16 Ф-01 заявка на сертификацию OHHSA - Quality

Заявка на проведение сертификации персонала
в ОСП ОО «КОКИМ»
Ф-01
Заявка №______________ от «____» ____________________ 201__ г.
на проведение сертификации по категории «Аудитор систем менеджмента охраны здоровья
и безопасности труда»
Прошу присвоить мне категорию «Аудитор систем менеджмента охраны здоровья и
безопасности труда» в Системе добровольной сертификации персонала.
Часть 1 Личная информация:
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Место рождения
E-mail:
Ваши имя и фамилия ЛАТИНСКИМИ БУКВАМИ так, как Вы хотите, чтобы они были
напечатаны в сертификате:
Фамилия:
Имя
Часть 2 Контактные данные:
Адрес __________________________________________________________________________
Место работы ___________________________________________________________________
Должность _______________________________________________________________________
Телефон (раб.) __________________
Факс __________________________
Телефон (дом./моб.) _____________
E-mail _________________________
Часть 3 Квалификационные критерии (образование, опыт работы, специальное
обучение):
Кандидат должен представить документы, свидетельствующие о выполнении требований,
необходимых для присвоения квалификации «Аудитор систем менеджмента охраны здоровья и
безопасности труда».
1. Вам необходимо иметь высшее образование на уровне «Бакалавр» или выше.
Наименование учебного заведения _______________________________________________
Год окончания _________________ г.
Заявка на проведение сертификации персонала
в ОСП ОО «КОКИМ»
Ф-01
Специальность _____________________________________________________________
диплом № _________________________________________________________________
2. Необходимо иметь общий стаж не менее 4 лет, в том числе не менее 2 года в области
систем менеджмента охраны здоровья и безопасности труда.
Опыт работы за последние 4 года (и более) в обратном хронологическом порядке:
№
Место работы
Должность
Период работы
1.
2.
3.
4.
3. Необходимо предоставить следующие документы:
документ о прохождении курса обучения по
согласованной с органом по сертификации
Номер
свидетельства
__________________
персонала программе обучения «Менеджер
систем менеджмента охраны здоровья и Дата выдачи __________________________
безопасности труда» в объеме не менее 150
академических часов.
документ
об
успешно
сданном  выписка из протокола экзаменационной
квалификационном
экзамене
или комиссии ОСП ОО «КОКИМ» или
подтвержденной категории «Менеджер систем  сертификат «Менеджер систем менеджмента
менеджмента
охраны
здоровья
и охраны здоровья и безопасности труда»
безопасности труда»;
Номер сертификата: ________________ Дата
выдачи: «__» __________ 20___ г.
документ о прохождении курса обучения по
согласованной с органом по сертификации
Номер
свидетельства
__________________
персонала программе обучения «Аудитор
систем менеджмента охраны здоровья и Дата выдачи __________________________
безопасности труда» в объеме не менее 40
академических часов.
4. Необходимо предоставить свидетельства об участии в аудитах систем менеджмента охраны
здоровья и безопасности труда в составе команды аудиторов (не менее 4 объектов, 20 аудитодней,
в т.ч. 12 дней аудита «на месте») за последние 3 года, предшествующие сертификации.
Опыт участия в аудитах за последние 3 года в обратном хронологическом порядке:
№
Место и объект аудита
Дата аудита
Количество дней
1.
2.
3.
4.
Заявка на проведение сертификации персонала
в ОСП ОО «КОКИМ»
Ф-01
5. Сертифицированный аудитор должен подписать кодекс профессионального поведения
сертифицированного аудитора
Часть 4. Перечень прилагаемых документов, соответствующих критериям
сертификационной схемы «Аудитор систем менеджмента охраны здоровья и безопасности
труда»:
№
п/п
Наименование документа
Отметка о
наличии
Заполненная и подписанная заявителем форма заявки на сертификацию
Копия документа, удостоверяющего личность
Копия диплома о высшем образовании
Свидетельство о прохождении курса обучения по программе «Менеджер систем
менеджмента охраны здоровья и безопасности труда» согласованного с ОСП
документ об успешно сданном квалификационном экзамене или
подтвержденной категории «Менеджер систем менеджмента охраны
здоровья и безопасности труда»
документ о прохождении курса обучения по согласованной с органом по
сертификации персонала программе обучения «Аудитор систем менеджмента
охраны здоровья и безопасности труда».
Копия трудовой книжки/резюме/письмо работодателя, подтверждающее
наличие у Вас общего стажа не менее 4 лет, в том числе в области систем
систем менеджмента охраны здоровья и безопасности труда не менее 2 лет
свидетельства об участии в аудитах систем менеджмента охраны здоровья и
безопасности труда в составе команды аудиторов (не менее 4 объектов, 20
аудитодней, в т.ч. 12 дней аудита «на месте»)
Подписанный «кодекс профессионального поведения Аудитора»
Квитанция по оплате взносов
Подписывая настоящую заявку я подтверждаю, что данная мной информация достоверна, и
что я удовлетворяю всем требованиям для присвоения категории «Аудитор систем менеджмента
охраны здоровья и безопасности труда».
В случае положительной сертификации я согласен:
 соблюдать правила Сертификационной схемы «Аудитор систем менеджмента охраны
здоровья и безопасности труда»;
 не использовать сертификат и не злоупотреблять сертификатом, если это может
скомпрометировать ОСП;
 не делать неуполномоченных заявлений относительно сертификации, которые могли бы
ввести в заблуждение;
 прекратить использование сертификата после его приостановки или аннулирования, а
также вернуть все выданные сертификаты органу по сертификации.
 Я согласен, чтобы информация, указанная в Части 1 данной заявки была внесена в
открытый Реестр сертифицированных специалистов ОСП ОО «КОКИМ» по адресу:
www.quality-managers.org
Подпись заявителя ______________________________ Дата _______________________