Анкета по страхованию для созаемщика

Приложение № 1.__ к Заявлению
по комплексному ипотечному страхованию
от «______»________________ ______ г.
СТРАХОВАНИЕ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ И БОЛЕЗНЕЙ
(При страховании нескольких Застрахованных лиц данное Приложение заполняется отдельно на каждое Застрахованное лицо)
1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ЗАСТРАХОВАННОМ ЛИЦЕ
совпадает со Страхователем
не совпадает со Страхователем
(при совпадении Страхователя и Застрахованного лица п. 1.1 – 2.4 настоящего Приложения не заполняются)
1.1
Фамилия Имя Отчество
1.2
Адрес регистрации/местонахождения
1.3
Адрес фактического проживания / для почтовой корреспонденции
1.4
Дата и место рождения
1.5
Контактные номера, адрес электронной почты
1.6
Паспортные данные
1.7
Пол
1.8
ИНН
1.9
Гражданство
домашний
служебный
мобильный
эл. почта
серия:
,№
, выдан
кем выдан:
жен.
муж.
1.10 Семейное положение
Страховая сумма в валюте кредита/займа/ %
1.11. страхования от остатка ссудной задолженно- __________________ / ______%
сти на момент заключения договора
2.1
2.2
2.3
2.4
Настоящее место работы
Наименование
Юридический адрес, телефон
Должность
2. СВЕДЕНИЯ О ЗАНЯТОСТИ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА
собственное дело
по найму
3. ОБЩАЯ ИНФОРМАЦИЯ
3.1
3.2
3.3
Наличие полисов страхования жизни и здоровья в страховых компаниях
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Если «Да», указать ______
Было ли ранее отказано в заключении договора страхования по рискам жизни, здоровья и/или трудоспособности?
Если «Да», указать причину и СК ______
Деятельность связана с работой на высоте (5 м и выше), на воде, под водой, под землей, при повышенном, пониженном атмосферном
давлении, электричеством, механизмами.
Если «Да», указать ______
3.4
Деятельность связана с работой с горючими, взрывчатыми, опасными химическими, радиоактивными веществами
Да
Нет
3.5
Деятельность связана с работой в районах с неблагоприятным климатом, с вооруженными конфликтами / другая (с риском для здоровья)
Да
Нет
Да
Нет
Если «Да», указать ______
3.6
Опишите Ваш род деятельности (профессию), характер выполняемых работ, условия работы ______
______
Спорт/увлечения (профессионально,/ любительски): спелеология, альпинизм, парашютный спорт, авто/мотогонка, охота, рыбалка, горные/водные лыжи, сноуборд, бокс/борьба или боевые искусства и другие
3.7
Если «Да», то указать вид спорта/увлечения ______
Если «Да», то указать частоту занятий данными видами спорта/увлечением (раз в год), уровень подготовки, территорию проведения
______
3.8
3.9
3.10
Курите ли Вы сейчас?
Да
Указать количество сигарет в день (шт.) / как давно курите или как давно прекратили курить:
Нет
______/______
Среднее количество алкоголя, употребляемого в неделю, мл.: пиво - ______, вино - ______, крепкие напитки (>40 град) – ______
Укажите, пожалуйста, наименование и адрес медучреждения, в котором вы наблюдаетесь, стоите на учете, проходите лечение
______
Застрахованное лицо __________________ /_____________________/
Страхователь ___________________ /_____________________/
(подпись ставится, если Застрахованное лицо не является Страхователем)
Сотрудник страховой компании __________________ /_____________________/
Приложение № 1.__ к Заявлению
по комплексному ипотечному страхованию
от «______»________________ ______ г.
4. ДЕКЛАРАЦИЯ О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ
Если Вы ответили «Да» на любой из вопросов пунктов 4.1. – 4.24 настоящего Приложения, пожалуйста, укажите более подробную информацию: диагноз, год установления диагноза / проведения операции / постановки на диспансерный учет, группа инвалидности, основания установления инвалидности, дата установления инвалидности и т.п.
4.1
Рост (см) / Вес (кг)
______/______
Изменился ли Ваш вес более чем на 4 кг за последний год?
Да
4.2
Артериальное давление (последнее измерение, мм. Рт. Ст.)
4.3
Заболевания сердца и сосудов: нарушение ритма сердца, эндо- и миокардит, ишемическая болезнь (стенокардия, инфаркт миокарда), пороки, боли в области сердца, одышка, гипертония, нарушение мозгового кровообращения, эндартериит, атеросклероз,
ангиопатия, тромбофлебит, онемение и/или боли в ногах и другие заболевания.
Нет
______/______
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Если «Да», указать
4.4
Болезни крови и кроветворных органов: лейкоз, лимфом, анемии, нарушения свертываемости крови, пурпура и другие геморрагические состояния и другие заболевания.
Если «Да», указать
4.5
4.6
Болезни органов дыхания: хронический бронхит, бронхиальная астма, эмфизема другие заболевания
Если «Да», указать
Болезни органов пищеварения: гастрит, язва желудка, язва двенадцатиперстной кишки, холецистит, желчекаменная болезнь,
панкреатит, гепатит (вид, год заболевания), цирроз печени, гепатоз, другие заболевания
Если «Да», указать
4.7
Болезни почек: мочекаменная болезнь, пиелонефрит, гломерулонефрит, единственная почка, опущение почки (нефроптоз), другие заболевания
Если «Да», указать
4.8
Нервная система: шизофрения, эпилепсия, рассеянный склероз, паралич, парез, болезнь Паркинсона, сотрясения головного
мозга, полиомиелит, вегето-сосудистая дистония (симптомы, проявления),, потери сознания и другие заболевания
Если «Да», указать
4.9
Состоите ли Вы/состояли на учете у психиатра, невролога; проходили ли лечение в психоневрологических/психиатрических клиниках? Лечились ли Вы когда-либо от алкоголизма, наркомании, токсикомании? Делали ли Вы попытки к самоубийству? Находились ли Вы в реанимационном отделении?
Если «Да», указать
Эндокринная система: сахарный диабет, болезни щитовидной железы (зоб нетоксический, гипотиреоз, тиреоидит), др угие
4.10 заболевания
Если «Да», указать
Нарушение зрения и слуха: снижение/нарушение остроты зрения (указать степень), глаукома, отслойка сетчатки, близорукость, дально4.11 зоркость, снижение слуха, хронические отиты и другие заболевания
Если «Да», указать
Болезни опорно-двигательного аппарата: переломы, вывихи, разрывы менисков, артроз, остеохондроз, грыжи дисков, остеопо4.12 роз, дисплазии, деформации, болезни мышц и другие заболевания
Если «Да», указать
Онкология: доброкачественные опухоли (фиброзно-кистозная мастопатия, миома матки, эндометриоз, гиперплазия предстательной железы и другие заболевания), злокачественные опухоли (рак или другие онкологические заболевания диагностирован4.13 ные ранее (в настоящий момент))
Если «Да», указать
4.14
4.15
4.16
4.17
Врожденные или приобретенные дефекты органов (отсутствие органа, нарушение функции)
Если «Да», указать
Устанавливался ли Вам диагноз СПИД, ВИЧ инфекция
Если «Да», указать
Проведенные ранее или планируемые операции в связи с болезнями, травмами
Если «Да», указать
Состоите/Состояли ли Вы на диспансерном учете по поводу болезней, последствий травм
Если «Да», указать
Страдали/страдают или умерли кто-либо из ваших родных – братьев, сестер, родителей, в результате следующих заболеваний:
4.18 диабет, инсульт, сердечные заболевания, рак, туберкулез или психические заболевания?
Если «Да», указать (включая возраст установления диагноза/ смерти)
Имеете ли Вы или имели в прошлом группу инвалидности или подготовку на медико-социальную экспертизу.
4.19 Если «Да», укажите группу инвалидности или причину подготовки на медико-социальную экспертизу ______
______
Специальные обследования (рентген, ЭКГ, УЗИ и т.п.) в связи с заболеваниями или подозрениями на заболевания за последние
4.20 5 лет
Если «Да», указать
4.21
Иные заболевания или события медицинского характера, не указанные выше
Если «Да», указать
4.22 Дополнительная информация:
Застрахованное лицо __________________ /_____________________/
Страхователь ___________________ /_____________________/
(подпись ставится, если Застрахованное лицо не является Страхователем)
Сотрудник страховой компании __________________ /_____________________/
Приложение № 1.__ к Заявлению
по комплексному ипотечному страхованию
от «______»________________ ______ г.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ ЖЕНЩИН
4.23
Гинекологические заболевания: матка, яичники, молочные железы и др.
Беременны ли Вы сейчас?
4.24
Да
Нет
Если «Да», указать
Да
Если «Да», то укажите срок беременности
Есть ли осложнения течения беременности
Нет
нед.
Да
Нет
Если «Да», указать
Настоящим заявляю, что все предоставленные мной данные и ответы на вопросы о состоянии моего здоровья являются достоверными и исчерпывающими.
Я даю свое согласие и предоставляю право на получение всей информации о состоянии моего здоровья от любого врача или медицинской организации,
где я когда-либо проходил лечение, а также от любой страховой компании, где я когда-либо был застрахован.
Застрахованное лицо ______________________ /_____________/
Страхователь ______________________ /_____________/
(подпись ставится, если Застрахованное лицо не является Страхователем)
Сотрудник страховой компании
_____________ /_____________/
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» даю свое согласие на автоматизированную и неавтоматизированную обработку моих персональных данных (включая специальные категории персональных данных): фамилия, имя, отчество, год, месяц,
дата и место рождения, паспортные данные, гражданство, адрес проживания, сведения о занятости, сведения о семейном положении, сведения об
объекте недвижимости, сведения о состоянии здоровья, а также иные данные, указанные в настоящем Приложении к заявлению на страхование и заключаемом со Страховщиком договоре страхования, которые могут быть отнесены в соответствии с законодательством РФ к персональным данным
(специальным категориям персональных данных) в целях исполнения договора страхования, сбора и анализа статистических данных, а также:
информирования о страховой компании
да
нет
проверки качества оказания страховых услуг
да
нет
Перечень действий с персональными данными, в отношении которых дано мое согласие, включает: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, передачу персональных данных в
сторонние организации в том числе, в другие страховые (перестраховочные) организации при осуществлении перестрахования (в том числе на трансграничную передачу); в организации, осуществляющие проверку деятельности Страховщика в соответствии с действующим законодательством; в соответствующие организации и компетентные органы при урегулировании убытков.
Согласие действует на период действия договора страхования, неотъемлемой частью которого является настоящее заявление и на протяжении 5 лет
после его прекращения и может быть отозвано мною посредством направления в адрес страховой компании письменного уведомления.
Застрахованное лицо ______________________ /_____________/