Практика №3 Иерархия потребностей человека по А.Маслоу.
advertisement
Содержание 1. Осуществление методики субъективного и объективного обследования пациента. 2. Определение потребностей и выявление проблем пациента. 3. Определение целей сестринского ухода. 4. Выполнение плана сестринских вмешательств. 5. Оценка результата как эффективность сестринского ухода. 6. Документирование сестринского процесса. 1. Осуществление методики обследования пациента. субъективного и объективного Методы обследования пациента: субъективный и объективный. Субъективное обследование включает в себя оценку своего состояния самим пациентом и его немедицинском окружении. Объективное обследование проводится медработниками, которые опираются на профессиональные знания и компетенцию. Содержание субъективного метода обследования. Источники информации. Субъективные данные включают предположения пациента о состоянии здоровья. Субъективные данные – это чувства и эмоции, выраженные словами, мимикой и жестами. Только сам пациент может дать такого рода информацию. Источниками субъективной информации являются: 1.Пациент (лучший источник) 2.Семья Для сбора субъективной информации, медсестра проводит расспрос пациента. Расспрос дает возможность наблюдать за пациентом. Во время наблюдения медсестра определяет, согласуются ли данные, полученные в процессе наблюдения с теми, которые собраны посредством вербального общения. При расспросе пациент тоже получает информацию, которая его интересует: о медико-санитарном окружении, методах лечения, предстоящем обследовании. Существует пять источников информации: 1.Пациент 2.Родственники, знакомые, соседи по палате и т.д. 3.Медицинское окружение: врачи, медсестры, члены бригады скорой помощи, санитарки и т.д. 4.Медицинская документация: амбулаторная карта, история болезни, выписка об обследовании, анализы и т.д. 5.Специальная медицинская литература: справочники по уходу, стандарты сестринской деятельности, атлас манипуляционной техники, перечень сестринских диагнозов, журнал «Сестринское дело» и т.д. Правила интервьюирования пациента 1. Проверить общие сведения о пациенте - Ф.И.О. - Возраст - Пол - Место работы, занимаемая должность, рабочий телефон - Ф.И.О. адрес ближайших родственников, их телефоны - Дату поступления в стационар (при неотложной госпитализации часы и минуты). - Диагноз направившего лечебного учреждения. 2. Познакомиться с мед. документацией пациента о настоящем заболевании (чтобы расспрос был целенаправленным) 3. Заранее подготовить вопросы и план беседы (это делает обсуждение понятным для обоих) 4. Исключить те вопросы, информация по которым уже имеется (это позволяет сократить продолжительность беседы) 5. Продумать обстановку для расспроса. Расспрос – это первый шаг установления контакта между медсестрой и пациентом. Документация данных субъективного обследования Все полученные данные при обследовании пациента регистрируются в листе сестринского динамического наблюдения. Содержание объективного метода обследования пациента. Объективное обследование пациента включает в себя соматоскопические, саматометрические и физиометрические исследования. Обследование пациента начинается с общего осмотра. Для медсестры метод объективного исследования имеет существенное значение, так как он дает наиболее полную объективную информацию о пациенте. Соматоскопическое исследование – это осмотр пациента, при котором выявляются отклонения от нормы. Схема общего осмотра пациента Последовательность осмотра I. Осмотр в целом 1. Общее состояние 2. Сознание 3. Положение II. Осмотр по частям 1.Голова 2.Лицо 3.Выражение лица 4.Глаза 5.Шея Оценочный критерий - удовлетворительное - средней тяжести - тяжелое -крайне тяжелое - ясное - нарушенное (помраченное, ступор, сопор, кома, обморок) - активное - пассивное - вынужденное - форма (правильная, асимметричная) - размеры (среднего размера, крупная, микроцефалия) - продолговатое - овальное - округлое - симметричное несимметричное - мимика сохранена - отсутствует (маскообразное лицо) - разрез глаз - ширина глазной щели - частота моргания - зрачки (широкие, узкие, реакция на свет) - страбизм (сходящиеся или расходящиеся косоглазие) - цвет - склер - обычной формы - деформированная - длинная - средней длины - коротка - окружность шеи - щитовидная железа (осмотр и пальпация) 6.Конституция - нормостеническая - астеническая - гиперстеническая (телосложение) III. Исследование «снаружи внутрь» - цвет (белый, бледно-розовый, розовый, красный, желтый, смуглый, землистый, бурый, темно-коричневый, пестрый, цианотичный, альбинизм) влажность (нормальная, повышенная, пониженная, гиперэластичность) - тургор (обычный, пониженный, гиперэластичный) - температура на ощупь (нормальная, повышенная, пониженная) - сыпи (локализация, размер элементов, характер, другие 1.Кожа и ее дериваты патологические элементы и пр.) - очаговые гиперпигментации, диспигментации - рубцы (локализация, длина, ширина, спаянность с подлежащими тканями, форма, характер) наружные опухолевые образования (атерома, ангиома, бородавки и пр.) - ногти (форма, цвет, блеск, деформация поверхности, ломкость, расслоение, характер края) - волосы (густые, редкие, облысение, поседение волос, повышенная ломкость, выпадение) - цвет (белый, бледно-розовый, цианотичный, желтушный, 2.Слизистые (глаз, век, красный и пр.) - высыпание на слизистых (энантема) носа, губ, полости рта) локализация - размер - характер - степень выраженности подкожно-жирового слоя (отсутствует, развит слабо, удовлетворительно, умеренно, чрезмерно) равномерность распределения (общее ожирение, кахексия, места локального отложения или исчезновения жира) - отеки их консистенция (мягкие, плотные), выраженность (пастозность, умеренно выраженные, резко выраженные), распределение 3.Подкожно-жировая (лицо, конечности, живот, поясница, общие отеки – анасарка), клетчатка цвет кожи над отечной тканью (бледная, синюшная), для контроля за динамикой отеков определить глубину ямки от давления, окружность голени, бедра, плеча и т.д. - болезненность подкожно-жировой ткани при давлении, ощущении хруста (при подкожной эмфиземе) - подкожные образования (жировики, опухоли и пр.) - осмотр симметричных суставов конечности (форма, припухлость, гиперемия кожи над суставами) - объем движений 4.Суставы в суставах (полный, ограничение подвижности, избыточная подвижность) - степень подвижности позвоночника в шейном, грудном и поясничном отделах, симптом нагрузки. - разрез глаз - ширина глазной щели - частота моргания - зрачки 5.Глаза (широкие, узкие, реакция на свет) - страбизм (сходящиеся или расходящиеся косоглазие) - цвет - склер - обычной формы - деформированная - длинная - средней длины 6.Шея - короткая - окружность шеи - щитовидная железа (осмотр и пальпация) 7.Конституция - нормостеническая - астеническая - гиперстеническая (телосложение IV. Исследование «снаружи внутрь» 1.Кожа и ее дериваты - цвет (белый, бледно-розовый, розовый, красный, желтый, смуглый, землистый, бурый, темно-коричневый, пестрый, цианотичный, альбинизм) влажность (нормальная, повышенная, пониженная, гиперэластичность) - тургор (обычный, пониженный, гиперэластичный) - температура на ощупь (нормальная, повышенная, пониженная) - сыпи (локализация, размер элементов, характер, другие патологические элементы и пр.) - очаговые гиперпигментации, диспигментации - рубцы (локализация, длина, ширина, спаянность с подлежащими тканями, форма, характер) наружные опухолевые образования (атерома, ангиома, бородавки и пр.) - ногти (форма, цвет, блеск, деформация поверхности, ломкость, расслоение, характер края) - волосы (густые, редкие, облысение, поседение волос, повышенная ломкость, выпадение) - цвет (белый, бледно-розовый, цианотичный, желтушный, 2.Слизистые (глаз, век, красный и пр.) - высыпание на слизистых (энантема) носа, губ, полости рта) локализация - размер - характер - степень выраженности подкожно-жирового слоя (отсутствует, развит слабо, удовлетворительно, умеренно, чрезмерно) равномерность распределения (общее ожирение, кахексия, места локального отложения или исчезновения жира) - отеки их консистенция (мягкие, плотные), выраженность (пастозность, умеренно выраженные, резко выраженные), распределение 3.Подкожно-жировая (лицо, конечности, живот, поясница, общие отеки – анасарка), клетчатка цвет кожи над отечной тканью (бледная, синюшная), для контроля за динамикой отеков определить глубину ямки от давления, окружность голени, бедра, плеча и т.д. - болезненность подкожно-жировой ткани при давлении, ощущении хруста (при подкожной эмфиземе) - подкожные образования (жировики, опухоли и пр.) - осмотр симметричных суставов конечности (форма, припухлость, гиперемия кожи над суставами) - объем движений 4.Суставы в суставах (полный, ограничение подвижности, избыточная подвижность) - степень подвижности позвоночника в шейном, грудном и поясничном отделах, симптом нагрузки. Обследование пациента проводится медсестрой последовательно, начиная с внешнего осмотра, который проводится при рассеянном дневном свете или ярком искусственном освещении. Источник света должен находиться с боку, так более рельефно выделяются контуры различных частей тела. Физиометрические измерения Включают в себя антропометрию, определение величины артериального давления, подсчёт пульса, дыхания, измерение температуры тела, выявление отёков. Антропометрия – это совокупность методов и приемов измерения человеческого тела. Проводя антропометрию, медицинская сестра чаще все измеряет массу тела, рост пациента и окружность груди. Массу тела определяют (если позволяет состояние пациента) при поступлении в стационар, а затем обязательно каждые 7 дней или чаще (по назначению врача). Данные измерений массы тела записывают в температурный лист истории болезни. Рост измеряют с помощью ростомера. Отечественная промышленность выпускает ростометры деревянные и металлические, совмещенные с весами. Измерение окружности грудной клетки проводят мягкой сантиметровой лентой в трех положениях: 1. В состоянии покоя 2. При полном вдохе 3. При максимальном выдохе Массу тела в стационаре определяют при помощи медицинских весов в одних и тех же условиях: утром, натощак, после опорожнения кишечника и мочевого пузыря, пациент должен быть в одном и том же легком белье. Измерение проводиться по определенному алгоритму. Чтобы охарактеризовать свой вес наиболее точно, следует рассчитать так называемый индекс массы тела (ИМТ). Его вычисляют таким образом. Индекс массы тела = вес, кг: (рост, м х рост, м): Свой рост в метрах, а не в сантиметрах (т.е. 170 см = 1,7 м) возведите в квадрат (1,7 х 1,7=2,89). Свою массу тела в килограммах (90 кг) разделите на полученное число: 90:2,89=31,1. Число «31,1» как раз и будет Вашим индексом массы тела. Полученный индекс массы тела сравните с таблицей ниже, где напротив значений индекса массы тела приведена их оценка. Например, мужчина из описанного примера ростом 170 см и весом 90 кг имеет индекс массы тела 31,1, что сразу позволяет поставить ему диагноз «ожирение» и посоветовать изменить диету и расширить физическую активность (см. ниже). Трактовка индивидуального индекса массы тела Значение индекса массы тела Оценка веса 1.Менее 18,5 Недостаточная масса тала 2.18,6 – 24,9 Нормальная масса тела 3.25 – 29,9 Избыточная масса тела 4.30 – 39,9 Ожирение 5.40 и более Резко выраженное ожирение 2. Определение потребностей и выявление проблем пациента. Определение проблемы пациента в сестринском процессе. Призванием медсестры является оказание отдельному человеку помощи по всем вопросам, которые касаются его здоровья или восстановления здоровья, а также наступления безболезненного летального исхода. Деятельность специалиста должна быть направлена на то, чтобы научить человека справляться без какой-либо помощи посторонних, дать ему полную информацию, чтобы он скорее смог стать самостоятельным. В сестринском деле существует особая технология, именуемая сестринским процессом. Она направлена на улучшение качества жизни пациентов при помощи решения трудностей, которые у них возникают. Цели сестринского процесса Медицинская сестра должна гарантировать приемлемое качество жизни пациента в зависимости от того, в каком он находится состоянии. Проблема пациента должна быть предупреждена, облегчена и сведена к минимуму. Если у человека имеется травма или определенное заболевание, медсестра обязана помочь ему и его семье адаптироваться к новым условиям жизни. Независимость и самостоятельность пациента должны быть достигнуты и поддержаны, его основные потребности нужно удовлетворить или обеспечить спокойную смерть. Этапы сестринского процесса Сестринский процесс протекает пошагово. На первом этапе происходит обследование пациента. Затем – установление проблемы пациента (диагноз сестринский). После этого происходит планировка сестринского ухода за больным, осуществление планов по решению трудностей пациента и оценка результативности с последующей коррекцией. Сестринское диагностирование Для установления трудностей пациента разрабатывается индивидуальный план ухода, для того чтобы больной и его семья смогли приспособиться к изменениям, которые возникли из-за проблем со здоровьем. Медсестра сначала должна выяснить потребности больного, удовлетворить которые он сам не может, что ведет к образованию трудностей. Медицинская сестра проводит сестринское диагностирование состояния больного. При этом выясняются проблемы пациента. Здесь происходит формирование медицинского суждения, где описывается форма ответной реакции больного на свою болезнь и состояние с указанием причины данной реакции. В этом случае многое зависит от вида заболевания, изменений внешней среды, проведения медицинских процедур, жизненных условий больного, а также от его личных обстоятельств. Виды проблем пациента При сестринском процессе берется во внимание не болезнь, а реакции больного на свое состояние и заболевание. Подобные реакции могут быть нескольких видов: Физиологические. Они характеризуются процессами, происходящими в организме пациента. Это может быть, например, задержка стула. Психологические. Такие реакции обуславливаются беспокойством, которое вызывает заболевание, и недостаточная информированность о нем, а также преуменьшение тяжести болезни. Духовные реакции могут проявляться в желании ухода из жизни при неизлечимом недуге, в разногласиях с семьей, что возникают из-за болезни, выборе жизненных ценностей и так далее. Поэтому важно правильно выявить проблемы пациента и родственников при уходе за тяжелобольным пациентом. Социальные. Они характеризуются желанием изолироваться при наличии смертельного инфекционного заболевания. Медсестра не всегда имеет возможность решить все вышеперечисленные трудности. Поэтому на практике их принято подразделять на психосоциальные и физиологические. Существующие и потенциальные проблемы больного Все проблемы пациента и родственников в первые часы пребывания в больнице принято разделять на существующие, те которые имеются в настоящее время, и потенциальные, представленные в виде дальнейших осложнений, предотвратить которые можно при правильно спланированном сестринском процессе. Практически всегда у пациента наблюдается несколько видов трудностей, поэтому все они делятся на приоритетные и второстепенные. К приоритетным проблемам относят: - экстренные состояния; - достаточно тягостные проблемы для больного; - проблемы, что могут привести к осложнениям; - трудности, от решения которых зависит позитивный результат лечения; - те, что ограничивают пациента в способности самостоятельно за собой ухаживать. При сестринском диагностировании необходимо брать во внимание все трудности больного, которые могут быть решены или скорректированы медперсоналом. Их распределяют по весомости и переходят к решению, начиная с самых важных. Расставляя приоритеты среди проблем пациента и родственников в первые часы в стационаре, можно использовать пирамиду потребностей по А. Маслоу. Эта методика позволяет выделить первостепенные потребности, промежуточные и второстепенные. 3. Определение целей сестринского ухода. Пример первый: Обсуждая совместно с пациентом цели предстоящего ухода следует предусмотреть: - пациент будет иметь возможность своевременно посещать туалет; - у пациента будет привычный режим физиологических отправлений; - у пациента не будет недержания кала и мочи; - пациент не будет испытывать дискомфорт при опорожнении в постели; - у пациента не будет инфекции мочевыводящих путей; - пациент знает, как пользоваться внешним катетером; - пациент не испытывает дискомфорт в связи с колостомой или цистомой; Сестринский уход. Сестринские вмешательства должны быть направлены на достижение поставленных целей. Для предупреждения развития инфекции мочевыводящих путей следует: - своевременно и правильно проводить туалет в области промежности; - обучить пациента или членов семьи правильной технике подмывания(спереди назад); - пить достаточное количество жидкости; - обеспечить достаточное время для мочеиспускания; - осуществить правильный уход за катетером и промежностью; - наблюдать за правильным положением дренажного мешка, и своевременным его опорожнением; Женщинам и мужчинам может быть назначена программа тренировки мочевого пузыря ( регулярное через 2 часа опорожнение ). Психологические проблемы решаются при уважении человеческих достоинств пациента. Оценка результатов Для достижения цели при удовлетворении потребности в физиологических отправлениях необходима ежедневная систематическая оценка результатов ухода. Ежедневная оценка будет заключаться в определении количества выделившейся мочи, её цвета, прозрачности и частоты мочеиспускания. Ежедневно нужно наблюдать за актом дефекации. Сестринская помощь будет эффективнее, если пациент сможет открыто обсуждать с сестрой свои проблемы. Пример второй: Обсуждая совместно с пациентом цели предстоящего ухода, предусматривают достижение одной или нескольких целей: - пациент знает принципы рационального питания; - пациент знает принципы адекватного питания; - пациент понимает необходимость рационального (адекватного, диетического) питания; - пациент получает адекватное количество пищи и/или жидкости самостоятельно либо с помощью сестринского персонала и/или родственников; - пациент выпивает в день 2 л жидкости; - пациент получает адекватную помощь и не испытывает страха в связи с возможным недержанием и/или неудержанием кала и/или мочи; - продолжительность диеты (приема слабительных, частоты использования клизм) будет определена специалистом; - водный баланс у пациента будет нормальным; - у пациента не будет пролежней; - масса тела пациента не будет отличаться от идеальной более чем на 10%; - физическая нагрузка пациента будет адекватной потребляемой пище; - пациент съедает весь суточный рацион; - пациент говорит, что у него хороший аппетит и др. Сестринский уход. Сестринские вмешательства, направленные на удовлетворение потребностей пациента в адекватном питании и приеме жидкости, должны заключаться, во-первых, в обучении пациента и/или его родственников принципам рационального (адекватного, диетического) питания. Во-вторых, сестринские вмешательства должны быть направлены на повышение аппетита пациента в тех случаях, когда его масса тела ниже идеальной. Важным моментом для повышения аппетита является создание благоприятной обстановки во время еды. Общеизвестно, что, получая удовольствие во время еды, можно съесть больше. Для этого: · в помещении должно быть чисто, светло; · человек должен принимать пищу в определенное время · нужно дать возможность пациенту вымыть руки и удобно сесть · горячая пища должна быть горячей, холодная — холодной · компоненты протертой пищи не перемешивать Оказывая помощь во время приема пищи или питья, необходимо предугадать, в чем особенно нуждается пациент. Иногда достаточно открыть пакет молока или поддержать за локоть человека с трясущимися или слабыми руками, нарезать кусок мяса и т. д. Оценка сестринского ухода. Для достижения цели необходима систематическая ежедневная оценка результатов ухода. Это может быть определение ежедневного количества съедаемой пищи и выпитой жидкости. Определить количество съеденной пищи просто, надо указать в процентах, сколько съел человек из предложенной порции. Например: суп — 50%, картофельное пюре — 100%, рыба — 0%, компот — 100%. Если не съедается весь суточный рацион, он нуждается в дополнительном питании между основными приемами пищи. Определяя количество выпитой жидкости, следует учитывать не только напитки, воду, бульоны, но и массу съеденных фруктов и овощей, при этом масса практически равна объему жидкости (например, 200 г яблока — это 200 г сока). Данные, полученные при определении количества съеденной пищи и выпитой жидкости, следует обязательно записывать в дневнике наблюдений в произвольной форме. Итоговую оценку удовлетворения потребности пациента в питании можно осуществлять и определив его массу тела. 4. Выполнение плана сестринских вмешательств. Понятие о выполнении плана ухода. Выполнение плана ухода в теории следует после планирования сестринских действий. Однако на практике выполнение может начаться сразу после обследования. Прибегать к немедленному выполнению необходимо только в тех случаях, когда есть прямая угроза физиологическому или психологическому состоянию пациента. Примерами такого состояния могут быть нестерпимая острая боль, эмоциональный срыв, вызванный неожиданной смертью близкого человека, неукротимая рвота, внезапная остановка сердца и т.д. Выполнение - это такое поведение сестринского персонала, которое направлено на достижение ожидаемого результата ухода вплоть до его завершения. Выполнение включает: - оказание помощи, физической и психологической; - управление деятельностью по самоуходу; - обучение и консультирование пациента и его семьи; - оценку работы всей бригады; - фиксирование и обмен важной для лечения информацией. Выполнение начинается, как правило, после того, как план уже выработан в соответствии с целями и ожидаемыми результатами ухода. Выполнение - непрерывный и взаимосвязанный с другими этапами сестринского процесса этап. Выполнение само по себе уже процесс. В ходе выполнения сестринский персонал многократно встречается с пациентом, переоценивает его состояние, в случае необходимости осматривает, изменяет существующий план ухода, намечает и осуществляет вмешательства, связанные с уходом. При каждом контакте с пациентом сестринский процесс начинается заново, так как проблемы пациента подвержены изменениям под воздействием обстоятельств, лечения и сестринских вмешательств. Для успешного выполнения плана сестринский персонал должен хорошо знать все типы сестринских вмешательств, владеть техникой проведения конкретных действий по уходу, входящих в компетенцию сестринского персонала. Сестринское вмешательство - это любое действие сестринского персонала, которое приводит в действие план ухода или любую задачу этого плана. Это могут быть: поддержка, лечение, забота, обучение и пр. Сестринский персонал выполняет вмешательства, которые могут быть зависимыми, независимыми и взаимозависимыми. Кроме этого, есть вмешательства, которые должны основываться на приказах и стандартах сестринской практики. Первым официальным стандартом, утверждённым Министерством здравоохранения для внедрения в сестринскую практику, стал ОСТ «Протокол ведения больных. Пролежни». Помимо стандартов, есть приказы, например, связанные с обеспечением профилактики ВБИ, которые необходимо выполнять. Относиться к действиям сестринского персонала, предписанным данными приказами, можно по-разному. С одной стороны, они зависимые, с другой - независимые: сестринский персонал не свободен в их выполнении и в тоже время врач их не назначает. Однако, осуществляя уход, связанный с профилактикой пролежней и обеспечением санитарного режима, сестринский персонал обязан руководствоваться нормами, предусмотренными в приказах и стандартах сестринской практики. Помимо этого, есть специальные правила, определяющие поведение сестринского персонала в экстремальной ситуации, например, в отделениях реанимации и процедурных кабинетах предусмотрена инструкция, направленная на оказание помощи для выведения пациента из анафилактического шока. Наличие таких стандартов и инструкций даёт легальную возможность вмешиваться в процесс лечения в интересах пациента. Сестринский персонал, осуществляя уход, использует все типы сестринских действий. Ошибочно мнение, что медсёстры ответственны только за то, что делают без указки врача. Ответственность сестринского персонала одинаково велика при выполнении любого типа вмешательств. 5. Оценка результата как эффективность сестринского ухода. Заключительный пятый этап сестринского процесса - оценка эффективности ухода и коррекция его при необходимости. Цели этапа: - оценить реакции пациента на сестринский уход; - оценить полученные результаты и подвести итоги; - оформить выписной эпикриз; - проанализировать качество оказанной помощи. Оценку ухода проводят не только в день выписки пациента из стационара, а постоянно, при каждой встрече: на обходе с врачом, на процедурах, в коридоре, столовой и т.п. Состояние пациента меняется ежедневно и даже несколько раз в день, что не всегда вызвано характером заболевания и лечением. Это может быть обусловлено взаимоотношениями с соседями по палате, медицинским персоналом, отношением к процедурам, известиями из дома или от родственников. Наблюдение за пациентом - тоже действие сестринского персонала. Необходимо замечать малейшие изменения в состоянии или поведении больных, рассматривая поведение как один из основных критериев оценки. При каждом контакте с пациентом сестринский процесс происходит заново. Например, пациент после операции утром не смог самостоятельно изменить положение тела, а через 3 ч медсестра заметила, что он переворачивается без посторонней помощи. Это одновременно и новая информация о пациенте, и критерий оценки. Изменения поведения и состояния пациента, отражающие положительную динамику - очередная победа медицинского персонала. К сожалению, иногда лечение и уход малоэффективны. Например, у пациента после выполнения запланированных мероприятий по снижению температуры, после проведения капельного вливания вновь возникают жалобы на озноб. Не всегда и не все проблемы, оценочные характеристики регистрируют, чаще (если они не оказывают влияние на течение заболевания или прогноз) их просто констатирует сестринский персонал и устно передаёт по смене. И наоборот, оценку и регистрацию оценочных показателей состояния пациента отделения интенсивной терапии проводят в наших клиниках каждые полчаса или час. Если пациент требует повышенного внимания со стороны персонала, критерии оценки его состояния заносят в тетрадь сдачи дежурств, обсуждают в начале рабочего дня на «пятиминутках» и вечером при сдаче смены. Для качественного проведения заключительного этапа сестринского процесса необходимо: знать, какой аспект вы хотите оценить; иметь источники важной для оценки информации; уточнить критерии оценки предполагаемые результаты, которые сестринский персонал желает достичь совместно с пациентом. Аспекты оценки Этап оценки - это мыслительная деятельность. Сестринскому персоналу предстоит на основе использования определенных критериев оценки сравнить имеющиеся результаты ухода с желаемыми: оценить реакцию пациента и на этой основе сделать вывод о полученных результатах и качестве оказания помощи. Для объективной оценки степени успешности ухода необходимо: - уточнить поставленную цель и ожидаемый результат в поведении или реакции пациента на заболевание или свое состояние; - оценить наличие у пациента желаемой реакции или поведения; - сравнить критерии оценки с имеющейся реакцией или поведением; - определить степень согласованности между целями и реакцией пациента. Критерии оценки Оценочными критериями могут быть слова или поведение пациента, данные объективного исследования, информация, полученная от соседей по палате или родственников. Например, при отёках оценочными критериями могут выступать показатели веса и водного баланса, при выявлении уровня боли - пульс, положение в постели, поведение, вербальная и невербальная информация и цифровые шкалы оценки боли (если их используют) Если поставленные цели выполнены, проблема пациента решена, сестринский персонал должен сделать соответствующую запись в истории болезни, поставить дату решения проблемы и свою подпись. Иногда решающую роль на этапе оценки играет мнение пациента о проведённых действиях. Источники оценки Источником оценки выступает не только пациент. Сестринский персонал учитывает мнение родственников, соседей по палате, всех членов бригады, участвующих в лечении и уходе за пациентом. Оценку эффективности всего ухода проводят при выписке пациента, переводе его в другое ЛПУ либо в патологоанатомическое отделение в случае летального исхода. При необходимости план сестринских мероприятий пересматривают или прерывают. Когда цель частично или полностью не достигнута, следует проанализировать причины неудачи, среди которых могут быть: - отсутствие психологического контакта между персоналом и пациентом; - языковые проблемы в общении с пациентом и родственниками; - неполная или неточная информация, собранная на момент поступления пациента в стационар или позже; - ошибочная трактовка проблем; - нереальные цели; - неверные пути достижения целей, отсутствие достаточного опыта и профессионализма в выполнении конкретных действий по уходу; - недостаточное или чрезмерное участие самого пациента и родственников в процессе ухода; - нежелание при необходимости просить о помощи коллег. 6. Документирование сестринского процесса. Медицинская документация Правильное ведение соответствующей медицинской документации вменяется в обязанности медицинской сестры и обеспечивает адекватное осуществление лечения больных, контроль за динамикой лечебнодиагностического процесса (в том числе за состоянием пациента) и использованием материально-технических средств, учёт выполняемой медицинским персоналом работы. Документация проводится в сестринской истории состояния здоровья или болезни пациента. Заполнение документации требует времени и не должно быть сложным. Формы не должны мешать работе, превращаясь в отдельный вид деятельности, еще один производственный ритуал. Необходимость документации сестринского процесса состоит в том, чтобы от интуитивного подхода по оказанию помощи пациенту медсестра перешла на продуманный, сформированный, рассчитанный на удовлетворение нарушенных потребностей уход. Конечно, не все медицинские сестры смогут документировать сестринский процесс четко, ясно, профессионально, надо все продумать: формат, точность, краткость изложений и др. Важен и сам процесс мышления медсестры, условия работы, ее компетентность. Возможно потребуется время для формирования навыков ведения записей. Необходима разработка оптимально удобной документации. Надо помнить, что следует избегать повторов и понимать систему фиксации информации, но последнее слово за всеми участниками сестринского процесса. Основные виды сестринской медицинской документации: 1. Журнал движения больных: регистрация поступления и выписки больных. 2. Процедурный лист: лист врачебных назначений. 3. Температурный лист: в нём отмечают основные данные, характеризующие состояние больного – температуру тела, пульс, АД, ЧДД, диурез, массу тела (по мере необходимости), физиологические отправления. 4. Журнал назначений: в нём фиксируют назначения врача – лабораторные и инструментальные исследования, консультации «узких» специалистов и пр. 5. Журнал учёта наркотических, сильнодействующих и ядовитых средств. 6. Журнал передачи ключей от сейфа. 7. Требование на питание больных (порционник) должен содержать сведения о количестве больных на назначенные диеты, фамилии пациентов, при необходимости –дополнительно выдаваемые продукты или, наоборот, характер разгрузочных диет. 8. Журнал приёма и сдачи дежурств. В нём регистрируют общее число больных, их «движение» за сутки, отмечают лихорадящих и тяжелобольных, срочные назначения, нарушения режима в отделении и пр. Принципы ведения документации: 1. Четкость в выборе слов и в самих записях. 2. Краткое и недвусмысленное изложение информации. 3. Охват всей основной информации. 4. Использование только общепринятых сокращений. 5. Каждой записи должна предшествовать дата и время, а в конце записи стоять подпись сестры, составляющей отчет. Период внедрения сестринского процесса достаточно долгий, поэтому могут возникнуть следующие проблемы, связанные с документацией: 1. Невозможность отказа от старых методов ведения документации. 2. Дублирование документации. 3. План ухода не должен отвлекать от главного - «оказания помощи». Чтобы этого не было, важно рассматривать документацию как естественное развитие непрерывности помощи. 4. Документация отражает идеологию своих разработчиков и зависит от модели сестринского дела, поэтому может изменяться. Рекомендации по ведению документации. 1. Описывайте проблемы пациента его собственными словами. Это поможет Вам обсуждать с ним вопросы ухода, а ему лучше понять план ухода. 2. Называйте целями то, чего хотите добиться вместе с пациентом. Умейте сформулировать цели, например: у пациента будут отсутствовать (или уменьшаться) неприятные симптомы (укажите, какие), далее, укажите срок, за который, по Вашему мнению, произойдет изменение в состоянии здоровья. 3. Составляйте индивидуальные планы ухода за пациентом, опираясь на стандартные планы ухода. Это сократит время написания плана и определит научный подход к сестринскому планированию. 4. Храните план ухода в тумбочке пациента (или в другом месте, удобном для Вас, пациента и всех, кто участвует в сестринском процессе), и тогда любой член бригады (смены) сможет им воспользоваться. 5. Отмечайте срок (дату, срок, минуты) реализации плана, укажите, что помощь была оказана в соответствие с планом (не дублируйте записи, экономьте время). Поставьте подпись в конкретном разделе плана и внесите туда дополнительную информацию, которая не была запланирована, но потребовалась. Проведите коррекцию плана. 6. Привлекайте пациента к ведению записей, связанных с самопомощью или, например, с учетом водного баланса суточного диуреза. 7. Обучите всех участвующих в уходе (родственников, вспомогательный персонал) выполнять определенные элементы ухода и регистрировать их.
