Цирроз печени Цирроз печени (ЦП) – хроническое полиэтиологическое прогрессирующее заболевание печени, характеризующееся значительным уменьшением количества функционирующих гепатоцитов, нарастающим фиброзом, перестройкой нормальной структуры паренхимы и сосудистой системы печени, появлением узлов регенерации и развитием в последующем печеночной недостаточности и портальной гипертензии. Этиология 1. Вирусы гепатита В, С, D (HBV, HCV, HDV) 2. Алкоголь (> 60 - 80 г в сутки, 5 раз в неделю в течение > 5 лет) 3. Неалкогольные стеатогепатиты различного генеза 4. Болезни накопления (гемахроматоз, болезнь ВильсонаКоновалова, недостаточность 1-антитрипсина, гликогеноз IV типа, галактоземия, тирозиноз) 5. Иммунные нарушения (исход аутоиммунного гепатита) 6. Холестаз внутри- и внепеченочный, длительно существующий 7. Нарушение венозного оттока от печени (синдром БаддаКиари, веноокклюзионная болезнь, констриктивный перикардит) 8. Неуточненная этиология (криптогенный цирроз) КлассификацияЦП По морфологическим признакам ЦП классифицируют: а) макронодулярный (крупноузловой) – нерегулярно расположенные крупные узлы до 5 см в диаметре, разделенные различной ширины тяжами соединительной ткани б) микронодулярный (мелкоузловой) – регулярно расположенные мелкие узлы 1-3 мм в диаметре, разделенные сетью рубцовой ткани в) микро-макронодулярный (смешанный) КлассификацияактивностиЦП ЦП активный – если на фоне морфологических признаков ЦП (фиброзные септы, псевдодольки) продолжается цитолиз (некроз гепатоцитов). ЦП неактивный – на фоне четкой морфологии ЦП воспалительнонекротические изменения не выявляются. Клиническая оценка активности ЦП проводится согласно уровню аланинаминотрансферазы (АЛТ): низкая активность - АЛТ < 3 (5) верхней границы нормы (ВГН); умеренная активность - АЛТ – 3 (5) -10 ВГН; высокая активность - АЛТ > 10 ВГН. Классификация по стадиям фиброза METAVIR – 0 стадия (F0) — фиброза нет; – 1 стадия (F1) — умеренный фиброз, протекает без симптомов; – 2 стадия (F2) — фиброз, также протекает без симптомов; – 3 стадия (F3) — выраженный фиброз, снижаются функции печени, и может возникать вздутие живота, нарушаться стул, появляется слабость и психосоматические расстройства; – 4 стадия (F4) — лишь на этой стадии фиброза можно утверждать, что у пациента развился цирроз печени! Патогенез Клинические проявления цирроза печени обусловлены: 1. Печеночно-клеточной недостаточностью 2. Портальной гипертензией 3. Системными поражениями (иммунные и аутоиммунные нарушения) Основныеклиническиесиндромы 1. Астеновегетативный синдром 2. Цитолитический синдром 3. Иммуновоспалительный синдром 4. Холестатический синдром 5. Диспептический синдром 6. Геморрагический синдром 7. Синдром портальной гипертензии 8. Синдром печеночно-клеточной недостаточности 9. Гепаторенальный синдром. – Диагностика. Лабораторные синдромы. ОАК, ОАМ, ЭКГ, биохимический анализ крови, коагулограмма, альфафетопротеин, HBs антиген, антитела к HCVСостояние основных функций печени, антимитохондриальные антитела (АМА) синдром цитолиза – повышение АлТ, АсТ, ЛДГ-5,концентрации ферритина и железа сыворотки, синдром холестаза – увеличение ЩФ, ГГТП, 5-нуклеотидазы, прямого билирубина, холестерина, желчных кислот мезенхимально(иммунно)-воспалительный синдром - ускорение СОЭ, диспротеинемия (гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия), увеличение уровня IgA, M, G, циркулирующих иммунных комплексов, фибриногена, Среактивного белка, показателей тимоловой пробы Синдром печеночноклеточной недостаточности - гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипопротромбинемия, снижение синтеза факторов свертывания крови (проконвертин, проакцелерин и др.), трансферрина, холестерина, увеличение содержания аммиака и фенолов сыворотки крови – Золотой стандарт – биопсия с гистологическим исследованием! – Неинвазивные методы: УЗИ печени и селезенки, КТ или МРТ брюшной полости, эластография печени (фиброскан), сцинтиграфия печени, допплерография сосудов печени и селезенки – фиброскан Биохимические маркеры фиброза - прямые и непрямые Оценка портальной гипертензии: ЭГДС, ректороманоскопия, УЗДГ Выявление синдрома гиперспленизма: панцитопения –Тц, Эр, Лц, УЗИ селезенки – увеличена Наличие асцита: осмотр, УЗИ, исследование асцитической жидкости – цитологический, биохимический, микробиологический анализы Обнаружение печеночной энцефалопатии – ЭЭГ, психометрические тесты (тест связи чисел), осмотр психиатра, невролога Критерии диагностики цирроза печени – Признаки фиброза печени (плотный неровный край печени при пальпации, данные ультразвуковой эластографии, повышенные маркеры фиброза). – Признаки портальной гипертензии (варикозные изменения изменения вен пищевода, желудка, вокруг пупка и в боковых отделах живота, асцит, увеличенная селезенка). – Симптомы печеночной недостаточности (энцефалопатия, истощение, гипоальбуминемия, гипохолестеринемия, удлинение протромбинового времени и другие). – Данные биопсии печени (если возможна и показана). ОСЛОЖНЕНИЯ ЦП – печеночная энцефалопатия (ПЭ); – кровотечения из ВРВ пищевода и желудка; – асцит (с или без инфицирования асцитической жидкости); – гепаторенальный синдром (ГРС); – гипонатриемия разведения; – инфекционные осложнения. ЛечениеЦП В целом терапия ЦП сводится к лечению осложнений ЦП. Проводят мероприятия по: - Коррекция нутритивного статуса. - Ограничение употребления соли. Лечение ЦП в зависимости от этиологии ЛечениеЦП Новые направления в противофибротической терапии – регуляция апоптоза звездчатых клеток и применение естественных ингибиторов веществ, стимулирующих апоптоз - HGF-препараты, блокирующие синтез пуриновых оснований с повышением активности ММП, что стимулирует деградацию экстрацеллюлярного матрикса - Препараты для блокирования рецепторов ангиотензина 2 - Силимарин (гепабене) СимптоматическоелечениеЦП Часто на фоне течения и декомпенсации ЦП развивается стойкий распространённый зуд. Для его купирования используют холестирамин, энтеросорбены и гемосорбенты (активированный уголь, энтеросгель, полисорб). Положительный эффект оказывает плазмаферез. Для улучшения метаболических процессов восполняют витаминную недостаточность при помощи добавления препаратов УДХК. Некоторые пациенты с первичным билиарный циррозом эти препараты принимают пожизненно. ХирургическоелечениеЦП При неэффективности консервативного лечения, сохранённых резервах организма и учёте возрастных показателей принимают решение о трансплантации печени. Особенно это необходимо при выраженной гипоальбуминемии (менее 25 г/л) и стойкой гипербилирубинемии (более 100 мкмоль/л). Спасибо за внимание!
