формы. При сухой форме на красной кайме губ
определяются полупрозрачные чешуйки на разных стадиях развития. Чешуйки плотно
фиксированы в центре, края их несколько приподняты. Через 5—7 дней после появления
чешуйки легко отделяются, а на их месте остается ярко-красная поверхность. Больных
беспокоят сухость, иногда незначительное жжение при приеме пищи в области
поражения. Скусывание чешуек приводит к возникновению эрозий. Экссудативная
форма характеризуется отеком и гиперемией губы, появлением на красной кайме
крупных гнойных корок, иногда свисающих с поверхности губы. После снятия корок
обнажается ярко-красная, слегка влажная поверхность. Больные испытывают жжение и
боль, усиливающиеся при приеме пищи. Нередко наблюдается переход одной
клинической формы Х. в другую. Течение заболевания длительное.
Диагностика основывается на характерной клинической картине, в т.ч. типичной
локализации процесса. Дифференциальный диагноз сухой формы проводят с
метеорологическим и контактным аллергическим Х., красным плоским лишаем и красной
волчанкой. Экссудативную форму дифференцируют с многоформной экссудативной
эритемой, лекарственной аллергией, пузырчаткой, эрозивно-язвенной формой красного
плоского лишая.
Лечение малоэффективно. Назначают нейролептики (тиоридозин) или транквилизаторы
(хлозепид, сибазон и др.), проводят курсы психотерапии. Больные, страдающие
тиреотоксикозом, получают специализированное лечение у эндокринолога. При сухой
форме рекомендуется смазывать красную кайму губ индифферентными мазями, кремами,
гигиенической губкой помадой. Определенный эффект наблюдается после
рентгенотерапии (лучи Букки), при экссудативной форме — после предварительного
удаления корок. Между курсами рентгенотерапии провозят инфильтрационную
G-041.07.01.12-2007
Лекционный комплекс ГОСО 2006
Ред. 2.
Страница 34 из 75
новокаиновую блокаду (введение 5 мл 0,25% раствора новокаина в переходную складку).
Отмечены положительные результаты иглотерапии. У молодых заболевание протекает
более благоприятно, нередко наступает самоизлечение, а у лиц старшего возраста Х.
плохо поддается лечению; оно, как правило, носит симптоматический характер.
Гландулярный хейлит в молодом возрасте развивается обычно на фоне врожденной
аномалии малых слюнных желез слизистой оболочки губ и переходной зоны (первичный
гландулярный Х.), у лиц старших возрастных групп он является следствием ряда
заболеваний (например, красной волчанки, красного плоского лишая), приводящих к
гиперплазии и гиперфункции малых слюнных желез (вторичный гландулярный Х.). При
первичном гландулярном Х. отмечается расширение устьев слюнных желез, из которых
при выворачивании губы выделяются капельки слюны в виде росы. Нередко вокруг
устьев определяется ободок гиперкератоза, иногда образуются обширные участки
ороговения. При вторичном гландулярном Х. красная кайма и слизистая оболочка губы
гиперемированы и отечны, в области переходной зоны выявляются расширенные устья
слюнных желез, из которых выделяются прозрачные капли слюны, а при присоединении
вторичной инфекции — гной. Лечение — электрокоагуляция слюнных желез или их
иссечение. При вторичном гландулярном Х. лечебные мероприятия направлены на
основное заболевание. Прогноз, как правило, благоприятный, однако описаны случаи
малигнизации.
Контактный аллергический хейлит возникает вследствие воздействия химического
агента и проявляется аллергической реакцией замедленного типа. Чаще развивается у
женщин, пользующихся губной помадой; причиной могут быть также компоненты
зубной пасты, пластмасса зубных протезов и др. Патологический процесс локализуется,
как правило, на красной кайме губ, однако может распространяться на слизистую
оболочку и кожу. Клинически характеризуется резко или умеренно выраженным отеком
части или всей губы, гиперемией, появлением чешуек, корочек, трещин, эрозий. Больные
жалуются на зуд и жжение. Диагноз устанавливают на основании клинической картины и
данных анамнеза. Последнему отводится главная роль и при дифференцировании
контактного аллергического Х. с другими формами, в первую очередь с эксфолиативным
и метеорологическим X. При лечении необходимо устранить действие этиологического
фактора, назначают также антигистаминные средства (супрастин, тавегил и др.),
местно — глюкокортикоидные мази (фторокорт, флуцинар и др.) в виде аппликаций по
5—6 раз в день.
Прогноз благоприятный.
4. Иллюстративный материал: презентации, слайды
5. Литература:
Основная:
1.Персин Л.С. и др. Стоматология детского возраста.- М. Медицина, 2006- 640 с.
2.Курякина Н.В. Детская терапевтическая стоматология.- М.-Н. Новгород, 2007-744 с.
3.Супиев Т.К., Зыкеева С.К. Лекции по стоматологии детского возраста (учебное пособие).Алматы, 2006.- 615 с.
Дополнительная:
1. Ральф Е. Мак-Дональд. Дэвид Р. Эйвери: перевод с английского проф. Т.Ф. Виноградовой.
Стоматология детей и подростков. МИА: М., 2003
2.Кабулбеков А.А., Негаметзянов Н.Г., Кабулбекова Ж.А. Профилактика стоматологических
заболеваний у детей.- Алматы, 2007.- 99 с.
G-041.07.01.12-2007
Лекционный комплекс ГОСО 2006
Ред. 2.
Страница 35 из 75
3.Виноградова Т.Ф. Атлас по стоматологическим заболеваниям.- М., 2007.- 214 с.
4.Хоменко Л.А. Терапевтическая стоматология детского возраста. Киев-2007-815 с.
6.Абралина Ш.Ш., Касенова Г.Л., Буржанов А.Ж. «Оценка проведения ОСКЭ по
стоматологии детского возраста». Учебно-методическое пособие для врачей –интернов,
студентов
стоматологического и педиатрического
факультетов. Утверждено и
рекомендовано к изданию решением ЦМС СГМА от 14. 04. г. (протокол № 6), 2008 г.
6.Контрольные вопросы (обратная связь):
1. Этиология десквамативного глоссита.
2. Основные клинические симптомы десквамативного глоссита.
3. Принципы лечения десквамативного глоссита.
4. Основные клинические симптомы эксфолиативного хейлита.
5. Принципы лечения контактного аллергического хейлита.
G-041.07.01.12-2007
Лекционный комплекс ГОСО 2006
Ред. 2.
Страница 36 из 75
ЛЕКЦИОННЫЙ КОМПЛЕКС:
1. Тема № 9 Причины детского травматизма, меры по предупреждению. Травма зубов
у детей. Травмы мягких тканей и костей лица. Клиника, диагностика и лечение с
позиции доказательной медицины.
2. Цель: формирование у студентов теоретических знаний о причинах детского травматизма,
мерах по предупреждению и клинике, диагностике и лечению травм зубов и травм мягких
тканей и костей лица у детей.
3. Тезисы лекции:
Травма зубов - это нарушение анатомической целостности зуба, окружающих его
тканей или изменение положение зуба в зубном ряду. Различают острую травму,
возникшую вследствие
одномоментно действующей причины, и
хроническую,
развившуюся в результате влияния на зуб повышенной нагрузки в течении
продолжительного времени.
Согласно классификации острой травмы зубов у детей, разработанной кафедрой
стоматологии детского возраста ММСИ различают:
1.Ушиб зуба (без повреждения или с повреждением сосудисто - нервного пучка).
2.Вывих зуба
- неполный (без повреждением или с повреждением сосудисто - нервного пучка);
- внедренный (без повреждения или с повреждением сосудисто – нервного
пучка);
- полный
3.Перелом
- коронки зуба: а) в зоне эмали, б) в зоне эмали и дентина без вскрытия или со
вскрытием полости зуба;
шейки зуба: а) выше дна зубо – десневого кармана, б) ниже дна зубо –
десневого кармана;
корня зуба с разрывом или без разрыва пульпы, без смещения или со
смещением отломков; поперечный, косой, продольный, оскольчатый в: а)
пришеечной части, б) средней части, в) верхушечной части.
4.Комбинированные виды травмы.
5.Травма зачатка зуба.
Клиническая картина травмы зубов разнообразна. Это разнообразие объясняется
характером травматического повреждения, особенностями возрастного строения зубов у
детей (несформированные корни, наличие ростковой зоны и др.).
Каждому ребенку с травмой зубов необходимо провести ряд клинических и
дополнительных методов исследования. К таким исследованиям относятся: осмотр,
пальпация, перкуссия, а также инструментальные методы – рентгенография зуба,
электроодонтометрические исследования.
При клиническом осмотре необходимо определить уровень отлома, смещения
зуба, перелом альвеолы, наличие окрашивания зуба, нарушения зуба, нарушение окклюзии,
повреждение окружающих тканей.
Авторы весь период реабилитации ребенка с травмой зубов делят на 3 этапа:
1 этап – этап первичного обращения, который начинается от момента обращения
ребенка к врачу до оказания ему специализированной медицинской помощи.
2 этап – специализированной медицинской помощи, который начинается от сбора
анамнеза, определения причины травмы, включая специализированное лечение до
клинического выздоровления.
G-041.07.01.12-2007
Лекционный комплекс ГОСО 2006
Ред. 2.
Страница 37 из 75
3 этап долечивания и восстановления функций травмированных
зубов,
диспансерного наблюдения.
На 1 этапе ребенок с травмой зуба (без повреждения мягких тканей и челюстей и
без сотрясения головного мозга) получает лечение у детского стоматолога.
На 2 этапе ребенку с травмой зуба оказывается специализированная медицинская
помощь, которая включает в себя:
- оформление медицинских документов,
- сбор анамнеза,
- проведение клинических методов исследования (осмотр, пальпация, перкуссия),
- проведение специальных методов исследования,
- проведение рентгенологического исследования,
- проведение электроодонтометрического исследования (ЭОМ),
- установление диагноза,
- проведение специализированного лечения,
При выборе метода лечения травмированного зуба Т.Ф. Виноградова и соавторы
рекомендуют пользоваться классификацией травм постоянных зубов по ВОЗ, согласно
которой выделяются 8 классов.
Класс 1. Ушиб зуба с незначительными структурными повреждениями (трещины эмали).
Тип 1. Ушиб зуба с незаконченным ростом корня.
При этом трещины не доходят до эмалево-дентинной границы или вовсе отсутствуют.
Может определятся подвижность зуба 1 степени, окружающие зуб ткани не повреждены.
Детям с такой травмой зуба в первую неделю не рекомендуется откусывать пищу.
Ребенок берется на диспансерное наблюдение, регулярно проверяется жизнеспособность
пульпы и интенсивность формирования корня. При появлении
патологических
изменений (увеличение подвижности, изменение цвета зуба, боли) осуществляется
консервативное лечение).
Тип 2.Ушиб зуба с несформированной верхушкой корня.
Больных беспокоят боли при накусывании. Определяется трещина в коронке зуба,
переходящая эмалево-дентинную границу, подвижность зуба
1 степени, перкуссия
болезненна. При проведении ЭОМ – снижение реакции пульпы.
Если динамическое исследование ЭОМ указывает на гибель пульпы, то проводят
консервативное лечение (прижизненная или глубокая ампутация пульпы). Если пульпа не
потеряла жизнеспособность, ведут диспансерное наблюдение (3 этап реабилитации). Тип
3. Ушиб зуба с последующим некрозом пульпы в зубе с полностью сформированным
корнем.
Зуб изменен в цвете, иногда появляется свищ на десне, на ЭОМ - гибель пульпы.
Проводят эндодонтическое лечение и диспансерное наблюдение.
Класс 2. Неосложненный перелом коронки зуба.
Этот вид травмы зубов встречается наиболее часто, происходят большие
структурные нарушения эмали и дентина.
Тип 1. Перелом коронки зуба в пределах эмали
с различной степенью
сформированности корня.
Визуально
определяется скол эмали или отлом медиального
угла или
дистального края в пределах эмалево-дентинной границы.
Лечение: покой для зуба в течении недели, сошлифовка острых краев, место слома зуба
покрыть фторсодержащим лаком, ЭОМ в динамике. Если реакция травмированного зуба
нормальная, по показаниям подшлифовка рядом стоящего зуба для косметического
эффекта. Диспансерное наблюдение до окончания формирования корневой системы.
G-041.07.01.12-2007
Лекционный комплекс ГОСО 2006
Ред. 2.
Страница 38 из 75
Тип 2. Перелом коронки зуба в пределах эмали и дентина без вскрытия полости и с
несформированной корневой системой.
При осмотре определяется перелом коронки зуба, захватывающий дентин на
разных уровнях. Больных беспокоят боли от действия раздражителей (особенно от
холода), перкуссия зуба болезненна, на рентгенограмме может определяться расширение
периодонтальной щели.
Лечение: под
контролем ЭОМ решается вопрос об эндодонтических
вмешательствах или о срочной защите пульпы от температурных раздражителей и
инфекции. В последнем случае после наложения на дентин
кальмецина или
гидрооксикальция травмированный зуб покрывается металлической коронкой. Она
находится на зубе до полного формирования корня.
Если корень зуба был сформирован, то коронка снимается через 1-1,5 мес. После
этого проводят реставрацию зуба.
Класс 3 . Осложненный перелом коронки зуба.
При таких переломах пульпа зуба может быть открыта на большом участке или
только в одной точке. Боли от механических и температурных раздражителей. Цвет зуба
обычный, при некрозе пульпы – изменен. ЭОМ проводится по строгим показаниям и с
осторожностью. Важен 3 этап лечения.
Тип 1. Перелом коронки с точечным вскрытием полости зуба и не полностью
сформированной корневой системой.
Лечение: если после получения травмы прошли несколько часов, применяют метод
закрытия пульпы кальцийсодержащим препаратом и искусственной коронкой. Если
ребенок обратился за медицинской помощью через сутки и более, проводят метод
прижизненной ампутации. Осуществляют динамическое наблюдение за формированием
корневой системы и определяют жизнеспособность пульпы.
Тип 2. Перелом коронки зуба со значительным вскрытием полости и с не полностью
сформированной корневой системой.
При таких переломах рекомендуется прижизненная ампутация (при
несформированных корнях) или прижизненная экстирпация пульпы (при не
полностью сформированной верхушкой корня зуба).
Тип 3. Некроз пульпы вследствие перелома коронки со вскрытой полостью зуба с
незаконченным ростом корня.
Лечение осуществляется как лечение
хронического
периодонтита в зубах
с
незаконченным ростом корня и сохранившейся ростковой зоной.
Тип 4. Перелом коронки в пределах эмали и дентина со значительным вскрытием
полости зуба и полностью сформированной верхушкой корня.
Показано эндодонтическое леечние.
Диспансерное наблюдение в течение 1,5 – 2 лет
Класс 4. Полный отлом коронки зуба.
Такой перелом обычно наблюдается в зубах с полностью сформированной верхушкой
корня. Применяется метод прижизненной экстирпации пульпы с последующим
ортопедическим лечением.
G-041.07.01.12-2007
Лекционный комплекс ГОСО 2006
Ред. 2.
Страница 39 из 75
Класс 5. Коронко – корневой продольный перелом. Такой перелом встречается редко и
относится к тяжелым видам травмы зубов. При этом линия перелома проходит через
эмаль, дентин и захватывает цемент зуба. Если зуб значительно раздроблен, то
подлежит удалению. В остальных случаях под анестезией проводят эндодонтическое
лечение корня зуба с последующим изготовлением штифтового зуба, вкладки или
коронки.
Класс 6. Перелом корня зуба. Перелом корня зуба может быть на различном уровне
анатомической длины корня: верхушечной, срединной и коронковой части. Эта травма
чаще встречается у детей старшего возраста в области передних зубов со
сформированными корнями.
Успешное лечение переломов корней зубов основывается на следующих принципах:
максимальное уменьшение расстояния между отломками зуба; хорошая стабилизация
зуба; проведение мероприятий по укреплению общего состояния здоровья; назначение
антибактериальной терапии. Ведется диспансерное наблюдение за состоянием зуба,
изучается подвижность зуба. Если на рентгенограмме наблюдается увеличение
пространства между отломками, осуществляют эндодонтическое лечение: при 1 типе только большого отломка, а верхушечная часть корня удаляется; при 2 и 3 типах обеих частей отломков корня с последующим соединением штифтом.
Класс 7. Вывих зуба. При такой травме структура тканей зуба не страдает, а
повреждаются окружающие ткани (периодонтальная связка, альвеола, ткани десны).
Тип 1. Сотрясение зуба. При этом определяются подвижность зуба 1 степени,
незначительная болезненность при перкуссии. Реакция пульпы нормальная, на
рентгенограмме утолщение периодонтальной щели в области верхушки корня.
Рекомендуется: 1) не откусывать пищу травмированным зубом в течение недели; 2) при
пальпации боли и подвижность зуба. Явиться к врачу для дальнейшего лечения;
3)вывести зуб из окклюзии. В период диспансерного наблюдения (1-2 года) следят за
жизнеспособностью сосудисто - нервного пучка зуба.
Тип 2. Подвывих зуба. При этом цвет зуба не изменен, подвижность 1-2 степени,
болезненность при перкуссии, ЭОМ - возможна гибель пульпы.
Лечение: в более легких случаях ограничиваются рекомендациями и диспансерным
наблюдением (1,5-2 года), по показаниям шинирование зуба на 2-4 недели, при гибели
пульпы – эндодонтическое лечение после укрепления зуба
Тип.3 Интрузивный вывих зуба или вколочение зуба. В этих случаях происходит
нарушение целостности альвеолы. При осмотре определяется укорочение зуба или
полное исчезновение коронки. Зуб смещен, происходит разрыв пульпы и ее гибель. В
зубах с незаконченным ростом корня может быть повреждение ростковой зоны. На
рентгенограмме определяется вколочение зуба, перелом альвеолы, периодонтальная
щель отсутствует.
Варианты лечения: 1)удаление зуба; 2) восстановление первоначального состояния зуба
хирургическим путем, возможна реплантация; 3) диспансерное наблюдение за зубом (1,5-2
года). После полного выдвижения зуба - эндодонтическое лечение.
Тип 4. Экструзивный вывих зуба или выдвижение зуба из лунки. При этом корень зуба
не поврежден, но часть его в области шейки обнажена за счет выдвижения. Цвет зуба не
изменен, подвижность
от 1 до 4 степени. При позднем
обращении ребенка за
медицинской помощью зуб укрепляется в аномалийном положении. Из – за разрыва
сосудисто – нервного пучка реакция пульпы на ЭОМ отсутствует. На рентгенограмме
резкое расширение периодонтальной щели в области верхушки корня зуба.
G-041.07.01.12-2007
Лекционный комплекс ГОСО 2006
Ред. 2.
Страница 40 из 75
Лечение: зуб устанавливается в первоначальном положении и закрепляется. Если зуб
укрепился, то через 4-6 недель проводят эндодонтическое лечение. Проводят
диспансерное наблюдение.
Тип 5. Боковой вывих зуба. При такой травме зуб смещается в боковом направлении
(медиальном, дистальном, вестибулярном или небном). Сосудисто – нервный пучок
разрывается и может наступить некроз пульпы.
На рентгенограмме корень зуба не поврежден, может быть отлом альвеолы, расширение
периодонтальной щели в области верхушки и на боковой поверхности корня.
Лечение такое же как при 4 типе.
Класс 8. Полный вывих зуба.
Это полное выпадение зуба из альвеолы. Встречается редко, в основном в области
центральных резцов. Рекомендуется качественная реплантация зуба. Тактика врача –
стоматолога при травме молочных зубов (по Виноградовой Т.Ф. и соавт., 1987).
Особенности реплантации:
1) солевым раствором (чаще физиологическим раствором) смывается грязь с зуба,
который помещается в теплый солевой раствор;
2) антисептическая обработка зуба не проводится;
3) лунка зуба не выскабливается, а только смывается сгусток крови из нее;
4) проводится эндодонтическое лечение вывихнутого зуба (если корни зуба не
сформированы
и с момента
травмы прошло
не более
часа,
полагают, что
эндодонтическое
лечение можно
не проводить). Ряд
авторов предлагает в день
обращения ребенка промыть лунку зуба солевым растровом, а пломбирование канала
зуба проводить через 2-3 недели. Однако чем меньше зуб находится вне лунки, тем
больше снижается вероятность развития воспалительного процесса;
5) реплантация зуба. Помнить, что в зубах с несформированной корневой системой
реакция верхушки корня не проводится;
6) шинирование зуба сроком на 4-6 недель.
У детей младшего возраста чаще
травмируются передние
зубы, среди которых
преобладают вывихи. Это связано с тем, что корни молочных зубов короткие, особенно
в период их физиологической резорбции. Переломы коронки или корня молочных
зубов встречается редко.
Рекомендации по лечению.
Подвывих зуба – репозиция зуба, создать покой в течение 5-6 дней (нельзя откусывать
грубую пищу), по показаниям закрепление зуба пластмассовой шиной - каппой или
вестибулярной шиной. Специального лечения не требуется.
Вывих зуба (интрузивный или экструзивный) - при незначительном вколочении или
выдвижении зуба специального лечения не требуется. При разрыве альвеолы, слизистой
оболочки молочные зубы удаляются. В литературе допускают возможность реплантации
молочных зубов. По нашему мнению (авторы данного пособия), реплантация молочных
зубов нецелесообразна.
Перелом коронки зуба - если полость зуба не вскрыта, то проводят диспансерное
наблюдение. При вскрытой полости молочного зуба – эндодонтическое лечение.
Перелом корня зуба – при переломах верхушечной части или 1/3 средней части корня
молочного зуба необходим покой и диспансерное наблюдение. При переломе ближе к
коронковой части молочный зуб подлежит удалению.
G-041.07.01.12-2007
Лекционный комплекс ГОСО 2006
Ред. 2.
Страница 41 из 75
Осложнения травм молочных зубов.
Наиболее серьезное осложнение - это повреждение фолликула постоянного зуба.
Исходом такого повреждения может быть гипоплазия постоянного зуба или гибель
зачатка зуба. Следует отметить, что чем раньше ребенок получает травму молочного
зуба, тем чаще возникают осложнения со стороны постоянных зубов.
4. Иллюстративный материал: презентации, слайды
5. Литература
Основная:
1.Персин Л.С. и др. Стоматология детского возраста.- М. Медицина, 2006- 640 с.
2.Курякина Н.В. Детская терапевтическая стоматология.- М.-Н. Новгород, 2007-744 с.
3.Супиев Т.К., Зыкеева С.К. Лекции по стоматологии детского возраста (учебное пособие).Алматы, 2006.- 615 с.
Дополнительная:
1. Ральф Е. Мак-Дональд. Дэвид Р. Эйвери: перевод с английского проф. Т.Ф. Виноградовой.
Стоматология детей и подростков. МИА: М., 2003
2.Кабулбеков А.А., Негаметзянов Н.Г., Кабулбекова Ж.А. Профилактика стоматологических
заболеваний у детей.- Алматы, 2007.- 99 с.
3.Виноградова Т.Ф. Атлас по стоматологическим заболеваниям.- М., 2007.- 214 с.
4.Хоменко Л.А. Терапевтическая стоматология детского возраста. Киев-2007-815 с.
6.Абралина Ш.Ш., Касенова Г.Л., Буржанов А.Ж. «Оценка проведения ОСКЭ по
стоматологии детского возраста». Учебно-методическое пособие для врачей –интернов,
студентов
стоматологического и педиатрического
факультетов. Утверждено и
рекомендовано к изданию решением ЦМС СГМА от 14. 04. г. (протокол № 6), 2008 г.
6. Контрольные вопросы (обратная связь):
1.
2.
3.
4.
5.
Этапы реабилитации ребенка с травмой зуба.
Клинические симптомы ушиба зуба.
Клинические симптомы перелома корня зуба.
Принципы лечения неосложненного перелома коронки зуба.
Принципы лечения осложненного перелома коронки зуба.
G-041.07.01.12-2007
Лекционный комплекс ГОСО 2006
Ред. 2.
Страница 42 из 75
ЛЕКЦИОННЫЙ КОМПЛЕКС:
1. Тема № 10 Болезни височно-нижнечелюстного сустава у детей. Классификация,
этиология, клиника, диагностика и комплексное лечение с позиции доказательной
медицины.
2. Цель: формирование у студентов теоретических знаний о классификации, этиологии,
клиники, диагностики и комплексного лечения болезней ВНЧС.
3. Тезисы лекции:
Классификация заболеваний ВНЧС у детей и подростков (ММСИ; Н.Н.
Каспарова):
1. Первично-костные повреждения и заболевания сустава.
1.1. Врожденная патология ВНЧС.
1.2. Воспалительные заболевания суставных концов костей и их исходы.
- остеоартрит;
- вторичный деформирующий стеоартроз;
- костный анкилоз;
- неоартроз.
2. Функционально-дистензионные заболевания ВНЧС и их исходы
2.1. Юношеская дисфункция ВНЧС
- привычный вывих;
- болевой синдром дисфункции.
2.2. Воспалительные и воспалительно-дегенеративные первично-хрящевые заболевания
ВНЧС, развившиеся в следствие дисфункции сустава
- артрит (острый, хронический);
- деформирующий юношеский артроз.
Причины первично-костных воспалительных заболеваний ВНЧС различны. Однако среди
них необходимо выделить следующие и основные:
- гематогенный остеомиелит мыщелкового отростка нижней челюсти;
- родовая травма ВНЧС;
- внутри- и внесуставные переломы мыщелкового отросткаа нижней челюсти;
- острый травматический артрит ВНЧС;
- одонтогенный остеомиелит нижней челюсти с переходом на мыщелковый отросток;
- острый гнойный средний отит;
- остеомиелит височной кости (отогенный), мастоидит.
Исходя из вышеизложенного следует отметить, что чем меньше возраст ребенка в
котором протекает "причинное" заболевание, тем тяжелее последующие исходы
воспалительных заболеваний ВНЧС.
- Остеоарттрит ВНЧС, как осложнение вышеуказанных "причинных" заболеваний, в
настоящее время малоизученное и редко диагностируемое заболевание. Это обусловлено
тем, что клиника остеоартрита во многом определяется клиникой основного заболевания.
При этом имеются как общие, так и местные клинические признаки заболевания ВНЧС:
(боль, ограничение подвижности нижней челюсти, отек и гиперемия мягких тканей,
нарушение прикуса, повышение температуры тела и т.п.). Дополнительно имеются
клинические и рентгенологические признаки "причинного" заболевания (перелом
мыщелкового отростка, хронический остеомиелит челюсти, мастоидит и др.).
- Естественно, исходя из этого, лечение остеоартрита ВНЧС у детей - это комплексное и
рациональное лечение основного заболевания, дающее шансы на получение более
благоприятного исхода.
G-041.07.01.12-2007
Лекционный комплекс ГОСО 2006
Ред. 2.
Страница 43 из 75
- Одним из исходов остеоартрита у детей является вторичный деформирующий
остеоартроз ВНЧС. Это хроническое заболевание сустава, характеризующееся
сочетанием воспалительных, деструктивных и гиперпластических процессов,
протекающих в суставных концах костей, хрящевой ткани, связочном аппарате и т.д.
Заболевание развивается вторично в основном у детей младшего возраста. Поскольку
мыщелковый отросток нижней челюсти является зоной продольного роста нижней
челюсти, то в результате этого заболевания продольный рост нижней челюсти с
"больной" стороны замедляется или совсем останавливается. В то же время, в области
шейки мыщелкового отроста происходит избыточное костеобразование, вследствии
хронического раздражения надкостницы. Местно, кроме задержки роста нижней челюсти
и смещения подбородка в больную сторону, имеется ограниченное открывание рта,
косой (перекрестный) прикус и др.
- Рентгенологически суставная щель просматривается в виде прямой линии. Головка
мыщелкового отростка плоская, шейка короткая, толстая, склерозированная, суставный
бугорок и ямка слабо выражены. При длительности заболевания несколько лет
определяется укорочение ветви нижней челюсти, отраженная деформация верхней
челюсти и т.п.
Лечение детей с данным заболеванием комплексное и зависит от давности заболевания,
стабилизации или прогрессировании его, возраста ребенка и других факторов. В случае,
если воспалительный процесс в суставе не закончился, и болезнь прогрессирует, то
показано "долечивание" основного заболевания в виде: антибактериальной и другой
противовоспалительной терапии, легкой механотерапии, но не редрессации. Большое
внимание уделяется местной физиотерапии, направленной на рассасывание избыточнообразованной костной ткани (УВЧ, электрофорез иодида калия и лидазы, фонофорез
гидрокортизона, тепловые процедуры и др.). Параллельно проводится ортодонтическое
лечение, направленное на удержание челюсти в срединном положении, нормализации
прикуса и др. Если, несмотря на лечение, болезнь прогрессирует, то консервативное
лечение продолжают как можно дольше.
- Показанием к операции является невозможность приема пищи естественным путем
(щель между фронтальными зубами 5-7 мм). Целью операции является создание ложного
сустава с нормализацией положения нижней челюсти и, возможно, костной пластикой ее.
Если болезнь не прогрессирует и прием пищи естественным путем не нарушен
(стабилизация заболевания), то ортодонтическое лечение проводят до 15-16 лет, после
чего решают вопрос об оперативном вмешательстве по эстетическим и функциональным
показаниям (костная или контурная пластика).
Анкилоз ВНЧС. Выделяют две формы анкилоза ВНЧС: костную и фиброзную Однако
это могут быть две стадии одного и того же патологического процесса. Очень часто
вторичный деформирующий остеоартроз предшествует костному анкилозу.
Клиническая картина костного анкилоза ВНЧС во многом сходня с клиникой
вторичного деформирующего остеоартроза. Однако при костном анкилозе нижняя
челюсть неподвижна и больной совсем не может открыть рот.
- Рентгенологически при этом элементы ВНЧС фактически отсутствуют, так как костные
разрастания занимают всю суставную щель (она не просматривается), суставную
впадину, иногда даже полулунную вырезку и др. Происходит полное или частичное
сращение мыщелкового отростка нижней челюсти с височной костью. Наиболее частой
причиной костного анкилоза является гематогенный остеомиелит нижней челюсти,
который встречается чаще всего у детей младшего возраста.
G-041.07.01.12-2007
Лекционный комплекс ГОСО 2006
Ред. 2.
Страница 44 из 75
Лечение костного анкилоза начинается с хирургического вмешательства (вне
зависимости от возраста ребенка), целью которого является создание ложного сустава как
можно ближе к естественному суставу. Для этого пользуются остеотомией нижней
челюсти с эластическим вытяжением или костной пластикой нижней челюсти
(артропластикой). В дальнейшем, после иммобилизации, проводят механотерапию и
ортодонтическое лечение до 15-16 лет, после чего решается вопрос о необходимости
операции по эстетическим или функциональным показаниям (контурная или костная
пластика).
Неоартроз или ложный сустав - это патологическое сочленение в непосредственной
близости от ВНЧС или вместо него, вследствие смещения мыщелкового отростка нижней
челюсти или лизиса головки его. Это наиболее благоприятный исход остеоартрита.
Клинически неоартроз характеризуется асимметрией лица, вследствие недоразвития
нижней челюсти на "больной" стороне, нарушением прикуса (косой или перекрестный),
ограниченным (но часто нормальным) открыванием рта. Рентгенологически при этом
имеются все признаки неоартроза (замыкание кортикальной пластинки кости и др.).
Часто головка мыщелкового отростка отсутствует вследствие лизиса ее.
Лечение неоартроза ортодонтическое до 15-16 лет, когда решается вопрос о
необходимости контурной или костной пластики по эстетическим или функциональным
показаниям.
- Лечение детей с первично-костными воспалительными заболеваниями ВНЧС
исключительно сложное и длительное, поэтому больные нуждаются в диспансерном
наблюдении до окончания роста костей лицевого скелета. Содержание диспансерного
периода включает в себя ортодонтическое лечение, санацию полости рта, определение
сроков оперативного лечения и собственно операции, проведение послеоперационной
терапии и т.д. Профилактика заболевания этой группы заключается в профилактике
"причинных" заболеваний и своевременном рациональном лечении заболеваний,
являющихся причиной воспалительных заболеваний ВНЧС.
Функционально-дистензионные заболевания ВНЧС.
•
Эта группа заболеваний развивается у детей и подростков вследствие дисфункции
ВНЧС, что связано с диспропорцией роста организма в этот возрастной период.
Известно, что в юношеском возрасте вследствие перестройки эндокринной системы,
отмечается интенсивный рост костей, мышц и т.д., что значительно опережает рост, в
частности, связачного аппарата ВНЧС. При такой ситуации повышенная или даже
нормальная нагрузка на сустав создает условия для перегрузки суставных
поверхностей ВНЧС. Это ведет к дистрофическим явлениям в хряще с последующим
присоединением инфекции (или без нее) и развитием воспалительно-дистрофического
процесса. Таким образом, острый артрит может перейти в хронический, а в
последующем (при отсутствии терапии) и в первично-хрящевой деформирующий
артроз ВНЧС. При этом патогенетических воспалительный процесс первично
развивается в суставном хряще, а затем уже распространяется на костные элементы
сустава.
•
Юношеская дисфункция ВНЧС клинически характеризуется следующими
симптомами: чрезмерное открывание рта, которое может сопровождаться
привычными вывихами и подвывихами ВНЧС; наблюдается хруст и щелканье в
суставе вследствие ущемления мениска, возможен синдром болевой дисфункции.
Вследствие асинхронности "работы" обоих ВНЧС возможны S-образные движения
нижней челюсти при максимальном открывании рта (девиация нижней челюсти), и
т.д. В анемнезе часто вышеуказанным симптомам предшествует травма (удар, вывих
G-041.07.01.12-2007
Лекционный комплекс ГОСО 2006
Ред. 2.
Страница 45 из 75
и др.). Рентгенологически при юношеской дисфункции ВНЧС, как правило,
патологические изменения не выявляются.
Лечение юношеской дисфункции следует начинать с мероприятий, создающих покой в
суставе. Для этого нельзя принимать твердую пищу, широко открывать рот, следует
избегать травматизации нижней челюсти (спорт), возможно применение пращевидной
повязки и др. В некоторых случаях с этой же целью следует применять ортодонтические
аппараты, ограничивающие открывание рта, особенно при привычном вывихе (шина
Ядровой, аппарат Петросова).
•
При наличии болевого синдрома возможна иммобилизация нижней челюсти на 10-14
дней при помощи лигатурного связывания зубов. Параллельно проводится
физиотерапия: УВЧ-терапия, парафинотерапия, электрофорез новокаина, иодида
калия; фонофорез гидрокортизона и др. С учетом патогенеза заболевания
своевременное лечение может способствовать выздоровлению к моменту окончания
роста организма.
•
В противном случае, в более старшем возрасте у детей, а также у взрослых
развивается заболевание, которое для краткости можно назвать артрозо-артритом
ВНЧС.
Клинически, при этом, наряду с симптомами, характерными для юношеской
дисфункции ВНЧС, появляются симптомы, характерные для воспалительнодистрофического заболевания: боль, тугоподвижность в суставе, ограничение
открывания рта и т.п. Рентгенологически при этом определяется неравномерность
суставной щели, изъеденность кортикальной пластинки головки мыщелкового отростка
нижней челюсти, возможна деформация головки, явления остеосклероза или остеопороза.
Лечение артрозо-артрита ВНЧС аналогично, как и юношеской дисфункции. Кроме
того, обязательным компонентом лечения является применение негормональных
противовоспалительных препаратов (салицилатов). У взрослых возможна гормональная
терапия. Хирургическое лечение, направленное на профилактику привычного вывиха, у
детей не применяется.
- Подростки с заболеваниями ВНЧС этой группы также нуждаются в диспансерном
наблюдении с периодичностью осмотров 2 раза в год хирургом-стоматологом совместно
с врачом-ортодонтом.
4. Иллюстративный материал: презентации, слайды
5. Литература
Основная:
1.Персин Л.С. и др. Стоматология детского возраста.- М. Медицина, 2006- 640 с.
2.Курякина Н.В. Детская терапевтическая стоматология.- М.-Н. Новгород, 2007-744 с.
3.Супиев Т.К., Зыкеева С.К. Лекции по стоматологии детского возраста (учебное пособие).Алматы, 2006.- 615 с.
G-041.07.01.12-2007
Лекционный комплекс ГОСО 2006
Ред. 2.
Страница 46 из 75
Дополнительная:
1. Ральф Е. Мак-Дональд. Дэвид Р. Эйвери: перевод с английского проф. Т.Ф. Виноградовой.
Стоматология детей и подростков. МИА: М., 2003
2.Кабулбеков А.А., Негаметзянов Н.Г., Кабулбекова Ж.А. Профилактика стоматологических
заболеваний у детей.- Алматы, 2007.- 99 с.
3.Виноградова Т.Ф. Атлас по стоматологическим заболеваниям.- М., 2007.- 214 с.
4.Хоменко Л.А. Терапевтическая стоматология детского возраста. Киев-2007-815 с.
5.Абралина Ш.Ш., Касенова Г.Л., Буржанов А.Ж. «Оценка проведения ОСКЭ по
стоматологии детского возраста». Учебно-методическое пособие для врачей –интернов,
студентов
стоматологического и педиатрического
факультетов. Утверждено и
рекомендовано к изданию решением ЦМС СГМА от 14. 04. г. (протокол № 6), 2008 г.
6.Контрольные вопросы (обратная связь):
1. Этиология остеоартрита.
2. Основные клинические симптомы вторичного деформирующего остеоартроза.
3. Рентгенологические признаки анкилоза.
4. Принципы лечения остеоартрита.
5. Основные клинические симптомы юношеской дисфункции ВНЧС.
G-041.07.01.12-2007
Лекционный комплекс ГОСО 2006
Ред. 2.
Страница 47 из 75
ЛЕКЦИОННЫЙ КОМПЛЕКС:
1. Тема № 11 Одонтогенный, гематогенный и специфические остеомиелиты костей
лицевого скелета у детей. Классификация, клиническое течение, диагностика и лечение
с позиции доказательной медицины.
2. Цель: формирование у студентов теоретических знаний о классификации, клиническом
течении, диагностики и лечении одонтогенного, гематогенного и специфического
остеомиелита костей лицевого скелета.
3. Тезисы лекции:
Одонтогенный остеомиелит челюстных костей у детей. Классификация, клиника и
диагностика
Одонтогенный
остеомиелит
–
инфекционно-воспалительный
процесс,
захватывающий костные структуры пародонта нескольких зубов и другие анатомические
части челюсти (вплоть до поражения всей челюсти) и обычно распространяющийся на
околочелюстные мягкие ткани и клетчаточные пространства лица, шеи. При котором
источником инфекции являются пораженные кариесом и инфицированные зубы
Источником инфекции в 73 % случаев являются молочные моляры и первые постоянные
моляры на верхней и нижней челюсти.
Значительно реже остеомиелит может развиваться при нагноении корневой кисты
или при поступлении бактериальной флоры полости рта через патологические десневые
карманы.
Возбудителями одонтогенного остеомиелита являются:
- стрептококк;
- белый стафилококк;
- золотистый стафилококк в ассоциации с палочковидными бактериями.
-
-
Частота остеомиелитических процессов у детей имеет определенные предпосылки,
обусловленные статусом детского организма:
высокой реактивностью;
пониженным иммунобиологическим барьером к гнойной инфекции;
анатомо-физиологическими особенностями строения челюстей (постоянный рост,
активная перестройка в период смены зубов, широкие гаверсовы каналы, нежные
костные трабекулы, неустойчивость миелоидного костного мозга к инфекции,
обильное крово - и лимфоообращение).
Острый одонтогенный остеомиелит имеет три фазы развития:
острую;
подострую;
хроническую.
Острая фаза: длится 3-7-12 дней.
Процессы в кости:
- ограниченные пределами альвеолярного отростка;
- мелкие множественные очаги;
- разлитые.
Процессы в мягких тканях:
- субпериостальные абсцессы;
G-041.07.01.12-2007
Лекционный комплекс ГОСО 2006
Ред. 2.
Страница 48 из 75
- подкожные абсцессы;
- околочелюстные флегмоны.
Подострая фаза: длится до 2 недель.
Процессы в кости:
- милиарные секвестры;
- секвестры отдельных участков кости;
- секвестры больших размеров.
Процессы в мягких тканях:
- отторжение некротических участков мягких тканей;
- образование свищей.
Хроническая фаза: длится от 1 до 3 месяцев.
Процессы в кости:
- отделение секвестров;
- ренегерация;
- гиперостозная форма;
- анкилоз;
- замедление костеобразования;
- патологический перелом;
- ложный сустав;
Процессы в мягких тканях:
- деформирующие рубцы, свищи;
- подкожная гранулема;
- внесуставная рубцовая контрактура;
Клиника:
- начинается остро;
- температура 38 – 39 град.С;
- озноб;
- общая слабость;
- недомогание;
- судороги;
- рвота;
- расстройство функции желудочно – кишечного тракта;
- раздражение ЦНС;
- разница утренней и вечерней температуры на 1 град.С и больше;
- учащение пульса и увеличение частоты дыхания в минуту;
- опасность развития одонтогенного сепсиса;
- бледность кожных покровов;
- потеря аппетита;
- нарушение сна;
- ребенок капризничает;
- беспокойство;
Местные проявления:
- появление разлитого воспаления вокруг инфицированного зуба;
- причинный и соседние с ним интактные зубы могут иметь патологическую
подвижность;
- развиваются разлитые гнойные периоститы;
- формируется субпериостальные абсцессы;
- разрушается надкостница (абсцесс под слизистую оболочку);
- гнойный периостит развивается с двух сторон альвеолярного отростка.
Все это сопровождается воспалительными изменениями мягких тканей лица.
На верхней челюсти: отек локализуется в подглазничной области, закрывая глазничную
щель, распространяется по носогубной борозде и тканям верхней губы.
Лекционный комплекс ГОСО 2006
G-041.07.01.12-2007
Ред. 2.
Страница 49 из 75
На нижней челюсти: отек выражен в подчелюстной области.
В мягких тканях лица, прилегающих к костному патологическому очагу, развивается
воспалительная инфильтрация с гиперемией и отеком кожи. Возникают лимфадениты и
периадениты регионарных лимфатических узлов.
Рентгенологическое исследование
- в первые дни нет ярких признаков изменения челюстных костей;
- обнаруживаются зубы с хроническим воспалительными очагами в периодонте.
К концу первой недели:
- появляется разлитое разрежение кости (свидетельствует о расплавлении кости гнойным
экссудатом);
- кость становится прозрачной;
- исчезает трабекулярный рисунок;
- кость истончается;
- местами прерывается корковый слой кости.
Лабораторное исследование крови:
- лейкоцитоз до 15 х 10 в 1 мкл и выше;
- нейтрофилез до 70-80 %;
- снижение содержания лимфоцитов до 100 %;
- увеличение палочкоядерных форм;
- появление юных форм (говорит о высокой степени интоксикации организма);
- гипохромная анемия;
- снижение гемоглобина до 83- 66 г/л;
- число эритроцитов падает до 3-10 в 1 мкл;
- РОЭ до 40мм в час;
- в моче появляется белок;
- в моче появляются эритроциты.
Чем младше ребенок, тем тяжелее клиническая картина остеомиелита верней челюсти:
- признаки раздражения менингеальных оболочек (с развитием клинической картины
менингита).
В тех случаях грозными признаками распространения заболевания в полости черепа
являются:
- вялость, сонливость, безразличие или беспокойное поведение;
- бледность кожных покровов;
- появляются патологические рефлексы.
Окончательный диагноз ставится после исследования спинно-мозговой пункции.
У старших детей остеомиелит протекает более спокойно.
Классификация одонтогенных остеомиелитов челюстей по М.М. Соловьеву.
Клиникорентгенологическая
форма остеомиелита
Фаза
заболеваНия
Одонтогенный гнойный Острая
остеомиелит
Подострая
Деструктивный
одонтогенный
Острая
Подострая
По
По
характеру По
течению
распространенно деструкции
заболевания
сти
инфекционно –
воспалительного
процесса
Ограниченный
Очаговый
Диффузный
Ограниченный
Очаговый
Литический
Секвестирующий
Лекционный комплекс ГОСО 2006
G-041.07.01.12-2007
остеомиелит
Ред. 2.
Страница 50 из 75
Диффузный
Гиперостозный
одонтогенный
остеомиелит
Острая
Подострая
Ограниченный
Очаговый
Диффузный
Хронический
деструктивный
одонтогенный
остеомиелит
Хронический
гиперостозный
одонтогенный
остеомиелит
Острая
Подострая
Ограниченный
Очаговый
Диффузный
Острая
Подострая
Ограниченный
Очаговый
Диффузный
Литический
Секвестирующий
Литический
Секвестирующий
Литический
Секвестирующий
Лечение
неотложная хирургическая помощь в полном объеме;
активная противовоспалительная и антибактериальная терапия;
общеукрепляющее лечение со строгим лечебным режимом.
Ребенок с острым остеомиелитом должен быть госпитализирован сразу после
установления диагноза. Лечение в условиях поликлиники полностью исключается.
Хирургическая помощь
- проводиться в форме неотложной помощи;
- удаляется источник инфекции;
- создается свободный отток гнойному экссудату из кости, поднадкостничных абсцессов и
воспалительных очагов в мягких тканях, окружающих челюсть;
- широкими разрезами вскрывают поднадкостничные абсцессы;
- по показаниям вскрывают очаги в мягких тканях;
- удаляются причинные молочные и многокорневые постоянные зубы;
- однокорневые постоянные зубы, не потерявшие анатомической и функциональной
ценности, сохраняют и в дальнейшем лечат.
Антибиотики
- назначают на 7 – 12 дней (после определения чувствительности микробной флоры к
препаратам);
- эффективно сочетать антибиотики с сульфаниламидными препаратами;
- введение препаратов (внутривенно и внутримышечно).
Борьба с общей интоксикацией проводится путем введения повышенного количества
жидкости и коррекции водно- солевого обмена.
При легких формах назначают обильное питье.
В тяжелых случаях
- переливание крови;
- полиглюкин;
- гемодез;
- 2 –3 % раствор гидрокарбоната натрия.
С целью гипосенсибилизации назначают:
- димедрол;
- пипольфен;
- супрастин.
Общеукрепляющая терапия складывается:
- из медикаментозного лечения (витаминотерапия);
-
G-041.07.01.12-2007
Лекционный комплекс ГОСО 2006
Ред. 2.
Страница 51 из 75
- из режима сна;
- из режима отдыха;
- из режима питания;
При беспокойном поведении назначают:
- бром;
- валериану;
- малые транквилизаторы.
Палата:
- тщательно проветривается;
- температура не выше 20 град.С.
Питание:
- пища жидкая или полужидкая;
- должна содержать необходимое количество калорий;
- легко усваивается.
В острой стадии заболевания назначают УВЧ – терапию.
Не рекомендуется
- грелка;
- солюкс,
так как тепловое воздействие способствует активации острого процесса и способствует
формированию гнойных очагов в мягких тканях лица.
Прогноз заболевания
При своевременно начатом и правильно проведенном лечении может наступить
полное выздоровление ребенка.
Другим, наиболее частым исходом является переход острой формы воспаления в
хроническую.
В тяжелых случаях возможна генерализация процесса с развитием острого
одонтогенного сепсиса.
Дифференциальная диагностика
- периостит
- саркома Юинга.
Классификация по Краснобаеву
1.Острый гематогенный остеомиелит:
а) молниеносная форма;
б) септикопиемическая;
в) местноочаговая;
2.Хронический гематогенный остеомиелит.
У детей грудного возраста гематогенный остеомиелит возникает на 2-3 недели жизни.
Чаще поражается верхняя челюсть:
- лобный отросток;
- скуловой отросток;
При бактериологическом исследовании чаще обнаруживается:
- стафилококк.
Патогенез
Результат гематогенного
распространения
гнойничковых заболеваниях кожи);
инфекции (при
пупочном
сепсисе,
G-041.07.01.12-2007
Лекционный комплекс ГОСО 2006
Ред. 2.
Страница 52 из 75
Как
первичное
инфекционное
поражение, а
не как
результат
вторичного
распространения инфекции гематогенным путем;
Проявление сепсиса.
Поражение челюсти необязательно является следствием гематогенного переноса
инфекции.
Верхняя челюсть чаще поражается гематогенным остемиелитом по причине:
- На значительном протяжении отделена от полости рта и носа тонкой слизистой
оболочкой, которая может травмироваться, а затем инфицироваться при кормлении и
неосторожной обработке полости рта;
- Инфекционно - воспалительный процесс распространяется на верхнюю челюсть со
стороны полости рта.
На нижней челюсти обычно поражается ветвь, точнее, мыщелковый отросток.
Клиника.
1.Токсическая форма протекает тяжело и проводит к гибели ребенка через 1-2 дня.
Преобладают общие симптомы интоксикации, в кости - начальные признаки воспаления.
2.Септическая форма имеет короткий продромальный период, затем температура
поднимается до 39-40 С. Наступает
симптомы
интоксикации. Могут
развиться
диспептические явления, дыхание учащается, тоны сердца глухие, увеличивается печень и
селезенка, в моче - альбуминурия, цилиндрурия. В крови – лейкоцитоз 15 – 30 тыс. сдвиг
формулы влево, гипохромная анемия, СОЭ до 80 мм/час.
Местно: отек и инфильтрация мягких тканей. На в/ч - отек век, экзофтальм,
гнойные выделения из носа.
На н/ч - воспаление часто локализуется в зоне роста мыщелкового отростка.
3.Местноочаговая форма характеризуется менее тяжелым течением процесса.
Состояние удовлетворительное, местные признаки воспалительного процесса ярко
выражены.
Лечение.
1.Острая фаза
1.Отграничение зоны распространения инфекционного процесса в кости и мягких
тканях: ранее вскрытие и дренирование очага, антибактериальная терапия, пассивная
иммунизация
(гамма
–
глобулин,
антистафилококковая
плазма),
УФО,
гипосенсибилизирующая
терапия,
гормональные
препараты,
диетотерапия,
витаминотерапия.
2.Нормализация нарушенных функций: сердечные средства, мочегонные, введение
солевых и белковых растворов.
2.Поострая фаза.
1.Ускорение формирования
секвестров (протеолитические
аутогемотерапия, переливание крови).
2.Предупреждение
распространения инфекционного
процесса иммунизация больного.
3.Период завершения формирования секвестров.
1.Секвестрэктомия
2.Предупреждение распространения инфекции
3.Предупреждение
вторичных
деформаций
ортодонтическое лечение, костнопластические операции).
у
детей
ферменты,
активная
(диспансеризация,
Осложнения.
1.Асфиксия (при двустороннем поражении мыщелков нижней челюсти).
2.Тромбоз пещеристого синуса.
3.Медиастенит.
G-041.07.01.12-2007
Лекционный комплекс ГОСО 2006
Ред. 2.
Страница 53 из 75
4.Летальный исход от сепсиса
Исходы.
1.Дефекты костной ткани, деформации.
2.Анкилоз
3.частичная адентия
4.Микрогения
5.Образование ложного сустава
4. Иллюстративный материал: презентации, слайды
5. Литература
Основная:
1.Персин Л.С. и др. Стоматология детского возраста.- М. Медицина, 2006- 640 с.
2.Курякина Н.В. Детская терапевтическая стоматология.- М.-Н. Новгород, 2007-744 с.
3.Супиев Т.К., Зыкеева С.К. Лекции по стоматологии детского возраста (учебное пособие).Алматы, 2006.- 615 с.
Дополнительная:
1. Ральф Е. Мак-Дональд. Дэвид Р. Эйвери: перевод с английского проф. Т.Ф. Виноградовой.
Стоматология детей и подростков. МИА: М., 2003
2.Кабулбеков А.А., Негаметзянов Н.Г., Кабулбекова Ж.А. Профилактика стоматологических
заболеваний у детей.- Алматы, 2007.- 99 с.
3.Виноградова Т.Ф. Атлас по стоматологическим заболеваниям.- М., 2007.- 214 с.
4.Хоменко Л.А. Терапевтическая стоматология детского возраста. Киев-2007-815 с.
5.Абралина Ш.Ш., Касенова Г.Л., Буржанов А.Ж. «Оценка проведения ОСКЭ по
стоматологии детского возраста». Учебно-методическое пособие для врачей –интернов,
студентов
стоматологического и педиатрического
факультетов. Утверждено и
рекомендовано к изданию решением ЦМС СГМА от 14. 04. г. (протокол № 6), 2008 г.
6.Контрольные вопросы (обратная связь):
1. Классификация одонтогенных остеомиелитов.
2. Основные клинические симптомы острого одонтогенного остеомиелита.
3. Основные клинические симптомы хронического деструктивного остеомиелита.
4. Принципы лечения острого гнойного остеомиелита.
5. Основные клинические симптомы гематогенного остеомиелита.
G-041.07.01.12-2007
Лекционный комплекс ГОСО 2006
Ред. 2.
Страница 54 из 75
ЛЕКЦИОННЫЙ КОМПЛЕКС:
1. Тема № 12 Врожденная патология лица. Врожденные расщелины верхней губы и
неба. Классификация, этиология, патогенез, клиника, диагностика. Сроки и принципы
комплексного лечения с позиции доказательной медицины.
2. Цель: формирование у студентов теоретических знаний о классификации врожденных
расщелин верхней губы и неба, классификации, этиологии, патогенезе, клинике,
диагностике, сроках и принципах комплексного лечения.
3. Тезисы лекции:
В последние годы началось активное изучение факторов, влияющих на
формирование патологических состояний у женщин и их детей, в том числе пороков
развития. Врожденные пороки развития в 50,8 %, а расщелины губы и неба в подавляющем
большинстве случаев имеют многофакторное происхождение и реже являются
результатом лишь хромосомных нарушений (Лазюк Г.И. 1986). Частое обнаружение у
детей с ВРГН микроаномалий свидетельствует о нарушении эмбриогенеза.
Причины ВПР у человека можно представить в следующей схеме:
А. Эндогенные причины:
1.изменение наследственных структур (мутации)
2.эндокринные заболевания
3. «перезревание» половых клеток
4.возраст родителей
Б. Экзогенные причины:
1.Физические факторы
а) радиационные
б) механические
2.Химические факторы:
а) лекарственные вещества
б) хим. вещ-ва, применяемые в быту и в промышленности
в) гипоксия
г) неполноценное питание
3.Биологические факторы: а) вирусы
Врожденная расщелина верхней губы и неба. Сроки и принципы комплексного
лечения
Расщелины верхней губы занимают второе место по частоте среди других
врожденных уродств человека. Частота встречаемости 1:600.
Классификация по Лимбергу (1838 год)
G-041.07.01.12-2007
Лекционный комплекс ГОСО 2006
Ред. 2.
Страница 55 из 75
1.По объему и степени поражения органа:
- изолированные;
- комбинированные (губы и неба)
- скрытые, частичные, полные.
2.По количеству пораженных сторон:
- односторонние;
- двусторонние (симметричные, асимметричные).
Классификация по Колесову
Полные – проходят через все слои тканей и сообщаются с полостью носа.
Неполные - имеют частично сформированный кожный отдел губы, с полостью носа не
сообщаются.
Они могут быть односторонними и двусторонними.
Существуют скрытые расщелины - дефекта нет, разобщена круговая мышца рта, а кожа
и слизистая в норме.
Анатомические и функциональные нарушения
При расщелинах верхней губы возникают дополнительные анатомические
нарушения: изменяется форма крыла носа (она становится вытянутой, перегородка
смещается в противоположную сторону), укорачивается кожная часть губы в
противоположную сторону. При расщелинах верхней губы с первых дней жизни ребенка
нарушается функция сосания из - за негерметичности полости рта.
При скрытых и неполных расщелинах верхней губы ребенок может брать на
грудь матери, прижимая ткани груди к нормально развитому альвеолярному отростку
верхней челюсти и небу, компенсируя неполноценность
мышц губы активным
включением языка в акт сосания. При других формах расщелин питание ребенка может
быть только искусственным. Наиболее тяжелые расстройства сосательной функции
наблюдаются у детей с одновременными расщелинами губы и неба.
Принципы лечения врожденных расщелин верхней губы. Возрастные показания к
операции. Типичные оперативные методы.
1. Расщелина верхней губы (одно- и двусторонняя). Ранняя пластика верхней губы
проводится в родильных домах или специализированных центрах в первые часы, сутки
жизни ребенка. Противопоказаниями к ранней пластике губы у ребенка служат
врожденные
пороки
развития, травма при
родах, асфиксия, послеродовой
воспалительный процесс у матери. Хейлопластика проводится по методике Фроловой.
Операция может производится в сроки от 6 до 12 месяцев жизни ребенка
(оптимальный период). Госпитализация ребенка производится в специализированный
стационар. Существуют нерадикальные операции - только закрытие дефекта (производят
освежение краев раны, препаровку кожи, круговой мышцы рта и слизистой преддверия,
затем послойно сшивают: слизистую губы, мышцу и кожу) и радикальные. При
радикальных операциях устраняют расщелину, удлиняют верхнюю губу и исправляют
форму носа (метод Лимберга, Теннисон – Обуховой, метод Миро – Обуховой – Лимберга).
2. Расщелина верхней губы (одно-, двустороняя) с резким выстоянием межчелюстной
кости. Корректируется аппаратом Мак – Нила в амбулаторных условиях, затем проводится
операция в сроки от 6 до 12 мес. жизни ребенка. Хейлопластика проводится по одной из
методик (А.А. Лимберга, Теннисон – Обуховой, Хагедорн – Барского). Сроки операции
диктуются общим состоянием ребенка и результатами ортодонтического лечения.
Используется индивидуальный подход.
G-041.07.01.12-2007
Лекционный комплекс ГОСО 2006
Ред. 2.
Страница 56 из 75
3. Комбинированная расщелина верхней губы и неба. Осуществляют ортодонтическую
помощь (изготавливают плавающий обтуратор, аппарат Т.В.Шаровой), затем производят
хейлопластику по одной из методик, велопластику, велофарингоплатику.
4.Остаточная (вторичная) деформация верхней губы после хейлопластики. Производят
устранение в разные
возрастные периоды (от 3-5 и старше) в зависимости от
выраженности косметического изъяна и отношения к нему родителей.
5.Остаточная деформация носа после хейлопластики. Производится устранение в разные
возрастные
периоды (преимущественно в 14-16-18 лет и старше). Применяются
ринопластика, ринохейлоплатика (по Лимбергу, Новоселову, Козину), гнато – периосто –
ринохейлопластика.
Осложнения после пластики верхней губы:
- расхождение швов (натяжение краев раны из – за плохого препарирования тканей,
недостаточно тщательное послойное ушивание тканей);
- развитие воспалительного процесса в ране;
- образование неглубокого рубцового преддверия рта.
Врожденные расщелины неба. Классификация, анатомические и функциональные
нарушения
Классификация Лимберга – Дубова
1.Сквозные расщелины (дефект мягкого, твердого неба и альвеолярного отростка);
- односторонние;
- двусторонние;
2.Несквозные расщелины (дефекты, при которых альвеолярный отросток правильно
сформирован, имеется дефект в области шва): если дефект доходит до резцового
отверстия, то расщелина полная, все остальные - несквозные неполные. Могут быть
скрытые расщелины - дефект в области кости, а над ним - сросшиеся надкостница и
слизистая.
Анатомические и функциональные нарушения.
- Сообщение ротовой и носовой полости- Смещение альвеолярных отростков
-
-
-
Мягкое небо укорочено (недоразвито).
Атоничная широкая (неподвижная)
Естественное вскармливание невозможно
Нарушена функция глотания
Нарушено внешнее дыхание. При вдохе сообщение полостей носа и рта приводит к
свободному попаданию наружного воздуха в верхние дыхательные пути. Дети
привыкают дышать поверхностно. Поверхностное дыхание у детей компенсируется
увеличением частоты дыхания в минуту. С возрастом компенсация нарушается.
Неполноценность внешнего дыхания обусловливает
восприимчивость
детей к
воспалительным заболеваниям ВДП и легких.
Нарушена речь - открытая рана возникает в результате нефункционирующего мягкого
неба и вялой глотки. Дети произносят слова невнятно, тихим голосом. Неправильно
звучат небные, небно – язычные и все шипящие звуки.
Постоянное попадение жидкой пищи из полости рта в полость носа вызывает
раздражение слизистой оболочки носа и приводит к развитию очагов хронического
воспаления.
G-041.07.01.12-2007
Лекционный комплекс ГОСО 2006
Ред. 2.
Страница 57 из 75
Принципы хирургического лечения врожденных расщелин неба.
Срок и характер вмешательства зависят от линейных размеров расщелины и от степени
декомпенсации небноглоточного затвора. Степень декомпенсации небноглоточного
затвора по М.М. Соловьеву. Степень декомпенсации в продольном и поперечном
направлениях оценивается в покое и при
произношении звука «А» или при
глотательном движении, вызванном давлением шпателя на корень языка.
1 степень. В поперечном направлении ширина расщелины на границе мягкого и
твердого
неба не превышает 5 мм, при фонации правая и левая половины
соприкасаются друг с другом. В продольном направлении: в момент фонации задний край
неба соприкасается с задней стенкой глотки,
а в покое расстояние между ними не превышает 5 мм.
2 степень. В поперечном направлении ширина расщелины на границе мягкого и
твердого неба составляет от 5 до 10 мм, в момент фонации и глотания правая и левая
половины мягкого неба не соприкасаются друг с другом. В продольном направлении: в
покое щель между задним краем мягкого неба и задней стенкой составляет 5-10 мм, во
время фонации она уменьшается, но не исчезает.
3 степень. В поперечном направлении ширина расщелины на границе с твердого и
мягкого неба составляет более 10 мм, во время фонации расстояние между левой и
правой половинами мягкого неба превышает 5 мм. В продольном направлении: в покое
щель между задним краем мягкого неба и стенкой глотки превышает 10 мм, а во время
фонации и глотания – 5 мм.
Возрастные показания и виды операций в зависимости от степени декомпенсации
небноглоточного затвора.
1. Врожденная частичная (полная) расщелина мягкого неба.
1 степень - велоплатика, велофарингопластика в возрасте 1-2 х лет.
2 степень - радикальная ураноплатика по Лимбергу в возрасте 6-7 лет.
2.Неполная расщелина мягкого и твердого неба.
1 степень - велофарингопластика с одномоментной или отсроченной пластикой твердого и
мягкого неба в возрасте 1-2 лет.
2 степень - ураноплатика в возрасте 4-5 лет.
3 степень - радикальная ураноплатика по Лимбергу в 6-7 лет.
3.Полная расщелина мягкого и твердого неба.
1 степень - велофарингопластика в 1-2 года. Отстроченная пластика твердого неба в 3-4
года.
4.сквозная односторонняя расщелина неба.
1 степень - велофарингопластика в 1,5 -2 года. Отстроченная пластика твердого неба в 4-5
лет.
2 степень - уранопластика в возрасте 7-8 лет.
3 степень - радикальная ураноплатика по Лимбергу, уранопластика в возрасте 9-10 лет.
5.Сквозная двусторонняя расщелина неба.
1 степень - велофарингопластика в 1,5 -2 года. Отстроченная пластика твердого неба,
альвеолярного отростка в 6-7 лет.
2 степень - ураноплатика в возрасте 9-10 лет.
3 степень - радикальная ураноплатика по Лимбергу в 10-12 лет. Одномоментное или
отсроченное закрытие расщелины альвеолярного отростка.
G-041.07.01.12-2007
Лекционный комплекс ГОСО 2006
Ред. 2.
Страница 58 из 75
6.Остаточные послеоперационные изъяны неба, альвеолярного отростка, вторичные
деформации.
Проводится комплексное лечение в стационаре, включающее ортодонтические,
ортопедические,
хирургические
методы. Хирургические
вмешательства: пластика
местными тканями, использование лоскутов с языка, пластика стебельчатым лоскутом,
пластика
свободным кожно-жировым
лоскутом с микрохирургической
техникой.
Радикальная уранопластика по Лимбергу.
1 этап: по Лимбергу – освежение краев расщелины и дополнительные разрезы в
области твердого неба.
2 этап: ретротрансплантация неба по Львову, резекция заднего кольца небного
отверстия и сдвиг неба кзади.
3 этап: мезофарингоконстрикция (разрезы по Эрнсту по крылочелюстной складке).
Тупым путем остслаивают, укладывают тампоны в парафарингеальной области.
4 этап: интерламинарная остеотомия. Далее наложение швов: на мягком небе 3 –
слойные, на твердом - однослойные. Рана в области дефекта заживает первичным
натяжением, а в области появившихся дефектов – вторичным. Тампоны не меняют 12 дней.
Данный этап в настоящее время не используется. Эта операция выполняет 3 задачи:
1. на всем протяжении закрывает расщелину;
2. удлиняет мягкое небо;
3. суживает средний отдел глотки;
Недостатками ее является травматичность и поздние сроки выполнения.
Показания: дети со сквозными расщелинами, где имеется большой дефект тканей и
очень укорочено мягкое небо.
Существует щадящая уранопластика по Колесову (не делается резекция кольца
небного отверстия и надламывается только крючок).
Только расщелины мягкого неба – в 8 мес. Твердого и мягкого неба – после устранения
деформаций, с 1,5 до 3-х лет.
Диспансеризация детей с врожденными расщелинами лица. Организация центров, этапы
ортодонтической и хирургической реабилитации.
Лечение детей с врожденной патологией лица – одна из актуальных проблем
стоматологии, что обусловлено возрастающей частотой, тяжестью, многообразием форм
порока, его социальной значимостью. Комплексный подход к лечению детей с
врожденными пороками развития лица и челюстей получил широкое распространение.
Ранняя реабилитация важна не только с медицинской, но и с социальной точки
зрения. Поздние сроки восстановления речи усложняют процесс социальной адаптации
ребенка, формируя у него комплекс физической и психологической неполноценности.
Накопленный организационный опыт и анализ отдаленных результатов лечения
детей, а также создание адекватных методов хирургического лечения позволили создать
центры по реабилитации детей с врожденными пороками лица.
Существуют специализированные отделения в родильных домах, где производят
хейлопластику новорожденным.
Относительными
противопоказаниями
для
проведения
хейлопластики
новорожденным служат:
- заболевания новорожденного (антенатальная патология – внутриутробная гипотрофия,
анемия; интранатальная патология – родовая травма, асфиксия, инфицирование (ОРЗ,
пневмонии);
- высокая степень недоношенности.
Абсолютным противопоказанием считается наличие других пороков развития,
несовместимых с жизнью:
-
врожденный порок сердца с нарушением кровообращения;
G-041.07.01.12-2007
Лекционный комплекс ГОСО 2006
Ред. 2.
Страница 59 из 75
- спинномозговая грыжа, атрезия и свищи пищеварительного тракта;
- гипоплазия и аплазия легких.
Оказание специализированной помощи в раннем возрасте позволяет не только
нормализовать функции верхней губы, но и решить важные социальные проблемы.
Ребенок возвращается в семью без обезображивающего дефекта лица, что способствует
сохранению семьи и уменьшает количество отказов от таких детей.
С первых дней жизни начинают ортодонтическое лечение при несращении неба:
ортодонты – стоматологи изготавливают плавающий обтуратор Кальвина – Кеза. Важный
момент выхаживания новорожденных - вскармливание. При
отсутствии обтуратора
ребенка вскармливают грудным стерильным молоком в полувертикальном положении с
помощью длинной соски.
В таких случаях стоматолог – хирург планирует сроки и методы проведения
уранопластики, которые зависят от дефицита тканей и вида дефекта. В центре
реабилитации педиатр занимается правильным развитием ребенка, психоневролог
наблюдает за его психическим развитием, дает советы родителям.
После проведения пластики неба приступают к формированию свода неба,
артикулярной гимнастике, постановке дыхания, выработке выдоха.
Наличие индивидуального штата логопедов, педагогов позволяет организовать
логопедическое обучение в условиях стационара. Занятие логоритмикой, музыкальные
занятия, игровые формы предложенного материала способствуют более быстрому
освоению детьми необходимых навыков и в итоге ускоряют процесс формирования
правильной речи. За больными с врожденными пороками развития требуется постоянное
наблюдение специалистов в консультативной поликлинике, особенно в периоды
интенсивного детского организма.
4. Иллюстративный материал: презентации, слайды
5. Литература
Основная:
1.Персин Л.С. и др. Стоматология детского возраста.- М. Медицина, 2006- 640 с.
2.Курякина Н.В. Детская терапевтическая стоматология.- М.-Н. Новгород, 2007-744 с.
3.Супиев Т.К., Зыкеева С.К. Лекции по стоматологии детского возраста (учебное пособие).Алматы, 2006.- 615 с.
Дополнительная:
1. Ральф Е. Мак-Дональд. Дэвид Р. Эйвери: перевод с английского проф. Т.Ф. Виноградовой.
Стоматология детей и подростков. МИА: М., 2003
2.Кабулбеков А.А., Негаметзянов Н.Г., Кабулбекова Ж.А. Профилактика стоматологических
заболеваний у детей.- Алматы, 2007.- 99 с.
3.Виноградова Т.Ф. Атлас по стоматологическим заболеваниям.- М., 2007.- 214 с.
4.Хоменко Л.А. Терапевтическая стоматология детского возраста. Киев-2007-815 с.
5. Абралина Ш.Ш. Комплексная реабилитация детей с врожденной расщелиной верхней
губы и неба: учебное пособие- Семипалатинск, 2006 г., 60 с.
6.Абралина Ш.Ш., Касенова Г.Л., Буржанов А.Ж. «Оценка проведения ОСКЭ по
стоматологии детского возраста». Учебно-методическое пособие для врачей –интернов,
студентов
стоматологического и педиатрического
факультетов. Утверждено и
рекомендовано к изданию решением ЦМС СГМА от 14. 04. г. (протокол № 6), 2008 г.
G-041.07.01.12-2007
Лекционный комплекс ГОСО 2006
Ред. 2.
Страница 60 из 75
6. Контрольные вопросы (обратная связь):
1. Причины развития ВПР.
2. Анатомические нарушения при врожденных расщелинах верхней губы.
3. Анатомические нарушения при врожденных расщелинах неба.
4. Функциональные нарушения при врожденных расщелинах верхней губы.
5. Функциональные нарушения при врожденных расщелинах неба.
G-041.07.01.12-2007
Лекционный комплекс ГОСО 2006
Ред. 2.
Страница 61 из 75
ЛЕКЦИОННЫЙ КОМПЛЕКС:
1. Тема № 13 Опухоли и опухолеподобные образования мягких тканей челюстнолицевой области у детей. Классификация, клиническое течение, диагностика, методы и
принципы лечения с позиции доказательной медицины, исходы.
2. Цель: формирование у студентов теоретических знаний о классификации, клиническом
течении, диагностики, методах и принципах лечения и исходах опухолей и опухолеподобных
образованиях мягких тканях челюстно-лицевой области у детей.
3. Тезисы лекции:
Папиллома – доброкачественная опухоль. Источник роста - многослойный
плоский эпителий.
Роль возникновения отводится:
- дизонтогенетическому фактору,
- вирусам,
- раздражителям: высокая и низкая температура, травма разрушенными зубами;
- острые и хронические воспалительные процессы.
Папилломы встречаются в любом возрасте (в том числе с рождения). Пик выявления
7-12 лет. Преобладают у девочек.
Наиболее частая локализация:
- язык
- слизистая оболочка полости щек, неба, альвеолярного отростка;
- область уздечек языка;
- крылочелюстные складки.
По частоте - второе место после сосудистых новообразований.
Опухоль растет в виде единичных или множественных разрастаний округлой или
овальной, иногда вытянутой формы. Располагается на узкой ножке или на широком
основании.
Цвет - бледно – розовый, однородный, мало отличается от цвета окружающей слизистой
оболочки.
При ороговении папилломы, обычно мягкие, становятся более плотными и
приобретают белесоватую окраску.
Рост - медленный, редко достигают больших размеров. По достижении определенного
предела рост опухоли обычно прекращается. Не исключена тенденция к инволюции.
Диагностика и дифференциальная диагностика несложны.
Трудности возникают при изменении цвета или изъязвлении папилломы вследствие
хронической травмы. Большие по размеру опухоли на широком основании похожи на
фиброму.
При локализации на альвеолярных отростках папилломы дифференцируют с
железой Серра.
Лечение – хирургическое, с иссечением в пределах здоровых тканей. Иногда
используют:
- электрокоагуляцию;
- перевязку у основания ножки;
Возможны рецидивы.
Фиброма – соединительная ткань. Встречается у детей сразу после рождения.
Ее появление могут вызывать раздражители:
- механические;
- термические;
- химические;
- Частота – занимает 2-3 е место после папилломы и сосудистых опухолей.
G-041.07.01.12-2007
Лекционный комплекс ГОСО 2006
Ред. 2.
Страница 62 из 75
Локализация:
Язык, слизистая оболочка щеки, альвеолярные отростки, небо, губы.
Фиброма - это округлое образование с четкими границами на широком основании, реже
но ножке. Консистенция плотноэластичная, реже мягкая.
Поверхность:
Гладкая блестящая, бугристая,
Цвет – не отличается от окружающей слизистой оболочки. При локализации на языке
бывают с желто - белым оттенком, как бы погружены в толщу мягких тканей.
Встречается симметричные фибромы, локализующиеся на небе по оюе стороны от
средней линии в зоне моляров.
Дифференциальная диагностика - с папилломами, расположенными на широком
основании, с железой Серра. Окончательный диагноз - гистологический. Лечение –
хирургическое с иссечением в пределах здоровых тканей, с подшиванием в случае
большого дефекта йодоформного тампона.
Гемангиома.
Источник роста - кровеносные сосуды. Опухоль дизонтогенетического характера.
Крайне вариабельна в клиническом проявлении.
Классификация:
- капиллярные – поверхностные, подкожные, смешанные;
- кавернозные – диффузные, инкапсулированные, смешанные;
- ветвистые;
Сосудистые невусы:
Точечные, звездчатые, плоские, медиальные пятна, ботриомикозы.
Разрастаясь они разрушают окружающие ткани и наносят ребенку значительный
косметический ущерб. Поэтому, несмотря на свою доброкачественную природу,
гемангиомы имеют черты клинически злокачественного течения.
Помимо роста, сосудистые опухоли могут изъязвляться, вызывать кровотечения и
инфицироваться.
Капиллярная гемангиома
Микроскопически представлена клубочковыми зонами тонкостенных капилляров,
выстланными набухшими эндотелиальными клетками.
Макроскопически это ярко – красные пятна неправильной, округлой или овальной
формы, не возвышающиеся над поверхностью окружающей кожи или слизистой
оболочки. При надавливании пальцами они бледнеют (симптом сдавления).
Лимфангиома - врожденная доброкачественная опухоль, образованная лимфатическими
сосудами, отшнуровавшимися в процессе эмбриогенеза.
Рост - медленный. Происходит с ростом ребенка или слегка опережает его. Лимфангиома
проявляется клинически лишь через несколько месяцев после рождения ребенка, т.к.
вначале находится в спавшемся состоянии. В дельнейшем в результате постепенного
продуцирования и накопления лимфы опухоль заполняет лимфатической жидкостью и
увеличивается. Лимфангиомы подразделяют на капиллярные (простые), кавернозные и
смешанные.
Локализация: губа, слизистая оболочка щек, языка, щечная область, височная область.
Простые лимфангиомы характеризуются диффузным увеличением пораженного органа
Образование
мягкой
или несколько
плотновато эластичной консистенции,
безболезненные. Не имеют четких границ.
Кожа лица или слизистая оболочка полости рта над ними нормальной окраски.
G-041.07.01.12-2007
Лекционный комплекс ГОСО 2006
Ред. 2.
Страница 63 из 75
Иногда на слизистой оболочке щек, по линии смыкания зубов или на языке
улавливаются небольшие пузырьки с прозрачным содержанием.
Лечение лимфангиом в основном хирургическое. Можно применять склерозирующую
терапию. После иссечения опухоли нередко возникают рецидивы.
Папилломоматоз
Источник роста – плоский многослойный эпителий. Этиология не расшифрована.
Предполагают, что в развитии заболевания лежат как дизонтогенетические, так и
индуктивные экзогенные факторы. Заболевание
проявляются множественными
сосочковыми разрастаниями, которые обнаруживаются в полости рта на слизистой
оболочке по линии смыкания зубов, в области углов рта, реже на языке, альвеолярном
отростке. В отдельных участках выросты сливаются между собой, и тогда они
располагаются на широком основании. Цвет патологических образований соответствует
цвету окружающей слизистой оболочки или бледнее ее.
Пальпация безболезненна. Консистенция мягкая или плотноватая. Иногда на
поверхности разрастаний появляются кератические изменения.
Лечение.
Заключается в выявлении причинного фактора и его устранении. При не установленном
генезе показано хирургическое иссечение.
Фиброматоз.
Источник роста - соединительная ткань.
Генез не выявлен. В ряде случаев доказан наследственный характер поражения с
проявлением в нескольких поколениях. Но чаще наблюдаются спонтанные проявления.
Поражение может локализоваться на небольшом участке десны в зоне нескольких зубов.
Их окружает альвеолярный отросток верхней челюсти на полном протяжении небной и
вестибулярной
поверхности.
При
прогрессировании
процесса
фиброматозные
разрастания могут полностью закрывать коронки зубов.
Цвет мало отличается от цвета окружающей слизистой оболочки. Консистенция их
плотная. Пальпация
безболезненная. При
выраженном
процессе
нарушается
прорезывание зубов. Травма патологических разрастаний зубами, пищей может привести
к воспалительному процессу. Возможны резорбтивные изменения подлежащей кости.
Следствием этого бывает расшатанность зубов.
Лечение: хирургическое. При распространенном образовании удаление производят в
несколько этапов. Патологическую ткань иссекают вместе с надкостницей. К раневой
поверхности фиксируют тампоны.
4. Иллюстративный материал: презентации, слайды
5. Литература
Основная:
1.Персин Л.С. и др. Стоматология детского возраста.- М. Медицина, 2006- 640 с.
2.Курякина Н.В. Детская терапевтическая стоматология.- М.-Н. Новгород, 2007-744 с.
3.Супиев Т.К., Зыкеева С.К. Лекции по стоматологии детского возраста (учебное пособие).Алматы, 2006.- 615 с.
Дополнительная:
1. Ральф Е. Мак-Дональд. Дэвид Р. Эйвери: перевод с английского проф. Т.Ф. Виноградовой.
Стоматология детей и подростков. МИА: М., 2003
2.Кабулбеков А.А., Негаметзянов Н.Г., Кабулбекова Ж.А. Профилактика стоматологических
заболеваний у детей.- Алматы, 2007.- 99 с.
G-041.07.01.12-2007
Лекционный комплекс ГОСО 2006
Ред. 2.
Страница 64 из 75
3.Виноградова Т.Ф. Атлас по стоматологическим заболеваниям.- М., 2007.- 214 с.
4.Хоменко Л.А. Терапевтическая стоматология детского возраста. Киев-2007-815 с.
5.Ермуханова Г.Т. Опухоли и опухолеподобные образования челюстно-лицевой области у
детей и подростков.- (учебное пособие).-Алматы, 2007.- 110 с.
6.Абралина Ш.Ш., Касенова Г.Л., Буржанов А.Ж. «Оценка проведения ОСКЭ по
стоматологии детского возраста». Учебно-методическое пособие для врачей –интернов,
студентов
стоматологического и педиатрического
факультетов. Утверждено и
рекомендовано к изданию решением ЦМС СГМА от 14. 04. г. (протокол № 6), 2008 г.
6. Контрольные вопросы (обратная связь):
1. Назовите наиболее часто встречаемые опухоли мягких тканей челюстно-лицевой
области.
2. Особенности опухолевого процесса у детей.
3. Основные клинические симптомы гемангиом.
4. Классификация гемангиом.
5. Принципы лечения доброкачественных опухолей мягких тканей челюстно-лицевой
области.
G-041.07.01.12-2007
Лекционный комплекс ГОСО 2006
Ред. 2.
Страница 65 из 75
ЛЕКЦИОННЫЙ КОМПЛЕКС:
1. Тема № 14 Опухоли и опухолеподобные образования челюстных костей у детей.
Классификация, клиническое течение, диагностика, принципы и методы лечения с
позиции доказательной медицины, исходы.
2. Цель: формирование у студентов теоретических знаний о классификации, клиническом
течении, диагностике, принципах и методах лечения, исходах опухолей и опухолеподобных
образованиях челюстных костей у детей.
3. Тезисы лекции:
Классификация опухолей и опухолеподобных образований костей лицевого скелета.
Доброкачественные опухоли костей лицевого скелета:
-фиброма
-миксома
-хондрома
-остеоблатокластома
Опухолеподобные образования костей лицевого скелета:
-фиброзная дисплазия
-херувизм
-эозинофильная гранулема
-синдром Олбрайта
Этиология опухолей.
Опухоли у детей большей частью являются дизонтогенетическими и возникают на почве
нормального развития или неправильной закладки отдельных клеточных элементов в
эмбриональном периоде.
На ранних стадиях эмбрионального развития плода под влиянием различных факторов
происходит остановка роста отдельных групп клеток или их избыточное образование. Этот
процесс чаще протекает в период, когда клетки зародышевых листков находятся еще в
недифференцированном виде. Группы клеток, остановившихся в своем развитии или
избыточно образовавшихся, не принимают участия в дальнейшей дифференциации тканей
эмбриона и при его развитии могут перемещаться (дистопироваться) в состав чуждых им
тканей или оставаться в родственных. К моменту рождения ребенка эти клетки в силу
сохранения своих эмбриональных
свойств обладают большими потенциальными
возможностями к бурному и энергичному росту. Они могут длительное время ( иногда всю
жизнь) находиться в латентном состоянии, либо начинают быстро расти с момента рождения
или через несколько лет.
Доказательством дизонтогенетического происхождения опухолей служит то, что
большинство опухолей клинически проявляется в возрасте до 5 лет. Нередко сочетания
опухолей с пороками развития других органов; преобладают соединительно-тканные
новообразования.
Особенности клинического течения опухолей у детей.
Опухоли у детей имеют характерные особенности в отношении происхождения,
патоморфологической структуры, клинических проявлений и т.п.
Определенные виды опухолей у детей клинически проявляются в тех возрастных периодах,
которые связаны с повышенной эндокринной деятельностью ( интенсивный рост организма,
половое созревание). Доброкачественные опухоли и фиброзные дисплазии костей лица и
челюстей возникают чаще в период полового созревания- от 10 до 16 лет.
G-041.07.01.12-2007
Лекционный комплекс ГОСО 2006
Ред. 2.
Страница 66 из 75
При некоторых видах опухолей и диспластических процессов наблюдаются половые
различия в составе больных. Преобладание лиц мужского пола отмечено при
остеобластокластоме, ретикулярной саркоме, опухоли Юинга, хондросаркоме; преобладание
лиц женского пола- при гемангиоме, папилломе слизистой оболочки полости рта, опухолях
слюнных желез. Особенно часто у больных женского пола встречается синдром Олбрайта.
Интенсивность роста опухолей у детей и взрослых неодинакова,
доброкачественные опухоли у детей растут намного быстрее, чем у взрослых.
даже
Доброкачественные опухоли костей лицевого скелета (фиброма, миксома, хондрома,
остеобластокластома), клиника, диагностика, лечение.
Фиброма
Первичная опухоль неостеогенного характера и неодонтогенного происхождения.
Состоит из соединительно-тканных элементов, не продуцирует костной ткани.
Клиника неспецифична. Развивается медленно, безболезненно, иногда деформируя
челюсть. В отдельных случаях рост опухоли может сопровождаться болью ноющего
характера.
Рентгенологически представлена центральным очагом разрушения кости округлой или
элипсоидной формы с довольно четкими границами. Этот очаг покрыт истонченным слоем
кости без реакций со стороны надкостницы. В центральных участках могут встречаться
плотные мелкие тени, обычно соответствующие участкам петрификации.
По гистологическому строению различают 3 морфологические разновидности этих
новообразований:
- первая разновидность (простая фиброма);
- вторая разновидность (петрифицирующая фиброма);
- третья разновидность (одонтогенная фиброма).
Дифференциальная диагностика проводится с саркомой, кистой резцового канала,
хондромой и хондросаркомой, адамантиномой, фиброзной дисплазией.
Лечение только хирургическое. Лучевая терапия малоэффективна.
Миксома
Встречается довольно редко. Обнаруживается в боковом отделе тела н/ч ( справа и слева).
Клинически
проявляется
утолщением
пораженного
отдела
кости
челюсти.
Деформированный участок челюсти имеет различную протяженность. Пальпаторно
ощущается плотное безболезненное новообразование с гладкой поверхностью. Выявляется
симптом Венсана. Рентгенологически имеет вид округлых или овальных участков
деструкции, располагающихся в центральном или эксцентрически по ходу нижнечелюстного
канала. Корковый слой истончен. Границы опухоли не контрастны. Рисунок
крупнопетлистый или сетчатый. Гистологически состоит из звездчатых клеток с округлым
или овальным ядром, богатым хроматином. Дифференциальная диагностика проводится с
адамантиомой, остеобластокластомой, фолликулярной кистой.
Лечение хирургическое (резекция в пределах здоровых тканей).
Хондрома
Это доброкачественная опухоль, состоящая из хрящевой ткани. Они бывают одиночные и
множественные. Их делят на центральные и переферические (на энхондромы и экхондромы).
Экхондромы
G-041.07.01.12-2007
Лекционный комплекс ГОСО 2006
Ред. 2.
Страница 67 из 75
На в/ч представляют собой разрастания хрящевых масс, распологающиеся на кости
челюсти, связанные с нею основанием различной ширины и формы. Формы опухоли:
неправильно округлая, бугристая или дольчатая. Слизистая оболочка над опухолью
несколько анемичная. Пальпаторно опухоль плотная, бугристая, неподвижно связана с
подлежащей костью, безболезненна. Из-за большого разрастания опухоли могут появиться
неврологические
синдромы,
функциональные
и
трофические
расстройства.
Рентгенологически на челюсти определяется дополнительное образование округлой формы,
похожее на нарост. Внутри его видны участки обызвестления различных размеров.
Энхондромы
Клинически- рост медленный. Первые симптомы- болезненность, подвижность или
смещение зубов, располагающиеся в области опухоли. Иногда спонтанная боль бывает в
интактном зубе. Боль возникает во время откусывания пищи, а в дальнейшем появляется
припухлость челюсти. Припухлость плотная, неподвижная, не отделимая от кости, часто
болезненная при пальпации, при которой иногда слышен «хруст пергамента». Кожа и
слизистая оболочка над припухлостью обычно не изменены. Подкожная и подслизистая
венозная сеть не расширена. Местная температура в пределах нормы. Дифференциальная
диагностика проводится с очаговой формой фиброзной дисплазии, центральной фибромой, а
также с одонтогенными кистами. Лечение хирургическое (щадящая резекция кости
челюсти). Лучевая терапия неэффективна.
Остеобластокластома (гигантоклеточная опухоль)
Это опухоль остеогенного происхождения.
Центральная остеобластокластома делится на ячеистую, кистозную и литическую.
Ячеистая форма- рост медленный. Костная стенка при этой форме не истончается.
Определяется плотная припухлость. « Пергаментный хруст» отсутствует. Кость в месте
поражения с бугристой поверхностью, диффузно утолщена, отграничить опухоль от
здоровых участков кости клинически не удается, челюсть часто имеет веретенообразную
форму. Зубы, находящиеся в области опухоли, редко меняют свое положение.
Электровозбудимость пульпы интактных зубов не нарушается. Слизистая оболочка
альвеолярного отростка, покрывающая опухоль, несколько анемична.
Кистозная форма- развивается медленно. Имеются жалобы на зубную боль. При
пальпации редко определяется веретенообразное вздутие кости. В большинстве случаев
отдельные участки опухоли податливы при надавливании, с наличием симптома «
пергаментного хруста»; истонченная кость, покрывающая опухоль, имеет гладковыпуклую,
куполообразную форму.
Литическая форма- развивается быстро. Первые признаки- это боль при еще не
прощупывающейся опухоли. Пальпация безболезненная. Венозная сеть сосудистой
слизистой, покрывающей опухоль, расширена. Зубы нередко смещаются и становятся
подвижными. В области поражения могут быть патологические переломы.
Рентгенологически:
- кистозная форма имеет вид овального очага просветления кости челюсти, напоминает
одонтогенную кисту челюсти;
- литическая форма- очаг деструкции бесструктурен.
При разрушении кости по всему поперечнику на фоне опухоли определяются свободные
фрагменты кости челюсти с неровными смазанными краями. Кортикальный слой резко
истончен или не выявляется.
Лечение хирургическое:
G-041.07.01.12-2007
Лекционный комплекс ГОСО 2006
Ред. 2.
Страница 68 из 75
- выскабливание
- частичная резекция без нарушения непрерывности кости
- резекция фрагмента челюсти
Дифференциальная диагностика затруднена. Окончательный диагноз ставится на основе
гистологического исследования. Опухолеподобные образования костей лицевого скелета
( фиброзная дисплазия, херувизм, эозинофильная гранулема), клиника, диагностика, лечение.
Фиброзная дисплазия ( болезнь Крайнева- Лихтенштейна).
Монооссальная фиброзная дисплазия- выявляется в возрасте от 12-16 лет.
Клинически характеризуется появлением медленно увеличивающейся безболезненной
костной припухлости в одном из участков верхней или нижней челюсти. Боли редкие. При
прогрессировании процесса кость в зоне поражения деформируется.
Полиоссальное поражение встречается редко, характеризуется поражением нескольких
костей. Клиническое течение как и при монооссальной форме. Общий прогноз при
монооссальной и полиоссальной форме фиброзной дисплазии благоприятный;
функционально-косметический прогноз неблагоприятный.
Херувизм
Болезнь детского возраста. До болезни дети ничем не отличаются от своих
сверстников. Имеют нормальный внешний облик и вид лица. Начало заболевания относится
к эмбриональному периоду.
Для херувизма характерно:
- симметричное утолщение нижней (и верхней) челюсти
- лицо имеет «надутый», «маскообразный» вид
- носогубные складки сглажены
- мимика нарушена
- сеть сосудов нарушена
- лимфатические узлы (подчелюстные) увеличены, подвижны, безболезненны
- консистенция очагов- от эластического до мягкоэластического (в старшем возрасте более
плотная)
- пальпация обычно безболезненна
- нарушается зубообразование, прорезывание зубов, дистопия, гиподентия, ретенция, раннее
выпадение зубов
- наиболее интенсивный рост ( в 5-10 лет)
- в период полового созревания наступает стабилизация роста
Рентгенологически отмечается:
- симметричность поражения челюстей
- кортикальный слой неравномерно истончается
- четкие ячеистые кистоподобные образования чередуются с грубыми, бесформенными
костными трабекулами
- определяются крупные гомогенные очаги повышенной плотности
Лечение хирургическое. Возможны рецидивы через один-два года.
G-041.07.01.12-2007
Лекционный комплекс ГОСО 2006
Ред. 2.
Страница 69 из 75
Синдром Олбрайта
Характеризуется триадой: поражение кости или костей, наличие пигментных пятен на
коже, раннее половое созревание.
Эозинофильная гранулема (болезнь Таратынова)
Это разрастание ретикулоэндотелиальных элементов костного мозга с наличием
эозинофильных лейкоцитов, постепенно замещающих костную ткань.
У детей грудного возраста:
На десневых валиках появляются участки некротизированной ткани серовато-зеленого
цвета, после отторжения которых остаются незаживающие эрозии и язвы;
- Преждевременное прорезывание резко подвижных молочных зубов;
- Ошибочно диагностируется язвенный стоматит.
Очаговая форма:
-
- слабо болезненная припухлость в области угла или ветви челюсти без признаков
воспаления;
- рентгенологически определяются очаги деструкции кости неправильной округлой или
овальной формы.
Диффузная форма:
- с альвеолярного отростка постепенно распространяется на тело и ветвь челюсти;
- в полости рта она напоминает гингивит: патологические десневые карманы,
прогрессирующая подвижность и потеря отдельных зубов, секвестрация зачатков
постоянных зубов;
- рентгенологически: превалирует остеолитические процессы в альвеолярном отростке и
кости с преимущественным поражением межзубных перегородок.
Дифференциальная диагностика: с атипичной формой остеомиелита, периоститом и всеми
кистозными поражениями, саркомой Юинга, остеогенной саркомой, хондромой,
гемангиомой. Лечение хирургическое. В тяжелых случаях- рентгенотерапия.
4. Иллюстративный материал: презентации, слайды
5. Литература
Основная:
1.Персин Л.С. и др. Стоматология детского возраста.- М. Медицина, 2006- 640 с.
2.Курякина Н.В. Детская терапевтическая стоматология.- М.-Н. Новгород, 2007-744 с.
3.Супиев Т.К., Зыкеева С.К. Лекции по стоматологии детского возраста (учебное пособие).Алматы, 2006.- 615 с.
Дополнительная:
1. Ральф Е. Мак-Дональд. Дэвид Р. Эйвери: перевод с английского проф. Т.Ф. Виноградовой.
Стоматология детей и подростков. МИА: М., 2003
2.Кабулбеков А.А., Негаметзянов Н.Г., Кабулбекова Ж.А. Профилактика стоматологических
заболеваний у детей.- Алматы, 2007.- 99 с.
3.Виноградова Т.Ф. Атлас по стоматологическим заболеваниям.- М., 2007.- 214 с.
4.Хоменко Л.А. Терапевтическая стоматология детского возраста. Киев-2007-815 с.
5.Ермуханова Г.Т. Опухоли и опухолеподобные образования челюстно-лицевой области у
детей и подростков.- (учебное пособие).- Алматы, 2007.- 110 с.
G-041.07.01.12-2007
Лекционный комплекс ГОСО 2006
Ред. 2.
Страница 70 из 75
6.Абралина Ш.Ш., Касенова Г.Л., Буржанов А.Ж. «Оценка проведения ОСКЭ по
стоматологии детского возраста». Учебно-методическое пособие для врачей –интернов,
студентов
стоматологического и педиатрического
факультетов. Утверждено и
рекомендовано к изданию решением ЦМС СГМА от 14. 04. г. (протокол № 6), 2008 г.
6.Контрольные вопросы (обратная связь):
1. Общие принципы диагностики опухолей и опухолеподобных образований лицевых
костей у детей.
2. Этиология опухолей и опухолеподобных образований лицевых костей у детей.
3. Клиническая картина остеобластокластомы.
4. Принципы лечения опухолей и опухолеподобных образований лицевых костей у
детей.
5. Клиническая картина херувизма.
G-041.07.01.12-2007
Лекционный комплекс ГОСО 2006
Ред. 2.
Страница 71 из 75
ЛЕКЦИОННЫЙ КОМПЛЕКС:
1. Тема № 15 Методы и принципы лечения аномалий развития и деформаций
челюстных костей, зубов, уздечек губ, языка и слизистой полости рта с позиции
доказательной медицины. Реплантация и вопросы
имплантации
в детской
стоматологии
2. Цель: формирование у студентов теоретических знаний о методах и принципах лечения
аномалий развития и деформаций челюстных костей, зубов, уздечек губ, языка и слизистой
полости рта. Реплантация и вопросы имплантации в детской стоматологии.
3.Тезисы лекции:
Аппаратурный метод леченияосновный метод лечения аномалий зубочелюстной системы. Ортодонтические аппараты
бывают внеротовыми, внутриротовыми (одно- и двучелюстные).
В зависимости от способа крепления их делят на съемные и несъемные.
Действие лечебных аппаратов основано на использовании сил давления и тяги.
В зависимости от источника нагрузок различают лечебные аппараты:
1) механического действия- создают нагрузки на зубочелюстную систему благодаря
свойствам используемого материала или конструкции. В них используют силу
ортодонтического винта, упругие свойства проволоки и лигатуры, эластичные свойства
резинового кольца. Благодаря собственному источнику усилия эти аппараты также называют
активными. Величину и интенсивность нагрузки регулирует врач.
2)Функционального- действуют при сокращении мышц ЧЛО, т.е. во время функции, поэтому
их называют пассивными. С помощью накусочных площадок, наклонных плоскостей сила
сокращения жевательных мышц передается на неправильно расположенный зуб,
деформированный участок зубного ряда или челюсти.
3) комбинированного действия сочетают в себе активный и пассивный источники нагрузки.
4) а также моноблоковые и активаторы.
При применении съемных ортодонтических аппаратов следует помнить:
1. последовательность воздействия на зубочелюстную систему и объем необходимых
перемещений зубов, групп зубов планируется в начале лечения;
2. успех лечения зависит от опорной части аппарата, которая противодействует
активной (действующей силе) части аппарата;
3. расширение одного зубного ряда может привести к значительному нарушению
окклюзии зубных рядов;
4. пластиночные аппараты не должны иметь много активных элементов, так как
применение сил одновременно в различных направлениях может привести к их
взаимному гашению;
5. наряду с изменением формы и размера зубных рядов происходит изменение
миодинамического равновесия мышц-антагонистов и синергистов.
Конечной целью расширения зубных рядов является нормализация их формы, создание
места для аномально расположенных зубов, и самое главное — создание оптимальной
окклюзии.
G-041.07.01.12-2007
Лекционный комплекс ГОСО 2006
Ред. 2.
Страница 72 из 75
Пластика уздечки верхней губы представляет собой:
френотомию, (рассечение уздечки верхней губы)
френэктомию (иссечение уздечки верхней губы)
френулопластику (перемещение места прикрепления уздечки верхней губы)
Если на рентгенограмме в передней части срединного небного шва между корнями
верхних центральных резцов выявляют узкую полосу, свидетельствующую об отсутствии
костной ткани, то это является признаком вплетения волокон уздечки верхней губы в
срединный небный шов, что обусловливает диастему. В таких случаях следует перемещать
уздечку верхней губы. При проведении этого несложного оперативного вмешательства
недостаточно поперечно рассечь уздечку; необходимо иссечь ее волокна, вплетающиеся в
срединный небный шов, иначе результаты операции будут неудовлетворительными. После
местной инфильтрационной анестезии по сторонам уздечки делают разрез V-образной
формы до кости. Затем иссекают вершину межзубного сосочка и волокна, вплетающиеся в
срединный небный шов. В ряде случаев с целью ускорения ортодонтического лечения
нарушают компактный слой костной ткани в этой области. Операцию заканчивают
наложением кетгутовых швов.
Операции по поводу частичного укорочения уздечки языка (неполная
анкилоглоссия) обычно проводится в первые месяцы после рождения ребенка - уздечка
представляет собой тонкий безмышечный тяж, который подрезают ножницами, без боли и
без наложения специальных швов. С возрастом анатомическая форма уздечки языка
меняется, и требуется наложение швов, так как уздечка хорошо кровоснабжается.
При полной анкилоглоссии проводится специальная пластическая операция.
Минимальная травматизация тканей во время операции, использование современной
техники, наложение косметических швов - все это позволяет вернуться к обычному образу
жизни в минимальные сроки.
Физиотерапевтический метод
-может быть отнесен к физиологическим раздражителям, обладающим
регулирующим влиянием на нейрогуморальные процессы в организме. Они получили
широкое распространение в лечебных и профилактических целях.
В основе современной теории механизма действия физических факторов лежит
рефлекторная реакция организма на действие любого физического фактора,
осуществляемая через нейрорефлекторный и нейрогуморальный пути.
Метод электрофореза лекарственных веществ представляет собой
электрофармакологический комплекс, складывающийся из сочетанного влияния на
организм гальванического тока и лекарственного вещества, вводимого с его помощью в
организм. Электрофорез йодида калия или лидазы применяют с целью рассасывания
послеоперационных рубцов (на область губы и неба),
Лечебный массаж.
В основе физиологического действия массажа лежат сложные физико-химические
процессы. Определяющая роль при этом принадлежит нервной системе с ее богатым
рецепторным воспринимающим аппаратом, заложенным в различных органах и тканях.
Помимо воздействия на нервную систему, массаж улучшает функциональное состояние
проводящих путей, оказывает влияние на кровеносную и лимфатическую системы,
вызывает расширение капилляров кожи и слизистых оболочек.
В стоматологии пользуются тремя основными приемами массажа: поглаживанием,
растиранием и вибрацией.
G-041.07.01.12-2007
Лекционный комплекс ГОСО 2006
Ред. 2.
Страница 73 из 75
Приемы поглаживание и растирание применяют при заболеваниях десен —
гингивитах, пародонтозе.
Вибрация — это воздействие на слизистую оболочку и подлежащие ткани быстрыми
и ритмическими сотрясениями (дрожание). Под влиянием вибрации могут понижаться
возбудимость нервно-мышечного аппарата и тонус сосудов.
Массаж десен является лечебным средством — усиливает кровообращение,
улучшает питание пародонта. При заболеваниях пародонта проводят массаж десен при
помощи зубной щетки, пальцевой самомассаж, пальцевой массаж с втиранием
лекарственных веществ или зубных паст, массаж с помощью вибратора.
Продолжительность массажа на каждую челюсть 4—5 мин.
Лечебная гимнастика
является одним из ведущих методов профилактики и лечения аномалий
зубочелюстной системы, а также методом реабилитации детей после реконструктивных
костных операций на челюстях. Физические упражнения — мощный биологический
стимулятор роста кости. Однако лечебный эффект достигается тогда, когда мышечная
нагрузка организована в виде физических упражнений и применяется целенаправленно для
каждой группы мышц соответственно терапевтическим задачам.
Целью лечебной гимнастики у детей следует считать общее лечебное воздействие на
функцию мышц зубочелюстной системы путем использования механизмов лечебного
действия двигательных упражнений.
Занятия лечебной физкультурой способствуют нормализации общего физического развития
организма — улучшению функции внешнего дыхания, деятельности сердечно-сосудистой
системы и других систем организма. В скелетных мышцах под влиянием физических
упражнений происходит перестройка по типу рабочей гипертрофии. На всех этапах
лечения ребенка ставятся задачи восстановления координации функции и биологического
равновесия в различных группах мышц, а при необратимых нарушениях — выработки
компенсации.
Реплантация зуба - это возвращение зуба в его собственную лунку. Различают
одномоментную и отсроченную реплантацию зуба. При одномоментной реплантации в
одно посещение готовят зуб к реплантации, пломбируют канал корня его и проводят
собственно реплантацию с последующим шинированием его. При отсроченной
реплантации вывихнутый зуб промывают, погружают в физиологический раствор с
антибиотиком и помещают временно (до реплантации) в холодильник. Через несколько
часов или суток зуб трепанируют, пломбируют и проводят реплантацию его.
Операцию реплантации зуба можно разделить на следующие этапы:
1. Подготовка зуба к реплантации.
2. Подготовка лунки зуба к реплантации.
3. Собственно реплантация зуба и фиксация его в лунке.
4. Послеоперационное лечение и наблюдение в динамике.
Через 1-1,5 месяца после операции реплантации зуба возможны следующие типы
приживления зуба:
1. Приживление зуба по типу первичного натяжения через периодонт (синдесмоз).
Это наиболее благоприятный, периодонтальный тип сращения, зависящий, в основном, от
сохранения жизнеспособности тканей периодонта. При таком типе сращения на
контрольной рентгенограмме определяется равномерной ширины периодонтальная щель.
G-041.07.01.12-2007
Лекционный комплекс ГОСО 2006
Ред. 2.
Страница 74 из 75
2. Приживление зуба по типу синостоза или костного сращения корня зуба и стенки
лунки. Это происходит при полной гибели тканей периодонта и является наименее
благоприятным типом сращения (анкилоз зуба). При анкилозе зуба на контрольной
рентгенограмме периодонтальная щель не просматривается.
3. Приживление зуба по смешанному (периодонтально-фиброзно-костному) типу
сращения корня зуба и стенки альвеолы. На контрольной рентгенограмме при таком
сращении линия периодонтальной щели чередуется с участками ее сужения или отсутствия.
В отдаленном периоде (через несколько лет) после реплантации зуба может
возникнуть резорбция (рассасывание) корня реплантированного зуба.
При достаточно устойчивом положении в лунке реплантированного зуба его можно не
фиксировать. Хотя у детей и отмечается более быстрая резорбция корней реплантированных
зубов, чем у взрослых, тем не менее есть серьезные показания к проведению реплантации у
детей. Данная операция важна для сохранения формы альвеолярного отростка,
предупреждения атрофии кости и смещения рядом стоящих зубов. При полных вывихах
зубов у детей реплантируют, как правило, только постоянные однокорневые зубы
Не подлежат реплантации:
· молочные зубы;
· постоянные зубы со сломанными корнями;
· реплантация не показана при разрушении стенок лунки зуба;
· реплантация не показана при развитии в лунке воспаления.
Имплантация зубов – это установка в костную ткань искусственного аналога корня зуба. На
который впоследствии фиксируется коронка. Имплантат не только позволяет воссоздать
утраченный зуб, но и играет важную роль в сохранении костной ткани. При утрате даже
одного зуба происходит перераспределение нагрузки на костную ткань. Истончение костной
ткани может спровоцировать ряд пагубных заболеваний и в дальнейшем даже привести к
потере зубов. Имплантация зубов помогает избежать такой проблемы. Имплантат, наподобие
естественного корня зуба, поддерживает костную ткань в тонусе и обеспечивает правильный
баланс всей зубочелюстной системы.
Детям и подросткам имплантацию зубов можно проводить с определенного возраста –
когда физиологически организм полностью сформируется. В среднем - это 16-22 года.
Безусловно, определяющим фактором служит наличие дентальных и медицинских
показаний.
4. Иллюстративный материал: презентации, слайды
5. Литература
Основная:
1.Персин Л.С. и др. Стоматология детского возраста.- М. Медицина, 2006- 640 с.
2.Курякина Н.В. Детская терапевтическая стоматология.- М.-Н. Новгород, 2007-744 с.
3.Супиев Т.К., Зыкеева С.К. Лекции по стоматологии детского возраста (учебное пособие).Алматы, 2006.- 615 с.
Дополнительная:
1. Ральф Е. Мак-Дональд. Дэвид Р. Эйвери: перевод с английского проф. Т.Ф. Виноградовой.
Стоматология детей и подростков. МИА: М., 2003
G-041.07.01.12-2007
Лекционный комплекс ГОСО 2006
Ред. 2.
Страница 75 из 75
2.Кабулбеков А.А., Негаметзянов Н.Г., Кабулбекова Ж.А. Профилактика стоматологических
заболеваний у детей.- Алматы, 2007.- 99 с.
3.Виноградова Т.Ф. Атлас по стоматологическим заболеваниям.- М., 2007.- 214 с.
4.Хоменко Л.А. Терапевтическая стоматология детского возраста. Киев-2007-815 с.
5.Ермуханова Г.Т. Опухоли и опухолеподобные образования челюстно-лицевой области у
детей и подростков.- (учебное пособие).- Алматы, 2007.- 110 с.
6.Абралина Ш.Ш., Касенова Г.Л., Буржанов А.Ж. «Оценка проведения ОСКЭ по
стоматологии детского возраста». Учебно-методическое пособие для врачей –интернов,
студентов
стоматологического и педиатрического
факультетов. Утверждено и
рекомендовано к изданию решением ЦМС СГМА от 14. 04. г. (протокол № 6), 2008 г.
6. Контрольные вопросы (обратная связь):
1.Методы и принципы лечения аномалий развития и деформаций челюстных костей.
2. Методы и принципы лечения аномалий развития и деформаций зубов
3.Методы и принципы лечения аномалий развития и деформаций уздечек губ, языка
4. Методы и принципы лечения аномалий развития и деформаций слизистой полости рта.
5. Реплантация в детской стоматологии
6. Имплантация в детской стоматологии