Узловой зоб и рак щитовидной железы Общие сведения • Зоб – это увеличенная щитовидная железа. Когда при этом в ней формируются узловые образования, то речь идёт об узловом зобе. • Узловой зоб – это ряд заболеваний, которые имеют одну общую черту – узловатые образования в щитовидной железе. Классификация В зависимости от того, какие именно факторы повлияли на развитие заболевания, каковы состав и происхождение зоба, выделяют следующие виды: • единичный (солитарный) узел; • множественные узлы (многоузловой зоб); • конгломератный узловой зоб (щитовидная железа усеяна большим количеством соединённых между собой узлов); • диффузно-узловой зоб (щитовидная железа, в которой имеются узлы, увеличена); • истинная киста щитовидной железы; • фолликулярная аденома (доброкачественная опухоль); • злокачественная опухоль. Классификация размеров зоба, предложенная Николаевым: • степень 1-я – щитовидная железа не выделяется, однако ощутима при пальпации; • степень 2-я – железа визуализируется, особенно при глотании; • степень 3-я – щитовидка увеличивает контур шеи («толстая шея»); • степень 4-я – наблюдается явный зоб, форма шеи изменена; • степень 5-я – щитовидная железа увеличивается до огромных размеров. При этом она сдавливает внутренние органы, расположенные рядом. Классификация, предложенная Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ): • степень 0-я – зоб отсутствует; • степень 1-я – зоб ощутим при пальпации, однако не виден; • степень 2-я – зоб пальпируется и хорошо виден глазом. Диагностика на амбулаторном уровне • Жалобы и анамнез: неприятные ощущения в области шеи, связанные с увеличением щитовидной железы: чувство давления на шею, непереносимость тугих воротников. Если размеры щитовидной железы продолжают увеличиваться, могут появиться признаки сдавления окружающих органов, особенно в положении лежа, может возникнуть затруднение при дыхании, ощущение препятствия при глотании. При больших размерах зоба сдавливаются сосуды шеи, что может привести к нарушению кровообращения и развитию сердечной недостаточности. • NB! В некоторых случаях жалобы при данной нозологии могут отсутствовать. • Физикальное обследование: пальпация щитовидной железы, которая позволяет выявить наличие самого зоба, оценить степень его выраженности, определить размер узловых образований. Лабораторные исследования • определение уровня ТТГ и тироидных гормонов крови • определение уровня кальцитонина в крови • определение уровня тироглобулина Инструментальные исследования • рентгенография органов грудной клетки – для исключения патологии органов • • • • • грудной полости; эзофагогастроскопия (ЭФГС) – для исключения патологии верхних отделов ЖКТ; УЗИ органов брюшной полости (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почки), УЗИ брюшной полости, рентгенография органов грудной клетки, ФБС, ЭКГ, спирография, КТ органов грудной клетки и органов брюшной полости – по показаниям ТАБ – биопсия ЩЖ сцинтиграфия ЩЖ фибросканирование ЩЖ Диагностический алгоритм: Диагностика на стационарном уровне В данной ситуации основные симптомы узлового зоба – это сами образования и узлы. При увеличении узлов в размерах, отмечаются следующие признаки узлового зоба: • ощущение наполненности в горле; • боль в горле; • затрудненное глотание; • нарастающее затруднение дыхания; • осиплость голоса и постоянный сухой кашель; • ощущение удушья при изменении положения тела; • частые головокружения; • чувство напряжения в голове при наклонах. Анамнез • заболевания ЩЖ у родственников; • заболевание шеи и их лечение в анамнезе; • увеличение размеров шеи; • охриплость, дисфония, дисфагия или одышка; • расположение, плотность и размер узлового образования; • болезненность или боль в области шеи; • шейная лимфаденопатия. Факторы, повышающие вероятность наличия рака • облучение головы и шеи в анамнезе; • медуллярный рак или МЭН-2 у родственников; • возраст моложе 20 или старше 70 лет; • мужской пол; • рост узлового образования; • плотная или твердая консистенция; • шейная лимфаденопатия; • не смещаемое узловое образование; • постоянная охриплость, дисфония, дисфагия или одышка. Физикальное обследование • При осмотре шея пациента может быть не изменена, однако узловое образование может быть видно при запрокинутой назад голове. При пальпации можно разграничить узловой, диффузный и многоузловой зоб. Пальпаторно оценивают болезненность узла, его консистенцию, смещаемость по отношению к окружающим тканям, распространение зоба за грудину (достижимость нижнего полюса при глотании). При узле большого размера (больше 5 см в диаметре) может возникнуть деформация шеи, набухание шейных вен (бывает редко, только при очень значительных размерах узлов). Признаки сдавления в случае крупного загрудинного зоба появляются обычно при поднимании рук выше головы (симптом Пембертона), при этом развиваются гиперемия лица, головокружение или обморок. Обязательно исследуют лимфатические узлы шеи. Инструментальные исследования • УЗИ щитовидной железы: Оптимальными для исследования ЩЖ являются датчики с частотой 7,5 Мгц и 10 Мгц. В настоящее время используется цветное доплеровское картирование, что позволяет визуализировать мелкие сосуды в ЩЖ. Показанием для проведения УЗИ является обнаружение "узла" в ЩЖ при пальпации. • Тонкоигольная пункционная биопсия: Тонкоигольная пункционная биопсия щитовидной железы позволяет дать прямую оценку структурных изменений тироидной ткани. Задачами метода являются: подтверждение или опровержение диагноза опухоли щитовидной железы, в том числе и злокачественной; выявление морфологических изменений в ткани "узла"; дифференциальная диагностика между аутоиммунным тиреоидитом и узловым зобом. • Радиоизотопное сканирование: Данный метод позволяет исключить с высокой долей вероятности рак щитовидной железы только в 10% всех "узлов", которые в функциональном отношении являются активными ("горячими"). • Рентгенологическое исследование грудной клетки с контрастированием пищевода барием: Данное исследование позволяет выявить сужения или смещения трахеи и пищевода у больного узловым зобом, а также диагностировать загрудинный зоб. Тактика лечения Лечение зависит от результатов тонкоигольной аспирационной биопсии. При ТАБ: • если обнаружен коллоидный зоб – наблюдение за функцией щитовидной железы и размерами узла профильным специалистом; • если обнаружен рак – пациент должен быть передан профильному специалисту. Удаление щитовидной железы Щитовидная железа может удаляться: • Частично: гемитиреоидэктомия – удаление пораженной доли щитовидной железы вместе с перешейком, так как он является местом соединения левой и правой долей между собой. • Полностью: тиреоидэктомия – экстирпация щитовидной железы. В соответствии с клиническими рекомендациями Минздрава РФ, выполнение гемитиреоидэктомии рекомендуется производить при папиллярном и фолликулярном РЩЖ при опухоли до 4 см (стадия Т2) без данных о наличии регионарных и/или отдаленных метастазов. В остальных ситуациях рекомендуется тиреоидэктомия. При наличии данных о выходе опухоли за пределы капсулы щитовидной железы выполняется лимфодиссекция, то есть удаление регионарных групп лимфатических узлов. Показания для резекции щитовидной железы: • Плановые: узловой зоб с ограниченными или диффузными изменениями в щитовидной железе, особенно если подозревается злокачественный процесс или имеется гиперфункция, не поддающаяся консервативному лечению. • Противопоказания: подтвержденное (например, гистологическим исследованием) злокачественное новообразование. • Альтернативные операции: энуклеация, (геми-)тиреоидэктомия, терапия радиоактивным йодом. Резекция щитовидной железы
