Талассемии - Вологодская областная больница

БУЗ ВО «Вологодская областная клиническая больница»
Талассемии
(Информационное письмо, 2015 год)
Талассемии — наследственные заболевания, характеризующиеся
нарушением синтеза альфа- или бета-цепей гемоглобина. Тип
наследования — аутосомно-рецессивный. Бета-талассемия чаще всего
встречается у выходцев из Средиземноморья, Среднего Востока и Индии, а
альфа-талассемия — у выходцев из Африки, Юго-Восточной Азии,
Средиземноморья и Среднего Востока.
1. Малая бета-талассемия (гетерозиготная форма) проявляется легкой
микроцитарной гипохромной анемией. Анамнез не имеет диагностического
значения, за исключением типичной этнической принадлежности и наличия
микроцитарной анемии у кого-либо из родителей. Физикальное исследование
тоже малоинформативно. Диагностическим признаком служит повышение
гемоглобина A2. Если талассемия сочетается с дефицитом железа, уровень
гемоглобина A2 снижен, что затрудняет диагностику. Примечательно, что у
больного родителя также имеется микроцитоз и повышение уровня
гемоглобина A2. Хотя малая бета-талассемия не требует лечения, показана
генетическая консультация в связи с возможностью гомозиготного
заболевания у других детей.
2. Большая бета-талассемия (гомозиготная форма) протекает тяжело
вследствие гемолиза и нарушенного эритропоэза. Хотя тяжесть анемии
варьирует, в большинстве случаев жизненно необходимо переливание
эритроцитарной массы. Угрожающая жизни большая бета-талассемия
известна как анемия Кули. У некоторых гомозигот наблюдается
промежуточная бета-талассемия с менее выраженной симптоматикой.
Обследование.
Анамнез и физикальное исследование. При сборе анамнеза часто
выявляют типичную этническую принадлежность и случаи микроцитарной
анемии в семье. В первые месяцы жизни большая бета-талассемия
клинически не проявляется, в связи с наличием фетального гемоглобина
(HbF). Симптомы появляются обычно в возрасте 6—9 мес, а при
повышенном уровне фетального гемоглобина или менее тяжелом течении —
несколько позже. Характерны прогрессирующая анемия, задержка
физического развития, гепатоспленомегалия, нарушение роста костей
вследствие гиперплазии костного мозга (наиболее заметны макроцефалия и
деформация лицевого черепа).
Лабораторные и инструментальные исследования. Обнаруживают
признаки тяжелой микроцитарной гипохромной анемии, в мазке
периферической крови — выраженный ретикулоцитоз, полихромазию,
эритрокариоциты, мишеневидные эритроциты и базофильную зернистость
эритроцитов. При электрофорезе выявляют снижение или отсутствие
гемоглобина A1, повышение уровня гемоглобина A2 и, нередко, —
фетального гемоглобина. Уровень сывороточного железа часто повышен в
связи с усиленным всасыванием его в ЖКТ. На рентгенограммах костей
видны гиперплазия костного мозга и истончение компактного вещества,
особенно костей черепа. У обоих родителей имеется микроцитарная анемия и
повышение уровня гемоглобина A2.
Лечение. Без лечения большая бета-талассемия с тяжелым течением всегда
приводит к смерти. Постоянные переливания эритроцитарной массы
продлевают жизнь, однако в конце концов они вызывают гемосидероз
печени, эндокринных желез, сердца. Без терапии комплексобразующими
средствами смерть наступает в возрасте 20—30 лет из-за гемосидероза.
Препараты для выведения избыточного количества железа (эксиджад)
назначают по достижении полного насыщения трансферрина. Как правило,
трансферрин полностью насыщается, когда общий объем перелитой
эритроцитарной массы превышает 500 мл/кг. Такое лечение значительно
уменьшает риск гемосидероза внутренних органов и продлевает жизнь.
Препараты железа противопоказаны.
Спленэктомия выполняется при спленомегалии для уменьшения
потребности в переливаниях крови. По возможности операцию откладывают
до 5-летнего возраста, чтобы уменьшить риск сепсиса. Предварительно
проводят вакцинацию против пневмококков, Haemophilus influenzae типа B и
менингококков, а после операции профилактически назначают антибиотики.
В случае лихорадки требуется тщательное обследование для предотвращения
и лечения сепсиса.
Фолиевую кислоту, 1 мг/сут, назначают тем, кому не проводят постоянные
переливания крови, например при промежуточной талассемии. Это помогает
предотвратить дефицит фолиевой кислоты и мегалобластный криз, которые
вызываются усиленным эритропоэзом.
Трансплантация костного мозга может привести к излечению, но из-за
осложнений и высокой смертности эту операцию проводят лишь в немногих
центрах. Костный мозг берут у доноров-родственников, совместимых по
HLA.
3. Малая альфа-талассемия. У носителей «немого» гена нормально
функционируют три из четырех генов альфа-цепей гемоглобина; анализы
крови нормальные. Если сохранены только два нормальных гена альфацепей, наблюдается легкий микроцитоз и гипохромия эритроцитов, чаще
всего без анемии. Анамнез и физикальное исследование не информативны, за
исключением типичной этнической принадлежности. Результаты
электрофореза гемоглобина нормальные. Диагноз ставится методом
исключения, подтверждением служит микроцитоз у одного из родителей.
Изредка проводят молекулярные исследования (определение нуклеотидной
последовательности ДНК, соотношения синтеза различных глобиновых
цепей). Как и при малой бета-талассемии, лечения не требуется.
4. Промежуточная альфа-талассемия (гемоглобинопатия H). При этой
форме талассемии только один из четырех генов альфа-цепей функционирует
нормально, что приводит к выраженной анемии; при электрофорезе
выявляют гемоглобин H (бета4). Утрата функции всех четырех генов альфацепей — большая альфа-талассемия (гемоглобинопатия Bart) —
сопровождается водянкой плода. Альфа-талассемию можно выявить при
рождении; чаще всего она встречается у выходцев из Юго-Восточной Азии.
Лабораторные исследования выявляют тяжелую анемию и патологические
фракции гемоглобина на электрофореграммах. Для подтверждения диагноза
используют анализ нуклеотидной последовательности ДНК и соотношения
синтеза альфа- и бета-цепей гемоглобина. Лечение такое же, как и при бетаталассемии. Потребность в переливаниях крови и терапии
комплексобразующими средствами зависит от тяжести анемии.
Профилактика. Чтобы предотвратить рождение детей с тяжелыми альфа- и
бета-талассемиями, проводят генетическое консультирование и
пренатальную диагностику.
Врач –гематолог БУЗ ВО «ВОКБ»
Гавриленкова С.И.
Согласовано:
Главный внештатный гематолог ДЗО
Л.В.
Анчукова