Приложение № 3 к Положению о проведении физкультурных мероприятий в рамках Санкт-Петербургской школьной спортивной лиги по футболу на Кубок Губернатора Санкт-Петербурга ЗАЯВОЧНЫЙ ЛИСТ КОМАНДЫ «Феникс-2» НА УЧАСТИЕ в физкультурных мероприятиях в рамках Санкт-Петербургской школьной спортивной лиги по футболу на Кубок Губернатора Санкт-Петербурга 1 Фамилия, имя, отчество (полностью) Белоглазов Вадим Александрович Дата рождения 08.07.2014 2 Бобков Артем Сергеевич 3 Позиция (полное и сокращённое наименование организации) Санкт- Петербург пр. Науки д.30 к.3., индекс: 195252, телефон: 417-25-60, e-mail: info.shkola88@obr.gov.spb.ru (почтовый адрес с индексом, тел./факс с кодом, e-mail) (2014-2015 возрастная группа) № Государственное Бюджетное Общеобразовательное Учреждение Средняя Общеобразовательная Школа № 88 Калининского района Санкт-Петербурга ГБОУ СОШ №88 Калининского района Санкт-Петербурга ВРТ № паспорта (свид. о рожд.) 791551 Законный представитель (родитель/опекун) (ФИО, email, номер телефона) Белоглазов Александр Михайлович +7 921 964 44 02 07.01.2014 ФРВ 732631 Евтюхина Ольга Сергеевна +7 911 977 01 49 Федоров Денис Александрович 06.05.2014 ЦЗ 773390 Филиппова Ирина Вадимовна +7 904 638 39 97 4 Шпанев Никита Максимович 03.01.2014 ЛП 746478 Шпанёва Татьяна Александровна +7 904 516 13 83 5 Рафальский Александр Павлович 25.11.2014 ЦЗ 756360 Рафальская Дарья Дмитриевна +7 931 590 13 44 6 Белоног Владислав Владимирович 19.12.2015 ЛП 530878 Белоног Ирина Николаевна +7 999 520 10 06 7 Шабазов Азнаур Маратович 22.01.2016 ПП 535133 Казакова Альфия Абдулгамидовна +7 921 655 15 25 Допуск врача 8 Коротков Михаил Егорович 17.06.2014 ФРВ 709858 Короткова Александра Владимировна +7 911 367 72 84 9 Березкин Дмитрий Юрьевич 03.06.2015 ЛП 869412 Березкина Анастасия Юрьевна +7 953 162 36 42 10 Салов Матвей Романович 07.09.2014 ПЗ 887741 Алёшкина Валерия Леонидовна + 7 920 266 08 46 11 Тимонин Герман Михайлович 10.07.2014 ЛЗ 791525 Тимонина Ирина Владимировна + 7 921 356 06 26 12 Борисенков Кристиан Сергеевич 10.08.2015 ФРВ 504068 Борисенкова Надежда Викторовна +7 952 356 16 74 № 1 2 Фамилия, имя отчество (полностью) Алышев Семен Константинович Иванов Павел Сергеевич РУКОВОДЯЩИЙ СОСТАВ КОМАНДЫ Дата Должность в команде Основное место работы рождения 09.07.1994 Руководитель делегации ГБОУ СОШ №88 07.02.1995 Тренер ГБОУ СОШ №88 Контактный телефон (мобильный, домашний) +7 981 718 25 46 +7 921 202 38 18 Подпись Руководитель/Директор общеобразовательного учреждения М.П. _____________________Клименко Мария Владимировна___________________________ Дата: /__________________________/ подпись Ф. И. О. ОТМЕТКИ О ДОПУСКЕ Допуск к Мероприятию Допущены к участию Место проведения мероприятия Санкт-Петербург ул. Перекопская д.6-8 ЦФП «Восхождение» Отметка о прохождении мандатной комиссии соответствующего этапа Гл. судья ______________________ /________________________ Дата: Примечание
