ОСТРЫЙ И ХРОНИЧЕСКИЙ ПАНКРЕАТИТЫ
1. Хирургическая анатомия поджелудочной железы, сальниковой сумки.
2. Инкреторная и экскреторная функции поджелудочной железы.
3. Клинико-морфологическая классификация острого панкреатита.
Формы ОП:
1. Отёчный (интерстициальный) панкреатит.
2. Панкреонекроз стерильный:
- по характеру некротического поражения: жировой, геморрагический, смешанный;
- по масштабу (распространенности поражения): мелкоочаговый, крупноочаговый,
субтотальный, тотальный;
- по локализации: головчатый, хвостовой, с поражением всех отделов ПЖ.
3. Инфицированный панкреонекроз.
Стадии болезни:
-гемодинамические нарушения (1-3 суток)
-функциональная недостаточность паренхиматозных органов (3-7 суток)
-постнекротические и гнойные осложнения ( с 10-12 сут)
Течение заболевания:
А) Прогрессирующее
Б) Абортивное
Степени тяжести:
1) ОП легкой степени. Панкреонекроз при данной форме острого панкреатита не
образуется (отечный панкреатит) и органная недостаточность не развивается.
2) ОП средней степени. Характеризуется наличием либо одного из местных проявлений
заболевания: острое перипанкреатическое жидкостное скопление, острое
некротическое скопление, перипанкреатический инфильтрат, отграниченный некроз, –
или/и развитием общих проявлений в виде транзиторной органной недостаточности (не
более 48 часов).
3) ОП тяжелой степени. Характеризуется наличием либо инфицированного
панкреонекроза (гнойно-некротического парапанкреатита), или/и развитием
персистирующей органной недостаточности (более 48 часов).
4. Патогенез острого панкреатита.
5. Симптоматика острого панкреатита.
6. Диагностика острого панкреатита (лабораторная, инструментальная).
7. Дифференциальная диагностика острого панкреатита: с гастритом,
прободной язвой, инфарктом миокарда, острым холециститом, кишечной
непроходимостью, мезентериальным тромбозом, острым аппендицитом.
1)Гастрит (воспалительное поражение
слизистой оболочки желудка)
Болит периодически в подложечной
области. После еды, иногда и ночью
боль сильнее. Бывают голодные боли
в желудке.
Слева в животе – дискомфорт и боль.
Присутствует отрыжка: кислая или же
с неприятным запахом.
Панкреатит
Боль тянущая или острая. Формируется в
левом подреберье и может переходить в
опоясывающую.
Выматывающие рвота, тошнота.
Диарея с кусочками непереваренной пищи,
иногда видны вкрапления жировых капель
(стеаторея).
Хронические запоры, чередующиеся с Пропадает аппетит.
диареей.
Частично или полностью исчезает При
хроническом
течении
болезни
аппетит.
поджелудочная
железа
перестаёт
вырабатывать
достаточное
количество
пищеварительных ферментов. Это называется
диспепсия.
Нарушается
весь
процесс
переваривания пищи.
Метеоризм.
Человек
чувствует
слабость, бледен. Работоспособность
снижается.
2) С перфоративной язвойжелудка или двенадцатиперстной кишки у острого
панкреатита имеются общие клинические признаки. Оба заболевания начинаются
внезапно с появления интенсивных болей в эпигастральной области. Боли носят
постоянный характер. В обоих случаях в анамнезе часто выявляются нарушения
пищевого режима, прием алкоголя. Общее состояние тяжелое, имеются признаки
раздражения брюшины, лейкоцитоз.
Дифференциальная диагностика основывается на следующих признаках.
Рвота, характерная для обоих заболеваний, при перфоративной язве наблюдается реже
и, как правило, однократная. При остром панкреатите она многократная и носит
мучительный характер.
При перфоративной язве характерным признакомявляетсявыраженное
напряжение передней брюшной стенки (''доскообразный'' живот), появляющееся в
первые часы заболевания, чего нет при остром панкреатите. Даже в случаях
деструктивного панкреатита с развитием панкреатогенного перитонита не бывает
такого резчайшего напряжения брюшной стенки. Более того, часто наблюдается
поперечное вздутие в эпигастральной области.
Для перфоративной язвы характерно отсутствие при перкуссии печеночной
тупости, при рентгенологическом исследовании обнаруживается свободный газ в
брюшной полости. Оба эти признака отсутствуют при остром панкреатите. Весьма
полезны специфические лабораторные тесты, которые характерны для острого
панкреатита и отсутствуют при перфоративной язве.
При запущенных стадиях острого панкреатита одним из осложнений может быть
развитие перитонита, который бывает сложно отличить от перитонита при перфорациях
гастродуоденальных язв. В обоих этих случаях показана экстренная операция и
случившаяся ошибка в диагнозе не повлечет серьезных последствий для больного.
3)Большие трудности могут возникнуть при дифференциальной диагностике острого
панкреатита и инфаркта миокарда. У больных, страдающих ишемической болезнью сердца,
стенокардия может проявиться болями в эпигастральной области с иррадиацией в левое подреберье,
симулирующими начало острого панкреатита. В обоих случаях боли могут носить жестокий характер,
иногда сопровождаться шоком. При обоих заболеваниях могут наблюдаться цианоз кожи и слизистых,
холодный пот, повышение температуры, озноб, рвота, метеоризм, гиперлейкоцитоз. Нитраты и
аналгетики при том и другом заболевании уменьшают болевой синдром. При проведении
дифференциального диагноза между этими заболеваниями следует учитывать следующие
отличительные признаки:
1. При остром панкреатите более значительна пальпаторная болезненность в
эпигастральной области. Более того, при инфаркте миокарда глубокая пальпация
живота не сопровождается усилением болезненности, а наоборот, она может
уменьшаться или вовсе исчезнуть. На этот дифференциально-диагностический признак
впервые обратили внимание Ю.Ю. Джанелидзе и А.М. Заблудовский.
2. При инфаркте миокарда, как правило, отсутствуют напряжение брюшной
стенки и положительный симптом Блюмберга,.
3. Изменения в лейкоцитарной формуле при остром панкреатите наступают
быстрее, чем при инфаркте миокарда.
4. Для острого панкреатита характерны изменения специфических лабораторных
тестов, а также соответствующие изменения при УЗИ.
5. Существенное значение имеет электрокардиографическое исследование в
динамике, позволяющее установить признаки инфаркта миокарда.
Следует помнить, что острый панкреатит у больных пожилого и старческого
возраста и у страдающих ишемической болезнью сердца, может способствовать
ухудшению коронарного кровотока и развитию инфаркта миокарда. С другой стороны,
в редких случаях при инфаркте миокарда и сердечной недостаточности может развиться
острый панкреатит.
4)Трудности дифференциального диагноза с острым холециститом возникают
особенно часто в тех случаях, когда желчнокаменная болезнь и изменения желчного
пузыря лежат в основе этиопатогенеза обоих заболеваний. Речь в этом случае идет о
холецистопанкреатите. Возможно сочетание острого панкреатита с острым
холециститом. При изолированном остром холецистите боли локализуются в
правом подреберье, имеют характерную иррадиацию в правое плечо и лопатку.
Имеются, в отличие от панкреатита, выраженные общие проявления воспаления:
высокая гипертермия, ознобы и др... При пальпации живота может определяться
увеличенный болезненный желчный пузырь или инфильтрат в правом подреберьи.
Большую помощь оказывают в дифференциальной диагностике ультразвуковое
сканирование и лабораторные тесты.
5) Острая кишечная непроходимостьявляется заболеванием, с которым
приходится дифференцировать острый панкреатит. Трудности при этом часто связаны
с тем, что при остром панкреатите уже в ранние сроки развивается динамическая
кишечная
непроходимость.
Помогают
в
дифференциальном
диагнозе
схваткообразный характер болей при острой кишечной непроходимости, феномен
усиления перистальтических шумов в начале заболевания, шум плеска. Все эти
признаки не характерны для острого панкреатита.
При острой кишечной непроходимости рентгенологически определяются
горизонтальные уровни жидкости в кишечнике (чаши Клойбера). При остром
панкреатите в начале заболевания характерно локальное вздутие поперечного отдела
ободочной кишки. Исследование специфических для острого панкреатита
лабораторных тестов помогает окончательно установить правильный диагноз.
6)Тромбоз мезентериальных сосудов может вызвать серьезные трудности при
проведении дифференциальной диагностики с острым панкреатитом в связи с тем, что
при обоих этих заболеваниях уже в начальных стадиях их течения может иметься очень
похожая клиническая картина - выраженный болевой синдром, рвота,
прогрессирующее ухудшение общего состояния.
При проведении дифференциального диагноза следует учитывать следующие
отличительные особенности. В отличие от острого панкреатита, приступ которого часто
провоцируется погрешностями в диете, тромбоз мезентериальных сосудов обычно не
связан с приемом пищи. Если у пациентов с острым панкреатитом в анамнезе
зачастую имеются указания на сопутствующую патологию со стороны
желчевыводящей системы, двенадцатиперстной кишки и на наличие подобных
приступов заболевания в прошлом, то при тромбозе сосудов брыжейки могут быть
выявлены другие сопутствующие заболевания, осложнения которых чаще всего и
являются причиной тромбоза, - инфаркт миокарда, выраженный атеросклероз аорты,
ревматические пороки сердца, системные заболевания сосудов, некоторые
онкологические и гематологические заболевания.
На начальных стадиях развития тромбоза мезентериальных сосудов может
отмечаться усиление перистальтики и учащение стула (иногда - с примесью крови), что
не характерно для острого панкреатита. В отличие от острого панкреатита, развитие
перитонита при тромбозе мезентериальных сосудов является обязательным и
неизбежным этапом развития заболевания.
В ряде случаев постановка правильного диагноза невозможна без использования
дополнительных методов обследования, к числу которых относятся УЗИ брюшной
полости, фиброгастродуоденоскопия, фиброколоноскопия, лапароскопия.
7)Сложности в дифференциальной диагностике острого панкреатита с острым
аппендицитом могут возникнуть при подпеченочном расположении червеобразного
отростка. При проведении дифференциального диагноза в этой ситуации следует
учитывать то, что на ранних стадиях заболевания при остром аппендиците, в отличие
от острого панкреатита, болевой синдром и проявления общей интоксикации менее
выражены, выявляется более четко обозначенные местные симптомы раздражения
брюшины в правом верхнем квадранте передней брюшной стенки и не выявляются
местные симптомы, характерные для панкреатита. Данные лабораторных исследований
при остром аппендиците показывают лишь наличие воспалительных изменений и не
выявляют других серьезных нарушений гомеостаза, характерных для острого
панкреатита.
8. Консервативная терапия острого панкреатита.
9. Показания к хирургическому лечению.
10. Основные методы оперативного лечения острого панкреатита.
11. Осложнения ОП и исходы.
12. Классификация хронического панкреатита.
ИЗ МЕТОДИЧКИ:
I.По этиологии
А. Первичный панкреатит - развитие воспалительного процесса с самого начала
первично в поджелудочной железе:
1. алкогольный; 2. алиментарный; 3. инфекционный; 4. сосудистый;
5. лекарственный; 6. обменный; 7. смешанной этиологии.
Б. Вторичный панкреатит (сопутствующий), развитие на фоне заболеваний
пищеварительной системы:
1. холангиогенный; 2. лимфогенный; 3. заболевания ЖКТ (ХНДП, дуоденальный
дивертикул, язвенная болезнь); 4. эндокринопатии.
В. Посттравматический панкреатит
1. открытая травма; 2. тупая травма.
II. По морфологическому признаку
1. Склерозирующий.
2. Паренхиматозный.
3. Осложнённый:
а. кальцификация; б. нарушение проходимости протоков;
в. нагноение; г. формирование кисты; д. сдавление портальных вен;
е. сдавление желчных путей; ж. сдавление ДПК; з. сдавление ободочной кишки.
III. По особенностям клиники
1. Хронический рецидивирующий панкреатит.
2. Хронический болевой панкреатит.
3. Хронический безболевой (латентный) панкреатит.
4. Хронический псевдотуморозный панкреатит.
5. Хронический холецистопанкреатит.
6. Хронический псевдокистозный панкреатит (хронический панкреатит с исходом в
кисту).
7. Хронический калькулезный панкреатит (вирсунголитиаз).
IV Фаза течения
1. Ремиссия.
2. Обострение.
V. По течению заболевания
1. 1-я стадия (начальная) – панкреатит легкой степени тяжести; обострения 1 – 2 раза в
год (32%);
2. 2-я стадия – панкреатит среднетяжелого течения; обострения 3-4 раза в год (25%);
3. 3-я стадия – панкреатит тяжелой степени (терминальная, кахектическая стадия).
Частые обострения, сахарный диабет (33%).
ИЗ КЛИН РЕКОМЕНДАЦИЙ:
13. Этиология и патогенез хронического панкреатита.
14. Клиническая картина заболевания в зависимости от формы хронического
панкреатита (рецидивирующий, болевой, латентный, псевдотуморозный,
псевдокистозный).
Индуративный. Фиброзно-склеротический (индуративный) панкреатит, чаще
диагноз морфологический чем клинический. В анамнезе возможно вирусное
заболевание (гепатит,генерализованый герпес и др.)
Анамнез продолжительный (более 15 лет). У большей части (практически у всех)
больных диспепсический и особенно болевой синдромы значительно выражены и
достаточно стабильны, относительно небольшое и постоянное повышение активности
амилазы в сыворотке крови (или амилазный тест отрицательный) и не соответствует
выраженности этих синдромов. Обязательно наличие внешнесекреторной
недостаточности. Болевой синдром плохо поддаётся лекарственной терапии.
Снижение уровня Эластазы-1 в кале менее 200 мкг/г кала – выявляет скрытую
экзокринную недостаточность поджелудочной железы.
Почти у всех больных имеются нервно-психические нарушения. Исчезает грань
между рецидивом и ремиссией.
По данным УЗИ и КТ, ПЖ не увеличена, а у части больных уменьшена. Она теряет
характерную конфигурацию, наблюдается ее диффузное или локальное значительное
уплотнение с наличием кальцинатов различных размеров. Контуры чёткие, неровные.
Нередко визуализируется расширенный проток ПЖ, может наблюдаться выраженный
перипанкреатит.
Ухудшение ,какправило, связано с алиментарным фактором.
Псевдотуморозный. Гиперпластический (псевдотуморозный) панкреатит
протекает длительно (более 10 лет). Значительная выраженность болевого синдрома,
нередко наблюдающееся уменьшение массы тела, неравномерное локальное увеличение
ПЖ, выявляемое при пальпации, служит основанием для того, чтобы заподозрить
карциному железы. Именно с таким диагнозом больные чаще всего поступают в
стационар.
Амилазный тест положителен у 50%. При УЗИ и КТ обнаруживают выраженное
увеличение какого-либо отдела, чаще головки. Контуры ее в этой зоне неровные и
нечеткие. Структура пораженного отдела достаточно пестрая, очаги пониженной
плотности с мелкими псевдокистами вкраплены в зоне значительного уплотнения ткани
железы. Нередко визуализируется расширенный крупный проток железы. Расширение
и концентрическое сужение крупного протока подтверждает при ЭРПХГ. Этот вариант
наблюдается у 4-6% больных. В части случаев заболевание протекает с незначительно
или умеренно выраженными клиническими проявлениями, у 70% развиваются
осложнения:
Кровотечения
(эрозивный
эзофагит,
синдром
Мэллори-Вейса,
гастродуоденальные язвы);
- Тромбоз портальной и селезеночной вен
- и как следствие подпечёночная портальная гипертензия;
- Выпотной плеврит;
- Обструкция ДПК;
- Гипогликемические кризы;
- Рак поджелудочной железы;
- Панкреатический асцит;
- Абдоминальный ишемический синдром.
Псевдокистозный. Ведущим симптомом панкреатической псевдокисты (полость
в паренхиме поджелудочной железы, лишенная эпителиальной выстилки и содержащая
панкреатический секрет и тканевой детрит.) является боль. Ее характеристики зависят
от размера, локализации, а также стадии формирования полости. Наиболее
интенсивную боль испытывают пациенты в первом периоде «созревания» псевдокисты,
когда происходят деструктивные процессы в паренхиме органа. Через некоторое время
боль стихает, становится тупой. У некоторых пациентов остается только ощущение
дискомфорта. В дальнейшем возможны повторные болевые приступы, которые связаны
с гипертензией в протоках поджелудочной железы. Значительное усиление боли может
свидетельствовать о развитии таких осложнений, как разрыв, нагноение, кровоизлияние
в полость псевдокисты.
Локализация болевых ощущений зависит от расположения псевдокисты: при
образовании в области головки панкреас боли возникают в правом подреберье, тела и
хвоста – в эпигастрии и левом подреберье. Некоторых пациентов беспокоят постоянные
боли, что может быть связано с давлением псевдокисты на солнечное сплетение. В
таких случаях ощущения усиливаются при смене положения тела, физических
нагрузках, давлении поясом одежды. Характерны также диспепсические жалобы:
тошнота, рвота, ухудшение аппетита.
Калькузёлный (кальцифицирующий). Заболевание, к которому приводит
накопление солей кальция в поджелудочной железе с последующим образованием
камней. Камни могут не давать какой-либо симптоматики и окажутся случайной
находкой при последующем обследовании больных. В других случаях, при обострении
кальцифицирующего ХП, наличие камней в протоках поджелудочной железы, особенно
в главном панкреатическом протоке, усугубляет течение ХП. У больных появляются
более или менее выраженные боли, нередко в виде приступов болей, с иррадиацией в
спину, часто опоясывающего характера. Основные причины появления приступов боли
— погрешности в питании, приводящие к появлению острого панкреатита или к
обострению ХП. Собственно сам приступ болей чаще всего у этих больных связан с
закупоркой камнем в основном главного панкреатического протока, что приводит к
временному затруднению прохождения сока ПЖ в двенадцатиперстную кишку.
Наряду с болями в верхней половине живота больные отмечают и диспепсические
симптомы, считающиеся характерными для кальцифицирую-щего (калькулезного) ХП.
За наличие хронического кальцифицирующего панкреатита может дополнительно
свидетельствовать и появление выраженного метеоризма, рецидивирующего жидкого
стула (поносов), в начальном периоде без значительных нарушений всасывания. Лишь
позднее или после пищевой нагрузки жиром (сливочным маслом) возникает стеаторея,
выявляемая визуально при осмотре каловых масс и под микроскопическим
исследованием (мазеподобный кал). Наличие постоянных или часто рецидивирующих
поносов может привести к значительной потере массы (веса) тела больными. В
подобных случаях двойная нагрузка сахаром по Штауб-Трауготту во многих случаях
дает возможность выявить нарушение углеводного обмена в виде латентно текущего
или более выраженного диабета.
15. Диагностика хронического панкреатита: лабораторная, инструментальная,
рентгенодиагностика.
16. Консервативное лечение хронического панкреатита во внеприступный
период и в период обострения.
17. Показания к хирургическому лечению при хроническом панкреатите.
18. Диспансерное наблюдение и санаторно-курортное лечение больных
хроническим панкреатитом.
Диспансерное наблюдение за больными ХП осуществляется в поликлинике у терапевта и
гастроэнтеролога с четким соблюдением преемственности между указанными специалистами, а
при необходимости, и с хирургом. Больные после операции на ПЖ наблюдаются также, как и
больные ХП.
Методика наблюдения по программе реабилитации заключается в активном вызове
больных 2-4 раза в год в зависимости от тяжести заболевания.
Больные с легким течением ХП наблюдаются участковым терапевтом. Контрольное
обследование проводится 2 раза в год. Противорецидивное лечение включает диетическое
питание (в рамках стола №5п), полиферментные препараты (креон) курсами по 4-6 недель, по
показаниям спазмолитики (дюспатапин) или прокинентики 2-3 недели, желчегонные препараты 23 недели.
Больные ХП средней тяжести и тяжелым течением находятся на активном наблюдении
у гастроэнтеролога. Контрольное обследование проводится 3-4 раза в год.Противорецидивное
лечение назначается каждые 2-3 месяца, при необходимости на 6 месяцев и более. При наличии у
больного белково-энергетической недостаточности назначают анаболические гормоны с
поливитами-номинеральными комплексами. При наличии упорной полифекалии с признаками
стеатореи показано увеличение дозы полиферментных препаратов (до 150000 ЕД FIP из расчета
активности панкреатической липазы) и дополнительное применение смесей для энтерального
питания (в качестве добавки к пище). При неэффективности увеличения дозы ферментов
целесообразно добавлять к схеме лечения блокаторы желудочной секреции.
Прикомпенсации хронического процесса, благоприятной динамике и отсутствии
обострений в течение 5 лет больные ХП могут быть сняты с диспансерного наблюдения. Это,
как правило, относится к больным, с так называемыми, вторичными ХП, если устранена их
причина (холелитиаз, стеноз БДС и др.). Больные ХП с экскреторной и инкреторной
недостаточностью, перенесшие оперативное вмешательство на ПЖ подлежат пожизненной
(бессрочной) диспансеризации.
❖ Санаторно-курортное лечение:
Санаторно-курортное лечение показано больным с рецидивирующим или латентным
течением хронического панкреатита. Реабилитация таких больных возможна лишь при
заболевании легкой или средней тяжести, с редкими обострениями (не чаще 1—2 раз в год), в
фазе полной или неполной ремиссии.
При тяжелой форме хронического панкреатита с выраженным болевым синдромом и
нарушениями проходимости панкреатических протоков санаторно-курортное лечение строго
противопоказано!!!
Реабилитационное лечение пациентов с хроническим панкреатитом проводится в
гастроэнтерологических санаториях.
Основным лечебным фактором являются минеральные воды. Для больных хроническим
панкреатитом подходят нейтральные или слабощелочные и слабокислые минеральные воды.
Минерализация их должна быть слабой или умеренной. Таким требованиями отвечают
«Славяновская», «Смирновская», «Ессентуки» № 4. Питьевые минеральные воды из источника
способствуют снятию болевого синдрома, улучшению проходимости панкреатических протоков
за счет спазмолитического действия, нейтрализуют разрушительное действие панкреатических
ферментов на железу и стенки желудочно-кишечного тракта. Обычно минеральные воды
применяются в небольших дозах, 1—2 раза в день по 1/4—1/2 стакана за 30—60 мин до еды.
Благоприятным воздействием на работу поджелудочной железы обладают также
углекислые, углекисло-водородные, хлоридно-натриевые, радоновые ванны. Они нормализуют
нейрогуморальную регуляцию деятельности желудочно-кишечного тракта, оказывают
успокаивающее воздействие на нервную систему пациента.
В гастроэнтерологических санаториях широко применятся и грязелечение больных
хроническим панкреатитом. В зависимости от стадии болезни врач подберет необходимый вид
грязелечения. Чаще всего применяются гальваногрязь, озокерит (температура не более 52 ºС) на
поясничную область и верхнюю половину живота.
Из питания исключаются все продукты, возбуждающие секрецию
поджелудочной железы и стимулирующие кислотообразование.
При хроническом панкреатите применяются листья бессмертника, березы,
мята, душица, одуванчик, подорожник, чистотел, зверобой, шиповник. Эти
лекарственные травы оказывают спазмолитическое, желчегонное действие. Под их
воздействием исчезают явления диспепсии. Каждое утро в санатории больным дают
соки, обладающие лечебным воздействием на поджелудочную железу. Это
морковный, огуречный, свекольный сок.
В процессе санаторно-курортного лечения пациент может пройти курс
физиотерапии. Физиотерапия, как правило, назначается при болевом синдроме и в
фазе затихания обострения хронического панкреатита. Категорически
противопоказано физиолечение при тяжелой форме панкреатита, обострении
заболевания, а также при нарушении проходимости панкреатических ходов. В
санаториях есть оборудованные современной техникой кабинеты для проведения
ультразвуковой терапии, индуктотермии, электрофореза лекарственных веществ
(новокаина, платифиллина). При болевом синдроме пациентам назначаются
процедуры
с
применением
диадинамических
токов,
синусоидальных
модулированных токов, дециметровых волн. Из современных методов
используются лазеротерапия, иглоукалывание. Кроме того, в последние годы в
санаториях широко применяется электродренингконтрикала, когда препарат
наносится на кожу.
Важной частью восстановительного лечения является психологическая
реабилитация. Особенно в ней нуждаются лица с болевой формой хронического
панкреатита, поскольку постоянные болевые ощущения приводят к стрессу,
эмоциональной неустойчивости, депрессии. Уже сама природа, свежий воздух и
живописные пейзажи несут в себе положительный заряд эмоций.
