Заявка с приложениями - САФЕТИ-ТЭК

(ЗАПОЛНЯЕТСЯ НА ФИРМЕННОМ БЛАНКЕ УЧАСТНИКА)
ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ.
Дата:___________
Номер и наименование закупочной процедуры: №48 от 28 августа 2015 г. на
право заключения договора на оказание услуг по проведению обязательных
периодических медицинских осмотров работников ООО ЧОП «САФЕТИ-ТЭК» в
2015 году.
КОМУ: Председателю закупочной комиссии ООО ЧОП «САФЕТИ-ТЭК»
1. Изучив Извещение о проведении Запроса предложений №48 от 28.08.2015 г. на
право заключения договора на оказание услуг по проведению обязательных
периодических медицинских осмотров работников ООО ЧОП «САФЕТИ-ТЭК» в
2015 году, и, принимая установленные требования и условия, включая все условия
заключаемого по результатам закупочной процедуры Договора, мы,
нижеподписавшиеся, сообщаем о своём согласии участвовать в данном Запросе
предложений в соответствии с упомянутыми документами и нашей Заявкой на
участие и предлагаем заключить Договор на сумму:
___________________________________________________________________
(цена заявки без НДС, руб.)
____________________________________________________________________
(НДС, руб.)
_______________________________________________________________
(цена заявки с НДС, руб.)
2. Настоящим мы подаем нашу Заявку на участие в Запросе предложений, которая
включает технико-коммерческое предложение.
Прейскурант цен
№
Наименование услуги
1
Осмотр терапевтом (осмотр профпатолога с оформлением паспорта
здоровья)
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Осмотр невропатологом
Осмотр офтальмологом
Осмотр отоларингологом
Осмотр хирургом
Осмотр урологом
Осмотр эндокринологом
Осмотр дерматовенерологом
Осмотр стоматологом
Осмотр акушер-гинекологом
Осмотр аллергологом
Психологическое тестирование
Стоимость, руб.
13
14
15
16
Осмотр психиатром
Осмотр наркологом
Осмотр терапевтом
Осмотр кардиологом
Лабораторные обследования
17
Общий анализ крови (5 показателей: гемоглобин, лейкоциты, соэ,
эритроциты, лейкоцитарная формула)
18
19
20
21
22
23
24
25
26
Общий анализ мочи
27
Забор мазка на флору у женщин на профосмотре
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
Забор мазка на онкоцитологию у женщин на профосмотре
Группа крови и резус-фактор
Тромбоциты
Базофильная зернистость эритроцитов
Гамма ГТП
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
Кровь на сахар
Кровь на холестерин
АЛТ
АСТ
Общий билирубин
Реакция Вассермана
Мазок на флору, на гонорею
Мазок на онкоцитологию
Ретикулоциты
Альфа-антитрипсин
АЛК,КП мочи
Свинец в крови
Щелочная фосфатаза
Фтор мочи
Тельца Тейнца
Мочевина
Креатинин крови
Медь крови
Карбоксигемоглобин
Ртуть в моче
Анализ кала на яйцеглист и цисты лямблий
Исследование соскоба на энтеробиоз
Забор крови из вены
Функциональные обследования
Спирометрия
Вестибулометрия
Паллестезиометрия
Аудиометрия
Холодовая проба
Антропометрия
Острота зрения
Цветоощущение
Определение полей зрения
Биомикроскопия переднего отрезка глаза
Офтальмоскопия глазного дна
Офтальмотонометрия
ЭКГ
УЗИ периферических сосудов
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
УЗИ внутренних органов
УЗИ почек
УЗИ щитовидной железы
УЗИ органов малого таза
УЗИ молочных желез
ЭЭГ
ЭНМГ
Динамометрия
Термометрия
Флюорография цифровая проф
Определение вибрационной чувствительности
ФГДС
Рефрактометрия
Скиаскопия
Расчет стоимости периодического медосмотра одного работника
Наименование
Номер пункта
вредного производпо приложе№ ственного фактора ниям №№ 1,2 к
или сочетания
приказу
факторов
№ 302н
1 Работы,
Прил. № 2, п. 4.4
выполняемые по
трудовым
договорам в
районах Крайнего
Севера и
приравненных к
ним местностях
Пол
Спектр исследований
Муж.
Осмотр терапевтом (осмотр
профпатологом с оформлением паспорта
здоровья). Осмотр психиатром. Осмотр
наркологом. Общий анализ крови. Общий
анализ мочи. Забор крови из вены. Анализ
крови на сахар. Анализ крови на
холестерин. Электрокардиография. Осмотр
невропатологом. Осмотр офтальмологом.
Осмотр дерматовенерологом. Осмотр
хирургом. Осмотр стоматологом. Осмотр
отоларингологом. АЛТ. АСТ. Общий
билирубин. Спирометрия.
Вестибулометрия. УЗИ органов брюшной
полости. Аудиометрия.
Стоимость
Расчет стоимости периодического медицинского осмотра
№
1
Наименование вредного
производственного фактора
или сочетания факторов
Работы, выполняемые по
трудовым договорам в районах
Крайнего Севера и
приравненных к ним
местностях
Номер пункта по
приложениям
№№ 1,2 к
приказу
№ 302н
Пол
Прил. № 2, п. 4.4
Муж.
Количество
работников
прошедших
периодический медицинский
осмотр
Стоимость
периодическ
ого
медосмотра
одного
работника
(руб.)
Общая
стоимость
периодичес
ких
медосмотров
(руб.)
Итого
3. Мы признаем, что Вы не обязаны принимать нашу Заявку на участие в Запросе
предложений или вообще какую-либо заявку, полученную Вами.
4. Настоящая Заявка действует до «_____» ______________ 20 __ г.
5. Настоящим гарантируем, что сделанные в нашей Заявке заявления и
предоставленные в приложениях сведения о нашей организации являются
полными, точными и верными во всех деталях, и подтверждаем право Заказчика, не
противоречащее требованию формирования равных для всех участников
размещения заказа условий, запрашивать у нас, в уполномоченных органах власти
и у упомянутых в нашей Заявке юридических и физических лиц информацию,
уточняющую представленные нами сведения.
6. Настоящим подтверждаем, что в отношении ________________ (указать
наименование
организации-участника
размещения
заказа,
индивидуального
предпринимателя) не проводится процедура ликвидации, не применяются и не
применялись на протяжении одного года до даты окончания приёма Заявок на
участие в закупочной процедуре какие-либо процедуры банкротства, на имущество
не наложен арест (в соответствии с Федеральным законом «О несостоятельности
(банкротстве)» от 26 октября 2002 года № 127-ФЗ), его деятельность не
приостановлена, а также, что размер задолженности по начисленным налогам,
сборам и иным обязательным платежам в бюджеты любого уровня или
государственные внебюджетные фонды за прошедший календарный год по данным
бухгалтерской отчётности за последний завершённый отчётный период не
превышает 25 процентов балансовой стоимости активов.
7. В случае если наши предложения будут признаны лучшими, мы берём на себя
обязательства подписать Договор с ООО ЧОП «САФЕТИ-ТЭК» на поставку
товаров (предоставление услуг, производство работ) в соответствии с
требованиями Запросе предложений №48 от 28 августа 2015 г.
8. Подтверждаем, что в случае если наши предложения будут признаны лучшими
после предложений Победителя закупочной процедуры, а Победитель будет
признан уклонившимся от заключения Договора с ООО ЧОП «САФЕТИ-ТЭК», мы
обязуемся подписать данный Договор в соответствии с требованиями Запроса
предложений №48 от 28 августа 2015 г.
9. Настоящая Заявка дополняется следующими документами, включая неотъемлемые
приложения в соответствии с описью:
9.1. Технико-коммерческое предложение, стр. №№ ________ .
9.2. Общие сведения об участнике, стр. №№ ________ .
9.3. Прочие документы (перечислить), стр. №№ ________.
Датировано____ числом __________ месяца 20___ г.
______________
Подпись
Печать
___________________ __________________________________
Фамилия И.О.
Должность
Технико-коммерческое приложение к заявке на участие в закупочной процедуре
Расчет цены Заявки на участие в Запросе предложений №____________ от «_____» ___________ 20 ____г.
№
п/п
Наименование Товара
Технические
требования
заказчика
(марка, сорт,
ГОСТ, ТУ,
размер)
Ед.
изм
Кол-во
Срок поставки
Цена единицы
позиции Товара
(без учета НДС),
руб.
Сумма,
руб.
(без учета
НДС)
Сумма
НДС (18%),
руб.
1
2
3
…
Итого без НДС:
НДС-18%:
Итого с НДС:
Руководитель организации ________________
Дата
м.п.
___________________/_____________________(Ф.И.О.)
Сумма, руб.
(с учетом
НДС)
Производитель,
страна
происхождения
Общие сведения об участнике.
Состоит из______ стран
№
Анкета
Сведения об участнике
Полное фирменное наименование участника :
Организационно-правовая форма:
Учредители (перечислить наименование или организационно3. правовую форму или Ф.И.О. всех учредителей, чья доля в
уставном капитале превышает 10 %)
4. Уставной капитал:
5. Юридический адрес:
6. Почтовый адрес:
Телефон/Факс:
7.
Телекс/электронная почта:
8. ИНН/КПП Участника
9. Первый (главный) руководитель:
Дата, место, и орган регистрации3:
Свидетельство о внесении в Единый государственный реестр
10. юридических лиц (дата и номер, кем выдано) / Свидетельство о
внесении в Единый государственный реестр индивидуальных
предпринимателей (дата и номер, кем выдано)
2
1.
2.
11.
Банковские реквизиты4
Р/счет в (наименование
адрес банка)
БИК _________________
к/с ____________________
ИНН_________________
КПП__________________
ОКПО_________________
ОКВЭД______________
Тел. Банка:_____________
Контактное лицо:________
Филиалы:
наименования и почтовые адреса:
Сведения о лицензировании:
№ ________от:___________
13. кем выдана:
Срок действия:
Виды деятельности, на которые имеется лицензия:
14. Сведения о сертификатах
Контактное лицо:
15.
ФИО, должность, телефон, электронная почта
12.
Подпись Участника ____________________/______________________________/
(должность, Ф.И.О.)
м.п.
1
Дата: «_____» ___________ 20____
В случае участия представительства (филиала) иностранной компании, зарегистрированного на территории Россий
Федерации, должны быть представлены все необходимые сведения применительно к головной компании и представитель
(филиалу) с соответствующими пометками или в отдельной колонке.
2
Для индивидуального предпринимателя указываются необходимые данные из таблицы, а также гражданство, паспор
данные
3
В случае, если требуется свидетельство об аккредитации на территории Российской Федерации, в данной графе т
указываются данные об аккредитации
4
Для иностранных компаний указываются банковские реквизиты компании и российского представительства (фил
компании отдельно (если есть)
Опись документов, входящих в Заявку (указать наименование Участника)
на участие в Запросе предложений № _______ от « ___ » __________ 20_____г.
на поставку (указать предмет закупки)
(Указать документы, включаемые участником в Заявку).
С
№
п/
п
1
Наименование документа
№
№
Заявка на участие.
Технико- коммерческое предложение.
Документы (заверенные копии сертификатов, свидетельств СРО о допуске к
выполнению работ, лицензий, технических регламентов, протоколов испытаний,
3
аттестатов и т.д.), свидетельствующие о том, что предлагаемые Услуги соответствуют
требованиям данной закупочной процедуре.
4
Общие сведения об участнике.
Копии дипломов, сертификатов, свидетельств об аттестации, удостоверений,
протоколов проверки знаний норм и правил, других документов, подтверждающих
требуемую в соответствии с условиями конкретного конкурса квалификацию
5
специалистов участника (участник прикладывает и соответственно указывает в
описи те документы, которые требуются по условиям данной закупочной
процедуры).
Заверенная копия Свидетельства о регистрации в Едином государственном реестре
юридических лиц (ЕГРЮЛ) (для юридических лиц) (или Едином государственном
6
реестре индивидуальных предпринимателей (ЕГРИП) (для индивидуальных
предпринимателей).
Заверенные копии Свидетельств: о государственной регистрации, о внесении записи в
Единый государственный реестр юридических лиц о юридическом лице,
7
зарегистрированном до 01 июля 2002 г. (в случае создания юридического лица до
указанной даты)
Заверенные копии учредительных документов (Устав предприятия и т.п.), а также
8
всех изменений, внесенных в них
Заверенные копии Свидетельств о постановке юридического лица на учет в
налоговом органе по месту нахождения на территории Российской Федерации (о
9
постановке на учет в налоговом органе индивидуального предпринимателя по месту
жительства на территории Российской Федерации)
Копия документа об избрании (назначении) на должность единоличного
исполнительного органа юридического лица (решение учредителя предприятия,
протокол об избрании первого руководителя, выписка из протокола выбора первого
10
руководителя и т.п.). Подлинник или нотариально заверенная копия документа,
подтверждающего полномочия лица, имеющего право действовать от имени данного
юридического лица (доверенность).
11 Заверенная копия выписки из Единого государственного реестра юридических лиц
Иные документы, которые, по мнению участника, подтверждают соответствие
12
участника требованиям данной Документации, с соответствующими комментариями
2
ВСЕГО страниц
Организатор рекомендует участникам при составлении Заявки на участие в закупочн
процедуре придерживаться порядка последовательности документов, изложенного в описи.
Подпись Участника
м.п.
__________________/_______________(ФИО, должность)
Дата