Григорян Цовинар Артушевна
advertisement
На правах рукописи Григорян Цовинар Артушевна ИЗУЧЕНИЕ ПРИОРИТЕТОВ И РЕЗУЛЬТАТИВНОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ ФАКТОРОВ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В КОЛЛЕКТИВЕ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 14.00.06 – Кардиология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2009 1 Работа выполнена в ФГУ «Государственном научно-исследовательском центре профилактической медицины Росмедтехнологии» и поликлинике №180 Северо-западного административного округа г. Москвы. Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Калинина А.М. Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Барт Б.Я. доктор медицинских наук, профессор Евдокимова А.Г. Ведущая организация: НИИ клинической кардиологии Росмедтехнологии им. А.Л. Мясникова РКНПК Защита состоится « »__________2009 г. в часов на заседании Диссертационного совета Д 208.016.01 при ФГУ «Государственный научноисследовательский центр профилактической медицины Росмедтехнологии» (101990, г. Москва, Петроверигский пер., 10) С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале ГНИЦ ПМ (101990, г. Москва, Петроверигский пер., 10) Автореферат разослан «____ » __________________ 2009 г. Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук Киселева Н.В. 2 Список сокращений и условных обозначений: АГ – артериальная гипертония АГП – антигипертензивные препараты АД – артериальное давление АО – абдоминальное ожирение ВНОК – Всероссийское Научное Общество Кардиологов ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения ГХС – гиперхолестеринемия ДАД – диастолическое артериальное давление ИБС – ишемическая болезнь сердца ИМТ – индекс массы тела МТ – масса тела ОКДЦ – окружной клинико-диагностический центр ОТ – объем талии ОХС – общий холестерин ПВ – пищевые волокна САД – систолическое артериальное давление СЗАО – Северо-Западный административный округ СД – сахарный диабет ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания ССР – сердечно-сосудистый риск Ст. – степень ГНИЦ ПМ – Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Гр. – группа ГГ – гипергликемия ФР – факторы риска ЧСС – частота сердечных сокращений ЭКГ – электрокардиограмма 3 Общая характеристика работы Актуальность темы. ССЗ – частая причина временной нетрудоспособности, основная причина инвалидности и смертности взрослого населения экономически развитых стран [ВОЗ, 2006]. В научных эпидемиологических исследованиях в нашей стране неоднократно продемонстрирована значительная распространенность среди населения трудоспособного возраста основных ССЗ, в частности ИБС, АГ, что определяет высокие показатели инвалидизации и смертности от этих заболеваний и существенный ущерб обществу, который они наносят [ХарченкоВ.И. и соавт., 2005, WHO, 2007]. Современные эффективные методы лечения ССЗ позволяют улучшить прогноз и качество жизни больных, но этих мер недостаточно для улучшения показателей здоровья населения в целом [Аронов Д.М., 2000; Шальнова С.А. с соавт., 2006]. Это связано, прежде всего, со значительной распространенностью среди населения ФР развития этих заболеваний, обусловленных поведенческими привычками и нездоровым образом жизни, что определяет постоянный приток новых случаев заболеваний. Многофакторность развития и прогрессирования этих заболеваний неоднократно продемонстрирована в научных исследованиях, что положено в основу концепции их профилактики [Оганов Р.Г., 2002]. В сравнительных контролируемых исследованиях доказана эффективность как отдельных профилактических технологий, так и программ профилактики [Калинина А.М., 2003; Михайлова Н.В. с соавт., 2004] [Гайнулин Ш.М., 2006]. В научных исследованиях последних лет получены убедительные доказательства клинической и социально-экономической эффективности обучающих программ для пациентов, в частности пациентов с АГ, проводимых как в амбулаторнополиклинических условиях, так и в организованных коллективах, на рабочем месте [Шапиро И.А. 2002; Концевая А.В., 2005; Олейникова Н.В., 2006]. С позиции развития профилактического направления в здравоохранении роль медицинского работника первичного звена - врача и среднего медицинского персонала возрастает, и ее трудно переоценить. В Национальном проекте «Здоровье» работники сферы здравоохранения, наряду с такими бюджетными сферами, как образование, наука, социальная сфера выделены в качестве приоритетных для проведения дополнительной диспансеризации и контроля за их здоровьем [Приказ МЗ и СР РФ № 4 188 от 22.03.06 г.]]. Сфера здравоохранения прямо ответственна за внедрение мер медицинской профилактики ССЗ и ФР развития этих заболеваний. Этот аспект деятельности медицинских работников тесно связан как с их профессиональной компетентностью, так и с рядом их личностных характеристик, в частности таких, как отношение к своему собственному здоровью, поведенческим привычкам, убежденность в реалистичности превентивных мер и умение самим вести здоровый образ жизни [Оганов Р.Г., 2002]. В доступной литературе не найдено научных работ, позволяющих получить доказательства реалистичности образовательных профилактических технологий и форм их проведения в коллективе медицинских работников первичного звена здравоохранения, адресованных к их собственному здоровью. Отсутствуют и данные об отношении самих медицинских работников к получению такой обучающей информации о сохранении их собственного здоровья с акцентом на поведенческие ФР и меры немедикаментозной профилактики заболеваний, об их готовности обсуждать проблемы своего здоровья и необходимые вопросы профилактики ССЗ в форме группового консультирования (участие в Школе Здоровья).Также необходимо определить наиболее важные для медицинских работников вопросы профилактики ССЗ, которые они готовы обсуждать в групповой форме. В этой связи важно получить научно обоснованное доказательство того, что формирование у самого врача или медицинской сестры/фельдшера профилактически ориентированного отношения к сохранению собственного здоровья и оздоровлению своего образа жизни окажет влияние на его профессиональные навыки, в частности, на отношение к профилактике ССЗ, коррекции ФР и активность профилактического консультирования пациентов. Цель исследования. Изучить эпидемиологическую ситуацию в отношении основных ФР ССЗ и оценить результативность обучающих технологий их коррекции (Школы здоровья) в коллективе медицинских работников первичного звена здравоохранения. Задачи исследования: 1. Провести клинико-профилактическое обследование медицинских работников первичного звена здравоохранения (врачей и среднего медицинского персонала) для выявления ФР ССЗ и определения приоритетов их профилактики. 5 2. Провести медико-социологический опрос медицинских работников, оценить их информированность о ФР ССЗ и осведомленность о собственных ФР, готовность к коррекции ФР путем обучающих программ (Школ здоровья) на рабочем месте немедикаментозными мерами. 3. Разработать и апробировать технологии немедикаментозной коррекции ФР ССЗ с учетом приоритетных для коллектива медицинских работников методов и форм обучения на рабочем месте. 4. Оценить результативность обучающих технологий многофакторной профилактики ФР ССЗ в коллективе медицинских работников по данным повторного клиникопрофилактического обследования и медико-социологического опроса через 12 мес. Научная новизна. Впервые среди медицинских работников первичного звена здравоохранения разработана, реализована и оценена обучающая профилактическая программа немедикаментозной коррекции ФР ССЗ, выявленная в ходе клинико- профилактического стандартизованного обследования. Продемонстрировано, что среди медицинских работников первичного звена здравоохранения наблюдается высокая распространенность поведенческих ФР, влияющих на развитие основных ССЗ (избыточной МТ, нерационального питания, курения, высокого уровня психоэмоциональных ФР), причем АГ и ГХС встречалась чаще среди участковых врачей. Установлено, что медицинские работники в разной степени мотивированы к снижению собственных ФР ССЗ, а для коррекции имеющихся у них ФР отдают предпочтение медикаментозным средствам, не включая меры немедикаментозного характера, что определило приоритеты, положенные в основу формирования профилактических обучающих технологий, реализованных на рабочем месте. Показана высокая готовность к снижению алиментарно-зависимых ФР путем коррекции питания. Продемонстрирована потребность медицинских работников первичного звена в знаниях по профилактике ССЗ и коррекции основных поведенческих ФР как с позиции самоконтроля, так и профессионального интереса. Показана реалистичность и результативность разработанной образовательной технологии многофакторной профилактики ССЗ (Школа Здоровья) на рабочем месте в отношении оздоровления поведенческих ФР ССЗ . 6 Результативность мер по коррекции ФР ССЗ зависит от отношения к ним медицинских работников и активности их участия в Школе Здоровья на рабочем месте. Впервые продемонстрировано, что повышение профилактических знаний медицинских работников первичного звена о ФР ССЗ и навыков в сохранении собственного здоровья увеличивает частоту профилактического консультирования наблюдаемых ими пациентов. Отмечено, что активное участие медицинских работников в обучающих профилактических мероприятиях: обучение в Школах Здоровья, знакомство с тематической литературой, повторное индивидуальное собеседование оказывает более выраженное позитивное влияние на динамику ФР по сравнению с пассивным прослушиванием тематических лекций в Школе Здоровья. Практическая значимость. Результаты исследования обосновали необходимость активного выявления ФР ССЗ и включения унифицированных методов их оценки в программы диспансеризации в коллективах медицинских работников (поведенческих и психоэмоциональных). Продемонстрировано, что среди участковых врачей чаще встречается АГ и ГХС, что увеличивает степень их ССР и обосновывает необходимость повышения внимания к этой категории лиц в ходе диспансеризации. Показано, что участие медицинских работников первичного звена здравоохранения в Школах Здоровья способствует повышению эффективности коррекции у них ФР и повышает активность профилактического консультирования наблюдаемых ими пациентов. Внедрение. Разработанные технологии профилактики ФР ССЗ в условиях работающего коллектива (профилактическое обследование и коррекция ФР с применением образовательных технологий) внедрена в ОКДЦ СЗАО г. Москвы (поликлиника №180). Полученные результаты применяются в обучающих программах в ГНИЦ ПМ для врачей первичного звена здравоохранения по организации Школ Здоровья для пациентов с АГ. Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ. Основные материалы диссертационной работы доложены на XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (апрель 2007г.), Российском 7 национальном конгрессе кардиологов Национальном конгрессе терапевтов (октябрь (декабрь 2007г, 2008г.), октябрь 2008г.), Юбилейной III научно- практической конференции «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России» (ноябрь 2008г.), ХI Всероссийском научно-образовательном форуме «Кардиология-2009» (январь 2009г.), VIII Юбилейной Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (май 2009г.), Всероссийской конференции с международным участием "Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2009" (май 2009г.). Апробация диссертации. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на межотделенческой конференции ФГУ «ГНИЦ ПМ Росмедтехнологии» по апробациям кандидатских диссертаций 23 июня 2009 г. Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 3 глав, включающих: обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение; заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 76 отечественных и 90 иностранных источников. Работа изложена на 127 страницах, иллюстрирована 9 таблицами и 28 рисунками. Материалы и методы исследования Проведено профилактическое исследование, которое осуществлялось научно-практическое проспективное при сотрудничестве ФГУ «ГНИЦ ПМ Росмедтехнологий» (методическое, кадровое обеспечение) и городских поликлиник СЗАО г. Москвы № 97, 180, 115, 126 (материально-техническое, кадровое обеспечение). Практическая часть настоящего исследования выполнена в период с апреля 2007г. по май 2008г. на базе ОКДЦ СЗАО г. Москвы и включала клинико- профилактическое обследование, медико-социологический опрос, профилактическое вмешательство и динамическое наблюдение в течение одного года, повторное клинико- профилактическое обследование (рисунок 1). 8 Коллектив медицинских работников 4-х городских поликлиник СЗАО г.Москвы (n=348) 1. Клинико-профилактическое обследование 2. Медико-социологический опрос n=348 Отклик 87,2% поликлиника №180 (n=171) поликлиника №97 (n=72) 1. Разработка профилактических технологий 2. Формирование групп вмешательства (n=243) Группа 1 модель «активной» профилактики (n=171) Группа 2 модель «пассивной» профилактики (n=72) Повторное обследование (n=243) (динамика через 12 месяцев): 1.Клинико-профилактическое обследование 2.Медико-социологический опрос Отклик 100% Рис. 1 Схема проведения исследования. В исследовании участвовали все медицинские работники избранных поликлиник обоего пола, всех возрастов. Критериями исключения служили длительное отсутствие на рабочем месте в период проведения исследования: отпуск, командировка, временная нетрудоспособность >1 мес. Методы и порядок исследования Клинико-профилактическое обследование включало: опрос по стандартной анкете (анамнез личный, семейный, стандартные вопросники ВОЗ на выявление болей в грудной клетке при напряжении (стенокардии напряжения), опрос о поведенческих привычках: табакокурение, прием алкоголя, привычки питания), физикальное обследование, антропометрию – измерение роста, массы тела по стандартным методикам, окружности талии, расчет ИМТ, определение ОХС и глюкозы крови, измерение АД по стандартной методике, подсчет ЧСС за одну минуту. По спискам, предоставленным администрацией, на период исследования числилось 425 человек, обследовано – 348, отклик составил 87,2%. 9 Медико-социологический опрос методом самозаполнения анкет, включающий 46 вопросов, содержащих следующие блоки информации: социально-демографические характеристики (пол, возраст, семейное положение, образование, профессия); характеристику трудовой деятельности (стаж работы, занимаемая должность, часовая нагрузка в день и в неделю); осведомленность о показателях собственного здоровья (уровни АД, ОХС, глюкозы); оценка уровня психологических ФР ССЗ: стресс, тревога, депрессия; источники получения информации о здоровье; потребность в профессиональных навыках профилактического консультирования в отношении ССЗ и ФР их развития; готовность к оздоровлению поведенческих привычек; профессиональное отношение к медицинским мерам по профилактике ФР ССЗ. Адаптация образовательных технологий профилактики ФР ССЗ с учетом выявленных приоритетов, непосредственно на рабочих местах. Формирование групп профилактического вмешательства. На основании результатов первичного клинико-профилактического обследования и опроса были организованы формы проведения профилактического вмешательства среди медицинских работников - «активного» и «пассивного». Группа I - «активная» профилактика ФР ССЗ, сформирована из медицинских работников поликлиники №180 (n=171). Группа II - «пассивная» профилактика ФР ССЗ, составлена из медицинских работников поликлиники №97 (n=72). Реализация дифференцированного профилактического вмешательства. Технология «активного» вмешательства включала: обучение медицинских работников в «Школе Здоровья» по ФР ССЗ - обучающие семинары, с отработкой практических навыков на практике, курс обучающих лекций и обеспечение каждого слушателя (медицинского работника) пакетом методических материалов по профилактике ФР ССЗ. В течение 12 мес. при необходимости проводились поддерживающие индивидуальные консультации специально подготовленным врачом. Технология «пассивного» вмешательства включала только обеспечение каждого медицинского работника единым с гр. I пакетом методических материалов по профилактике ФР ССЗ для самостоятельного изучения и применения на практике. Повторное клинико-профилактическое обследование по единой программе и медико-социологический опрос медицинских работников двух сравниваемых гр. через 12 мес. 10 При выявлении повышенных уровней АД проводилось дополнительное обследование, согласно рекомендациям ВНОК (2004, 2008) на базе ОКДЦ СЗАО г. Москвы. Критерии факторов риска: - АГ - ≥ 140/90 мм рт.ст. или < 140/90 мм рт.ст. на фоне приема АГП в последние 2 недели перед обследованием. Уровни АД оценивались по классификации согласно рекомендациям ВНОК ( 2008). - ИМТ оценивалась по индексу МТ (Индекс Кетле) по формуле: вес (кг)/ рост (м2). Для оценки использовались критерии ВОЗ. - АО определялось по ОТ для мужчин ≥ 102 см, для женщин ≥ 88 см. - Сочетание ФР, формирующих кардиометаболический риск ССЗ определялось по наличию АО по критерию ОТ для мужчин ≥ 94, для женщин ≥ 80 см с АГ и ГГ натощак по критерию ≥ 6,1ммоль/л или наличием СД в анамнезе. - Курение - выкуривание ≥ 1 сигареты в день. - ГХС. Согласно рекомендациям ВНОК (2008), уровень ОХС крови ≥ 5,0 ммоль/л для лиц без ССЗ и СД. При наличии ИБС, СД за ГХС принимали уровень ОХС ≥ 4,5 ммоль/л. - ГГ. Содержание глюкозы крови > 5,5 ммоль/л. - Привычки питания (частота потребления жиров, сахара, соли, овощей и фруктов, режим приема пищи). Для оценки пищевых привычек использовался частотный метод с применением специально разработанного на основе ранее проводимых научных исследований в ГНИЦ ПМ вопросника (Еганян Р. А. с соавт., 2002). - Стресс. Для изучения уровня стресса использовался вопросник Reeder L.G. (1973), для оценки результатов применялась шкала Копиной О.С. с соавт. (1989). - Тревога, депрессия. Применена госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS), рекомендуемая эпидемиологических для первичной исследованиях. скрининговой Оценивались диагностики клинически в выраженные симптомы, субклинически выраженные и отсутствие симптомов. - ССР. Для расчета ст. ССР использовалась шкала стратификации риска, согласно рекомендациям ВНОК, 2008. Статистический анализ результатов исследования проводили с помощью пакета прикладных статистических программ SAS (Statistical Analysis System, SAS Institute Inc., США). Были применены методы описательной статистики – вычисление 11 средних, стандартных отклонений, стандартных ошибок, относительные показатели в %, линейный корреляционный анализ. Критерии значимости оценивались по - χ², tкритерий Стьюдента. Для определения анализируемые факторы риска независимого влияния показателей на применялся метод многомерной пошаговой логистической регрессии. Результаты исследований и их обсуждение Описание обследованного контингента. Во всех выбранных поликлиниках отклик на участие в профилактическом обследовании был высоким: 73,8% – 95,5%. Возраст обследованных составил 20 – 68 лет, средний возраст – 46,9±11,3 лет: среди женщин – 46,9±11,3, среди мужчин - 47,6± 11,1, основную часть составили женщины – 88,2% (n=307) Высшее образование имели 45,7% (n=159) обследованных, среднее специальное – 54,3% (n=189). Среди медицинских работников у 13,2% (n=46) отсутствовали ФР ССЗ, они были отнесены к практически здоровым лицам. У 42,8% (n=149) обследованных были установлены различные ФР ССЗ, кроме АГ. Сочетание АГ и других ФР ССЗ имели 44,0% (n=153). С учетом медицинских специальностей и для последующего анализа были выделены следующие гр.: средний медицинский персонал (медицинские сестры и фельдшера) – 54,0% (n=188), врачи - специалисты разного профиля – 29,0% (n=101), участковые терапевты – 14,1% (n=49) и сотрудники администраций поликлиник – 2,9% (n=10). Средний возраст среднего медицинского персонала был 44,6±11,1 лет, участковых врачей – 51,9±10,1 лет, врачей – специалистов – 48,2±11,5 лет. Результаты клинико-профилактического обследования медицинских работников Распространенность АГ среди обследованных составила 44,0% (n=153), впервые выявленная АГ - 2% (n=3). Большая часть выявленных лиц с АГ (69,1%, n=107) имела фактически повышенные уровни АД в период проведения обследования, только треть (30,1%, n=36) эффективно контролировала и имела целевые уровни АД на рабочем месте. На рисунке 2 представлено распределение уровней АД среди медицинских работников с АГ. 12 2 оптимальное АД 5,2 8,5 24,8 нормальное АД 16,4 высокое нормальное АД АГ 1 степени АГ 2 степени АГ 3 степени 43,1 Рис. 2 Распределение уровней АД среди лиц с АГ (n=153) по данным первичного обследования (%). Среди медицинских работников с АГ на долю АГ I ст. приходилось 43,1% (n=66), II – 24,8% (n=38) и III – 2,0% (n=3). Частота АГ повышалась с возрастом, что известно из литературы. Более старшие возрастные группы медицинских работников имели достоверно (р<0,001) более высокие уровни АД, более высокую распространенность АГ и высокий процент некоррегированных уровней АД. Принимали АГП 97,3% (n=146) медицинских работников с АГ, проводили самоконтроль АД только половина – 53,7% (n=82). Среди лиц, принимающих АГП, достижение целевых уровней АД отмечено у 55,8% (n=81). АГП принимали 100% участковых терапевтов, среди остальных – 97%. Распространенность АГ была достоверно выше среди участковых терапевтов (61,2%) по сравнению с врачами-специалистами (36,6%) и средним медицинским персоналом (43,6%), (р<0,001). Проведенный многомерный анализ полученных данных показал достоверную связь распространенности АГ не только с возрастом (р<0,001), но и достоверную независимую связь с принадлежностью к профессиональной группе участковых врачей (р<0,05), что заслуживает особого внимания с позиции профилактики заболеваний в этой категории медицинских работников. Распространенность профилактического и ИБС клинического по результатам обследования стандартизованного составила 14,8% (n=49). Необходимо отметить, что все лица с ИБС были осведомлены о своем заболевании, принимали медикаментозные средства, в т.ч. и статины, длительность приема которых на момент обследования была > 3 мес. 13 Психологические ФР ССЗ. Высокий уровень стресса выявлен у 18,3% (n=62) обследованных, средний уровень – 41,8 % (n=142) и низкий – у 39,9% (n=139). Наибольшая частота высоких уровней стресса отмечена среди участковых терапевтов и составила 22,4% (n=11), среди врачей-специалистов 7,9% (n=8) и среднего медицинского персонала – 6,9% (n=13), (р<0,05). Отмечено, что на момент проведения исследования 27,4% обследованных принимали психокоррегирующие препараты: антидепрессанты и транквилизаторы. Прием этих препаратов был наиболее частым среди лиц с АГ (49,7%), чем среди лиц без АГ (9,7%), (p<0,05). Возможно по этой причине не установлено связи между уровнем стресса на рабочем месте и АГ – высокий уровень стресса выявлялся с одинаковой частотой как среди лиц с АГ (18,3%), так и среди лиц без АГ (17,4%), (p>0,05). Частота клинически выраженных симптомов депрессии была наибольшей среди участковых терапевтов и составила 14,3% (n=7), среди врачей-специалистов – 7,9% (n=8) и среднего медицинского персонала – 9,6% (n=18), (р<0,05). Поведенческие ФР. Среди обследованных медицинских работников отмечена высокая распространенность поведенческих, особенно алиментарно-зависимых ФР. Избыточная МТ и ожирение нормальная МТ – 37,6% (n=131). диагностированы у 61% обследованных, На рисунке 3 представлено распределение обследованных медицинских работников по величине МТ. 16,7 3,2 1,4 менее 18,5 37,6 18,5-24,9 25,0-29,9 30,0-34,9 41,1 более 35,0 Рис.3 Характеристика обследованного контингента медицинских работников по величине МТ (%). Наиболее высокая частота избыточной МТ отмечена у участковых терапевтов – 42,9% по сравнению с врачами–специалистами (36,6%) и средним медицинским персоналом (38,8%). Иные тенденции имели место по частоте ожирения: среди 14 участковых терапевтов 18,3%, врачей-специалистов – 14,9%, среди среднего медицинского персонала – 22,9%. В исследовании выявлена положительная взаимосвязь возраста и ИМТ у мужчин и женщин всех профессиональных гр. обследованных. Средние значения ИМТ среди женщин в возрасте ≤ 50 лет составили 25,4±4,1 кг/м2, > 50 лет – 28,0±4,3 кг/м2, среди мужчин в аналогичных возрастных гр. 25,4±3,8кг/м2 и 26,6±3,7 кг/м2 соответственно (р<0,01). Градиент увеличения МТ у женщин был больше, чем у мужчин (р<0,001), что отражает тенденции гендерных различий, отмеченные во многих популяционных исследованиях. Результаты настоящего исследования подтвердили наличие существенной связи между МТ и АД. Медицинские работники с оптимальными и нормальными уровнями АД имели нормальную МТ– 58,8% (n=97), избыточную МТ – 30,9% (n=51) и ожирение – 10,3% (n=17). Среди обследованных лиц с высоким нормальным уровнем АД (n=64), нормальную МТ имели 26,6% (n=17), избыточную МТ 50% (n=32), ожирение – 23,4% (n=15). Среди медицинских работников с АГ I ст. нормальную МТ имели 22,1% (n=17), АГ II ст. – 10,5% (n=4), избыточную МТ – 51,9% (n=40) и 50% (n=19) соответственно, что достоверно не отличалось от лиц с высоким нормальным АД. Частота ожирения у лиц с АГ I и II ст. увеличивалась при повышении ст. АГ – 23,4% (n=18) и 39,5% (n=15) соответственно. Распространенность АО среди всех обследованных составила 33,0% (n=115). Достоверно наибольшая частота АО отмечена среди лиц среднего медицинского персонала 38,3% (n=72) и наименьшая – среди врачей-специалистов 25,7% (n=26), (р<0,05). Частота АО среди участковых терапевтов составила 34,5% (n=17). Обследованные лица среднего медицинского звена были моложе остальных , наряду с этим имели большую частоту АО и меньшее число лиц без ФР ССЗ, о чем свидетельствует приоритет профилактики этих ФР, особенно у этого контингента медицинских работников. АО в целом было выявлено у каждого второго обследованного медицинского работника с избыточной МТ. ГХС диагностирована у 69,3% (n=231), при этом частота ГХС среди участковых терапевтов была достоверно выше – 79,6% (n=39), (р<0,05). Врачи узких специальностей и средний медицинский персонал имели меньшую частоту ГХС – 61,4% (n=62) и 67,0% (n=126) соответственно. Применение многомерной пошаговой 15 регрессионной модели выявило достоверную связь ГХС с возрастом (р<0,01), а также с принадлежностью к профессиональной группе участковых врачей (р<0,05). Частота ГГ среди всех медицинских работников составила 3,5%: среди участковых терапевтов – 4,1%, врачей-специалистов – 4,0% , среднего медицинского персонала – 0,5%. Сочетание ФР, формирующих кардиометаболический риск ССЗ. Большая часть медицинских работников – 66,8% (n=232) не имела АО. Изолированное АО встречалось только у 3,2% (n=11) обследованных, в остальных случаях отмечено сочетание АО с другими алиментарно-зависимыми ФР (АГ, ГГ и ГХС). У 6,9% (n=24) медицинских работников наблюдались сочетания АО+1ФР, частота сочетания АО+2ФР встречались у 19,8% (n=69) и у 3,3% (n=12) – установлено сочетание АО с АГ, ГХС и ГГ. Распространенность сочетания АО с 2ФР и более среди медицинских работников составила 23,1% (n=81). Самые высокие показатели кластерного сочетания кардиометаболических ФР имели место среди участковых терапевтов – 42,9% (n=21), при этом сочетание АО+2 ФР – 30,6% обследованных, а АО+3ФР – 8,2%. Среди участковых терапевтов отмечено самое меньшее число лиц без АО (57,1%, n=28) и не выявлены случаи изолированного АО. Среди врачей-специалистов и среднего медицинского персонала сочетание АО+2 ФР имели 14,9,8% и 18,6% соответственно, а сочетание АО+3 ФР – 3,9% и 2,1%. Курение. По результатам опроса медицинских работников установлена высокая распространенность курения – 30,7% (n=107). Среди мужчин курение составляет 56,1% (n=23), среди женщин – 27,4% (n=84). Самая высокая распространенность курения была среди участковых врачей – 40,8%, по сравнению с врачами- специалистами (25,7%) и средними медицинскими работниками (30,9%), (p<0,05). Отмечена обратная связь между курением и АГ. Частота курения была наивысшей среди лиц с нормальными уровнями АД –38,5%, (n=35) и снижалась при его повышении: с высоким нормальным уровнем АД курят 34,3% (n=22), с АГ I ст. – 27,3% (n=21), с АГ II ст. – 23,7% (n=9) , с АГ III ст. – 25% (n=1). Привычки питания у обследованных. Наиболее частым нарушением пищевых привычек оказалось избыточное употребление соли 50,5% (n=176). Избыточно употребляли простые сахара треть обследованных – 34,7% (n=121), употребление насыщенных жиров отмечено у 21% (n=73), избыточное недостаточное употребление ПВ (клетчатки) обнаружено у 46,9% (n=163), нарушение режима питания – у 4,9% (n=17). 16 У лиц с АГ выявлены достоверные по сравнению со всеми обследованными нарушения привычек питания: избыточное потребление соли отмечено у 70,1%, избыток простых сахаров – у 62,1%, насыщенных жиров – у 41,8 %, дефицит ПВ – у 90,2 %. Стратификация ССР позволила определить необходимый дифференцированных медикаментозных и немедикаментозных объем превентивных мероприятий в данном организованном коллективе. На рисунке 4 представлено распределение обследованных по ст. ССР. не определен (АД<120/80мм рт ст) 12,4 16,1 Средний 14,9 Низкий дополнительный 44 6,6 6 Средний дополнительный Высокий дополнительный Очень высокий дополнительный Рис. 4 Стратификация ССР у обследованных медицинских работников (%). Среди всех обследованных очень высокий дополнительный риск был выявлен в 14,9% (n=52) случаях, высокий дополнительный риск – в 6,6% (n=23), средний риск – в 12,4% (n=43) , средний дополнительный риск – только в 6,0% (n=21). Самой многочисленной оказалась группа с низким дополнительным риском 44% (n=153). У 16,1% (n=56) лиц, с величиной АД, не входящие в статификационную таблицу, ССР определен не был. Осведомленность о ФР и готовность к их коррекции. Все опрошенные медицинские работники показали высокую информированность о параметрах своего здоровья. Ежегодно проходя диспансеризацию, интересовались своими показателями и контролировали их. Однако, только 42,5% (n=148) обследованных смогли правильно классифицировать МТ и владели навыками расчета ИМТ; такое же количество медицинских работников было информировано о целевых показателях ОХС крови – 46,3% (n=161). Самая высокая осведомленность обследованных отмечена в отношении нормальных уровней АД; правильно на этот вопрос ответили – 77,0% (n=263) респондентов. Полнота знания этих показателей для медицинских работников является важной характеристикой их профессиональной компетентности. 17 Медицинские работники показали высокую готовность к отказу от курения. Считают курение вредной привычкой и выразили около желание отказаться от табакокурения 86,2% (n=25) обследованных; половины – 44,0% (n=11) нуждаются в помощи специалиста; остальные уверены, что могут сделать это самостоятельно – 44,0% (n=11). В отношении коррекции МТ была определена не только высокая готовность, но и потребность в специализированной диетологической помощи: 63,8% (n=222) необходимость выразили желание снизить избыточную МТ, за консультирования врачом-диетологом высказались только 58,1% (n=129 из n=222) респондентов. Приоритетными работниками источниками получения информации медицинскими были выделены: лекции-семинары, проводимые профессионалами – 52,9% (n=184), обучение на курсах тематического усовершенствования – 35,9% (n=125), индивидуальное консультирование – 30,8% (n=107). Результаты профилактического вмешательства. По результатам клинико-профилактического обследования были сформированы группы вмешательств I и II на базе двух избранных поликлиник. Группы были сопоставимы по возрастно-половым характеристикам. Технология вмешательства гр. I включала: ознакомление с лекционным курсом (лекций 5), обучение в «Школе Здоровья управления ФР ССЗ» по адаптированной методике на учебных семинарах, с отработкой практических навыков в личной практике, обеспечение пакетом методических материалов по профилактике ФР ССЗ. В течение года медицинские работники с АГ неоднократно были консультированы кардиологом. Участники гр. II были обеспечены разработанным информационным пакетом методических материалов по профилактике ФР ССЗ для самостоятельного изучения и применения на практике. Повторное клинико-профилактическое обследование и медико-социологический опрос через 12 мес. Отклик составил 100%. Артериальная гипертония. В группах профилактического вмешательства через 12 мес. наблюдения отмечено увеличение распространенности АГ, обусловленное новыми случаями АГ, диагностированными во время плановой диспансеризации. Если в I гр. частота АГ увеличилась незначительно – с 41,5% до 43,6% (p>0,05) , то во II гр. это увеличение было достоверным – с 47,2% до 54,2% (p<0,05). Средние уровни САД в гр. I практически не изменились: 126,5±18,8 и 127,1±1 мм рт.ст., и 18 достоверно увеличились в гр. II: 126,7±12,9 и 129,7±1 мм рт.ст. (p<0,05). Сходные тенденции отмечены и по динамике ДАД в двух группах. Масса тела. Средние величины ИМТ в I гр. достоверно снизились с 26,4±4,3 до 25,6±3,8 кг/м² (р<0,05), во II гр. практически не изменились - с 26,8±5,0 до 26,9±4,8 кг/м² (p>0,05). Средний показатель ОТ имел сходные тенденции: в I гр. за 12 мес. этот показатель уменьшился с 82,1±11,9 см до 80,6±10,9 см, во II гр. – с 82,3±14,0 см до 83,0±13,6 см. Курение. В I гр. отказались от курения 7 человек, в результате частота курения снизилась с 21,6% (n=37) до 17,5% (n=30), (р<0,05), в отличие от II гр., где ситуация не изменилась. Привычки питания. Результаты повторного опроса продемонстрировали тенденцию к оздоровлению привычек питания в обеих группах, однако, большая степень коррекции и достоверность были отмечены только в I гр. На рисунке 5 представлена частота нарушений пищевых привычек питания исходно и через год в I гр. % 80 * p<0,01 70 60 50 Исходно 40 30 Через год * 20 10 0 Нарушение Избыток соли Избыток сахара Избыток жиров режима питания Недостаток клетчатки Рис. 5 Частота нарушений пищевых привычек питания исходно и через год в I гр.(%). Достоверное изменение привычек питания в сторону оздоровления у медицинских работников I гр. являлось комплексным. Наблюдалось уменьшение жирового компонента рациона (уменьшилась частота избыточного потребления жиров с 56,1% до 13,5%) и увеличилось употребление рекомендуемого количества балластных веществ за счет увеличения адекватного потребления овощей и фруктов в сутки с 69,6% до 97,1%, что привело к снижению атерогенности питания. Уменьшилось в 2,5 раза частота избыточного употребления соли с 55,0% до 17,5% (р<0,01). 19 ГХС. В I гр. распространенность ГХС через год была в 2 раза ниже исходного значения – 36,3% (n=62), (р<0,001) в отличие от II гр., где частота ГХС достоверно возросла с 70,8% (n=51) до 75,0% (n=54), (р>0,05). При анализе средних значений ОХС в динамике показано, что в I гр. этот показатель снизился на 0,38 ммоль/л, во II гр. – увеличился на 0,2 ммоль/л (р<0,001). Изменение привычек питания и улучшение липидного профиля сопровождались изменениями МТ медицинских работников из групп вмешательств. Однако, достоверные снижения средних значений от исходных параметров, характеризующих МТ, отмечены только в I гр. На рисунке 6 представлена динамика алиментарно-зависимых ФР медицинских работников гр. вмешательств. % 4 2 * p<0,001 0 -2 -4 1 группа (n=171) * * -6 -8 -10 * ИМТ ОТ ОХС 2 группа (n=72) * Глюк САД ДАД Рис.6 Динамика средних уровней алиментарно-зависимых ФР ССЗ в гр. вмешательства через год (% от исходных). В I гр. отмечено снижение средних уровней МТ, ИМТ и ОТ на 2,9%, 3,0% и 1,8% от исходных значений соответственно (р<0,01). Более выраженным было уменьшение средних величин ОХС и гликемии на 7,3% и 8,3% соответственно (р<0,01). В II гр. достоверные изменения имели место в отношении гликемии, снижение средних величин составило 2,0% от исходных значений (р<0,01). В отношение показателей ОТ и ОХС в II гр. отмечена отрицательная динамика, установлено увеличение этих величин на 0,9% и 3,4% (р<0,05). На фоне «активной» профилактики в гр. I отмечена тенденция к снижению частоты клинически выраженной тревоги с 31,6% до 22,8%, клинически выраженной депрессии с 10,5% до 7,6%. Суммарный ССР. Коррекция преимущественно алиментарно-зависимых ФР ССЗ в группах профилактики изменила показатели суммарного ССР через 12 мес. 20 наблюдения. Динамика разных ст. ССР в группах вмешательства представлена на рисунке 7. 100% Очень высокий дополнительный 80% * 60% *Р <0,001 Высокий дополнительный Средний дополнительный 40% * Низкий дополнительный 20% Средний * 0% Исходно Через год Исходно группа 1 Через год группа 2 Рис. 7 Динамика ССР в группах профилактики ( % от исходных значений). В I гр. отмечена положительная динамика у лиц с высокими показателям ССР – доля высокого дополнительного риска снизилась на 3,5% от исходного значения, доля очень высокого дополнительного риска уменьшилась на 0,6%. В II гр. изменения в перераспределении ст. ССР не оказали достоверного влияния на долю лиц с высоким и очень высоким ССР. Отношение к здоровью и профилактике. Результаты повторного анкетирования показали, что получение и освоение информационного материала профилактической направленности помогли медицинским работникам изменить собственные привычки в сторону оздоровления участковым терапевтам – 82,4% (n=14), врачам-специалистам – 91,4% (n=53) и среднему персоналу – 93,5% (n=86). Медицинские работники стали чаще консультировать пациентов по вопросам немедикаментозной профилактики и коррекции ФР ССЗ, что отмечено среди врачей-специалистов и среднего медицинского персонала – 89,7% и 93,5% соответственно. Среди участковых врачей этот показатель составил 100%. Врачи–специалисты в 2 раза, а сотрудники среднего медицинского персонала почти в 3 раза чаще стали консультировать пациентов по коррекции ФР за счет повышения уровня их знаний. Таким образом, профилактическое вмешательство среди медицинских работников первичного звена на основе обучающих технологий (Школа Здоровья) в отношении основных поведенческих ФР ССЗ оказалось результативным, особенно по коррекции алиментарно-зависимых ФР, приоритет которых был установлен при первичном профилактическом обследовании. Продемонстрировано влияние активного участия в Школах Здоровья медицинских работников разных специальностей на снижение очень высокого и высокого ССР, а также повышение частоты 21 профилактического консультирования пациентов, направленного на немедикаментозную коррекцию ФР ССЗ. ВЫВОДЫ 1. Клинико-профилактическое обследование медицинских работников первичного звена здравоохранения позволило определить приоритеты профилактики и готовность к коррекции выявленных у них факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Отмечено, что каждый пятый медицинский работник (21,5%) имеет высокий и очень высокий суммарный сердечно-сосудистый риск. Избыточную массу тела имели 61,0%, абдоминальное ожирение – 33,0%, гиперхолестеринемию – 69,3%, гипергликемию – 3,5%. Курили 30,7% обследованных, среди мужчин – 56,1%, среди женщин –27,4%. Имели высокий уровень стресса (18,3%), симптомы клинически выраженной тревоги (9,5%) и депрессии (10,2%). 2. Распространенность артериальной гипертонии составила антигипертензивные препараты из них артериального давления было у 44,0%, принимали 97,3%, достижение целевых уровней 55,8%. У лиц с артериальной гипертонией выявлены достоверные по сравнению со всеми обследованными нарушения привычек питания: избыточное потребление соли отмечено у 70,1 и 50,5%, избыток простых сахаров у 62,1 и 34,1%, насыщенных жиров – у 41,8 и 21,0%, дефицит пищевых волокон – недостаточном у 90,2 и 46,9% соответственно. Это свидетельствует о внимании медицинских работников первичного звена к немедикаментозными мерам профилактики. 3. Определена готовность медицинских работников к снижению уровней выявленных у них факторов риска и участию в Школах Здоровья. Выразили желание бросить курить 86,2% курящих, снизить повышенную массу тела 63,8% медицинских работников, уменьшить уровень психоэмоционального напряжения – 29,6%. 4. Показана результативность проведения среди медицинских работников первичного звена здравоохранения на рабочем месте «активных» обучающих профилактических технологий. При когортном анализе установлено, что частота ГХС снизилась с 64,3% до 36,3%, ожирения с 19,9% до 12,9%, курение с 21,6% до 17,5%. «Пассивная» профилактика не оказала достоверного влияния на эти факторы. 5. В сравнительной оценке профилактических обучающих технологий различной степени активности продемонстрировано, что только активное участие приводит к достоверному снижению поведенческих факторов риска, сопровождающееся 22 снижением суммарного сердечно-сосудистого риска. Информационное ознакомление с рекомендациями по профилактике и пассивное прослушивание лекций не приводило к оздоровлению пищевых привычек. 6. Обучение медицинских работников практическим навыкам профилактики и коррекции основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в отношение сохранения собственного здоровья позволило не только повысить их информированность и снизить уровни факторов риска, но и повысить у 95,5% частоту профилактического консультирования, что способствовало расширению профилактической помощи населению, в том числе и с участием среднего медицинского персонала. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Объем клинико-профилактического обследования, проводимого в рамках ежегодной диспансеризации медицинских работников, целесообразно дополнить методами определения поведенческих привычек, формирующих модифицируемые ФР ССЗ, и оценкой готовности к их изменению, что позволит сформировать профилактические программы, проведение которых на рабочем месте в активной форме будет наиболее результативно. 2. Необходимо включить в программу ежегодной диспансеризации медицинских работников оценку суммарного ССР и учитывать его в основных индикаторах результативности диспансерных осмотров и проводимых профилактических мероприятий. Такое расширение программы диспансеризации не потребует дополнительных ресурсов, диспансеризации, как среди но повысит профилактическую направленность медицинских работников, так и в отношении их профессиональной профилактической активности. 3. В отношении мер по отказу от курения и коррекции психоэмоциональных ФР требуются программы с индивидуальным подходом, что важно разрабатывать и внедрять в разных организационных формах, в том числе и среди медицинских работником, т.к. выявлена готовность к снижению этих ФР. 4. Обучение медицинских работников технологиям профилактики ССЗ путем коррекции поведенческих ФР целесообразно проводить на регулярной основе в рамках профессионального образования с обязательным включением активных форм обучения, направленных на формирование мотивации к оздоровлению. Такой подход позволит повысить ответственность медицинских работников как за 23 сохранение собственного здоровья, так и за расширение профилактического консультирования наблюдаемых ими пациентов. Список научных публикаций по теме диссертации 1. Карамнова Н.С., Калинина А.М., Григорян Ц.А., Олейникова Н.В., Выгодин В.А. Распространенность факторов, формирующих суммарный кардиоваскулярный риск среди медицинских работников первичного звена здравоохранения. Кардиоваск тер и проф 2009; 8(6): 54-8. 2. Концевая А.В., Калинина А.М., Григорян Ц.А. Поведенческие факторы риска и их коррекция в организованных коллективах. Аналитический обзор. Профилакт мед 2009; 4: 8-15. 3. Калинина А.М., Карамнова Н.С., Григорян Ц. А., Олейникова Н.В. Поведенческие и психологические факторы риска ССЗ в коллективе медицинских работников первичного звена здравоохранения. Материалы Российского национального конгресса кардиологов. Москва. 9-11 октября. 2007г. 4. Карамнова Н.С., Калинина А.М., Григорян Ц.А. Приоритеты профилактики артериальной гипертонии в коллективах социально-значимых групп населения. Материалы Российского национального конгресса кардиологов. Москва. 9-11 октября. 2007г. 5. Григорян Ц.А., Калинина А.М. Приоритеты профилактики ССЗ в коллективе медицинских работников. Материалы Российского национального конгресса кардиологов. Москва. 7-19 октября. 2008. 6. Калинина А.М., Карамнова Н.С., Григорян Ц.А., Олейникова Н.В. Психологические факторы риска ССЗ в коллективе медицинских работников первичного звена практической здравоохранения. конференции Материалы «Неинфекционные Юбилейной заболевания и научноздоровье населения России». Москва. 20-21 ноября 2008г. 7. Карамнова Н.С., Калинина А.М., Григорян Ц.А., Олейникова Н.В. Распространенность поведенческих и психологических факторов риска в коллективе медицинских работников первичного звена здравоохранения. Материалы 8-ой Юбилейной Российской конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии». Москва. 13-15 мая 2009г. 24
