РИНОСИНУСИТИ Класифікація ринітів ● гострі (2 тижні), ● підгострі (до 3-х місяців), ● хронічні (більше 3-х міс.): ❖ катаральний, ❖ гіпертрофічний, ❖ атрофічний, ➔ озена. ❖ Несправжні: алергічний, вазомоторний. За патогенезом: ● первинні (самостійна нозологічна одиниця); ● вторинні (симптом іншої хвороби: грип, дифтерія…). “Оскільки слизова оболонка порожнини носа і ППН має анатомо-функціональну спільність, запалення анатомічних структур носа та пазух частіше відбувається паралельно, тому, на сучасному етапі, риносинусит може бути визначений як запалення слизової оболонки порожнини носа та приносових пазух”. (1) «…На сьогодні (2) існує думка, яку поділяють (3) більшість фахівців, про те, що термін «риносинусит» є більш точним, ніж термін «синусит»…» «… (4) синусит типово не розвивається без попереднього риніту, (5) ізольоване ураження пазух без риніту практично не зустрічається (за винятком одонтогенного) і (6) дві з провідних ознак синуситів – утруднення носового дихання та виділення з носа – асоціюються з симптомами риніту…» У наступних демонстраційних слайдах вживається термін СИНУСИТ тому, шо він (термін): більш зрозумілий ніж скорочення ГРС і; 2) більш короткий ніж гострий риносинусит. “…У протоколі … зосереджено увагу на переважно клінічних критеріях діагностики (немає потреби підтверджувати діагноз рентгенологічними методами)…” «…Використання викладених підходів до обстеження та лікування пацієнтів з гострими риносинуситами рекомендується клінічною настановою «EPOS2012»…» Клінічні стадії гострого риніту I. Стадія подразнення (набряку) хвилини - 2 доби. Скарги: відчуття лоскотання, тиску, сухості в носі, порушення носового дихання, гіпосмія, закрита гугнявість, ознаки загально-інфекційного синдрому. Об’єктивно: гіперемія, набряк слизової оболонки носа, збільшення носових раковин, звуження носових ходів. II. Стадія серозних виділень (3 - 6 діб). Скарги ті ж+ серозно-водянисті виділення з носа, + дерматит крил носа, верхньої губи. Об’єктивно: те ж + прозорі виділення в носових ходах III. Стадія слизово-гнійних виділень (3 - 6 діб). Скарги: покращується - носове дихання, нюх, зникає гугнявість,виділення стають гнійними, в’язкими,зменшуються у кількості і припиняються, ознаки загально-інфекційного синдрому поступово зникають. Об’єктивно: гіперемія, набряк слизової оболонки носа зменшуються, носові ходи розширюються, носове дихання і нюх відновлюються. Особливості перебігу гострого риніту у дітей 1. Перебігає як важке загально-інфекційне захворювання. + судоми на фоні гіпертермії, + несправжній опістотонус. 2. Порушується харчування, дитина не набирає ваги. Супроводжується диспепсією, блювотою, метеоризмом. 3. Порушується легеневе дихання (обмеження екскурсії легень). 4. Частіше ларингіти, бронхіти, пневмонії. 5. Частіше отити. 6. Місцево перебігає як ринофарингіт: на м’якому піднебінні - запалені слизові залози, на задній стінці глотки - гнійні виділення з носоглотки, на задній стінці глотки - гіперплазія лімфоідних фоллікулів. Лікування ГРС 1. Патогенетичне та симптоматичне лікування гострого риносинуситу.: анальгетики, інтраназальні та пероральні глюкокортикостероїди, сольові розчини для носа (ізотонічні чи гіпертонічні), не вистачає доказовості щодо ефективності деконгестантів, антигістамінних препаратів та муколітиків. 2. Антибактеріальні лікарські засоби. Антибіотикотерапія призначається емпірично тим пацієнтам, які відповідають критеріям для бактеріального ГРС або тим, які мають тяжкий перебіг хвороби. - препаратом першої лінії є амоксицилін в поєднанні з клавулановою кислотою, якщо це не суперечить рекомендаціям місцевого рівня щодо найбільш частих збудників… - макроліди у якості препаратів першої лінії розглядаються у випадках, коли є підтвердження атипової флори або є протипоказання для призначення захищених амінопеніцилінів. -препаратами другої лінії є: цефалоспорини ІІІ покоління (цефтриаксон), фторхінолони (левофлоксацин). 3. Хірургічне лікування. - Показання для пункції синусів: неефективність терапії; тяжкий перебіг ГРС; наявність ускладнень, бактеріальний ГРС у пацієнтів з імуносупресією. - наявність ускладнень є показаннями до проведення хірургічних втручань (FESS, трепанопункція лобної пазухи). 5 Ускладнення ГРС. Частота ускладнень не залежить від застосування антибіотиків. - Очні (60–75%): реактивний набряк та абсцес повік, набряк клітковини та флегмона очниці, субперіостальний та ретробульбарний абсцес. - внутрішньочерепні (5–20%): епідуральний або субдуральний абсцес, абсцес головного мозку, менінгіт, енцефаліт, тромбоз верхнього сагітального та кавернозного синусів. - кісткові (5–10%): остеомієліт кісток лицевого черепа. При амбулаторному лікуванні перевагу слід надавати пероральним формам антибактеріальних засобів. Лікування гострого риніту---- залежить від віку, стадії, етiологiї, професійних умов тощо): 1. Ліжковий режим (особливо для дітей та при інтоксикаці). 2. Свіже повітря (при несприятливих професійних умовах - листок непрацездатності), 3. Потогоннi засоби (гарячі ножні вани, гірчичники на ноги, чай з малиною тощо у великій кількості, жарознижуючі препарати (аспірин тощо), 4. МІСЦЕВО: 1. судиннозвужуючi (гель, розчин мазь) 2. антибактеріальні (30% sulfacy-Na ...). 3. десенсибілізуючi (pipolphenum ...) 4. біогеннi стимулятори (extr.алое) 5. вітаміни (С, B, - A, E). 6. фIЗПРОЦЕДУРИ: - УВЧ, УФО (еритемнi дози)... 7. Ентеральні суміші: 1. Псевдоефедріна гідрохлорид. 2. Десенсибілізуючий препарат. 3. Нестероїдний протизапальний засіб. 4. Аскорбінова кислота. ЗАЛЕЖНО ВІД СТАДІЇ: I-а стадія - лаферон, реоферон, полудан (при вірусних), - фітонциди (цибуля, часник...). II-а стадія 1) похідні - нафазоліну (нафтизин), ксилометазоліну (фармазолін), оксиметазоліну (нокспрей) ➢ ОБЕРЕЖНО. - ларингоспазм (в дітей),сенсибілізація, - зловживання - вторинна стійка дилятація передозування (збудження, аритмія). 2) похідні атропіну (іпратропіума бромід...) III-я стадія масла, ферменти (трипсин, хемопсин...). ПАМ'ЯТАТИ ПРО 1) правильне сморкання, 2) правильне закапування капель у ніс, 3) не промивати носову порожнину.. Дифтерія носа Ознаки дифтерії носа: 1. Загальний важкий стан, інтоксикація… 2. Набряки обличчя, шиї. 3. Регіонарний лімфаденіт. 4. Токсичні поліневрити (парези м’якого піднебіння, гортані..). 5. Токсичні враження внутрішніх органів (міокардити…). 6. Локально:однобічний початок, ерозії, ціаноз,перевага набряків над гіперемією, або брудно-сірі, інтимно пов’язані зі с/о плівки,при відділенні плівок с/о кровоточить (>2-х діб),плівки виходять за межі носа; або геморагії. 7. Бактеріологічне, бактеріоскопічне дослідження !!! Лікування – протидифтерійна антитоксична сироватка (кінська)... + дезінтоксикайна, протинабрякова, антибактериальна… Форми дифтерії 1. Катаральна (набряк, ціаноз переважають над гіперемією). 2. Плівчаста:- локалізована (острівцева), - поширена (брудно-сірі, інтимно пов’язані зі с/о плівки, при відділенні - слизова кровоточить (після 2-х діб !!!). 3. Токсична: - субтоксична ( I ступеню) – набряки до середини шиї. - токсична ( II ) – до ключиці. - гіпертоксична ( III ) нижче ключиці. 4. Геморагічна (+ геморрагії). КЛІНІЧНІ ФОРМИ ХРОНІЧНОГО ГІПЕРТРОФІЧНОГО РИНІТУ ХРОНІЧНИЙ КАТАРАЛЬНИЙ РИНІТ Cкарги: 1) періодичне порушення дихання носом; 2) периодичні слизові виділення. Об-но: 1) стала гіперемія, потовщення слизової оболонки; 2) звуження носових ходів – порушення дихання; 3) слизові виділення. Лікування залежить від стадії І. Стадія загострення: див. гострий риніт + основа – гель (драгль)... ІІ. Стадія ремісії (при тривалому порушенні дихання): - напівхірургічні методи:(електрокоагуляція, УЗ-дезінтеграція...). Диференційна діагностика хр.катарального і гіпертрофічного ринітів Диференційна діагностика атрофічного риніту і озени Лікування атрофічного риніта і озени 1. Розм'якшення кірок (зрошення, тампони – H2O2, содa, ферменти, масла). 2. Видалення кірок, гною (промивання фурациліном, KMnO4, содою..). 3. Тривале зволоження слизової оболонки. 4. Стимуляція залоз слизової оболонки (розчин Люголя). 5. Біогенні стимулятори місцево і парентерально (алое...). 6. Антибактеріальна терапія за чутливістю флори (озена – аміноглікозиди, стрептоміцин...). Хірургічне лікування озени: 1. Звуження носових ходів підсадкою під слизову оболонку ауто-, гомо-, ксенотрансплантатів (Екарт-Мебіус). 2. Переміщення латеральної стінки носа медиально (Галлє). 3. Пересадка стенонової протоки в ніс (Вітмак, Харшак). Диференційна діагностика алергічної і вазомоторної риносинусопатії Риноскопічні особливості алергічної і вазомоторної риносинусопатії Лабораторна верифікація алергічної і вазомоторної риносинусопатії ЛІКУВАННЯ АЛЕРГІЧНОГО І ВАЗОМОТОРНОГО РИНІТІВ алергічна риносинусопатія І. Специфічна гіпосенсибілізація. ІІ. Неспецифічна десенсибілізація. 1. Ендоназальні десенсибілізуючі препарати (алергоділ..). 2. Ентеральні десенсибілізуючі препарати (лоратадин..). 3. Препарати хромогліцієвої кис-лоти (хромосол..). + блокатори інервації слизових залоз (іпратропіума бромід..). 4. Топічні кортикостероїди (беконазе..). 5. Системні кортикостероїди. ІІІ. Симптоматичне хірургічне (конхотомія). вазомоторна риносинусопатія Нормалізація регуляції співвідношення тонуса вазоконстрикторів і вазодилятаторів (місцеве і загальне загартовування). Напівхірургічні методи втручання на нижніх носових раковинах (вазотомія, електрокоагуляція, радіохвильова коагуляція, УЗ дезінтеграція, кріодеструкція, лазерна евапорація, кобляція...). КЛІНІЧНА КЛАСИФIКАЦIЯ СИHУСИТIВ ЗА ПЕРЕБIГОМ ЗАПАЛЬHОГО ПРОЦЕСУ - гострi (до 1 мiс.), - пiдгострi (вiд 1 до 6 мiс.), - хронiчнi (більше 6 мiс.). ЗА ЛОКАЛIЗАЦIЄЮ: - моносинусит: (гайморит, етмоiдит, фронтит, сфеноiдит), - гемiсинусит (враження всiх пазух однiєї сторони), - полiсинусит (враженняе двох i бiльше пазух), - пансинусит (враження всiх бiляносових пазух). ЗА ВИHИКHЕHHЯМ: - первиннi, - вториннi. ЗА ШЛЯХАМИ РОЗПОВСЮДЖЕHHЯ IHФЕКЦIЇ: - риногеннi, - одонтогеннi, - травматичнi, - гематогеннi. КЛАСИФIКАЦIЯ СИHУСИТIВ ЗА ЛОКАЛIЗАЦIЄЮ ● Моносинуїт(гайморит) ● Моносинуїт(фронтит) ● Моносинуїт(етмоідит) ● Моносинуїт(сфеноідит) ● Гемісинуіт ● Полісинуїт ЗА КЛIHIЧHИМИ ОЗHАКАМИ: Катаральний. Серозний. Гнiйний. Некротичний. Полiпозний. Холестеатомний. Атрофiчний. Алергiчний. Змiшанi форми (полiпозно-гнiйний). Кiстовиднi розтягнення пазух hydrocele, mucocele, pyocele, pneumocele). ЗА ПАТОЛОГОАHАТОМIЧHИМИ I КЛIHIЧHИМИ ОЗHАКАМИ: I. Гострi: - катаральнi, - серознi, - гнiйнi, - гнiйно-некротичнi. II. Хронiчнi: 1. Ексудативні (серознi, катаральнi, гнiйнi) 2. Продуктивні (гiперпластичнi, полiпознi, фiбрознi). 3. Альтеративні (холестеатомнi, казеознi, некротичнi, атрофiчнi, озенознi). 4. Змiшанi форми (полiпознл- гнiйний...). 5. Вазомоторнi i алергiчнi синусити. 6. Кiстовиднi розтягнення пазух:- hydrocele, - mucocele, - pyocele, - pneumocele. СИМПТОМИ СИHУСИТIВ I. Загальноiнфекцiйнi симптоми. II. Мiсцевi. Скарги: 1) симптоми риніту (обстукція, видiлення з носа, гіпосмія); 2) бiль у ділянці пазухи; 3) набряк м’яких тканин обличчя, повiк. Огляд: набряк, iнфiльтрацiя м’яких тканин обличчя. Пальпацiя: бiль при пальпацiї стiнок пазух. Риноскопiя: 1) симптоми риніту (див. вище); 2) гнійна смужка (залежно вiд локалiзацiї); 3) реактивнi запальнi явища у носоглотцi. ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ СИНУСИТІВ I. Гайморит: 1. Найчастіше зустрічається:- найбільша за обсягом пазуха, - найнижче розташована, - фізіологічний отвір під дахом. 2. Біль: - ірадіація в зуби, підсилюється вночі, при нахилі голови. 3. Набряк: - щоки, нижньої повіки. 4. Гнійна смужка: - у середньому носовому ході. Особливості перебігу гаймориту у дітей 1. Може починатись як гінгівіт, потім - запалюються зародки зубів, кістка, некротизуються м'які тканини, утворюються нориці. 2. Перебігає - як остеомієліт верхньої щелепи, - з некрозом м'яких тканин обличчя, - з утворенням нориць, - з коллатеральним набряком обличчя. 3. До пазухи найближче клик, після 5 років - II-премоляр та I-моляр. 4. Причиною часто є аденоіди та неправильне сморкання. 5. При втручанні необхідно обережне ставлення до зародків зубів. II. Фронтит: 1. Біль: - більш сильний (вузький лобно-носовий канал), - локалізується у проекції пазухи з ірадіацією у скроню, - підсилюється вдень, при нахилі голови, пальпаціі її стінок. 2. Часто сльозотеча та світлобоязкість. 3. Набряк: - верхньої повіки. 4. Гнійна смужка: - у середньому носовому ході. III. Етмоідит: 1. У більшості випадків супроводжує інші синусіти. 2. Біль: - локалізується у регіоні кореня носа та орбіти. 3. Набряк: - медіального кута орбіти. 4. Гнійна смужка: - у середньому та верхньому носових ходах. IV. Сфеноідит: 1. У більшості випадків супроводжується етмоідитом. 2. Біль: - сильний у потилиці та за оком, з відчуттям "тиску". 3. Гнійна смужка: - у верхньому носовому ході і носоглотці. Додатковi методи обстеження синуситів 1) рентгенографiя ППН, 2) дiагностична пункцiя пазухи, 3) мікроендоскопія носа і синусів, 3) КТ, 4) МРТ, 5) ендоскопічна синусоскопiя, 6) гiстологiчне дослiдження (пухлини). 7) дистанційна ІЧ-термографiя, 8) цитологiчне дослiдження (пухлини), 9) дiафаноскопiя. Риносинусогенні внутрішньочерепні ускладнення 1. Гнійний менінгіт. 2. Тромбоз кавернозного синусу. 3. Епідуральний абсцес. 4. Субдуральний абсцес. 5. Абсцес лобної долі мозку. Риносинусогенні орбітальні ускладнення 1. Реактивний набряк клітковини орбіти та повік. 2. Остеопериостит орбіти. 3. Субпериостальний абсцес. 4. Абсцес повік. 5. Ретробульбарний абсцес. 6. Флегмона орбіти. 7. Хемоз. ТАКТИКА ЛIКУВАHHЯ СИHУСИТIВ залежить від: 1) наявностi ускладнень, 2) функцiї природних отворiв, 3) перебiгу синуситу (гострий, хр..), 4) характеру процесу (гнiйний, катар..), 5) локалiзацiї процесу (гайм., сфеноідит.) ● При наявностi внутрiшньочерепних чи орбiтальних ускладнень ЗАВЖДИ виконується РАДИКАЛЬHЕ оперативне втручання на хворiй пазусi з елiмiнацiєю гнiйного вогнища і створенням нового соустя з порожниною носа. ● При порушеннi функцiї природних отворiв: - при хронiчному синуїтi - оперативне втручання (елiмiнацiя вогнища та вiдновленню функцiї соустя); - при гострому синуїті: - дренування гайморової порожнини (трепанопункцiя лобної порожнини) ● Залежно вiд характеру процесу проводиться: - консервативне лiкування з промиванням бiляносових пазух методом перемiщення рiдини (при катаральних синуїтах), - дренування пазух (при ексудативних), - хiрургiчне втручання (при альтеративних ураженнях (некротичних), а також при неефективностi консервативного лiкування). ● При деяких локалiзацiях синуситiв (сфеноiдит, етмоідит) в зв’язку з труднощами їх дренування проводиться консервативне лiкування з промиванням методом перемiщення рiдини за Proetz (при вiдсутностi ускладнень). Медикаментозне лікування синуситів 1. Ендоназальне використання: 1) Судиннозвужуючих крапель (нафтизин, ксилометазолін, оксиметазолін...). 2) Протимікробних препаратів (каметон, біопарокс...). 3) Протизапальних препаратів (біклотімол...). 2. Антибактеріальні препарати (амоксициллін, метронідазол...). 3. Протизапальні препарати (аспірін, диклофенак-Na, амізон...). 4. Десенсибілізуючі засоби (діазолін, лоратадин...). 5. Системні симпатомиметики (псевдоефедрина гідрохлорид). Введення в пазухи (після промивання антисептиками): - антимікробних засобів (метронідазол, хлорофілліпт...), - кортикостероїдів (суспезія гідрокортизона...), - ферментів (трипсин, хемопсин...). Пункція гаймурової пазухи В найвищому місці нижнього носового ходу (найтоньша стінка) На 20 мм назад від переднього кінця нижньої носової раковини (зо отвором сльозно-носового канала) Радикальна гайморотомія за Колдуелл-Люком: 1 - розріз під губою; 2 - трепанація передньої стінки гайморової пазухи; 3 - ложка, введена в верхньощелепну пазуху через сформоване співустя з порожниною носа Фронтотомія за Риттером-Янсеном 1 - розріз по брові; 2 - трепанація передньої стінки лобної пазухи; 3 - трубка, введена в лобну пазуху через сформоване співустя з порожниною носа Трепанопункція лобної пазухи 1 – розташування трепанаційного отвору на 15 мм бісектриси кута між сагітальною і супраорбітальною площинами.; 2 – накладання трепанаційного отвору на передній стінці лобної пазухи трпаном; 3 – металева канюля, введена в лобну пазуху через накладений отвір передньої стінки.
