Анкета для родителей «Я и мой ребенок» 1. Фамилия, имя, отчество ребенка______________________________________________ 2. Дата рождения______________________________________________________________ 3. Домашний адрес (телефон)___________________________________________________ 4. Фамилия, имя, отчество матери, место работы и номер телефона_____________________________________________________________________ 5. Фамилия, имя, отчество отца, место работы и номер телефона _____________________________________________________________________________ 6. Чем ребенок больше всего любит заниматься?_________________________________ 7. Что вас больше всего беспокоит в развитии вашего ребенка? • Неправильно выговаривает звуки • Речь бессвязная, не может пересказать историю, путается • Я боюсь, что мы не успеем подготовиться к школе • Не любит слушать сказки, рассказы • Не любит заниматься дома • Другое______________________________________________________________________ 8.Какие особенности вашего ребенка, по Вашему мнению, требуют коррекции или развития (внимание, воображение, память, усидчивость, умение общаться, звукопроизношение, связная речь, словарный запас, обучение грамоте, подготовка к школе и пр.)? _____________________________________________________________________________ 9. Какие особенности характера ребенка, по Вашему мнению, необходимо учитывать педагогам (например, раздражительность, плаксивость, тревожность, впечатлительность, ранимость и др.)____________________________________________ 10. Сообщите анамнестические данные ребенка: От какой беременности __________________Характер протекания беременности _______________ Роды ____________________ Перенесённые заболевания ___________________________________ Слух ___________________________ Зрение ____________________ Интеллект _______________ Ранее физическое здоровье: начал держать головку _______________ сидеть_________________ ползать ___________________ стоять _______________________________________ ходить _________________________________ Раннее речевое развитие: гуление _______________________ лепет ______________________первые слова _______________ первая фраза _____________________________ фразовая речь _______________________________ • ведущая рука ребенка (правая, левая, амбидекстр)______________________________ 11. Обращались ли Вы ранее за логопедической помощью? Если да, то куда и эффективность занятий. ______________________________________________________ 12. Заинтересованы ли Вы в совместной работе с логопедом да 1 2 3 4 5 нет 1 2 3 4 5 13. Замечает ли ребенок трудности в речевом развитии? Да Иногда Если напомнить ему Нет 14. Объясняете ли вы ребёнку, почему необходимо работать над правильной речью: а) да, иначе он не будет понимать смысл логопедических занятий, не будет стараться б) просто заставляю его выполнять задания, правильно говорить в) не считаю нужным это делать г) другой вариант (укажите)____________________________________________________ 15. Ваши предложения по формам работы. В каких формах работы Вы хотели бы принять участие? __________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Спасибо за сотрудничество!!
