МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ Кафедра «Акушерство и гинекология» Курсовая работа по дисциплине «Акушерство и гинекология» на тему «Первичная аменорея. Типичная форма дисгенезии гонад» Специальность – 31.05.01 Лечебное дело Выполнил студент: Хатамлех М.А. Группа: 16лл20 Руководитель: к.м.н., доцент Баулина Н.В. Работа защищена с оценкой ________________ Дата защиты ________________ 2020 МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ «УТВЕРЖДАЮ» зав.кафедрой «Акушерство и гинекология» к.м.н., доцент _____________А.Ф.Штах ЗАДАНИЕ На курсовую работу по дисциплине «Акушерство и гинекология» Тема: «Первичная аменорея. Типичная форма дисгенезии гонад» Необходимо: а) провести аналитико–синтетический обзор информационных ресурсов по заданной теме; б) выделить основные проблемные вопросы; в) представить информацию о курируемом больном в виде академической истории болезни; г) выполнить отчет о работе, сформулировать основные выводы. Руководитель работы Доцент, к.м.н._____________________________________________ Баулина Н.В. 2 Содержание I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ..............................................................................................4 II. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО ...............................................................................................4 III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI) ...............4 IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE) .............................................................5 V. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (STATUS PRAESENS OBJECTIVUS)..............................................................................................................6 VI. СПЕЦИАЛЬНОЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ..........................15 VII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ........................................................................15 VIII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ......................................................................................17 IX. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ....................................................................................................18 X. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА .........................................................22 ХI. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ .......................................23 XII. ЛИТЕРАТУРНАЯ СПРАВКА ................................................................................24 XIII. ЛЕЧЕНИЕ ................................................................................................................26 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ...............................................................................................27 3 I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ 1. Фамилия, имя, отчество: Жукова Варвара Сергеевна 2. Пол: женский 3. Дата рождения: 01.09.1997 г. 4. Возраст: 23 года 5. Дата и время поступления в стационар: 05.09.2020 г., 9:17 9. Дата курации: 06.09. – 09.09.2020 г. II. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО Пациентка поступила в стационар с жалобами на аменорею, низкий рост и бесплодие. III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI) В раннем неонатальном периоде выявлен порок аортального клапана. Была проведена операция по замене клапана. В течение первых 3 лет жизни отмечалось отставание костного возраста от хронологического. Затем примерно до 10 лет костный возраст соответствовал хронологическому. Однако после 12 лет снова отмечалась задержка созревания скелета, маленький рост. Возникали значительные сложности в обучении и социальной адаптации. В пубертатном периоде - отставание полового развития. Пациентка не обследовалась, самостоятельно не лечилась. В настоящий момент предъявляет жалобы на аменорею, бесплодие и низкий рост. Дата начала последней менструации 02.03.2020 г. 4 IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE) Краткие биографические сведения: Жукова Варвара Сергеевна родилась 1 сентября 1997 г., рост и развитие не соответствовали возрасту. Единственный ребенок в семье. Не замужем. Бытовой анамнез: жилищные и санитарно-гигиенические условия жизни хорошие. Питание: регулярное, достаточное, разнообразное. Вредные привычки: не имеет. Эпидемиологический анамнез: туберкулёз, инфекционные заболевания, вирусные гепатиты, ВИЧ отрицает. Контакты с инфекционными, лихорадочными больными, животными отрицает. Пределы Пензенской области за последние полгода не покидала. Профилактическая противогриппозная вакцинация не проводилась. Перенесенные заболевания: корь, краснуха, частые вирусные заболевания. Аллергологический анамнез: лекарственную и пищевую аллергию отрицает. Наследственность: не отягощена. Перенесенные операции, травмы: операция по замене клапана. Гинекологический анамнез: начало менструаций с 15 лет, циклы нерегулярные. Гинекологических заболеваний не было. Половая жизнь: с 20 лет, постоянного партнера не имеет. 5 V. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО (STATUS PRAESENS OBJECTIVUS) Общий осмотр Общее состояние больного: удовлетворительное. Сознание: ясное. Положение больного: активное. Телосложение: гиперстеническое, рост 143 см, вес 70,0 кг. ИМС = 70/(1,43*1,43) = 34,2 (кг/м2), ожирение I степени. Температура тела: 36,6 С. Кожа и слизистые оболочки: кожный покров и видимые слизистые бледнорозовые, умеренной влажности, тургор кожи не снижен. Оволосение по женскому типу. Низкий уровень роста волос. Кровоизлияний, язв, рубцов, «сосудистых звездочек» не выявлено. Высыпаний, депигментаций не обнаружено. Цианоза нет. Множественные доброкачественные невусы. Подкожно-жировая клетчатка: развита избыточно, отеков не наблюдается. Ногтевые фаланги и ногтевые пластинки: правильной формы, розового цвета с продольной исчерченностью. Деформация и ломкость ногтевых пластин отсутствуют. Лимфатические узлы: не увеличены, кожа над ними не изменена. Доступные пальпации лимфатические узлы (поднижнечелюстные, шейные, подмышечные) мягкой консистенции, безболезненные, размером до 1 см. Затылочные, заушные, подбородочные, над- и подключичные лимфатические узлы не пальпируются. Зев: розовой окраски, без отечности и налёта. 6 Опорно-двигательный аппарат Мышцы: степень развития удовлетворительная, без особенностей, тонус сохранен, болезненности и уплотнений при пальпации не обнаружено. Кости: деформации и болезненности при пальпации не было обнаружено. Суставы: деформация локтевых суставов. Отечности, болезненности, гиперемии при пальпации не обнаружено, местная температура кожи над суставами не отличается от температуры кожи окружающих тканей. Движения в суставах безболезненные и свободные. Система органов дыхания Осмотр Нос: дыхание через нос свободное, отделяемого из носа нет. Дыхание: симметричное с обеих сторон грудной клетки. Вспомогательная мускулатуры в дыхании не участвует. ЧДД – 18 в минуту. Гортань: голос громкий, чистый. Форма грудной клетки: гиперстеническая, переднезадний размер ее приближается к боковому, надключичные ямки сглажены, эпигастральный угол больше 90°. Направление ребер в боковых отделах грудной клетки приближается к горизонтальному, межреберные промежутки уменьшены, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Патологического искривления позвоночника не обнаружено. Голосовое дрожание и бронхофония одинаково проводятся на обе половины грудной клетке. Пальпация: болезненных участков не обнаружено. Эластичность грудной в норме. Голосовое дрожание: одинаковое 7 на симметричных участках. Перкуссия лёгких Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный легочный звук над всей грудной клеткой, очаговых изменений перкуторного звука не отмечается. Топографическая перкуссия: границы в норме. Верхняя граница лёгких: Справа: Слева: Высота 3 см от верхнего 3 см от верхнего спереди: края ключицы края ключицы Высота стояния верхушек сзади: На стояния верхушек уровне VII На уровне VII шейного позвонка шейного позвонка 6 см 6 см По окологрудинной линии VI межреберье - По срединно-ключичной линии VI ребро - По передней подмышечной линии VII ребро По средней подмышечной линии VIII ребро VIII ребро По задней подмышечной линии IX ребро IX ребро По лопаточной линии X ребро X ребро По околопозвоночной линии Остистый отросток XI грудного Широта полей Кренига Нижняя граница лёгких: VII ребро позвонка Дыхательная экскурсия нижнего края легких: По среднеключичной линии 4 см не определяется По задней подмышечной линии 5 см 5см По лопаточной линии 4 см 4,5 см 8 Аускультация Основные дыхательные шумы: на симметричных участках грудной клетки над всей поверхностью выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы: не выявляются. Отсутствуют изменения и появление побочных дыхательных шумов при пробах с форсированным выдохом и откашливанием. Крепитация, шум трения плевры не выслушиваются. Бронхофония: одинаковая с обеих сторон над симметричными участками грудной клетки, произносимые слова звучат неразборчиво и слитно. Система органов кровообращения Осмотр Осмотр шеи: артерии и вены шеи не увеличены, видимой пульсации нет (положительный венозный пульс отсутствует). Осмотр области сердца: выпячивания области сердца (Gibbus cordis) нет. Видимые пульсации верхушечного толчка, сердечного толчка, эпигастральной пульсации, атипичной пульсации в области сердца не обнаружены. Пальпация Верхушечный толчок: резистентный, локализованный определяется в V левом межрёберном промежутке на 1 см кнутри от среднеключичной линии. Сердечный толчок: не определяется. Эпигастральная пульсация: определяется в малой степени, при глубоком вдохе исчезает. Дрожание в области сердца (fremitus): не определяется. 9 Перкуссия Относительная тупость сердца: Границы тупости относительной сердца Отношение топографической линии Межреберье Правая IV Левая V Верхняя III мереберье к На 1 см кнаружи от правого края грудины На 4 см кнутри от левой срединноключичной линии На 1 см кнаружи от левой грудинной линии Поперечник сердца – 13 см; Ширина сосудистого пучка –5 см. Конфигурация сердца: близка к нормальной; Абсолютная тупость сердца: Правая граница – по левому краю грудины в IV межреберье; Левая граница в – на 1см кнутри от среднеключичной линии V межреберье; Верхняя граница – на уровне IV ребра. Аускультация Тоны: приглушенные, ритмичные. Шумы: не выявлены. Исследование сосудов Исследование артерий: пульсация на височных, сонных, лучевых, бедренных, подколенных, заднеберцовых артериях и артериях стопы прощупывается, сосуды эластичные, упругие. Пульсации аорты в ярёмной ямке не выявлено. 10 Артериальный пульс: при исследовании артериальной пульсации на лучевых артериях пульс ритмичен, симметричен на обеих руках, удовлетворительного наполнения и напряжения. Форма (скорость) пульса не изменена. Частота пульсации – 85 ударов в минуту. Дефицита пульса не наблюдается. Артериальное давление: 110 и 70, 114 и 71, 111 и 70 мм.рт.ст. на правой руке (среднее значение 111 и 70 мм.рт.ст.), 112 и 73, 115 и 70, 110 и 70 мм.рт.ст. на левой руке (112 и 71 мм.рт.ст.) по методу Короткова (трёхкратное измерение давления на правой и левой руке). Исследование вен: набухание и пульсация наружных ярёмных вен. Варикозного расширения вен нижних конечностей нет. Система органов пищеварения и желудочно-кишечного тракта Осмотр Полость рта: язык влажный, чистый. Зубы без кариозных образований. Дёсны, мягкое и твёрдое небо физиологической окраски, без геморрагий и изъязвлений. Наличие патологического запаха не выявлено. Живот: участвует в акте дыхания, видимой перистальтики желудка и кишечника не обнаружено. Живот симметричный, мягкий, безболезненный. Видимой перистальтики, грыжевых выпячиваний, расширения подкожных вен. Передняя брюшная стенка принимает участие в акте дыхания. Стул регулярный, оформленный. Пальпация Поверхностная ориентировочная пальпация: живот при пальпации мягкий и безболезненный, расхождения прямых мышц живота и наличие грыж белой линии, пупочной грыжи, опухолевидных образований отрицательный. Симптом каких-либо не выявлено. Менделя поверхностно Симптом (признак отрицательный. 11 расположенных Щёткина-Блюмберга раздражения брюшины) Перкуссия: тимпанический перкуторный звук. Асцит не обнаружен Аускультация: по всей поверхности живота выслушивается умеренная перистальтика. Печень и желчные пути Осмотр Печень по краю правой рёберной дуги. Ограничения области правого подреберья в дыхании не выявлено. Перкуссия Границы печени по М.Г.Курлову: Верхняя граница абсолютной тупости печени: по правой срединноключичной линии – на уровне шестого ребра. Нижняя граница абсолютной тупости печени: по правой срединноключичной линии – на уровне рёберной дуги, по передней срединной линии – на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка грудины, по левой рёберной дуге – на уровне парастернальной линии. Границы печени по методы В.П.Образцова: Верхняя граница абсолютной тупости печени: по правой парастернальной линии и срединно-ключичной линии – на уровне шестого ребра, по передней подмышечной линии – на уровне седьмого ребра. Нижняя граница абсолютной тупости печени: по парастернальной линии – на 2см ниже края рёберной дуги, по правой срединно-ключичной линии – по краю рёберной дуги, по передней подмышечной линии – на уровне десятого ребра, по срединной линии – на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка грудины, по левой рёберной дуге – на уровне левой парастернальной линии. 12 Таким образом, размеры печени по методу Курлова: по правой срединноключичной линии – 10см, по передней срединной линии – 9см, по левой рёберной дуге – 8см; размеры печени по методу Образцова: по правой парастернальной линии – 9см, по правой срединно-ключичной линии – 10см, по правой передней подмышечной линии – 11см. Поколачивание по правой рёберной дуге: симптом Ортнера отрицательный. Пальпация Печень: край печени мягкий, безболезненный, гладкий. Желчный пузырь: не пальпируется. Симптомы Кера, Мюсси- Георгиевского, Лепене, Мёрфи отрицательные. Аускультация Шума трения брюшины в области правого подреберья не выявлено. Селезёнка Осмотр Левое подреберье не деформировано, ограниченного выпячивания не выявлено. Перкуссия Продольный размер – 7см. Поперечный размер – 5см. Пальпация Селезёнка не пальпируется. Аускультация Шума трения брюшины в области левого подреберья не выявлено. Поджелудочная железа Пальпация Болезненности в проекции органа на переднюю брюшную стенку не выявлено, уплотнения поджелудочной железы нет, не увеличена. 13 Система органов мочеотделения Осмотр Поясничная область: припухлостей, гиперемии не выявлено. Надлобковая область: выбухания над лобковой областью не выявлено. Перкуссия Поясничная область: симптом Пастернацкого отрицательный. Надлобковая область: мочевой пузырь не перкутируется. Пальпация Почки: не пальпируются. Мочевой пузырь: не выявлено признаков переполнения, болезненности. Болевые точки: в рёберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников болезненность отсутствует. Эндокринная система Присутствуют признаки ожирения. Щитовидная железа при осмотре не выделяется. При пальпации не увеличена, безболезненна. Экзофтальм отсутствует. Вторичные половые признаки развиты плохо: слабо развитые малые половые губы, клитор, матка, а также широко расставленные втянутые соски. Нервная система Сознание не нарушено, ориентируется во времени и пространстве, головокружений, обмороков нет. Патологических рефлексов нет. Болевая и температурная чувствительность сохранены. Зрение, слух, обоняние в норме. Глазные щели симметричные. Сухожильные рефлексы сохранены. Нарушений вкуса нет. Мимическая мускулатура функционирует нормально. Движения языка осуществляются в полном объеме. Координация движений в норме. Интеллект не нарушен, но присутствуют поведенческие сложности и психологические проблемы с преувеличенными страхами. 14 VI. СПЕЦИАЛЬНОЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Кожа половых губ бледная, имеет мошонкообразную форму. Клитор несколько увеличен. Вход во влагалище деформирован, напоминает воронку, влагалище имеет удлиненную форму. VII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ После окончания опроса и объективного обследования больного на основании анализа жалоб, анамнестических данных и результатов объективного физикального обследования пациента можно поставить предварительный диагноз. Предварительный диагноз: Первичная аменорея. Типичная форма дисгенезии гонад. Поставлен на основании: 1. Жалоб: пациентка поступила в стационар с жалобами на аменорею, низкий рост и бесплодие. 2. Данных анамнеза жизни: начало менструаций с 15 лет, циклы нерегулярные. 3. Данных анамнеза заболевания: в раннем неонатальном периоде выявлен порок аортального клапана. Была проведена операция по замене клапана. В течение первых 3 лет жизни отмечалось отставание костного возраста от хронологического. Затем примерно до 10 лет костный возраст соответствовал хронологическому. Однако после 12 лет снова отмечалась задержка созревания скелета, маленький рост. Возникали значительные сложности в обучении и социальной адаптации. В пубертатном периоде - отставание полового развития. Пациентка не обследовалась, самостоятельно не лечилась. В настоящий момент предъявляет жалобы на аменорею, бесплодие и низкий рост. Дата начала последней менструации 02.03.2020 г. 15 4. Объективного обследования: низкий уровень роста волос, множественные доброкачественные невусы, деформация локтевых суставов, слабо развитые малые половые губы, клитор, матка, а также широко расставленные втянутые соски. 5. Специального гинекологического обследования: кожа половых губ бледная, имеет мошонкообразную форму. Клитор несколько увеличен. Вход во влагалище деформирован, напоминает воронку, влагалище имеет удлиненную форму. 16 VIII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ Лабораторные методы исследования: 1. Общий анализ крови. Цель: оценить функциональное состояние крови. 2. Общий анализ мочи. Цель: оценить функцию почек. 3. Биохимический анализ крови. Цель: оценить состояние и функцию почек, печени, а также уровень липидного и углеводного обменов. 4. Анализ крови: RW, ВИЧ, гепатит. Цель: опровергнуть данные заболевания. 5. Анализ на содержание глюкозы в крови. Цель: оценить уровень углеводного обмена. 6. Кариотипирование. Цель: уточнение моносомии или мозаицизма. 7. Исследование уровня гонадотропинов. Цель: уточнить уровень ЛГ и ФСГ. 8. Исследование уровня ТТГ. Цель: оценка функции щитовидной железы. Инструментальные методы исследования: 1. ЭКГ. Цель: выявление патологий, признаков перегрузки/гипертрофии камер сердца, аритмий. 2. Эхокардиография. Цель: оценить функцию и строение миокарда. 17 ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ IX. ИССЛЕДОВАНИЯ Лабораторные методы исследования: 1. Общий анализ крови (06.09.20): Показатель Результат Норма Гемоглобин (HGB) 154 g/L 120 – 160 g/L Эритроциты(RBC) 5,22*1012 / L 3,9 – 5,0*1012 / L Гематокрит (HCT) 45,6 % 38,0 – 48,0% Тромбоциты (PLT) 179 *109/ L 150 – 450 *109/ L Лейкоциты (WBC) 9,3*109/ L 4,0 – 9,0 *109/L СОЭ 9 мм/ч 1 – 10 мм/ч Лейкоцитарная формула: Нейтрофилы (NE) 74,7% 48 - 78% Базофилы (BA) 0,3% 0,0 – 1,0% Эозинофилы (EO) 2,4% 0,5 – 5,0% Лимфоциты (LY) 13,5% 19 - 37% Моноциты (MO) 9,1% 3,0 - 11% Заключение: показатели не выходят за пределы нормы. 18 2. Общий анализ мочи (06.09.20): Показатель Результат Норма Физико-химические свойства: Количество 100 Прозрачность Мутная Прозрачная Реакция Слабо-кислая pH (5,5) Слабо-кислая (5,0 – 7,0) Глюкоза 2,8 ммоль/л Отсутствует Желчные пигменты Не обнаружено Отсутствует Цвет с/ж Светло-желтый Плотность 1025 1010-1025 Белок 0,001 <0,033 г/л Ацетон - Отсутствует Микроскопическое исследование: Плоский эпителий - В умеренное кол-во Лейкоциты 4 в п/з 0 – 5 в п/з Эритроциты - 0 – 2 в п/з Слизь - - Соли - - Заключение: показатели не выходят за пределы нормы. 19 3. Биохимический анализ крови (06.09.20): Показатель Результат Норма Креатинин (CREAT) 89,5 мкмоль/л 44,0-120,0 мкмоль/л Мочевина (UREA) 7,4 мкмоль/л 2,5-8,3 мкмоль/л Глюкоза (GLUC) 5,92 ммоль/л 3,0–6,0 ммоль/л Общий белок (TPROT) 66 мкмоль/л 66,0-87,0 г/л C – реактивный белок (CRP) 0,74 ммоль/л 0,50 – 1,70 ммоль/л АЛТ (ALT) 24,8 ед/л 5,0 – 45,0 ед/л АСТ (AST) 40,7 ед/л 5,0 – 45,0 ед/л Лактатдегидрогеназа (LDH) 180,2 ед/л 0 - 248 ед/л Креатинкиназа (CK) 92 ед/л 0-171 ед/л Креатинкиназа МВ (CK-MB) 20,5 ед/л 0-24,0 ед/л Билирубин 9,8 ммоль/л 8,5 – 20,5 ммоль/л ЛПВП (HDL) 1,16 ммоль/л 0,8 – 1,94 ммоль/л ЛПНП (LDL) 5,22 ммоль/л 2,6 – 3,3 ммоль/л Холестерин 7,18 ммоль/л 3,0 – 6,2 ммоль/л Заключение: Повышение холестерина указывает на нарушения липидного обмена. 4. Результаты анализов крови на RW и ВИЧ (06.09.20): Экспресс - метод – отрицательный, ВИЧ 1 в ИФА – отрицательный, HBsAg в ИФА – отрицательный. Анализ крови на гепатит – отрицательный. 20 5. Анализ на содержание глюкозы в крови (06.09.20): Глюкоза крови Норма 3,33-5,55 ммоль/л 5,4 ммоль/л 6. Кариотипирование (06.09.20): исследование кариотипа, результат 45,Х/46,ХХdelX[p 11,2] в соотношении 90/10%. Заключение генетика: синдром Тернера. Рекомендовано экстракорпоральное оплодотворение с донорской яйцеклеткой. 7. Исследование уровня гонадотропинов (06.09.20): ФСГ 15,1 мМЕ/л, лютеинизирующий гормон 10,3 МЕ/л. 8. Исследование уровня ТТГ (06.09.20): ТТГ 2,2 мкМЕ/мл. Функция щитовидной железы в пределах нормы. Инструментальные методы исследования 1. ЭКГ (06.09.20): ритм синусовый, правильный, ЧСС 75 уд/мин, патологические зубцы отсутствуют. 2. Эхокардиография (06.09.20): Заключение: дегенеративные изменения стенки Ао, МК. Кальцинаты МК. Акинез МЖП в апикальных отделах, передне-перегородочных сегментов в средних и базальных ЛЖ. Тяжёлый гипокинез передней стенки на всём протяжении передне-перегородочных сегментов ЛЖ в средних и базальных отделах, боковой и нижней стенок в апикальных отделах. Снижение сократительной способности ЛЖ (ФВ 37%, по Биплану 44%). Гипертрофия ЛЖ. Диастолическая дисфункция ЛЖ по 1 типу. 21 X. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Cуществует генетическое заболевание, симптомы которого сходны с СШТ. Это заболевание носит название синдрома Нунан, которое имеет фенотипические черты СШТ и нормальный набор половых хромосом. Низкорослость типична для данного заболевания. Половая и репродуктивная функция у женщин страдает незначительно, хотя пубертат, как правило, задержан. Все пациенты с синдромом Нунан имеют выраженные симптомы дисэмбриогенеза. Типичны фасциальные аномалии: птоз, низкое расположение глазных яблок. Возможны и другие тернероподобные изменения: аномалии грудины, укорочение шеи, крыловидные складки шеи. Наиболее серьезными проявлениями синдрома Нунан являются кардиоваскулярные нарушения, но в отличие от СШТ поражаются правые отделы сердца. Дифференциальная диагностика с СШТ основана на определении кариотипа. Заподозрить синдром Тернера позволяет характерный лимфатический отек кистей и стоп, малый вес, не соответствующий сроку гестации, длина тела, близкая к третьей центили в таблицах роста. В более старшем возрасте показатели и темпы роста могут быть ниже третьей центили. Сердечно-сосудистые аномалии, могут быть выявлены как пренатально, так и в раннем неонатальном периоде. Интеллект при синдроме Тернера не нарушен, но детей отличают психологические проблемы с преувеличенными страхами. Естественно, что такие проблемы на фоне маленького роста и отсутствия спонтанного своевременного пубертата приводят к трудностям в обучении, социальным проблемам, длительной психологической незрелости и меньшей социальной активности. Зона ответственности гинеколога – значительное отставание полового развития или даже его отсутствие в случаях несвоевременного назначения заместительной гормональной терапии. У подростков и взрослых основанием для установления диагноза обычно становятся задержка пубертата, нарушение фертильности и маленький рост. Для постановки диагноза синдрома Тернера (типичная форма дисгенезии гонад) необходимо наличие характерных фенотипических особенностей и полного или частичного отсутствия второй половой хромосомы. 22 ХI. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ Клинический диагноз: Первичная аменорея. Типичная форма дисгенезии гонад. Поставлен на основании: 1. Жалоб: пациентка поступила в стационар с жалобами на аменорею, низкий рост и бесплодие. 2. Данных анамнеза жизни: начало менструаций с 15 лет, циклы нерегулярные. 3. Данных анамнеза заболевания: в раннем неонатальном периоде выявлен порок аортального клапана. Была проведена операция по замене клапана. В течение первых 3 лет жизни отмечалось отставание костного возраста от хронологического. Затем примерно до 10 лет костный возраст соответствовал хронологическому. Однако после 12 лет снова отмечалась задержка созревания скелета, маленький рост. Возникали значительные сложности в обучении и социальной адаптации. В пубертатном периоде - отставание полового развития. Пациентка не обследовалась, самостоятельно не лечилась. В настоящий момент предъявляет жалобы на аменорею, бесплодие и низкий рост. Дата начала последней менструации 02.03.2020 г. 4. Объективного обследования: низкий уровень роста волос, множественные доброкачественные невусы, деформация локтевых суставов, слабо развитые малые половые губы, клитор, матка, а также широко расставленные втянутые соски. 5. Специального гинекологического обследования: кожа половых губ бледная, имеет мошонкообразную форму. Клитор несколько увеличен. Вход во влагалище деформирован, напоминает воронку, влагалище имеет удлиненную форму. 6. Лабораторных 45,Х/46,ХХdelX[p исследований: 11,2] в исследование соотношении повышенный уровень ФСГ и ЛГ. 23 кариотипа, 90/10%. (синдром результат Тернера), XII. ЛИТЕРАТУРНАЯ СПРАВКА Для типичной формы дисгенезии гонад или синдрома Шерешевского — Тернера характерен специфической кариотип внешностью, 45,Х. Больные отличаются которая получила название весьма фенотипа Шерешевского — Тернера. Обязательными симптомами являются низкий рост (до 150 см), короткая широкая шея с низкой линией роста волос, кожные складки, идущие от сосцевидных отростков к акромиальному, высокое небо, низко расположенные ушные раковины, деформация локтевого сустава, широко расставленные соски молочных желез, множественные пигментные пятна на коже. Непостоянными признаками являются аномалии прикуса, косоглазие, третье веко, щитовидная грудная клетка, крыловидные лопатки. У 38% больных встречаются аномалии развития почек и мочеточников, у 16%— пороки развития сердечно-сосудистой системы. Наружные половые органы, также как и внутренние, гипопластичны, имеется выраженный половой инфантилизм. По данным УЗИ, гонады представляют собой тонкие (шириной около 0,3—0,5 см) соединительнотканные тяжи. Для правильного развития гонад необходимо наличие двух половых хромосом, но в процессе первых делений одна из половых хромосом может «потеряться», что происходит спорадически. Эмбрион, содержащий одну Y-хромосому, не жизнеспособен, а при наличии одной Х-хромосомы он выживает и развивается как девочка с синдромом Тернера. Такова первая причина развития синдрома. Если вторая половая хромосома теряется на ранней стадии эмбрионального развития, тогда не все, а только некоторые клетки растущего организма содержат одну Ххромосому. Такое состояние называется «мозаицизм», и это второй механизм формирования синдрома Тернера. От процентного содержания клеток с аномальным кариотипом 45,Х напрямую зависят клинические проявления синдрома. Если доля аномального клеточного клона невелика, то фенотип пациентки с синдромом Тернера мало отличается от нормы, и женщины могут иметь регулярные менструальные циклы и даже беременеть. Генетическая 24 диагностика в таких случаях часто требует исследования очень большого числа клеток крови и/или исследования клеток других тканей, в частности кожи. Пример такого генотипа – 45,Х(10)/46,ХХ(90) означает, что только 10% клеток имеют моносомию, а 90% – нормальный набор хромосом. Третьей причиной развития синдрома Тернера становится не потеря, а дефекты одной из Х-хромосом, препятствующие нормальной экспрессии генов (например, фрагментирование Х-хромосомы, потеря ее части или образование кольцевой формы). Клинические последствия таких структурных перестроек широко варьируют. Небольшие делеции могут проявиться в изолированных нарушениях, например дисфункции яичников и низком росте при отсутствии других симптомов. Более выраженные делеции или делеции, поражающие критические области и регулирующие работу всей Х-хромосомы, могут обусловливать полный спектр проблем синдрома Тернера. 25 XIII. ЛЕЧЕНИЕ Медикаментозная терапия Эстрогены Эстрогены – это женские половые гормоны, в которых испытывают недостаток пациентки с синдромом Шерешевского-Тёрнер: Эстрофен в дозе 2 мг в день. Прогестерон Препараты прогестерона назначают дополнительно с 15-го по 25-й день циклической терапии: Норэтиндрон 1-2 мг в день. Статины Целью гипохолестериновой терапии является снижение уровня липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и холестерина (повышен у данной пациентки). Аторвастатин 2,5 мг по 1 таблетке в день перед сном. Немедикаментозная терапия Поддержание нормального веса тела. Рекомендовано диетическое питание и адекватные физические нагрузки как профилактику развития сахарного диабета, остеопороза, гипертонии. 26 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Бочков Н.П. Клиническая генетика. – М.: Гэотар-Мед, 2001. – 448с. 2. Волеводз Н.Н. Системные и метаболические эффекты гормона роста у детей с различными вариантами низкорослости: Автореф. дис. д-ра мед. наук. М 2005;283. 3. Вяткина С.В. Комплексная характеристика нарушений половых хромосом у пациенток с синдромом Шерешевского-Тернера. Дисс … канд. биол. наук: 03.00.15 / генетика. – СПб., 2003. – 157с. 4. Дедов И.И., Петеркова В.А., Волеводз Н.Н. Синдром Шерешевского– Тернера (патогенез, клиника, диагностика, лечение). Методическое пособие для врачей М., 2009. 5. Захаров А.Ф. Хромосомы человека. Москва: Медицина, 1977. - 130 с. 6. Курьянова Юлия Николаевна, Уварова Елена Витальевна, Коган Евгения Александровна Комплексное молекулярно- генетическое обследование пациенток с синдромом Тернера // Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2019. №1. 7. Ризничук М.А., Пишак В.П. Синдром Шерешевского - Тернера: фенотипическая вариабельность хромосомного полиморфизма // ЗР. 2015. №3 (63). 8. Федеральные клинические рекомендации «Cиндром Шерешевского— Тернера (СШТ): ВОЛЕВОДЗ, клиника, диагностика, экспертный совет лечение» Российской Д.м.н. Ассоциации эндокринологов. ПРОБЛЕМЫ ЭНДОКРИНОЛОГИИ, 4, 2014. 27 Н.Н.
