ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра факультетской хирургии и урологии ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Ерофеев Александр Феоктистович 3 палата Преподаватель: Дударев Виктор Андреевич Куратор: Арефьева Дарья Николаевна 401 группа Паспортная часть 1. ФИО: 2. Пол: мужской 3. Возраст: 02.09.1936 (75) 4.Дата заболевания: 5. Дата поступления в стационар 6. Дата выписки из стационара: 7. Направительный диагноз Жалобы При поступлении предъявляет жалобы на выраженные дизурические явления, поллакиурию, сопровождающуюся резями в уретре, никтурию до 4-5 раз за ночь. Также предъявляет жалобы на боль в поясничную область с иррадиацией в правую ногу. История настоящего заболевания Считает себя больным в течение трех лет, когда начал отмечать резкое нарастание дизурических явлений, возникновение болевого синдрома в виде жгучей, носящей непостоянный характер боли. В анамнезе доброкачественная гиперплазия предстательной железы около 2-х лет, по поводу которой обратился к урологу по месту жительства. В ноябре 2023 года стал отмечать усиление ирритативно-обструктивной симптоматики, обратился к урологу. Дообследован.. Рекомендовано оперативное лечение ДГПЖ. В январе 2024 года проведено оперативное лечение по поводу ДГПЖ, выписан с положительной динамикой. Вышеуказанные жалобы связывает с переохлаждением и после обращения в поликлинику направлен в клиническую больницу РЖД медицина г.Чита, отделение урологии, где и был госпитализирован после осмотра уролога. Анамнез жизни Пациент, Александо Феоктистович, родился 05.01.1954 г. здоровым ребенком. Рос и развивался соответственно возрасту. Профессиональный маршрут- пенсионер. Женат, имеет троих детей. Туберкулез, гепатит, венерические заболевания отрицает. В детстве перенес операцию по поводу острого аппендицита. Наличие хронических заболеваний: Наблюдался терапевтом по поводу гипертонической болезни и атеросклероза аорты, отмечает периодическое повышение цифр АД до 180/110 мм. рт. ст., постоянно принимает терапию ( индапамид, ко-перинева, омник, бетмига). Страдал хроническими запорами, в 2007 году перенес травму, в результате которой диагностировали хондроз. Отрицает перенесённые инфекционные заболевания, в том числе ковид-19. Гемотрансфузий не было. аллергологический анамнез не отягощен. Семейный анамнез отягощён: мать страдала раком пищевода. Вредные привычки : курение со стажем примерно 50 лет, за день скуривает пачку. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Питание рациональное. За последние 3 месяца пациент в контакте с инфекционными больными не был. Настоящее состояние больного Рост 180 , Вес 80, температура тела 36,7 Общее состояние: удовлетворительное. Сознание: ясное. Уровень сознания по шкале Глазго: 15 баллов. Положение: активное. Телосложение: нормостеник. Кожные покровы: чистая, бледно-розового цвета без патологических высыпаний, тургор снижен, слегка суховата в силу возрастных изменений. Видимые слизистые оболочки: обычной окраски, влажные, чистые. Подкожная жировая клетчатка: развита достаточно, распределена равномерно. Лимфатические узлы: периферические (шейные) лимфоузлы незначительно увеличены, безболезненны. Мышечная система: развита достаточно. Гипотрофий, атрофий, новообразований не выявлено. Костно-суставная система: скелет развит нормально, деформаций не обнаружено. Подвижность суставов сохранена в полном объеме. Нервная система, органы чувств: память сохранена, сон нормальный, настроение ровное. Патологических рефлексов не выявлено. Щитовидная железа: локализация шейная, размеры нормальные, функция обычная. Результаты аускультации лёгких: дыхание проводится по всем отделам, хрипов нет. Результаты перкуссии и аускультации сердца: перкуторно границы сердца не изменены, аускультативно тоны сердца ясные, ритмичные, патологические шумы не определяются. Исследование сосудов: пульс 88 уд\ мин. Ритмичный, высокий, тмягкий, наполнение полное. АД= 125\70. Пальпация органов брюшной полости: границы печени по Курлову нормальные ( размеры 9-8-7), печень по краю рёберной дуги. Поверхностная и глубокая пальпация безболезненна , селезенка не пальпируется. Оценка характера стула и кратности дефекации: стул нормальный оформленный, без патологических включений, 1-2 раза в день. Наличие симптомов раздражения брюшины не определяются . Предстательная железа- состояние после оперативного лечения. Менингиальные симптомы не определяются. Мочеполовая система Диурез достаточный, моча темновато-жёлтого цвета, мутная. Мочеиспускание самостоятельное, частое, умереннымипорциями. Никтурия до 4-5 раз за ночь. Патологических выделений из мочеиспускательного канала нет. Конфигурация поясничной области и подреберий нормальная. Выпячиваний, сколиоза не обнаружено. Расширения подкожных вен брюшной стенки не наблюдается. Расположение наружного отверстия уретры нормальное. Слизистая оболочка не изменена. Выделений нет. Состояние крайней плоти: не изменена. Внешний вид мошонки: не изменена, кожа чистая, обычной окраски. Данные перкуссии: симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Симптомы Фронштейна и Робертса отрицательны. Определяется притупление перкуторного звука над лонным сочленением. Пальпация: почки не пальпируются с обеих сторон в трех положениях больного, безболезненны при пальпации. Мочеточники не пальпируются, безболезненны. Мочевой пузырь пальпаторно определяется в виде тугоэластического шаровидного образования над лобком. Предстательная железа деформирована после оперативного лечения. Подвижность стенки прямой кишки над железой сохранена. Патологические образования в прямой кишке (геморроидальные узлы, опухоли полипы) не выявлены. Пальпация органов мошонки: размеры, консистенция и форма яичек и их придатков нормальные, безболезненные при пальпации. Предварительный диагноз На основании жалоб на выраженные дизурические явления, , частое мочеиспускание, никтурию до 4-5 раз за ночь; На основании данных истории заболевания: Считает себя больным в течение трех лет, когда начал отмечать резкое нарастание дизурических явлений. Обратился к урологу по месту жительства, где получал консервативное лечение с временным улучшением. Затем направлен в отделение урологии РЖД больницы, где и был госпитализирован после осмотра урологом. На основании анамнеза жизни: возраст больного 70 лет. На основании объективного исследования больного: Мочеиспускание самостоятельное, частое, Никтурия до 4-5 раз за ночь. Мочевой пузырь пальпаторно определяется в виде тугоэластического шаровидного образования над лобком. Железа деформирована после оперативного вмешательства. Можно поставить предварительный диагноз: доброкачественная гиперплазия предстательной железы с трансуретральной плазменной резекцией железы от 11.01.2024 г. Осложнение: хронический цистит в стадии обострения. Дифференциальный диагноз По своей клинической картине доброкачественная гиперплазия предстательной железы похожа на рак предстательной железы тем, что и в том и в другом случае имеется нарушение оттока мочи из мочевого пузыря. Однако в данном случае не характерной для рака неравномерной, каменистой консистенции, бугристой поверхности, типичной картины метастазов в регионарные лимфоузлы и кости. Для хронического простатита характерны: нарушение мочеиспускания (учащение, затруднение, задержка мочеиспускания), ноющие боли в промежности, крестце, прямой кишке, иррадиирующие в наружные половые органы, неприятные ощущения и жжение в уретре при мочеиспускании, особенно по утрам; простаторея после дефекации или в конце мочеиспускания, расстройства половой функции (недостаточность эрекции, ускоренная эякуляция); при ректальном исследовании отмечается болезненность, пастозность, отсутствие выраженного увеличения простаты; при ультразвуковом исследовании обнаруживаются диффузные изменения плотности органа. В отличие от клиники хронического простатита в клинике, наблюдаемой у больного, отсутствуют ноющие боли в промежности, крестце, прямой кишке, иррадиирующие в наружные половые органы, неприятные ощущения и жжение в уретре при мочеиспускании, отсутствуют простаторея и жалобы на расстройства половой функции; при ректальном пальцевом исследовании предстательная железа умеренно увеличена, умеренно болезненна, имеет выпуклую ровную поверхность, срединная борозда сглажена, консистенция равномерная мягко-эластическая, контуры четкие; при ультразвуковом исследовании отмечаются УЗИ-признаки доброкачественной гипертрофии предстательной железы, папилломы мочевого пузыря, парауретральных кальцинатов. Для опухолевого поражения уретры характерны: боли при мочеиспускании, его учащение и затруднение, инициальная гематурия, жжение в мочеиспускательном канале, появление мутных выделений из уретры; наличие объемного процесса в зоне поражения на поздних стадиях, отсутствие изменений в предстательной железе. В отличие от клиники опухолевого поражения уретры в клинике, наблюдаемой у больного, отсутствуют инициальная гематурия, жжение в мочеиспускательном канале, появление мутных выделений из уретры; не определяется объемного образования в уретре, имеются изменения в предстательной железе, выявляемые пальпаторно при ректальном пальцевом исследовании и при ультразвуковом исследовании. Окончательный клинический диагноз На основании жалоб больного, анамнеза заболевания, осмотра, лабораторных данных, УЗИ и основываясь на данных дифференциального диагноза можно поставить окончательный диагноз: доброкачественная гиперплазия предстательной железы с трансуретральной плазменной резекцией железы от 11.01.2024 г. Осложнение: хронический цистит в стадии обострения. План обследования ОАК, ОАМ, кровь на RW, бх ( глюкоза, билирубин, креатинин, антиВГС), кал на яйцеглист, ЭКГ, УЗИ почек. Лечение Консервативное лечение. Консервативные методы лечения на данной стадии развития доброкачественной гиперплазии предстательной железы малоэффективны. Рекомендуется симптоматическое консервативное лечение: Р-р. Цефтриаксон 2.0 1р\д в\в кап. На 200.0 0.9% Р-р NaCl Метронидазол 100.0 в\в кап. 2 р\д Дротаверин 2.0 в\м 3 р\д Кеторол р-р д/в/в и в/м введения 30 мг/1 мл Нимисулид 200 мг Рекомендуется: активный образ жизни, теплая одежда. из рациона исключаются все раздражающие продукты и вещества (алкоголь, азотистые экстрактивные вещества, кофе, какао, шоколад, острые и солёные блюда); с целью предотвращения запоров в рацион включаются продукты, богатые клетчаткой и обладающие послабляющим действием (черный хлеб, сырые овощи и фрукты, сухофрукты, особенно чернослив, урюк, различные жиры, кисломолочные продукты).
