Энантемы реже встречаются при инфекционных болезнях по сравнению с экзантемами... имеют относительно меньшее дифференциально-диагностическое значение. ...

Глава 4
ЭНАНТЕМЫ
Энантемы реже встречаются при инфекционных болезнях по сравнению с экзантемами и, следовательно,
имеют относительно меньшее дифференциально-диагностическое значение. Однако при ряде болезней
изменения слизистых оболочек весьма информативны при распознавании их в начальном периоде (пятна
Вольского — Филатова — Коплика при кори, симптом Мурсу при эпидемическом паротите и др.). При
проведении дифференциальной диагностики наибольшее практическое значение имеют поражения слизистых
оболочек ротовой полости и глаз. Изменения респираторного тракта рассмат риваются при дифференциальной
диагностике синдрома острого воспаления слизистых оболочек дыхательных путей.
Пятна Вольского — Филатова — Коплика появляются только при кори, причем раньше экзантемы, в
связи с этим. имеют огромное значение для ранней дифференциальной диагностики болезни. Пятна
локализуются на слизистой оболочке щек и нижней губы, представляют собой мелкие белесоватые, слегка
возвышающиеся над уровнем слизистой оболочки образования, окруженные узкой красноватой каемкой. Они
прочно сидят на слизистой оболочке. По внешнему виду напоминают манную крупу или отруби. С появлением
коревой экзантемы пятна бесследно исчезают.
Симптом Мурсу — воспаление слизистой оболочки полости рта в области выводного протока
околоушной слюнной железы. Участок воспаления представляет собой красное пятно диаметром 5...6 мм,
возвышающееся над уровнем слизистой оболочки. В центре его заметен выводной проток слюнной железы.
Наблюдается у больных эпидемическим паротитом в начальный период болезни, может сохраняться в течение
5...7 дней. Значительно реже бывает при других (бактериальных) воспалительных заболеваниях околоушной
слюнной железы. Имеет большое значение для ранней дифференциальной диагностики эпидемического
паротита. Сочетается с другими клиническими проявлениями эпидемического паротита.
Герпангина сопровождается своеобразными изменениями слизистой оболочки ротовой полости.
Вызывается она энтеровирусами Коксаки А. Начинается остро с повышения температуры тела до 39...40°С,
лихорадка длится 2...5 дней. Боли в горле отсутствуют или выражены слабо. Наиболее характерными являются
изменения зева. На фоне умеренной гиперемии слизистой оболочки зева появляются единичные (от 1 до 20)
четко отграниченные папулы (диаметр около 2 мм), которые быстро превращаются в везикулы (диаметр до 5
мм), наполненные прозрачным содержимым. Пузырьки быстро вскрываются, и на их месте остаются
поверхностные эрозии (5...7 мм в диаметре). Локализуются они в основном на передних дужках, реже на небе,
язычке. К 4...7-му дню эрозии заживают без каких-либо остаточных изменений. Клиническая симптоматика
герпангины очень характерна, эта болезнь была описана еще до открытия энтеровирусов.
Энтеровирусное поражение кожи кистей, стоп, сочетающееся с изменениями слизистой оболочки полости
рта, описано как своеобразная болезнь Hand — Fuss — Muriel Krankheit, или, сокращенно, HFMK. При этой
форме энтеровирусной инфекции на фоне умеренной интоксикации и небольшого повышения температуры
тела у больных на пальцах кистей и стоп появляется экзантема в виде небольших везикул диаметром 1...3 мм,
слегка выступающих над уровнем кожи и окруженных венчиком гиперемии. Одновременно на языке и
слизистой оболочке щек обнаруживаются единичные афтозные элементы. Через несколько дней экзантема и
энантема бесследно исчезают.
Энантема Розенберга наблюдается при сыпном тифе и редко при болезни Брилла. На слизистой оболочке
язычка и мягкого неба на 3-й день болезни появляются немногочисленные петехии в виде пурпурнофиолетовых точек до 1 мм в диаметре. Образуются они раньше экзантемы и поэтому имеют большое значение
для дифференциальной диагностики сыпного тифа в начальном периоде. Помимо сыпного тифа подобная
энантема описана С.В.Висковским при лихорадке паппатачи. Кровоизлиния в слизистую ободочку полости рта
отмечаются и при геморрагическом синдроме, который может развиваться при многих инфекционных
болезнях. Но при геморрагическом синдроме кровоизлияния не имеют столь определенной локализации, они
выявляются почти на всех участках слизистой оболочки полости рта, наряду с петехиальными элементами,
отмечаются и более крупные кровоизлияния.
Герпетическая инфекция может не только проявляться в виде экзантемы, но и обусловливать энантему и
развитие острого герпетического стоматита. Слизистая оболочка полости рта, особенно десневого края, отечна,
гипереми-рована, на фоне гиперемии появляются мелкие сгруппированные небольшие афты. При более
тяжелых формах болезни развивается лихорадка (38...39°С), нарушается общее самочувствие. Лихорадка может
предшествовать поражению слизистых оболочек. В первые дни на фоне лихорадки появляются лишь
гиперемия и отечность слизистой оболочки полости рта, и только на 4...5-Й день болезни появляются типичные
герпетические афты и высыпания на коже. Как правило, отмечается герпетическая экзантема, а иногда и
признаки другого заболевания, на которое наслоилась герпетическая инфекция.
Опоясывающий лишай при локализации по ходу ветвей тройничного нерва поражает не только кожу
лица, но и слизистую оболочку полости рта, где появляются везикулезные элементы по ходу пораженных
чувствительных нервов. На фоне отграниченной гиперемии и отека участка слизистой оболочки появляются
множественные пузырьки диаметром 1...2 мм, расположенные обычно в виде цепочки или гирлянды. Пузырьки
вскоре вскрываются, на месте их возникают эрозии, покрытые небольшим количеством фибринозного налета.
Эрозии очень болезненны и никогда не сливаются. Характерно одно-сторонее поражение. Дифференциальный
диагноз этой формы опоясывающего лишая не вызывает больших трудностей и основывается на следующих
данных: выраженный болевой синдром, лихорадка и симптомы общей интоксикации, одностороннее
поражение, характер элементов энантемы, реакция регио-нарных лимфатических узлов.
Ящур — вирусное зоонозное заболевание, характеризующееся поражением слизистых оболочек.
Заражение наступает от употребления сырых молочных подуктов и при непосредственном контатке с
больными животными, главным образом с крупным рогатым скотом. Человек для окружающих не опасен.
Инкубационный период 2...12 дней. Болезнь начинается остро с повышения температуры тела (до 39...40 °С) и
признаков общей интоксикации. Вскоре появляются боли и чувство жжения во рту, повышенное слюноотделение. Могут быть конъюнктивит (светобоязнь, ощущение инородного тела в глазах) и болезненность при
мочеиспускании за счет развития уретрита. На слизистой оболочке полости рта появляется большое число
мелких пузырьков, заполненных мутной желтоватой жидкостью. Слизистая оболочка полости рта резко
гиперемирована, отечна. Через сутки на месте пузырьков образуются мелкие эрозии. Речь и глотание
затруднены. Афты располагаются на языке, деснах, небе, губах. Иногда поражаются также слизистые оболочки
носа, влагалища, конъюнктивы. У некоторых больных появляется и экзантема в виде высыпания на кистях и
стопах (чаще в межпальцевых складках, около ногтей). Лихорадка длится 5...6 дней, репарация слизистой
оболочки чаще происходит через 10...15 дней от начала высыпания. Иногда бывают повторные высыпания, и
тогда болезнь может растянуться на несколько месяцев. Диагноз ящура в типичных случаях трудностей не
представляет. Учитываются эпидемиологические предпосылки и характерные проявления болезни
(своеобразное поражение слизистых оболочек, а иногда и кожи). Могут быть использованы и методы
специфической лабораторной диагностики.
Ветряная оспа характеризуется не только везикулезной экзантемой, но и поражением слизистых
оболочек. Одновременно с появлением типичной экзантемы на коже появляются пузырьки и на слизистой
оболочке языка, твердого неба, щек. На месте вскрывшихся пузырьков в полости рта образуются эрозии
слизистых оболочек, которые в период выздоровления заживают без следа. Могут быть высыпания на
слизистых оболочках половых органов.
С учетом типичной экзантемы диагноз энантемы при ветряной оспе трудностей не представляет. Наличие
поражения слизистых оболочек имеет значение при проведении дифференциальной диагностики других
везикулезных экзантем. Например, после укуса насекомых иногда появляется везикулезная сыпь,
напоминающая экзантему при ветряной оспе, но при последней имеется типичная энантема, а при реакции на
укусы подобных изменений слизистой оболочки полости рта не отмечается. В необходимых случаях для
подтверждения диагноза ветряной оспы могут использоваться и специфические лабораторные методы
исследования, но, как правило, необходимости в этом не возникает.
Натуральная оспа — карантинная болезнь, которая в настоящее время полностью ликвидирована на
Земле, о чем было объявлено в 1980 г. на сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения. Она протекала со
значительными изменениями слизистых оболочек. Сходная с ней по проявлениям оспа обезьян, возможная в
некоторых тропических странах, протекает с поражением слизистой оболочки ротовой полости. Вначале на
слизистой оболочке образуются везикулы, которые быстро вскрываются и превращаются в эрозии,
обусловливающие резкую боль при глотании. На коже появляется характерная для оспы экзантема. Для
подтверждения диагноза обязательно проводятся специфические вирусологические и серологические
исследования.
Геморрагическая лихорадка Ласса (см. раздел «Геморрагическая экзантема») протекает с резко
выраженными некротическими изменениями слизистой оболочки полости рта. Уже на 3-й день болезни на
слизистой оболочке мягкого неба, а также на дужках и миндалинах появляются очаги некроза и язвы, имеющие
желтовато-серую окраску и окруженные зоной яркой гиперемии. В последующие дни число этих элементов
увеличивается, они сливаются, образуя сплошную некротическую поверхность, налеты на них иногда бывают
фибринозными и могут напоминать дифтерийные пленки. Задняя стенка глотки изменена меньше. Для
дифференциальной диагностики имеют значение прежде всего эпидемиологические данные (пребывание в
некоторых странах Африки не позже чем за 17 дней до болезни), тяжелое течение болезни, диарея, отек лица,
лимфаденопатия, геморрагическая сыпь и некротические изменения в полости рта. Для подтверждения
диагноза необходимы специфические методы исследования.
Геморрагическая лихорадка Марбурга (см. раздел «Геморрагическая экзантема»). В отличие от
лихорадки Ласса на слизистой оболочке полости рта возникают лишь единичные везикулы, после вскрытия
которых остаются небольшие эрозии. Элементы сыпи не сливаются. Обширных некротических участков не
образуется. При дифференциальной диагностике учитываются эпидемиологические предпосылки (пребывание
в странах Африки, работа с тканями от зеленой мартышки), тяжелое течение болезни, высокая лихорадка,
геморрагический синдром, диарея, обезвоживание, экзантема, поражение центральной нервной системы и
описанные выше изменения слизистой оболочки полости рта. Для подтверждения диагноза обязательно
необходимо лабораторное подтверждение специфическими методами исследования.
Коклюш протекает без выраженной лихорадки и симптомов интоксикации. При судорожном кашле в
результате постоянного травмирования может, образоваться очень характерная язвочка на слизистой оболочке
уздечки языка. Она имеет значение для дифференциальной диагностики.
Язвенно-некротический стоматит Венсана имеет непосредственную этиологическую связь с ангиной
Симановского — Плаута — Венсана. Он обусловлен веретенообразной палочкой и спирохетой Венсана. При
инфицировании этими бактериями у одних больных развивается ангина (см. дифференциальную диагностику
тонзиллитов), у других — язвенно-некротический стоматит. Элементы энантемы локализуются обычно на
десневом крае, щеках, твердом и мягком небе. Отмечается небольшое повышение температуры тела, но другие
симптомы интоксикации выражены слабо или отсутствуют. На этом фоне появляются повышенное
слюнотечение, кровоточивость десен, гнилостный запах изо рта. Некротические изменения на пораженных
участках слизистой оболочки покрыты серовато-желтым легко снимающимся налетом, при микроскопии
которого можно обнаружить возбудителей болезни (окраска гематоксилином и эозином), это и будет
подтверждением диагноза.
Из других инфекционных болезней поражения слизистых оболочек постоянно отмечаются при
полиморфной экссудативной эритеме и особенно при синдроме Стивенса — Джонсона.
Болезнь Бехчета характеризуется обширным рецидивирующим афтозным стоматитом, протекающим на
фоне лихорадки и симптомов интоксикации. Стоматит сочетается с поражением глаз (конъюнктивит, ирит,
гипопион и др.) и эрозиями в области заднего прохода и половых органов.
При проведении дифференциальной диагностики инфекционных болезней, протекающих с энантемами,
нужно учитывать, что поражения слизистой оболочки полости рта могут возникать при очень многих
заболеваниях [Боровский Е. В., Данилевский Н. Ф., 1981], в частности при травматических повреждениях,
термических и химических ожогах, туберкулезе, сифилисе, лейкозах, микозах и др. Из этой большой группы
болезней, протекающих с поражением слизистых оболочек, необходимо выделить группу инфекционных
болезней, а затем проводить более детальную дифференциальную диагностику внутри этой группы. Для
дифференцирования неинфекционных болезней потребуется консультация других специалистов.
Почти все перечисленные выше инфекционные болезни, сопровождающиеся поражением слизистых
оболочек, протекают в виде острого инфекционного заболевания с высокой лихорадкой и выраженными
симптомами общей интоксикации. Некоторые из этих болезней (тропические геморрагические лихорадки)
протекают крайне тяжело. Неинфекционные болезни характеризуются длительным, иногда рецидивирующим
течением без выраженного токсикоза. Некоторые поражения (травматические, термические, химические)
проходят относительно быстро, но также протекают без лихорадки и других проявлений инфекционного
процесса. Лишь при некоторых инфекционных болезнях отсутствуют лихорадка и токсикоз (коклюш, легкие
формы ветряной оспы). Порядок проведения дифференциальной диагностики представлен в диагностическом
алгоритме (схема 11).