Теоретическая часть Отведения в электрокардиографии. Электрокардиограмма представляет собой кривую токов возбуждения сердечной мышцы. В клинической электрокардиографии применяют регистрацию разности потенциалов не непосредственно от сердца, а путем различных отведений от поверхности тела, куда распространяются биотоки сердца вследствие хорошей электропроводимости прилегающих к сердцу органов и тканей. Понятие «отведение электрокардиограммы» означает регистрацию ЭКГ при наложении электродов на определенные участки тела, обладающие разными потенциалами. В практической работе в большинстве случаев ограничиваются регистрацией 12 отведений: 6 от конечностей (трех стандартных и трех «однополюсных усиленных») и 6 грудных – однополюсных. Необходимость регистрации ЭКГ в разных отведениях обусловлена тем, что биопотенциалы отдельных волокон миокарда, как и их суммарный биопотенциал (векторные величины) претерпевают непрерывные изменения в пространстве (имеют разную величину и направление в различных плоскостях). Чтобы уловить эти пространственные изменения электрических потенциалов сердца прибегают к регистрации ЭКГ в различных отведениях (которые также расположены в различных плоскостях). Регистрация двухполюсных отведений от конечностей, или стандартных отведений (обозначаются римскими цифрами I, II, III), является классическим методом отведений, предложенным Эйнтховеном. В I отведении регистрируется разность потенциалов между правой и левой рукой, во II – между правой рукой и левой ногой, в III – между левой рукой и левой ногой. При регистрации грудных отведений один электрод располагается на грудной клетке, другой – на конечности. Форма ЭКГ в большей степени определяется грудным электродом, и он получил название активного или дифферентного электрода, в отличие от электрода, расположенного на конечности, неактивного или индифферентного. С помощью грудных отведений можно, до известной степени, судить об электрической активности определенного отдела сердца. Величина потенциала отдаленного индифферентного электрода в области конечностей у разных исследуемых не одинакова, что затрудняет сравнение этих отведений у разных лиц. В целях создания индифферентного электрода с одинаковой величиной потенциала у всех исследуемых F.Wilson (1933,1936) разработал метод однополюсной электрокардиографии. Для наложения индифферентного электрода используют 3 точки одновременно (те же, что и в стандартных отведениях). Провода от этих электродов соединяют вместе («центральный электрод»), и узел соединения трех проводов через дополнительные сопротивления в 5000 Ом подключают к одному из полюсов электрокардиографа. При этом потенциал узла соединения настолько мал, что может считаться равным нулю. Отведения с использованием «центрального электрода» как индифферентного называются «однополюсными», или «униполярными» и обозначаются буквой V (V – символ напряжения в физике). При регистрации однополюсных грудных отведений общепринятыми являются следующие точки наложения электродов на грудную клетку: Отведение V1 – у правого края грудины в четвертом межреберье; Отведение V2 - у левого края грудины в четвертом межреберье; Отведение V3 - на середине линии, соединяющей точки V2 и V4 ; Отведение V4 - на левой срединно-ключичной линии в пятом межреберье (на 1 см ниже уровня первого и второго электродов); Отведение V5 - на левой передней подмышечной линии на уровне четвертого электрода; Отведение V6 - на левой средней подмышечной линии на уровне четвертого электрода. При расположении дифферентного электрода на левой руке отведение обозначается как VL (left – левый), на правой руке – VR (right –правый), на левой ноге – VF (foot –нога). E. Goldberger (1942) предложил для центрального электрода использовать только два провода без дополнительных сопротивлений. Третий провод , который по Вильсону накладывается на ту же конечность, где расположен дифферентный электрод, остается свободным. Амплитуда зубцов при таком способе отведения в 1,5 раза больше, чем в обычных однополюсных отведениях от конечностей. Поэтому такие отведения называют, по предложению Гольдбергера, усиленными однополюсными отведениями от конечностей и обозначают с добавлением буквы а (первая буква английского слова augmented – усиленный) - а VL, аVF, аVR. Новейшие электрокардиографы имеют программы записи и анализа одновременно по 12 отведениям ЭКГ, что дает высочайшую точность при сборе и интерпретации данных ЭКГ. Рис. 1. Схематическое изображение проводящей системы сердца. I - синусовый (синоатриальный) узел; 2 - передний межузловой пучок Бахмана с двумя разветвлениями: 2а - к левому предсердию, 26 - к межпредсердной перегородке и АВ-узлу; 3 - средний межузловой пучок Венкебаха; 4 - задний межузловой пучок Тореля; 5 - АВузел; 6 - пучок Гиса; 7 - правая ножка пучка Гиса; 8 - левая ножка пучка Гиса; 9 - задняя ветвь левой ножки; 10 - передняя ветвь левой ножки; 11 - сеть волокон Пуркинье в желудочковой мускулатуре; 12 - сеть волокон Пуркинье в предсердной мускулатуре; 13 пучок Джеймса; 14 - пучок Кента; 15 – Пучок Махайма Техника электрокардиографии. В целях стандартизации записи, необходимой для сравнения кривых, снятых различными аппаратами, устанавливают такую степень чувствительности аппарата, при которой напряжению на входе, равному 1 mV, соответствует отклонение луча («зайчика») осциллографа, равное 10 мм. После каждой записи ЭКГ регистрируется контрольный милливольт. Кожа в месте наложения электрода на поверхности тела протирается спиртом (обезжиривается), смачивается физиологическим раствором, при необходимости используются подэлектродные гели. Регистрация ЭКГ ведется в горизонтальном положении ребенка, после 10-15 минутного покоя: помещение должно быть теплым, чтобы мышечная дрожь не исказила электрокардиограммы. Необходимо ребенка подготовить к процедуре исследования заранее, объяснить ее безболезненность, по возможности показать, как проводится исследование у другого ребенка. У детей грудного возраста предварительную подготовку предпочтительно осуществить в палате – снять одежду, наложить электроды, завернуть ребенка в одеяло и лучше дождаться, когда он уснет. После этого ребенка переносят к месту исследования; осторожно развернув ребенка, к электродам быстро подключают провода и проводят исследование (ребенка прикрывают одеялом). Электроды у детей моложе 8 лет применяют меньших размеров , чем у взрослых . для детей в возрасте до 2-3 месяцев электроды должны быть овальной формы (чтобы острые углы не поранили нежную кожу ребенка) размером 30*20 мм., грудные – круглой формы, диаметром 10 мм. У детей от 3 мес до 1 года применяют электроды для конечностей размером 35*25 мм, грудные - диаметром 15 мм; от 1 года до 3 лет - электроды для конечностей размером 40*30 мм, грудные - диаметром 20 мм ; от 3 до 8 лет - электроды для конечностей размером 45*35 мм, грудные - диаметром 25 мм. В настоящее время часто используется система вакуумной аппликации ЭКГ электродов. Исследование проводится при положении ребенка на спине, при спокойном дыхании, после 15-минутного отдыха, не ранее чем через 2 часа после приема пищи, до проведения рентгенологического исследования, физиотерапевтических и других процедур. Надо тщательно следить за правильным наложением электродов. Регистрировать необходимо не менее 6-10 сердечных циклов, а при наличии аритмии - значительно больше - на длинную ленту и широко использовать функциональные пробы. Анализ электрокардиограммы. Анализ ЭКГ необходимо проводить после ознакомления с клинической картиной заболевания и анамнезом ребенка по определенной схеме: 1. Прежде всего выясняют источник ритма – синусовый ритм (номотопный) или из нижележащих очагов автоматизма (гетеротопный), правильный или неправильный. 2. Определяют частоту сердечных сокращений по интервалу R – R, редко по формуле: Х = 60/ R – R. Если длительность интервала R – R варьирует, указывают 2 значения – минимальное и максимальное. Если аритмия резко выражена, указывают несколько значений (например, при мерцательной аритмии). 3. Определяют ЭОС. 4. Определяют длительность интервалов P-Q, Q-T и комплекса QRS во ІІ стандартном отведении, где они, как правило имеют наибольшую величину. 5. Дают оценку отдельным зубцам и интервалам в различных отведениях: зубцу Р (форма, продолжительность, вольтаж), комплексу QRS (форма, продолжительность, вольтаж), сегменту ST (форма, положение по отношению к изоэлектрической линии). Если амплитуда зубцов начального желудочкового комплекса равна 5 мм и больше, их обозначают заглавными буквами Q,R,S, если меньше 5 мм- строчными буквами латинского алфавита (q, r, s). Если имеет место расщепление желудочкового комплекса Q,R,S, то добавочные зубцы обозначают как R’ или r’, S’ или s’, R” или r”, S”или s”. На основании анализа и синтеза отдельных элементов ЭКГ дают электрокардиографическое заключение. Это заключение должно отображать электрофизиологические процессы. По данным только электрокардиографии нельзя ставить клинический диагноз и судить об анатомическом строении миокарда. Изменения ЭКГ неспецифичны. При самых различных болезнях могут иметь место идентичные ЭКГ . Заключение не должно быть категоричным иногда с полной уверенностью судить о характере электрофизиологических не представляется возможным (требуются или длительные наблюдения и повторные ЭКГ исследования в динамике или функциональные пробы и тд.). Если выражены патологические изменения, перечисляются возможные электрофизиологические трактовки, например «изменения укладываются в синдром преждевременного возбуждения желудочков» или «электрокардиографические признаки внутрижелудочковой блокады», «электрокардиографические признаки гипертрофии миокарда правого желудочка» и тд. Электрокардиографическое заключение не может подменять клинического диагноза еще и потому, что врач кабинета функциональной диагностики лишен возможности детально вникать во все клинические симптомы, имеющиеся у исследуемого, и по существу лишен права на диагностический подход к электрокардиографическому заключению. Для определения направления ЭОС по углу α можно пользоваться схемой Дьеда. С помощью этой схемы угол α вычисляется на основании измерения амплитуды зубцов R и S в І и ІІІ отведениях и вычисления амплитуды комплекса QRS по их алгебраической сумме. При этом амплитуда QRSI откладывается по горизонтали, а QRS ІІІ на вертикали. Затем от точки, соответствующей амплитуде QRS І проводят линию, параллельную вертикали, а от точки, соответствующей амплитуде QRS ІІІ - линию, параллельную горизонтали. Место пересечения этих линий и указывает величину угла α. Нормальным положением ЭОС принято считать пределы от + 30 до +69°; горизонтальным - +29 до 0°, отклонением влево - от 0 до – 90°, при этом в секторе от - 30 до – 90° всегда в патологических случаях. Расположение ЭОС в пределах от +70 до +90° считается вертикальным; при отклонении ЭОС правее 90° говорят об отклонении вправо (в пределах от +91° до +120°). Отклонение свыше +120° всегда является патологическим. Определение величины отклонений ЭОС путем измерения угла α упрощается при пользовании таблицами, составленными Р.Я. Письменным. В крайнем вертикальном ряду слева указаны числа, соответствующие алгебраической сумме амплитуд зубцов комплекса QRS в І отведении (разность высоты R и глубины отрицательных зубцов в мм), в верхнем горизонтальном ряду указаны числа, соответствующие алгебраической сумме амплитуд зубцов комплекса QRS в ІІІ отведении. Место пересечения перпендикуляров от этих чисел указывает искомую величину угла α. ЧАСТОТА РИТМА СЕРДЦА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА Возраст Брадикардия резкая умеренная Новорож <100 100-109 д 6 мес. <90 90-114 Норма лёгкая 110-114 120-140 Тахикардия лёгкая умеренная 161-175 176-190 115-124 130-135: 156-170 171-185 >185 резкая > 190 1 год <90 90-99 100-114 120-125 131-145 146-160 >160 2 года <90 90-99 100-104 110-115 121-135 136-150 >150 3 года <85 85-94 95-99 105-110 126-140 >140 4 года <75 75-84 85-94 100-105 116-125 111-120 121-135 >135 5 лет <70 70-84 85-94 98-100 106-109 >120 6 лет <70 70-79 80-84 90-95 101-105 111-120 106-115 7 лет <65 75-79 85-90 96-100 101-110 8 лет <60 65-74 60-69 70-74 91-95 96-105 >105 9 лет <60 60-69 70-74 80-85 80-85 91-95 >105 10 лет <58 58-67 68-72 78-85 91-95 96-105 96-105 11 лет <58 58-67 68-72 78-84 90-94 95-104 >104 12 лет 13 лет <55 55-64 65-69 75-82 88-92 93-102 >102 <52 52-61 62-66 72-80 86-90 91-100 >100 14 лет <52 52-61 62-66 84-88 89-98 >98 15 лет <50 50-52 60-64 72-78 70-76 80-86 87-90 >98 >115 >110 >105 ЧАСТОТА СЕРДЕЧНЫХ СОКРАЩЕНИЙ, ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ СИСТОЛЫ ЖЕЛУДОЧКОВ (ИНТЕРВАЛ Q-T), ВЕЛИЧИНА СИСТОЛИЧЕСКОГО ПОКАЗАТЕЛЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ДЛИТЕЛЬНОСТИ ИНТЕРВАЛА R-R Интервал Ритм Интервал Систол, R-R сек. в (Q-T), показат. в мин. % Интервал R-R B сек. Ритм в Интервал мин. Q-T B сек. Сист. показ, в% Интервал Ритм в Интервал Систол, R-R B мин. Q-T B показат. сек. сек. в% 0,37 160 0,23 62 0,62 97 0,30 48 0,87 69 0,39 160 0,23 61 0,63 95 0,30 47 0,88 68 0,39 154 0,24 61 0,64 94 0,30 47 0,89 67 0,40 150 0,24 60 0,65 92 0,30 47 0,90 66 0,41 146 0,24 59 0,66 90 0,31 47 0,91 66 0,42 143 0,25 59 067 89 0,31 46 0,92 65 0,43 140 0,25 58 0,68 88 0,31 46 0,93 64 0,44 136 0,25 57 0,69 87 0,31 46 0,94 63 0,45 133 0,25 56 0,70 86 0,32 46 0,95 63 0,46 130 0,26 56 0,71 84 0,32 45 0,96 62 0,47 127 0,26 55 0,72 83 0,32 45 0,97 61 0,48 125 0,26 54 0,73 82 0,32 44 0,98 61 0,49 122 0,27 54 0,74 81 0,33 44 0,99 60 0,50 120 0,27 54 0,75 80 0,33 44 1,00 60 0,51 117 0,27 53 0,76 79 0,33 43 1,01 59 0,52 115 0,27 52 0,77 78 0,33 43 1,02 59 0,53 113 0,28 52 0,78 77 0,33 42 1,03 58 0,54 111 0,28 52 0,79 76 0,33 42 1,04 58 0,55 109 0,28 51 0,80 75 0,34 42 1,05 57 0,56 107 0,28 50 0,81 74 0,34 42 1,06 57 0,57 105 0,28 50 0,82 73 0,34 41 1,07 56 0,58 103 0,29 50 0,83 72 0,34 41 1,08 56 0,59 101 0,29 49 0,84 71 0,34 40 1,09 55 0,60 100 0,29 48 0,85 70 0,35 40 1,10 54 0,61 96 0,29 48 0,86 69 0,35 40 1,11 54 0,35 0,35 0,36 0,36 0,36 0,36 0,36 0,36 0,37 0,37 0,37 0,37 0,37 0,38 0,38 0,38 0,38 0,38 0,38 0,38 0,39 0,39 0,39 0,40 0,40 40 40 40 40 39 39 38 38 38 38 38 37 37 37 37 37 37 36 36 36 36 36 36 36 36 ВЫЧИСЛЕНИЕ СТЕПЕНИ ОТКЛОНЕНИЯ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ ОСИ СЕРДЦА Величина комплекса QRS III отведения, направленного преимущественно вверх (+)(мм) Величина комплекса QRSI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 отведения, направленного преимуществен но вверх (+) (мм) 20 ОТКЛОНЕНИЕ ОСИ СЕРДЦА В ГРАДУСАХ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 +60 +50 +43 +41 +39 +37 +36 +35 +35 +34 +34 +34 +34 +33 +33 +33 +33 +33 +32 +32 +70 +70 +60 +60 +54 +60 +50 +56 +46 +46 +44 +44 +42 +42 +41 +41 +40 +40 +39 +39 +38 +38 +38 +38 +38 +38 +37 +37 +36 +36 +36 +38 +35 +35 +35 +35 +35 +35 +35 +35 +75 +67 +65 +56 +52 +49 +47 +45 +44 +43 +42 +41 +40 +40 +39 +41 +36 +38 +37 +37 +78 +71 +68 +60 +57 +53 +51 +49 +47 +46 +45 +44 +43 +42 +41 +41 +40 +40 +39 +39 +81 +74 +71 +64 +60 +57 +55 +53 +51 +49 +48 +47 +46 +45 +44 +43 +43 +42 +42 +41 +82 +76 +78 +67 +63 +60 +57 +55 +53 +52 +50 +49 +48 +47 +46 +45 +45 +44 +43 +43 +83 +78 +75 +69 +66 +63 +60 +58 +56 +55 +52 +52 +50 +49 +48 +47 +47 +46 +45 - +84 +79 +76 +71 +68 +65 +62 +60 +58 +57 +55 +53 +52 +51 +50 +49 +49 +47 +47 - +85 +80 +77 +73 +69 +67 +64 +62 +60 +59 +57 +55 +54 +53 +52 +51 +50 +49 - +85 +81 +78 +74 +71 +68 +66 +64 +62 +60 +59 +57 +56 +54 +53 +52 +51 +50 - +86 +82 +79 +75 +72 +70 +67 +66 +63 +62 +60 +59 +57 +56 +55 +54 +53 - +86 +82 +80 +77 +73 +71 +69 +67 +65 +63 +62 +60 +59 +58 +56 +55 +54 - +86 +83 +81 +78 +75 +73 +71 +69 +67 +66 +64 +63 +61 +60 +59 +58 - +87 +83 +81 +78 +76 +74 +72 +70 +68 +67 +65 +64 +63 +61 +60 . - +87 +84 +82 +79 +77 +75 +73 +71 +69 +68 +66 +65 +64 +62 +61 - +87 +84 +82 +80 +77 +76 +74 +72 +70 +69 +67 +66 +65 +63 _ . - +87 +85 +82 +80 +78 +76 +75 +73 +71 +70 +68 +67 +65 +64 - +87 +87 +85 +83 +80 +79 +77 +75 +73 +71 +70 +68 +68 +67 - +85 +83 +80 +79 +77 +76 +75 +73 +73 +70 +68 +67 _ _ _ _ ВЫЧИСЛЕНИЕ СТЕПЕНИ ОТКЛОНЕНИЯ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ ОСИ СЕРДЦА Величина Величина комплекса QRS III отведения, направленного преимущественно вверх (+)(мм) комплекса 12 13 14 15 16 17 18 19 20 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 QRS I отведения, направлен ного преимуще ственно вниз (-) (мм) ОТКЛОНЕНИЕ ОСИ СЕРДЦА В ЕРАДУСАХ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 +150 +180 +170 -164 -161 -158 -158 -157 -156 -155 -155 -154 -154 -154 -154 -153 -153 -153 -153 -153 +120 +150 +168 +179 -175 -170 -164 -164 -162 -161 -160 -160 -160 -158 -157 -157 -156 -156 -155 -158 +110 +130 +150 +163 +173 +180 -175 -172 -169 -168 -165 -164 -164 -162 -161 -161 -159 -159 -159 -158 + 105 + 120 + 130 + 150 +161 +168 + 175 +180 -177 -174 -172 -169 -169 -167 -165 -164 -163 -162 -162 -160 +102 + 112 + 127 +139 + 150 +158 +166 +170 +176 +180 -177 -175 -175 -171 -169 -168 -166 -166 -165 -164 +99 +109 +120 +131 +140 +150 +157 +164 +169 +173 +177 +180 -178 -175 -174 -172 -169 -169 -168 -167 +98 + 106 + 116 + 124 +134 + 142 + 150 +156 +161 +167 +171 +174 +177 +180 -178 -179 -173 -173 -171 -170 +97 +102 +112 +120 +128 +136 +143 +150 +156 +160 +165 +169 +172 +175 +178 +180 -178 -177 -175 -173 +96 +101 +109 +115 +124 +129 +138 +144 +150 +155 +160 +164 +167 +170 +173 +176 +178 +180 -178 -177 +95 +100 +107 +118 +119 +125 +138 +139 +145 +150 +155 +159 +153 +168 +169 +172 +174 +176 +178 +180 +95 +99 +105 +110 +117 +122 +129 +134 +140 +145 +150 +154 +158 +161 +164 +168 +170 +172 +175 +176 +94 +99 +104 +109 +114 +120 +125 +131 +135 +141 +145 +150 +154 +157 +161 +164 +166 +169 +171 +173 +94 +98 +102 +107 + 112 +117 + 122 + 127 +132 +137 +141 +146 +150 +153 +157 +160 + 168 + 166 + 168 + 170 +94 +97 +102 +106 +110 +115 +120 +124 +129 +134 +142 +142 +146 +150 +153 +159 +159 +162 +165 +167 +93 +97 +101 +105 +109 +113 +117 +122 +126 +131 +135 +139 +143 +146 + 50 + 53 +156 +159 +162 +164 +93 +97 +100 +104 +108 +112 +116 +120 +124 +128 +132 +138 +140 +143 +146 +150 +153 +156 +158 +61 +93 +96 +99 +103 +107 +110 +114 +118 +122 +126 +130 +133 +137 +140 +144 +147 +150 +153 +156 +158 +93 +96 +99 +102 +106 +109 +113 +116 +120 +124 +127 +131 +144 +138 +141 +144 +147 +150 +153 +155 +93 +95 +98 +101 +105 +108 +112 +115 +118 +122 +125 +132 +132 +135 +138 +142 +144 +147 +150 +152 +92 +95 +98 +101 +104 +107 +110 +113 +117 +120 +123 +127 +130 +133 +136 +139 +142 +145 +147 +150 ВЫЧИСЛЕНИЕ СТЕПЕНИ ОТКЛОНЕНИЯ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ ОСИ СЕРДЦА Величина комплекса QRS III отведения, направленного преимущественно вниз (-) (мм) Величина комплекса 1 2 3 4 5 6 14 15 16 17 18 19 7 8 9 10 11 12 13 QRS отведения, направленного преимуществен но вверх (+) (мм) 20 ОТКЛОНЕНИЕ ОСИ СЕРДЦА В ГРАДУСАХ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. -30 +5 + 10 +20 +20 +22 +23 +24 +24 +25 +25 +26 +26 +27 +27 +27 +27 +27 +27 +27 -57 -30 -8 +8 +7 +11 +15 +26 +18 +19 +20 +21 +22 +22 +23 +24 +24 +24 +25 +25 -70 -47 -30 -18 -5 +2 +5 +10 +11 + 13 + 15 + 16 + 17 + 18 +20 +20 +20 +21 +21 +22 -78 -60 -41 -30 -18 -10 -4 +1 +6 +7 +10 +11 +12 +14 +15 +16 +17 +18 + 18 + 19 -78 -65 -51 -38 -30 -19 -13 -7 -3 +1 +4 +6 +8 +10 +12 +13 +13 + 15 +15 + 17 -82 -70 -60 -47 -38 -30 -28 -16 -10 -7 -3 0 +3 +5 +7 +8 + 10 + 11 + 12 +13 -83 -78 -63 -54 -45 -36 -30 -22 -17 -13 -9 -5 -2 +1 +3 +4 +6 +8 +9 + 10 -84 -78 -67 -60 -51 -43 -36 -30 -24 -19 -14 -11 -7 -5 -3 0 +2 +3 +5 +6 -85 -77 -70 -68 -56 -49 -42 -35 -30 -24 -20 -16 -12 -9 -7 -6 -2 0 +2 +3 -86 -78 -72 -66 -60 -53 -46 -40 -34 -30 -25 -21 -17 -14 -11 -8 -5 -4 -2 0 -86 -79 -72 -69 -62 -57 -51 -45 -39 -35 -30 -25 -22 -13 -15 -12 -9 -7 -5 -3 -86 -81 -77 -71 -65 -62 -54 -49 -44 -36 -34 -30 -26 -22 -19 -16 -14 -11 -9 -7 -86 -82 -77 -73 -67 -62 -57 -52 -47 -42 -38 -34 -30 -26 -23 -19 -17 -14 -12 -11 -86 -92 -78 -74 -69 -68 -60 -55 -50 -45 -41 -37 -33 -30 -26 -23 -20 -18 -15 -13 -87 -83 -79 -75 -71 -68 -62 -58 -53 -49 -44 -41 -37 -33 -30 -26 -24 -20 -18 -16 -87 -83 -79 -75 -72 -68 -64 -60 -56 -51 -47 -43 -40 -37 -33 -30 -27 -20 -22 -19 Протокол ЭКГ –заключения. ФИО: Возраст: Д-з: R–R= P –Q = (РІІ = ) QRS = Q –T = (N = ) ЧCC = ЭОС = Отклонения от нормы: Заключение: ЭОС – Синусовый (не синусовый) ритм с ЧСС – Отклонения от нормы: -87 -84 -80 -77 -74 -70 -66 -62 -58 -54 -50 -46 -43 -39 -36 -33 -30 -27 -25 -22 -87 -85 -81 -78 -74 -70 -68 -64 -60 -56 -53 -49 -45 -42 -39 -36 -33 -30 -27 -25 -87 -85 -81 -78 -75 -72 -69 -65 -61 -58 -54 -51 -48 -44 -42 -39 -36 -33 -30 -27 -88 -85 -81 -79 -75 -78 -70 -67 -68 -60 -57 -53 -50 -47 -44 -41 -38 -35 -32 -30 ЭХОКАРДИОГРАФИЯ Эхокардиография — высокоинформативный неинвазивный метод исследования сердца с помощью отраженных ультразвуковых волн. Большие диагностические возможности и простота метода обусловили широкое внедрение эхокардиография в кардиологию детского возраста. Эхокардиография позволяет в настоящее время диагностировать широкий спектр патологических и физиологических состояний, исследовать морфологические образования сердца, их движения, состояние центральной гемодинамики и сократимости миокарда. В основу эхокардиографии положена способность ультразвука проникать в ткани организма и отражаться от поверхности раздела сред. В зависимости от акустического различия между средами, а также от объема обследуемого объекта применяют определенные ультразвуковые частоты. В эхокардиографии используются частоты от 1 до 7 мГц, они оптимальны для исследования сердца. С увеличением частоты повышается способность ультразвука отражаться от более мелких образований, но он меньше проникает в глубь тканей. B связи с этим у взрослых используют ультразвуковые частоты 2,25—3,8 мГц, у детей грудного и старшего возраста — 3,8—5 мГц, у новорожденных — 5—7 мГц. Величина отражения ультразвука зависит от ультразвуковой плотности тканевых структур и угла падения луча на поверхность раздела сред. В последнее десятилетие разработаны ультразвуковые приборы третьего поколения, позволяющие получать двухмерное изображение сердца в реальном масштабе (секторное сканирование). При этом подучаемое двухмерное изображение сердца в определенной плоскости соответствует анатомическому сечению, отражает структуры сердца в движении. Современная эхокардиография имеет ряд разновидностей. Использование ультразвуковых индикаторов привело к возникновению метода контрастной эхокардиографии, которая расширила диагностические возможности не только в выявлении характера врожденной патологии, но и в определении направления шунтирования крови между камерами сердца. Методика эхокардиографического исследования Зона эхокардиографического исследования ограничена «ультразвуковым окном» — областью грудной клетки, свободной от структур, препятствующих проникновению ультразвукового луча к сердцу. Поскольку ультразвуковой сигнал не распространяется через легкие и кости, датчик устанавливают во второмчетвертом межреберье слева у грудины, что соответствует области абсолютной тупости сердца. Ребенок лежит на спине с приподнятым изголовьем. Площадь ультразвукового окна несколько увеличивается при положении ребенка на левом боку. При двухмерной эхокардиографии используют несколько позиций: парастернальную, верхушечную, супрастернальную и эпигастральную. Независимо от области расположения датчика обязателен его безвоздушный контакт с поверхностью кожи. С этой целью применяют специальные гели, глицерин или вазелиновое масло. Противопоказаний к проведению эхокардиографического исследования нет. В некоторых случаях (эмфизема легких, ожирение II –III степени) получение диагностической информации затруднено. Рис. 40. Проекция короткой оси при парастернальном расположении датчика. А — плоскость сечения; Б —схема получаемой проекции; В — эхокардиограмма в данной проекции. ПЖ— правый желудочек, ЛЖ — левый желудочек, ПМ —папиллярные мышцы. Для полноценного обследования пациента проводят регистрацию структур сердца в пяти стандартных и двух правых позициях. Для правильной оценки различных форм сердечной патологии необходимо знать нормативные эхокардиографические показатели. Строение и кинетические характеристики сердца зависят от возраста, пола, поверхности тела, частоты сердечных сокращений и других факторов. Наиболее принято определять должные значения морфометрических показателей в зависимости от поверхности тела. По эхокардиограммам производят следующие основные измерения. КДД - конечно-диастолический диаметр левого желудочка — расстояние между межжелудочковой перегородкой и задней стенкой левого желудочка во время диастолы, определенное в I стандартной позиции. КСД — конечно-систолический диаметр левого желудочка — расстояние между межжелудочковой перегородкой и задней стенкой левого желудочка в систолу, определенное в I стандартной позиции. ДА — диаметр корня аорты — расстояние между передней и задней стенками корня аорты, определенное в IV стандартной позиции во время диастолы. ДЛП — диаметр левого предсердия - расстояние между задней стенкой корня аорты и стенкой предсердия. Определяется в IV стандартной позиции в конце систолы (на уровне закрытия аортальных створок). Т мжп - толщина межжелудочковой перегородки. Определяется в I стандартной позиции как расстояние между левой и правой сторонами перегородки в диастолу. Т зслж – толщина задней стенки левого желудочка. Определяется в l стандартной позиции как расстояние между эндокардиальной и эпикардиальной поверхностями левого желудочка в диастолу. ДПЖ - диаметр правого желудочка. Определяется как расстояние от эндокардиальной поверхности стенки правого желудочка до правой стороны межжелудочковой перегородки в диастолу в I стандартной позиции датчика. Зная размеры левого желудочка в систолу и диастолу, можно определить объем его камеры Большое диагностическое значение имеет эхокардиография в оценке центральной гемодинамики и сократительной способности миокарда. Двухмерная эхокардиография наряду с этим позволяет выявить локальные нарушения сократимости миокарда. Также определяется фракция изгнания (ФИ). Это важный показатель в оценке насосной функции сердца. Угнетение контрактильной способности миокарда сопровождается значительным снижением ФИ. Этот показатель относительно стабильный в возрастном аспекте и не имеет значимых корреляций с массой, длиной и площадью поверхности тела. Таблица возрастных норм фракции изгнания. Возраст Новорожденные 30-90 дней 3-6 месяцев 6-12 месяцев 1-3 года 4-6 лет 7-10 лет 11-14 лет ФИ 71-81 70-80 71-80 72-80 70-79 69-78 68-77 67-77 Суточный мониторинг артериального давления. Суточный мониторинг (СМАД) является эффективным методом диагностики гипертонии Преимущества метода заключаются в следующем: 1. Показатели регистрируются на протяжении длительного промежутка времени; 2. Исключен синдром белого халата, поскольку человек находится в спокойном состоянии, в привычной обстановке и расслаблен; 3. Показатели регистрируются не только в дневное, но и в ночное время. Основными показаниями к мониторированию АД являются: 1. Диагностические. Необычные колебания АД во время одного или нескольких визитов. Подозрение на наличие «гипертонии белою халата» у больных с низким риском сердечно-сосудистых заболеваний. - Выявление транзиторных гипертензивных и гипотензивных эпизодов, ортостатических реакций , включая «синкопальные». - Уточнение формы AГ: пограничная/мягкая/умеренная - Выявление АГ, резистентной к проводимой терапии - Исследование особенностей суточного профиля АД 2. Контроль эффективности антигипертензивной терапии: Индивидуальная коррекция доз и времени приема антигипертензивных препаратов Контроль безопасности ангигинертензивной терапии (эпизоды гипотонии) Для проведения СМАД используются мониторы – специальные тонометры , измеряющие давление аускультативным или осциллографическим способом. Каждый в отдельности даёт неточные результаты, если нарушен сердечный ритм, поэтому при аритмиях используют системы, объединяющие оба метода. Методика суточного мониторирования включает следующие этапы: 1. Установка прибора; 2. Обязательное проведение контрольных измерений; 3. Устный инструктаж пациента; 4. Ввод в компьютер полученных данных с последующей их обработкой с помощью статистических и графических методов; 5. Анализ результатов. Для мониторинга артериального давления на середину плеча накладывают манжету с трубкой, соединенной с регистром, который подает и стравливает воздух. В приборе установлен очень чувствительный к пульсовым волнам датчик. Число суточных измерений устанавливается индивидуально и зависит от режима пациента, от времени бодрствования и ночного отдыха. Для получения наиболее точных результатов рекомендуют устанавливать не менее 50 измерений в течение суток. Днем замеры производятся каждые 15 минут, ночью - каждые полчаса. Если у человека давление поднимается в определенные часы, то в это время, примерно в течение двух часов, измерения проводят каждые десять минут. Мониторирование артериального давления проводится для фиксирования его изменений в обычной обстановке, поэтому менять образ жизни не нужно, как и ограничивать себя в тех или иных продуктах питания. Врач должен рассказать пациенту о том, как работает аппарат, как правильно его носить и записывать в дневник свои ощущения при измерении. Записи производят только в дневное время. Как только больной чувствует что Прибор начинает запись, он должен остановиться, опустить руку и расслабить ее. Когда запись закончится сделать отметку в дневнике. Во время ношения монитора пациент должен заниматься своими обычными делами, но не забывать следить за тем чтобы трубка не сгибалась и не деформировалась Если манжета начинает сползать, ее можно аккуратно поправить. Недостатки СМАД: Недостатки в основном касаются ощущений пациентов при прохождении процедуры. Основные жалобы следующие: При ношении манжеты немеет рука. На коже под манжетой появляется раздражение и даже опрелости. Противопоказания: Суточный мониторинг АД имеет и противопоказания среди которых: - Невозможность компрессии или установки манжеты в связи с травмами рук. - Тромбоцитопения в обострении. - Кожные болезни, которые проявляются в области рук, плеч. Ригидность или непроходимость сосудов, мешающие измерению давления. - Осложнения основного заболевания. - С осторожностью моииторирование назначают при нарушении проводимости системы сердца и при уровне АД, превышающем 200 мм рт. столба. Места расположения аппарата для суточного мониторирования АД Кардиоритмографическое исследование. В педиатрии кардиоритмография (КРГ) позволяет делать выводы о преимущественном влиянии симпатического или парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС) на регуляцию синусового ритма, Сам термин «ритмограмма» (РГ) пришел в медицину из технических наук. РГ — это диаграмма, каждый столбик которой соответствует периоду между какими то событиями одной природы. КРГ и есть диаграмма длительности ряда последовательных сердечных циклов, в частности интервалов RR на ЭКГ. При реализации данной методики на базе медицинской диагностической системы «Валента» построение КРГ осуществляется по записи первого или второго стандартного отведения по выбору. При этом регистрируются от 200 до 500 кардиоинтервалов. В отличие от анализа ЭКГ, где основным инструментом анализа является сопоставление точно измеренных длительностей и амплитуд характерных элементов кривой, методы анализа ритмограмм являются статистическими, основанными на оценке обобщенных значений. Как правило, кардиоритмограмма изображается так, чтобы промежуток между столбиками не было видно. В итоге получаются зачерненные прямоугольники с «волнистой» верхушкой. По этим диаграммам и оценивается характер РГ (Рис. 23). Рис.23 Построение кардиоритмограммы по ЭКГ Ниже приведена КРГ при нормальном синусовом ритме. Рис.24 КРГ при нормальном синусовом ритме На рис. 25 зарегистрировано усиление влияния симпатического отдела ВНС на регуляцию синусового ритма. А) Предельное усиление влияния симпатического отдела ВНС на регуляцию синусового ритма. Видны медленные волны первого порядка б) Медленные волны второго порядка. Рис.25 Ниже приведена КРГ с усиленным влиянием парасимпатического отдела ВНС на регуляцию синусового ритма. Рис.26 Выраженная дыхательная аритмия. Усиление влияния парасимпатического отдела ВНС на регуляцию синусового ритма. Помимо КРГ как таковой, существует еще более компактный способ изображения ритма , впервые предложенный в 1966 г. в Йоханессбурге. Метод опробирован в начале 70- х годов с помощью ЭВМ. Англичане дали методу название скатерграмма (skatter - рассеивание). Техника построения заключается в следующем. Строится прямоугольная система координат, причем и по вертикали и по горизонтали от начала координат откладывается длительность кардиоинтервалов (R-R). Положение точек определяется соотношением длительностей двух соседних циклов, то есть их корреляцией (взаимной связью). С 1975 года получаемое изображение названо корреляционной ритмограммой (КорРГ). Нормальная форма Кор РГ при синусовом ритме представляет собой овал, вытянутый вдоль биссектрисы. Рис.27 Нормальная форма Кор РГ. При записи КРГ проводится активная ортостатическая проба (ОАП), состоящая из 2 этапов. 1 этап (200 циклов R-R) - пациент находится в положении лежа, дыхание спокойное. 2 этап (200 циклов R-R) - пациент стоит, дыхание спокойное. Для удобства оценки результатов АОП введен коэффициент реакции Кр, определяющий соотношение R-R максимального и R-R минимального следующим образом: (RRmax-RRmin) /RRmax*100%. Реакцию обследуемого на АОП можно разделить на 3 категории: нормальная, сниженная и парадоксальная. При нормальной реакции на АОП регистрируется Кр не меньше 30% с последующим установлением частоты ритма после переходного процесса на уровне исходного с возможным изменением характера волн или на большей частоте без изменения характера волн. В случае исходного стабильного ритма на фоне брадикардии АОП приводит к быстрому учащению ритма (Кр больше 40%) с появлением выраженной дыхательной аритмии (мощные волны) после окончания переходного процесса. Нормальная реакция характерна для здоровых, тренированных людей (Рис. 28). Рис. 28 Нормальная реакция на АОП. Сниженная реакция характерна при Кр меньше 30%. При этом, как правило, уже в исходном состоянии регистрируется симпатическая направленность КРГ. В случае исходного стабильного ритма на фоне брадикардии наблюдается Кр не более 10%, особенно у больных ишемической болезнью сердца, что объясняется уменьшением влияния обоих отделов вегетативной регуляции при АОП. Сниженная реакция характеризует ухудшение функционального состояния при развитии сердечно — сосудистой патологии (Рис. 29). Рис. 29 Сниженная реакция на АОП Парадоксальная реакция характерна тем, что при Кр большем 30%, наблюдается кая стабилизация ритма при наличии исходной ваготонии. Парадоксальная реакция отражает различные нарушения регуляции ритма (Рис. 30). Рис.30 Парадоксальная реакция на АОП Ниже приведен пример заключения по КРГ. Пример заключения по КРГ: Во время проведения исследования выполнена проба: «Активная ортостатическая проба». Фоновый ритм: Умеренное учащение частоты сердечных сокращений ЧСС = 95 уд./мин. Мощные быстрые волны с периодом от 2 до 10 сек. Сохранение вагосимпатического баланса с умеренным усилением симпатического влияния на регуляцию СР. На втором эпизоде пробы (по сравнению с первым) наблюдается: Увеличение ЧСС на 21%. ЧСС =115 уд./мин. Преобладание доминирующих медленных волн большого периода (>30 сек.) на фоне ослабления волн, порождаемых В1 Существенное усиление симпатического влияния на регуляцию СР. Выводы: Парадоксальная реакция на АОП. И ВТ - нормотония с избыточной реактивностью.
