МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ДНЕПРОПЕТРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ АУДИТОРНАЯ И ВНЕАУДИТОРНАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ V КУРСА ИНОСТРАННОГО ФАКУЛЬТЕТА ВЫСШИХ УЧЕБНЫХ ЗАВЕДЕНИЙ ІІІ-ІV УРОВНЯ АККРЕДИТАЦИИ Днепропетровск 2009 УДК 617-053.2(075.8) ББК 54.5+57.33 Д 49 Учреждение разработчик: Днепропетровская государственная медицинская академия (проф. В.А. Дегтярь, проф. В.И. Сушко, доц. Л.Н. Харитонюк, доц. А.М. Барсук, доц. А.Е. Носарь, ассистенты: Е.Г. Садовенко, М.О. Каминская, Д.М. Лукьяненко). В разработке принимали участие: Буковинский государственный медицинский университет (проф. Б.Н. Боднар, доц. С.В. Шестозуб, доц. С.О. Сокольник); Винницкий государственный медицинский университет ( проф. В.В. Погорелый); Донецкий государственный медицинский университет (проф. В.Н. Гроно, проф. И.П. Журило); Запорожский государственный медицинский университет (проф. А.Е. Соловьев, доц. О.В. Латуринская); Крымский государственный медицинский университет (проф. Л.Ф. Притуло, проф. Д.С. Акмоллаев); Луганский государственный медицинский университет (проф. А.Г. Момотов); Львовский государственный медицинский университет им. Д.Галицкого (проф. А.А. Переяслов, проф. О.Е. Боровая, доц. Е.Н. Кулик); Национальный медицинский университет им. О.О. Богомольца (проф. Д.Ю. Кривченя, проф. А.Ф. Левицкий, проф. В.М. Притула, доц. О.Н. Плотников); Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика (проф. А.А. Данилов, проф. О.М. Горбатюк); Одесский государственный медицинский университет (проф. А.А. Лосев, асс. В.М. Буригин); Украинская медицинская стоматологическая академия (доц. И.В. Ксендз); Харьковский национальный медицинский университет (проф. В.Б. Давиденко, проф. Ю.В. Пащенко). Д 49 Детская хирургия (учебно-методическое пособие для самостоятельной аудиторной и внеаудиторной работы студентов V курса иностранного факультета) /В.А. Дегтярь, В.И. Сушко, Л.Н. Харитонюк, А.М. Барсук и др. / - Днепропетровск,2009. - 238 с. Рекомендовано Центральным методическим кабинетом высшего медицинского образования МОЗ Украины как учебно-методическое пособие для студентов высших медицинских учебных заведений ІІІ - ІV уровня аккредитации (протокол №1 от 19.05.2009 г. заседание научно-методической Комиссии по медицине Министерства образования и науки Украины). Русскоязычное издание. ББК 54.5+57.33 В учебно-методическом пособие представлен материал для самостоятельной аудиторной и внеаудиторной подготовки иностранных студентов по учебной дисциплине "Детская хирургия" согласно тематическому плану практических занятий по содержательным модулям 5, 6 кредитного модуля 3 дисциплины «Хирургия» для студентов V курсов высших учебных заведений ІІІ - ІV уровня аккредитации по кредитномодульной системе обучения. Рецензенты: 1. В.Г. Мишалов - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней Национального медицинского университета им. О.О. Богомольца. 2. И.Ю. Полянский - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой хирургии Буковинского государственного медицинского университета. 2 ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ 1. Актуальность темы. Острый аппендицит наиболее часто встречающееся заболевание детского возраста, которое требует неотложного хирургического лечения. Результаты лечения острого аппендицита находятся в прямой зависимости от своевременности диагностики и времени оперативного лечения. Особого внимания заслуживает изучение клиники и диагностики острого аппендицита у детей первых трех лет жизни. Большая сложность диагностики, заболевания, частые осложнения с неблагоприятными последствиями предопределяют актуальность данной темы. Осложнения острого аппендицита часто требуют неотложного хирургического лечения и проведения интенсивной терапии в специализированных отделениях. Результаты лечения аппендикулярных перитонитов находятся в прямой зависимости от своевременности диагностики, времени оперативного лечения и правильного ведения послеоперационного периода. Особого внимания заслуживает изучение клиники и диагностики осложнений острого аппендицита у детей. 2. Конкретные цели: 1. Пронализировать анатомо-морфологические особенности брюшной полости у детей разных возрастных групп. 2. Ознакомить студентов с особенностями этиологии, диагностики, клиники острого аппендицита у детей. 3. Пронализировать особенности клиники острого аппендицита при атипичном расположении червеобразного отростка. 4. Усвоить основные симптомы острого аппендицита. 5. Овладеть особенностями осмотра детей младшего возраста с подозрением на острый аппендицит. 6. Выучить особенности техники оперативных вмешательств по поводу острого аппендицита у детей младшего возраста. 7. Предложить объем лечения больных после аппендэктомии. 8. Усвоить возможные осложнения в послеоперационном периоде и методы их профилактики и лечение. 9. Предложить рекомендации для диспансерного наблюдения за детьми, которые перенесли апендэктомию. 10. Ознакомить студентов с классификацией, диагностикой и клиникой апендикулярного инфильтрата у детей. 11. Трактовать особенности тактики лечение апендикулярного инфильтрата у детей. 12. Ознакомить студентов с диагностикой, клиникой периапендикулярного абсцесса. 13. Овладеть методами лечения периапендикулярного абсцесса. 14. Ознакомить студентов с современными классификациями апендикулярного перитонита. 15. Ознакомить студентов с методами диагностики, клиникой апендикулярного перитонита у детей разных возрастных групп. 16. Трактовать показание к оперативному лечению, овладеть особенностями предоперационной подготовки при осложненных формах острого аппендицита у детей. 17. Предложить принципы лечения перитонитов, знать операционные доступы, методы санации и дренирование брюшной полости при перитонитах у детей разных возрастных групп. 18. Овладеть принципами реабилитации детей после оперативного лечения осложненных форм острого аппендицита. 19. Овладеть методами профилактики и лечение динамической (паралитической) кишечной непроходимости у детей разных возрастных групп. 20. Овладеть принципами профилактики спаечной болезни при перитонитах. 21. Предложить методы диагностики и лечение инфильтрата и абсцесса Дугласового пространства. 3 22. Ознакомить студентов с клиникой и диагностикой поддиафрагмального абсцесса. 23. Ознакомить студентов с особенностями этиологии, диагностики, клинического течения перитонита у новорожденных. 24. Предложить план лечения перитонита новорожденных. 25. Составить рекомендации для диспансерного наблюдения и реабилитационные меры детям, которые перенесли оперативные вмешательства на органах брюшной полости. 3. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы: (междисциплинарная интеграция) Названия предшествующих Полученные навыки дисциплин 1. Анатомия, топографическая Проведение пальпации разных отделов кишечника, анатомия. знание особенностей анатомии брюшной полости в разные возрастные периоды. 2. Патологическая физиология. Клиническая интерпретация лабораторных исследований. 3. Патологическая анатомия. Сравнить морфологические изменения, присущие разным видам острого аппендицита, перитонита. 4. Микробиология. Владеть методикой забора материала для исследования. Интерпретировать результаты микробиологического исследования. 5. Пропедевтика детских болезней. Собрать жалобы, анамнез заболевания, провести осмотр ребенка и дополнительные методы обследования при заболеваниях брюшной полости. 6. Топографическая анатомия и Владеть методикой (схемами) операционных оперативная хирургия. доступов и методами оперативных вмешательств на органах брюшной полости у детей разных возрастных групп. 7. Общая хирургия. Демонстрировать методы подготовки больного к лечебно-диагностическим мероприятиям и оперативным вмешательствам. 8. Госпитальная хирургия. Провести дифференционную диагностику и обосновать методы диагностики, лечение острого аппендицита и заболеваний брюшной полости у детей. 9. Клиническая фармакология. Классифицировать препараты необходимые для лечения острых хирургических заболеваний, с учетом фармакокинетики и методов действия препаратов у детей разных возрастных групп. 4. Задачи для самостоятельной работы студентов. Во время подготовки к занятию. 4.1. Перечень основных терминов, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию. Термин Определения 1. Острый аппендицит Воспаления червеобразного отростка. 2. Перитонит Воспаления брюшины и брюшной полости, первичное, вторичное Первичный перитонит, возникает у новорожденных на фоне внутриутробной инфекции, или при заносе инфекции через пупочную ранку. Образования апендикулярних инфильтратов 3. Перитонит новорожденных 4. Апендикулярний инфильтрат 4 5. Осмотрная рентгенограмма брюшной полости 6. УЗИ 7. Ректальное исследование свидетельствует о возможности детского организма отмежевывать очаг воспаления. Отмежеванное воспаление червеобразного отростка в брюшной полости. Выполняется в вертикальном положении, оценивается состояние органов брюшной полости, наличие жидкости и свободного газа, признаки кишечной непроходимости. Ультразвуковое исследование брюшной полости, проводится для определения состояния органов брюшной полости, количество жидкости в брюшной полости, другие проявления воспаление органов брюшной полости. Ректальное исследование выполняется для определения признаков воспаления органов брюшной полости, расположенных в тазу. 4.2. Теоретические вопросы к занятию 1. Анатомо-физиологические особенности правой подвздовшной области у детей. 2. Этиологические факторы возникновения острого аппендицита у детей. Современные теории патогенеза острого аппендицита у детей. 3. Клиническая картина острого аппендицита у детей 3-х лет и старше. Классификация острого аппендицита у детей. 4. Дополнительные исследовательские приемы, которые следует применить у детей с острым аппендицитом. 5. Дифференционная диагностика острого аппендицита у детей. 6. Течение острого аппендицита при атипичном расположении червеобразного отростка. 7. Методы лечения неосложненного и осложненного аппендицита. 8. Предоперационная подготовка пациентов с острым аппендицитом. 9. Особенности оперативного лечения острого аппендицита у детей. Послеоперационная лечебная программа Осложнения острого аппендицита. 10. Осложнение после апендектомии, ранняя и поздняя спаечная непроходимость. 11. Причины развития перитонита у детей . 12. Современные классификации перитонита, пути возникновения, течения и локализаци воспалительного процесса. 13. Апендикулярний перитонит. 14. Особенности клиники, диагностики и лечения "первичного" перитонита и перитонита новорожденных. 15. Тактика и лечение апендикулярного инфильтрата. 16. Профилактика спаечной болезни при перитонитах. 17. Диспансеризация больных, которые перенесли оперативное вмешательство органов брюшной полости. Реабилитация детей. 4.3. Практические задачи, которые выполняются на занятии. 1. Собрать жалобы, анамнез жизни и заболевание, и дифференцировать воспалительные заболевания брюшной полости у детей. 2. Продемонстрировать пальпацию брюшной полости при острых хирургических заболеваниях у детей разных возрастных групп. Выполнить зондирования желудка и ректальное исследование. 3. Интерпретировать данные лабораторных и вспомогательных методов диагностики. 4. Использовать вспомогательные методы диагностики. 5. Дифференцировать острые хирургические заболевания брюшной полости. 6. Определить показания к консервативному и оперативному лечению. Трактовать общие принципы лечения. 5 7. Отличить и сгруппировать клинические признаки, которые характеризуют острый аппендицит, апендикулярний перитонит, апендикулярний инфильтрат, первичный перитонит, перитонит новорожденных. 8. Проиллюстрировать клинические признаки заболевания брюшной полости на примере больного. 9. Составить план обследования и интерпретировать вспомогательные исследовательские приемы (УЗИ, рентгенография, КТ, МРТ, фиброэзогастроскопия и др.), лабораторные и биохимические анализы, показатели гемодинамики (Р, АД, Нв, Нt, ОЦК, ЦВТ). 10. Демонстрировать по показаниям зондирования желудка. 11. Предоставить неотложную медпомощь при основных заболеваниях брюшной полости у детей и выполнять необходимые медицинские манипуляции: измерение артериального давления, определение группы крови и Rh-фактора. Содержание темы. Гнойно-воспалительные заболевания брюшной полости у детей. Острый аппендицит. Среди всех операций, которые выполняются в детской хирургии, операции по поводу аппендицита составляют близко 40%. В первые 3 года жизни аппендицит встречается редко - 3-7%, а до 1 года - 0,9-1%. У новорожденных аппендицит встречается в одиночных случаях. После трех лет частота заболевания увеличивается и достигает пик в 9-11 лет. Характерно, что частота деструктивных форм аппендицита у детей к 3-м годам в 2 раза выше, чем у старших детей и составляет 70-84%. Для диагностики и лечения острого аппендицита у детей раннего возраста большое значение имеет знание анатомо-физиологических особенностей правой подвздовшной области у детей этого возраста. Строение передней брюшной стенки: Кожа живота нежная, эластичная и упругая. Подкожная клетчатка хорошо развитая. Поверхностная фасция не выражена. Мышечные пласты не дифференцируются и интимно связанные с апоневрозом. Предбрюшная клетчатка отсутствует. Брюшина очень тонкая и нежная. Слепая кишка расположена у новорожденных высоко. Это связано с тем, что у грудных детей еще не законченный 3-й этап процесса физиологической ротации "средней кишки". Опускание слепой кишки в правую подвздошную область заканчивается, как правило, к трем годам. Червеобразный отросток отходит от задней внутреней поверхности слепой кишки на месте восхождения thenіa ниже впадения подвздошной кишки. У грудных детей он короткий и широкий, имеет конусообразную форму с широким просветом, не имеет четкой границы со слепой кишкой. Клапан, который закрывает вход в отросток (заслонка Герлаха) не выраженный. Положение отростка может быть нисходящим (35%), медиальным (26%), ретроцекальним (20%) или латеральным (15%). Строение стенки червеобразного отростка не отличается от строения слепой кишки, все пласты нежные и легко проникновенные. Ткани отростка гидрофильные. Кровоснабжение более интенсивное, чем у детей старшего возраста. Нервные сплетения аппендикса у детей раннего возраста характеризуются незрелостью, недостаточным дифференцированием. Лимфоидных фолликулов в стенке аппендикса новорожденного ребенка нет, в 3 года количество их - 7-8, в 9-10 лет - 12-15 (как и у взрослых). Большой сальник у детей первых лет жизни короткий, тонкий, и потому он не выполняет барьерной функции. Этим поясняется тот факт, у детей раннего возраста при деструктивном аппендиците очень редко встречаются ограниченные формы перитонита (абсцессы, инфильтраты), а часто возникает распространенный перитонит. Брюшина у детей до трех лет имеет низкие пластические свойства, склонна к выраженной эксудации. Этиология и патогенез. Существует много теорий патогенеза острого аппендицита, но ни одна из них не получила всестороннего признания. Правильно было бы говорить 6 про полиэтиологичность данного заболевания. И.В. Давидовський дает определение острого аппендицита, как аутоинфекции сенсибилизированного организма в результате прорыва иммунитета. Специфического микробного возбудителя острого аппендицита не существует. Бактериальная флора, которая принимает участие в развитии воспалительного процесса в ростке, в норме есть в толстой кишке человека. Наибольшее значение в патогенезе аппендицита имеют Bacteroіdes fragіlіs - грамнегативные облигатные анаэробы. На втором месте стоит Escherіchіa colі - граммнегативный факультативный анаэроб. Имеют значение также другие микроорганизмы - Streptococcus, Pseudomonas, Klebsіella, Clostrіdіum. В определенных условиях эти микроорганизмы проникают в стенку отростка и вызывают воспалительные изменения. Возможный гематогенный и лимфогенный пути распространения инфекции. Подтверждением этого есть возникновение аппендицита после разных инфекционных заболеваний (корь, скарлатина, ангина). Большое значение в развития аппендицита имеют механические факторы: обструкция просвета отростка каловыми камнями, гельминтами, урожденные аномалии отростка (перекрути, сгибы, мембраны) а также карциноид отростка. При этом секрет слизистой накапливается в просвете аппендикса, растягивает его, возникает ишемия. Кишечные бактерии проникают в измененную слизистую и вызовут воспаление всех пластов аппендикса. Значительную роль в этиологии острого аппендицита сыграет элиментарный фактор. Известно, что возникновению аппендицита оказывает содействие употребление мясной и жирной пищи. Причиной возникновения аппендицита может стать гиперплазия лимфоидных фолликулов, который также вызовет обструкцию просвета червеобразного отростка. Клинико-морфологическая классификация (за Шпренгелем). Простой (катаральный) аппендицит. Отросток выглядит нормальным или кое-где гиперемованым и отекшим. На серозной оболочке эксудата нет. В слизистой оболочке могут быть очаговые кровоизлияния и извъязления. Надо помнить, что катаральные изменения в аппендиксе могут быть вторичными, обусловленными другой патологией брюшной полости. Флегманозний аппендицит. При этой форме, как правило, является обструкция отростка. Он отекший, гиперемованый, напряженный, утолщен, уплотнен, местами покрытый фибринозными наслоениями. Иногда отросток сдутый, определяется флюктуация в нем, в просвете его есть гной (эмпиема отростка). В брюшной полости определяется серозный, серозно-гнойный или гнойный эксудат. Гангренозный аппендицит характеризуется глубокими деструктивными изменениями всей стенки аппендикса. Отросток утолщен, землисто-серого цвета, с гнойными и фибринозными наслоениями. Стенка его дрябла, легко может наступить перфорация. Париетальная брюшина часто бывает измененная: отекшая, инфильтрированая, обложенная фибрином. Перфоративний аппендицит. Стенка отростка перфорируется в месте, где есть некроз. В брюшной полости определяется гнойный выпот с зловонным каловым запахом. Перфоративное отверстие часто расположенное возле верхушки на стороне, противоположному от зыбь, где кровоснабжение скудное. Перфорация аппендикса у детей раннего возраста приводит к распространенному перитониту. Париетальная брюшина отекшая, гипереимированая, утолщенная, легко рвется. В отдельности выделяют такую форму, как апендикулярний инфильтрат. Он состоит из инфильтрованого отростка, петель тонкой кишки, сальника, слепой кишки и представляет собой плотный, болевой конгломерат. Клиническая картина острого аппендицита у старших детей. Ведущим симптомом острого аппендицита есть боль в животе. Независимо от локализации отростка в брюшной полости, боль сначала возникает возле пупка. Боль постоянная, ноющая, с течением времени интенсивность ее возрастает, становится пульсирующей. Через несколько часов боль перемещается в правую подвздовшную область - симптом Кохера. 7 Спустя некоторое время боль может исчезать, это поясняется некрозом нервных окончаний в отростке при гангренозном аппендиците. Более поздний, если возникает перитонит, боли восстанавливаются и становятся более интенсивными. Больные отказываются от пищи, в них возникает тошнота, рвота (одно-двукратная). Повышается температура к субфебрильних цифрам. В некоторых больных возникает задержка стула или понос. Ребенок с острым аппендицитом выглядит больным: ходит медленно, сутулится, щадит правую ногу при хождении, ложится в кровать очень осторожно, в кровати занимает вынужденное положение (на правой стороне с поджатыми к животу ногами), выражение лица страдальческое. При осмотре ребенка определяют сухость языка и губ, тахикардию. Характерным есть симптом "ножниц" - расхождение температуры и пульса (в норме при повышении температуры на 1 градус частота пульса возрастает на 10 ударов, при аппендиците частота пульса значительно опережает повышение температуры). Осмотр живота: при неосложненном аппендиците живот имеет обычную форму, но щадит в акте дыхания. При пальпации определяют классические симптомы: локальная болезненность в правой подвздошной области - симптом Филатова, пассивное напряжение мышц, симптом Щоткина-Блюмберга (резкое усиление боли в правой подвздовшной области при быстром отрыве погруженной в брюшную стенку руки). Иногда положительными есть и другие симптомы раздражения брюшины: Ровзинга (симптом вызова висцеральной боли путем перемещения газов в обратном направлении от сигмовидной кишки к слепой), Воскресенського (симптом "рубашки" - под местом остановки скользящих движений возникает колебание брюшной стенки и локальная боль), Ситковского (усиление боли при перемещении больного из положения на спине в положении на левой стороне), Роздольського (резкая боль при перкуссии в правой подвздошной области), Бартомье-Михельсона (усиление боли при пальпации правой подвздовшной области в положении на левой стороне), Образцова (при погружении руки в правой подвздовшной области больной не сможет поднять испрямленную ногу из-за резкой болезненности) и др. При аускультации живота проявляются ослабление перистальтичних шумов. Больным с подозрением на острый аппендицит измеряют ректальную температуру, при аппендиците она повышенная более 0,6-1°С в сравнение с аксилярной. При пальцевом ректальном исследовании у больных с острым аппендицитом выявляют болезненность правой стенки прямой кишки, невозможность свести пальцы при бимануальном исследовании, иногда проявляют инфильтрат, свисания прямой кишки. Кроме того, хирург может обнаружить у девочек патологию внутренних половых органов. Дополнительные исследовательские приемы. В общем анализе крови характерные воздержанный лейкоцитоз (11-15 тыс.), сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Кроме того, больным назначают общий анализ мочи (для дифференциальной диагностики с патологией почек и мочевыводящих путей), иногда - рентгенологическое исследование. Довольно информативным есть ультразвуковое исследование, термография, электроиография передней брюшной стенки. В сомнительных случаях окончательно решить вопрос диагностики острого аппендицита позволяет лапароскопия. Клиническая картина острого аппендицита у детей младшего возраста характеризуется преобладанием общих симптомов над местными, что обусловлен генерализованой реакцией детского организма на воспалительный процесс любой локализации. Эти симптомы (беспокойство, температура, рвота) характерные для многих заболеваний, не только для аппендицита. Этим обусловленная сложность диагностики аппендицита у детей раннего возраста. Тяжесть диагностики поясняется также затрудненным сбором анамнеза и отрицательной реакцией ребенка на его осмотр. Если у детей старшего возраста важное значение имеют жалобы на боль в правой подвздовшной области, то у детей первых трех лет жизни прямых данных о болях нет и судить о них можно лишь за косвенными признаками. Наиболее важным признаком есть изменение поведения ребенка. Ребенок становится неспокойным, капризным, малоконтактным. У него нарушается сон, ребенок 8 перестает играться, отказывается от пищи. Если иметь притрагиваться к животику, беспокойство ребенка усиливается. У ребенка повышается температура тела, которая, в отличие от старших детей, достигает 38-39°С. Довольно часто возникает рвота, при чем у детей раннего возраста она многоразовая. Рвота в начале заболевания носит рефлекторный характер, не приносит облегчения. Содержимое рвотных масс - желудочное. Более поздняя рвота обусловлена интоксикацией. Приблизительно в 15-20% больных детей раннего возраста отмечается редкий стул, встречается чаще, чем больше выраженные деструктивные изменения в червеобразном отростке. При объективном осмотре ребенка определяют тахикардию, сухость губ и языка. Симптом расхождения пульса и температуры для детей первых лет жизни не характерный. При осмотре живота обращают внимание на то, что ребенок щадит живот в акте дыхания. Наиболее важным в диагностике острого аппендицита есть определение трех классических симптомов при пальпации живота: локальная боль в правой подвздовшной области (симптом Филатова), пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздовшной области (defanse musculaіre), симптом Щеткина-Блюмберга. Выявление этих симптомов затруднене у детей до трех лет из-за отрицательной реакции ребенка на осмотр. При пальпации живота ребенок плачет, кричит, при этом активно напрягает мышцы передней брюшной стенки и определить симптомы аппендицита невозможно. Поэтому очень важно при осмотре ребенка уметь успокоить его, найти контакт с ним, отвлечь его внимание. Пальпацию следует проводить теплыми руками, не спеша, нежно, начинать ее надо с неболевого участка (левая подвздовшная область) и проводить по течению толстой кишки против часовой стрелки. Для определения пассивного напряжения мышц живота проводят сравнительную пальпацию живота в правой и левой подвздовшней области. Если невозможно исключить негативизм ребенка, проводят пальпацию живота во сне (естественно или медикаментозно). В сне активное напряжение мышц снимается, но остается локальная боль и пассивное напряжение. Для медикаментозного сна применяют седативные препараты парентерально (седуксен, сибазон, дроперидол, реланиум, рогипнол и др.) Симптом Щоткина-Блюмберга и прочие симптомы раздражения брюшины у маленьких детей определить удается редко, но в них довольно информативным есть симптом дозированной перкуссии по (Шуринковым). При аускультации живота перистальтические шумы ослабленные и замедленные, а при наличии перитонита могут вообще не прослушиваться. Пальцевое ректальное исследование имеет большое диагностическое значение у детей старшего возраста, у младших детей можно определить лишь апендикулярный инфильтрат, который встречается редко. Но ректальное исследование следует проводить всем детям с подозрением на аппендицит, так как оно помогает отдиффиринцировать другие заболевания (копростаз, кишечную инфекцию, инвагинацию и др.). Всем больным с подозрением на аппендицит проводят очистительную клизму. После этого более легко определяется локальная боль, а также она позволяет провести дифференционную диагностику с копростазом. При измерении аксилярной и ректальной температуры проявляют разность большее 0,6°С, обнаруживается не так часто, как у старших детей. В общем анализе крови изменения определяются более выраженные, чем у старших детей: лейкоцитоз (от 15 до 20 тыс.) и сдвиг лейкоцитарной формулы влево (к молодым формам и миелоцитов). Необходимо помнить, что клиническая картина острого аппендицита может быть очень вариабельной в зависимости от расположения отростка. Ретроцекальное расположение. При этой форме расположения заболевание протекает с признаками выраженной интоксикации при слабо выраженных местных симптомах. Локальная боль при пальпации и напряжение мышц передней брюшной 9 стенки выраженные значительно меньшее, чем при типичном расположении отростка. Более поздним появляются перитонеальные симптомы. Ретроперитонеальное расположение. Боли появляются в правом поясничном участке, могут иррадировать в половые органы или в сторону мочеточника, который вызовет дизурические явления. Живот принимает участие в акте дыхания, при пальпации мягкий, неболевой на все протяжении, симптом Щоткина отрицательный. Положительным является симптом Кохера. При пальпации в правом поясничном участке выраженная боль, напряжение мышц, положительный симптом Пастернацького. Тазовый аппендицит. Характерные боли внизу живота, над лоном, которые иррадируют с уретры, в яичко (правую половую губу), прямую кишку. В больных возникает понос или учащенное болевое мочеиспускание. При пальпации живота боль и напряжение мышц проявляется над лоном. Большую помощь в диагностике дает пальцевое ректальное исследование, при котором проявляется резкая боль, нависання или инфильтрат в тазе. В общем анализе мочи часто определяют протеинурию, лейкоцитурию, эпителий, эритроциты. Левосторонний аппендицит. Такое расположение может быть обусловлено мобильной слепой кишкой, незавершенным поворотом "средней кишки", обратным расположением внутренних органов. Встречается в 0,5% случаев. Клинические проявления такие же, как и при правостороннем расположении, но местные проявления локализуются слева. Подпеченочный аппендицит. Клиническая картина напоминает деструктивный холецистит: многоразовую рвоту, боли в правом подреберье, локальная боль и напряжение мышц здесь же, положительный симптом Ортнера. Иногда возникает легкая иктеричность кожи. Нижние отделы живота не болевые, мягкие при пальпации. Дифференциальная диагностика острого аппендицита у детей вызыват значительные трудности, поскольку аппендицит имеет общие симптомы с многими соматическими, инфекционными, урологическими и хирургическими заболеваниями. Воспалительные и инфекционные заболевания: острый неспецифичный мезаденит; острая респираторная вирусная инфекция; пневмония; острый отит; кишечные инфекции; псевдотуберкульоз; острый гепатит; детские инфекционные заболевания (корь, скарлатина, ветряная оспа, паротит). Хирургические заболевания органов брюшной полости: копростаз; функциональная спастическая кишечная непроходимость (кишечная колика); обтурационная кишечная непроходимость; инвагинация кишечника; острый холецистит; язвенная болезнь; острый панкреатит; опухоли брюшной полости; болезнь Крона; мембрана Джексона; спайка Лейна; незавершенный поворот "средней кишки". Урологические заболевания: мочекаменная болезнь; нефроптоз; гидронефроз; острый пиелонефрит; острый цистит. Гинекологические заболевания: первичный пельвиоперитонит; передменструальные боли; гематокольпос, гематосальпинкс; апоплексия яичника; заворот, опухоли внутренних половых органов. Системные заболевания: ревматизм; геморагический васкулит; сахарный диабет. Лечение острого аппендицита оперативное. Показание к операции хирург ставит на основании клиники и проведенной дифференционной диагностики. В сомнительных случаях решить вопроса об операции помогает динамическое наблюдение больного. Но наблюдение и обследование больного должно быть проведено в сжатые сроки, во избежание тяжелых осложнений. В сложных для диагностики случаях хирург стоит перед дилеммой: оперировать больного или отложить операцию. При лишней операции может ухудшиться ход другого заболевания, при задержке операции возникнет нежелательное осложнение, которое может привести к неблагоприятному последствию. В этих случаях большую помощь может предоставить лапароскопия. Если возможности провести лапароскопию нет, при невозможности исключить острый аппендицит у ребенка показано неотложное оперативное вмешательство. 10 Ведение больных Ведение больных Предоперационное и послеоперационное ведения больных основывается на знаниях принципов инфузийнной терапии, умению в каждом конкретном случае определить объем и качество инфузийной терапии в зависимости от возраста, массы и общего состояния больного ребенка. Объем жидкости для внутривенного введения равняется физиологической потребности в мл на 1 кг массы тела ребенка: 2 суток от рождения – 25 мл 3 сутки 40 мл 4 сутки 60 мл 5 сутки 90 мл 6 сутки 115 мл 7-14 доба 150-140 мл до 1 года жизни 150 мл до 5 лет жизни 100 мл до 10 лет жизни 70 мл 14-15 лет жизни 40 мл Определение жидкости с добавлением на патологические потери из расчета на 1 кг массы: гипертермия на 1 оС высше 37 о С, которая держится большее 6 -ти часов - 10 мл одышка- (на каждые 10 дыханий выше нормы)- 10 мл рвота- 20 мл парез кишечника II степени- 20 мл парез кишечника III степени – 40 мл выделение из кишечного свища – 20 мл У больных с парезом кишечника в послеоперационном периоде надо применить: зонд по Петрову промывание желудка введение прозерина, церукала в вековых дозах с интервалом 10-15 минут очистительная клизма с гипертоническим раствором (через каждые 15-20 минут после инъекции прозерина и церукала) эпидуральная анестезия пранефральна или пресакральная новокаиновая блокада коррекция уровня калия в сыворотке крови. Лечение острого аппендицита. Основным принципом лечения острого аппендицита есть оперативное. Техника операции описанная в учебниках с оперативной хирургии у детей старшего возраста предоставляется преимущественно аппендектомией с углублением культи и наложением кисетного шва. В случаях выявления дивертикула Меккеля тактика будет зависеть от состояния червеобразного отростка. Если есть его воспаление, то дивертикул удаляется через 2-3 месяца в плановом порядке и наоборот. В послеоперационном периоде важно придерживаться диетотерапии. На вторые сутки после операции детям назначается лечебная физкультура, физиотерапевтическое лечение. 11 Аппендикуляр ный инфильтрат, аппендикулярн ый абсцесс. У детей старшего возраста можем наблюдать возникновение апендикулярного инфильтрата, наличие которого наблюдается с 4-5 суток от начала заболевания, если уже произошло ограничение процесса спайками. Больной с таким инфильтратом госпитализируется и находится под постоянным надзором, придерживается сурового кроватного режима, легкой щадящей диеты. Предопераци Предоперационная подготовка проводится на протяжении 2-6 часов к онная нормализации или стойкой стабилизации состояния с улучшением подготовка центральной, периферической гемодинамики, показателей КИО, КЛС, температурного баланса, становление адекватного диуреза. Инфузионная терепия проводится из расчета физиологических потребностей, с учетом патологических потерь ( редкое испражнение, рвота, и т.д. ). Во время предоперационной подготовки проводится абдоминоцентез с дренированием брюшной полости для ликвидации нарастания внутрибрюшного давления, удаление токсичной жидкости, введение антибиотиков и антисептиков. Лечение состоит из трех этапов: предоперационная подготовка, операция, послеоперационное ведение больного. При неосложненном аппендиците особой подготовки больной не требует, она состоит из голода и очистительной клизмы, должна быть кратковременной. Оперативное вмешательство проводится под общим наркозом. Идеальный доступ для апендектомии это доступ Волковича-Дияконова. При этом доступе минимально травмируются мышцы и нервы брюшной стенки, очень редко возникает расхождение раны и послеоперационная вентральная грыжа. При необходимости доступ может быть продолжен. У детей раннего возраста в связи с высоким расположением слепой кишки более целесообразным есть правосторонний параректальний доступ. Общеупотребительным методом удаления червеобразного отростка с последующим его гистологическим исследованием есть ампутационный (amputatіo - отсечение). Метод обработки культи аппедникса (кисетный или лигатурный) принципиального значения не имеет. После операции больным назначают 1-ый стол, обезболивающие, при деструктивных формах - антибиотики, физиотерапевтическое лечение. При аппендиците, осложненном перитонитом, лечение начинается из тщательной предоперационной подготовки. Она состоит из декомпрессии пищевого тракта, назначение антибиотиков, ингибиторов протеаз, инфузионной терапии, которая направленная на коррекцию дегидратации, улучшение реологических свойств крови, пополнение энергетического дефицита, коррекцию водно-электролитных нарушений, дезинтоксикацию. Продолжительность предоперационной подготовки не должна преувеличивать 5-6 часов. Оперативное вмешательство при распространенном апендикулярном перитоните проводится под эндотрахеальным наркозом. Осложнение острого аппендицита разделяют на дооперационный, послеоперационный и осложненный во время операции. Послеоперационные осложнения разделяют на ранние и поздние. Кроме того, различают осложнение со стороны брюшной полости, раны, других органов и систем. Осложнение со стороны брюшной полости дооперационные: перитонит, периапендикулярний абсцесс. Послеоперационные: спайкова кишечная непроходимость, паралитическая кишечная непроходимость, недостаточность культе аппендикса, послеоперационный перитонит, кишечные свищи, послеоперационные инфильтраты и абсцессы брюшной полости. Осложнение во время операции: кровотечения, перфорация кишечника. Осложнение со стороны раны: кровотечение, нагноение, инфильтрат, лигатурный свищ, расхождение швов, эвентрация кишечника, вентральная грыжа, келоидные рубцы. 12 Осложнение со стороны других органов и систем: пневмония, сепсис, печеночная недостаточность, почечная недостаточность, отек мозга, токсичная энцефалопатия. Профилактика осложнений острого аппендицита состоит в ранней диагностике и своевременном оперативном лечении аппендицита. С целью уменьшения количества диагностических ошибок, согласно приказу МОЗ Украины, все дети к 3-м годам с болями в животе должны госпитализироваться в детское хирургическое отделение, где проводится обследование, наблюдение за больными и решается вопрос об оперативном лечении. Осложнение острого аппендицита. Первичный перитонит. Перитонит в новородженных. Среди гнойно-септических заболеваний детского возраста перитонит (воспаление брюшины) занимает значительный удельный вес. В общепринятых классификациях перитониты разделяют следующим образом: - по этиологии: асептический и инфекционный; - по путям занесения: перфоративний, септический (контактный, гематогенный), криптогенний; - по степени распространения воаспалительного процесса: местный - отмежеванный (инфильтрат, абсцесс) и неотмежеванный (ограничивающих сращений нет, процесс локализуется в одной из анатомических участков брюшной полости); распространенный (общий перитонит): диффузный (брюшина поражена на значительной площади, но процесс занимает меньшее двух этажей брюшной полости); разлитый (воспалительный процесс распространяется большее, как на два этажа брюшной полости); тотальный (тотальное воспаление всей серозной оболочки органов брюшной полости и всей париетальной брюшины); - по характеру эксудата: серозный, серозно-фибринозный, фибринозно-гнойный, гнойный, хилезный, геморрагический, каловый. Перитониты апендикулярного ґенеза обычно возникают у детей, которые поступают в стационар в поздние сроки от начала заболевания. По разным данным перитонит развивается от 5% до 25,6% случаев острого аппендицита. У детей к 3-х лет - в 4-5 раза чаще, что объясняется скоростью наступления деструкции червеобразного отростка и поздней диагностикой, преобладанием общей симптоматики над местной и широким назначением антибиотиков, который маскирует проявления аппендицита. Летальность при этом достигает 18%. Клиническая картина апендикулярного перитонита зависит от характера и скорости развития патологического процесса. Симптомы заболевания могут нарастать постепенно, или чрезвычайно быстро (при перфорации ростка). Лечебная тактика хирурга зависит от фаз хода перитонита, которые характеризуются разной вираженностью общих и местных патофизиологических сдвигов. Этим требованиям отвечает классификация К.С. Симоняна (1971 г.): реактивная (нейрорефлекторна фаза) продолжительность ее до 24 часов от начала перитонита; токсичная фаза (фаза моноорганной недостаточности) длится от 24 до 48 ч.; терминальная фаза (фаза полиорганной недостаточности) больше 48 часов. Реактивная фаза распространенного перитонита характеризуется четкими местными признаками. В больных имеющийся интенсивный болевой синдром, выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки. Из общих симптомов в этой стадии следует отметить многоразовую рвоту, возбуждение, повышение температуры тела до 38-39°С, частый пульс (120-140 сокращений), незначительное повышение артериального давления, тахипное, умеренный лейкоцитоз с сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Токсичная фаза - уменьшается интенсивность боли, местные признаки отходят на второй план. Больному кажется, что ему лучше (обманчивое улучшение), но в настоящее время преобладают признаки общей интоксикации. В больного постепенно появляются обостренные черты лица, "блестящие" глаза, выраженная бледность кожных покровов, эйфория указывает на поражение ЦНС, нарастает тахикардия, снижается артериальное 13 давление, отмечается высокий лейкоцитоз, токсичная зернистость нейтрофилов и значительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево к появлению новых форм и миелоцитов. Прогрессирует рвота застойным содержимым. Живот резко вздутый вследствие пареза кишечника, периодически ощутимое урчание в животе. Температура тела носит гектический характер. Больной жалуется на общую слабость, сухость во рту. Постепенно уменьшается напряжение мышц передней брюшной стенки. Эти признаки свидетельствуют о нарастании эндотоксикоза и обезвоживания организма. В терминальной стадии нарастают признаки эндотоксикоза, в результате чего прогрессируют явления сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, появляются признаки почечной недостаточности. Влияние токсинов на высшие отделы центральной нервной системы приводит к энцефалопатии, которое проявляется адинамией и делирием. Кожные покровы и видимые слизистые становятся иктеричными, что свидетельствует о поражении печени с развитием печеночной недостаточности. В связи с парезом кишечника перистальтические шумы не выслушиваются, живот резко вздутый. Появляется рвота кишечным содержимым. Болевой синдром уменьшается, исчезает напряжение мышц передней брюшной стенки. Падает артериальное давление, снижается к нулю центральное венозное давление. Температура тела становится низшей от нормальных показателей, нарастают тахипное и тахикардия. В анализах крови обнаруживается резкий гнойно-септический сдвиг, нередко на фоне лейкопении. Дальнейшее прогрессирование перитонита приводит к летальному следствию. Апендикулярний инфильтрат Образование апендикулярних инфильтратов свидетельствует о возможности детского организма отграничивать очаг воспаления. Чаще за все это осложнение развивается у детей старшего возраста (10-14 лет), что связано с расположением большого сальника, который становится довольно длинным (на 2 см ниже пупка) только в 3годовалом возрасте. Образование апендикулярного инфильтрата, как правило, является следствием поздней диагностики и госпитализации (Баиров Г.А., Рошаль Л.М. 1991) в клиническом ходу апендикулярного инфильтрата выделяют 2 стадии: - Ограничение воспаления и образование инфильтрата (І ст.). Дети в этот период находятся в состоянии средней тяжести. Боли в животе становятся менее интенсивными, держатся явления интоксикации. Температура тела остается в пределах 38-39°С, может наблюдаться выраженная тахикардия. При пальпации в правой подвздовшной области обнаруживается плотное резко болевое малоподвижное образование без четких границ. Иногда образование занимает почти всю правую половину живота, или даже заходит за среднюю линию. В зависимости от локализации инфильтрата могут наблюдаться дизурические явления, тенезмы. При ректальном исследовании обнаруживается болезненность правой стенки прямой кишки, а иногда можно пропальпировать уплотнение. В зависимости от возраста, реактивности организма, степени развития воспалительного процесса и интенсивност лечения эта стадия длится 12-14 суток. - Обратне развитие апендикулярного инфильтрата (ІІ ст.). В этой стадии улучшается состояние ребенка, стихает боль в животе, снижается температура тела, исчезают дизурические явления, интоксикация, улучшается аппетит. Ребенок становится более подвижным. Живот принимает участие в акте дыхания, мягкий при пальпации, не болевой. В правой подвздовшной области пальпируется плотное малоболезненное образование, ограничено подвижное с четкими контурами, размеры его сравнительно уменьшаются. Нормализуются лабораторные показатели, но СОЭ остается повышенным еще продолжительное время. Наиболее частое апендикулярний инфильтрат рассасывается через 3-4 недели от начала заболевания. В более редких случаях происходит его расплавление с образованием гнойника. Периапендикулярний абсцесс Расплавление инфильтрата сопровождается высокой температурой гектического характера, появлением боли в животе, рвотой, усилением симптомов раздражения брюшины. Живот несколько вздут, асимметричен, за счет увеличения правой половины. Пальпаторно - резкая болезненность в участке инфильтрата, иногда - флюктуация. 14 Выраженный симптом Щеткина-Блюмберга. В крови снова отмечается нарастание лейкоцитоза со сдвигом формулы влево. Появляется токсическая зернистость нейтрофилов. Наиболее тяжелыми осложнениями нагноенного апендикулярного инфильтрата является его прорыв в брюшную полость с развитием разлитого перитонита. Гнойник может раскрыться и опорожниться через прямую кишку, которая более благоприятна. Лечение: Апендикулярные инфильтраты, в основном, подлежат консервативному лечению. Исключением есть нагноение инфильтрата, при котором показано оперативное вмешательство. І ст. инфильтрата: назначают возвышенное положение в кровати. Пища должна быть достаточно калорийной, чтобы не вызвала усиления кишечной перистальтики и процессов брожения (перетертые супы, редкие каши, сливочное масло, кисели, белые сухари). Назначают антибиотики широкого спектра действия. Ограничению инфильтрата оказывает содействие продленная перидуральная анестезия (ППА) и физиотерапевтические процедуры. На участок инфильтрата назначают холод. Кроме того, проводят гемотрансфузию, витаминотерапию, инсулино-глюкозотерапию. ІІ ст. инфильтрата: ребенка оставляют на лежачем режиме. В диету включают паровые котлеты, творог, кислое молоко. Продолжают антибактериальную терапию, ППА и физиопроцедуры, местно - согревающий компресс. Вставать из кровати разрешают при нормализации всех клинических проявлений инфильтрата и лабораториных показателей, отменяют антибактериальную терапию. Ребенок, который перенес апендикулярный инфильтрат, необходимо через 2 месяца после выписки снова госпитализировать с целью проведения апендектомии по поводу хронического аппендицита. Если инфильтрат выявлен случайно во время оперативного вмешательства по поводу острого аппендицита, тактика хирурга может быть разной: в случаях, если отросток окружен рыхлыми спайками, легко отделяется от окружающих органов и тканей, проводят апендектомию. При наличии в брюшной полости плотного инфильтрата надо ограничиться подведением к нему резинового выпускника. В послеоперационном периоде ребенку проводится интенсивная общеукрепляющая терапия, а также антибактериальная. Дренаж подтягивается на 3-5 день, удаляется на 7 день. Через 2 месяцев ребенку показанно апендектомия в плановом порядке. Первичный перитонит (диплококовый) Перитониты, которые не является следствием воспалительных процессов органов брюшной полости (аппендицит, дивертикулит, перфорация кишечника и др.), принято называть идиопатическими, диплококовыми, первичными, гематогенными и т.д.. Тем не менее названия перитонитов по виду возбудителя (пневмококковый, диплококовий, стрептококковый и прочие) в данное время утратили свое значение из-за распространения смешанных впечатлений, а также в связи с тем, что клиническая картина и течение заболевания мало зависят от характера возбудителя. В связи с этим, наиболее правильной можно считать обобщающее название "первичный" перитонит. По характеру клинической картины, особенностями клинической картины и прогнозу принято выделять 2 группы больных: 1) перитонит возникший без предшествующих или сопутствующих заболеваний; 2) перитонит возникший на фоне асцита. У большинства больных первой группы перитонит протекает относительно легко, и клиническая картина его похожа на острый аппендицит. Однако, часто заболевание развивается бурно и протекает очень тяжело. В связи с этим можно выделить две формы первичного перитонита: простую и токсичную. Клиническая картина простой формы первичного перитонита характеризуется подострым началом. Ребенок жалуется на возникновение разлитой боли в животе постоянного характера, который постепенно усиливается и локализуется в правой подвздовшной области. Ребенок отказывается от пищи, температура тела повышается до 37,5-38,5°С. Возникает рвота. Стул нормальный. Постепенно ухудшается общее состояние, боль в животе становится более интенсивной. Пульс частит, 15 удовлетворительного наполнения. Язык влажный, обложенный. Пальпация и перкуссия живота болезненные во всех отделах, но большее в правой подвздовшной области, здесь же наблюдается напряжение мышц передней брюшной стенки. У детей старшего возраста обнаруживается симптом Щеткина-Блюмберга. При пальцевом ректальном исследовании патологии не обнаруживается. В крови отмечается лейкоцитоз в пределах 15-20 Г/л, нейтрофилез со сдвигом влево. Клиническая картина токсичной формы первичного перитонита характеризуется бурным началом. Наиболее частое встречается у детей старшего дошкольного и младшего школьного возраста, в большинстве случаев у девочек. Основным путем распространения инфекции в данном случае есть восходящее инфицирование брюшины через половые органы девочек (криптогенный перитонит). В допубертатном периоде среди флоры влагалища девочек еще не имеет палочки Додерлейна, которые создают кислую среду, которая является барьером для диплококов, а потому среда влагалища нейтральная или щелочная - отсутствует барьер. Внезапно появляется сильная разлитая боль в животе, многоразовая рвота. Температура тела повышается до 39-40°С . Стул может быть частый, редкий. Общее состояние прогрессивно ухудшается, обостряются черты лица, язык сухой, обложенный белыми налетом. Через несколько часов от начала заболевания у некоторых детей возникают судороги, затемение сознания. Пульс частый, слабого наполнения. Живот обычной формы, не принимает участия в акте дыхания, резко болезненный во всех отделах, выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга и Шуринка. При поздней уступке иногда можно определить пастозность передней брюшной стенки, во время ректального исследования определяется боль передней стенки прямой кишки. в крови - высокий лейкоцитоз, который достигает 35-45 Г/л с резким сдвигом влево. У девочек нередко обнаруживаются слизисто-гнойные выделения из влагалища. В связи с бурным началом и тяжелым ходом дети, как правило, поступают в первые 12-20 часов от начала заболевания. Такой ход первичного перитонита разрешает отдиференцировать его от клиники острого аппендицита. Прогноз при первичном перитоните всегда благоприятный. Клиническая картина первичного перитонита, который возник на фоне асцита при хроническом заболевании печени, липоидном нефрозе, или нефрозонефрите, зависит от протекания основного заболевания. В этих больных есть склонность к инфекции, присоединение которой наблюдается очень часто и в значительной мере влияет на судьбу больного. Наиболее тяжелым проявлением инфекции есть перитонит. В последние годы, благодаря использованию антибиотиков, он встречается значительно редко, но течение и прогноз при этом остаются очень тяжелыми. Дети, ослаблены тяжелой болезнью, очень раздражительные, тяжело вступают в контакт с врачом; реакция на боль у них другая чем у здоровых детей. Все это в какой-то мере затрудняет распознавание болезни. Первым признаком перитонита есть возникновение боли в животе, которая часто локализуется в правой подвздовшной области, или параумбиликально. Состояние ребенка быстро и прогрессивно ухудшается. Появляется духота; увеличивается количество жидкости в брюшной полости, нарастают отеки; температура тела достигает 39-40°С; пульс очень частый, слабого наполнения; обостряются черты лица; язык сухой с наслоениями; возникает многоразовая рвота. У большинства детей отмечается редкий стул. Пальпация живота болевая на всем протяжении, но больше возле пупка. Во всех случаях отмечается напряжение мышц живота, но оно не всегда четко выражено через отек брюшной стенки и асцита. В больных с заболеваниями почек положительные симптомы Щеткина- Блюмберга и Пастернацкого. В первые дни лейкоцитоз достигает 25-40 Г/л, с сдвигом формулы влево. Возникновение перитонита значительно ухудшает функцию почек. Характерным есть то, что диурез снижается до 150-300 мл, а содержимое белка в мочи увеличивается. 16 В сомнительных случаях у детей с асцитом для исключения перитонита показанная диагностическая пункция троакаром. Получение гнойнообразной асцитической жидкости с хлопьями фибрина делает диагноз первичного перитонита несомненным. Лечение перитонита состоит с 3-х основных моментов: - предоперационной подготовки; - оперативного вмешательства; - послеоперационного периода. При давности заболевания большее 24 ч., наличия повторной рвоты, клинических признаков интоксикации, больному перед операцией проводится подготовка, направленная на улучшение деятельности сердечно-сосудистой системы, снижение температурной реакции, коррекцию водно-солевого и белкового обмена, улучшение диуреза. Перед проведением указанных мероприятий проводят забор крови для биохимического исследования. Инфузионная терапия в составе предоперационной подготовки проводится на протяжении 2-3 часов под контролем клинико-лабораторных показателей. При изотонической или соледефицитных дегидратациях объем жидкости для предоперационной подготовки определяется по формуле. Если гематокрит невозможно определить, то этот объем определяется как 2-3% массы тела (20-30 мл/кг). Частота капель за мин. высчитывается за формулой: n = V мл: (3 х Т), где n - частота капель/мин, Т - время (ч.), за который необходимо ввести объем жидкости, число 3 - коэффициент. При декомпенсации кровообращения инфузию начинают из препаратов волемического действия: плазма (10 мл/кг), 10% р-н альбумина (10мл/кг), реополиглюкин (20 мл/кг). Объем, который остается, вводят в виде 10% р-ну глюкозы с инсулином. При преобладании интоксикации волемические препараты заменяют неогемодезом (10 мл/кг). А инфузию начинают из растворов глюкозы. Коррекции калия достигают введением 7,5% р-ну КСІ из расчета 1/6 суточной физиологической потребности в 10% р-ной глюкозы (чтобы был не большее, чем 1% р-н). Используют кокарбоксилаз и АТФ. В тяжелых случаях проводят коррекцию КОС - при снижении РН до 7,25 и ниже вводят 4% р-н соды. При невозможности определить ВЕ сода вводится из расчета 2-4 мл/кг массы больного. Назначают антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин). Проводят гипотермические мероприятия. При отсутствии мочевыделения внутривенно вводят эуфилин 2,4% р-н в дозе 0,15 мл/кг. Критериями эффективности проведенной терапии есть тенденция к нормализации АД, пульса, частоты дыхания, почасового диуреза, показателей гематокрита и гемоглобина, снижение температуры тела. Во время операции необходимо переливать жидкость в/в в объеме 15-20 мл/кг, при этом 1/3 этого количества - коллоидные р-ы или сухая плазма, остаток - 10% р-н глюкозы с инсулином. Метод выбора обезболивание при лапаротомии - эндотрахеальный наркоз с мышечными релаксантами. Следует помнить, что при местном перитоните распространенный выпот в брюшной полости не выходит за пределы малого таза и правого латерального канала. При диффузном - ограничивается уровнем поперечно-ободочной кишки. При разлитом выходит за пределы ею ограниченные. Эти данные хирург должен учитывать при выборе оперативного доступа и дальнейшей тактики. Оперативное вмешательство: К настоящему времени отсутствует единая мысль об оперативных доступах и методах санации брюшной полости при перитоните у детей. Г.А. Баиров с соавт. при аппендикулярному перитоните выполняет доступ Волковича-Дяконова. Брюшную полость не промывают. К вместилищу отростка через отдельный прокол или нижний угол 17 раны проводят микроирригатор, к париетальной брюшине - резиновую полоску. Дренажи удаляют через 2 суток после операции. С.Я. Долецький и соавт. выполняют доступ Волковича при апендикулярному перитоните І и ІІ стадии, при ІІІ ст. - срединная лапаротомия. При абсцессе І ст. в его полость вводят микроирригатор, при ІІ ст. - резиновый выпускник, при ІІІ ст. - тампон за Микуличем. Дренажи сохраняют, подтягивая, от 4-5 до 7-9 суток. В последнее время в клиниках детской хирургии при неосложненной форме аппендицита и местном перитоните у старших детей, а также при любой форме перитонита у детей взрастом до 3-х лет оперативный доступ выполняется за ВолковичемДяконовим. После аппендектомии проводят забор эксудата для бактериологического посева и осушают брюшную полость. Распространенный перитонит у старших детей есть показателем для широкой лапаротомии трансректальним или срединным доступом. Санация брюшной полости после апендектомии завершается одномоментным лаважем одним из антисептических растворов. Объем его - 0,5л. на год жизни, но не большее 5 л. для отмывания содержимого брюшной полости к получению чистых вод. Эксудат для бакпосева забирают до и после санации. Методы дренирования брюшной полости при 1-суточной давности патологического процесса и небольшой (в границах 50 мл) количества выпота через дополнительный прокол передней стенки живота вводят резиновый выпускник. Давность заболевания от 1 до 2 суток и наличие гнойного выпота в брюшной полости в количества от 50 до 100 мл есть показателем к дренированию брюшной полости через основную рану латексной или резиновой перчаткой. У детей, которые болеют большее 2-х суток, с наличием большее 100 мл гнойного выпота в брюшной полости целесообразно для ее дренирования использовать гофрированную, в виде "гармошки", полиэтиленовую пленку. При доступе Волковича этот дренаж вводят через основную рану, при широких лапаротомиях - через контрапертуры в подвздовшной области. Наличие неудаленного червеобразного отростка, неостановленное капиллярное кровотечение, периапендикулярный абсцесс с ригидными стенками, а также опасность невозможност культи аппендикса есть показами использование "сигаретного" дренажа. Данный дренаж при доступе Волковича целесообразно вводить через основную рану. Послеоперационное ведение. Терапия послеоперационного периода направленная на борьбу с интоксикацией, устранение гиповолемии, водно-электролитных нарушений т КОС, ликвидацию пареза кишечника, улучшение функции печени, почек, сердечно-сосудистой системы. Общее количество жидкости при проведении инфузионной терапии в послеоперационном периоде, который равняется сумме объемов физиологической потребности, длящихся потерь и жидкости для усиления дезинтоксикации (объем равный суточному диурезу) высчитывают за номограммой Абердина. Весь объем жидкости вводят равномерно капельно. Перитонит новорожденных - одно из наиболее опасных заболеваний, которое в большинства случаев (10-30%) приводит к летальному исходу. Различают первичный (септический) (25%) и вторичный (перфоративний) (75%) перитониты. Входными воротами инфекции при первичном перитоните могут быть пупковая ранка (омфалит), кожа, дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт. Очень редко может быть и внутриутробное проникновение инфекции. Инфицирование брюшной полости проходит гематогенным, лимфогенным путем, или при воспалении пуповинных сосудов "при контактировании". Вторичные перитониты возникают вследствие воспалительных заболеваний, или повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства (перфорация кишечника на фоне виразково-некротичного энтероколита, или врожденной кишечной непроходимости, послеоперационные осложнения, травма, врожденная эвентрация кишечника и др.). Разнообразные виды перитонита часто возникают у недоношенных детей. 18 Клиническая картина. Чаще всего первичный перитонит развивается на фоне пупкового сепсиса. Поэтому первые симптомы, как правило, принимают за проявление сепсиса на фоне общего тяжелого состояния ребенка. Заболевание развивается постепенно, что связано не только с особенностями новорожденного, но и с проведением активного лечения сепсиса. Обычно первыми проявлениями перитонита есть вздутие живота, частые срыгивания и рвота, постепенное уменьшение массы тела, беспокойство ребенка, нарушение сна. Отмечается задержка стула, или частый, редкий стул из непереваренными комочками. Температурная реакция, в особенности в недоношенных, как правило, отсутствует. Через несколько дней симптоматика становится более выраженной: срыгивание переходит во рвоту с застойными темными массами. Нарастают явления интоксикации, кожа приобретает серый оттенок; слизистые с синюшным оттенком; язык сухой, обложенный белыми наслоениями, иногда с эрозиями; тахикардия, в отдельных случаях брадикардия и аритмия пульса. Живот вздут, четко выраженная венозная сетка. В нижних отделах брюшной стенки кожа может быть пастозной, или отечной. Нередко отекают нижние конечности и крестец. В запущенных случаях в паховых участках и над лоном появляется гиперемия кожи, которая распространяется на отечные наружные половые органы. При перкуссии определяется притупление в пологих местах живота. На пальпацию ребенок реагирует резким беспокойством, положительный симптом Шуринка. Напряжение мышц передней брюшной стенки чаще всего уловить не удается. В крови отмечается умеренное количество лейкоцитов до 15 Г/л с сдвигом формулы влево (к миелоцитов). Выраженная токсичная зернистость нейтрофилов. Четко нарастает анемия. Увеличенный уровень щелочной фосфатазы в нейтрофилах. Наступают изменения водного и электролитного обмена. Развивается метаболический ацидоз, гипонатриемия, гипокалиемия и гипогликемия. В моче нередко проявляются значительное количество лейкоцитов и белка. Вторичный перитонит в новорожденных встречается в 3 раза чаще первичного. Причинами перитонита могут быть язвенно-некротический энтероколит (52,5%), врожденные недостатки развития, редко наблюдаются послеоперационный (9%) и посттравматичний (4%) перитониты. Любая из групп вторичных перитонитов у новорожденных детей имеет особенности клинической и рентгенологической картины, методов обследования и лечение. Перитониты при язвенно-некротическом энтероколите возникают вследствие перфорации полого органа (стадия перфораци) и инфицирование брюшной полости через утонченную язвами стенку кишки, а также при прикрытых перфорация (стадия передперфорации). Стадия передперфорации у новорожденных встречается в 2,5 раза чаще, чем воспаление брюшины вследствие перфорации кишечника. Клиническая картина такого перитонита развивается медленно, на фоне симптомов энтероколита, или других заболеваний (сепсис, родовая травма, глубокая недоношенность). Срыгивание переходит в рвоту. Ребенок не удерживает пищу - введенное через зонд молоко выливается наружу. Стул частый, редкий, часто с прожилками крови. По мере нарастания перитонита каловые массы выделяются в маленьком количестве, со слизью; плохо отходят газы; иногда возникает кишечное кровотечение. Живот вздут, нередко это расценивают, как энтероколит. Аускультативно перистальтика дряблая, а по мере нарастания симптомов перитонита - тухнет. Рентгенологическая картина напоминает первичный перитонит, но в отличие от него, здесь можно обнаружить карманчатность - "пневматоз" кишечных стенок и их утолщение, которое есть характерным для виразково-некротического энтероколита. При перфорации четче выраженные симптомы перитонита, чем при других формах воспаления брюшины. Перфорация характеризуется резким ухудшением общего состояния ребенка, которая при этом бледнеет и становится резко неспокойной, а со временем дряблой, 19 иногда впадая в колаптоидное состояние. Нарастает периоральний цианоз, дыхание становится частым, поверхностной, пульс - мягким, или нитевидным. Выраженная тахикардия, редко - брадикардия. Иногда пульс на периферических артериях не определяется. Появляется рвота застойным содержимым, отмечается задержка стула, после введения газоотводной трубки отходит слизь с прожилками крови. При осмотре ребенка обращает на себя внимание резкое вздутие живота. Брюшная стенка растянутая, блестящая, выраженная венозная сетка. Через несколько часов после перфорации появляется пастозность и гиперемия кожи нижних отделов живота и половых органов. Иногда отеки распространяются на крестце, в запущенных случаях - на нижние конечности. У детей из пупочной, паховой ли грыжей отмечается выпячивание последней; кожа над ней гиперемованая, отечная. В отдельных случаях определяется напряжение мышц живота. При перкуссии обнаруживается тимпанит и исчезновение печеночной тупости; перистальтические шумы отсутствуют. Большую помощь в диагностике дает рентгенограмма в вертикальном положении ребенка - под обоими куполами диафрагмы обнаруживается свободный воздух - симптом " серпа ". Основные принципы комплексного лечения перитонита можно представить в виде следующих положений: - адекватная предоперационная подготовка с целью стабилизации гемодинамических нарушений, уменьшение сгущения крови, коррекция электролитного баланса, декомпрессия верхних отделов ЖКТ , проведение интенсивной дезинтоксикационной терапии, назначение обезболивающих средств, антибактериальная терапия. - многокомпонентное экстренное хирургическое вмешательство, которое состоит из таких этапов: выбор метода обезболивание. При выборе обезболивания для операции по поводу распространенного перитонита нужно отказаться от ингаляционных анестетиков. На современном этапе наиболее обоснованным есть довеннозное введение калипсола (кетамина), сибазона. Интубация трахеи разрешает обеспечить адекватную оксигенацию при использовании миорелаксантов. Капельное введение анестетиков разрешает проводить операцию, которая может длиться 2-3 часа. Широкая срединная лапаротомия, удаление эксудата, устранение очага инфекции. Старательная санация брюшной полости. Декомпрессия ЖКТ: трансназальна декомпрессия желудка, трансректальна интубация тонкого кишечника, иногда интубация тонкого кишечника проводится через аппендико- или цекостому. Выбор метода завершение операции. - послеоперационное ведение: терапия послеоперационного периода направленная на борьбу с интоксикацией, устранение гиповолемии, водно-электролитных нарушений кислотно-щелочного равновесия, ликвидацию пареза кишечника, улучшения функции печени, почек, сердечно-сосудистой системы. Материалы для самоконтроля. Тестовые задачи. 1. Наиболее возможные и постоянные симптомы острого аппендицита у детей старшего возраста: A. Рвота B. Частое мочеиспускание. C. Напряжение мышц брюшной стенки и локальную боль D. Симптом Щоткина - Блюмберга Е. Редкий стул и рвота 2. Ребенок 12 лет лечился консервативно по поводу апендикулярного инфильтрата. Состояние при выписке удовлетворительный. Какую тактику лечения следует выбрать у ребенка? 20 A. Сразу провести плановое оперативное лечение. B. Выписать домой, предлагать операцию при возникновении боли в животе C. Через 2-3 месяцы D. Через 1-2 года Е. Выписать под наблюдение хирурга поликлиники 3. Ребенок 2 лет поступил в хирургический стационар с жалобами на боли в животе, повышение температуры, редкое испражнение, рвоту, заболел 6 часов назад. Ребенок резко возбужден, на осмотр реагирует отрицательно. Какой метод осмотра брюшной полости следует выбрать у ребенка? A. В состоянии общего наркоза. B. В состоянии медикаментозного сна C. УЗИ органов брюшной полости D. Пальцевое исследование прямой кишки Е. Осмотрна рентгенография брюшной полости. 4. Ребенок возрастом 2 года направлен на госпитализацию с диагнозом - острый аппендицит. При осмотре в приемном отделении достаточных данных за острый аппендицит нет. Какова будет тактика очередного хирурга: A. Отпустить домой B. Госпитализировать C. Отпустить домой, активный вызов педиатра D. Отпустить домой, предложить переосвидетельствование при появлении боли в животе Е. Отпустить домой под наблюдение хирурга поликлиники 5. Изберите верную тактику при первичном перитоните у новорожденного с признаками перфорации кишечника на фоне язвенного энтероколита? A. Срочная операция B. Плановая операция C. Антибактериальная терапия D. Холод на живот, наблюдение Е. Наблюдение 6. Ребенок 5 лет заболел 20 часов назад: появилось беспокойство, ребенок начал хвататься за живот, боли с эпигастральной области переместились в правую подвздовшную, дважды была рвота, а потом появились частые редкие испоражнения. Температура тела - 38,7°С. Язык обложен белым налетом, сухой. Живот малоактивный в дыхании, пальпацию провести не удается через выраженное беспокойство ребенка. При пальцевом ректальном исследовании выявлено нависание передней стенки прямой кишки. Какой наиболее вероятный диагноз? А. Энтеровирусная инфекция. В. Первичный перитонит. С. Острый неспецифический мезаденит. D. Острая кишечная инфекция. Е. Острый аппендицит, перитонит. 7. У ребенка 6 лет остро возникли боли в животе, рвота, субфебрильна температура тела, которые сопровождаются частыми позывами на дефекацию, редкими испражнениями со слизью, дизурическими явлениями. Которая с атипичной локализацией червеобразного отростка при его воспалении может давать подобную картину? А. Ретроцекальна. В. Тазовая. С. Подпеченочная. 21 D. Центральная. Е. Медиальная. 8. Ребенок 2 лет заболел остро 9 часов назад появились боли в животе, а потом присоединилась рвота и частые редкие испражнения. Состояние ребенка средней тяжести. Вялый. Температура тела - 38°С. В общем анализе крови: Л-18х109л. При пальпации живота во время сна отмечены напряжения мышц передней брюшной стенки в правом боковом участке. При проведенные глубокой пальпации в этом участе, ребенок проснулся и начала плакать. Какой наиболее возможный диагноз? А. Кишечная инфекция. В. Почечная колика. С. Острый мезаденит. D. Острый аппендицит. Е. Острая энтеровирусная инфекция. 9. У ребенка 3 лет отмечено массивное кровотечение, кровь цвета "перезрелой вишни" при нормальном испражнении. Во время осмотра анального отверстия и промежности патологии не найдено. Живот доступен пальпации. Какой наиболее возможный фактор данного кровотечения? А. Язва дивертикула Меккеля. В. Полип прямой кишки. С. Трещина анального канала. D. Геморрой. Е. Язвенный энтероколит. 10. Девочка 8 лет госпитализирована в хирургическое отделение через 3 часа от начала заболевания с жалобами на боль в животе, температуру 38°С, рвоту. При исследовании боль при пальпации над всей поверхностью живота, напряжение мышц передней брюшной стенки, незначительные слизистые выделения из влагалища, в анализе крови значительный лейкоцитоз. О каком заболевании можно думать? А. Вульвовагинит. В. Мезаденит. С. Дивертикулит. D. Острый аппендицит. Е. Первичный перитонит. 11. У ребенка 2 лет около 8 часов назад возникли резкие боли в животе. Была однократная рвота, задержка испражнений, субфебрильна температура. Ребенок капризный, При осмотре отмечен нечеткий дефанс мышц живота, сомнительные симптомы воспаления брюшины. В анализе крови - умеренный лейкоцитоз, анализ мочи - без изменений. Какая ваша наиболее вероятная тактика. А. Ректальное обследование. В. Осмотр во время медикаментозного сна. С. Обезболивание, холод на живот. D. Срочная операция. Е. После ректального обследования - наблюдение в динамике. Ситуационные задачи. 1. Ребенок в возрасте 3 лет, который заболел 12 часов назад, направлен на госпитализацию с предшествующим диагнозом острого аппендицита. У ребенка была рвота, испражнение дважды, редкое, без примесей. При осмотре в приемном отделении достаточных данных за острый аппендицит нет. 1. Какая будет тактика врача приемочного отделения? 2. Какие исследовательские приемы следует назначить ребенку? 22 2. Ребенок 2 лет заболел 20 часов назад: появилось беспокойство, ребенок начал хвататься за живот, дважды была рвота, а потом появились частые редкие испражнения. Температура тела - 38,7°С. Язык обложен белым налетом, сухой. Живот малоактивный в дыхании, пальпацию провести не удается через выраженное беспокойство ребенка и напряжение передней брюшной стенки. При пальцевом ректальном исследовании выявлен нависання передней стенки прямой кишки. 1. Какой предварительный диагноз можно поставить ребенку? 2. Назначить предоперационную подготовку ребенку. 3. Какой метод лечения нужно использовать в данном случае? 3. У ребенка 6 лет остро возникли боли в животе, рвота, фебрильна температура тела, которые сопровождаются частыми позывами на дефекацию, редкими испражнениями с слизью. Состояние ребенка ухудшается, нарастают значительные проявления интоксикации. 1. Какая из атипичных локализаций червеобразного отростка при его воспалении может давать подобную картину? 2. Какие исследовательские приемы следует назначить ребенку? 3. Провести дифференционную диагностику. 4. Какой метод лечения следует выбрать? 4. Ребенок 1,5 лет заболел остро, 8 часов назад появились боли в животе, а потом присоединилась рвота и частые редкие испражнения. Состояние ребенка средней тяжести. Вялый. Температура тела - 38°С. В общем анализе крови: Л-18х109л. При пальпации живота во время сна отмечены напряжения мышц передней брюшной стенки в правом боковом участке. При проведенные глубокой пальпации в этом участке ребенок проснулся и начал плакать. 1. Какой наиболее вероятный диагноз? 2. Какие исследовательские приемы следует назначить ребенку? 3. С какими заболеваниями надо провести дифференциальную диагностику? 4. Какую тактику лечения надо выбрать? 5. Новорожденный, от первой беременности, на фоне хронического пиелонефрита у матери, поступил в хирургическое отделение в тяжелом состоянии: температура - 390, значительные проявления интоксикации, брюшная стенка напряжена, живот вздут, значительный отек половых органов. На осмотрной рентгенограмме в вертикальном состоянии отмечается высокое стояние диафрагмы, раздутые петли кишечника, уровень жидкости в брюшной полости, свободного газа в брюшной пустоте не отмечается. 1. Какой предварительный диагноз можно поставить ребенку? 2. Какой план обследования назначить ребенку? 3. Какую тактику лечения следует выбрать? 6. Назовите классификацию перитонитов у детей: - по этиологии: - по методам внедрения: - по степени распространения воспалительного процесса: - по характеру экссудата. 7. Апендикулярные инфильтраты, в основном, подлежат консервативному лечению. 1. При І ст. апендикулярного инфильтрата: следующее консервативное лечение: 2. При ІІ ст. апендикулярного инфильтрата: назначают лечение: 3. Оперативное лечение показано: 23 Контрольные вопросы 1. Анатомо-физиологические особенности правой подвздовшной области у детей. 2. Этиологические факторы возникновения острого аппендицита у детей. 3. Современные теории патогенеза острого аппендицита у детей. 4. Клиническая картина острого аппендицита у старших детей. 5. Классификация острого аппендицита у детей. 6. Клиническая картина острого аппендицита у детей к 3-х годам. 7. Клиническая картина острого аппендицита у детей старшей возрастной категории. 8. Дополнительные исследовательские приемы, которые следует применить у детей с острым аппендицитом. 9. Особенности обследования детей к 3-х годам с подозрением на острый аппендицит. 10. Дифференционная диагностика острого аппендицита у детей. 11. Дифференционный диагноз острого аппендицита и пневмонии. 12. Дифференционный диагноз острого аппендицита и аскаридоза. 13. Дифференционный диагноз острого аппендицита и дизентерии, энтероколита. 14. Течение острого аппендицита при атиповому расположении червеобразного отростка. 15. Методы лечения неосложненного и осложненного аппендицита. 16. Предоперационная подготовка пациентов с острым аппендицитом. 17. Особенности оперативного лечения острого аппендицита у детей. 18. Послеоперационная лечебная программа. 19. Осложнение острого аппендицита. 20. Осложнение, возможные после аппендектомии. Практические навыки: 1. Продемонстрировать особенности осмотра ребенка с острой хирургической патологией и определить локальные симптомы острого аппендицита: Филатова, Кохера, "симптом отталкивания руки", Ситковского, Образцова, Москаленко, Щоткина Блюмберга. 2. Пальцевый ректальный осмотр ребенка. 3. Курация больного. Рекомендованная литература: Основная литература : 1. Ашкрафт К., Холдер Т. Детская хирургия: Пер. с англ. – С.-Пб.: Хардфорд, 1996. – Т. 1. – 384 с. 2. Ашкрафт К., Холдер Т. Детская хирургия: Пер. с англ. – С.-Пб.: Хардфорд, 1997. – Т. 2. – 392 с. 3. Ашкрафт К., Холдер Т. Детская хирургия: Пер. с англ. – С.-Пб.: Хардфорд, 1999. – Т. 3. – 394 с. 4. Баиров Г.А. Неотложная хирургия детей: Руководство для врачей. -Л.: Медицина, 1983.-408 с. 5. Баиров Г.А. Срочная хирургия детей: Руководство для врачей. – СПб.: Питер Пресс, 1997.-464 с. 6. Библюк Й.І., Библюк Ю.Й. Хірургія дитячого віку – Івано-Франківськ: ІФДМУ, 2006. – 380 с. 7. Исаков Ю. Ф., Долецкий С. Я. Детская хирургия.- М.: Медицина, 1971.-432 с. 8. Исаков Ю.Ф. Детская хирургия: Учебник для студ. мед. ин-тов. - М.: Медицина, 1983.624 с. 9. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Дронов А.Ф. Острый аппендицит в детском возрасте.- М.: Медицина, 1980.-192 с. 10. Исаков Ю.Ф., Дронов А.Ф. Детская хирургия (национальное руководство) - М.: Медицина, 2009.-1641с. 24 11. Степанов Э.А.., Дронов А.Ф. Острый аппендицит у детей раннего возраста.-М.: Медицина,1974.-136 с. 12. Сушко В.І. Хірургія дитячого віку – К. Здоров’я, 2002. – 468 с. Дополнительная литература: 1. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Красовская Т.В. Абдоминальная хирургия у детей. - М.: Медицина, 1988.-416 с. 2. Исаков Ю.Ф., Бурков И.В., Ситковский Н.Б. Ошибки и опасности в хирургии пищевого канала у детей. -К.: Здоров’я, 1980.-200 с. 3. Пугачев А.Г. Хирургическая гастроэнтерология детского возраста: Монография. - М.: Медицина, 1982.-288 с. 4. Тошовский В. Аппендицит у детей: Монография. Пер. с чешск. В.Д.Сухарева. – М.: Медицина, 1988.-208 с. ПРИОБРЕТЕННАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ 1. Актуальность темы. Кишечная непроходимость - синдром, возникающий при различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта, и проявляется нарушением перистальтики и эвакуаторной функции с морфологическими изменениями пораженной части кишки. Кишечная непроходимость наблюдается в 9% всех больных с острой патологией брюшной полости. Среди всех видов приобретенной кишечной непроходимости чаще других у детей встречается динамическая паретическая непроходимость. Большее 80% приобретенной механической кишечной непроходимости - острая инвагинация кишечника. Заболевание может встречаться в любом возрасте. Мальчики болеют в два раза чаще, чем девочки. В последние годы нет тенденции к уменьшению больных с этой патологией. Чаще встречаются следующие виды инвагинации: тонко кишечная, толсто кишечная, илеоцекальная форма (подздовшно-ободочная, простая и сложная, подздовшно – клапанно- ободочная и слепо-ободочная). 2. Конкретные цели: 1. Ознакомиться с наиболее частыми формами приобретенной кишечной непроходимости у детей. 2. Выучить инвагинацию, как наиболее частый вид приобретенной кишечной непроходимости и ее особенности. 3. Усвоить принципы диагностики и лечение спаечной кишечной непроходимости. 4. Обратить внимание на современные методы лечения паретической кишечной непроходимости. 3. Базовые знания, умения, навыки необходимые для изучения темы (междисциплинарная интеграция). Названия предшествующих Полученные навыки дисциплин 1. Анатомии Знания анатомии органов брюшной полости и ее особенности у детей. 2. Физиологии Знания физиологии желудочно-кишечного тракта у детей. 25 3. Пропедевтика детских Обследование ребенка с кишечной непроходимостью. болезней. Написание истории болезни. 4. Факультетская педиатрия. Дифференциальная диагностика приобретенной непроходимости. 5. Рентгенология Интерпретация данных рентгенологического исследования. 5. Хирургические болезни, Определение приоритетных приемов обследований и оперативная хирургия и показание к оперативному вмешательству. топографическая анатомия. 4. Задачи для самостоятельной работы во время подготовки к занятию. 4.1 Перечень основных терминов, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию. Термин Определение 1. Инвагинация Проникновения одного отдела кишечника в другой. 2.Пневмоколлография Метод рентгенологического исследования кишечника, когда контрастным веществом является воздух. 3. Тонометр Прибор для измерения артериального давления. 4. Дезинвагинация Расправление кишечного инвагината 5. Интубация кишечника Проведение специального зонда в желудочно-кишечный тракт. 4.2 Теоретические вопросы к занятию: 1. Виды приобретенной кишечной непроходимости 2. Определение пареза кишечника. 3. Рентгенологические стадии пареза кишечника. 4. Современные методы лечения пареза кишечника. 5. Клинические симптомы острой кишечной непроходимости. 6. Классификация острой спаечной непроходимости. 7. Виды оперативных вмешательств при спаечной непроходимости. 8. Дать определение инвагинации кишечника. 9. Какова структура инвагината? 10. Причины инвагинации кишечника. 11. Теории и патогенез инвагинации. 12. Классификация инвагинации кишечника. 13. Основные клинические симптомы инвагинации кишечника. 14. Течение инвагинации кишечника. 15. Методы диагностики инвагинации кишечника. 16. Дифференционная диагностика. 17. Методика пневмоколлографии. 18. Противопоказание для консервативной дезинвагинации. 19. Методика консервативной дезинвагинации. 20. Показание к оперативному вмешательству. 21. Методика оперативной дезинвагинации. 22. Хирургическая тактика оперативного лечения дезинвагинации. 23. Результаты лечения. Содержание темы. Кишечная непроходимость - патологическое состояние, связанное с возникновением препятствия в продвижении кишечного содержимого (при механической непроходимости) или в результате нарушения перистальтики (при функциональной непроходимости). Механическая непроходимость делится на врожденную и приобретенную; по механизму возникновения - на обтурационную, странгуляционную и смешанную (инвагинация), а 26 также заворот, по уровню возникновения: на высокую (уровень начальной трети тощей кишки) и низкую. Высокая непроходимость развивается более бурно, быстро приводит к водно-электролитного и гемодинамического нарушениям. Низкая непроходимость протекает более медленно, ведущим синдромом есть развитие интоксикации. Приобретенная кишечная непроходимость может встречаться в любом возрасте. Наиболее характерная для детей инвагинация кишечника, спаечная кишечная непроходимость, динамическая непроходимость. По состоянию проходимости кишечного содержимого: полная и частичная. По клиническому течению: острая и хроническая. По причинным факторам: механическая и динамическая. К механической острой кишечной непроходимости (ОКН) относят: - странгуляцоинная ОКН (нарушение кровоснабжения, веностаз): ущемление, заворот; - обтурационная ОКН (опухоль, инородное тело, клубок глистов, копростаз, сжатие извне); - смешанную ОКН (инвагинация, спаечная ОКН). - узлообразование. К динамической ОКН: - спастическая (неврогенная, истерическая, отравление окисью цинка, свинца, мышьяка, никотина, грибами); - паралитическая (перитонит, повреждение спинного мозга, отравление и др.); За уровнем непроходимости различают высокую ОКН (тонкокишечная) и низкую ОКН (тонко- и толстокишечная). При острой обтурационной кишечной непроходимости, начиная от места препятствия проксимально кишечник раздувается, переполняется кишечным содержимым и газами. Стенка отекает, потом утончается, в ней возникают кровоизлияния, тромбозы мелких сосудов (вен), что приводит к некрозу. Для странгуляционной ОКН характерно: быстрое нарушение кровообращения, лимфоток и альтеративно-деструктивные процессы. Наиболее выраженные изменения являются в местах сжатия (странгуляционных линий). Макроскопически пораженная петля сначала синевато-красная, а через 20-24 часа становится черной с имеющимися кровоизлияниями и тромбироваными венами. В месте странгуляционной линии изменения проходят в пять стадий: - сжатие всех краев с малокровием; - расширение, некроз слизистой, истонщение подслизистого слоя и деформация мышечных волокон; - разрушение мышечных волокон; - передперфоративное состояние серозной оболочки; - перфорация серозной оболочки. Перерастянутая приводящая кишка истончается, в ней наступает капиллярный стаз, кровоизлияния, которые уже через 20-24 часы распространяются от места сжатия на 4060 см. Деструктивные изменения отводной петли кишки ниже места поражение протягиваются до 8-10 см. Перерастянутая кишка становится атоничной, легкопроникающей для микроорганизмов и их токсинов. В брюшной полости появляется прозрачный трансудат, в который постепенно через кишечную стенку проникают форменные элементы и бактерии - трансудат становится мутным, темно-бурой с гнилостным запахом. Возникает перитонит. Основные патоморфологические изменения при ОКН - Нарушение пассажа кишечного содержимого > стаз > расширение кишки > расстройства моторной функции > веностаз > парез; - Нарушение желудочно-кишечной секреции в сторону ее увеличения. В норме (в взрослого) в течение суток поступает 6-8 л пищеварительных соков: слюны - 1500 мл; желудочного сока - 1500 мл; желчи - 800-1000 мл; панкреатического содержимого 1000-1200; кишечного содержимого - 4000-5000 мл. Всего 6000-8000 мл, которые в нормальных условиях полностью реабсорбируются. 27 Нарушение всасывания с кишечника (теория Самарина); Потери большого количества воды и электролитов как наружу (рвота), так и в просвет кишечника "секвестрация в третьем пространстве" и фильтрации в брюшную полость. Гиповолемия, гипокалиемия, гипопротеинемия, дефицит серотонина. Следует отметить, что суточная потеря белка в граммах составляет: при обтурационной непроходимости - 50-100 г, при завороте тонкой кишки - 100-170 г, при спаечной непроходимости - 100-150 г, при узлообразовании - 300 г; - Снижение ОЦК, связанное с потерей жидкости > гемоконцентрация (возрастание гематокрита) > гиповолемический шок, с развитием синдрома ДВС > возникновение шокового легкого, печеночной и почечной дисфункции, гипоксии; - Интоксикация организма в результате всасывания токсинов, микробов и продуктов распада белков с кишечника и брюшной полости. В клинической картине механической ОКН выделяют три периода или стадии: - Начальная или "илеусного крика" - от 2 до 12 часов. Развивается вследствие нарушения пассажа по кишке, характеризуется гиперперестальтикой, растяжением кишки выше места обтурации, приступообразной болью, рвотой. Омертвление наступает быстро. - Стадия гемодинамических расстройств - от 12 до 24 часов. Боль становится постоянной, живот вздут, асимметрический, есть полная задержка отхождения каловых масс и газов. Перистальтика кишечника слабая, появляются гемодинамические нарушения, связанные с гиповолемией и централизацией кровообращения. Наблюдается жажда, сухость языка, снижение тургора кожи, снижение тонуса глазных яблок, снижение АД, тахикардия, повышение гематокрита, спадения шейных вен, уменьшение диуреза. - Стадия перитонита и полиорганной недостаточности. Состояние больного крайне тяжелое, лицо Гиппократа, сухой язык, каловая рвота, живот вздут, перистальтика не выслушивается, высокая температура тела, частый пульс, АД до 60-70 мм. рт. ст. Развивается гиповолемический шок, гипокалиемия, ацидоз крови. О гипокалиемии свидетельствует мышечная гипотония, снижение рефлексов, общая слабость, апатия, снижение АД, нарушение сердечного ритма, систолический шум на верхушке сердца, парез кишечника. В тяжелых случаях - паралич дыхания, асистолия. Основные клинические признаки ОКН: - Приступообразная боль. При странгуляционной ОКН - постоянная боль, которая усиливается на высоте перистальтичного движения. При обтурационной ОКН - боль только на высоте перистальтики, в запущенных случаях - постоянная боль; - Рвота. При высокой ОКН не приносит облегчения. При низкой ОКН - в начале заболевания отсутствует. В рвотных массах желудочное содержимое, потом желчь, в запущенных случаях - темная жидкость с запахом кала; - задержка испражнений и газов; - общее состояние - в большинстве случаев тяжелое; - положение в кровати на спине или на стороне (редко). Больной неспокойный во время усиления боли, его лицо выражает страдание; - температура тела сначала нормальная, потом снижается. При наличии перитонита температура возрастает до 38-40о С; - пульс сначала без перемен, потом учащается, слабого наполнения и напряжения; - АД снижается (результат гиповолемии и гипокалиемии); - язык сначала влажный, покрытый серым налетом, потом сухой с грязным налетом; - живот вздут, при узлообразовании - асимметричный; - перистальтика сначала усиленная и звонкая, потом слабнет и стихает (симптом "гробовой тишины"); - симптом Валя - при осмотре живота видно контуры раздутой петли, или пальпируется раздутая петля кишки; - симптом Склярова - "шум плеска" при легком встряхивании брюшной стенки; - симптом Кивуля - при перкуссии с одновременной аускультацией живота отмечается высокий тимпанит с металлическим оттенком над переполненной газами и раздутой петлей кишки; - 28 симптом Спасокукотського - при аускультации слышать "шум падающей капли"; симптом Шланге - усиление перистальтики при легком встряхивании или пальпации передней брюшной стенки; - симптом "гробовой тишины" - не прослушивается перистальтика; - симптом Лотейсена - при аускультации не прослушивается перистальтика, и выслушиваются дыхательные шумы и сердечные тоны (признак перитонита); - симптом Мондора - ригидность передней брюшной стенки, которая напоминает консистенцию раздутого мяча (признак перитонита); - симптом Дансе - асимметрия правой подвздошной области при завороте слепой кишки; - симптом Байера - асимметрия живота ("косой живот") через шинообразное раздутие сигмовидной кишки; - симптом Цеге-Мантейфеля - в прямую кишку удается ввести (взрослому) только 300500 мл воды. Больший объем выливается мимо наконечник клизмы (признак низкой толстокишечной непроходимости); - симптом Грекова - атония и зияния ануса; - симптом Обуховской больницы - балонообразное раздутие пустой ампулы прямой кишки; - симптомы Щоткина-Блюмберга, Воскресенского, кашлевой симптом (признак перитонита); - осмотр per rectum: каловый завал, опухоль, инвагинат, кровь на перчатке. Для диагностики имеют значение жалобы, анамнез болезни и жизни физикальное методы обследования, общий анализ крови (эритроциты, лейкоциты, сдвиг формулы влево, высокий гемоглобин, гематокрит и СОЭ), общий анализ мочи (олигурия > анурия, наличие белка, лейкоцитурия, цилиндрурия), биохимический анализ крови (диспротеинемия, снижение общего белка, уменьшение содержимого СІ, К, Na, повышение креатинина, мочевины, азота), осмотрная рентгенография органов брюшной полости ( уровни жидкости и арки, чаши Клойберга и симптом автомобильной шины). Странгуляционная ОКН. К ней относят: заворот, узлообразование и ущемление. Перекрут брыжейки по оси может быть на 180-3600 и больше. Заворот тонкой кишки - начало внезапное с сильной "терзающей" болью в эпигастрии или мезогастрии. Боль приступообразная и невыносимая с иррадиацией в поясничную область, грудную клетку, постоянно усиливается при дыхании и движениях. Почти одновременно появляется рвота, которая не приносит облегчения. Отмечается бледность кожных покровов и слизистых, лицо выражает страх, язык обложен серым налетом, сухой. Живот сначала обычной конфигурации, мягкий и малоболезненный, за исключением участка в зоне странгуляции. Позднее живот вздут, положительные симптомы Валя, Склярова, Кивуля, Спасокукотского, Обуховской больницы. Быстро наростает тахикардия, гипотония, обнаруживаются чаши Клойберга в мезогастральной зоне. Заворот слепой кишки - начало острое, с сильной болью в правой половине живота или в участке пупка, живот асимметрический, положительные симптомы Валя, Дансе, Кивуля, обнаруживаются чаши уровни и арки. Заворот сигмовидной кишки чаще возникает в пожилом возрасте, возникает приступообразная боль в левой подвздошной области с иррадиацией в поясницу. Тошнота и рвота в поздних стадиях, быстро возникает задержка кала и газов, положительные симптомы Байера, Кивуля, Склярова, Спасокукотского, Цеге-Мантейфеля, Грекова, Обуховской больницы, обнаруживаются чаши уровни и арки. Узлообразование - заворот двух и больше сегментов кишки с образованием стойкого конгломерата. Клиническая картина такая же, как и при завороте, однако общее состояние больного более тяжелое. Дифференционный диагноз проводят с механической ОКН, динамической ОКН, расслаивающейся аневризмой брюшной аорты, абдоминальной формой инфаркта миокарда, плевропневмонией, перфоративной язвой, острым панкреатитом. - 29 Лечение странгуляционной ОКН. После короткой (1-1,5 часа) предоперационной подготовки (сифонная клизма, спазмолитики, обезболивающие, массивная инфузионная терапия с продолжением ее во время операции (солевые растворы, плазма, альбумин, рефортан, стабизол, инфузол, лактопротеин с сорбитолом, оксигенотерапия) проводят оперативное лечение: - лапаротомия с раскручиванием кишечных петель и ликвидацией штранга; - если петля кишки нежизнеспособная - резекция, анастомоз "конец в конец"; - при завороте сигмы - раскручивание и сигмопексия (операция Гаген -Торна); - при некрозе сигмовидной кишки - ее резекция + приводной петли с выводом одноствольной колостомии и резекцией отводящей петли с заглушкой (операция Гартмана); - при ущемлении петли в грыжевых воротах - рассечение ущемляющего кольца; - декомпрессию и механическое удаление кишечного содержимого тонкой кишки через назогастральный зонд, или девульсия сфинктера прямой кишки и удаление содержимого через прямую кишку. В послеоперационном периоде: ранняя стимуляция перистальтики, антибактериальная и инфузионная терапия. Обтурационная ОКН может быть обусловлена: - обтурацией просвета кишки посторонним телом, каловым или желчным камнем, клубком аскарид, безоаром; - сужением просвета кишки за счет патологических процессов в ее стенке (опухоль, рубцы при болезни Крона, туберкулез кишечника); - сжатием просвета кишки извне: сращение, опухоль, воспалительный инфильтрат. Заболевание начинается с сильной приступообразной боли, которая в межприступном периоде исчезает, а потом нарастает. В дальнейшему приступообразная боль переходит в постоянную. Положительные симптомы Валя, Шланге, Склярова, Спасокукотского, Лотейсена, рентгенологически – уровни арки и симптом "автошины". При опухолях, клиническая картина развивается постепенно. Лечение обтурационной ОКН. После проведения 3-4 часовой предоперационной подготовки (очистительная и сифонная клизма, спазмолитическая терапия, инфузийнозаместительная терапия, антибактериальная терапия) ОКН может ликвидироваться. В этом случае проводят плановую операцию после установления причины ОКН. При невозможности ликвидировать ОКН консервативными мероприятиями - ургентная операция: - при наличии каловых масс, желчных камней, посторонних тел, клубка аскарид энтеротомия и устранение причины ОКН; - при сращениях - их ликвидация; - при некрозе тонкой кишки - резекция некротизированого участка +. Анастомоз целесообразно наложить "конец в конец"; - при опухоли сигмовидной кишки - операция Гартмана с удалением опухоли. Инвагинация - смешанная форма кишечной непроходимости, которая имеет признаки как странгуляционной так и обтурационной непроходимости, и проявляется как внедрение одного отдела кишечника у просвет другого, этот вид непроходимости составляет до 90% всех видов непроходимости у детей раннего возраста. Характерный возраст - 3-9 месяцев. Различают тонкокишечную, толстокишечную и илеоцекальную инвагинацию. Пусковые факторы можно поделить на три группы. У детей до 1 года: 1. Функциональные факторы: алиментарные (нарушение режима питание). 2. Воспалительные заболевания желудочно - кишечного тракта . 3. Механические факторы: дивертикул Меккеля, опухоли кишечника, пороки развития кишечника У детей после 1 года наоборот. 30 Если учитывать фоновые факторы, их исчезновение у детей к году, становится понятной важность принципиально консервативного подхода к лечению. Вследствие действия приведенных факторов возникает стойкий спазм кишечника, что под действием перистальтики продвигается в каудальном направлении. Инвагинат продвигается вдоль кишки. Его продвижение сопровождается вовлечением внутрь брыжейки внутрь и ее дальнейшем ущемлении. Нарушается венозное кровообращение, возникают стаз, отек, а потом - диапедез и кровотечение, отек кишечной стенки, воспалительные изменения в ней, отложение фибрина между внешним и внутренним цилиндрами, их склеивание. Инвагинат мигрирует по ходу кишечника, вследствие чего может выпасть через прямую кишку. Циркуляторные нарушения приводят к некрозу кишки, прежде всего в зоне наибольшего ущемления. Таким образом, как писал Мондор "...заболевание летит галопом и нам, клиницистам не следует двигаться за ним черепашьей походкой..." Основные клинические признаки - приступообразное беспокойство, рефлекторная рвота съеденной пищей, кровянистый кал ("малиновое желе"). При пальпации определяется инвагинат, диагностическую ценность представляет ректальное исследование. Вспомогательным исследовательским приемом есть пневмоколлография. Дианостическое давление 30-40 мм.рт.ст., не большее 60. Лечение инвагинации определяется сроком заболевания, видом инвагинации и общим состоянием больного. В условиях специализированного детского стационара консервативное лечение проводится в первые 24 часа от начала заболевания, методом выбора есть дозированная инсуфляция воздуха в толстую кишку. Терапевтическое давление 80-120 мм.рт.ст. В редких случаях с целью диагностики (у детей старшего возраста) и оценки состояния инвагината проводится лапароскопия. Оперативное лечение включает интраоперационную дезинвагинацию и разные виды резекции кишечника. Динамическая непроходимость - одна из наиболее частых форм в детском возрасте. Различают паралитическую (парез кишечника) и спастическую. Развивается на фоне других патологических состояний - родовая черепно-мозговая травма, пневмония, сепсис, кишечные инфекции, в послеоперационном периоде при операциях на брюшной и грудной полостях. Паралитическая КН. Характерными есть: боль, рвота, задержка газов и кала. Живот равномерно вздут, при пальпации - напряжение мышц передней брюшной стенки. Перистальтика резко ослаблена, определяются симптомы "гробовой тишины", Лотейсема. На осмотрной рентгенограмме - равномерное вздутие всех участков кишечника, уровни. Лечение: устранение причины ОКН, декомпрессия назогастральным зондом, гипертоническая клизма, коррекция водно-электролитного баланса, стимуляция кишечника (прозерин, церукал, бисакодил, 10 % р-н NaCІ и др.), электростимуляция кишечника, эпидуральная анестезия, сеансы гипербарической оксигенации. Спастическая КН: приступообразная боль без четкой локализации, задержка газов и кала, общее состояние удовлетворительное, живот обычный или втянутый, иногда напряжение мышц, мелкие арки и уровни. Лечение: устранение причины ОКН, введение спазмолитиков (атропин, но-шпа, папаверин), сифонные клизмы, тепло на живот. Оперативное лечение применяется редко, состоит в проведении декомпрессии (инкубация кишечника) или наложении кишечных свищей. МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ. 1. Инвагинация - вид приобретенной механической кишечной непроходимости смешанного характера, который характеризуется внедрение одного отдела кишечника в другой, как правило, каудальный (рис. 1). 31 2. Основной особенностью инвагинации кишечника есть то, что длительное время нет полной непроходимости кишечной трубки, которая определяет своеобразную клиническую картину (рис. 2) 3. Пусковым механизмом развития инвагинации есть первичный спазм кишечной стенки, которая в дальнейшем становится головкой инвагината и после расправления последнего имеет вид "блюдцеобразного вдавления" (рис. 3) 4. Инвагинация кишечника делится : А) Тонкокишечную (рис. 4). 32 Б) Толстокишечную (рис. 5) В) Инвагинацию илеоцекальную (рис. 6) 5. Основные клинические симптомы: 5.1. Боль, приступообразное беспокойство. 5.2. Рвота. 5.3. Выделение крови из заднего прохода в виде "малинового желе" (рис.7) 5.4. Нахождение пальпируемой опухоли в животе. 33 6. Методы диагностики: 6.1. Анамнез. 6.2. Клинические симптомы. 6.3 УЗИ (рис. 8) 6.4. Пневмоколография. 6.5. Лапароскопия. 7. Пневмоколлография - метод рентгенологического исследования кишечника, при котором контрастом есть воздух Давление при диагностической пневмоколографии-30-40 мм.рт.ст. Не большее 60 мм.рт.ст. Рентгенологические симптомы инвагинации на пневмоколлограмме: Прямой- тень головки инвагината. Косвенный - 1. Воздух в толстом кишечнике. 2. Отсутствие воздуха в тонком кишечнике (рис. 9) Давление при консервативной дезинвагинации 80-120 мм.рт.ст. Рентгенологические симптомы успешной дезинвагинации: 1. Отсутствие тени головки инвагината. 2. Воздух в толстом кишечнике. 3. Воздух в тонком кишечнике в виде "пчелиных сот" (рис. 10) Тестовые задачи: 1. Назовите фазы приобретенной странгуляционной кишечной непроходимости А) Фаза илеусного крика Б) Реактивная фаза В) Фаза интоксикации Г) Фаза воспаления слизистой подвздошной кишки Д) Терминальная фаза Е) Фаза формирования внутренних свищей 34 2. Установите соответствие разных симптомов, что возникают при них: А. Спаечная кишечная непроходимость Б. Инвагинация кишечника В. Копростаз. форм приобретенной кишечной непроходимости и а. приступообразная боль, с периодичностью 1520 мин б. острая боль в. рвота г. ранние запоры в анамнезе д. нарушение режима кормление в анамнезе е. отсутствие газов и испражнений ж. кровь в кале через 6 часов от начала заболевания з. перенесенное оперативное вмешательство на органах брюшной полости 3. Установите последовательность действий при ранней спаечной непроходимости А. Оперативное вмешательство В. Регидратация С. Стимуляция кишечника D. Сифонная клизма 4. Ребенок 6 месяцев поступил в хирургическую клинику через 16 часов с момента заболевания, которое началось внезапно. Постоянно беспокойный, сучит ножками, отказывается от кормления. Приступы беспокойства были кратковременны. Мальчик успокоился и уснул. Проснулся через 20-25 минут, появилась рвота и повторное выраженное беспокойство. Ребенок бледный, адинамичен. Пеленка промокла темнокрасными выделениями. Какой предварительный диагноз? А. Энтероколит. В. Кровоточащий дивертикул Меккеля. С. Инвагинация кишечника. D. Глистная кишечная непроходимость. Е. Опухоль брюшной полости. 5. Ребенок 5 месяцев доставлен в клинику через 6 часов от начала заболевания: бледен, приступообразно возбужден, с повторной рвотой. Последний раз испражнения были 4 часа назад. Из анамнеза установлено, что ребенок впервые получил манную кашу в качестве прикорма. При осмотре ребенок бледен, насторожен, тахикардия, лоб покрыт холодным потом. Живот не вздут, при пальпации, слепую кишку в типичном месте найти не удается, при ректальном осмотре - кровь в виде "малинового желе". С каким заболеванием поступил ребенок? А. Дизентерия. В. Язва желудка. С. Инвагинация. D. Трещина слизистой оболочки прямой кишки. Е. Полип прямой кишки. 6. Ребенок 11 месяцев поступил в третий раз в хирургическое отделение с диагнозом: острая инвагинация кишечника. Предшествующие разы проводилась консервативная инвагинация. Какая с перечисленных причин есть наиболее вероятной для возникновения рецидивирующей инвагинации кишечника? А. Нарушение введения прикорма. В. Нарушение возрастного кормления. С. Гастроэнтероколит. D. Нарушение режима кормление. Е. Механические факторы. 35 7. Ребенок 7 месяцев доставлен в хирургическое отделение через 8 часов после начала заболевания с жалобами на приступы беспокойства, боли в животе, однократную рвоту. При осмотре в правой половине живота пальпируется опухолеподобное образование. При ректальном исследовании - кровь в виде "малинового желе". О каком заболевании можно думать? А. Удвоение кишечника. В. Опухоль брюшной полости. С. Инвагинация. D. Глистная инвазия. Е. Энтерокистома. 8. У ребенка 5 лет появились приступообразные боли в животе, рвота, редкие испражнения со следами крови. Живот не вздут, при пальпации, перистальтика усилена, симптомы воспаления брюшины - отрицательные. В правом подреберье пальпируется опухолеподобное образование с четкими контурами, умеренно болезненное, подвижное. Подозрение на инвагинацию. Ваша тактика относительно уточнения диагноза. Какой наиболее возможный ответ? А. Осмотрная рентгенограмма брюшной полости. В. Пневмоколлография. С. Пальпация живота под наркозом. D. Иригография с бариевой смесью. Е. Иригоскопия. 9. Ребенок 6 месяцев поступил в клинику через 16 часов от начала заболевания, которое началось внезапно. Постоянно беспокойный, отказывается от пищи. Приступ беспокойства был кратковременен. Спустя некоторое время приступ повторился, появились рвота и повторное выраженное беспокойство. Ребенок бледный, адинамичен. Пеленка промокла темно-красным выделением. Какой предварительный диагноз? А. Энтероколит. В. Дивертикул Меккеля. С. Инвагинация кишечника. D. Глистная кишечная непроходимость. Е. Опухоль брюшной полости. 10. Ребенок 4-х месяцев был госпитализирован в хирургическое отделение через 8 часов с приступами беспокойства 2-3 минуты, с интервалами в 10 минут. Была однократная рвота. При осмотре: состояние ребенка тяжелое. При пальпации живота, в правой половине живота пальпируется опухолевидное образование. При ректальном осмотре на пальце кровь. Какой наиболее возможный диагноз? А. Пилоростеноз. В. Опухоль Вильмса С. Инвагинация. D. Глистная кишечная непроходимость. Е. Желудочно-кишечное кровотечение. Ситуационные задачи. 1. Семейный врач осматривает дома 6-месячного ребенка, который, со слов матери, 8 часов назад, стал резко беспокойным, кричит, тужится, сучит ножками. Сначала заболевание приступы сменялись "светлыми промежутками", затем появилась повторная рвота и на пеленках после испражнений - темная кровь. Из анамнеза врач выяснил, что мама впервые дала ребенку овощное пюре. При осмотре: пальпация живота безболезненная, мышечного напряжения нет, в правом подреберье определяется овальной формы образование, в правой подвздошной области - западения. 1. Поставьте предварительный диагноз. 36 2. Определите тактику врача 2. Назовите структуру инвагината головка, или верхушка инвагината шейка инвагината Ущемление сосудов брыжейки. 3. У ребенка 8-ми лет после нарушения диеты появились приступообразные боли в животе, многоразовая рвота с примесью желчи, отсутствие испражнений на протяжении суток. Ребенок 6 месяцев назад перенес оперативное вмешательство по поводу гангренозного аппендицита. При осмотре состояние ребенка средней тяжести, находится в коленно-локтевом положении, язык сухой, обложенный. Живот асимметричен, раздут в верхней половине, болезненность в области послеоперационного рубца, аускультативно перистальтика усилена. На осмотрной рентгенограмме брюшной полости определяются единичные уровни и арки. 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Определите тактику лечения. 4. Установите соответствие нозологий и клинических симптомов Симптоми Перфора Острый Острый Острый тивна холецист панкреат аппендицит язва ит ит Кишечная Почеч непроходимо ная сть колика Пищевое отравлен Перитонит ие 1 2 3 4 5 6 7 8 +++ ++ ++ ++ +++ ++ ++ - +++ ++ +++ + + + +- ++ ++ ++ + - - ++ - - +++ ++ +- ++ - - - ++ Тимпанит при перкуссии - - - - ++ - +++ + Аускультация (усиление перистальтики - - -- - ++ - +++ - Острое начало Выраженность боли Иррадиация боли Напряжение мышц 37 Повышение температуры Общий анализ крови: лейкоцитоз, и ускорение СОЭ -+ ++ - ++ -+ - ++ ++ - ++ - ++ - - ++ +++ 5. Больная 2 года 4мес, находилась в инфекционной больнице на протяжении 3 суток, с диагнозом острая кишечная инфекция, из анамнеза известно, что у ребенка была диарея, которая сменилась запором, проведена гипертоническая клизма, после чего продолжалось беспокойство, однократная рвота, не смотря на антибактериальную терапию, состояние больной, прогрессивно ухудшалось, на 3 сутки в кале появилась кровь. 1. Установите предварительный диагноз и укажите форму заболевания. 2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференционную диагностику? 3. Какие инструментальные исследования необходимы в данном случае? 4. Лечебная тактика. 6. Ребенок находился в педиатрическом отделении по поводу мокнутия пупочной раны, но на 28 сутки появилось вздутие брюшной полости, петли кишечника контурируют на передней брюшной стенке, рвота, отсутствие стула, при аускультации немой живот. Ребенок вял, адинамичен. Установите предварительный диагноз, и укажите необходимые методы обследования. 7. Ребенок 10 лет был госпитализирован с жалобами на приступообразную боль в животе, отсутствие стула и газов, одноразовую рвоту. Из анамнеза известно, что мальчик перенес оперативное вмешательство по поводу аппендицита 2 месяцы назад. Объективно: ребенок пытается принять коленно-локтевое положение, стонет, язык обложен. Живот асимметрический за счет контуртрования расширенной петли кишечника. Пальпаторно симптомов раздражения брюшины нет, пальпируется раздутая петля кишечника. Аускультативно - перистальтика усилена, патологических шумов нет. Стул и газы не отходят. Ребенок болеет 10 часов. 1. Установите диагноз. 2.Предоставьте неотложную помощь ребенку. 8. Ребенок 9 месяцев госпитализирован в отделение с подозрением на инвагинацию кишечника. Болеет 10 часов. Приступы беспокойства, рвота, кровь с прямой кишки. 1. Какие исследовательские приемы применяются при этой патологии? 2. Какое давление при диагностической пневмоколографии? 3. Какие симптомы инвагинации на пневмоколлограмме.? 4.Какие противопоказания для консервативной дезинвагинации? 5. Какое давление при консервативной дезинвагинации? 6. Какие клинические критерии успешной дезинвагинации? 9. Ребенок 10 месяцев доставленная в хирургическое отделение через 38 часов после начала заболевания с жалобами на приступообразное беспокойство, боль в животе, однократную рвоту. При осмотре в правой половине живота пальпируется опухолеподобное образование. При ректальном исследовании - кровь в виде "малинового желе". Выставлен диагноз инвагинация кишечника. 1.Какие исследования будут проведены для уточнения диагноза? 2.Какие противопоказания для консервативной дезинвагинации? 3. Какое обезболивание при оперативном вмешательстве? 4.На протяжении, какого времени проводится предоперационная подготовка? 38 5. Как проводится оперативная дезинвагинация? 6. Какие критерии жизнеспособности кишки? 10. Ребенок 9 месяцев поступил в клинику через 30 часов от начала заболевания, которое началось внезапно. Постоянно беспокойный, отказывается от пищи. Приступ беспокойства был кратковременен. Мальчик успокоился и уснул. Проснулся через 20-25 минут, появились рвота и повторное выраженное беспокойство. Ребенок бледный, адинамичный. Определяются перитонеальные симптомы. Пеленка пропитана темнокрасным выделением по типу "малинового желе". Выставленный диагноз инвагинации кишечника. Показано оперативное вмешательство. 1. Какие показания к оперативному вмешательству? 2. На протяжении, какого времени проводится предоперационная подготовка? 3. Какой вид анестезии будет выбран? 4. Какие критерии жизнеспособности кишки? 5. Какие виды оперативных вмешательств в таких случаях проводятся? Контрольные вопросы. 1. Классификация приобретенной непроходимости. 2. Определение инвагинации кишечника. 3. Структура инвагината. 4. Причина инвагинации кишечника. 5. Основные клинические симптомы инвагинации. 6. Методы диагностики. 7. Методика пневмоколографии. 8. Давление при диагностической пневмоколографии. 9. Давление при консервативной дезинвагинации. 10. Рентгенологические симптомы инвагинации кишечника на пневмоколлограмме. 11. Рентгенологические и клинические симптомы успешной дезинвагинации. 12. Противопоказание к консервативной дезинвагинации. 13. Показание к оперативной дезинвагинации. 14. Вид анестезии при оперативном вмешательстве. 15. Методика оперативной дезинвагинации. 16. Варианты оперативных вмешательств при инвагинации. 17. Послеоперационные осложнения. 18. Основные симптомы острой спаечной непроходимости кишечника (ОСНК). 19. Методы диагностики ОСНК. 20. Показание к оперативному вмешательству. 21. Варианты операций при ОСНК. 22. Виды интубации кишечника при ОСНК. 23.Послеоперационные осложнения при ОСНК. 24. Виды динамической непроходимости. 25. Рентгенологические стадии пареза кишечника. 26. Клинические симптомы пареза кишечника. 27. Методы консервативной терапии пареза кишечника. 28. Критерии жизнеспособности кишки. 29. Виды анастомозов кишечника у детей. 30. Показание к проведению операции илеостомии по Микуличу. Практические навыки: 1. Определение патогномоничных симптомов инвагинации кишечника 2. Интерпретирование рентгенологического обследования ребенка с инвагинацией кишечника (диагностическая и лечебная пневмоколлография). 3. Анализ осмотрных рентгенограмм брюшной полости и интерпретирование рентгенологических стадий странгуляционной непроходимости. 39 Рекомендованная литература: Основная литература: 1. Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия. Санкт-Петербург,1996; 384с. 2. Исаков Ю.Ф. Хирургические болезни детского возраста. – М.:Медицина, 2004 г. – 1т, 567с. 3. Исаков Ю.Ф. Детская хирургия. (национальное руководство) - М»ГЭОТАРМедиа»,2008.-809с. 4. Сушко В.І. Хірургія дитячого віку. – Київ, Здров’я, 2002.- 704 с. Дополнительная литература: 1. Немилова Т.К., Караваева С.А. с соавт. «Пороки развития пищеварительного тракта у новорожденных» - СПб, 2002.- с.22-26 2. Резник Б.Я., Запорожан В.Н., Минков И.П. Врожденные пороки развития у детей. – Одесса: АО:БАХВА,1994. – 448с. 3. Соловьев А.Е. Неотложная хирургия детского возраста. – Запорожье, 2000.- 421с 4. Хірургічні хвороби./ под.ред. Грубника В.В. – Одеса, 2003г. – 447с. 5. Шунько Е.Е., Ханес Г.С., Лакша О.Т.Перинатальный сепсис. Учебно-метод. Пособие. Киев. Рутения, 2002 6. Diagnostic Radiology / Ed. by C.A.Gooding. – J.B. Lippincott Company, Philadelphia, 1990.- 552p. ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ 1. Актуальность темы обусловленна частотой острой деструктивной пневмонии (до 15% среди пневмоний) и осложнениями, которые возникают при легочных и легочноплевральных формах ОДП. Осложнения напряжением буллы возникает в 7-9% у больных с ОДП, а среди легочно-плевральных форм ОДП на первом месте пиопневмоторакс - 4043%, пиоторакс - 25-27%. 2. Конкретные цели: 1. Усвоить перечень заболеваний, которые служат причиной внутригрудного напряжения. 2. Распознать основные клинические проявления внутригрудного напряжения (внутрилегочной и внутриплевральной). 3. Дифференцировать внутригрудное напряжение в зависимости от причины возникновения. 4. Интерпретировать дополнительные методы исследования: УЗИ, рентгенологические, лабораторные и биохимические анализы, показатели гемодинамики (АД, Р, tо, Нв, Нt). 5. Продемонстрировать технику выполнения плевральной пункции, пункцию внутрилегочных новообразований. 6. Рассказать технику торакоцентеза, наложение системы пассивной или активной аспирации. 7. Идентифицировать особенности течения отдельных заболеваний легких и плевры, которые сопровождаются внутригруднным напряжением. 8. Проанализировать причинно-следственные связи возникновения внутригрудного напряжения в отдельных больных, обосновать и сформулировать предварительный клинический диагноз. 40 9. Предложить алгоритм действия врача при синдроме внутригрудного напряжения и тактику ведения больного. 10. Трактовать общие принципы лечения заболеваний, которые сопровождаются внутригрудным напряжением, и определить показания к хирургическому лечению. 3. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения (междисциплинарная интеграция) темы: Названия предшествующих Полученные навыки дисциплин Пропедевтика детских болезней Описать историю болезни больных детей с заболеваниями легочной системы, распознавание острой дыхательной недостаточности путем внешнего осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации. Определить и применить дополнительные методы Факультетская педиатрия исследования, необходимые для установления диагноза, оценка полученных данных Владеть рентгенологическими методами обследования Рентгенология грудной клетки Изобразить схематично топографию грудной клетки. Хирургические болезни, Демонстрировать технику выполнения плевральной оперативная хирургия и пункции. Определить основные приоритеты топографическая анатомия малоинвазивных исследовательских приемов. Кафедра фармакологии Применение средств патогенетической и симптоматической терапии Кафедра физиотерапии и Применение физиотерапевтической терапии и лечебной физкультуры лечебной физкультуры 4. Задачи для самостоятельной работы время подготовки к занятию. 4.1. Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые должны усвоить студент при подготовке к занятию. Термин Определения Гипоксемия Снижение парциального давления кислорода в крови Гиперкапния Повышение парциального давления СО2 в крови Пневмоторакс Наличие газа в плевральной полости Пиопневмоторакс Наличие гноя и газа в плевральной полости Пиоторакс Наличие гноя в плевральной полости Ателектаз легкого Патологическое состояние, при котором уменьшается вентиляция в альвеолах и они спадаються вследствии рассавыния в них воздуха Спадание легкого вследствии сдавления ее извне (повышение внутриплеврального давления вследствии поступления воздуха, гноя, крови) Ранняя стойкая гипоксемия, выраженная гипервентиляция с гипокапния Коллапс легкого Респираторный дисстрессиндром 4.2. Содержание основных вопросов. 1. Определить понятие "острая деструктивная пневмония", основные эттопатогенеза, механизм возникновения в зависимости от формы ОДП. теории 41 2. Классификация острой деструктивной пневмонии (ОДП). 3. Главные клинические проявления легочных форм ОДП. 4. Особенности клинических проявлений легочно-плевральных форм ОДП. 5. Методы диагностики ОДП, лабораторные и вспомогательные методы обследования. 6. Современные подходы к лечению ОДП. 7. Алгоритм действия врача при возникновении плевральных осложнений при ОДП. 8. Определение показаний к проведению хирургического лечения, больных с ОДП в зависимости от формы осложнения. 9. Определение тактики ведения больного после перенесенной ОДП. 4.3 Практические работы, которые выполняются на занятии. 1. Собрать жалобы, анамнез жизни и заболевания у больного ребенка с ОДП. 2. Продемонстрировать осмотр, пальпацию и перкуссию грудной клетки и составить план обследования больного с ОДП. 3. Провести дифференциальную диагностику ОДП с пороками развития легких. 4. Интерпретировать данные осмотрных рентгенограмм грудной клетки и вспомогательных методов диагностики. 5. Оценить тяжесть состояния больного с ОДП и определить основные принципы оказания неотложной помощи. 6. Трактовать принципы лечения легочных форм ОДП. 7. Усвоить показания к оперативному лечению ОДП. 8. Продемонстрировать технику выполнения плевральной пункции, особенности проведения у детей. 9. Определить показания и знать технику торакоцентеза, наложение системы пассивной или активной аспирации. 10. Оказать неотложную медпомощь при возникновении синдрома одышки и дыхательной недостаточности, назначить необходимое лечение. 11. Тактика ведения больных и профилактические меры по предупреждению ОДП. Содержание темы Основные положения 1. Понятие дыхательной недостаточности (XV Всесоюзный съезд терапевтов, 1962 г.) 2. Классификация дыхательной недостаточности (Б.Э. Вотчал, 1973 г.) Короткая характеристика Недостаточностью дыхания считается такое состояние организма, при котором не обеспечивается поддержание нормального напряжения 02 и СО2 в артериальной крови или последнее достигается за счет недостаточной работы внешнего дыхания, которое приводит к снижению функциональных возможностей организма, или поддерживается искусственным путем. а) центрогенная ДН, б) нервно-мышечная, в) париетальная или торакодифрагмальная, г) бронхолегочная ДН: 1) обструктивная, 2) рестриктивная, 3) диффузная: острая, хроническая, острая первичная, острая вторичная, сердечная недостаточность выражена гиповолемия, артериальная гипотония, нарушение периферического кровообращения, вентиляционная (нарушен акт дыханиябиомеханика) и паренхиматозная 42 (патологический процесс в паренхиме легких). 3. Факторы, которые оказывают А. Поражение бронхиального дерева: содействие развитию а) повышение тонуса гладких мышц бронхов недостаточности внешнего (бронхоспазм), дыхания (М.М. Канаев, 1980) б) воспалительные изменения бронхиального дерева, в) нарушение опорных структур маленьких бронхов, г) снижение тонуса больших бронхов (гипотоническая дисплазия), Б. Поражение респираторных структур: а) инфильтрация легочной ткани, б) деструкция легочной ткани, в) дистрофия легочной ткани, г) пневмосклероз. В. Уменьшение функционирующей легочной паренхимы: а) удаление легкого. б) недоразвитие легкого, в) сдавление и ателектаз. Г. Поражение костно-мышечного каркаса грудной клетки и плевры: а) ограничение движения ребер, б) ограничение движения диафрагмы, в) плевральные сращения. Д. Поражения дыхательной мускулатуры: а) центральный и периферический паралич дыхательной мускулатуры, б) дегенеративно-дистрофические изменения дыхательных мышц, Е. Нарушение кровообращения в малом круге: а) редукция сосудистого русла легких, б) спазм легочных артерий, в) застой крови в малом круге кровообращения. Ж. Нарушение центральной регуляции дыхания: а) угнетение ЦНС, б) дыхательные неврозы, в) нарушение местных регуляторных отношений. Нарушение вентиляционно-перфузионных 4. Патогенетические отношений: увеличение объема физиологического механизмы ДН мертвого пространства, усиление шунтирования крови справа налево. обструкция дыхательных путей, заполнение альвеол эксудатом или трансудатом, сдавливание легких, нарушение легочного кровообращения, рестриктивные процессы в легких, нарушение диффузии газов через альвеолярно капиллярную мембрану. Тканевая гипоксия + артериальная гипоксия ОДН = компенсаторная гипервентиляция легких. 5. Патофизиологическая I стадия - изменение психики, возбуждение, характеристика основных синдромов нарушения газового напряжение, негативизм, головная боль. Кожные 43 состава крови 6. Соотношение вентиляции и перфузии = 0,8 – 0,03 7. Что лежит в основе определения степени тяжести ОДН. покровы: холодные, бледные, влажные. Цианоз слизистых, ногтевых лож, АД в особенности диастолическое повышенное, тахикардия. ІІ стадия - сознание спутанное, агрессивность, двигательное возбуждение, судороги. Выраженный цианоз кожи. Стойкая артериальная гипертензия, тахикардия. Экстрасистолия. Моча и каловыделение самопроизвольное. ІІІ стадия: гипоксическая кома. Сознание отсутствует. Зрачки расширенны. Кожные покровы синюшны с мраморным оттенком АД критически падает. Аритмия пульса. Тканева гипоксия + гилеркапния (Типовентиляция) чаще при ХДН І стадия – эйфория, бессонница. Кожные покровы горячие, гиперемованны, покрыты холодным потом. ІІ стадия - возбуждение, беспричинная веселость. Кожные покровы синюшно-багровые, массивное потоотделение. Гиперсаливация и бронхиальная гиперсекреция. Выраженна артериальная и венозная гипертония, стойкая тахикардия. ІІІ стадия - ацидотическая кома. Сознание постепенно теряется, больной "успокаивается", зрачки сначала суженны, затем быстро расширяются максимально. Отмечается арефлексия. Кожные покровы цианотичны, АД снижается, пульс аритмичный. При патологических процессах это соотношение поднимается, создается три зоны в легких: І - газообмен ІІ -имеет место вентиляция альвеол, но не имеет перфузии газообмена (физиологически мертвое пространство). Нормально: 70% вдахаемого воздуха принимает участие в газообмене, 30 % остается в мертвом пространстве. ІІІ – есть кровообращение, но нет альвеолярной вентиляции. Таким образом, притекающая венозная кровь оттекает из нее, не будучи артериализованой. Смешиваясь с кровью оттекающей от вентилируемых участков, эта кровь создает венозное перемешивание до артериальной крови, то есть увеличивает шунт справа налево. В норме этот шунт не превышает 37% от объема кровообращения). Это прежде всего : а) степень компенсации І - компенсация ( ЧД=1,5 Х N), N - норма ІІ- возрастающее напряжение компенсации ( ЧД- 2,0 Х N) III- максимальное напряжение компенсации (ЧД = 2,5 Х N) IV- декомпенсация ( ЧД 2,5 Х N) б) показатели вентиляции и газообмена: ЧД, МОД, ДО, ЖЕЛ, РаО2, РО2, РаСО2, где а - артериальная кровь 44 V - венозная кров Д ( А-а)О2 - разность давления кислорода альвеолярного газа артериальной крови (а) 8. Механизм развития дыхательной недостаточности при шоке Синдром "шокового легкого" (респираторный ) дис стресс синдром – RДS). VД/VТ - объем мертвого пространства к дыхательного объему (ДО) Острый альвеолярный отек легких. Предшествующие тяжелые нарушения гемодинамики и микроциркуляции; в большом круге кровообращения в результате какого-либо вида шока массивного кровизлияния, продолжительной экстракорональной перфузии длительной глубокой гипоксии. Агрегаты форменных элементов вызывают микроэмболию капилляров легких. Нарушение, дезактивации в легких серотонина, кининов, простагландинов и других биологически активных веществ. развивается интерстициальный оттек легких, разрушается сурфактант, создаются микроателектазы, кровоизлияния, гиалиновых мембраны, нарушение диффузии газов через альвеолярнокапиллярную мембрану. Увеличивается соотношение объема мертвого пространства к дыхательному объему и шунту справа налево. Ранняя стойкая гипоксемия гипервентиляция с гипокапнией. Острый альвеолярный отек легких. + выраженная Левожелудочная недостаточность (инфаркт миокарда, стеноз митрального клапана) токсичное поражение паренхимы легких, утопление гипертензия в малом круге кровообращения, снижение онкотического давления плазмы, повышение проницаемости альвеолярнокапиллярных мембран. гипоксия + гиперкапния. Острые деструктивные пневмонии (ОДП) составляют от 0,3 до 15 % от общего числа пневмоний у детей. И хотя в последние годы в ведущих детских хирургических клиниках летальность среди этого контингента больных не превышает 1-3%, тем не менее, удельный вес ОДП в структуре смертности детей с гнойно-септической патологией достигает 50% и больше. Острая деструкция легких, острая деструктивная пневмония - тяжелое инфекционновоспалиательное заболевание легких, которое характеризуется воспалительной инфильтрацией с последующим гнойным распадом (деструкцией) легочной паренхимы в результате патологического действия неспецифических, патогенных и условнопатогенных микроорганизмов. Тяжелое течение этого заболевания протекает с образованием внутрилегочных полостей и склонно к осложнениям: развитию гнойновоспалительного процесса в плевре, патологическим изменениям в жизненно важных органах и тяжелом нарушении гомеостаза. 45 В патогенезе острой деструктивной пневмонии ведущую роль играет влияние ферментов и токсинов (гемолизин, некротоксин, летальный токсин, нефротоксин, стафилоккококоагулоза, фибринолизин и др), которые выделяются микроорганизмами и приводят к различным путям влияния на организм человека. Снижение иммунобиологических свойств организма ребенка, антибиотикостойкие штаммы микроорганизмов, быстрое приспособление микроорганизмов и объясняет высокую частоту и распространненность деструктивной пневмонии. Различают бронхогеннуи или первичную деструктивную пневмонию (около 80%) и гематогенную (септическую) или вторичную деструктивную пневмонию (около 20%), что является следствием метастазирования инфекции с других гнойно-септических очагов (острый гематогенный остеомиелит, флегмона грудных детей и др.). Механизм образования различных форм ОДП отображен в классификации М.К. Рокицкого (1970) І. первичное поражение (аэробронхогенный путь инфицирования) а) первичное (осложнение бактериальной пневмонии) б) условно-первичное - врожденные пороки развития легких, муковисцидоз, респираторно-вирусная инфекция ІІ. Вторичное поражение (гематогенный путь инфицирование). Формы: І. Переддеструктивные состояния: а) микробная пневмония (стафилококковая, стрептококковая, протейная, синегнойная) б) острый лобит. ОДП - легочная форма а) мелко-очаговая множественная деструкция б) внутрилегочная деструкция в) гигантский кортикальный абсцесс г) булезна форма деструкции ОДП - легочно-плевральная форма: а) пиоторакс (ограниченный, тотальный, плащеподобный) б) пиопневмоторакс (простой, напряженный, ограниченный, тотальный) в) пневмоторакс (простой, напряженный, ограниченный, тотальный) При лечении острой деструктивной пневмонии очень важно своевременное выявление осложнений. Их можно классифицировать таким образом: ІІ. Внутрилегочные осложнения А. Абсцессы Б. Буллы ІІІ. Легочно-плевральные А. Пиоторакс Б. Пиопневмоторакс В. Пневмоторакс Осложнение ОДЛ: сепсис, перикардит, медиастинальная эмфизема, кровотечение. Хронические формы объединяются в хронический респираторный синдром, который встречается в 20,8% случаев после ОДЛ (вторичные кисты легких, хронический абсцесс, фиброторакс, хроническая эмпиема плевры со свищом, бронхоэктазы). По локализации воспалительного процесса в легких преобладает правостороннее поражение, которое связано с анатомо-физиологическими особенностями. Правый главный бронх короткий, его направление совпадает с направлением трахеи, которая способствует проникновению возбудителей пневмонии при аэробном пути попадания. Правосторонняя локализация наблюдалась в 56,4% (158 детей), левосторонняя 36,6% (102 больных); двусторонняя - 7% (19 больных). Важная роль в развития острой деструктивной пневмонии придается тяжелому течению беременности и родов в 10-15% наблюдений. Наиболее типичным фактором неблагоприятного преморбидного течния являются частые острые респираторные вирусные заболевания, которые сопровождаются применением антибиотиков. В 85% 46 случаев острые деструкции легких есть непосредственным осложнением вируснобактериальной пневмонии. Иногда "пусковым механизмом" ОДП служат детские инфекции (корь, ветреная оспа, краснуха). Время от начала ОРЗ к развитию первичной деструкции легких колеблется в широких границах: от 3-х до 30 и более суток. Соответственно вариация сроков поступления больных в специализированный стационар. У большинства детей (70-80%) заболевание начинается остро: на фоне ОРЗ (насморк, кашель, подъем температуры, вялость) нарастают одышка и гипертермия, появляется боль в грудной клетке при кашле, цианоз носогубного треугольника. Важным признаком истинной одышки (в отличие от тахипное, связанного с гипертермией) есть нарушение соотношения частоты дыхания и пульса, который в норме равняется 1:4-4,5. У больных с ОДП при поступлении в клинику это соотношение равняется 1:2-3. У всех детей четко обнаруживаются признаки бактериального поражения легких: выраженная интоксикация (бледность кожных покровов, вялость, беспокойство, снижение реакции на внешние раздражители, тахикардия и приглушенность сердечных тонов, у части детей - метеоризм, обложенность языка и т.д.), очаговая физикальная симптоматика и гематологические сдвиги в периферической крови. Среди легочных форм острой деструктивной пневмонии особого внимания заслуживает абсцесс, частота которого составляет до 11%. Это осложнение возникает на фоне бурно розвивающейся пневмонии: состояние ребенка ухудшается, клинически появляется вялость, апатия, плохой аппетит, ноющие боли в боку. Явления интоксикации возрастают - высокая лихорадка, стойкий цианоз носогубного треугольника, бледность и сухость слизистых оболочек, одышка. В легких субплевральное расположение и скопление гнойно-некротических масс При периферическом расположении абсцесса, как правило, он не дренирующий. На уровне не дренирующего абсцесса - перкуторно звук укорочен, аускультативно - разнокалиберные влажные хрипы. При деструкции легочной ткани возможны возникновения соединения полости гнойника с бронхом, через который осуществляется эвакуация эксудата. Это сопровождается сильным кашлем с отхождением мокроты. Степень отхождення гнойника зависит от калибра и проходимости бронхов. При достаточном дренировании бронха состояние ребенка улучшается. При обследовании ребенка определяется незначительное смещение средостения в здоровую сторону, дыхание ослабленно. Рентгенологически при недренирующем абсцессе - интенсивное гомогенное затемнение, которое в дальнейшем приобретает контуры четкой округлой формы, при дренировании абсцесса - уровень жидкости. Дифференциальная диагностика проводится с кистами легкого и осумкованым пиопневмотораксом. Лечебная тактика абсцесса легкого может быть разной и зависит от характера патологического очага. Проводится общее лечение, которое включает проведение дезинтоксикационной терапии, антибиотикотерапии. Очень важным при дренирующих абсцессах проведения санации гнойной полости путем создания дренажного положения, физиотерапии, бронхоскопической санации и введения антибиотиков. При недренирующих абсцессах - пункция и подкожное дренирование абсцесса. В 7-9% ОДП возникает булезна форма. Она представляет собой тонкостенные воздушные полости, которые быстро изменяют форму и размеры, склонны к самостоятельному обратному развитию. Большинство авторов считает появления булл признаком благоприятного течения. Буллы возникают в период завершения пневмонии, в результате действия эндотоксина на перенхиму легкого при острой деструктивной пневмонии. При узком прилежащем бронхе или наличия в нем клапана, который нарушает выход, воздушные пузыри могут увеличиваться в размере. Так возникает осложнение напряжением или нагноением буллы. Состояние ребенка ухудшается: бочкообразная грудная клетка, отставание в акте дыхания пораженной половины. Перкуторно - тимпанит, дыхание не выслушивается, границы сердца смещенны в противоположную половину грудной клетки. Рентгенологически - могут давать картину воздушных тонкостенных образований с четкими границами, которые очень быстро изменяют свою форму и размеры, или исчезают. При осложнении нагноением - уровень 47 жидкости в полостном образовании. При осложнении напряжением может воникнуть синдром внутрелегочного напряжения. Высочайшая степень этого синдрома - наличие медиастинальной грыжи. Рентгенологически - медиальная стенка напряженной буллы переходит за среднюю линию грудной клетки. Этапы неотложных мероприятий при синдроме внутригрудного напряжения, вызваной ОДП: а) Диагностическая пункция после определения места пункции под рентгенологическим и УЗ контролем. б) Торакоцентез, дренирование буллы по Мональди с наложением систем пассивной аспирации по Бюлау. Легочно-плевральные формы ОДП выделенные в отдельную форму в связи с тем, что присоединение плевральных осложнений в корне изменяет клинику, отягощается прогноз, требует принятие экстренных диагностических и лечебно-тактических мероприятий. При легочно-плевральных формах ОДП признаки интоксикации выраженны, как правило, более интенсивна, а физикальная симптоматика варьирует в широких пределах. Среди легочно-плевральных осложнений ОДП на І месте находится пиопневмоторакс - 40-43%, ІІ - пиоторакс 25-27%. Напряжение в плевральной полости создает легочно - плевральные соединения (бронхо-плевральные свищи), которые встречаются в 35-46% ОДП. Пиоторакс - накопление гнойного эксудата в плевральной полости, осложнение течения деструктивной форм ОДП. Резкое ухудшение состояния ребенка, вялость, апатия, которая нарастает, одышка, цианоз, температура тела. У детей младшего возраста может сопровождаться абдоминальным синдромом (парез кишечника, задержка газов и стула). При осмотре - выбухание пораженной половины грудной клетки, отставание в акте дыхания, межреберья расширенны, сглаженны. Перкуторно - средостения смещено в здоровую сторону, в зависимости от распространенности (тотальный, ограниченный) определяется укорочение звука, ослабление или отсутствие дыхания. При запущенной эмпиеме может возникнуть "прободающая" эмпиема плевры. Ведущие синдромы септический, внутрилегочный и абдоминальный. Рентгенологически - интенсивное гомогенное затемнение всей пораженной части легкого, сдвиг тени средостения в противоположную сторону. Легочная ткань не прослеживается. При плащевидном плеврите - гной тонким слоем окутывает все легкое, легочный рисунок можно проследить. При ограниченном пиотораксе - на рентгенограмме ограниченная тень, которая может располагается паракостально, парамедиально или наддиафрагмально. Дифференционная диагностика проводится на основании проведенной плевральной пункции. Наличие эксудата подтверждает диагноз, проведение бакпосева позволяет улучшить лечение. Рентгенологический контроль после пункции. Пиопневмоторакс - тяжелое осложнение, прорыв гнойника и попадание воздуха в плевральную полость. Он бывает напряженный и простой (ограниченный, тотальный). На первый план выступает синдром внутриплеврального напряжения. Клинически на фоне тяжелого состояния - наступает приступ кашля, кратковременное апное, резкая одышка, цианоз, тахикардия. Состояние крайне тяжелое и может закончится летально. Тяжесть состояния определяется коллапсом легкого, выключением легкого из дыхания, плевропульмональным шоком, сдвигом средостения в противоположную сторону, перегибом магистральных сосудов. Фаза острых нарушений - выраженная одышка, нарушение дыхания, дыхание поверхностное, раздуваются крылья носа, нарастает цианоз, ребенок неспокойный, мечется. При осмотре: резкое отставание в акте дыхания пораженной половины грудной клетки, межреберья расширенные, средостение смещено, тимпанит на ранних стадиях; через 6-12 часов - в верхних отделах тимпанит, в нижних - укорочения перкуторного звука. Дыхание резко ослабленно или не выслушивается. При прогрессировании клинических данных возникает - напряженный пионевмоторакс. 48 Рентгенологически - сдвиг средостения определяется видом напряжения, наличием в плевральной полости уровня жидкости, над которым располагается воздушный пузырь. Уровень жидкости бывает низкий и высокий. Возможно полное коллабирование легкого. Пневмоторакс - воздух в плевральной полости при порыве буллы в плевральную полость или бронхоплевральный свищ. Могут иметь скрытый и прогрессирующий характер. При осмотре выбухание пораженного участка, половины грудной клетки, отставание в акте дыхания, тимпанит, ослабление дыхания. Рентгенологически смещение средостения в здоровую сторону, полный или частичный коллапс легкого, наличие воздуха в плевральной полости (тотальное или частичное просветление, отсутствие легочного рисунка). Диагностика внутрилегочного напряжения основываются на физикальных данных, рентгенологическом обследовании и диагностической пункции плевральной полости. Важным является при эксудативном плеврите, пиотораксе определить линию Демуазо, при пневмотораксе - коллабированое легкое, а при пиопневмотораксе накопление воздуха с уровнем жидкости. В диагностике ОДП ведущими методами остаются рентгенологические. Кроме рентгенографии ОГК применяется КТ для диагностики трудных форм ОДП у детей. Данный метод есть высокоинформативным, что разрешает более детально оценить размеры, расположение, и структуру патологического процесса в легочной паренхиме и плевральной полости, невидимых на обычных рентгенограммах, достоверно выучить вовлеченные в патологический процесс долевых и сегментарных бронхов. В последнее десятилетие практически рутинным стал метод ультразвуковойдиагностики при ОДП, которое позволяет обнаружить минимальное количество эксудата в плевральной полости, не определяющееся на рентгенограмме, уточнить его уровень и локализацию, выбрать оптимальную позицию для плевральной пункции или дренирования, а затем уточнить положение дренажа в плевральной полости. Мы также используем УЗИ для динамического наблюдения за течением патологического процесса, который разрешает снизить лучевую погрузку на организм больного ребенка. УЗИ разрешает обнаружить утолщение и деформацию листков плевры, наличие шварт. В случаях наличия осумкованних эксудатов или поверхностно расположенных абсцессов легких для снижения риска возникновение осложнений - пункция и трансторакальное дренирование абсцессов проводятся в кабинете УЗИ под сонологичним контролем. Из инструментальных исследовательских приемов используется бронхоскопия, не только с целью диагностики, но и с лечебной целью, которая разрешает диагностировать степень выразительности гнойного эндобронхита, что сопровождает ход ОДП, провести санацию трахеобронхиального дерева, забор материала для более точного бактериологического исследования. Лечение ОДП должно быть комплексной и иметь индивидуальный подход с учетом тяжести состояния ребенка, всех патогенетических изменений, формы поражения, характера осложнений, которые присоединились. І. Стартовая антибактериальная терапия проводится, как правило, комбинацией антибиотиков, которые перекрывают весь спектр вероятных возбудителей ОДП, с применением максимально допустимых доз, и оптимальных режимов введения. При получении результатов посевов, соответственно корригируется антимикробная терапия. Путь введения - внутривенный, с катетеризацией периферических или центральных вен для создания высокой концентрации антибиотиков непосредственно в системе легочных артерий. ІІ. Местное воздействие на патологический процесс определяется формой деструкции и созданием адекватной его санации, ликвидации имеющегося синдрома внутриплеврального напряжения. При лечении легочных форм используется трансторакальное дренирование абсцессов под контролем УЗИ (если абсцесс не соприкосается с бронхом) или бронхоскопическая санация. Неосложненные буллы не требуют местного лечения, напряженные буллы подлежат дренированию. 49 Лечебная тактика легочно-плевральных форм направленная на устранение внутриплеврального напряжения, эвакуацию эксудата, санацию плевральной полости, достижение максимальной реекспансии легкого. При эксудативном плеврите чаще используется пункционный метод, при гнойном или густом серозном эксудате с фибрином - дренирование плевральной полости с следующим наложением пассивной аспирации по Бюлау, как более физиологичный у детей. Показание к дренированию определяется взрастом ребенка и характером патологического процесса в плевральной полости. После эвакуации содержимого плевральная полость промывается растворами антисептиков. Продолжительность дренирования в среднем 10-14 дней. Лечение - при пиотораксе – пункция, дренирование с аспирацией по Бюлау. Двойное дренирование с лаважем плевральной полости применяется редко. При пиопневмотораксе, при бронхоплевральных свищях проводится дренирование + пассивная аспирация по Бюлау. При напряженном пиопневмотораксе проводится дренирование с использованием активной аспирации в 1 сутки (осложнение - насильственное расправление легкого разрушает легочную целостность легочной паренхимы, поражается сурфактантна система, которая обуславливает разрыв субплеврально расположенных полостных образований). Могут появиться геморрагический эксудат, бронхиальные свищы, легочно-плевральное кровотечение. В особенно тяжелых случаях у детей старшего возраста оперативное вмешательства. Определение осложнений ОДП; синдром системного ответа на инфекцию, перикардит, медиастинальная эмфизема (простая и прогрессирующая), легочное кровотечение, легочно-плевральное, внутриплевральное кровотечение. Показание к видеоторакоскопическому вмешательству определяются индивидуально. Внедрение новых технологий, а именно видеоторакоскопии разрешает визуально оценить состояние висцерально и париетальной плевры, провести адгезиолиз, более полную аспирацию осумкованного эксудата и гнойного содержимого из субплеврально расположенных абсцессов, который значительно сокращает сроки лечения больных. Лечение детей с ОДП должно быть комплексным и включать: Рациональную антибиотикотерапию с достижением высокой концентрации препарата в системе легочных артерий. Многоплановое влияние на макроорганизм с коррекцией затронутых функций жизненно важных органов и гомеостаза Местное лечение, направленное на санацию патологического очага, ликвидацию внутриплеврального напряжения, достижение стабильной реекспансии легкого Современные технологии, а именно видеоторакоскопия разрешает точно оценить состояние плевральной полости, провести плевролиз, адекватную аспирацию патологического содержимого, улучшить результаты лечения После выписки из стационара диспансерное наблюдение должно осуществляться на протяжении 2 лет. В настоящее время эффективность лечения детей с разными формами острой гнойной деструктивной пневмонией относительно высокая и составляет более 85%. Материалы для самоконтроля. Тестовые задачи. 1. У ребенка 2-х лет, который находится на лечении в детском отделении по поводу пневмонии, резко ухудшилось общее состояние: ребенок беспокоен, усилилась одышка, ЧД -50/мин., пульс - 130/мин. При перкуссии - смещение органов средостения в левую сторону, справа - притупление перкуторного звука до 5 ребра, выше - с коробочным оттенком, при аускультации дыхания справа резко ослаблено. Какой предварительный диагноз? А. Ателектаз левого легкого 50 В. Острая эмфизема средостения С. Правосторонняя пневмония D. Острый перикардит Е. Напряженный пиопневмоторакс справа 2. У новорожденного ребенка через 1 час после рождения постепенно начали нарастать признаки дыхательной недостаточности. Во время осмотра отмечено постепенное смещение сердечной тупости в правую сторону. Левая половина грудной клетки выпячивается, отстает в акте дыхания, перкуторно справа обычный легочный звук, слева периодически определяется тимпанит, во время аускультации выслушиваются "булькающие" шумы. На осмотрной рентгенограмме органов грудной клетки средостения смещено вправо, слева к уровню 2 ребра определяются воздушные полости разного размера. Какой предварительный диагноз можна поставить новорожденному ребенку? А. Пневмония В. Аспирация околоплодными водами С. Атрезия пищевода D. Диафрагмальная грыжа Е. Порок развития сердца 3. У новорожденного ребенка на первой неделе жизни появилась рвота после кормления, замедлилась прибавка в массе тела. На третий день заболевания появились одышка, кашель, цианоз, повышение температуры тела, по правую сторону под углом лопатки - на фоне ослабленного дыхания влажные мелкопузырчатые хрипы. При рентгенологическом обследовании установлена правосторонняя пневмония. При эзофагографии с барием выявленны складки желудка выше диафрагмы. Какой патологический процесс осложнился развитием пневмонии? А. Пилороспазм В. Халазия пищевода С. Пилоростеноз D. Трахео-пищеводный свищ Е. Перфорация пищевода 4. У новорожденного с продолжительным безводным периодом с первых часов жизни отмечается одышка, которая усиливается в горизонтальном положении. При осмотре: левая половина грудной клетки выпячивается, сердечная тупость смещена в правую сторону, справа дыхание пуерильное, слева прослушиваются кишечные шумы. Живот запавший. Какой наиболее вероятный диагноз? А. Диафрагмальная грыжа слева В. Левосторонний пневмоторакс С. Напряженная лобарная эмфизема D. Двусторонняя аспирационная пневмония Е. Напряженная киста левого легкого 5. У новорожденного в роддоме отмечается приступ кашля после приема пищи. Выписанный на 18 сутки в связи с перенесенной пневмонией. На протяжении 1,5 месяцев дважды перенес пневмонию. Периодически отмечаются приступы кашля после приема пищи, в особенности на левой стороне. Объективно: гипотрофия ІІ ст.; единичные влажные хрипы, одышка. Испражнение и диурез не нарушены. Какой наиболее возможный диагноз? А. Инородное тело левого бронха В. Врожденный трахео-пищеводный свищ С. Постгипоксическая энцефалопатия D. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы Е. Трахеобронхомаляция 51 6. У ребенка 3,5 лет диагностирована двусторонняя вирусно-бактериальная пневмония. Последние 4 суток состояние ребенка ухудшилось. Наросла одышка, бледность кожных покровов, отмеченна фебрильна температура. Отказывается от приема пищи. Объективно: правая половина грудной клетки выпячивается, межреберные промежутки сглажены. Перкуторно справа - тупой звук, дыхание не выслушивается. Границы сердца смещены в левую сторону. В общем анализе крови: гиперлейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг, токсическая зернистость лейкоцитов. Какой наиболее возможный диагноз? А. Двусторонняя вирусно-бактериальная пневмония, напряженный пиоторакс справа В. Релаксация правого купола диафрагмы С. Туберкулез легких, правосторонний плеврит D. Ателектаз правого легкого Е. Опухоль правого легкого 7. Ребенок 5 лет получает комплексную терапию по поводу двусторонней вируснобактериальной пневмонии. На последней рентгенограмме рядом с уменьшением инфильтрации легочных полей отмеченное появление мелких полостей, которые содержат жидкость. Во время пищи ребенок закашлялся, стал беспокойный, наросла одышка. Объективно: цианоз слизистых оболочек, выпячивание левой половины грудной клетки. Перкуторно слева на верхушке легкого - тимпанит, от ІІ ребра книзу - притупление, дыхание не прослушивается. Границы сердца смещенны в правую сторону. Какой наиболее возможный диагноз? А. Инородное тело левого бронха. В. Двусторонняя вирусно-бактериальная пневмония, напряженный пиопневмоторакс слева С. Ущемленная диафрагмальная грыжа слева D. Напряженная киста левого легкого Е. Лобарна эмфизема слева 8. Ребенок 5 лет находится в детском хирургическом отделении в связи с левосторонней мелкоочаговой пневмонией, осложненной гнойным плащеподобным плевритом. Состояние ребенка ухудшается, количество содержимого в плевральной полости увеличилось. Какой метод местного лечения плащевидного плевританеобходимо выполнить? А. УВЧ на грудную клетку В. Бронхоскопия с санацией бронхолегочной системы С. Дренирование плевральной полости по Бюлау D. Радикальное оперативное вмешательство Е. Метод постоянных плевральных пункций 9. У ребенка 10 лет с двусторонней вирусно-бактериальной пневмонией состояние ухудшилось. Наросла одышка и бледность кожных покровов, отмечается фебрильна температура тела, ребенок отказывается от пищи. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, межреберные промежутки сглажены. Перкуторно по правую сторону - тупой звук, дыхание не прослушивается. Границы сердца смещенные в левую сторону. В анализе крови - лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг, токсическая зернистость лейкоцитов. Какой наиболее возможный диагноз? А. Релаксация правого купола диафрагмы В. Двусторонняя вирусная-бактериальная пневмония, пиоторакс справа С. Туберкулез легких, правосторонний плеврит D. Ателектаз правого легкого Е. Опухоль правого легкого 10. Больной доставлен в больницу с жалобами на резкие боли в левой половине грудной клетки, одышку. Из анамнеза известно, что сутки назад больной упал с высоты 2,5 метра. 52 На осмотрной рентгенограмме органов грудной клетки определяется перелом 6, 7, 8 ребер, горизонтальный уровень жидкости, который доходит до V ребра. Установленный диагноз - гемопневмоторакс. Что необходимо выполнить? А. Пункцию плевральной полости во 2-м ммежреберье по средне-ключичной линии слева В. Пункцию плевральной полости и торакоцентез в 5-м межреберье по среднеподмышечной линии слева С. Пункцию плевральной полости в 7-м межреберье по задне подмышечной линии D. Пункцию плевральной полости и торакоцентез во 2-м межреберье по среднеключичной линии слева Е. Пункцию плевральной полости и торакоцентез в 7-м межреберье по заднеподмышечной линии слева 11. Мальчик 5 лет на протяжении недели переносит острую вирусную инфекцию, госпитализирован в хирургическое отделение в тяжелом состоянии за счет дыхательной недостаточности. При аускультации слева жесткое дыхание, справа - не выслушивается. Рентгенологически справа - сверху просветление, снизу от 5 ребра - гомогенное затемнение с уровнем жидкости, средостение не смещенно. Какой необходимо поставить предварительный диагноз ребенку? А. Острая деструктивная пневмония В. Острая деструктивная пневмония, правосторонний пиопневмоторакс. С. Острая деструктивная пневмония, напряженный правосторонний пиопневмоторакс D. Острая деструктивная пневмония, буллезная форма Е. Острая деструктивная пневмония, правосторонний пневмоторакс 12. У ребенка 9 месяцев с деструктивной пневмонией состояние внезапно ухудшилось: наросла одышка, стал беспокойный, повысилась температура тела до 38,4°С. На рентгенограмме грудной клетки отмечено слева гомогенное затемнение до третьего ребра, органы средостения смещены вправо. Наиболее возможный диагноз? А.Напряженный пиоторакс В. Напряженный пиопневмоторакс С. Сливная пневмония D. Диафрагмальная грыжа Е. Ателектаз легкого 13. У ребенка 3-х лет, с диагнозом "стрептококковая пневмония" внезапно появилась одышка. На рентгенограмме - правосторонний напряженный пневмоторакс. Первоочередным мероприятием будет: А. Переведение на ИВЛ В. Внутривенное введение глюкокортикоидов С. Определение газов крови D. Внутривенное введение сердечных гликозидов Е. Немедленное дренирование плевральной полости 14. Ребенок, 5 лет жизни, болеет правосторонней пневмонией на протяжении недели. На фоне лечения состояние ребенка резко ухудшилась, наросла одышка. Аускультативно справа дыхание не проводится; резкое притупление перкуторного звука. На осмотрной рентгенограмме справа тотальное затемнение легочного поля, смещение средостения влево. Ваш диагноз? А. Правосторонний пневмоторакс. В. Деструктивная пневмония, правосторонний пиопневмоторакс. С. Правосторонняя пневмония, ателектаз правого легкого. D. Правосторонняя пневмония. Е. Деструктивная пневмония, правосторонний напряженный пиоторакс. 53 15. Мальчика 5 лет госпитализирован в хирургическое отделение с жалобами на высокую температуру тела, слабость, кашель, катаральные явления. Состояние ребенка тяжелое за счет дыхательной недостаточности. При аускультации слева жесткое дыхание, справа – не выслушивается. В верхних отделах тимпанит, в нижних - притупление. Рентгенологически справа сверху просветление, снизу, от ІY ребра гомогенное затемнение с уровнем жидкости. Какой диагноз у ребенка? А. Острая деструктивная пневмония (ОДП), правосторонний пиопнемоторакс. В. ОДП, острая деструктивная пневмония. С. ОДП, напряженная булла справа. D. ОДП, эксудативный плеврит справа. Е. ОДП, правосторонний пневмоторакс. 16. Девочка 4 лет находится на лечении в реанимационном отделении с двусторонней полисегментарной пневмонией. Проводится интенсивная терапия, постоянная санация трахеобронхиального дерева. Состояние ребенка ухудшилось, наросла дыхательная недостаточность. При аускультации справа дыхание не проводится, при перкуссии притупления легочного звука, смещение сердечного толчка вправо. О каком осложнении надо думать? А. Правосторонний пиоторакс. В. Правосторонний пиопневмоторакс. С. Ателектаз правого легкого. D.Напряженная булла правого легкого. Е. Правосторонний пневмоторакс. 17. У ребенка 12 лет, что находится на лечении в реанимационном отделении по поводу двусторонней пневмонии, возник ателектаз правого легкого. Какой метод лечения наиболее оптимален в данной ситуации? А. Бронхоскопическая санация. В. Пункция плевральной полости. С. Пункция и дренирование плевральной полости с пассивной аспирацией. D. Пункция и дренирование плевральной полости с активной аспирацией. Е. Внутрилегочное введение антибиотиков. 18. Ребенок 3 лет лечится в хирургическом отделении в связи с острой правосторонней деструктивной пневмонией, буллезная форма. Острые явления купируются. На контрольной рентгенограмме легких в проекции правого легочного поля проявились тонкостенные образования от 2 до 3 см в диаметре, заполнении воздухом. Какая наиболее целесообразна тактика лечения ребенка в этом случае? А. Продолжить консервативную терапию В. Таракоцентез, дренирование плевральной полости. С. Подкожная пункция образования. D. Оперативное удаление образования. Е. Бронхоскопическая санация трахеобронхиального дерева. 19. Ребенок 4 лет госпитализированн в детское хирургическое отделение с диагнозом: острая деструктивная пневмония, правосторонний напряженный пиопневмоторакс, бронхоплевральный свищ с большим количеством газа по дренажу и коллабированным легким. Назовите наиболее оптимальный метод лечения этого ребенка. А. Пункционный метод лечения. В. Торакотомия, лобэктомия. С. Торакоцентез, дренирование плевральной полости по Бюлау. D. Торакоцентез, дренирование плевральной полости с активной аспирацией. Е. Торакоскопия, обтурация бронхоплеврального свища. 54 20. Ребенок 3 лет, находится на лечении в хирургическом отделении в связи с острой деструктивной пневмонией, периферическим абсцессом правой верхней доли. На осмотрной рентгенограмме на фоне латеральной инфильтрации легких наблюдается гомогенное затемнение круглой формы 5х6 см в верхний доли правого легкого. Какой метод лечения наиболее оптимальный для этого ребенка? А. Торакотомия, лобэктомия. В. Торакоцентез, дренирование плевральной полости с активной аспирацией. С. Торакоцентез, дренирование плевральной полости с пассивной аспирацией по Бюлау. D. Пункция и подкожное дренирование абсцесса по Мональди. Е. Бронхоскопическая санация трахеобронхиального дерева. 21. У ребенка возрастом 2 лет, который лечится по поводу пневмонии, на 8 сутки от начала заболевания резко ухудшилось состояние, на рентгенограмме выявлен газ в плевральной полости со смещением средостения в противоположную сторону. Тактика дежурного хирурга? А. Выполнить санационную бронхоскопию. В. Пункция плевральной полости. С. Динамическое наблюдение. D. Дренирование плевральной полости с активной аспирацией. Е. Пункция и дренирование плевральной полости по Бюлау. Ситуационные задачи. 1. Девочка 6 лет доставлена в детское хирургическое отделение с жалобами на высокую температуру тела, общую слабость, кашель, катаральные явления. Тяжесть состояния ребенка за счет дыхательной недостаточности, болеет 5 суток. При аускультации справа жесткое дыхание, слева - дыхание не прослушивается слева в верхних отделах - тимпанит, в нижних - притупления. На осмотрной рентгенограмме слева сверху - просветление, снизу от ІV ребра гомогенное затемнение с уровнем жидкости. Ваш диагноз? С какими заболеваниями проведете дифдиагностику? Какие методы диагностики необходимо провести? Основные принципы лечения данного больного Предоставление первой медпомощи , хирургическое лечение. 2. Мальчик 5 лет находится на лечении в хирургическом отделении в связи с деструктивной пневмонией. Жалобы ребенка на кашель, высокую температуру тела, слабость, в динамике ребенку стало легче. При осмотре ребенка - дыхательная недостаточность уменьшилась. Над легкими слева - жесткое дыхание, справа - жесткое дыхание, неоднородное над всей поверхностью, при перкуссии - тимпанит. На осмотрной рентгенограмме - справа тонкостенные образования от 3 до 4 см в диаметре, заполненные воздухом. Ваш диагноз? Какие методы диагностики помогут установить диагноз и определить тактику лечения? С какими заболеваниями необходимо провести дифдиагностику? Основные принципы лечения легочных форм ОДП. 3. Мальчик 7 лет находится на лечении в реанимационном отделении с септическим состоянием, двусторонней пневмонией. Проводится интенсивная терапия, постоянная санация трахеобронхиального дерева. Внезапно состояние ребенка ухудшилось, стали нарастать явления дыхательной недостаточности. При аускультации слева дыхание не прослушивается, перкурторно притупление легочного звука, смещение средостения и 55 сердечного толчка влево. Справа - дыхание ослаблено, перкурторно - в нижних отделах притупления легочного звука. Ваш диагноз? Какое осложнение возникло у больного? Методы диагностики. Какие ваши неотложные действия? Тактика ведения больного. 4. У девочки 3-х лет, что находится на лечении в соматическом отделении, по поводу двусторонней пневмонии на 9 сутки от начала заболевания резко ухудшилось состояние. Ребенок закашлялся, наросли признаки дыхательной недостаточности. На осмотрной рентгенограмме слева выявлен газ в плевральной полости со смещением средостения в противоположную сторону. Ваш диагноз? Какое осложнение возникло? Какие вспомогательные методы диагностики необходимо провести? Тактика дежурного врача? Тактика ведения больного, основные принципы лечения. 5. В торакальном отделении на лечении находится мальчик 6 лет с диагнозом острая деструктивная пневмония, правосторонний напряженный пиопневмоторакс. Ребенку проведено справа дренирование плевральной полости с пассивной аспирацией по Бюлау, но состояние не улучшилось. В связи с наличием бронхоплеврального свища по дренажу отходит большое количество газа и гноя, правое легкое колабировано. Ваш диагноз? Последствия данного осложнения. Какой наиболее оптимальный метод лечения данного ребенка? Основные принципы и тактика дальнейшего лечения. Контрольные вопросы. 1. Какое анатомическое строение легких? 2. Какой этиологический фактор возникновения острой гнойной деструктивной пневмонии? 3. Механизм образования булл в легких. 4. Какие вы знаете формы легочной деструктивной пневмонии? 5. Проведите дифдиагностику между абсцессом легкого и буллами. 6. Назовите плевро-легочные осложнения ОДП. 7. Проведите дифдиагностику между разными плевро-легочными формами ОДП. 8. Какие показания к проведению пункционного метода лечения ОДП? 9. Техника проведения пункции плевральной полости, особенности проведения у детей. 10. В каких случаях показаны дренирование плевральной полости? 11. Что такое торакоцентез? 12. Какие Вы знаете виды аспирации? 13. Назовите современные методы лечения легочно-плевральных форм ОДП. 14. Основные принципы лечения ОДП. 15. Какие показания к оперативному лечению ОДП? 16. Назовите осложнения ОДП. Практические навыки. 1. Анализ осмотрных рентгенограмм грудной полости. 2. Техника выполнения плевральной пункции, особенности проведения у детей. 3. Техника выполнения торакоцентеза, наложение системы пассивной или активной аспирации. 56 Рекомендованная литература. Основная литература: 1. Хирургические болезни детского возраста: Учбн.: В.2т / Под ред. Ю.Ф. Исакова. – М.;ГЭОТАР – Медиа, 2006. – Т.1. – 632с. 2. Хирургические болезни детского возраста: Учбн.: В.2т / Под ред. Ю.Ф. Исакова. – М.;ГЭОТАР – Медиа, 2006. – Т.2. – 584с. 3. Хірургія дитячого віку / За заг.ред. В.І. Сушко – Київ: Здоров’я, 2002. – 704с. Дополнительная литература: 1. Баиров Г.А. Срочная хирургия у детей. Руководство для врачей. – Питер, 2000, С.31106. 2. Исаков Ю.Ф., Гераськин В.И., Степанов Е.А. Стафилококковая деструкция легких у детей, М., Медицина,1978. 3. Рокицкий М.Р. Неотложная пульмонология детского возраста, М., Медицина 1978. 4. Исаков Ю.Ф., Гераськин В.И., Степанов Е.А. Руководство по торакальной хирургии у детей. М., Медицина, 1978. 5. Оперативная хирургия с топографической анатомией детского возраста: Учебник для студ. мед.института. / Исаков Ю.Ф., Лопухин Ю.И., и др; Под ред. Ю.Ф.Исакова, Ю.М. Лопухин. – 2-е изд.перераб. и допол. – М., Медицина, 1989, 592с. ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ. ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ 1. Актуальность темы: Гнойно-воспалительные заболевания остаются серьезной проблемой у детей. Клиническая картина гнойных заболеваний изменилась, что связано с распространением антибиотикорезистентных форм микроорганизмов. Изменилась структура и ход гнойновоспалительных заболеваний. Большой удельный вес этих заболеваний, их осложнения и последствия, которые приводят к инвалидизации в детском возрасте, обуславливает актуальность данной темы. 2. Конкретные цели: 1. Усвоить перечисленные гнойно-воспалительные заболевания костей, суставов и мягких тканей. 2. Распознать основные клинические проявления гнойно-воспалительных заболеваний костей, суставов и мягких тканей. 3. Дифференцировать гнойно-воспалительные заболевания костей, суставов и мягких тканей в зависимости от локализации и причины возникновения. 4. Интерпретировать вспомогательные методы исследования: УЗИ, рентгенологический, лабораторные и биохимические анализы, показатели гемодинамики (АД, Р, tо, НС, Нi). 5. Продемонстрировать технику выполнения пункции суставов, вскрытия гнойников. 6. Идентифицировать особенности течения гнойно-воспалительных заболеваний костей, суставов и мягких тканей. 7. Обосновать и сформулировать предварительный клинический диагноз. 57 8. Предложить алгоритм действий врача при выявлении гнойно-воспалительных заболеваний костей, суставов и мягких тканей, тактику ведения больного. 9. Трактовать общие принципы лечения гнойно-воспалительных заболеваний костей, суставов и мягких тканей, определять показания к хирургическому лечению. 3. Базовые знания, навыки, необходимые для изучения (междисциплинарная интеграция) темы: Названия предшествующих Полученные навыки дисциплин Описывать историю болезни больных детей с Пропедевтика детских болезней гнойно-воспалительными заболеваниями костей, суставов и мягких тканей. Определить и применить дополнительные Факультетская педиатрия методы исследования, необходимые для установления диагноза, оценка полученных данных. Владеть рентгенологическими методами Рентгенология исследования костей и суставов. Изобразить схематично суставы и кости. Хирургические болезни, оперативная Демонстрировать технику выполнения пункции хирургия и топографическая анатомия суставов. Определить основные приимущества малоинвазивных методов исследования. Кафедра фармакологии Применение средств патогенетической и симптоматической терапии. Кафедра физиотерапии и ЛФК Кафедра ортопедии и травматологи Применение физиотерапевтического лечения и ЛФК. Владеть способами иммобилизации конечностей. 4. Задачи для самостоятельной работы во время подготовки к занятию. 4.1. Перечень основных терминов, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию Термин Определение № 1. Острый гематогенный тяжелое гнойно-септическое заболевание костей, которое остеомиелит развивается на фоне изменения реактивности макроорганизма, связанного с процессом раста, которое сопровождается значительными нарушениями гомеостаза 2. Лимфаденит гнойно-воспалительное заболевание лимфатических узлов 3. Аденофлегмона гнойное воспаление группы лимфатических узлов и подкожной клетчатки 4. Абсцесс гнойное воспаление мягких тканей, отграниченное от окружающих тканей капсулой 5. Флегмона гнойное воспаление мягких тканей, которое не имеет четких границ 4.2. Теоретические вопросы к занятию: 1. Представить этиологическую структуру гнойно-воспалительных заболеваний у детей. 2. Патогенез форм гнойно-воспалительных заболеваний костей, суставов и мягких тканей у детей, анатомо-физиологические особенности и сопутствующие факторы, которые оказывают содействие генерализации процесса. 3. Знать клиническую картину флегмоны, абсцесса, лимфаденита, гематогенного остеомиелита. 58 4. Знать принципы использования вспомогательных методов исследования и интерпретации полученных данных при данной патологии. 5. Направления комплексной терапии гнойно-воспалительных заболеваний костей, суставов и мягких тканей у детей. 6. Возможности хирургического вмешательства как метода влияния на локальный очаг в комплексной терапии гнойно-воспалительных заболеваний. 7. Определение тактики ведения больного после перенесенного гематогенного остеомиелита. 4.3. Практические работы, которые выполняются на занятии (уровень усвоение ІІІ). 1. Собирать анамнез, включая данные о ходе беременности и родов относительно конкретного больного. 2. Проводить осмотр больного ребенка, пальпацию, аускультацию. 3. Описывать объективный статус и определять клинические и рентгенологические симптомы гнойно- воспалительных заболеваний - флегмоны, абсцесса, лимфаденита, гематогенного остеомиелита и их осложнений. 4. Обосновывать и составлять план обследования, лечения. 5. Определять показания к оперативному лечению, особенности ведения послеоперационного периода. 6. Выполнять перевязки, знать технику іncіsіo, пункции костей и суставов. СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ ОСТРЫЙ ГЕМАТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ: ОСЛОЖНЕНИЯ И ПОСЛЕДСТВИЯ Острый гематогенный остеомиелит наблюдается, по данным литературы, довольно часто встречается и составляет 10-30% среди гнойно- воспалительных заболеваний у детей. В связи с тяжестью течения, большим количеством осложнений и неблагоприятных последствий, которые могут проявиться в течение всего периода роста ребенка, гематогенный остеомиелит является медико-социальной проблемой. Впервые о лечении этой болезни мы узнали из работ Гиппократа, но само определение "остеомиелит" предложил Raynaud (1831); что означает воспаление костного мозга. В 1853 году французский xіpypr Cn.M.E. Chassaіgnac описал классическую клиническую картину острого гематогенного остеомиелита. Острый гематогенный остеомиелит (ОГО) - патология преимущественно детского века. Мальчики болеют в 1,5 раза чаще чем девочки и в основном в возрасте от 7-15 лет. В 70% случаев патологический процесс поражает длинные трубчатые кости, в первую очередь те, которые интенсивно растут (бедро, большеберцовая кость, плечо) и как правило, начинается с метафиза. Jlyи Пастер (1880) проводя опыты, из гноя больных остеомиелитом выделил микроб, который назвал стафилококком. Garre (1893) экспериментом на cебе показал, что при остеомиелите нет специфического возбудителя. Со временем было установлено, что любой микроб может вызвать остеомиелит, но основным его возбудителем является золотистый, или гноетворный стафилококк, хотя современные исследования указывают на возрастание удельного веса граммнегативной флоры и стрептококка. Сначала процесс разворачивается как моноинфекция и с течением времени в большинстве случаев флора становится смешанной, преобладают микробные acсoциации. Важным этиологическим фактором ОГО может быть вирусная инфекция, на фоне которой розвиваеться 40-50% случаев заболевания остеомиелитом. Bиpycы оказывают содействие снижению защитных сил организма, повышают вирулентность микроорганизмов и создают благоприятные условия для их развития. Большое количество теорий патогенеза ОГО подчеркивает, что этот сложный вопрос полностью не изучен. 59 Сосудистая, аллергическая, нервно-рефлекторная - основные теории патогенеза, которые с разных точек зрения рассматривают механизм заболевания, отображают нарушения в организме. Сосудистая, или емболическая теория, которую разработали Л.А.Бобров (1888) и Lexer, (1894), основана на особенностях кровообращения длинных трубчатых костей у детей, замедлении кровотока в метафизах и образовании бактериального ембола, который вызывает нарушение кровоснабжения, воспаление и некроз костной ткани. Эта теория по сей день является одной из ведущих в патогенезе ОГО, она постоянно дополняется и конкретизируется. Аллергическая тeopия, предложенная С.М. Дерижановым в 1937 году, получила экспериментальное подтверждение. В соответствии с аллергической теорией С.М. Дерижанова, остеомиелит может развиваться только в сенсибилизированном организме при наличии инфекции и неспецифического раздражения (травмы, охлаждение). И.C. Венгеровский (1964) подтвердил, что аллергией нельзя объяснить великое множество npoцecсов, которые происходят в opraнизме при остеомиелите. "Все это так сложно и не подлежит учету, что ни подтвердить, ни предупредить проявления сенсибилизации, ни даже установить ее существование и определить природу, которая вызвала аллергию, за небольшим исключением, нельзя ". Нейрорефлекторна тeopия (Сланський Н.Н.,1954, Башинська В.А., 1954, 1959) поясняет возникновение остеомиелита продолжительным рефлекторным спазмом сосудов с нарушением кровообращения. Факторами, которые провоцируют вазоспазм, могут быть раздражители внешней среды. При этом не отрицается роль сенсибилизации организма и наличие скрытой инфекции. Значительный вклад в изучение патогенеза остеомиелита сделали В.Л.Стецула, Ю.П.Кукуруза,(1966). Они проводили моделирование заболевания, которое приводило к расстройству внутрикостного кровообращения, стафилококковым инфицированием, и пришли к заключению, что частота возникновения заболевания зависит от вирулентности инфекции, количества микробов, состояния иммунологических реакций и степени нарушения кровообращения. П.Т.Сягайло, А.Е.Носарь (1979), моделируя остеомиелит, вводили животным в костномозговой канал культуру патогенного стафилококка с ланолином и с целью приближения патологии к клинической картине у человека повышали внутрикостное давление до 200 - 400 мм. вод. ст. на протяжении 15-20 мин, а потом костномозговой канал герметизировали, а на конечность накладывали давящую повязку. Клиническая и рентгенологическая картина заболевания была типичной для острого остеомиелита. В патогенезе ОГО имеют большое значение аутогенные источники микрофлоры - это кариозные зубы, миндалины, аденоиды, гнойные очаги на коже, инфекционные заболевания и др. В этой ситуации организм сенсибилизирован, а неспецифические раздражители (травма, охлаждение, усталость, болезни) могут вызвать в костях асептическое воспаление и при наличии бактерий в кровообращении-развитие ОГО. Он протекает на фоне дефицита Т-лимфоцитов и повышения количества В-лимфоцитов. Улучшение состояния больных сопровождается возрастанием активности неспецифической резистентности организма и увеличением количества Т-лимфоцитов, снижением количества 0- и В-лимфоцитов. Высокие цифры 0- и В-лимфоцитов, в особенности с повышением антител ЦС, является свидетельством развития гнойносептического процесса (Криворученков И., 1980). Механизм развития острого гематогенного остеомиелита сложный, до конца не изученный. Классические современные данные о связи воспаления с микроциркуляцией и иммунным ответом организма, использование существующих теорий патогенеза дали возможность Л.В. Прокоповой и Л.Р. Татур (1979) показать патогенез ОГО схемой. Центральное место в патологенезе остеомиелита занимает представление о структуре очага поражения кости и его морфогенеза, местного отображения отношений "микроорганизм-макроорган". Для очага острого остеомиелита характерно екссудативное воспаление типа серозно-гнойного, гнойно-деструктивного в форме флегмоны костного 60 мозга, гнойно-деструктивного в форме острого абсцесса; при этом наблюдаются некротические измениия костной ткани - остеонекрозы, нагноившиеся остеонекрози, реже - неполные секвестры. Структурно хронический остеомиелитический очаг отличается от острого наличием сложного строения капсулы, которая выделяет экссудат и некротические массы. В зависимости от объема нарушения кровоснабжения секвестры могут быть тотальными, центральными, поверхностными, пластинчатыми. У малышей остеомелитический процесс разворачивается из метафиза и распространяется на эпифиз сквозь ростковую зону. При отсутствии ядра оссификации вследствие морфофункционально незрелой зоны роста воспалительный процесс пенетрирует ее в центральной части, при появлении ядра осификации пенетрация происходит в периферической части зоны роста, а с оссификацией большей части эпифиза зона роста начинает выполнять функцию барьера и воспаление у старших детей распространяется на диафиз. Поэтому у малышей наиболее часто бывает метаэпифизарный остеомиелит, а у детей старшего возраста - метадиафизарный. Прогнозирование разнообразных осложнений и последствий остеомиелита зависит от возраста ребенка, локализации и распространения деструктивного процесса в клетках. Острый гематогенный остеомиелит - тяжелое гнойно-септическое заболевание костей, которое развивается на фоне изменения реактивности макроорганизма, связанного с процессом раста, и сопровождается значительным нарушением гомеостаза. По клиническому течению выделяют острый и хронический гематогенный остеомиелит. С точки зрения лечебной тактики классификация ОГО по Т.П.Краснобаеву (1939) является наиболее простой и удобной, проверенной годами. В зависимости от тяжести клинического хода различают такие формы: Токсическая (сверхострая, адинамичная, молниеносная). Это генерализованная форма с клиникой токсического шока. Заболевание начинается гипертермией с ознобом, мышечными болями, почти всегда у больного возбужденное состояние, бред, потеря сознания, судороги. Тяжелая интоксикация быстро приводит к дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности; нарушение кровообращения приводит к интерстециальному отеку, разворачивается клиника шоковой печени и т.п.. Кожа сначала гиперемирована, потом бледная с акроцианозом, появляется петехиальная сыпь. Отмечается коллаптоидное снижение артериального давления и ЦВД, невозможность определения пульса на периферических артериях. Развиваются олигурия, анурия. Диагностировать токсичную форму ОГО с начала течения заболевания очень тяжело, так как на фоне критического состояния локальные симптомы не успевают развиться и бывают малоинформативными. При отсутствии адекватного лечения больные умирают на 2-3-и сутки. Только тщательное обследование больного с перкуссией костей, исследование движений в суставах, измерение внутрикостного давления с цитологией пунктата из очага пораженной кости дают возможность диагностировать заболевание. Септикопиемическая форма ОГО характеризуется острым началом с быстрым развитием интоксикации. Сразу или через несколько суток основное заболевание осложняется гнойными очагами в костях или других органах, наиболее часто в легких, почках, сердце, печени, коже и подкожно-жировой клетчатке. Температура тела повышается до 39-40°С, развиваются колаптоидные приступы, возбуждение, бред. На коже могут быть геморагические высыпания. Диагностика гематогенного остеомиелита с множественными очагами затруднена потому, что метастатические очаги могут развиваться параллельно с основными или появляться на разных этапах его течения. При последовательном поражении костей на первый план выступает первичная ячейка как по тяжести и выраженности общих явлений, так и по исходному состоянию ребенка при заболевании. Метастазы на этом фоне могут протекать незаметно, а ухудшение состояния прежде всего связано с прогрессированием первичного очага. 61 Общеклинические признаки токсикоза выражены, но относительно стабильные. Локальная клиническая симптоматика довольно четкая и определяется с начала заболевания. Локальная форма (очаговая или местная). Местные проявления заболевания более выражены, чем при токсической или септикопиемической форме. Вместе с общими симптомами: повышение температуры до 38-39°С, признаками интоксикации, появляются нарушение и боль при движениях конечности, ее отек, потом гиперемия, флюктуация. Ребенок стонет, кричит от боли. Диагностика острого гематогенного остеомиелита прежде всего основывается на клинических признаках и лабораторных методах исследования, но только специальные методы помогают верифицировать заболевание. Это реовазография, остеомедуллография, артериальная осциллография, електротермометрия, эхолокация и др. Наиболее определяющей в диагностике заболевания является пункция костного очага воспаления. У детей младшего возраста, особенно с избыточным весом, тяжело сориентироваться, какой – проксимальный или дистальный метафиз является первичным очагом, в особенности в первые часы заболевания. Поэтому проводится одновременно пункция обеих метадиафизов пораженной кости с измерением давления и оценкой макроскопической и микроскопической пунктата. Показатели костно-мозгового давления и характер пунктата позволяют не только подтвердить диагноз, но и дифференцированно подойти к лечению. Рентгенологическое исследование в первые недели заболевания не дает возможности определить остеомиелит, но мягкотканные изменения: увеличение объема периостальных тканей, исчезновение межмышечных прослоек являются первыми признаками заболевания. Пятнистый остеопороз очага и периосты появляются только после 10-14 дней в зависимости от возраста ребенка и локализаци процесса. Диагностика остеомиелита коротких и плоских костей требует не только пункционной цитологической верификации, а очень часто трепанбиопсии с гистологическим исследованием. Метаэпифизарный остеомиелит новорожденных и детей младшего возраста наиболее коварен своими последствиями в связи с повреждением суставных поверхностей и ростковых зон костей. Клиника метаэпифизарного остеомиелита отличается значительным полиморфизмом. Классическая клиническая картина заболевания характеризуется острым течением. Ребенок становится беспокойным или вялым. Кожа бледная, иногда бывает иктеричной. Повышение температуры в большинстве случаев незначительное 37,5-38°С. Пораженная конечность занимает вынужденное положение, как при псевдопарезе, активные движенияь резко ограничены, пассивные движения вызовут беспокойство и крик. Поражение сустава - артрит и распространение отека на метафиз подтверждают диагноз остеомиелита вместе с пункцией сустава в случае наличия выпота, и его цитологическим исследованием . Особое место среди форм остеомиелита у детей занимают первично хронические или атипичные формы, которые характеризуются "холодным" течением, "смазанностью" клинических проявлений и отсутствием острого периода. И.С.Венгеровский (1964) различал: местный диффузный, склеротический, альбуминозный остеомиелит и внутрикостный абсцесс (Броди). С. Попкиров (1974) дополнил эту классификацию антибиотическим остеомиелитом. Любая из форм имеет свою локализацию и характерную рентгенологическую картину. Местный диффузный остеомиелит локализуется в коротких и плоских костях, в длинных трубчатых. Рентгенологическая картина характеризуется множественными очагами остеолиза, отсутствием периостальной реакции в начале заболевания. Характерная мозаичная структура деструкции появляется через 1-2 месяца. Склерозирующий остеомиелит называют новой костью. Наиболее часто поражается диафиз и метафиз бедренной и большеберцовой костей. Клиническими признаками 62 являются утолщение кости, уплотнение мышечных тканей. Рентгенологические особенности этой патологии - резкое сужение костно-мозгового канала или его облитерация, утолщение кости за счет плотного гомогенного склероза, иногда определяются очаги деструкции с маленькими секвестрами. Альбуминозный остеомиелит - редчайшее заболевание, которое характеризуется сначала дискомфортом в конечности, со временем – постоянной болью, через 1-2 месяца появляются отек, иногда гиперемия. Локальная температурная реакция незначительная. Чаще всего локализацией является дистальный метафиз бедра или проксимальный – большеберцовой кости. На рентгенограмме обнаруживается полость неправильной формы или кругообразная с периостальными наслоениями. Диагноз легко подтвердить пункцией очага по полученной альбуминоподобной жидкости. Гистологическое исследование очага выявляет плазмоцелюллярную грануляционную ткань (тельца Русселя). Абсцесс Броди локализуется в метафизах длинных трубчатых костей (большеберцовой, бедренной). Характеризуется нарушением функции конечности, болью в месте очага, которая может беспокоить ночью, отеком, часто с явлениями артрита. Рентгенологическая картина - это овальной или кругообразной формы полость, которая имеет склерозирующую капсулу, может включать секвестры и находится на границе метафиза и эпифиза. Антибиотический остеомиелит является следствием неправильной антибиотикотерапии острого гематогенного остеомиелита, которая замедляет течение заболевания. Процессы экссудации, разрушение и пролиферации мало выражены. Развитие очагов деструкции в костях и формирование небольших полостей с секвестрами идет вместе с ранним склерозированием. Периостальная реакция незначительная или совсем отсутствует. Подострое течение и разнообразная рентгенологическая картина делают трудной дифференциальную диагностику антибиотического остеомиелита с остеобластокластомой, эозинофильной гранулемой, литической формой саркомы. Костный туберкулез сегодня занимает первое место среди заболеваний, которые требуют дифференциального диагноза с ОГО. Среди костей скелета позвоночник, бедренный и коленный суставы поражаются чаще всего. У детей старшего возраста течение туберкулезного процесса в костях, как правило, подострое, а у младших может начинаться остро, с повышением температуры тела до фебрильных цифр. В анамнезе у таких детей часто бывает контакт с больным открытой формой туберкулеза. Атрофия конечности, положительный симптом Александрова (утолщение кожной складки), холодные абсцессы и лимфоцитоз в анализах крови - характерные признаки туберкулеза костей. Реакция Манту и микрофлора гноя - туберкулезные палочки вместе с характерной рентгенологической картиной: остеопороз, мелкие секвестры, симптом "танущего сахара", отсутствие периостальной реакции, центральное расположение очага помогают провести дифференциальный диагноз. Злокачественные поражения костей - остеогенная саркома и саркома Юинга - по клиническим признакам схожи с гематогенным остеомиелитом Заболевания начинается малозаметно - дискомфорт, вялость, боли в конечности, температура может быть нормальной, но с течением времени повышается до субфебрильной, а потом и до фебрильных цифр. Заболевание имеет волнообразное течение. Появляется утолщение кости, мягкотканный компонент, боли усиливающиеся в ночное время. В анализе крови анемия, высокая СОЭ. Рентгенологическая картина характеризуется очагами остеолиза и луковицеобразной реакцией надкостницы в виде козырька. Только пункция и трепанбиопсия позволяют дифференцировать заболевание. Необходимо помнить о таких заболеваниях, как остеохондропатия, сифилис, ревматизм, бруцеллез, которые дают клиническую и рентгенологическую картину, схожую с гематогенным остемиелитом. Изучение анамнеза заболевания, клинического течения, специфические реакции в комплексе с рентгенологической картиной помогут в подтверждении диагноза. 63 Лечение острого гематогенного остеомиелита должно быть ранним, с учетом формы остеомиелита, возраста больного, локализации и объема первичного очага деструкции. Влияние на микроорганизм и очаг заболевания являются основными направлениями лечения. Генерализованные формы остеомиелита сопровождаются нарушением гомеостаза вплоть до развития септического шока. Потому объем коррекции гомеостаза, дезинтоксикация (гемосорбция, плазмои лимфофорез, УФО и ГБО), десенсибилизирующая, иммуно- и витаминотерапия, симптоматичное лечение зависит от состояния больного. Влияние на микроорганизм осуществляется путем подбора антибиотиков и других химиотерапевтических средств после цитологического и бактериологического исследований возбудителя в гное и крови больного. Применение антибактериальной терапии у больных острым и хроническим остеомиелитом является одним из направлений лечения и очень часто определяет судьбу больного. На основании идентификации возбудителя и его чувствительности к антибиотикам проводится целенаправленное лечение. При генерализованных формах и отсутствии идентификации возбудителя может быть проведена антибиотикотерапия препаратами цефалоспоринового ряда (сульбактомакс), аминогликозидами в сочетании с метронидазолом или метрагилом. Тиенам и дифлюкан являются препаратами выбора в тяжелых случаях. Целесообразным есть назначение антибиотиков, которые создают виборчо высокие концентрации в клеточной ткани. Пути введения антибиотиков могут быть: внутривенный, внутрикостный, внутримышечный, эндолимфатический. Как правило, назначаются пробиотики не менее чем на 10-14 сутки. Второй, а в некоторых случаях и третий курс антибиотиков назначается за выявленной флорой. Влияние на ячейку в комплексном леченииОГО есть наиболее важным. Повышение внутрикостного давления высшее 200 мм. вод. ст. (норма 60-80 мм) или гнойный характер пунктата, требуют декомпрессии иглами Сеппо или Алексюка, экономной трепанации кости, в некоторых случаях провести раскрытие в месте абсцесса. Декомпрессия и санация очага вместе с внутрикостным введением антибиотиков приостанавливают распространения процесса. При небольшом повышении внутрикостного давления и кровянистом пунктате декомпрессия может проводиться без трепанации. Продолжительность от 7 до 21 суток. У малышей с метаэпифизарным остеомиелитом воздействие на очаг осуществляется пункциями суставов обязательно двумя иглами для лучшей санации в случае наличия випота. Манипуляцию проводят 2-3 раза, при отсутствии эффекта может быть проведено дренирование сустава микроирригатором диаметром 1-2 мм на 3-5 суток. Физиотерапевтическое лечение с использованием лазерного излучения и магнитотерапии проводится курсами. Иммобилизация конечностей гипсовыми лонгетами или циркулярными повязками на 1,5-2 месяца зависит от состояния разрушения кости. У малышей фиксация проводится с учетом повреждения эпифизов и возрастом больного шиной Шнейдерова, стременами Павлика, аппаратом Гневковского и др., продолжительность иммобилизации зависит от времени формирования поврежденных эпифизов и состояния суставных поверхностей. Противорецидивные курсы лечения должны проводиться через 1 месяц после выписки, а потом через 2-3 месяца. Диспансерное наблюдение осуществляется два года, после этого ребенок передается ортопеду-травматологу, который должен проводить профилактику возможных вторичных осложнений после перенесеного ОГО. Острый гематогенный остеомиелит в 10-20 % случаев переходит в хронический, что имеет много общего с травматическим и огнестрельным, но его течение и очаг деструкции значительно отличаются. Чередование ремиссий и обострений процесса у больных с гематогенным остеомиелитом является признаком хронизации процесса. 64 У детей в возрасте до 5-7 лет при размерах очага до 3 см в диаметре наилучшей является операция по Шеде в современной модификации. Трепанация кости, секвестрэктомия и удаление некротизированных тканей может дополняться обработкой стенок полости лучом углекислотного лазера, заполнение кровянисто-антибиотичным сгустком с ушиванием надкостницы. В комплексном лечении хронического остеомиелита этот хирургический метод позволяет полностью восстановить структуру кости. У детей старшей возрастной группы оперативные вмешательства при хроническом остеомиелите выполняют также с трепанацией кости, секвестректомией и удалением некротизированных тканей, но пластика полости зависит от размеров и локализаци очага. Пластика по Шлюцену в модификациях дает хорошие результаты лечения хронического остеомиелита при небольших дефектах. Диафизарные локализации с тотальными секвестрами и диафизарные дефекты требуют не только заполнение полости или дефекта с помощью ауто- ли аллотрансплантатов, декальцинованной костью и прочее. Множественные перфораци костных стенок в случае их выраженного склероза и пластика костных полостей аутоспонгиозой с аутологическим костным мозгом, (преимущество отдается использованию фотомодифицированного аутоматериала, в котором после ультрафиолетового облучения значительно повышается остеогенний потенциал костномозговых клеток-предшественников по Л.В. Прокоповой. Значительные успехи в лечении детей с хроническим остеомиелитом достигнутые также благодаря заполнению дефекта костнонадкостничным или костно-мышечным трансплантатами, с пересадкой фрагмента на сосудистой ножке с помощью микрохирургической техники. Компрессионно-дестракционные аппараты Илизарова, Волкова, Оганесяна и др. позволяют не только иммобилизировать пораженную конечность или ее сегмент, но и сделать доступными манипуляции в месте деструкции. Комбинация компрессионно-дестракционного метода с костной пластикой решила проблему диафизарного дефекта и больших секвестральних полостей при хроническом остеомиелите. Повторные оперативные вмешательства имеют меньше шансов на успех в связи с тем, что нарушение кровоснабжения очага и разрастание соединительной ткани, остеосклероз усложняют как интраоперационные действия, так и послеоперационное лечение больного. Целенаправленное обследование больного с хроническим остеомиелитом, адекватная предоперационная подготовка, санация очага и выбор метода заполнение костной полости определяют результат лечения. В детском возрасте критерии выздоровления - отсутствие обострений и свищей, восстановление формы и функции конечности недостаточные. Необходимым является восстановление структуры пораженной кости. Только в этом случае можно предотвратить вторичные последствия заболевания. Инвалидность у детей с осложнениями гематогенного остеомиелита и его вторичными последствиями значительная - до 30%. Это подвывих и вывих костей, патологические переломы, анкилозы, контрактуры, деформирующие артрозы, ложные суставы, осевые деформации, укорочение и удлинение конечностей. Ничто так не травмирует ребенка, подростка, физически и психологически, как эти повреждения; часто они перечеркивают жизненные планы родителей и больного ребенка. Поэтому проблема медико-социальной реабилитации становится важнейшим этапом лечения детей с гематогенным остеомиелитом. Поэтапная реабилитация больных должна проводиться на протяжении всего периода роста, сначала под наблюдением детских хирургов, а потом ортопедов-травматологов. Лимфаденит. В большинстве случаев лимфаденит возникает как вторичное заболевание вследствие распространения инфекции из очагов, которые возникают в других органах и тканях (гнойники разной локализации, кариес и т.п.). Возможно развитие заболевания также и в случае специфического процесса (туберкулез, сифилис и т.п.). 65 Различают инфильтративную, абсцедирующую или гнойную формы заболевания и аденофлегмону. На стадии инфильтрации, которая длится в среднем 2-3 дня, определяется локальная болезненность, температура повышается до субфебрильных цифр, проявления общей интоксикации организма выражены умеренно. Лечение консервативное, проводится по общим принципам лечения хирургической инфекции. При абсцедировании и аденофлегмоне температура тела повышается до фебрильних или, даже, гектических значений, выражены проявления общей интоксикации организма. Несвоевременное хирургическое лечение, которое состоит в раскрытии гнойника и его дренировании может привести к распространению и генерализации воспалительного процесса. Разрез кожи проводят в месте наибольшего размягчения кожи над гнойником, в случае необходимости, при распространении процесса, делают контраппертуру. Если гнойник находится на значительной глубине, разрез его проводят после предшествующей пункции иглой - по игле. Рана обязательно дренируется. Дальнейшее лечение осуществляется по общепринятым принципам. Абсцесс. Флегмона. Течение заболеваний у детей после периода новорожденности напоминает таковое абсцессов и флегмоны у взрослых. Симптомы общей интоксикации проявляют себя в зависимости от состояния иммунной системы ребенка. Наиболее частыми местоположениями гнойников являются конечности, спина и волосистая часть головы. Паталогоанатомическим признаком, который отличает абсцесс от флегмоны является наличие четкой капсулы. Поэтому, при осмотре гнойников флегмона имеет размытые границы, часто с лимфангоитом, тогда как абсцесс имеет более четкие контуры. В связи с этим раскрытие флегмон проводят в местах отслоения кожи, дополняя разрез контраппертурами, а абсцесс раскрывают в месте наибольшего размягчения кожи. Длина разрезов не должна превышать 1-2 см в зависимости от возраста ребенка, все слои тканей, которые находятся над гнойником должны быть раскрыты на одинаковую длину. Разрезы разных анатомических участков выполняются по правилам Пирогова. Кроме того, хирург должен тупо пальцем или мягким зажимом разъединить все карманы гнойника, после чего провести его адекватное дренирование. Дальнейшее лечение проводится по общепринятым принципам гнойной хирургии. МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ. Тестовые задания. 1. У ребенка 9 лет появилась боль в верхней трети правой голени, повысилась температура до 39°С, ребенок не может стать на ногу. В анамнезе: имел травму голени и перенес ангину. С каким заболеванием вы наиболее вероятно имеете дело? А. Перелом кости В. Острый гематогенный остеомиелит С. Острый ревматизм D. Туберкулезный остеомиелит Е. Злокачественная опухоль 2. После ранее перенесенного гнойного отита у одногодичного мальчика начали беспокоить боли в верхней трети левого бедра, повысилась температура тела до 39°С. Объективно: припухлость бедра в верхней трети и сглаженность паховой складки. Конечность находится в полусогнутом положении. Активные и пассивные движения невозможны из-за резкой боли. Какой наиболее возможный диагноз? А. Острый коксит В. Межмышечная флегмона С. Остеосаркома D. Острый гематогенный остеомиелит Е. Абсцесс Броди 66 3. Ребенок 12 лет болеет 2 суток. Жалуется на гипертермию, боль в нижней трети правого бедра и в коленном суставе. В анамнезе - получил травму 3 суток назад. При обследовании умеренное повышение локальной температуры, незначительная инфильтрация мягких тканей. При перкуссии этого участка локальная боль усиливается. Предварительный диагноз: острый гематогенный остеомиелит нижней трети правого бедра. Чем обусловлена боль при остеомиелите в первые дни заболевания? А. Повышением внутрисуставного давления В. Травмой С. Контрактурой коленного сустава D. Отслоением надкостницы Е. Повышением внутрикостного давления 4. Двухмесячный ребенок госпитализирован в хирургическое отделение с температурой 38,5°С, отеком, гиперемией, отсутствием движений в области левого плечевого сустава. В анамнезе - омфалит, псевдофурункулез. Какой наиболее вероятный диагноз? А. Паралич Эрба В. Плексит С. Флегмона новорожденного D. Повреждение плеча Е. Метаэпифизарный остеомиелит 5. Мальчика 13 лет начали беспокоить боли в верхней трети левого бедра, повысилась температура тела до 39°С. Была отмечена припухлость бедра в верней трети и сглаженность паховой складки. Конечность в полусогнутом положении. Активные и пассивные движения невозможны из-за резкой боли. Какой наиболее вероятный диагноз? А. Острый гематогенный остеомиелит В. Острый коксит С. Межмышечная флегмона D. Остеосаркома Е. Абсцесс Броди 6. В отделении находится ребенок 26 дней с диагнозом: пупочный сепсис. Во время обхода обратили внимание на наличие отека правого плеча, отсутствие активных движений в плечевом суставе, свисание правой кисти. Мать отмечает ухудшение состояния ребенка за последние сутки, повышение температуры тела до 38,8°С. Предварительный диагноз? А. Перелом плечевой кости В. Метаэпифизарный остеомиелит плечевой кости С. Травматический брахиоплексит D. Флегмона плеча Е. Перелом ключицы 7. В клинику детской хирургии доставлен мальчик 12 лет с жалобами на наличие двух фистул в нижней трети левого бедра, повышение температуры тела, общую слабость. Больной 6 месяцев тому перенес острый гематогенный остеомиелит левой бедренной кости. На рентгенограмме левого бедра - тотальный секвестр 12x3 см. Предварительный диагноз? А. Первично-хронический остеомиелит В. Туберкулез С. Саркома Юинга D. Остеоид-остеома Е. Вторичный хронический остеомиелит 67 8. Через 36 часов после хирургического лечения (нанесение разрезов) ребенку 3-х лет с флегмоной кисти наблюдается распространение гиперемии и инфильтрации на предплечье по типу "языков пламени". Какое осложнение имеет место? А. Абсцесс предплечья В. Лимфангоит С. Аденофлегмона предплечья D. Целлюлит Е. Стрептодермия 9. У 3-недельного ребенка определяются беспокойство, повышение температуры тела до 38,30С, увеличение и гиперемия правой молочной железы, болезненность во время пальпации. Диагноз: мастит. Как надо осуществлять местное лечение, чтобы не возникло осложнений со стороны молочной железы? А. Радиальными разрезами-насечками к ареоле. В. Введение антибиотиков ретромаммарно. С. Насечками по "глаховой" схемой. D. Дугообразным разрезом. Е. Пункционным методом. 10. В клинику детской хирургии доставлен мальчик, 10 лет, с жалобами на наличие фистулы в нижней трети правого бедра, повышение температуры тела, общую слабость. Болеет 8 месяцев. Ранее перенес острый гематогенный остеомиелит правой бедренной кости. На рентгенограмме правого бедра: секвестр бедренной кости размерами 1,5х3 см. Какая тактика ведения больного? А. Консервативное лечение. В. Оперативное вмешательство в период ремиссии. С. Курсы консервативного лечения через 3-6 месяцев. D. Немедленное оперативное вмешательство. Е. Динамическое наблюдение после достижения ремиссии. Ситуационные задачи: 1. Двухмесячный ребенок госпитализирован в хирургическое отделение. Мать жалуется на повышение температуры тела до 38,50С, отек, гиперемию и отсутствие движений в области левого плечевого сустава. В анамнезе: омфалит, псевдофурункулез. 1. Какой наиболее вероятный диагноз? 2. Тактика врача при выявлении заболевания. 3. Этиология и патогенез заболевания. 4. Назвать основные направления лечения. 5. Какие особенности диспансерного наблюдения за ребенком после выздоровления? 2. Ребенок, 12 лет, болеет 2 суток. Жалуется на покраснение, боль в нижней трети правого бедра и в коленном суставе. В анамнезе: 3 суток тому была травма. Объективно: умеренное повышение локальной температуры кожи, незначительная инфильтрация мягких тканей. Во время перкуссии этого участка локальная боль усиливается. Установлен предварительный диагноз: острый гематогенный остеомиелит нижней трети правого бедра. Чем обусловленная боль при остеомиелите в первые дни заболевания? 1. Ваш диагноз. 2. Какие мероприятия нужно проводить для профилактики заболевания? 3. Какие мероприятия должен осуществить хирург прежде всего? 4. Чем обусловлены болевые ощущения во время перкуссии бедренной кости? 5. Какие консервативные мероприятия должны быть использованы во время лечения заболевания? 68 3. Ребенок 2 лет поступил через 2 суток от начала заболевания. Состояние ухудшилось, появились гипертермия, беспокойство. В области средней трети плеча определяется отек, гиперемия кожи с четкими контурами. При пальпации определяется резкая боль и размягчение кожи в центре образования, флюктуация. 1. Ваш диагноз. 2. Тактика врача при выявлении заболевания. 3. Этиология и патогенез заболевания. 4. Назовите основные направления лечения. 5. Какие профилактические мероприятия надо проводить после выздоровления? 4. Мальчика 13 лет начали беспокоить боли в верхней трети левого бедра, повысилась температура тела до 39°С. Была отмеченная припухлость бедра в верхней трети и сглаженность паховой складки, гиперемия кожных покровов, увеличение их плотности. Конечность в полусогнутом положении. Активные и пассивные движения невозможны изза резкой боли. 1. Какой наиболее вероятный диагноз? 2. Какие мероприятия нужно проводить для профилактики заболевания? 3. Какие мероприятия должен осуществить хирург прежде всего? 4. Чем обусловлены болевые ощущения во время перкуссии бедренной кости? 5. Какие консервативные мероприятия должны быть использованы во время лечения заболевания? 5. У ребенка 9 лет появилась боль в области правой кисти, повысилась температура до 38°С, ребенок не может согнуть пальцы руки. В анамнезе: имел травму кисти: три дня назад порезал ладонь. Объективно: кисть отекшая, гиперемированная, контуры гиперемии не имеют четких границ, распространяются на предплечье, пальпация резко болевая. 1. С каким заболеванием вы наиболее вероятно имеете дело? 2. Тактика врача при выявлении заболевания. 3. Этиология и патогенез заболевания. 4. Назовите основные направления лечения. 5. Какие места нанесения разрезов при этом заболевании? Контрольные вопросы 1. Какая частота гнойно-септических заболеваний, их структура и главные причины возникновения? 2. Какие анатомо-физиологические особенности строения кожи и подкожной клетчатки оказывают содействие распространению воспалительного процесса? 3. Назвать клинические проявления флегмоны. 4. Лечебная тактика при флегмоне. 5. Формы и клинические проявления абсцессов. 6. Особенности лечения абсцессов. 7. С чем связано развитие заболевания - лимфаденит? 8. Особенности оперативного вмешательства при лимфадените. 9. Направления лечения гнойно-септических заболеваний. 10. Что есть в основе эмпирического подхода к назначению антибиотиков? 11. Бактериологическое исследование при гнойно-септических заболеваниях. Как его проводить? 12. Назовите составляющие лечебного влияния на организм ребенка с гнойносептическими заболеваниями. От чего они зависят? 13. Что такое синдром системного воспалительного ответа? 14. Чем отличается кровообращение сегментов костей у детей разного возраста? 15. Почему у новорожденных и детей до 3-х лет жизни встречается метаэпифизарное повреждение? 16. Особенности пункции суставов у грудных детей. Как часто они проводятся? 69 17. Особенности иммобилизации и ее срок у детей с гематогенным остеомиелитом. 18. Перечислите осложнения, которые связаны с гематогенным остеомиелитом. Если они появляются? Практические навыки 1. Интерпретировать вспомогательные методы исследования: УЗИ, рентгенологические, КТ, измерение внутрикостного давления. 2. Продемонстрировать симптомы флюктуации, баллотирование надколенника, измерение внутрикостного давления. 3. Рассказать технику выполнения пункции суставов у грудных детей, пункции гнойников и длинных трубчатых костей. Рекомендованная литература. Основная литература: 1. Хірургія дитячого віку / За ред. В.І.Сушка. – К.: Здоров`я, 2002. – 704 с. 2. Баиров Г.А., Рошаль Л.М. Гнойная хирургия у детей. – Л.: Медицина, 1991. – 272 с. 3. Хирургические болезни детского возраста: Учеб.: В 2 т. / Под ред. Ю.Ф.Исакова. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2006. – Т.1. – 632 с. 4. Хирургические болезни детского возраста: Учеб.: В 2 т. / Под ред. Ю.Ф.Исакова. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2006. – Т.2. – 584 с. 5. Курс лекцій з дитячої хірургії. Учбовий посібник / Під загальною ред. проф. Грони В.М. – Донецьк, 2007. – 265 с. Дополнительная литература 1. Баиров Г.А., Манкина Н.С. Хирургия недоношенных детей.- Л.: Медицина, 1977. 2. Баиров ГА. Неотложная хирургия новорожденных – Л.: Медицина, 1972. 3. Баиров Г.А. Срочная хирургия детей: Руководство для врачей. - СПб: Питер Пресс, 1997. - 464 с. 4. Долецкий С.А., Гаврюшов В.В., Акопян В.Г. Хирургия новорожденных.- М.: Медицина, 1976. 5. Ситковский Н.Б., Топузов В.С., Каплан В.М. Гнойная хирургия новорожденных. - К.: Здоровья, 1982. -141 с. ПОЛИТРАВМА У ДЕТЕЙ. ЗАКРЫТАЯ ТРАВМА ЖИВОТА. ТРАВМА ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ И ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА. 1. Актуальность темы. Политравма наиболее распространенная причина гибели детей в возрасте от одного до восемнадцати лет. Проблема лечения пострадавших с политравмой на сегодняшний день - актуальна. Это связанное с быстрым ростом урбанизации общества и как следствие ростом числа техногенных катастроф. Повреждение грудной клетки встречаются довольно часто, они составляют 3,4% всех травм детского возраста. Распознавание повреждений органов грудной клетки - ответственная и сложная диагностическая проблема в определении показаний к срочному оперативному вмешательству. У детей повреждения пищевода встречаются сравнительно редко. Но тяжесть течения и сложность 70 лечения повреждений пищевода требует срочной диагностики и лечения, так как с течением времени возникают серьезные осложнения. Закрытые повреждения паренхиматозных органов брюшной полости, по данным разных авторов, наблюдаются от 1 до 16,2%. Среди травматических повреждений органов брюшной полости в половине случаев травмируется селезенка. Распознавание повреждений органов брюшной полости ответственная и сложная диагностическая проблема. Знания данного раздела хирургии дадут возможность квалифицировано оказывать помощь детям и избегать серьезных осложнений, которые могут привести к инвалидности или смерти ребенка. 2. Конкретные цели: А. Политравма у детей. 1. Ознакомить студентов с основными понятиями политравмы. 2. Научить распознавать основные клинические проявления периодов травматического шока. 3. Дифференцировать травматические повреждения в зависимости от степени травматического шока. 4. Уметь интерпретировать дополнительные методы исследований (УЗИ, рентгенологический, КТ, лапароцентез, лапароскопия). 5. Продемонстрировать обследования живота, грудной клетки и костно-суставной системы: осмотр, пальпация, перкуссия. 6. Предложить алгоритм действия врача при политравме у больного. 7. Научить трактовать общие принципы лечения больных с политравмой. 8. Ознакомить с последовательностью выполнения оперативных вмешательств при политравме у пострадавших. Б. Закрытая травма живота. 1. Усвоить перечень наиболее частых механизмов повреждения органов брюшной полости при травме. 2. Распознать основные клинические проявления повреждений полых и паренхиматозных органов. 3. Дифференцировать повреждение полых и паренхиматозных органов. 4. Интерпретировать дополнительные методы исследований (УЗИ, рентгенологический, КТ, лапароцентез, лапароскопия, радиоизотопная сцинтиграфия). 5. Продемонстрировать обследование живота: осмотр, перкуссия, пальпация, аускультация, пальцевое ректальное исследование. 6. Идентифицировать особенности течения повреждений отдельных органов брюшной полости. 7. Проанализировать причинно-следственные связи повреждений органов брюшной полости у отдельных больных, обосновать и сформулировать предварительный клинический диагноз. 8. Предложить алгоритм действия врача при кровотечении и тактику ведения больного. 9. Трактовать общие принципы лечения повреждений органов брюшной полости и определять показания к хирургическому лечению. В. Травма грудной клетки и органов грудной полости. 1. Усвоить перечень наиболее частых механизмов повреждения органов грудной полости при травме. 2. Распознать основные клинические проявления повреждения органов грудной клетки. 3. Дифференцировать повреждение органов грудной клетки. 4. Интерпретировать дополнительные методы исследований (УЗИ, рентгенологический, КТ). 5. Продемонстрировать обследования грудной клетки: осмотр, перкуссия, пальпация, аускультация. 6. Идентифицировать особенности течения повреждений отдельных органов грудной полости. 71 7. Проанализировать причинно-следственные связи повреждений органов грудной полости у отдельных больных, обосновать и сформулировать предварительный клинический диагноз. 8. Предложить алгоритм действия врача при травме органов грудной полости и тактику ведения больного. 9. Трактовать общие принципы лечения повреждений органов грудной полости и определять показания к хирургическому лечению. С. Повреждение пищевода 1. Усвоить перечень заболеваний, которые служат причиной внутренне-грудного напряжения. 2. Распознать основные клинические проявления внутренне-грудного напряжения (внутренне-легочной и внутренне-плевральной). 3. Дифференцировать внутренне-грудное напряжение в зависимости от причины возникновения. 4. Интерпретировать дополнительные методы исследований: УЗИ, рентгенологическое, лабораторные и биохимические анализы, показатели гемодинамики (АД, Р, t°, HG, Ht). 5. Продемонстрировать технику выполнения пункции внутренне-легочных новообразований, плевральной пункции, технику торакоцентеза, дренирования плевральной полости с наложением системы пассивной или активной аспирации. 6. Идентифицировать особенности течения отдельных заболеваний легких и плевры, которые сопровождаются внутренне-грудным напряжением. 7. Проанализировать причинно-следственные связи возникновения внутренне-грудного напряжения у отдельных больных, обосновать и сформулировать предварительный клинический диагноз. 8. Предложить алгоритм действия врача при синдроме внутренне-грудного напряжения и тактику ведения больного. 9. Трактовать общие принципы лечения заболеваний, которые сопровождаются внутренне-грудным напряжением, и определять показания к хирургическому лечению 3. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы (междисциплинарная интеграция): Названия предшествующих Полученные навыки дисциплин 1. Анатомия Описывать особенности возможных вариантов расположения органов брюшной полости, костной системы и кровообращения в зависимости от возраста ребенка. 2.Фармакология Уметь определять дозы противошоковых кровозамещающих, спазмолитических и обезболивающих препаратов в зависимости от возраста ребенка, особенности лечения детей с политравмой. 3. Физиология Определить особенности дыхательной и пищеварительной системы у детей разного возраста. 4. Патофизиология 5.Пропедевтика болезней 6.Оперативная хирургия Определить основные моменты этиологии, патогенеза при травматических повреждениях костной системы, грудной и брюшной полости у детей разного возраста. детских Уметь обследовать пищеварительную, дыхательную и костную системы у детей. Изобразить схематично топографию грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства. 72 7. Общая хирургия 8. Рентгенология и УЗИ Дать оценку клинических и лабораторных исследований, основных симптомов при травме грудной и брюшной полости. Сделать рентгенологическое исследование, оценить полученные результаты, определить основные рентгенологические симптомы. Оценить данные УЗД, компьютерной томографии в зависимости от характера патологии. 4. Задачи для самостоятельной работы во время подготовки к занятию 4.1. Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию. Термин Определения 1.Сочетанная травма Повреждения внутренних органов в двух или больше полостях или повреждение внутренних органов и опорно-двигательного аппарата 2.Комбинированная травма Повреждения, которые обусловленные разными травмирующими агентами: механическим, термическим, радиационным 3.Множественная травма Повреждения двух и больше внутренних органов в одной полости 4.Олигоурия Уменьшение количества мочи 5. Пневмогемоторакс Наличие крови и воздуха в грудной полости 6.Медиастинальна эмфизема Наличие воздуха в переднем или заднем средостении, вследствие травмы грудной клетки с одновременным повреждением трахеи или бронхов. 4.2. Теоретические вопросы к занятию 1. Определить понятия "политравма" и основные теории патогенеза шока? 2. Классификация травматического шока по степеням? 3. Основные клинические проявления травматического шока при травме брюшной и грудной полостей? 4. Основные принципы оказания неотложной помощи больным с политравмой? 5.Современные подходы к лечению политравмы, определение показаний к оперативным вмешательствам? 6. Особенности клинического течения и диагностики повреждений грудной полости? 7. Алгоритм действия врача при травматических повреждениях грудной полости? 8. Определение анатомических структур, которые могут травмироваться при политравме? 9. Симптоматика повреждений паренхиматозных и полых органов брюшной полости? 10. Лечебная тактика хирурга при травме брюшной полости? 4.3. Практические работы, которые выполняются на занятии. 1. Собрать жалобы, анамнез травмы и дифференцировать повреждение брюшной полости. 2. Продемонстрировать пальпацию передней брюшной стенки. 3. Интерпретировать данные лабораторных и дополнительных методов диагностики. 4. Выделить и сгруппировать клинические признаки ушиба органов, внутреннего кровотечения и разрыва полого органа. 5. Продемонстрировать технику плевральных пункций и места их проведения. 6. Определить общие принципы лечения: консервативные и оперативные при политравме. 7. Усвоить принципы лечения закрытой травмы живота. 8. Использовать дополнительные методы диагностики и определять показания к оперативному лечению. 73 9. На примере больного с травматическим повреждением брюшной или грудной полости продемонстрировать определения общего состояния больного, наличие шока для правильной формулировки предварительного диагноза. 10. Составить план обследования и интерпретировать дополнительные методы исследования (рентгенологический, УЗ, КТ и др.), лабораторные и биохимические анализы, показатели геодинамики (Є, Нв, Нt, ОЦК, ЦВТ, АД, Рs). 11. Оказывать неотложную помощь при основных повреждениях грудной и брюшной полости у детей, а также выполнять необходимые медицинские манипуляции: определение групп крови и Rh-фактора, измерение артериального давления, пункцию плевральной полости. Содержание темы Политравма - это большее чем просто сумма повреждений. Она требует лечения не только самих повреждений, но и патофизиологической соответствующей реакции организма, в том числе эмоциональных проявлений у ребенка и его семьи. В 95% пострадавших при политравме наблюдаются переломы, в 60% случаев поле травма обусловлена именно полифрактурами, в 25% переломы сочетаются с черепно-мозговой травмой, в 9% - с повреждением органов брюшной полости. Травмы отдельных систем и органов делятся на изолированные (монотравма) и политравмы. Изолированной называется травма одного органа (травма черепа, разрыв печени, мочевого пузыря и др.). Термин "политравма" есть сборным, он включает такие виды повреждений: множественные, сочетанные и комбинированные. К множенным травмам относятся повреждения двух и более внутренних органов в одной полости (например, повреждение печени и кишечника). Сочетанными называют повреждения внутренних органов в двух или больше полостях или повреждение внутренних органов и опорно-двигательного аппарата (сдавление грудной клетки и перелом бедренной кости; повреждение селезенки и ушиб грудной клетки; черепно-мозговая травма и повреждение костей таза). Комбинированными называют такие повреждения, которые обусловлены разными травматическими агентами: механическим, термическим, радиационным (перелом плечевой кости и ожог плеча, закрытая черепно-мозговая травма и радиационное облучение и т.п.). Выделяют такие особенности. Политравма всегда сопровождается гиповолемическим шоком. При политравме возникает синдром взаимной отягощенности. Тяжесть состояния потерпевшего превосходит арифметическую сумму нескольких повреждений (Г.М Цибуляк). При сочетанной травме главное повреждение смазывает другие клинические проявления. Так, при черепно-мозговой травме и поврежденные органов брюшной полости абдоминальная катастрофа может протекать латентно. Политравма характеризуется высокой частотой осложнений. При политравме всегда развивается травматическая болезнь. Сегодня концепция травматической болезни общепризнанная. Как и другие заболевания, травматическая болезнь характеризуется причиной, морфологическим субстратом, главными патогенетическими механизмами, динамикой, степенью тяжести, клиническими формами, и проявлениями. Основу патогенеза травматической болезни составляет объединение реакций повреждения и реакций защиты. К первым принадлежат гиповолемический шок, кровопотеря, нарушение функции поврежденных органов, катаболизм, некроз тканей, снижение иммунитета; ко вторым - перераспределение кровотока, усиление эритропоэза, поступление в сосудистое русло экстравазальной жидкости, анаболизм, регенерация тканей. В целом для травматической болезни всегда характерно бурное начало, отсутствие латентного периода, гипоксия циркулярно-анемического типа, системная после агрессивная реакция. В течения травматической болезни классифицируют три периода: 1 - шок, 2 развернутая клиническая картина, 3 - период реабилитации 1 период - гиповолемический шок Для объяснения патогенеза шока предложен ряд теорий: токсическая, крово - и плазмоутраченная, гипокапническая и др. Наиболее обоснованная нервно-рефлекторная теория. Шок рассматривается как своеобразный нервно-дистрофический процесс. Мощная 74 афферентная пульсация находится в центральной нервной системе и вызывает сначала кратковременные явления разлитого нарушения - эректильная фаза шока. В скором времени нарушение сменяются торможением, которое постепенно приобретает разлитый характер. Возникает торпидная фаза шока, для которой характерно угнетение всех жизненно важных функций. Развивается острая сосудистая недостаточность, дыхательная недостаточность, нарушение обмена деятельности желез внутренней секреции. Все это в свою очередь отрицательно сказывается на функции центральной нервной системы и отягощает влияние травматического шока, создается "порочный круг". Среди нарушений гемодинамики при торпидном шоке необходимо, упомянуть о снижении артериального и венозного давления, уменьшении массы циркулирующей крови, рефлекторном спазме мелких сосудов. Нарушение кровообращения и внешнего дыхания приводят к нарушению газообмена. Развивается циркуляторная и дыхательная гипоксия, от которой страдают в большей или меньшей степени все органы и ткани, и особенно центральная нервная система, чувствительная к кислородной недостаточности. В возникновении гипоксии при шоке играют роль также нарушения ферментных систем дыхания. Прогноз при шоке во многом, зависит не только от тяжести травмы, но и от глубины и продолжительности гипоксии. Последний фактор косвенно определяется в полевой обстановке по степени артериальной гипотонии и ее продолжительности. По времени возникновения различают шок первичный и вторичный. Первичный шок развивается сразу после травмы в ближайший отрезок времени (через 1-2 часа). Такой шок является непосредственным результатом травмы. Вторичный шок возникает 4-24 часа после травмы позднее, часто в результате дополнительной травматизации пострадавшего. Частой разновидностью вторичного шока является послеоперационный шок у пострадавших. Под влиянием дополнительной травматизации возможны также рецидивы шока у пострадавших, обычно на протяжении 24-36 часов. Нередко шок развивается после снятия жгута с конечности. Симптоматика шока. В эректильной фазе пострадавший находится в сознания. При этом у него отмечается двигательные и речевые нарушения, нередко выражена реакция на боль. Лицо и видимые слизистые гиперимированы (иногда бледные), дыхание учащено, пульс в норме (иногда даже замедленный), удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление не снижено или даже немного повышено. Эректильная фаза кратковременная (часто она длится всего лишь несколько минут) и быстро переходит в торпидную фазу. Вследствие этого эректильную фазу шока нередко не выделяют. В торпидной фазе наблюдается общая заторможенность пострадавшего. Сознание сохранено, свидетельствует о сравнительно удовлетворительном кровоснабжение мозга на фоне общих нарушений гемодинамики. На первый план выступает психическое угнетение, равнодушное отношение пострадавшего к окружающей обстановке, отсутствие или резкое снижение реакции на боль. У него бледное лицо с заострившими чертами. Температура тела снижена, кожа холодная и в тяжелых случаях покрыта «липким» потом. Дыхание частое, поверхностное. Пульс учащен, слабого наполнения и напряжения. Максимальное, минимальное и пульсовое давления снижены. Подкожные вены спадаются. Отмечается жажда, иногда возникает рвота, которая является прогностически неблагоприятным признаком. Нередко отмечается олигурия. Выраженность тех или других симптомов при шоке зависит во многом от локализации и характера повреждения. Так, например, шок при ранении груди с открытым пневмотораксом характеризуется резко выраженными явлениями кислородной недостаточности. При комбинированных радиационных поражениях возможно удлинения эректильной фазы; в таких случаях шок протекает более тяжело. В зависимости от тяжести состояния пострадавшего клинически принято разделять четыре степени торпидной фазы шока. Шок І степени (легкий). Общее состояние пострадавшего удовлетворительное. Заторможенность выражена слабо, пульс 90-100 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. Максимальное давление 95-100 мм.рт.ст. или немного выше. Температура 75 тела нормальная или незначительно снижена. Прогноз благоприятный. Простейшая противошоковая терапия быстро дает хороший эффект. Если медпомощь не оказана и в особенности при дополнительной травматизации пострадавшего, шок І степени может перейти в более тяжелую форму. Шок ІІ степени (средний). У пострадавшего четко выражена заторможенность. Бледность кожи, падение температуры тела. Максимальное давление 90-75 мм.рт.ст. Пульс 110-130 ударов в минуту, слабого наполнения и напряжения, неравномерный. Дыхание ускоренное, поверхностное. Спасение жизни пострадавшего возможно лишь при неотложном, энергичном проведении довольной продолжительной (от нескольких часов и более) комплексной противошоковой терапии. Шок ІІІ степени (тяжелый). Общее состояние тяжелое. Заторможенность резко выражена. Температура тела снижена. Максимальное артериальное давление ниже 65 мм.рт.ст. (то есть ниже критического уровня). Пульс 120-160 ударов за минуту, очень слабого наполнения, нитевидный, плохо подлежит счету. Прогноз очень серьезный. При несвоевременной помощи развиваются необратимые формы шока, при которых терапия оказывается неэффективной. Наличие необратимого шока можно констатировать в тех случаях, когда при отсутствии кровотечения продолжительное проведение всего комплекса противошоковых мероприятий (на протяжении 5-6 часов) не обеспечило повышения давления выше критического уровня. Шок IV степени (предагональное состояние). Общее состояние пострадавшего крайне тяжелое. Давление не определяется. Пульс на лучевых артериях не обнаруживается, наблюдается слабая пульсация больших сосудов (сонная, бедренная артерии). Дыхание поверхностное. Принципы борьбы с шоком. Наибольшее значение имеет раннее обезболивание пострадавшего, транспортная иммобилизация и транспортировка. Пострадавших в состоянии травматического шока лечат комплексным применением ряда средств. Лечение направлено на ликвидацию нарушения жизненно важных функций организма, вызванных шоком. Важнейшие элементы комплексного метода лечения состоят в следующем. 1. Умеренное согревание пострадавших, не допуская при этом опасного перегревания. При отсутствии теплого помещения, в особенности при эвакуации, согревание достигается закутыванием в одеяло и обкладыванием грелками. Промокшую одежду, белье, обувь необходимо снять. Согревание в противошоковых палатах достигается за счет довольно высокой температуры воздуха в помещении (24-25 градусов). Контактное тепло в условиях противошоковой палаты применять не следует. Согревающее воздействие оказывает крепкий горячий чай, небольшие дозы алкоголя, горячая пища. Однако при ранении живота, а также при наличии рвоты (независимо от характера поражения) пострадавшему нельзя давать ни пищи, ни воды. При шоке, связанном с комбинированными радиационными поражениями не следует применять однократно более 50 мл 40% алкоголя, учитывая внутривенные вливания алкоголя, как компонента противошоковых жидкостей. 2. Пострадавшего укладывают в положение по Тренделенбургу (поднимают ножной конец носилок, забирают подушку с под головы). 3. Введение обезболивающих средств (промедол, омнопон, и др.) подкожно, лучше внутривенно. Применение анальгетиков противопоказано при нарушении внешнего дыхания, снижение давления до критического уровня и ниже, а также при черепномозговой травме. 4. Проведение новокаиновых блокад по Вишневскому. Блокада снимает сильные раздражители, а сама действует как слабый раздражитель, который оказывает действие в запуске компенсаторных механизмов при шоке. При повреждении груди применяют одно - или двустороннюю вагосимпатическую блокаду, при повреждении живота двустороннюю паранефральную блокаду, при повреждении конечностей - футлярную блокаду. 5. Внутривенное и внутриартериальное переливание кровезаменителей, переливание плазмы, альбумина, введение противошоковых жидкостей. При шоке, который сочетается 76 с массивной кровопотерей, необходимо прибегнуть к гемотрансфузии. В зависимости от степени кровопотери, тяжести шока переливают от 500 до 1000 мл и больше по показаниям. При шоке 4 степени сначала струйно вводят (250-500 мл), а потом переходят на внутривенное капельное переливание жидкостей. При шоке 3 степени переливают эритроцитарную массу (ЭМ) или рефортан сначала струйным методом, а потом капельным до поднятия давления. Последний вводят в дозах 400-1000 мл, в зависимости от состояния пострадавшего. При шоке, который не сопровождается большой кровопотерей, например, при ожоговом шоке, ограничиваются введением рефортана в сочетании с альбумином или плазмой. Введение разных противошоковых растворов дает хороший результат при шоке 1 степени. При шоке средней тяжести их назначают в сочетании с гемотрансфузиями. При шоке 2-3 степени вводят вместе с коллоидными жидкостями и рефортан внутривенно струйно или капельно в дозах от 400 до 1000 мл в зависимости от состояния пострадавшего. 6. Введение сердечно-сосудистых средств (строфантин, корглюкон, в 5% раствор глюкозы). В более тяжелых случаях показаны адреномиметические средства (эфедрин, норадреналин, мезатон) и глюкокортикоиды (гидрокортизон, преднизолон). Необходимо подчеркнуть, что перечисленные препараты следует применять в сочетании с гемотрансфузиями или введением коллоидных заменителей. 7. Для борьбы с кислородной недостаточностью назначают ингаляции влажным кислородом, инъекции цититона или лобелина. При выраженных нарушениях дыхания прибегают к интубации трахее или накладывают трахеостому и применяют ИВЛ. Если после интубации трахеи и проведение ИВЛ на протяжении 3-4 часов не удается восстановить адекватное спонтанное дыхание, следует сделать трахеостомию и потом продолжить вентиляцию легких через трубку. При шоке, который возник вследствие повреждения груди, следует выполнить трахеостомию, так как у таких пострадавших приходится обычно долго применять ИВЛ. 8. Для борьбы с нарушениями обмена показано введение витаминов, а именно аскорбиновой кислоты и витамина В1, хлорида кальция (10 мл 10% раствора в вену). 9. Наряду с противошоковой терапией пострадавшему по показаниям вводят противостолбнячную сыворотку или анатоксин, антибиотики. Каждая дополнительная травма увеличивает тяжесть шока. Исходя из этого, следует воздержаться от оперативных вмешательств до вывода пострадавшего из состояния шока. К операциям по жизненным показаниям относятся: - остановка продолжающегося внутреннего кровотечения; - асфиксия; - анаэробная инфекция; - открытый пневмоторакс. Оперативные вмешательства при наличии шока выполняют одновременно с проводящейся противошоковой терапией под эндотрахеальным наркозом. У пострадавших с тяжелой степенью шока (а также в результате массивной кровопотери) может развиваться состояние агонии и клиническая смерть, которая рассматриваются как формы терминальных состояний. Для агонии характерная полная потеря сознания пострадавшего, нарушение ритма дыхания, брадикардия, акроцианоз в сочетании с бледностью кожных покровов; пульсация больших сосудов едва ощутима. Клиническая смерть характеризуется прекращением дыхания и сердечной деятельности, однако, даже в этих случаях можно рассчитывать на успех реанимации еще на протяжении первых 5-6 минут, если только травма совместна с жизнью, а в центральной нервной системе не развились необратимые изменения. Помощь пострадавшим при агонии и клинической смерти сводится к массажу сердца, ИВЛ и внутриартериальном нагнетанию крови. В порядке первой врачебной помощи выполняется (закрытый) массаж сердца и ИВЛ методом рот в рот или в нос. Необходимо подчеркнуть применение этих мероприятий своевременно и правильно. Начиная с этапа квалифицированной помощи ИВЛ желательно осуществить с помощью соответствующих аппаратов, после интубации пораженного, наложение или трахеостомы. При наступлении клинической смерти на данном этапе может быть применен и открытый массаж сердца. Наряду с перечисленными мероприятиями в артерию против тока крови нагнетают 250-500 мл эритроцитарною 77 массу, но не более 1000 мл, а при отсутствии последней - рефортан. Одновременно внутриартериально вводят эфедрин, норадреналин, сердечные гликозиды. Принципы этапного лечения пострадавших в состоянии шока. Первая помощь. Временная остановка кровотечения, транспортная иммобилизация при переломах (в первую очередь бедра и голени) с помощью подручных средств. При отсутствии противопоказаний дача внутрь болеутоляющих препаратов или подкожная инъекция анальгетиков. Первоочередной вынос и эвакуация наиболее тяжелых пострадавших. Первая врачебная помощь. Введение анальгезирующих и сердечнососудистых средств, транспортная иммобилизация конечностей стандартными шинами при переломах костей, обширных повреждений мягких тканей, ранение магистральных сосудов. Пострадавших согревают, при отсутствии противопоказаний дают горячего чая, горячую пищу. При первой возможности снимают промокшую одежду, белье и обувь. Если разрешают обстоятельства, делают новокаиновые блокады, вводят полиглюкин или плазму (в первую очередь при тяжелой степени шока). Пострадавшие в состоянии шока нуждаются в первоочередной эвакуации транспортом. Если шок сопровождается продолжающимся внутренним кровотечением, то такие пострадавшие должны быть эвакуированы немедленно. На этапе квалифицированной медицинской помощи проводят комплекс противошоковых мероприятий в полном объеме. Вопрос о дальнейшей эвакуации решается в зависимости от состояния пострадавшего и характера проведенного хирургического вмешательства, но, как правило, не раньше, чем после ликвидации явлений шока. Период ранних проявлений последствий травмы - второй период травматической болезни. В раннем после шоковом периоде при благоприятном течении травматической болезни степень гипоксия и интенсивность катаболизма уменьшаются. Начинают преобладать анаболические процессы. При тяжелых травмах еще остается слабой работа сердца, гемодинамика еще несколько дней лабильна, возможны повторная гипотензия, увеличение токсемии и т.д. Транспорт кислорода и насыщение им крови и тканей остаются сниженными на протяжении 5-10 дней, в особенности на 3-4-й день травматической болезни. Все это требует патогенетической терапии, а иногда - плановых хирургических вмешательств. Если течение травматической болезни не осложненное и быстро наступает выздоровление, общее количество протеина и его фракций в крови приближается к норме после 7-10 дней, а целиком нормализуется - через 2-3 недели. Количественная и качественная нормализация содержимого протеинов может задерживаться в случаях осложнений, в особенности некротичногнойных, сниженного синтеза протеина, плохого питания и т.д. Когда продолжаются катаболические процессы, то постравматическая азотемия снижается, но не исчезает. Содержание липидов в крови к 7-му дню нормализуется, а при гнойновоспалительных процессах уровень свободных жирных кислот остается высоким, как защитная реакция организма. Нормализуются углеводный и водно-электролитный обмены, ферментативная активность, кислотно-основное равновесие и т.д. Подавляющее большинство биохимических показателей нормализуется на протяжении 2-3 недель. Если возникают осложнения, процессы нормализации и выздоровление затягиваются. Период поздних проявлений последствий травмы называют еще периодом клинического выздоровления. Этот период также зависит от тяжести повреждения и может длиться довольно долго (от несколько недель до месяцев). Начинается он после стабилизации гомеостаза, а также с того времени, когда функция поврежденных участков начинает восстанавливаться. Комплексное лечение в этом периоде направляют на устранение патологических последствий травмы. Заканчивается третий период когда, больной не нуждается в каком то специальном лечение. Период реабилитации - четвертый период. Вследствие перенесенной травмы и страданий больные часто бывают физически ослабленные, в состоянии депрессии и еще 78 не адаптированные к физическому и умственному труду. В этом периоде они еще требуют медицинской, а в особенности, социальной реабилитации. Травма грудной полости Повреждение грудной клетки встречаются довольно часто, они составляют 3,4% от всех травм детского возраста. Закрытые повреждения грудной клетки могут сопровождаться ее сотрясением, ушибом, сжатием. Часто они объединяются с повреждением костей грудной клетки (перелом ребер, грудины). Травма может быть одно - и двусторонней. По степени тяжести закрытые травмы грудной клетки делятся на легкие, средней тяжести и тяжелые Классификация: 1. Удары мягких тканей грудной клетки у детей - самый частый и легкий вид травмы. 2. Закрытые травмы грудной клетки: а) без повреждения внутренних органов; б) с повреждением органов грудной полости; в) торакоабдоминальные повреждение. 3. Открытые повреждения грудной клетки: а) без повреждения внутренних органов; б) с повреждением внутренних органов; в) торакоабдоминальные повреждение. Клиническое течение повреждений грудной клетки. 1. Период острых травматических нарушений (12-48 часов) - преобладают: синдром плевро-пульмонального шока, внутрилегочного кровотечения, легочного и легочноплеврального кровотечения, острой дыхательной недостаточности. Причины: шок, кровотечение, смещение органов средостения. Осложнение: гемоторакс (маленький, средний, большой), внутрилегочные гематомы, которые увеличиваются в размерах, пневмоторакс, гемопневмоторакс (простой, напряженный), флотация средостения, медиастинит и подкожная эмфизема. 2. Ранний посттравматический период (1-4 сутки) - преобладает синдром исключения из акта дыхания участка легочной паренхимы, острой дыхательной недостаточности. Причина: коллапс легкого, посттравматический пневмоторакс и ателектазы, гемоторакс, легочные кровотечения. 3. Период ранних осложнений (поздний посттравматический период) 5-14 суток. Преобладает синдром исключения из акта дыхания легочной паренхимы и гнойносептические очаги, иногда синдром легочного и легочно-плеврального кровотечения. 4. Период поздних осложнений и последствий (после 15 суток) - преобладают гнойносептические очаги, синдром хронического гнойного бронхолегочного и плеврального процесса. Диагностика повреждений: объективные данные обследования: аускультация, перкуссия; рентгенологические методы обследования: осмотрная рентгенограмма грудной клетки; диагностическая плевральная пункция и определение объема гемоторакса (маленький-0,25% от массы тела,средний-0,5% от массы тела, большой > 1% массы тела). Этапы неотложных мероприятий при острой травме грудной клетки № п/п 1. Мера Борьба с болевым синдромом Лекарственные средства 1. Анальгетики: Анальгин 50% 0,1 на год жизни; Кетонал 2,0 мг/кг массы тела; 2. Наркотические средства: Промедол 2% - дети после 3 лет 0,1-0,3 мг/кг 3. Блокады: а) блокада межреберных нервов: раствор новокаина 0,25%, раствор лидокаина 2% б) вагосимпатическая блокада: раствор новокаина 0,25%, раствор лидокаина 2% 79 2. 3. 4. Устранение дыхательной недостаточности Антибактериальная терапия Местная терапия 1.Санация носоглотки и трахеобрахиального дерева. 2. Увлажненный кислород. 3. Ингаляция аэрозолем с муколитическими препаратами. Антибиотики широкого спектра действия. 1. Диагностическая плевральная пункция в V - VІ межреберье по передней, задней или средней подмышечной линии. При наличии воздуха или крови: торакоцентез, дренирование плевральной полости. Показание к оперативному вмешательству. Наличие профузного кровотечения или повторное накопление в объеме, который превышает средний гемоторакс на протяжении 1,5-2 часов является показанием к торакотомии с гемостатической целью. Объем оперативного вмешательства зависит от характера повреждения (зашивание раны легкого; клинообразная резекция, лобэктомия, зашивание больших бронхов и сосудов), возможно видеоторакоскопическое вмешательство. При внутрилегочных кровотечениях используется бронхоскопия, бронхоблокада части бронхов, в дальнейшем удаление бронхоблокатора или оперативное вмешательство. Сотрясение грудной клетки (commotіo thoracіs) возникает в случае сильного сжатия грудной клетки или падения на грудину. Клинически картина аналогично клинике травматического шока. Кожа бледная, покрытая холодным потом, пульс частый, слабого наполнения, дыхание ускоренное, поверхностное. Иногда наблюдается потеря сознания, рвота. В легких случаях эти проявления проходят в течение нескольких часов; в тяжелых - длятся длительное время, иногда могут закончиться неблагоприятным исходом. Причиной их есть нарушение функции блуждающего и грудного отдела симпатичного нервов. Это приводит к нарушению кровообращения переполнением сосуда брюшной полости и вторичной анемии мозга. В случае легкой степени сотрясения грудной клетки больной не требует особого лечения (постельный режим на протяжении 2-3 дней, согревание). При тяжелых степенях сотрясения рекомендуют постельный режим, обезболивающие средства (ненаркотические и наркотические анальгетики), сердечные препараты (камфара, кордиамин), согревание больного, оксигенотерапию. Хорошие результаты дает двусторонняя вагосимпатическая новокаиновая блокада 0,25% раствором новокаина. Ушиб грудной клетки (contusіo thoracіs) возникает при сильном ударе в грудную клетку во время падения на твердый предмет. Ушиб грудной клетки может ограничиться лишь повреждением мягких тканей (кожи, подкожной клетчатки, мышц), что сопровождается появлением болезненной припухлости на участке грудной клетки. Боль усиливается во время пальпации и глубокого вдоха. Тяжелое течение имеют ушиб грудной клетки, которые сопровождаются повреждением ее органов и переломом ребер. Из внутренних органов чаще повреждаются легкие, плевра, реже - сердце, бронхи, большие сосуды. Основными признаками повреждения легких и плевры является пневмоторакс, гемоторакс и подкожная или медиастинальная эмфизема. Пневмоторакс (pneumothorax) - накопление в плевральной полости воздуха, которое поступает из легких и бронхов. В случае попадания воздуха в плевральную полость легкое спадается и не функционирует. Кроме этого может появиться "дрожание" или "трепетание" средостения, которое значительно повышает центральное кровообращение. Различают закрытый, открытый и клапанный пневмоторакс. В случае закрытого пневмоторакса воздух, раз попав в плевральную полость, больше туда не поступает (и не выходит из нее). Отверстие, через которое он попал, закрывается, а воздух с течением времени рассасывается. 80 В случае открытого пневмоторакса воздуха через отверстие в бронхе или легочной ткани во время вдоха поступает в плевральную полость, а во время выдоха выходит из нее. Плевральная полость соединяется с внешней средой. Открытый пневмоторакс часто сопровождается инфицированием плевральной полости и развитием гнойного плеврита. Напряженное течение имеет клапанный пневмоторакс. Он приводит к накоплению воздуха в плевральной полости. В месте разрыва бронха или легочной ткани получается клапан, который открывается лишь в одну сторону - в сторону плевральной полости. Из-за этого во время каждого вдоха он открывается, и новая порция воздуха поступает в плевральную полость. Во время выдоха он закрывается, и воздух из плевральной полости не выходит. Так он постепенно накопляется в плевральной полости, сжимает легкое, смещается средостение, сжимает противоположное легкое. Все это приводит к резкому нарушению вентиляции легких. Этот вид пневмоторакса называют еще напряженным. Клиническая картина пневмоторакса характеризуется выраженной одышкой (дыхание поверхностное, 30-40 в мин.), цианозом кожи, увеличение частоты пульса, поврежденная сторона грудной клетки не берет участия в акте дыхания, западает. При перкуссии над легкими выслушивается коробочный звук, во время аускультации отмечается ослабленное дыхание. При рентгенологическом исследовании в плевральной полости на стороне травмы проявляется воздух, ателектаз легкого и смещение средостения в здоровую сторону. Тяжелую клиническую картину дает клапанный пневмоторакс. Имеющиеся выраженные нарушения гемодинамики и вентиляции легких. Нарастает одышка, вплоть до асфиксии, наблюдается тахикардия, подкожная и медиастинальная эмфизема. Лечение закрытой формы пневмоторакса не требует особой сложности. Больному назначают постельный режим, иммобилизуют участок перелома ребер, вводят сердечные препараты, вещества, которые тормозят кашель. В случае открытого пневмоторакса выполняют торакотомию, находят разорванную ткань легкого или бронха и зашивают ее, переводят открытый пневмоторакс в закрытый. Большое внимание заслуживает клапанный пневмоторакс. Первая помощь состоит в том, чтобы перевести клапанный пневмоторакс в открытый. Для этого на стороне поражения (во втором межреберье по среднеключичной линии) толстой иглой или троакаром пунктируют плевральную полость. Таким образом, ликвидируют напряженный пневмоторакс. В стационаре к игле присоединяют трубку, на конец которой надевают палец из резиновой перчатки с дыркой. Трубку погружают в сосуд с антисептической жидкостью. Через трубку воздух будет выходить из плевральной полости, а возвратиться назад не сможет. В другом варианте к трубке присоединяют триампульную систему с активной аспирацией воздуха из плевральной полости. Дренаж будет функционировать до тех пор, пока отверстие в легких или бронхе не закроется. Если этого не произойдет, прибегают к торакотомии и зашиванию рану легкого или бронха. Гемоторакс (haemаthorax) характеризуется накоплением крови в плевральной полости. Кровь может поступать из травмированных сосудов грудной стенки или легкого. Сначала она свертывается, а потом разрежается за счет фибринолиза. Кровотечение в плевральную полость длится до тех пор, пока за счет попавшей крови не уравновесится давление между просветами поврежденного легочного сосуда и плевральной полости. Когда это наступает, получается своеобразный тампон, который сжимает легкое и кровоточивые сосуды. В зависимости от количества крови, которое попало в плевральную полость, гемоторакс бывает легким (в плевральной полости до 500 мл крови), средним (от 500 до 1000 мл) и массивным (свыше 1000 мл кровей). Клиническая картина гемоторакса характеризуется учащенным слабым пульсом, снижением артериального давления, учащенным поверхностным дыханием, бледностью кожи и слизистых оболочек, холодным потом, анемией. Больные жалуются на боль в травмированной части грудной клетки, кашель. При перкуссии определяют тупость, как следствие нахождения крови в плевральной полости. При аускультации дыхание не выслушивается. Сердце смещено в здоровую сторону. Рентгенологически отмечается 81 затемнение соответствующей половины грудной клетки. На протяжении первых 3-6 дней вследствие всасывания крови повышается температура тела. Продолжительное повышение температуры тела (до 38-39°С) может свидетельствовать об инфицировании плевральной полости. Гемоторакс часто объединяется с пневмотораксом, который значительно ухудшает клиническое течение повреждения. Это способствует инфицированию крови и возникновению гнойного плеврита. Если разрыв сосуда сопровождается повреждением бронха, то в мокроте могут быть примеси крови. Лечение Легкий гемоторакс не требует особого лечения. На протяжении 7-10 дней кровь всасывается. В случае среднего и массивного гемоторакса показана пункция плевральной полости с удалением крови и введением антибиотиков. Пункцию рекомендуют делать не раньше 3-4 дня (такое количество времени нужно для тромбирования сосудов и крепкого удержания тромба в их просвете). Ранняя пункция может привести к повторному кровотечению. Во время выполнения этой манипуляции надо следить за тем, чтобы в плевральную полость не попал воздуха. Для этого на канюлю иглы, которой пунктируют грудную клетку, накладывают резиновую трубку, которую после снятия шприца из иглы пережимают. Местное лечение гемоторакса объединяют с общим, прежде всего с гемостатической терапией и борьбой с анемией (переливание эритроцитарной массы). Подкожная эмфизема (emphіsema subcutaneum). При повреждении легкого, висцеральной и париетальной плевры, межреберных мышц (что бывает в случае объединения закрытой травмы грудной клетки с переломом ребер) воздух из плевральной полости может засасываться в подкожный слой. Чаще это бывает при клапанном пневмотораксе, когда воздух, который под давлением поступает в плевральную полость, старается найти себе выход. Клиническая картина имеет местные и общие проявления. В подкожном слое накопляется воздух, который определяется путем объективного исследования. Во время пальпации ощущается своеобразный хруст, крепитация. Во время перкуссии определяется тимпанический звук, при аускультации - ослабленное дыхание. Подкожно воздух накапливается чаще в участке пораженной половины грудной клетки. Лишь в тяжелых случаях, при наличии клапанного пневмоторакса, он может распространяться на шею, лицо, на другую половину грудной клетки. При этом изменяется внешний вид больного, он становится похожим на надутую резиновую игрушку. Общее состояние больного ухудшается: появляются одышка, цианоз кожи, тахикардия. Незначительно выраженная подкожная эмфизема не требует особого лечения. Больному обеспечивают покой, назначают обезболивающие, противокашлевые и сердечные препараты. Через некоторое время воздух начинает рассасываться. Если воздух в подкожном слое накопляется быстро и распространяется на соседние участки, для его освобождения делают несколько разрезов на коже после выяснения причины возникновение подкожной эмфиземы и проведение соответствующего оперативного или консервативного лечения. Медиастинальная эмфизема (emphіsema medіastіnі) возникает вследствие травмы грудной клетки с одновременным повреждением трахеи или бронхов. В этом случае воздух из дыхательных путей через соединительную ткань, проникает в переднее или заднее средостение. Диагностика медиастинальной эмфиземы (в особенности заднего медиастинального пространства) из-за отсутствия подкожной эмфиземы сложная. Воздух, который попал в средостение, может сжимать дыхательные пути и большие кровеносные сосуды, вызывая одышку, цианоз, пульс слабого наполнения. В участке шеи возникает эмфизема, которая быстро прогрессирует. Вены шеи и верхних конечностей переполненные. Больные возбужденные. В диагностике эмфиземы средостения большое внимание уделяют рентгенологическим исследованиям. Так, на рентгенограмме заметно расширение тени средостения и накопление в нем воздуха. При тяжелой степени медиастинальной 82 эмфиземы может возникнуть потребность в оперативном вмешательстве медиастинотомии и пластическом закрытии участка повреждение. В случае повреждения трахеи или бронхов лечение облегчает интубацией трахеи. Противопоказана форсированная искусственная вентиляция легких, так как она может причинить нарастание эмфиземы. Сжатие грудной клетки (compressіo thoracіs). Этот вид травмы чаще бывает в случае сжатия грудной клетки между двумя твердыми предметами (между буферами вагонов, во время обвала горных пород, землетрясений). Следствием этого есть внезапный отток крови из легких и застой в системе верхней полой вены (это обусловлено отсутствием клапанов в венах верхней половины тела), что приводит к возникновению синдрома травматической асфиксии. Клиническая картина характеризуется появлением на голове, шеи, верхней половине грудной клетки, слизистых оболочках, мягком нёбе, конъюнктиве, склерах, в слуховом проходе, на барабанной перепонке кровоизлияний (петехий и экхимозов), как следствие разрыв мелких вен. Рефлекторное сужение голосовой щели, которое сопровождает этот вид травмы, усиливает застойные явления в легких. Верхняя половина тела выше плечевого пояса становится цианотической. Часто возникает отек шеи и лицо. Больной покрывается холодным потом, наблюдается выраженная одышка, тахикардия, снижение артериального давления. Лечение состоит в обеспечении больному покоя, введении обезболивающих, сердечных, общеукрепляющих мероприятий. Перелом ребер (fractura costae) возникает во время прямого удара, падение или сжатия грудной клетки. Наблюдается в 67% случаев при закрытых травмах грудной клетки. Переломы ребер могут быть одиночными и многочисленными, одно- и двусторонними. Опасным есть двойной перелом нескольких ребер. При этом возникает флотационный "реберный клапан" с парадоксальными движениями. Когда на вдохе при расширении грудной клетки, клапан, утрачивает связь с грудной стенкой, втягивается и, наоборот, если больной выдыхает и грудная клетка спадается "реберный клапан" выпячивается. Перелом ребер со смещением часто сопровождается повреждением париетальной и висцеральной плевры, легких, сосудов, которые являются причиной пневмогемоторакса и подкожной эмфиземы. Клиническая картина перелома ребер характеризуется появлением резкой боли, которая усиливается при глубоком вдохе, пальпации, кашле. Грудная клетка отстает в акте дыхания, в случае многочисленных переломов отмечается ее деформация. Во время пальпации можно обнаружить симптом крепитации. В участке перелома могут возникнуть отек и гематома. Многочисленные переломы ребер сопровождаются тяжелыми дыхательными и циркуляторными нарушениями, вплоть до плевропульмонального шока. Важное место в диагностике перелома ребер занимает рентгенологическое исследование. Для обезболивания, в особенности в случае множественных переломов ребер, показана анестезия растворами 0,5 % новокаина, 1 % лидокаина, маркаина или другими в возрастной дозе. Э.А.Вагнер (1981) в случае множественных переломов предлагает анестезию "трех мест": 1. Шейную вагосимпатическую блокаду на поврежденной стороне по А.В. Вишневскому или анестезию звездчатого узла по Минкину. 2. Спирт-новокаиновую анестезию места перелома по 3-5 мл для взрослых, соотношение спирта и 1 % раствора новокаина 1:4 (детям противопоказан). 3. Сегментарную анестезию паравертебрально через инъекцию или катетеризацией по Сельдингеру с почасовым введением анестетика в случае множественных переломов (А.В. Макаров и соавт., 1988). В последние годы чаще применяется, перидуральная анестезия в случае множественных переломов, которая полностью снимает боль, особенно во время дыхательной экскурсий и кашля. 83 Множественные переломы ребер у детей встречаются очень редко, но у детей старшего возраста из-за их наличия может возникать флотация сегмента грудной стенки, которая вызывается парадоксальными дыхательными движениями поврежденной части. Парадоксальные дыхательные движения сегмента грудной клетки, обусловленные характерным для данной травмы отрицательным внутригрудным давлением на вдохе и положительным - на выдохе. Недостаточная вентиляция легких приводит к гипоксии. Сдвиг средостения, который возникает в данной ситуации, ухудшает газообмен. Лечение состоит в своевременной эндотрахеальной интубации (или трахеотомии) с поддержкой вентиляции и оксигенации. Хирургическая обработка проникающих ран грудной клетки аналогична, как и в случае на других участках тела. Во время ревизии раны необходимо определить, рана проникает или не проникает в плевральную полость. Лечение закрытых повреждений мягких тканей грудной клетки не вызовет трудности. Иногда возникает распространенная отслоенная гематома, чаще на боковых поверхностях грудной клетки, в случае наезда колесами автомобиля или на месте обособления кожи от близлежащих тканей возникает флюктуация мягких тканей, наблюдаются царапины кожи. Во время пункции места флотации получают темную кровь. Возникшую и гемолизированную гематому мягких тканей опорожняют путем дренирования. В случае закрытой травмы грудной клетки может возникать полный разрыв межреберных мышц, тогда возникает легочная межреберная грыжа - легочная ткань, выпирает в подкожно-жировую клетчатку. В острый период легочной грыжи эффективно консервативное лечение: накладывают тугую повязку и вводят обезболивающие препараты. При неэффективности консервативного лечения, в случае распространения грыжи или диагностики ее в поздние сроки возникшие рубцы и сращение легкого в межреберье требуют оперативного лечения. Переломы грудины бывают у детей очень редко, чаще у детей старшего возраста, в результате прямого действия травмирующей силы: типична "рулевая" травма от удара в грудину рулем автомобиля. Чаще переломы локализуются в верхней и средней трети, когда тело грудины смещается назад. В зоне перелома обнаруживается деформация, боль, отек, патологическая движимость отломков. Основным методом диагностики есть рентгенография грудины в боковой проекции и компьютерная томография. В случае смещения отломков, возникновения между ними диастаза показано оперативное вмешательство (остеосинтез) - сшивание грудины или фиксация отломков металлическими спицами. Повреждение пищевода. У детей повреждения пищевода встречаются сравнительно редко. Тяжесть течения и сложность лечения повреждений пищевода составляют проблему, которая решается в ургентном порядке, так как со временем возникают серьезные осложнения. Распознавание повреждений пищевода - ответственная и сложная диагностическая задача, которая облегчается при наличии прогрессирующей подкожной эмфиземы и медиастинального процесса. При повреждении пищевода инородным телом у детей превалируют жалобы на боль во время глотания и дисфагию. Тем не менее эти жалобы характерны и у больных, которых инородные тела не вызывают повреждения стенки пищевода. Подкожная эмфизема на шее появляется поздно, тем более позднее, чем ниже уровень повреждения. В случае перфорации шейного отдела она появляется через 6-12 часов, а в случае перфорации грудного отдела может совсем отсутствовать. Яркой клинической картиной в случае разрыва пищевода во время эндоскопического обследования является нарастание подкожной эмфиземы шеи, передней грудной клетки, лица. Это связано с интенсивной инсуфляцией воздуха в просвет пищевода во время проведения манипуляции. Диагностика повреждений пищевода базируется на: анамнестических данных; жалобах больного; клинических данных (симптомах шока, медиастинита, нарушения 84 дыхания); инструментальных методов диагностики (рентгенконтрасного исследования пищевода с водорастворимыми контрастными веществами); эзофагоскопии. Лечение состоит из таких разделов: антибактериальная терапия; дренирование средостения (верхние отделы по Розумовскому, средние и нижние интраплевральным или экстраплевральным доступом по Насиловому); при значительных повреждениях пищевода показано зашивание последнего и дренирование средостения, а также наложение гастростомы. Закрытая травма живота Закрытые повреждения живота могут вызывать не только к ушиб передней брюшной стенки, но и сопровождаться повреждением полых (кишечник, желудок, мочевой пузырь) или паренхиматозных (селезенка, печень) органов. Закрытая травма органов брюшной полости у детей составляет 1-5 % от всех травм. Закрытые повреждения паренхиматозных органов сопровождаются кровотечением в брюшную полость с быстрым развитием картины острой анемии, нарушение целости полых органов приводит к быстрому развитию перитонита. Повреждением селезенки составляют от 36 % до 67 %, печени - 18 % от всех травм внутренних органов. Различают следующие повреждение селезенки: 1). Поверхностные надрывы капсулы. 2). Подкапсульные гематомы. 3). Разрывы капсулы и паренхимы. 4). Отрыв селезенки от сосудистой ножки. Закрытые повреждения печени разделяют на трех группы: 1). Подкапсульные гематомы. 2). Разрывы печени с повреждением капсулы. 3). Центральные разрывы печени. Закрытые повреждения поджелудочной железы: 1). Ушиб и отек. 2). Подкапсульная гематома. 3). Поверхностный разрыв с нарушением целости капсулы. 4). Глубокий разрыв железы (без повреждения ее протока). 5). Роздавливание и отрыв участка железы Клиническая картина разрывов паренхиматозных органов будет зависеть от размеров поврежденного органа и степени кровотечения. При незначительных разрывах и небольшом кровотечении, которое быстро остановилось вследствие тромбирувания сосудов, общее состояние больных может не изменяться. В случае массивного кровотечения возникает типичная симптоматика. Больной жалуется на общую слабость, умопомрачение, мигание перед глазами. Он бледный, покрыт холодным потом, пульс частый, слабого наполнения и напряжения, дыхание поверхностное, артериальное давление снижено. Наблюдаются тошнота, рвота. Передняя брюшная стенка отстает в акте дыхания, во время пальпации умерено напряженная, резко болезненна. Симптом Щоткина-Блюмберга положительный. Во время перкуссии отмечается притупление перкуторного звука. При ректальном пальцевом исследовании прямой кишки выявляют нависание передней стенки прямой кишки вследствие накопления в тазе крови. Прямой признак повреждения паренхиматозных органов - сосредоточение крови в брюшной полости. К косвенным клиническим симптомам кровотечения относят бледность кожи, вялость, сонливость, умопомрачение, конечности холодные на ощупь, тахикардия и ослабление пульса на периферических сосудах. Из лабораторных исследований важное значение имеет анализ общий крови (выявляют снижение количества эритроцитов, гемоглобина и т.п.) и мочи, биохимические показатели крови. Такие показатели как гемоглобин, количество эритроцитов, лейкоцитов, гематокрит впервые 5 часов после травмы следует наблюдать каждый час. Диагностика повреждений паренхиматозных органов базируется на: жалобах на боль, слабость, головокружение; наличие в анамнезе травмы; на выявлении при 85 клиническом обследовании общих симптомов шока, внутрибрюшного кровотечения и лабораторных анализах крови. Очень важные дополнительные исследовательские приемы: а) рентгенологическое исследование: осмотрная рентгенограмма брюшной полости (накопление свободной жидкости); б) ультразвуковое исследование (нарушение целостности органов, свободная жидкость в брюшной полости); в) радиоизотопная сцинтиграфия (диагностика кровотечений из паренхиматозных органов); г) лапароцентез (выявляет наличие жидкости, крови в брюшной полости), д) лапароскопия - визуальный осмотр органов брюшной полости. Этап Консервативное лечение при повреждениях паренхиматозных органов брюшной полости: Метод Лечебные мероприятия I Венозный доступ Катетеризация периферической или центральной вены (при интенсивном кровотечении центральной) II Гемостаз А. Эндоваскулярный: а) введение внутривенно 0,2-0,3 мл питуитрина ,1 мл. 12,5% раствора этамзилата , 5-10 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты Б. Терапевтический: а) ведение внутримышечно 1 мл. этамзилата, питуитрина б) введение внутривенно 10% раствора кальция хлорида, раствора фибрина, 5% раствора аминокапроновой кислоты, питуитрина III Инфузионнотрансфузионная терапия Переливание компонентов крови, белковых препаратов, кровезаменителей IV При отсутствии эффекта Оперативное лечение. Показание к экстренной операции: 1). Продолжающееся кровотечение, которое принимает угрожающий характер, в особенности у больных с геморрагическим шоком; 2). Кровотечение, которое продолжается (после консервативных мероприятий, которые неэффективные). Предлагаются следующие методы оперативных вмешательств: а) При разрыве печени - зашивание раны печени с перитонизацией сальником, или применение клея "Катсил" для ликвидации раны или применение гемостатической сетки "Сержисел"; б) При разрыве селезенки - зашивание раны селезенки с перитонизацией сальником, или применение клея "Катсил" для склеивания краев зоны повреждения, или применение гемостатической сетки "Сержисел". Спленэктомия проводится при повреждении ворот селезенки, ее раздавление, при неудачных попытках зашивания ее поверхности и патологических изменениях тканей поврежденного органа. Закрытая травма полых органов брюшной полости. Закрытые повреждения полых органов пищеварительной системы у детей наблюдаются от 5 до 19%. Чаще травмируется, в силу анатомо-физиологических особенностей, тонкая кишка, а именно ее проксимальный отдел, возле связки Трейця и дистальный отдел подвздошной кишки. Изолированный проникающий разрыв желудка и толстой кишки наблюдаются очень редко. Наиболее частый механизм повреждения:1) 86 раздавливание (между передней брюшной стенкой и позвоночником); 2) разрыв брыжейки или брыжеечного края кишки; 3) разрыв перерастянутой кишечной петли. Закрытые повреждения бывают проникающими и непроникающими. При проникающих разрыва развивается клиника перитонита. Больные жалуются на разлитую боль в брюшной полости, которая нарастает, тошноту, рвоту. Кожа бледная, покрытая холодным потом, пульс частый, слабого наполнения, напряжение. Передняя брюшная стенка не берет участия в акте дыхания. Мышцы ее напряжены (дефанс), живот резко болезненный, симптом Щоткина-Блюмберга положительный, во время перкуссии печени справа вместо тупого определяется тимпаничный звук (наличие газа под диафрагмой). Диагностика базируется на: анамнестических данных: наличие травмы; жалобах на боль, тошноту, рвоту; данных клинического исследования: болезненная пальпация, тимпанит при перкуссии, симптом Щьоткина-Блюмберга. Важные также дополнительные методы исследований: осмотрная рентгенограмма органов брюшной полости (наличие свободного газа под куполами диафрагмы указывает на разрыв полого органа, в забрюшинном пространстве - на повреждение двенадцатиперстной, ободочной, прямой кишок, стирание контуров mіleopsoas - на забрюшинную гематому, перелом нижних ребер может свидетельствовать о разрыве печени или селезенки, петли кишечника в грудной клетке - на разрыв диафрагмы); КТ-исследование; лапароскопическое исследование. Лечение повреждений полых органов брюшной полости. Проникающие повреждения полых органов брюшной полости являются абсолютными показаниями к неотложной лапаротомии под общим обезболиванием. Предлагаются следующие методы оперативных вмешательств: 1. Рану желудка ушивают двурядным швом с дренированием брюшной полости; 2. Повреждение кишечника: раны ушиваются двурядными швами, при отрывах кишки от брыжейки, кишку удаляют с наложением анастомоза "конец в конец"; 3. При тяжелом состоянии ребенка, или резко выраженном перитоните операцию заканчивают выполнением двойной илеостомии по Микуличу; 4. При проникающих ранах толстой кишки на фоне перитонита рану выводят на переднюю брюшную стенку в виде противоестественного отверстия. Материалы для самоконтроля: Тестовые задачи 1. Ребенка 12-ти лет через час после удара в живот. Состояние ребенка средней тяжести, находится вынужденном положении в постели. Кожные покровы бледные, пульс 122 удара в минуту. Нагрузка на левую реберную дугу болезненная. Положительный симптомы Вейнерта, Куленкампфа. Макроскопически моча не изменена. Какой наиболее вероятный диагноз? А. Разрыв левой почки, забрюшинная гематома; B. Разрыв поджелудочной железы; C. Разрыв печени, внутрибрюшное кровотечение; D. Разрыв селезенки, внутрибрюшное кровотечение; E. Разрыв полого органа, перитонит. 2. Больной, доставленный в больницу с жалобами на резкую боль в левой половине грудной клетки, одышку. Из анамнеза известно, что сутки тому назад он упал из высоты 2,5 метра. На рентгенограмме органов грудной клетки определяется перелом 6, 7, 8 ребер, горизонтальный уровень жидкости, который доходит до 4 ребра. Установлен диагноз гемопневмоторакс. Что необходимо выполнить? A. Пункцию плевральной полости во 2 межреберье по среднеключичной линии слева; B. Пункцию плевральной полости в 7 межреберье по задней подмышечной линии; C. Пункцию плевральной полости и торакоцентез во 2 межреберье по среднеключичной линии слева; 87 D. Пункцию плевральной полости и торакоцентез в 5 межреберье по средне подмышечной линии слева; E. Пункцию плевральной полости и торакоцентез в 7 межреберье по задне подмышечной линии слева. 3. При осмотре пострадавшего после ДТП наблюдается цианоз, затрудненное дыхание. Состояние больного тяжелое, правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, межреберные промежутки расширены справа, при перкуссии коробочный звук, отсутствует дыхание при аускультации. Ваш диагноз: А. Открытый пневмоторакс В. Пневмоперитонеум С. Острый гнойный плеврит D. Напряженный пневмоторакс Е. Гемоторакс тотальный справа 4. Больной, 16 лет, находится в отделении политравмы в тяжелом состоянии с травматическим шоком. Сочетанная торакальная и абдоминальная травма. Дыхание поверхностное; АД - 80/60 мм.рт.ст.; ЧСС - 115/мин., ЧД - 42/мин. Предложите первоочередную меру по коррекции дыхательных нарушений. А. Введение наркотических аналгетиков В. Проведение ИВЛ С. Немедленная операция с реинфузией крови D. Вспомогательное дыхание Е. Введение центральных аналгетиков 5. Главными лечебными мероприятиями по выводу пострадавшего из травматического шока будут: А. Эффективная аналгезия и охлаждение участков тела с ожогами В. Эффективная аналгезия и введение глюкокортикоидов С. Эффективная аналгезия и инфузионная терапия D. Эффективная аналгезия и введение сердечных гликозидов. Е. Эффективная аналгезия и транспортная иммобилизация 6. У мальчика 12 лет, который пострадал в автокатастрофе, диагностирован закрытый осколочный перелом диафиза бедра, сотрясение головного мозга, множественные переломы ребер и гемопневмоторакс, скальпированная рана голени. Какое из перечисленных повреждений следует считать доминирующим? А. Закрытый осколочный перелом диафиза бедра В. Множественные переломы ребер и гемопневмоторакс С. Сотрясение головного мозга D. Скальпированная рана голени Е. Повреждение равнозначные 7. В приемное отделение доставлен пострадавший с места дорожно-транспортного происшествия без сознания. АД - 60/0 мм. рт.ст., пульс -140/мин. Объективно: перелом бедра в средней трети. Внутрибрюшное кровотечение. При КТ мозга - геморрагический ушиб лобной доли. Когда можно выполнить остеосинтез бедра? А. Непосредственно после окончания диагностического процесса В. После вывода больного из шока и остановки внутрибрюшного кровотечения С. После вывода больного из шока, не позднее третьих суток D. После остановки внутрибрюшного кровотечения Е. После вывода больного из шока 88 8. У больного в состоянии травматического шока АД - 50/0 мм.рт.ст., ЧСС -160/мин. Определите шоковый индекс: А. 2,5 В. 1,5 С. 3,2 D. 0,5 Е. 0,3 9. У больного 15-ти лет после автодорожной аварии появились жалобы на резкую одышку. Объективно: кожа бледная, цианотичная. Подкожная эмфизема в области грудной клетки, живота, шеи справа. Аускультативно: дыхание не происходит справа; ЧСС -130/мин., АД - 80/60 мм. рт. ст., ЦВД - 140 мм. вод. ст., ЧД - 30/мин., Нt - 0,27, Нb 90 г/л. Дальнейшая терапия в первую очередь должна включать какие мероприятия: А. Срочную ИВЛ В. Массивная инфузионная терапия кристалоидными растворами С. Инфузия дофамина 2-5 мкг/кг мин. D. Пункция плевральной полости справа Е. Оксигенация 100 % кислородом 10. Больной, 17 лет, 2 часа назад упал с первого этажа дома. Заторможенный, бледный, есть множество ссадин лица, рваные кровоточивые раны на левом предплечье. Закрытый перелом левого плеча и бедра. Пульс -110/мин. АД - 90/40 мм рт. ст. В анализе крови: эритроциты - 3,5x10 г/л, Нв - 100 г/л. Какую инфузионную среду не надо использовать для лечения шока? А. Раствор кристалоидов В. Раствор желатина С. 5 % раствор глюкозы D. Растворы гидроксиэтилкрахмал Е. Раствор альбумина 11. Больного 8 лет после освобождения из-под завала доставлено в больницу. Через два часа травмированная нижняя конечность отекла, холодная. Состояние больного ухудшилось, кровяное давление - 90/40 мм рт. ст. Мочи нет. Врач заподозрил синдром позиционного сдавления. Какой патогенетический механизм развития этого состояния? А. Эндогенная интоксикация В. Спазм сосудов за счет болевого синдрома С. Интоксикация сердечно-сосудистой системы D. Омертвение извилистых канальцев почек Е. Жировое перерождение клеток печени 12. В каком объеме проводится инфузионная терапия при выведении пострадавшего из травматического шока? А. 20 мл/ч. В. 45 мл/ч. С. 15 мл/ч. D. 30 мл/ч. Е. 50 мл/ч. 13. Ребенок 4 лет получил тупую травму грудной клетки (падение со стремянки на твердый грунт). Увеличивается отдышка и цианоз. Левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, при аускультации слева - дыхание не выслушивается, тоны сердца определяются в правой половине грудной клетки. Имеет место подкожная крепитация на шее. На рентгенограмме - левосторонний гидропневмоторакс, пневмомедиастинум. 89 Диагноз - закрытая травма грудной клетки, гидропневмоторакс, гидромедиастинум. Ваши действия при неотложной помощи? А. Введение обезболивающих; дренирование левой плевральной полости; противошоковая терапия. В. Введение обезболивающих, противошоковая терапия, супраюгулярная медиастинотомия. С. Дренирование левой плевральной полости, противошоковая терапия, ИВЛ. D. Противошоковая терапия, ИВЛ, антибиотикотерапия, супраюгулярная медиастинотомия. Е. Противошоковая терапия, дренирование левой плевральной полости. 14. Ребенок 8 лет доставлен в клинику через 1 час после травмы живота. Общее состояние ребенка тяжелое. Бледный. Живот увеличен в объеме. Перкуторно над животом на всем протяжении - тимпанит, печеночная тупость не определяется. Разлитая боль по всей поверхности живота, выражен дефанс мышц передней брюшной стенки. Какой предварительный диагноз? А. Подкапсульная гематома печени; В. Разрыв поджелудочной железы, перитонит; С. Разрыв печени, внутрибрюшное кровотечение; D. Забрюшинный разрыв мочевого пузыря; Е. Повреждение порожистого органа, перитонит 15. Больной 10 лет доставлен в хирургическое отделение с места дорожно-транспортного происшествия с закрытой травмой грудной клетки и переломом ребер справа. У больного диагностирован правосторонний пневмоторакс. Больному срочно показано дренирование плевральной полости. Укажите место проведения плевральной пункции. А. Во 2-м межреберье по среднеключичной линии; В. В 6-м межреберье по задне-подмышечной линии; С. В 7-м межреберье по лопаточной линии; D. В проекции плеврального синуса; Е. В области наибольшей тупости, определенной при перкуссии 16. Больной 12 лет, вследствие ДТП получил политравму: закрытый перелом правой плечевой кости и костей левого предплечья со смещением отломков, закрытую тупую травму живота. Доставлен в приемное отделение через 30 минут после травмы. Кожные покровы бледные. Артериальное давление 90/20 мм.рт.ст. в области переломов деформация, боль. Живот напряжен, при пальпации резкая боль, положительный симптом Щеткина-Блюмгберга. Какие лечебные мероприятия следует проводить первыми? А. Срочная лапаротомия; В. Инфузионная терапия с целью стабилизации артериального давления; С. Наложение иммобилизации на переломы, обезболивание; D. Блокады переломов местным анестетиком; Е. Дополнительное обследование с целью определения точного диагноза 17. Больной, доставленный через 1 час после автомобильной аварии с жалобами на боль в правой половине грудной клетки, затрудненное дыхание. При осмотре на груди справа имеются поверхностные царапины, пальпаторно определяется перелом ІV и V ребер справа. Аускультативно - дыхание справа не прослушивается. Перкуторно - в нижних отделах у V ребра притупление. АД 100/70 мм рт. ст., пульс 106 уд. в мин. Какой диагноз у больного? А. Перелом ребер, пневмогемоторакс; В. Ушиб груди, перелом ребер; С. Ушиб груди, травма легкого; D. Ушиб груди, перелом ребер, подкожная гематома; Е. Дополнительное обследование с целью определения точного диагноза 90 Ситуационные задачи: 1. В приемное отделение доставлен ребенок 9-ти лет машиной скорой помощи. Мальчик 15 минут назад был сбит автомобилем. Ребенок в сознания, на вопросы не отвечает, вялый, адинамичен, кожные покровы бледные, пульс на периферических сосудах нитевидный, напряженный, ЧСС 95 уд. в мин. АД 70/0 мм.рт.ст. При осмотре в области правого подреберья имеются ссадины. 1.Ваш возможный предварительный диагноз? 2.Определите дальнейшую тактику ведения больного. 2. Мальчик 10 лет поступил в клинику через 40 минут после падения с дерева с жалобами на боли в левом бедре, левом предплечье, грудной клетки и брюшной полости. При обследовании выявлен отек, деформация бедра и предплечья, ограничение движений конечностей, ссадины в левой половине грудной клетки, пульс - 110 ударов в минуту, АД 90/50 мм.рт.ст. 1.Поставьте предварительный диагноз. 2. Составьте план обследования. 3. Девочка 13 лет госпитализированная в ургентное отделение. При осмотре пострадавшего после ДТП через 6 часов отмечается цианоз, затрудненное дыхание. Состояние больного тяжелое, правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, межреберные промежутки расширены справа, при перкуссии коробочный звук, отсутствует дыхание при аускультации. 1. Перечислите методы обследований, которые помогут в постановке диагноза? 2. Ваш предварительный диагноз? 3. Окажите неотложную помощь пострадавшему? 4. Ребенок 5 лет был травмирован при автомобильной аварии. Прибыл через 20 минут на место происшествия, врач скорой помощи установил следующее. Ребенок в полном сознании, резко возбужден, бледен, тело покрыто потом. Дыхание, ЦНС, голова, грудная клетка, позвоночник, живот - без клинических признаков повреждения. Пульс 140уд./мин., артериальное давление - 90/45 мм.рт.ст. Реакция наполнения подногтевых капилляров - 3 сек. Левое бедро деформировано в верхней трети, пальпация его вызывает возбуждение ребенка и плачь, активные движения в суставах левой конечности отсутствуют. На левой стороне таза - ссадина и распространенная подкожная гематома. Пальпация крыла левой подвздошной кости вызывает резкую боль и защитную реакцию ребенка (убирает руку врача). Диагноз врача скорой помощи: множественная травма перелом левой бедренной кости со смещением отломков, перелом левой подвздошной кости, ушиб мягких тканей. Травматический шок (степень тяжести не указанна). 1.Что является ранними признаками травматического шока у детей? 2. При наличии травматического шока с чего надо начинать лечение? 3. Какие осложнения могут возникнуть у данного больного? 5. В стационар поступила девочка 6,5 лет, с жалобами на повышение температуры до 37,6оС, беспокойство, боль во время глотания и дисфагию. Из анамнеза ребенку проводилось эндоскопическое исследование по поводу гастрита. 1. Какой диагноз можно поставить больному? 2. Перелечите методы диагностики для подтверждения диагноза? 3. Какое назначить лечение? 6. В приемное отделение доставили мальчика 12 лет с жалобами на боль в животе, слабость, потерю сознания, мигание перед глазами. Ребенок упал со второго этажа. При осмотре он бледный, покрытый холодным потом, пульс частый, слабого наполнения и напряжения, дыхание поверхностное, артериальное давление снижено. Передняя брюшная 91 стенка отстает в акте дыхания, во время пальпации умеренно напряжена, резко болезненная. Симптом Щоткина-Блюмберга положительный. 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Какие методы обследования необходимо провести ребенку? 3. Алгоритм оказания неотложной помощи пострадавшему? Контрольные вопросы: 1. Понятие политравмы. 2. Патогенез развития травматического шока. 3. Классификация травматического шока по степеням. 4. Клинические симптомы травматического шока по стадиям. 5. Основные принципы противошоковой терапии. 6. В чем заключается концепция этапного лечения больных с политравмой. 7. Основные механизмы повреждения органов брюшной полости. 8. Классификация повреждений брюшной полости. 9. Основные симптомы повреждений паренхиматозных органов. 10. Основные симптомы повреждения полых органов. 11. Дополнительные методы диагностики при повреждениях паренхиматозных и полых органов брюшной полости. 12 Показания к экстренным операциям при внутрибрюшном кровотечении, вследствие повреждений паренхиматозных органов брюшной полости. 13. Определение места диагностической плевральной пункции. 14. Какие клинические симптомы при перфорации пищевода. 15. Наиболее информативные рентгенологические методы диагностики повреждений пищевода. 16. Методика обследования пациентов при травме органов грудной полости. 17. Показания к оперативному вмешательству при гемотораксе. 18. Методы диагностики применяются при повреждении пищевода. Практические навыки. 1. Продемонстрировать обследования живота и грудной клетки у пациента. 2. Интерпретировать дополнительные методы исследования (УЗИ, рентгенологические, КТ). 3. Рассказать технику выполнения лапароцентеза, лапароскопии и видеоторакоскопии, обосновать необходимость их применения. Рекомендованная литература Основная литература 1. Исаков Ю.Ф. Хирургические болезни детского возраста. – М.:Медицина, 2004. – Т.1. 567с. 2. Сушко В.И. Хірургія дитячого віку. – К.: Здров’я, 2002.- 704 с. 3. Дольницький О.В., Кривченя Д.Ю., Поліщук М.Є. Дитяча травматологія. – К.: Книга плюс, 2006.- 472 с. Дополнительная литература 1. Ашкрафт К., Холдер Т.М. Детская хирургия /Пер. с англ. СПб.: Хартворд,1996. – Т.1. 384с. 2. Травматология и ортопедия: Учебник для студентов высших учебных заведений / Под ред. Кавалерский Г.М. – М.: Академия, 2005.-624с. 3. Кашанский Ю.Б. Особенности диагностики повреждений при политравме // Частные вопросы неотложной хирургии. – Спб., 2003. – С.52. 4. Селезнев С. А. Сочетанная травма и травматическая болезнь. – Пермь, 1999. -332с. 5. Оперативная хирургия с топографической анатомией детского возраста: Учебник для студ. мед. ин-тов / Исаков Ю.Ф., Лопухин Ю.М., Степанов Э.А., Михельсон В.А., 92 Тихонов Ю.А. и др.; Под ред. Ю.Ф. Исакова, Ю.М. Лопухина. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1989. - 592 с. 6. Вайнберг З.С. Неотложная урология. – М., Московский рабочий, 1997. – 106 – 171с., 10 – 26с. 7. Diagnostic Radiology / Ed. by C.A.Gooding. – J.B. Lippincott Company, Philadelphia, 1990.- 552p. КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ. ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ. 1. Актуальность темы. Кровотечение есть одним из трудных и очень опасных осложнений в хирургии детского века, которое требует немедленной помощи. Кровотечения из желудочнокишечного тракта отмечаются в 5-8% детей с гастроэнтерологической патологией, в 55% больных этой группы она возникает при осложнении язвенной болезни. Распознавание кровотечения - ответственная и сложная диагностическая проблема, которое требует профессиональных знаний и умений. Портальная гипертензия это симптомокомплекс, который возникает при нарушении кровообращения и повышении венозного давления в системе портальной вены вследствие врожденных и приобретенных заболеваний печени. При своевременной диагностике и лечении заболевания можно получить хорошие результаты у большинства детей. 2. Конкретные цели занятия: А. Язвенная болезнь. 1. Распознать основные клинические проявления кровотечений из верхних отделов пищеварительной системы. 2. Дифференцировать кровотечение в зависимости от причины. 3. Интерпретировать вспомогательные методы исследования при язвенной болезни (УЗИ, ФГДС, рентгенологическое исследование, КТ), лабораторные и биохимические анализы, показатели гемодинамики (Р, АО, Нb, Нt, ОЦК). 4. Продемонстрировать зондирование желудка, охарактеризовать состав желудочного содержимого и испражнений при кровотечении. 5. Идентифицировать особенности течения язвенной болезни, которая сопровождается кровотечением. 6. Проанализировать причинно-следственные связи возникновения кровотечения у детей, обосновать и сформулировать предшествующий клинический диагноз. 7. Предложить алгоритм действия врача при кровотечении из верхних отделов пищеварительного тракта и тактику оказания неотложной помощи. 8. Трактовать общие принципы лечения язвенной болезни у детей разного возраста, которые сопровождаются кровотечением и определить показания к хирургическому лечению. 9. Реабилитация детей с язвенной болезнью. Б. Портальная гипертензия. 1. Распознать основные клинические проявления кровотечений из верхних и нижних отделов пищеварительной системы при портальной гипертензии. 2. Дифференцировать кровотечения при портальной гипертензии. 93 3. Интерпретировать вспомогательные методы исследования (УЗИ, ФГДС, рентгенологические, фиброколоноскопия, ректороманоскопия), лабораторные и биохимические анализы, показатели гемодинамики (Р, АО, Нb, Нt, ОЦК, ). 4. Продемонстрировать зондирование желудка, пальцевое ректальное исследование, охарактеризовать состав желудочного содержимого и испражнений, продемонстрировать наложение зонда Блекмора при кровотечении. 5. Идентифицировать особенности течения портальной гипертензии, которая сопровождается кровотечением из верхних и нижних отделов пищеварительного тракта. 6. Проанализировать причинно-следственные связи возникновения кровотечения у больных при портальной гипертензии. 7. Обосновать и сформулировать предварительный клинический диагноз. 8. Предложить алгоритм действия врача при кровотечении из верхних и нижних отделов пищеварительного тракта и тактику ведения больного с портальной гипертензией. 9. Трактовать общие принципы лечения портальной гипертензии и возможные осложнения, которые сопровождаются кровотечением. 10. Определить показания к хирургическому лечению и основные принципы оперативных вмешательств у детей с портальной гипертензией 11. Прогноз при портальной гипертензии у детей. 12. Реабилитация детей с портальной гипертензией. В. Кровотечения из нижних отделов пищеварительного тракта (кровоточущий дивертикул Меккеля, полипы, трещины, геморрой). 1. Распознать основные клинические проявления кровотечений из нижних отделов пищеварительной системы. 2. Дифференцировать кровотечения в зависимости от причины возникновения. 3. Интерпретировать вспомогательные методы исследования (УЗИ, ФГДС, рентгенологический, фиброколоноскопия, ректороманоскопия), лабораторные и биохимические анализы, показатели гемодинамики (Р, АО, Нb, Нt, ОЦК). 4. Продемонстрировать пальцевое ректальное исследование, охарактеризовать состав испражнений. 5. Идентифицировать особенности течения дивертикула Меккеля сопровождающеегося кровотечением. 6. Идентифицировать особенности течения заболевание при полипах пищеварительного тракта, которые сопровождаются кровотечением. 7. Идентифицировать особенности хода трещин прямой кишки и геморроя, которые сопровождаются кровотечением. 8. Проанализировать причинно-следственные связи возникновения кровотечения у больных с трещинами прямой кишки и геморроем. 9. Обосновать и сформулировать предварительный клинический диагноз. 10. Предложить алгоритм действия врача при кровотечении из нижних отделов пищеварительного тракта и тактику ведения больного. 11. Трактовать общие принципы лечения трещин прямой кишки и геморроя, которые сопровождаются кровотечением. 12. Определить показания к хирургическому лечению. 13. Прогноз при трещинах прямой кишки и геморрое у детей. 14. Реабилитация детей. 3. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы ( междисциплинарная интеграция). № Названия п/п предшествующих Полученные навыки дисциплин 1. Анатомия Описывать строение органов брюшной полости. Оценить особенности возможных вариантов анатомического строения органов брюшной полости. Гистология Знать гистологическую картину органов брюшной 94 2. 3. Биохимия 4. Физиология 5. Патологическая физиология 6. Патанатомия 7. Оперативная хирургия 8. Пропедевтика детских болезней 9. Инфекционных болезней 10. Рентгенология, УЗИ, КТ, МРТ 11. Фармакология, клиническая фармакология полости. Уметь определить особенности гистологической картины разных отделов желудочно - кишечного тракта у детей разных возрастных групп. Демострировать лабораторные методы диагностики ребенка с кровотечением из пищеварительного тракта. Оценить данные клинических и биохимических анализов: глюкозы в анализах крови, мочи; белка в сыворотке крови, мочи; микроэлементов, печеночные показатели. Описывать физиологию желудочно-кишечного тракта. Определить особенности системы пищеварения у детей разных возрастных групп. Описывать патологические изменения при заболеваниях желудочно-кишечного тракта с кровотечением. Определить основные моменты этиологии, патогенеза при заболеваниях пищеварительного тракта, которые осложняются кровотечением. Индифицировать патологоанатомические изменения при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, которые осложняются кровотечением. Определить особенности паталогоанатомических изменений при кровотечении из пищеварительного тракта. Изобразить схематично особенности оперативных вмешательств у детей. Определить особенности топографической анатомии брюшной полости у детей разных возрастных групп; обосновать оперативные разрезы и вмешательства в зависимости от патологии и возраста ребенка. Владеть методикой обследования ребенка с кровотечением из пищеварительного тракта. Дать оценку и продемонстрировать знания клинических и лабораторных исследований, основных симптомов воспалительных заболеваний органов брюшной полости при которых наблюдается кровотечение из пищеварительного тракта. Сравнить симптомы инфекционных заболеваний с которыми надо проводить дифференционную диагностику заболеваний брюшной полости при кровотечении из пищеварительного тракта. Провести дифференциальный диагноз воспалительных заболеваний и хирургической патологии брюшной полости при кровотечении из пищеварительного тракта. Интерпритировать данные рентгенологических исследований. Оценить полученные результаты после лучевых методов диагностики, определить основные рентгенологические симптомы. Оценить данные УЗИ, КТ, МРТ исследований в зависимости от характера патологии и возраста ребенка. Демострировать особенности назначения врачебных препаратов у детей. Уметь определить дозы врачебных препаратов в зависимости от патологии, возраста ребенка, особенности лечения детей с острой хирургической патологией и кровотечением из пищеварительного тракта. 95 4. Задачи для самостоятельной работы во время подготовки к занятию. 4.1. Перечень основных терминов, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию Термин Определение 1. Язвенная болезнь. Наличие язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. 2. Кровотечение желудочноНаличие крови в рвоте, испражнениях. кишечного тракта. 3. Фиброгастроскопия. 4. Фиброколоноскопия. 5. Ректороманоскопия. 6. Портальная гипертензия. 7. Зонд Блекмора. 8. Ангиография. 9. Полипы. 10. Геморрой. 11. Трещины прямой кишки. Исследование верхних отделов пищеварительной системы. Исследование толстого кишечника с помощью видеолапароскопической аппаратуры Исследование прямой кишки. Симптомокомплекс, обусловленный нарушением кровообращения и повышением давления в системе портальной вены. Зонд для остановки кровотечения из расширенных вен пищевода. Рентгенконтрастное исследование сосудов. Полипы это новообразования доброкачественного и злокачественного характера. Геморрой – это варикозное расширение вен нижнего отдела прямой кишки. Трещина прямой кишки - это деффект слизистой оболочки аноректального канала. 4.2. Теоретические вопросы к занятию. 1. Определить основные клинические проявления кровотечений из верхних отделов пищеварительной системы. Классификация кровотечений в зависимости от причины. 2. Определить вспомогательные методы исследования у детей с кровотечением желудочно-кишечного тракта (УЗИ, ФГДС, рентгенологическое исследование, КТ), лабораторные и биохимические анализы, показатели гемодинамики (Р, АТ, Нb, Нt, ОЦК). 3. Классификация язвенной болезни у детей. Определить осложнения язвенной болезни у детей. 4. Основные принципы предоставления неотложной помощи детям с кровотечением из верхних отделов пищеварительного тракта и тактику предоставления неотложной помощи. Основные принципы лечения язвенной болезни у детей разного возраста, которые сопровождаются кровотечением и определить показания к хирургическому лечению. Принципы реабилитации детей с язвенной болезнью. 5. Определить основные клинические проявления кровотечений из верхних и нижних отделов пищеварительной системы при портальной гипертензии. 6. Особенности хода портальной гипертензии, которые сопровождаются кровотечением из верхних и нижних отделов. Классификация портальной гипертензии у детей пищеварительного тракта. Неотложная помощь детям с кровотечением при портальной гипертензии. 7. Алгоритм действия врача при кровотечении из верхних и нижних отделов пищеварительного тракта и тактика ведения больного с портальной гипертензией. Принципы лечения портальной гипертензии и ее осложнений, которые сопровождаются кровотечением. 8. Показания к хирургическому лечению и основные принципы оперативных вмешательств у детей с портальной гипертензией. Прогноз течения при портальной гипертензии у детей. Реабилитация детей с портальной гипертензией. 96 9. Основные клинические проявления кровотечений из нижних отделов пищеварительной системы. Классификация кровотечений в зависимости от причины возникновения. 10. Клинические особенности течения дивертикула Меккеля сопровождающегося кровотечением. Клинические особенности течения заболевания при полипах пищеварительного тракта, которые сопровождаются кровотечением. Клинические особенности хода трещин прямой кишки и геморроя, которые сопровождаются кровотечением. 11. Алгоритм действия врача при кровотечении из нижних отделов пищеварительного тракта и тактика ведения больного. Общие принципы лечения трещин прямой кишки и геморроя, которые сопровождаются кровотечением. 12. Определить показания к хирургическому лечению трещин прямой кишки и геморроя, которые сопровождаются кровотечением. Прогноз при трещинах прямой кишки и геморроя у детей. 13. Реабилитация детей. 4.3. Практические задачи, которые выполняются на занятии. 1. Собрать анамнез жизни и заболевания у ребенка с язвенной болезнью, портальной гипертензией. кровотечением из нижних отделов пищеварительного тракта (кровоточащий дивертикул Меккеля, полипы, трещины, геморрой). 2. Провести осмотр больного, пальпацию, аускультацию у ребенка с язвенной болезнью, портальной гипертензией. кровотечением из нижних отделов пищеварительного тракта (кровоточащий дивертикул Меккеля, полипы, трещины, геморрой). 3. Описать объективный статус и определить клинические и рентгенологические симптомы у ребенка с язвенной болезнью, портальной гипертензией, кровотечением из нижних отделов пищеварительного тракта ( кровоточащий дивертикул Меккеля, полипы, трещины, геморрой). 4. Обосновать и составить план обследования и лечения у ребенка с язвенной болезнью, портальной гипертензией. кровотечением из нижних отделов пищеварительного тракта (кровоточащий дивертикул Меккеля, полипы, трещины, геморрой). 5. Определить общие принципы лечения ребенка с язвенной болезнью, портальной гипертензией. кровотечением из нижних отделов пищеварительного тракта (кровоточащий дивертикул Меккеля, полипы, трещины, геморрой). 6. Оказать неотложную помощь ребенку с кровотечением из верхних отделов желудочнокишечного тракта. 7. Определить показания и противопоказания к консервативным и оперативным методам лечения, особенности ведения детей в послеоперационном периоде. 8. Назначить реабилитационные мероприятия детям с язвенной болезнью, портальной гипертензией. кровотечением из нижних отделов пищеварительного тракта (кровоточащий дивертикул Меккеля, полипы, трещины, геморрой). Содержание темы. Чаще в клинической практике используется классификация Стручковой В.И. желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК): 1. По локализации: - из верхних отделов (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка); - из тонкой кишки (тощая, подвздошная); - из нижних отделов (толстая кишка). 2. По клиническому течению: активные (те, которые продолжаются), те, которые остановились. 3. По объему: массивные (профузные), маленькие (минимальные). 4. По характеру: острые, хронические (скрытые, оккультные). 5. По этиологии: язвенные, неязвенные. 6. По степени тяжести величины кровопотери: легкая, средняя, тяжелая кровопотеря. 7. По частоте: первичные, рецидивирующие. 97 Прямые клинические симптомы желудочно-кишечного кровотечения: 1. Haematemesіs - кровавая рвота. 2. Haematochezіa - выделение неизмененной или малоизмененной крови с прямой кишки. 3. Melena - выделение измененной крови с прямой кишки в виде дегтеподобных испражнений. Косвенные клинические симптомы желудочно-кишечного кровотечения. 1. Бледность кожных покровов 2. Вялость 3. Сонливость 4. Умопомрачение 5. Похолодание конечностей 6. Учащение и ослабление пульса на периферических сосудах 7. Снижение артериального давления ЖКК из верхних отделов пищеварительного тракта могут вызвать несколько сотен заболеваний. Наиболее частые из них: дуоденальна язва, язва желудка, язва анастомоза, эрозивный гастрит, варикозное расширение вен пищевода, синдром Маллори-Вейса, эрозивный дуоденит, эрозии и язвы пищевода, сосудистые мальформации, заболевание тонкой кишки. Независимо от уровня желудочно-кишечного тракта, где возникают кровотечения, различаем язвенные и неязвенные кровотечения. Неязвенные кровотечения связаны с локализацией в пищеварительном тракте (туберкулез, инвазия, геморрой, др.), или обусловленные патологическим процессом за пределами желудка и кишечника (тромбоз портальной и селезеночной вен, заболевание системы крови, отравление, уремия, авитаминози). Сюда относим травмы пищевода, желудка, печени: ушиб, разрывы, химические и термические ожоги, инородные тела. К неязвенным кровотечениям относим осложнения разных диагностических и лечебных манипуляций (операции, лечение глюкокортикоидами, антикоагулянтами). Необходимо также выделить "ложные" кровотечения, при которых дети срыгивають проглоченную кровь из носоглотки, полости рта, трахеи. В характеристике кровотечений очень важным моментом есть определение тяжести кровотечения. Клинико-лабораторные признаки кровопотери разной степени тяжести: Показатели Степень кровопотери легкая 1 средняя 2 Дефицит ОЦК (% 10-20% от надлежащего) до 1000* мл Пульс (уд. за 1 мин.) до 90 АД (мм рт. ст.) >120 ЦВД (мм вод. ст.) 120-80 Шоковый индекс (П/АТ) Эритроциты (х 1012/л) Гемоглобин (г/л) 0,54 – 0,78 3 21-30% 1000-1500* мл 90- ПО 120-80 тяжелая крайне тяжелая 4 5 31-40% 1500-2000* мл 110- 120 41-70% 2000-3500* мл >І20 80-70 <70 80-60 <60 0 0,78-1,38 1,38- 1,5 >1,5 5,0-3,5 3,5-2,5 2,5-2,0 <2,0 120-100 100-80 80-60 <60 Гематокрит (%) 44-38 38-32 32-22 <22 Диурез (мл/на ч) 50-60 40-50 30-40 <30 98 Примечания: - зафиксированное колаптоидное состояние на высоте геморрагичной атаки есть свидетельством кровопотери трудной степени или свыше 30% ОЦК; - хирургическая тактика при тяжелой и крайне тяжелой кровопотере идентичная; - указанные лабораторные показатели корректны в случае продолжительности кровотечения не более 12 часов; - *величины в мл для больного весом 70 - 80 кг. В зависимости от степени кровопотери изменяется коагулограмма ребенка. При легкой степени кровопотери концентрация фибриногена, количество тромбоцитов, протромбиновое время, фибринолитическая активность повышенны мало или находятся в границах нормальных величин. Средняя степень кровопотери характеризуется снижением уровня фибриногена, количества тромбоцитов, протромбинового времени, а фибринолитическая активность повышается мало. Тяжелая степень кровотечения проявляется значительным снижением концентрации фибриногена, тромбоцитопенией, уменьшением протромбинового времени при одновременном повышении фибринолитической активности. Особого внимания требуют больные с тяжелой степенью кровопотери, так как у них нарушение гемодинамики и метаболизма достигают наибольших нарушений: быстро развиваются изменения гемостаза, перераспределение крови в организме, циркуляторные нарушения. Все это в совокупности ведет к развитию шока, острой почечной недостаточности, печеночной недостаточности, гипоксии миокарда, мозга, интоксикации продуктами гидролиза белков крови, которые вылились в кишечник. Острые кровотечения чаще бывают продолжительными и интенсивными. Хронические кровотечения минимальные по объему, но продолжительные, склонны к рецидивам. Малые за объемом кровотечения могут не сопровождаться заметной клинической реакцией сердечно-сосудистой системы и быстро компенсируются за счет перераспределения крови и тканевой жидкости. Массивные кровотечения (> 15-20% ОЦК) манифестируются четкой клинической картиной геморрагического шока с развитием полиорганной недостаточности. ЖКК встречается у детей всех возрастных групп: язвенные кровотечения преобладают у детей школьного возраста (10-14 лет), неязвенные - чаще у больных дошкольного возрастаа. Чаще ЖКК бывает в мальчиков независимо от возраста. Важно отметить, что ЖКК у детей наиболее часто наблюдаются при высоком уравне секреции соматотропного гормона, что можно рассматривать, как фактор риска развития заболеваний органов пищеварения и развития осложнений. Подтвердженнем этой гипотезы есть то, что дети с патологией органов пищеварения и ЖКК, рождаются доношенными, часто "крупным" плодом (≥ 4000 г). Немаловажное значение среди причин гастроинтенстинальных заболеваний имеет наследственная склонность, которая при язвенной болезни встречается в 30-75% случаев. Детям с гастроэнтерологической патологией присуще повышенная метеолабильность: обострение заболевания чаще осенью и весной. Неязвенные кровотечения с одинаковой частотой наблюдаются на протяжении года. Клиническая картина острых ЖКК зависит от многих факторов, прежде всего от степени кровопотери, характера основного заболевания, возраста, состояния компенсаторных возможностей организма. Однако всегда наблюдаем кровавую рвоту, коллапс. В одних случаях явные внешние признаки кровотечения (кровавая рвота, мелена) в пищеварительный тракт предшествуют появлению общих симптомов, острой кровопотери, у других - преобладают общие симптомы кровопотери. Ведущим симптомом острой кровопотери из верхних отделов желудочно-кишечного тракта есть кровавая рвота (haemotemesіs). Она может быть густой, в виде "кофейной гущи" и алой крови с примесями или без примесей пищи, одноразовой, многоразовой, сопровождаться потерей сознания, предшествовать мелене или возникать на фоне черного, дегтеподобного кала. 99 При профузном кровотечении рвота возникает внезапно на фоне мнимого благополучия, хотя ей предшествуют нарастающая слабость, головокружение,тошнота. Быстро развивается синкопальное состояние, проявлением которого есть резкая бледность кожи, холодный липкий пот, тахикардия, тахипное. Снижается АД, над верхушкой сердца выслушивается систолический шум. Рвота обычно возникает быстро после профузного кровотечения и представленная алой неизмененной кровью. Такая клиническая картина присуща больным с портальной гипертензией, синдромом Маллори-Вейса, язвенной болезнью с локализацией язвы в желудке и двенадцатиперстной кишке, если эрозии подлежат крупные артериальные сосуды. При значительном профузном кровотечении, при портальной гипертензии, рвота возникает "фонтаном". В случае кровотечения рвоте предшествуют слабость, головокружение, тошнота, нарастание болей в животе. В рвотных массах определяются прожилки или сгустки крови. Если кровотечение незначительное и кровь задерживается в желудке, то возможно рвота в виде "кофейной гущи". При этом гемоглобин крови под влиянием соляной кислоты в просвете желудка превращается в солянокислый гематин. Рвотные массы приобретают вид темной жидкости, которая напоминает кофейную гущу. Кровавая рвота наблюдается у детей с патологией органов пищеварения. Однако дебютом заболевания она является редко (10%): язвенная болезнь с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке; эрозивно-геморагический гастрит, портальная гипертензия, халазия пищевода. Вторым важным симптомом кровотечения в просвете желудочно-кишечного тракта есть черный, дегтеподобный кал - melena. Этот симптом появляется у большинства больных. Появление мелены свидетельствует о кровотечении из проксимальных отделов пищеварительного тракта, в частности желудка и двенадцатиперстной кишки. Однако мелена также может быть при патологии пищевода, портальной гипертензии, полипозе кишечника. Медленная утечка крови в просвет кишки дает темный цвет каловых масс. Постепенное накопление крови в толстой кишке приводит к ее разложению: получается сернокислое железо, которое дает каловым массам цвет от темно-вишневого до черного. В случае массивного кровотечения возможна дефекация при которой испражнения имеют темновишневый цвет. Наличие в кале яркой, темной крови указывает на то, что причина кровотечения находится в дистальных отделах кишечника. При этом необходимо исключить употребление некоторых пищевых продуктов, которые содержат много крови (кровяная колбаса, печень). Темный цвет каловых масс наблюдается при приеме карболена, препаратов висмута, большого количества вишен, черники. Вишневый оттенок испражнений может быть при употреблении в большом количестве малины, красной смородины. Одновременно появление кровавой рвоты и мелены наблюдается у детей с ЖКК - до 30% случаев. Как правило, сначала появляются кровавая рвота, а через 1-2 дня - мелена. Такая последовательность клинических симптомов характерна для детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и желудка, острыми гастродуоденальными язвами, эрозивно-геморагическим гастритом, портальной гипертензией, дуоденальним стенозом. Однако не исключено появление сначала мелены, а через 1-3 дня возникает кровавая рвота. Это свидетельствует о продолжительном рецидивирующем кровотечении. Развитие острого масивного кровотечения приводит к несоответствию емкости сосудистого русла и ОЦК. Это сопровождается снижением АД, ускорением пульса, уменьшением минутного объема (МО) крови. В ответ на кровопотерю наступает защитная реакция в виде спазма сосудов, уменьшение объема сосудистого русла. Развивается клиническая картина геморагического шока: нарастают общая слабость, шум в ушах, мерцание в глазах, холодный пот, заторможенность, бледность кожи, снижение АД, нитевидный пульс, кратковременные синкопальные состояния. Потеря сознания есть критерием тяжелого кровотечения. Прогностично неблагоприятны повторные, рецидивирующие кровотечения. Чаще всего рецидивы ЖКК наблюдаются у детей с язвенной болезнью. При этом развиваются нарушение в системе 100 гемостаза, изменяется микроциркуляция, нарастают дегенеративно-дистрофические изменения в тканях, в частности вокруг язвенного деффекта. Дистрофично измененные ткани некротизируються, разрушается сосуд, который вызывает повторные, интенсивные кровотечения, возможную перфорацию. При этом имеет место напряжение мышц передней брюшной стенки, в особенности в эпигастрии, пилородуоденальной зоне. Глубокая пальпация живота практически невозможна. Заболевания при которых возникает ЖКК. Соматические и Сопутсвующие Хирургические инфекционные заболевания заболевания заболевания Дизентерия Геморрагическая болезнь новонародженных Инвагинация кишечника Геморрагический диатез Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки Портальная гипертензия Острые лейкемические и алейкемические процессы Болезнь Шенляйн-Геноха Грыжа пищеводного отверстия Кишечные паразиты Неспецифический язвенный колит Геморрагический гастрит Лимфогрануломатоз кишечника Тифо-паратифозная инфекция Дивертикул Меккеля Острый гепатит Геммофилия Полипы толстой кишки, болезнь Пейтца-Егерса, болезнь Маллори-Вейса Обменный ретикулез Удвоение опухоли кишечника, Среди хирургических заболеваний целесообразно распределять кровотечения по локализации: Пищевод Геморрагическая болезнь новорожденных, грыжы пищеводного отверстия, халазия пищевода, кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Желудок, двенадцатиперстная кишка Тонкая кишка Толстая кишка Геморрагический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, болезнь Маллори-Вейса, полипы желудка, опухоль желудка. Дивертикул Меккеля, полипоз тонкой кишки (болезнь ПейтцаЕгерса), инвагинация, удвоение тонкой кишки, лимфофоликулярная гиперплазия терминального отдела повздовшной кишки, опухоль. Полипы толстой кишки, неспецифический язвенный колит, инвагинация, опухоли, гемангомы. Очень удобной есть классификация в зависимости от возраста: Новорожденный 1. Родовая травма 2. Гипоксия, асфиксия 3. Транзиторная склонность (геморрагическая новорожденных) Грудной возраст 1. Инвагинация кишечника 2. Полипы толстой кишки болезнь 101 1-3 года Старше 3 лет Старше 7 лет 3. Редко: удвоение кишечника, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы 1. Дивертикул Меккеля 2. Удвоение кишечника 3. Полипы прямой кишки 4. Редко - симптом Шерешевського-Тернера (телеангиоэктазия) 5. Опухоли 1. Полипы прямой кишки 2. Редко - симптом Пейтца-Егерса 3. Опухоли 4. Инвагинация 1. Портальная гипертензия 2. Геморрагический гастрит 3. С-м Маллори-Вейса 4. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 5. Неспецифичный язвенный колит Кровотечения у новорожденных детей. Гемостаз в норме зависит от взаимодействия тромбоцитов и содержащихся в плазме белков, которые, вступая во взаимодействие, образовывают фибринозный сгусток. Кровотечение у грудных детей может быть следствием качественного или количественного изменения эритроцитов или белков, которые отвечают за свертывание крови. Для грудных ребенок характерное снижение на 30-70% витамин-К-зависимых факторов системы свертывания, (ІІ, УІІ, 1Х и Х), у недоношенных это состояние есть еще более опасным, поскольку введение витамина обнаруживается неэффективным через транзиторную незрелость печени. Для детей слабых, недоношенных, которые перенесли внутриутробный сепсис или гипоксию. Появление кровотечения у зрелых доношенных детей обусловленно тромбоцитопенией вследствие иммунологического конфликта и оказывается классической геморрагической болезнью грудных ребенок. Геморрагический гастрит. Характеризуется множественными кровоизлияниями, острыми ерозиями или поверхностными язвами слизистой желудка. Различают ерозивний и геморрагический гастрит. Во время кровотечения отличить геморрагию от эрозии тяжело. Наиболее часто геморрагический гастрит развивается в результате системных заболеваний (эндокринных, инфекционных, токсических, септических) или под влиянием локальных факторов (лечебные средства, сосудистые или алиментарные нарушения), а также механического раздражения (травма). Основное при геморрагическом гастрите - нарушение обменных процессов, свертывающей системы крови, повышение проницаемости стенок капилляров. Возникновению эрозий и язв способствуют повышение кислотности желудочного сока, вследствие стресса, гиперкапнии, некробиотических изменений в слизистой оболочке, обусловленных гипоксией, токсемией или, спазмом сосудов, и местное действие врачебных веществ. Клиника кровотечения (кровавая рвота) является первым признаком язвы. Иногда кровотечения возникают перед появлением боли в животе. Диагноз устанавливают на основании ендоскопического исследования, проведенного на высоте кровотечения. При этом определяют отек слизистой оболочки, ее геморрагию, эрозии. Характерным есть кровотечение из участков визуально неповрежденной слизистой. Синдром Меллори-Вейса. Синдром Маллори-Вейса - одна из причин неязвенных кровотечений, связанных со спонтанным разрывом оболочки, более или менее глубоких пластов стенки желудка, пищеводно-желудочного отдела. Встречается очень редко в подростковом возрасте. В патогенезе ведущее место отводят повышению давления в кардиальном отделе при недостаточном раскрытии кардии при сильном кашле, приступе бронхиальной астмы, эпилептическом припадке. Такая картина может наблюдаться и при 102 сильной рвоте. К способствующим факторам следует отнести эзофагеальную грыжу, воспалительные заболевания пищевода и желудка. Клиника. Рвота цвета кофейной гущи, реже – алой кровью. До этого, как правило, наблюдается рвота без примеси крови. Диагноз: уточняется на основе ендоскопического исследования, во время которого определяют размеры повреждений, чаще трещины от 1 до 5 см. Дно язв заполненно сгустками крови. Рядом с разрывами слизистой могут наблюдаться более глубокие повреждения подслизистого и мышечного отделов. Характер лечения определяется интенсивностью кровотечения. Начинают из консервативной терапии: промывание ледяной водой, назначение сосудосуживающих средств (адроксон, адреналин, новокаин), с помощью инжектора делают локальное обкалывание 96% спиртом, хлоретилом, епсилон-аминокапроновой кислотой. Эти средства помогают прекратить кровотечение для того, чтобы потом сделать окончательную остановку кровотечения с помощью диатермической, лазерной коагуляции. При отсутствии эффекта делают гастротомию и ушивание разрывов. Кровотечение при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Кровотечение может возникать как на фоне "язвенного" анамнеза, так и без какихлибо предвестников. Перфорация и кровотечение из желудка у детей (в особенности если они возникли на фоне тяжелых заболеваний: нефрит, сепсис, гепатит, уремия, термические ожоги) особенно опасны. Так названные стрессовые язвы у этих больных, как правило, развиваются в терминальной фазе, особенно при проведении массивной гормональной терапии. Портальная гипертензия. Основная причина портальной гипертензии - ограничение оттока из портальной системы. Препятствие может располагаться выше, ниже или внутри самой печени. Вторым фактором повышения давления в портальной вене есть увеличение притока крови в висцеральное русло, связанное с гипердинамическим кардиальным синдромом. Последнее наблюдается при циррозе печени. Диагностика и лечение портальной гипертензии обращает на себя внимание не только хирургов, а и врачей других специальностей - педиатров, рентгенологов, морфологов и др. Классификация портальной гипертензии за Auvert 1. Надпеченочный блок 2. Внутрипеченочный блок 3. Внепеченочный блок 4. Смешанный блок Для хирургов большее значение имеет внепеченочная форма портальной гипертензии (ВПГ). Причиной разрыва варикозных вен и возникновение кровотечения считают: 1. Повышенное давление в системе портальной вены. 2. Изменение слизистой желудка и пищевода вследствие нарушения кровообращения, которое обнаруживается в виде ерозий, язв. 3. Нарушение свертывающей системы крови. Клинически за 1-2 дня до кровотечения у больного появляется слабость, недомогание, боль в епигастральной области, повышение температуры до 39-40оС, которая нередко расценивается как ОРЗ, ОРВИ. Далее наступает ухудшение: усиливается слабость, появляется бледность кожи и слизистых, жажда, сухость во рту, тахикардия, снижается наполнение и напряжение пульса, падает АД, развивается клиника геморрагического шока. Потом появляется рвота цвета кофейной гущи, через несколько часов - дегтеобразный стул, при профузных кровотечениях - стул в виде "малинового желє" уже через 30-40 минут. Увеличенная селезенка быстро уменьшается, однако она остается доступной для пальпации. Современное УЗИ радикально изменило возможности ранней диагностики внепеченочной формы ПГ. Раньше у большинства детей кровотечение из вен пищевода 103 было первым проявлением заболевания. Теперь диагноз может устанавливаться до развития кровотечения. Ультразвуковыми признаками ВПГ есть нормальная структура печени без ее увеличения. Главным признаком ВПГ на УЗИ есть отсутствие правильно сформированной вортальной вены и ее внутрипеченочных ветвей. На УЗИ определяется конгломерат свитых вен и фиброзной ткани (портальная кавернома). Другим симптомом есть утолщение сосудов маленького сальника к размерам брюшной аорты. Используя доплерографию можно найти обратный кровоток в сосудах маленького сальника, а также замедление тока крови в 2-3 раза в сосудах сальника и селезеночной вене. Во время УЗИ необходимо установить не только причину портальной гипертензии, но и варианты анатомии висцеральных вен, с которыми можно будет наложить анастомоз. На УЗИ визиализируется верхнебрыжеечная вена (при ВПГ она увеличенна, стенки ее утолщенны), можно проследить селезеночную вену, нижнюю полую вену и левую почечную вену, пороки которой при ВПГ встречаются в 10% случаев, которые могут затруднить ее выделение во время операции. При портальной гипертензии используется исследование сосудов с помощью ангиографии, которая позволяет увидеть вены брюшной полости в реальном изображении. Спленопортография в данное время используется крайне редко. Фиброэзофагогастроскопия разрешает увидеть расширенные варикозно измененные вены пищевода и кардиального отдела желудка. Лечение ВПГ на современном этапе сводится к предотвращению кровотечения или лечению кровотечения из расширенных вен пищевода и желудка с целью предотвращения их в будущем. Лечение кровотечений в остром периоде начинают из консервативной терапии и продолжают на протяжении нескольких часов. В желудок вводят зонд и удаляют содержимое, а также его оставляют для контроля за интенсивностью кровотечения. Несмотря на длящееся кровотечение, объем инфузионной терапии сокращают до 50% объема суточной потребности. Включают препараты, направленные на улучшение реологии. Больному переливают эритромассу и свежезамороженную плазму. Цель подобного переливания - снижение системного давления и повышения вязкости крови. Очень важной составной частью лечения есть глубокая седативная терапия для исключения беспокойства больного из-за жажды и наличия зонда в желудке. В Росси профессором А.Ф.Леонтьевым разработанны и широко используются венозные шунтирования. На высоте кровотечения целесообразно использовать наложение наиболее широких анастомозов, способных целиком прекратить кровообращение в варикозных венах пищевода и желудка. Наиболее часто накладывают сплено-ренальный или сплено-супраренальный анастомоз "бок в бок". Реже применяют мезентерикокавальний анастомоз, еще реже используют вставку из внутренней яремной вены. Как указывает проф. А.Ю.Разумовський (клиника академика Ю.Ф.Исакова), шунтирующие операции показанны при сохраненной функции печени у больных с ВПГ, а также врожденным фиброзом печени. При внутрипеченочной форме ПГ показанна склеротерапия или деваскуляризация по Сугиури. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ЖКТ. Заболевание характеризуются: общей слабостью, старшие дети жалуются на шум в ушах, умопомрачение, мелькание в глазах, при осмотре обращает на себя внимание липкий пот, бледность кожных покровов и слизистых, похолодание конечностей, обострение черт лица, заторможенность, в отдельных случаях эйфория, которая изменяется помутнением сознания, при длящемся кровотечении отмечается тахикардия, аритмия, сердечные тоны приглушены. При попытке подняться больной может потерять сознание, АД падает, снижается ЦВД, ОЦК. Заболевание сопровождается кровавой рвотой, дегтеподобним стулом, стулом по типу "малинового желе", истечением алой крови из ануса. 104 ДИАГНОСТИКА КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ЖКТ. Диагностика кровотечений из пищеварительного тракта состоит из: 1. Определение объема кровопотери (по данным пульса, АД, Er, Hb, Ht, ОЦК, ЦВТ). 2. Выявление источника кровотечения. Последнее определяется на основании: а) характера крови в рвоте; б) характера крови в испражнениях. Дополнительные методы исследования при желудочно-кишечных кровотечениях 1. Рино-фаринго-лярингоскопия. 2. Фиброгастроскопия 3. Фиброколоноскопия 4. Рентгеноскопия ЖКТ. 5. Пневмоколлография 6. Гепатоспленопортография 7. Ангиография 8. Ультразвуковое исследование 9. Радиоизотопная сцинтиграфия 10. Лапароскопия. Кровотечение из верхних отделов ЖКТ (слизистая пищевода, желудка, 12-перстной кишки) носит характер "кофейной гущи", поскольку гемоглобин, под действием соляной кислоты, превращается в солянокислый гематит, приобретая коричневый цвет. Однако, при массивной кровопотере такое изменение гемоглобина не происходит, поэтому рвота имеет цвет малоизмененной крови. При кровотечениях из дивертикула Меккеля кровь, смешиваясь с содержимым кишечника, приобретает дегтеподобний цвет, цвет малинового желе. При полипах прямой кишки кровь располагается на поверхности кала, цвет ее не изменен. Как дополнительные методы используют рентгенологические, эндоскопические и специальные исследования. Рентгенологический метод широко использовался раньше при кровотечениях с варикозно расширенных вен пищевода, желудка (портальная гипертензия), язвенной болезни желудка, двенадцатиперсной кишки (дефект наполнения), полипозе кишечника (двойное контрастирование). В данное время часто применяется фиброэзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия, что дает возможность осмотреть слизистую, определить источник кровотечения и одновременно сделать коагуляцию или склерозирование сосудов, которые кровоточат. При портальной гипертензии решающее не только диагностическое, но и лечебное значение имеет доплерография. Среди специальных методов диагностики важную роль играют радиоизотопные методы, ангиография и др. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ. Методы консервативной терапии острых желудочно-кишечных кровотечений 1. Катетеризация периферической или центральной вены (при интенсивном кровотечении - обязательно центральной). 2. Внутривенное переливание кровозаменяющих препаратов. 3. Переливание эритроцитарной массы. 4. Применение гемостатических препаратов. Местная остановка кровотечения: 1. Промывание желудка (или толстой кишки) холодными растворами, раствором аминокапроновой кислоты, глотание кусочков льда, пузырь со льдом на переднюю брюшную стенку. 2. Введение в пищевод и кардиальный отдел желудка специального компрессионного зонда Блекмора (при установлении кровотечения из варикозных вен пищевода). 3. Инекции склерозирующих препаратов (варикоцид) в варикозно расширенные вены пищевода через ендоскоп. 105 При осмотре в приемном отделении основанием для установления наличия желудочно-кишечного кровотечения является: а) жалобы больного, анамнез, объективные данные; б) при отсутствии рвоты и испражнений с достоверными примесями свежей или измененной крови, обязательно проводят пальцевое ректальное исследование с определением цвета и состояния содержимого прямой кишки. Предварительный диагноз устанавливается на основе жалоб, анамнеза, объективных проявлений, в зависимости от локализации желудочно-кишечного кровотечения и характера заболевания: а) при наличии рвоты с признаками красной крови с сгустками подозревается локализация источника кровотечения в пищеводе или в кардиальном отделе желудка, при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода или при органическом поражении кардиального отдела желудка; б) при наличии рвоты важно различать желудочное кровотечение от легочного, которое проявляется не рвотой, а кашлем с пенистым кровавым содержимым (легочное кровотечение может сопровождаться заглатыванием и срыгиванием крови); в) наличие рвоты желудочным содержимым типа "кофейной гущи", мелени может свидетельствовать об источнике кровотечения в дистальных отделах желудка или в двенадцатиперстной кишке, что чаще бывает проявлением язвенной болезни, опухоли желудка, или другим органическим поражением слизистой оболочки желудка; г) при наличии непереваренной темной крови из прямой кишки следует подозревать источник кровотечения в толстом кишечнике, д) кровотечение из прямой кишки в конце акта дефекации может свидетельствовать о его геморроидальном происхождении, а наличие красной крови на поверхности калового содержимого - о трещине прямой кишки. Все перемещения больного с желудочно-кишечным кровотечением в стационаре, при проведении диагностических или лечебных мероприятий, должны проводиться на каталке в лежащем положении больного. Показание к оперативному лечению острых желудочно-кишечных кровотечений: 1. Отсутствие эффекта от консервативного лечения кровотечения. Консервативное лечение следует считать неэффективным при следующих обстоятельствах. 1.1. Кровотечение, которое продолжается, в виде рвоты или выделения крови из прямой кишки на фоне переливания крови в течении 90 хвилин. (Cox K/ Ament M.,1979); 1.2. Возникновение второй волны кровотечения (рвота с кровью, испражнение с кровью, нарушение гемодинамики) после проведенной консервативной терапии; 1.3. При потере крови ребенком в объеме 1 векового объема циркулирующей крови (ОЦК) или ребенком старше года в объеме большее 1/2 возрастного ОЦК ( Dunn S/ et al.,1983). 2. Наличие у больного острого хирургического заболевания органов брюшной полости, одним из симптомов которого есть кровотечение. 3. Кровотечение, которое возникает в раннем послеоперационном периоде после вмешательств на желудочно-кишечном тракте Лечение кровотечений из пищеварительного тракта зависит от характера заболевания, его интенсивности, локализации, механизма нарушения системы свертывающей системы крови. У грудных детей в период адаптации, снижение уровня тромбина (2-3 сут.), тромбоцитопения, дефицит витамин-зависимых факторов, лечение сводится к назначению викасола, переливание препаратов крови, кровозаменяющих препаратов, адроксона. У детей грудного возраста при инвагинации лечение сводится к консервативному, реже оперативной дезинвагинации; при полипах прямой кишки - к полипектомии. 106 Хирургическими методами устраняется кровотечение при грыжах пищеводного отверстия, опухолях, удвоении кишечника. Тактика лечения портальной гипертензии изложенна в соответствующем разделе. При геморрагическом гастрите, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки лечение проводится по 3 направлениям: 1. Борьба с гиповолемией и анемией (объем инфузионной терапии сокращают до 50% суточной потребности), включают препараты, которые улучшают реологические свойства крови. Больному переливают еритроцитарную массу и свежезамороженную плазму с целью снижения системного давления и повышение вязкости крови. 2. Гемостатическая терапия: назначение препаратов, которые ускоряют тромбообразование или снижают фибринолиз (викасол 0,1 мл на год жизни, хлористый кальций 10% 1 мл на год жизни, но не более 10 мл, гемофобин 1,5% 1-2 мл на кг, фибриноген по 1- 4 г сухого вещества, адроксон 0,025% по 1 мл в/м). 3. Местная остановка кровотечения: коагуляция, склеротерапия, введение эпсилонаминокапроновой кислоты, кусочков льда и т.д. МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ. Тестовые задачи. 1. Ребенок 15 лет госпитализированная в клинику с жалобами на боль в епигастральной области, рвоту с примесями красной крови. АД-100/60 мм рт.ст., Ht - 28%; Нb - 80г/л. Какое исследование нужно провести для диагностики причины кровотечения? А. Бронхоскопию. В. Колоноскопию. С. Лапароскопию. D. Осмотрную рентгенографию органов брюшной полости. Е. Фиброгастродуоденоскопию. 2. Ребенок 12 лет госпитализирован в больницу с жалобами на ухудшение самочувствия, резкую слабость, боль в эпигастральной области, рвоту с примесями алой крови. Сделана фиброгастродуоденоскопия: слизистая оболочка желудка отекшая, гиперемирована, наблюдаются множественные кровоизлияния в слизистую оболочку и подслизистый слой, в отдельных участках точечные эрозии, некоторые до 0,5 см, покрыты налетом фибрина. Какое заболевание послужило причиной кровотечения? А. Геморагический гастрит. В. Синдром портальной гипертензии. С. Синдром Маллори-Вейса. D. Язвенная болезнь желудка. Е. Язвенная болезнь 12-перстной кишки. 3. Ребенок 11 лет поступил в клинику с жалобами на боль в епигастральной области, рвоту типа "кофейной гущи", периодически алой кровью, приступы пароксизмального кашля. Ребенок страдает эпилепсией. Сделана фиброгастродуоденоскопия: в кардиальном и субкардиальном отделах желудка выявлены продольные трещины слизистой оболочки, которые локализуются между складками длиной до 2 см и шириной 2 мм. Какое заболевание является причиной кровотечения? А. Язвенная болезнь 12-перстной кишки. В. Синдром портальной гипертензии. С. Синдром Маллори-Вейса. D. Геморагический гастрит. Е. Язвенная болезнь желудка. 4. Ребенок 12 лет поступил в клинику с жалобами на боль в эпигастральной области, рвоту типа "кофейной гущи", а также с примесями алой крови. Выполнена фиброгастродуоденоскопия: в луковице двенадцатиперстной кишки выявлена язва, дно 107 которой покрыто плотно прикрепленным сгустком крови. Какое лечение нужно начать в данный момент? А. Резекция желудка и 12-перстной кишки. В. Селективная проксимальная ваготомия. С. Консервативное лечение D. Операция Танера. Е. Прошивание язвы, перевязка сосудов желудка. 5. Ребенок 5 лет госпитализирован в клинику с жалобами на слабость, тошноту, отсутствие аппетита повышение температуры тела, внезапную рвоту с кровью, которая повторяется через короткие промежутки времени. АД - 80/40 гг рт. ст. Нарастает анемия. Сделана фиброезофагогастроскопия. Выявлены варикозно расширенные вены пищевода с кровотечением. На протяжении 2-х часов проводился комплекс консервативных мероприятий, направленный на остановку кровотечения. Однако положительный эффект не получен. Какое лечение может быть применен у ребенка? А. Резекция желудка. В. Операция Танера. С. Продолжать консервативное лечение D. Гастротомия с прошиванием расширенных вен пищевода. Е. Селективная ваготомия. 6. У ребенка 5-х лет отмечаются периодические кровотечения цвета переспевшей вишни во время нормального испражнения. Во время осмотра ануса и промежности патологии не выявлено. Какая наиболее вероятная причина данного кровотечения? А. Геморрой. В. Язвенный ентероколит. С. Трещина анального канала. D. Язва дивертикула Меккеля. Е. Полип прямой кишки. 7. Ребенок 11 лет поступил в больницу с жалобами на резкую боль в животе. При обследовании болезненность распространяется по всему животу. Наблюдаются вздутие, лихорадка, симптомы перитонита, мелкие кровоизлияния слизистой оболочки полости рта, геморрагическая екзантема на симметричных участках тела. В крови умеренный лейкоцитоз без значительного сдвига влево. О каком заболевании можно думать ? А. Дизентерия. В. Тромбоцитопеническая пурпура / болезнь Шенлейн-Геноха/. С. Острый гастроэнтерит. D. Корь. Е. Гемофилия. 8. Ребенк 14 лет час назад упал на живот. Состояние ребенка средней тяжести, вынужденное положение в кровати. Кожные покровы бледные. Пульс 132 в минуту, при перкуссии левой реберной дуги определяется резкая болезненность. Симптомы Вейнерта, Куленкампфа положительны. Моча не изменена. Наиболее возможный предварительный диагноз? А. Разрыв печени, внутрибрюшное кровотечение. В. Разрыв поджелудочной железы. С. Разрыв левой почки, забрюшинная гематома. D. Разрыв полого органа, перитонит Е. Разрыв селезенки, внутрибрюшное кровотечение. 9. В клинику поступил ребенок 5 лет с жалобами на массивное кровотечение кровью цвета "переспевшей вишни" при нормальном стуле. Во время осмотра ануса и промежности патологии не найдено. В анализе крови гемоглобин снижен до 90 г/л. Перитониальных 108 знаков не определяется, у ребенка болезненность в области пупка. Наиболее возможный диагноз? А. Геморрой. В. Язвенный энтероколит С. Язва дивертикула Меккеля D. Полип прямой кишки. Е. Трещина ануса. 10. Ребенок 3 лет поступил в клинику с жалобами на боль в животе, выделение из прямой кишки темно - вишневой крови со сгустками. Кровотечение возникло внезапно на фоне полного здоровья. Ребенок бледен, отмечается тахикардия, падение уровня гемоглобина. В прямой кишке патологии не выявлено. При колоноскопии источник кровотечения не выявлен. При радиоизотопном исследовании РФП, введенным в кровь, накапливается в желудке и в отдельности имеется его депо, что отвечает тонкой кишке. Укажите заболевания, которое вызвало кровотечение у ребенка: А. Синдром Пейтса - Єгерса. В. Дивертикул Меккеля. С. Ангиоматоз тонкой кишки. D. Полипы толстой кишки. Е. Капиляротоксикоз 11. Ребенок 7 лет поступил к хирургическую клинику с жалобами на боль в участке заднего прохода, которая появляется во время акта дефекации и исчезает через несколько минут. Ребенок опасается будущего акта дефекации. На поверхности калового столбика имеются прожилки крови и несколько капель в конце дефекации. Какое заболевание служит причиной кровотечения? А. Диффузный полипоз толстой кишки. В. Неспецифический язвенный колит. С. Трещина заднего прохода. D. Проктит. Е. Полип прямой кишки. 12. Ребенок 10 лет поступил в клинику с жалобами на выделение крови из анального отверстия в виде прожилок, отдельных капель, периодически более массивного кровотечения после акта дефекации, боли во время дефекации. Какое исследование нужно для диагностики причины кровотечения? А. Осмотр анальной области. В. Пальцевое ректальное исследование. С. Ректороманоскопия. D. Фиброколоноскопия. Е. Радиоизотопное исследование. 13. Ребенок 6 лет обратился к хирургу с жалобами на кровотечение из прямой кишки. Заметные прожилки алой крови с последней порцией кала. Состояние девочки удовлетворительное. Какое исследование для установления диагноза надо выполнить прежде всего? А. Ректальное пальцевое исследование. В. Рентгенографию брюшной полости. С. Ректороманоскопию. D. Ирригографию. Е. Клиническое обследование. 109 Ситуационные задачи. 1. Причиной кровотечения из желудочно-кишечного тракта у детей младшего возраста может быть: 1. Перечислить причины кровотечний у детей. 2. Классификация желудочно-кишечных кровотечний. 3. Тактика обследования ребенка с желудочно-кишечным кровотечением. 4. Неотложная помощь при желудочно-кишечном кровотении. 5. Принципы лечения детей с ЖКК. 2. Ребенок 5 лет поступил в детское хирургическое отделение с подозрением на портальную гипертензию. Из анамнеза известно, что в период новорожденности перенес перитонит новорожденных. При осмотре ребенок бледен, отмечеется увеличение живота, на передней брюшной стенке усилен венозный рисунок, при пальпации печень плотная, бугристая, увеличена в размерах, селезенка увеличена в размерах. В течении последнего года у ребенка дважды отмечалось ЖКК. 1. Предоставьте классификацию портальной гипертензии за Auvert. К какой форме относится заболевание у больного. 2. Неотложная помощь ребенку с ЖКК при портальной гипертензии. 3. Тактика клинического обследования ребенка. Обосновать методы обследования. 4. Принципы лечения детей с портальной гипертензией. 5. Отдаленные результаты, реабилитация детей с портальной гипертензией. 3. Установите последовательность действий при остром кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода у ребенка 10 лет, которое наблюдается при портальной гипертензии. У ребенка общее сотояние тяжелое, вялый, бледный, в течении суток дважды отмечалась рвота «кофейной гущей», при обследовании: значительное снижение гемоглобина, эритроцитопения, биохимические показатели крови в пределах возрастной нормы. 1. Обосновать тактику действий и выбрать необходимую последовательность. А. Фиброэзофагогастродуоденоскопия, с проведением склерозирования варикозно расширенных вен пищевода. Б. Несмотря на длящееся кровотечение провести инфузионную терапию. В. Включают препараты, направленные на улучшение реологии Г. В желудок вводят зонд Блекмора и удаляют содержимое, а также его оставляют для контроля за интенсивностью кровотечения Д. Больному переливают еритромассу и свежезамороженную плазму 2. Как определить тяжесть кровотечения у данного больного? 3. Методы клинического обследования при портальной гипертензии, обосновать обследование больного. 4. Тактика лечения больного. 5. Прогноз, реабилитация детей с портальной гипертензией. 4. У ребенка 8 лет внезапно появилась массивная кровавая рвота. Через час кровь появилась в кале. Из анамнеза известно, что за 2 дня до кровотечения у больного отмечалась слабость, боль в епигастральной области, повышение температуры до 38 °С, что было расценено как начало ОРВИ. Со слов матери после рождения ребенок находился в отделении реанимации новорожденных, где проводилась катетеризация пупочной вены. При осмотре - отмечается слабость, вялость, бледность кожных покровов, больной жалуется на жажду, отмечается расширение вен передней брюшной стенки. Пальпаторно определяется спленомегалия. 1. Этиология заболевания у ребенка. 2. Патогенез заболевания у больного. 3. Поставьте предварительный диагноз. 110 4. Провести дифференциальный диагноз. 5. Определите тактику врача. 5. Ребенок 3 лет заболел неожиданно, в стуле появилось значительное количество крови типа переспевшей вишни. Рвоты нет. Общая слабость, ребенок бледный. Живот умеренно болезненный при пальпации возле пупка. В анамнезе никаких заболеваний не выявлено. 1. Установите диагноз. 2. Тактика клинического обследования ребенка, обосновать. 3. Провести дифференциальный диагноз. 4. Лечебная тактика. 5. Исходы лечения, реабилитация ребенка. 6. У ребенка 2-х лет на протяжении недели отмечается резкая боль во время дефекации, последняя порция кала с прожилками красной кровью. В анамнезе постоянные запоры. Состояние ребенка удовлетворительное. При клиническом обследовании патологи не виявлено. 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Этиология и патогенез заболевания у ребенка. 3. Тактика клинического обследования ребенка, дополнительные методы обследования. 4. Тактика лечения ребенка, обосновать. 5. Профилактика заболевания и ослонений. 7. У ребенка 6 лет периодически отмечается выделение кала с примесью алой крови и слизи, кровь в последней порции кала. Общее состояние ребенка удовлетворительное. При ректальном пальцевом исследовании на глубине 4 см определяется опухолеобразное образование, 1,5-1-5 см, округлой формы на узкой тонкой ножке. 1. Поставьте предвариетельный диагноз. 2. Обоснуйте тактику обследования ребенка. 3. Провести дифференциальный диагноз. 4. Определите лечебную тактику врача 5. Профилактика осложнений при данном заболевании. Практические навыки: 1. Продемонстрировать зондирование желудка и охарактеризовать состав желудочного содержимого. 2. Толкование эндоскопических признаков активности кровотечения за Forest. 3. Использование зонда Блекмора Рекомендованная литература: Основная литература. 1. Хірургія дитячого віку / За ред. В.І.Сушка. – К.: Здоров'я, 2002. – 704 с. 2. Хирургические болезни у детей: Учеб. / Ю.Ф.Исаков, Э.А.Степанов, В.А.Михельсон и др.; Под ред. Ю.Ф.Исакова. – М.: Медицина, 1993. – 567 с. 3. Хирургические болезни детского возраста: Учеб.: В 2 т. / Под ред. Ю.Ф.Исакова. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2006. – Т.1. – 632 с. 4. Хирургические болезни детского возраста: Учеб.: В 2 т. / Под ред. Ю.Ф.Исакова. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2006. – Т.2. – 584 с. 5. Курс лекцій з дитячої хірургії: Учбовий посібник / Під загальною ред. проф. Грони В.М. – Донецьк, 2007. – 265 с. 6. Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия, т.П. 1997, С. 93-142 7. Запруднов К.М., Григорьев К.И., Дронов А.Ф. Желудочно-кишечные кровотечения у детей. 1998, С.115-133 111 Дополнительная литература. 1. А.В. Мазурин, под редакцией. Болезни органов пищеварения у детей. 1984. С-316-333 2. Н.Д. Беленький. Ошибки и опасности в практике переливания крови. М. 1989, С. 1217, 69-75, 188-194 3. В. Тошовски. Острые процессы в брюшной полости у детей. С. 157-161 МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ. СИНДРОМ ОТЕЧНОЙ МОШОНКИ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ОРГАНОВ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ. 1. Актуальность темы обусловленна большой частотой указанных выше острых состояний в детской хирургии и урологии. В связи с увеличением возраста больных до 18 лет, значительно чаще стала диагностироваться мочекаменная болезнь со всеми ее осложнениями (острый пиелонефрит, гидронефроз, пионефроз). Больные дети с синдромом отечной (острой) мошонки составляют большое количество среди всех ургентных состояний. Внедрение хирургической тактики разрешило кардинально улучшить результаты лечения. Травматические повреждения органов мочеполовой системы есть одним из сложных разделов в неотложной урологии. Большинство из них приводят к серьезным осложнениям, инвалидности или смерти пострадавших. Знание этого раздела хирургии дает шанс избежать тяжелых последствий таких травм. 2. Конкретные цели: А. Мочекаменная болезнь. 1. Ознакомить студентов с основными теориями камнеобразования и патогенеза мочекаменной болезни. 2. Научить распознавать основные клинические проявления мочекаменной болезни в зависимости от возраста ребенка; размера и расположения камня, наличия инфицирования. 3. Научить дифференцировать мочекаменную болезнь в зависимости от уровня повреждения 4. Научить трактовать дополнительные методы диагностики (УЗИ, осмотрная рентгенограмма, экскреторная урография, пневмоцистография и восходящая урография), лабораторные и биохимические анализы. 5. Продемонстрировать пальпацию поясничной области, катетеризацию мочевого пузыря, охарактеризовать состав мочи и состав камней. 6. Научить анализировать особенности хода отдельных заболеваний мочеполовой системы, которые сопровождаются почечной коликой. 7. Проанализировать причинно-следственные связи возникновения боли и макрогематурии в отдельных больных, обосновать и сформулировать предварительный клинический диагноз. 8. Предложить алгоритм действий врача при почечной колике и тактику ведения больного. 9. Научить трактовать общие принципы лечения, которые сопровождаются почечной коликой, синдромом гематурии, и определить показания к хирургическому лечению. Б. Синдром отечной мошонки 1. Ознакомить студентов с перечнем заболеваний, которые приводят к отечной мошонке. 112 2. Научить распознавать основные клинические проявления заболевания и повреждений мошонки. 3. Научить дифференцировать повреждение мошонки в зависимости от причин, которые привело к отечности мошонки. 4. Научить интерпретировать дополнительные методы диагностики (УЗ, доплерография), лабораторные и биохимические анализы. 5. Продемонстрировать визуальное выявление пораженной гидатиды и диафаноскопию, пункцию мошонки (при наличии воспалительного выпота, гематомы). 6. Научить индефицировать особенности хода заболеваний, которые приводят к отечной мошонке. 7. Проанализировать причинно-следственные связи возникновения острого воспаления яичка, обосновать и сформулировать предварительный диагноз. 8. Предложить тактику ведения больного с заболеваниями, которые привели к острому воспалению яичка. 9. Научить трактовать общие принципы лечения заболеваний, которые сопровождаются острым воспалением яичка и мошонки, и определить показания к хирургическому лечению. В. Травматические повреждения мочеполовой системы 1. Научить определять анатомические структуры, которые могут быть повреждены. 2. Выделить и сгруппировать клинические признаки, которые характерны для ушиба мягких тканей, кровотечения и разрыва органов мочевыводящей системы. 3. Проиллюстрировать клинические признаки на примере больного с травматическим повреждением и сформулировать предварительный диагноз, определить состояние больного, наличие шока. 4. Научить дифференцировать повреждение в зависимости от анатомических структур мочеполовой и половой систем и основного вида: ушиб, разрыв, сочетание травмы. 5. Научить составлять план обследования и интерпретировать дополнительные методы исследования (УЗ, рентгенологический, урография, уретрография, КТ и др.), лабораторные и биохимические анализы, показатели гемодинамики (Р, АД, Нв, Нt, ОЦК, ЦВД). 6. Продемонстрировать по показаниям возможность катетеризации мочевого пузыря и надлобковой пункции мочевого пузыря. 7. Научить идентифицировать особенности течения отдельных повреждений половой и мочеполовой систем. 8. Проанализировать причинно-следственные связи того ли другого повреждения и выделить возможное осложнение: кровотечение, мочевой затек. 9. Предложить алгоритм действий врача при травматических повреждениях и определить тактику ведения конкретного больного. 10. Оказать неотложную медпомощь при основных повреждениях мочеполовой системы у детей и выполнить необходимые медицинские манипуляции: измерение артериального давления, определение группы крови и Rh-фактора, катетеризация мочевого пузыря или надлобковая пункция, новокаиновые блокады. 11. Определить показания к проведению оперативных вмешательств в зависимости от вида повреждения: ушивание, цистостомия, нефростомия, дренирование около- и предпузырного, забрюшинного пространства, парауретеральной гематомы, гемме- или нефрэктомия, перинео- и скрототомия, орхэктомия. 3. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения (междисциплинарная интеграция) темы: Названия предшествующих Полученные навыки дисциплин 1.Кафедра нормальной Определить и описать анатомическое строение анатомии мочеполовой системы у детей. 113 2. Кафедра топографичной анатомии 3. Пропедевтика внутренних болезней 4. Рентгенология. 5. Кафедра детских болезней. 6. Кафедра фармакологии. Изобразить схематически анатомическое строение мочеполовой системы и основные виды оперативных вмешательств на мочеполовых органах. Определить и применить основные методы объективного обследования детей с заболеваниями и травмами мочеполовой системы. Применить и овладеть оценкой результатов рентгенологического обследования. Продемонстрировать главные клинические симптомы, характерные для заболеваний и травмы мочеполовой системы у детей. Определить и применить симптоматичную терапию при заболеваниях мочеполовой системы и при оказании неотложной помощи в связи с травмой мочеполовой системы. 4. Задачи для самостоятельной работы во время подготовки к занятию 4.1. Перечень основных терминов , параметров, характеристик, который должен усвоить студент при подготовке к занятию. Термин Определения 1. Мочевой литиаз Наличие камней в полостной системе почек, мочеточниках, мочевом пузыре и мочеиспускательном канале 2. Уростаз Нарушение уродинамики 3. Гематурия Наличие крови в моче. Наличие эритроцитов больше 1000 в 1 мл по Нечипоренко - патология 4. Лейкоцитурия Наличие лейкоцитов в моче больше 10 в общем анализе мочи и больше 4000 в 1 мл мочи по Нечипоренко 5. Почечная колика Интенсивная боль в поясничной области , связанная с наличием или движением камней, сгустков 6. Дизурия, дизурические Боль при мочеиспускании, увеличение количества актов расстройства мочеиспускания и наличие императивных позывов. 7. Анурия Отсутствие выделения мочи 8. Отечная мошонка "острая Группа заболеваний, которые объединяются в связи с мошонка" возникшими изменениями яичка и мошонки 9. Уретрорафия Выделение більшого количества крови из уретры 4.2. Содержание основных вопросов темы 1. Определить понятия "мочекаменная болезнь", основные теории камнеобразования и патогенеза. 2. Причины почечной колики и образование камней в мочевом пузыре. 3. Главные клинические проявления мочекаменной болезни, лабораторные и вспомогательные методы диагностики. 4. Современные подходы к лечению, определение показаний к оперативному лечению (аппаратная литотрипсия, открытая операция). 5. Этиологические и патогенетические факторы возникновения перекрута гидатиды Морганьи и семенного канатика, остро возникшего гидроцеле оболочек семенного канатика и яичка. 6. Особенности клинического течения и диагностики заболеваний, которые сопровождаются синдромом "острой мошонки". 7. Современные методы и объем хирургического вмешательства при перекрутах гидатид и семенного канатика, остро возникшего гидроцеле яичка. 8. Определение анатомических структур, которые могут бать повреждены. 114 9. Алгоритм действий врача при травматических повреждениях и определение тактики ведения конкретного больного. 10. Определение показаний к оперативным вмешательствам в зависимости от вида повреждения: ушивание, цистостомия, нефростомия, дренирование предпузырного и забрюшинного пространства, парауретральной гематомы, гемме- или нефректомия, периои скрототомия, орхэктомия. 4.3. Практические задачи, которые выполняются на занятии. 1. Собрать жалобы, анамнез жизни и заболевания, дифференцировать мочекаменную болезнь в зависимости от уровня локализации камня. 2. Продемонстрировать пальпацию поясничной области, катетеризацию мочевого пузыря, охарактеризовать состав мочи и камней. 3. Интерпретировать данные лабораторных и вспомогательных методов диагностики. 4. Внедрять принципы лечения почечной колики (блокады, медикаментозное лечение, физиолечение). 5. Трактовать общие принципы лечения: консервативные и оперативные методы лечения. 6. Проводить пальпацию мошонки и яичка. 7. Продемонстрировать визуальное выявление пораженной гидатиды и диафаноскопию. 8. Дифференцировать механизм возникновения острой мошонки и его клинические проявления. 9. Использовать вспомогательные методы диагностики и формулировать показание к оперативному лечению. 10. Отличить и сгруппировать клинические признаки, которые характеризуют ушиб мягких тканей, кровотечение и разрыв органов мочевыводящей системы. 11. Проиллюстрировать клинические проявления травматического повреждения на примере больного с травмой мочевыводящей системы и сформулировать предварительный диагноз, определить состояние больного и наличие шока. 12. Дифференцировать повреждение в зависимости от анатомических структур мочеполовой и половой систем и основного вида повреждения : ушиб, разрыв, сочетанные травмы. 13. Составить план обследования и интерпретировать дополнительные методы исследования (УЗИ, рентгенологический, урография, уретрография, КТ и др.), лабораторные и биохимические анализы, показатели гемодинамики (Р, АД, Нв, Нt, ОЦК, ЦВД). 14. Демонстрировать по показаниям возможность катетеризации мочевого пузыря и надлобковой пункции мочевого пузыря. 15. Оказать неотложную медпомощь при основных повреждениях мочеполовой системы у детей и выполнить необходимые медицинские манипуляции: измерение артериального давления, определение группы крови и Rh-фактора, катетеризацию мочевого пузыря или надлобковая пункция. Содержание темы Мочекаменная болезнь встречается во многих странах мира, но распространение ее на земном шаре неравномерное. имеются отдельные районы, где она имеет эпидемический характер и есть страны, где мочекаменная болезнь встречается редко. На Украине эндемическими относительно мочекаменной болезни являются районы Западного Донбасса, отдельные регионы Днепропетровской, Харьковской областей. Проблему этиологии и патогенеза мочекаменной болезни не решено. Несмотря на многочисленную литературу, посвященную этому вопросу, до сих пор нет единого мнения относительно причин и механизма образования камней. Различают формальный и казуальный генез мочевого литиаза. Под формальным генезом понимают физикохимические процессы, которые приводят к образованию камня. К казуальному генезу оотносят болезненные состояния и факторы, которые активируют деятельность генетического механизма. 115 Относительно формального генеза существуют две теории: кристаллизационная и теория матрицы. В соответствии с кристаллизационной теорией образование камня есть следствием нарушения коллоидного состояния мочи, которая сопровождается типичной кристаллизацией солей. В норме моча человека представляет собой ультрафильтрат плазмы крови, которая содержит в себе большое количество продуктов минерального и органического обмена, остаточных продуктов метаболизма, которые находятся в зависимом расстворенном состоянии благодаря наличию в моче стабилизирующих "защитных" коллоидов. Их система может меняться в случае изменения реакции и поверхностного натяжения мочи, уростаза, наличия микробов, лейкоцитов, фибрина и др. В таких случаях происходит осаждение солей и образование большого количества аморфных или кристаллических частиц, не соединенных между собою. Каждая частица может стать ядром для образования будущего камня, как и колонии бактерий, клетки эпителия, поврежденные участки слизистой оболочки мочевых путей. В соответствии с теорией матрицы, основой камнеобразования есть белокумисное органическое ядро - матрица, на которую наслаиваются кристаллы солей. Об этом свидетельствует то, что каждый мочевой камень состоит из двух компонентов: органической основы - матрицы, которая составляет 2-3 % сухой массы камня, и минеральной, которая имеет кристаллическую структуру и интимно связанная с матрицей. В основе казуального генеза лежит ряд эндогенных и экзогенных факторов. Из эндогенных факторов большое значение в процессе образования камней имеют нарушение физико-химических свойств мочи и минерального обмена веществ, эндокринная патология (гиперпаратириоз), гиповитаминоз, инфекция мочевых путей, нарушение оттока мочи, повреждение спинного и головного мозга, скелета, продолжительное горизонтальное положение больного, повышение температуры тела до высоких цифр, которая приводит к олигурии и др. В этиологии и патогенеза мочекаменной болезни у детей рядом с перечисленными факторами учитываются также особенности обменных процессов, заболевания пищеварительной системы, особенности питания, аномалии развития мочевой системы, эмбриональный и инфантильный тип почечной лоханки; социально-бытовые условия. В детском возрасте отмечается лабильность водно-солевого обмена, в регулировании которого, кроме почек, принимают участие кожа, пищеварительная система и дыхательные пути. И вдобавок в организме ребенка помещается больше, чем у взрослого, внеклеточной жидкости, которая легко теряется при диарее, рвоте, повышенной потливости при высокой температуре тела. Быстрое обезвоживание приводит к нарушению минерального обмена, сгущению крови, уменьшению диуреза, повышению концентрации мочи, которая есть благоприятными условиями для образования мочевых камней. Нарушение уродинамики у детей есть одним из важных факторов камнеобразования. Уростаз не только оказывает содействие образованию кристаллов в моче, но и приводит к нарушению кровообращения в почке и развитии пиелонефрита. Главной причиной уростаза, как известно, являются недостатки развития мочеполовой системы. Камень, который образовался вследствии нарушения уродинамики, усиливает уростаз, то есть получается порочный круг. Большей частью камни локализуются в полостной системе почек (60-70 %), мочеточниках (20-25 %); мочевом пузыре и мочеиспускательном канале - в остальных случаях. В зависимости от химического состава различают камни органические (белковые, цистиновые, ксантиновые, холестериновые) и неорганические (оксалаты, ураты, фосфаты, карбонаты). Встречаются и смешанные камни (часто у детей старшего возраста). Клиническая картина мочекаменной болезни зависит от возраста ребенка, размера и расположения камня, наличия инфекции и др. Основные признаки - боль, гематурия, лейкоцитурия. В связи с тем ,что мочеточник у детей относительно более широкий, небольшие за размерами камни отходят более легко, без выраженного синдрома почечной колики, которая бывает только в 10-18 % больных. 116 Клиника почечной колики в основном такая самая, как и у взрослых. Классическое распространение боли отмечают только у детей старше 7-9 лет, они более четко определяют локализацию боли. У детей младшего возраста колика - это сильная боль в животе, которая может сопровождаться тошнотой, рвотой, беспокойством. При острых заболеваниях органов брюшной полости (острый аппендицит, кишечная непроходимость, панкреатит, холецистогепатит и т.п.) дети лежат неподвижно потому, что каждое движение усиливает боль. При почечной колике боль бывает очень интенсивной, она не усиливается во время движения. Поэтому дети занимают такое вынужденное положение, при котором интенсивность боли уменьшается. Иногда им удается занять какую-то химерную позу – наклоненное туловище, вниз головой и др. В основном неосложненная мочекаменная болезнь проявляется ноющей болью в животе и поясничной области. После физической погрузки может появиться кратковременная макрогематурия. Этот симптом часто возникает при камнях мочевого пузыря - родители должны немедленно обратиться к врачу. Вторым после болевого синдрома признаком мочекаменной болезни есть гематурия. Ее причина - непосредственная травма слизистой оболочки конкрементом, присоединение инфекции с развитием пиелонефрита, застой крови в почке, форникальный рефлюкс. Отхождение камня являться достоверным признаком мочекаменной болезни. Одним из ранних осложнений наличия конкрементов в мочевых путях является инфицирование. Присоединение инфекции и развитие пиелонефрита изменяет клиническую картину: боль не стихает, лихорадка постоянная или интермитивная; частое мочевыделение, мутная моча; симптомы хронической интоксикации (плохой сон и аппетит, тошнота, бледность кожи, анемия). Вторым за частотой осложнением мочекаменной болезни после пиелонефрита есть гидронефроз, который может развиться в случае хронического закупоривания мочеточника. Чем ниже находится конкремент, тем медленнее развивается гидронефроз. При двусторонних камнях мочеточников возникает анурия. Диагностика мочекаменной болезни требует выделение таких групп риска: дети из продолжительной лейкоцитурией и гематурией; дети с гипотрофией; дети, которые жалуются на боль в животе. Именно среди них есть дети с мочекаменной болезнью. Вследствие применения УЗИ во время профилактических осмотров детей с перечисленными жалобами диагностируют камни в почках, мочевом пузыре. Камни мочеточников во время УЗИ, как правило, не проявляют себя , но можно обнаружить сонологические изменения - расширение чашечно-лоханочной системы почки. Основное значение в диагностике мочекаменной болезни имеют рентгенологическое исследование: осмотрная рентгенография, разные варианты экскреторной урографии. На осмотрной рентгенограмме можно обнаружить и дифференцировать тени фосфатов, карбонатов, оксалатов. Часть конкрементов - ураты, цистиновые, белковые, холестериновые - на рентгенограммах не визиализируются, поскольку они являются рентгеннегативними. С помощью экскреторной урографии устанавливают наличие камня в почке или мочевых путях, его величину, положение, степень проходимости мочеточников; состояние чашечно-лоханочной системы, наличие пороков развития почек и мочеточников. У детей очень редко (в случае полного отсутствия функции поврежденной почки) применяют катетеризацию мочеточника с введением в мочевые пути воздуха (пневмоурография) или водорастворимого контрастного вещества (восходящая урография). Катетеризацию мочеточника из восходящей урографией проводят в преддверии или в день операции для того, чтобы предотвратить обострение пиелонефрита. Лечение мочекаменной болезни предусматривает решение трех задач: оказание неотложной помощи при почечной колике и других угрожающих состояниях (анурия); удаление камней и профилактика камнеобразования. 117 Этап Этапы неотложных мероприятий при почечной колике и лечение мочекаменной болезни Способ Лечебные средства и вмешательства 1. Введение аналгетических и спазмолитических средств. Вводятся спазмолитики: нейротропные и миотропные. Нейротропные спазмолитики вызывают спазмолитический эффект путем нарушения передачи нервных импульсов через М-холинорецепторы. Можно применить бутилскополамин (бускопан, спазмобрю, бускоцин) - назначение по возрасту. Применяются также селективные холинолитики баралгетас, баралгин, максиган, ренальган, спазмолгон, спазмогард. 2. Тепловые процедуры, Тепловые ванны, грелка. блокады. Блокада круглой связки матки или семенного канатика по Лорин-Эпштейну проводится при неэффективности выше перечисленных мероприятий. 3. Катетеризация мочеточника 4. Удаление конкремента Назначение "водных ударов" с осторожностью, консервативным путем применение спазмолитических средств бутилскополамину, но-спазму, баралгину. Для стимуляции отхожденния камней нижней трети мочеточника применяют α -адреноблокаторы группы кардура, альфузозина, тамсулозина (омник). 5. Физиолечение Диатермия, вибротерапия. 6. Литотрипсия Из-за отсутствия эффекта Оперативное лечение 7. Лечение хронического калькульозного пиелонефрита а) б) в) г) д) е) Применяются антибактериальные и противовоспалительные препараты. Чаще всего воспалительный процесс вызывает кишечная палочка или граммнегативные бактерии, стафилококки и энтерококки. При наличии камней высеиваются Proteus и Рseudomonas. Империческое назначення антибиотиков на первых этапах лечения, а в дальнейшем - на основе данных антибиотикограммы. Назначаются цефалоспорины 3-го и 4-го поколений. Цефалоспорины 3-го поколения: при пероральном применении - цефиксим, цефтибутен (цедекс); при парентеральном - цефотаксим натрия, цефтриаксон (лораксон, медаксон, терцеф), цефоперазон (цефобид, медоциф), цефтазидим. Цефалоспорини 4-го поколение - цефепим, максипим. У детей старшего возраста возможно применение фторхинолонов - ципрофлоксацин (ципринол, ципробай, норфлоксацин). Назначение препаратов, улучшающиих кровообращение - пентоксофилин, 0,33% ацетилсалициловая кислота. Для уменьшения инфильтрации тканей и рубцевания траумель, лимфомиазот, коэнзим, композитум и др. Физиолечение 118 Для снятия болевого синдрома при почечной колике необходимо восстановить отток мочи с одной или обоих почек. Начинают лечения с введения анальгетичних, спазмолитических средств, тепловых процедур (ванна, грелка). Из-за отсутствия эффекта показана блокада семенного канатика или круглой связки матки по Лорин - Эпштейну. При продолжительной почечной колике показанна катетеризация мочеточника. Если удается провести мочеточниковый катетер выше от конкремента, восстанавливается отток мочи, купируется приступ боли, уменьшается спазм мочеточника. Вторая задача - удаление конкремента консервативным или оперативным путем. Если камни небольших размеров, они могут пройти по мочеточнику, назначают спазмолитические средства, "водные удары", диатермию, вибротерапию. Камни, которые расположенные в тазовом отделе мочеточника, можно вывести в мочевой пузырь и наружу через мочеиспускательный канал с помощью мочеточниковых петель разнообразной конструкции. Растворение камней есть интересной перспективой, хотя нет ни одного растворителя, который бы разрушал все конкременты. На границе консервативного и оперативного лечения стоит метод дистанционной литотрипсии, которая показана только в случае полной проходимости мочевых путей. Если не удается удалить конкремент перечисленными способами, то показано оперативное вмешательство. Его суть состоит не только в удалении конкремента, но и в ликвидации всех анатомических препятствий оттоку мочи. После удаления конкремента опасность рецидива существует в том случае, если не ликвидирована местная причина уростаза. Пиелонефрит, который осложнил течение мочекаменной болезни, также может быть причиной рецидива. Поэтому длительное и настойчивое лечение пиелонефрита по обычным схемам есть обязательным в профилактике рецидивов нефролитиаза. Назначают диету, минеральные воды, медикаментозные средства (аммония хлорид, фосфорную и соляную кислоты), что обеспечивает поддержку кислой реакции мочи. С целью поддержания целостности эпителиального покрова мочевых путей необходимо назначить повышенные дозы витаминов А и С. Рекомендуется санаторнокурортное лечение (Трускавец, Железноводск, Славянск и др.). СИНДРОМ ОТЕЧНОЙ МОШОНКИ Острые заболевания органов мошонки есть серьезной патологией половой системы в мальчиков и одной из наиболее частых причин нарушения репродуктивной функции в зрелом возрасте. Длительное время много острых заболеваний органов мошонки маскировались под общим диагнозом "неспецифический орхит". Подход в лечении был консервативным, стандартным. Подобная ошибочная тактика привела к высокому проценту (40-77 %) атрофии яичка и даже нарушение функции здорового. Только в последние годы благодаря ученым С.Я. Долецькому, А.Э. Соловьеву, О.В. Терещенку, О.Б. Окулову, Я.Б. Юдину и другим внесена ясность в эту проблему. Выделенные острые заболевания органов мошонки, которые требуют хирургического вмешательства. Вообще пересмотрена тактика лечения в плане увеличения случаев хирургического вмешательства. Это дало возможность улучшить результаты лечения детей с синдромом отечной мошонки. Перекрут семенного канатика Среди заболеваний органов мошонки, с точки зрения сроков диагностики и лечение, нет более трудного заболевания, как перекрут семенного канатика (ПСК). Последний наблюдается во всех возрастных группах. Но есть два возрастных периода, когда ПСК развивается наиболее часто и является проявлением диспропорции роста. Это дети 1-го года жизни и пубертатного периода. ПСК приходится на второе десятилетие жизни более чем в 90 % больных. Этиологичным фактором ПСК есть резкое сокращение мышцы - подъемника яичка, волокна которого имеют спиралеподобный ход. Большей частью возникает внутривагинальный перекрут, если канатик с яичком скручивается в границах влагалищной оболочки яичка. У детей раннего возрастаа ПСК и перекрут яичка вместе с 119 его оболочками (экстравагинальная форма) происходят почти исключительно в неонатальний период. Решающую роль в этиологии и патогенезе экстравагинальной формы ПСК играет морфологическая незрелость семенного канатика и окружающих тканей. Осложнением перекрута семенного канатика есть острое нарушение крово- и лимфообращения, развитие тотального геморрагического инфаркта. Необратные патологические изменения в яичке возникают очень рано, а некроз - в среднем через 6-10 часов от начала заболевания. Не последнюю роль в прогнозе последствий заболевания играет иммунный компонент. Иммунологические реакции, которые возникают при ПСК, при определенных условиях усиливают патологический процесс, приводя к полному разрушению яичка. Клиника зависит от возраста, сроков обращения, а также от положения яичка. Сначала на первый план выступают местные признаки, более поздний - общие. Местные изменения характеризуются отеком и гиперемией кожи мошонки, определяется твердое образование, которое за размерами больше яичка. Семенной канатик утолщен. Пропальпировать четко яичко невозможно, во время диафаноскопии оно не просвечивается. Внутривагинальный ПСК сопровождается яркой клинической симптоматикой. Первейшим симптомом при этом есть внезапная и сильная боль в яичке. Боль и болезненность обычно локализуются в мошонке со стороны поражения. Возможная иррадиация боли за ходом семенного канатика. Местные симптомы часто объединяются с общими: умопомрачение. бледность кожи, холодный пот, тошнота, иногда потеря сознания. С развитием некроза яичка вираженность болевого синдрома уменьшается, общее состояние незначительно улучшается, но возникают местные симптомы: увеличивается отек и гиперемия мошонки, которые в дальнейшем распространяются на здоровую сторону. Кожа приобретает стекловидный оттенок. Яичко твердое, увеличенно в объеме, болезненное. Значительно реже заболевание носит безсиптомный характер. Диагностика заворота яички базируется на анамнестичних данных, местных симптомах: отек, боль, увеличение и отек яичка, его напряженность, изменение положения (подтянуто к корню мошонки), на общих симптомах. В установлении диагноза важную роль имеют такие методы диагностики, как диафаноскопия, сканирование, ультразвуковая стетоскопия яичка, доплер обследование сосудов семенного канатика пораженного яичка. Дифференционную диагностику проводят с острым поражением гидатид, орхитом, аллергическим отеком мошонки, опухолью яичка, острым неспецифичным эпидидимитом, идиопатическим инфарктом яичка. Лечение заворота яичка только хирургическое и надо его проводить сразу после установления диагноза или при подозрении на него. Доступ, как правило, чрезмошоночный. После раскручивания семенного канатика и проведения его блокады 0,25-0,5 % раствором новокаина, 2 % раствором лидокаина необходимо убедиться в жизнеспособности яичка. Для этого используют теплые фурацилиновые компрессы на протяжении 15-20 мин. После этого осматривают яичко: изменился его цвет (синюшность на обычный), блестящая или белковая оболочка. Яичко должно быть удалено только тогда, если оно полностью некротизовано. Оставленное яичко, как правило, фиксируют в 2-3 местах к внутренней поверхности мошонки. Операцию заканчивают дренированием мошонки резиновым выпускником. В послеоперационный период применяют противовоспалительную физио-, гепарино- и витаминотерапию, гипербарическую оксигенацию. В случае выявления в крови признаков сенсибилизации к тестикулярному антигену проводят имуносупресивную терапию. Под диспансерным наблюдением уролога дети находятся не менее 1 года. Острое поражение гидатид органов мошонки Острое поражение гидатид (ОПГ) органов мошонки наблюдают у детей всех возрастных групп. Часто болеют дети взрастом от 4 до 15 лет. Гидатиды (подвески) органов мошонки есть дериватами первичных половых протоков - вольфовых и 120 мюллеровых. Различают 5 видов гидатид. Во всех случаях имеет место нарушения кровообращения как результат заворота гидатиди вокруг ножки. Дале возникает тромбоз сосудов, инфицирование и некроз гидатиды. В зависимости от степени венозного стаза во время операции можно обнаружить резко увеличенную, иногда в несколько раз, темнобагровую, или незначительно увеличенную бледно-розовую гидатиду, закрученную вокруг тонкой ножки. В дальнейшем, из-за отсутствия или позднего лечения, в воспалительный процесс вовлекается яичко. Редко наблюдается кистозное перерождение гидатид с возможной малигнизацией последних. Клиническая картина зависит от стадии заболевания. На первый план на фоне жалоб больного на боль в участке мошонки выступают местные признаки. Выраженные гиперемия, отек, болезненость кожи и асимметрия мошонки за счет увеличения последней на стороне поражения. Степень их вираженость зависит от срока заболевания. Во время пальпации мошонки часто возле верхнего полюса яичка можно пропальпувати, если отсутствующий отек, и увидеть пораженную гидатиду в виде темно-синего, багрового или красного узелка. В дальнейшем, в связи с развитием острой водянки яичка, гидатида с придатком не дифференцируется. Наблюдается ослабление кремастерного рефлекса на стороне поражения. Диагностика ОПГ, как правило, базируется на данных анамнеза, клинической картины, местных симптомов, редко используютс дополнительные методы диагностики: диафаноскопия, диагностическая пункция оболочек яичка. Дифференционную диагностику проводят с травмой и аллергическим отеком мошонки, перекрутом яичка, с острым неспецифичным эпидидимитом, острым паротидным орхитом. Очень редко приходится дифференцировать с ущемленной паховомошоночною грыжей и гнойно-воспалительными заболеваниями мошонки. Лечение ОПГ только оперативное, поскольку консервативное угрожает развитием атрофии яичка на стороне поражения. Во время операции удаляют пораженную гидатиду. Разрез кожи зпо ходу кожных складок мошонки длиной до 2 см. Послойно разрезают ткани мошонки. Во время рассекания серозной полости яичка после удаления светлого с геморрагическим оттенком выпота находят пораженную гидатиду, которую удаляют путем лечения ее ножки электрокоагулятором или лигатурой. Если выявляют неосложненные гидатиды, их также удаляют. Если есть наслоение фибрина, последний удаляют. Положительный эффект дает интраоперационная блокада семенного канатика 510 мл 0,25 % рас твором новокаина. В послеоперационный период проводят адекватное обезболивание, противовоспалительную ,десенсибилизативную терапию. В случае значительных изменений в яичке проводят, по возможности, сеансы гипербарической оксигенации (СГО). Осложнения в послеоперационном периоде возникают редко, к ним относят: гематоцеле, воспалительный процесс в участке мошонки, раны. Следствия хирургического лечения положительные и на дальнейшее развитие яичка не влияют. Аллергический отек мошонки Аллергический отек мошонки (отек Квинке) - наиболее частое заболевание мошонки, которое не требует хирургического лечения. Этиологический фактор большей частью установить невозможно, но у таких детей, как правило, имеет место неблагоприятный аллергический анамнез. Отмечается сезонность: заболевание чаще возникает в весенний и осенний периоды. Клиническая картина состоит из общих и местных симптомов. Заболевание начинается остро. Местные изменения характеризуются быстрым развитием отека кожи мошонки, которая, как правило, равномерно распространяется на обе половины мошонки. Иногда он распространяется на соседние участки, половой член. На фоне отека возникают кровоизлияния в ткань мошонки. Кожа мошонки становится ярко-красной или багряной. Наблюдается свербеж, пальпация болевая. В то же время яичко и придаток практически не измененны. Все это возникает на фоне незначительного повышения температуры тела, головной боли, недомогания. 121 Диагностика основывается на жалобах, анамнестичних данных, изменениях кожи мошонки, отсутствия изменений со стороны яичка, придатка и семенного канатика, характерного течения заболевания. Дифференционную диагностику проводят с другими острыми заболеваниями органов мошонки (перекрут семенного канатика, поражение гидатид яичка, орхит и прочие). Тяжело установить диагноз в первые часы заболевания. В дальнейшем, в период воспаления сложностей в диагностике значительно меньше. Лечение аллергического отека консервативное, состоит в исключении аллергена, который способствует заболеванию, проводят десенсибилизирующую терапию. Прогноз благоприятный. Орхит Орхит - это острое воспаление яичка вследствии инфицирования, травмы и других факторов. Различают специфический и неспецифичный орхит. Неспецифичный орхит возникает при травме и распространении воспалительного процесса из близлежащих тканей. У новорожденных процесс часто распространяется из пупочных сосудов, у детей старшего возраста - с придатка в случае его воспаления и по другой причине. В последнее время количество детей с неспецифичным орхитом уменьшилось за счет того, что все чаще выявляют заболевание, которые требуют хирургического вмешательства. Специфический орхит развивается при наличии возбудителя, тропного к ткани яичка. Это наблюдается при эпидемическом паротите, туберкулезе, инфекционном гепатите и др. Этиологическим фактором орхита всегда есть инфекционный возбудитель. Но в случае прогрессирования болезни в организме возникают ауто-иммунные изменения, которые приводят к значительно глубоким патологическим изменениям как в пораженном яичке, так и в здоровом. Патогенез связывают с непосредственным действием возбудителя на сперматогенный эпителий. Поражаются паренхиматозные и интерстициальные клетки. Отек тканей яичка в случае уменьшенной эластичности белковой оболочки приводит к большей ишемизации органа. Все это приводит к атрофии яичка. Клиника зависит от основного заболевания, на фоне которого возник орхит. Чаще всего причиной есть эпидемический паротит. Орхит возникает или в начале, или после окончания эпидемического паротита. Развитие заболевания острое. На фоне местной гиперемии ухудшается общее состояние ребенка: головная боль, тошнота, рвота. Из местных симптомов следует отметить боль в пораженном яичке разной интенсивности, с иррадиацией в поясничный участок, низ живота, промежность. Яичко увеличивается в объеме, болевое во время пальпации, в более поздний период может возникнуть отек и гиперемия мошонки. Дифференционную диагностику проводят со всеми заболеваниями органов мошонки, в первую очередь с острым поражением гидатид яичка. При этом основное внимание обращают на тот факт, что при поражении гидатид яичко длительное время остается интактным. Лечение больных на орхит консервативное. В первую очередь проводят терапию, направленную на основное заболевание. Местно применяют ежедневные новокаиновые блокады семенного канатика, десенсибилизуванную терапию, тепло, суспензорий. При наличии аутоиммунных реакций некоторые авторы используют глюкокортикоиды, препараты кислоты салициловой, циклофосфан. Иногда в трудных случаях для декомпрессии яичка проводят операцию за Соловьевым - разрезают белковую оболочку с дальнейшим восстановлением ее целости через несколько дней. Прогноз не всегда благоприятный. Имеют место случаи атрофии яичка, нарушение сперматогенеза. Острый неспецифический эпидидимит Острый неспецифичный эпидидимит (ОНЭ) встречается почти исключительно после 18 лет. У детей бывает очень редко. Этиологическим фактором ОНЭ есть инфекция. Патогенез эпидидимита определяется основным путем проникновения инфекции 122 каникулярным (восходящим). Поэтому ОНЭ есть вторичным заболеванием. У детей важную роль в патогенезе отводят недостаткам развития мочевых путей. Клиника: на первый план выступают почти всегда местные симптомы: боль, отек, гиперемия кожи. Далее возможно появление водянки яичка. Всегда пальпируется твердое, увеличенное в размерах, болезненный придаток . Может определяться утолщенный, болевой семенной канатик. Общие симптомы всегда менее выражены, чем местные, в клинической картине они преобладают только у детей раннего возраста. В анализах крови можно наблюдать лейкоцитоз, в анализах мочи - лейкоцитурию и протеинурию. Диагностика базируется на анамнестических данных (наличие урологического заболевания), местных и общих симптомах, данных лабораторных исследований (лейкоцитоз, лейкоцитурия, протеинурия). Дифференционную диагностику проводят с перекрутом семенного канатика, острым поражением гидатид и аллергическим отеком мошонки. Лечение консервативное, проводят тогда, если диагноз не вызывает сомнений. И поскольку изолированный ОНЭ встречается у детей редко, то почти всегда проводят эксплоративное вмешательство, которое заканчивается декомпрессией тканей мошонки. После стихания острых явлений показано урологическое обследование ребенка. Прогноз зависит от своевременного патогенетичного лечения. Особенности венной системы левого яичка, высокая венная гипертензия может привести к тромбозу сосудов гидатиды, и нарушению продуктивной функции яичка. Перекруты, ротация гидатиды Морганьи может возникнуть при эпидидимите, нарушении кровообращения и вследствие тромбоза вен, составляет 5 % больных острого повреждения яичка. В отдельных больных наблюдается геморрагический инфаркт, вследствии воспаления определяются отдельные участки инфицирования. Развитие хронической водянки яичка, вторичный эпидидимит может привести к обструкции семевыносящих путей. Одним из механизмов атрофии яичка при остром повреждении яичка может быть аутоиммунные реакции. Этапы неотложных мероприятий при остром заболевании яичка. Этап Способ Лечебные средства І ІІ ІІІ Предоперационная подготовка Оперативное вмешательство Послеоперационное ведение Введение обезболивающих препаратов Удаления гидатиды, дренирование оболочек яичка. Блокада семенного канатика 0,25 % раствором новокаина + раствор гидрокортизона. 1. Ведение антибиотиков при значительном воспалении яичка. 2. Блокада семенного канатика - раствором гидрокортизона + 0,25 % новокаина. 3. Назначаются сосудистые препараты пентоксифилин, трентал. Витамины группы Е, А, антиоксиданты. Препараты, востанавливающие строение семенных клеток. 4. Гипербарическая оксигенация. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ Травма мошонки Травматическое повреждение мошонки занимает одно из первых мест среди заболеваний органов мошонки. Оно включает основные виды: ушиб, разрыв, вывих и защемление яичка. 123 Этиологическим фактором есть прямая травма. В случае ушиба мошонки и яичка возникает отек тканей, обусловленный функциональными нарушениями кровообращения. В трудных случаях возникает кровоизлияние, подкапсульная или внутрипаренхиматозная гематома. Тяжелейшим повреждением органов мошонки есть разрыв яичка. Наблюдается разрыв белочной оболочки, которая сопровождается пролабированием паренхимы яичка. Разрывы бывают поперечными, с разной локализацией, в зависимости от места повреждения. Крайней степенью повреждения является разрыв яичка или отрыв от семенного канатика. Вариантом травмы яичка есть его вывих. Вывихнутое одно (или оба) яичка можна обнаружить под кожей живота, бедра, на промежности, в паховом канале. Самовправление яичка при вывихе невозможно. К открытым повреждениям органов мошонки относят рваные, колотые, резанные и укушенные раны, которые сопровождаются повреждением яичка, придатка, семенного канатика и иногда полового члена. Часто они сочетаются с повреждением других органов. Клиническая картина травмы мошонки зависит от степени и характера повреждения. В случае закрытых повреждений часто возникают отек и кровоизлияние в мягкие ткани, увеличение и болезненность яичка и придатка, утолщение и болезненность семенного канатика. В случае кровотечения в мягкие ткани имеет место гематоцеле или гематома мошонки. Это можно определить выявив флюктуацию. При этом объем мошонки иногда увеличивается в 3-5 раза. Через резкое напряжение тканей пропальпировать яичко или над'яєчко не всегда возможно. Семенной канатик часто утолщенный, болевой. В случае открытых повреждений имеет место наличие раны мошонки, яичка, частично или полностью лишенного оболочек. Разрывы яичка и придатка, как правило, сопровождаются травматическим шоком разной степени (от резкой боли к коматозному состоянию). Диагностика травматических повреждений органов мошонки основывается на данных анамнеза, клинических симптомов, в особенности патологических изменений в участке половых органов. Отек, припухлость, увеличение яичка, болезненность во время пальпации характерные для ушиба. Наличие гематоцеле характерно для разрыва яичка. Вывих яичка характеризуется смещением яичка, а также пустой мошонкой. Наличие ран всегда указывает на открытое повреждение мошонки. Дифференциальную диагностику проводят с другими острыми заболеваниями органов мошонки: перекрутом семенного канатика и гидатид яичка, аллергическим отеком, орхитом. Большинству этих заболеваний предшествуют интенсивные физические нагрузки. Лечение закрытых повреждений органов мошонки консервативное и оперативное. В 1-ые сутки назначают постельный режим, накладывают суспензорий, холод на мошонку. С конца 2-3-х суток применяют тепловые и физиопроцедуры. При наличии гематомы ее разрезают и дренируют, за необходимостью проводят гемостаз. В случае ушиба яичка к консервативным мероприятиям прибавляют новокаиновую блокаду семенного канатика 0,25-0,5 % раствором новокаина, которая при необходимости, повторяется. При разрыве яичка проводят ушивания его белковой оболочки под общим обезболиванием мошоночным доступом. Это необходимо провести, как можно раньше, в 1-3-е сутки. Операцию заканчивают дренированием мошонки резиновой полоской на 1-2 сутки. При размозжении яичка показано орхэктомию. Вывих яичка может сопровождаться заворотом, поэтому лучше провести оперативное вмешательство. При наличии крипторхизма проводят низведение яичка по известным методикам. Во всех случаях травмы яички применяют антибиотики, витамин Е в возрастных дозах, гипербарическую оксигенацию. Открытые повреждения органов мошонки лечат только хирургическим методом. Всегда проводят первичную хирургическую обработку и дренирование раны. При выпадении органов мошонки их вправляют, рану зашивают, дренируют. Результаты лечения травмы органов мошонки при условии правильного консервативного и своевременного хирургического лечения благоприятные. 124 ТРАВМЫ ОРГАНОВ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ Травма почек Травма почек наиболее часто возникает в случае тупого повреждения поясничной области (удар, падение с высоты, сдавление). Почки у детей более склонны к травмированию, так как костно-мышечные структуры не в полной мере обеспечивают защитную функцию, а сама почка не жестко фиксирована в ретроперитонеальном пространстве. Около 20 % повреждений возникает у детей с опухолями и пороками развития почек. Повреждение почек может быть как открытым, так и закрытым. Среди закрытых повреждений почки выделяют поражения с сохранением целости фиброзной капсулы, которая не сопровождается образованием околопочечной урогематомы. Это так называемые подкапсулярные повреждение: кровоизлияния под собственную капсулу почки в паренхиму, слизистую оболочку почечных чашечек и лоханки, разрывы почечной ткани с образованием соединения с подкапсульным пространством или с системой полостей почки. Повреждение почки, которые сопровождаются нарушением целости фиброзной капсулы и образованием околопочечной урогематомы, считают более сложными. Тяжелейшим повреждением есть размозжением почки и отрыв почечной ножки, отрыв мочеточника. Основными клиническими проявлениями повреждения почек есть гематурия, боль, иногда признаки шока, припухлость или опухолеподобное образование в поясничной области, верхних и боковых участках живота. Увеличение интенсивности гематурии указывает на тяжесть повреждения, тем не менее у 10 % детей признаков гематурии нет. Возможно вторичное почечное кровотечение, которое возникает вследствии отрыва тромба, эрозии сосудов и травматических инфарктов почки. Боль - постоянный симптом. Она тупая, имеет характер почечной колики, в особенности в случае закупорки мочеточника кровяным сгустком. Припухлость и опухолеподобное образование в поясничной области или в брюшной полости свидетельствуют о распространении урогематоми вследствии отрыва или разрыва почки. Появляются перитонеальные явления в виде напряжения мышц передней брюшной стенки в подреберье на стороне поражения. В диагностике используют неотложную экскреторную урографию, с помощью которой проявляют характер повреждения и функцию контралатеральной почки, УЗИ и КТ живота. Различают пять степеней повреждения почки: І - паренхиматозное повреждение без признаков субкапсулярного или околопочечного накопление жидкости (кровь, моча); ІІ - частичное повреждение почки, небольшое количество жидкости в субкапсулярном или околопочечном пространстве; ІІІ - разрыв почки и значительное накопление жидкости внебрюшной полости; ІV - разрыв почкики на несколько частей с сохранением связи между частями и частичным кровоснабжением; V - повреждение сосудов почки. Лечение травмы почки направленно на максимальное сохранение функционирующей перенхимы. При повреждениях І-ІІ степеней, активной регистрации гемодинамических показателей и прекращению макрогематурии назначают постельный режим, гемостатические средства и антибактериальную терапию для лечения посттравматического пиелонефрита. Оперативное вмешательство выполняют в случае прогрессирующей гематомы в связи с проникающими повреждениями, которые сопровождаются тяжелыми разрывами (ІІІ-V степеней): продолжительной гематурией и кровотечением, разрывом паренхимы, инфицированием паранефрия, возникновением обструкции. Во время операции удаляют урогематому, ушивают разрывы, дренируют почечную лоханку и околопочечное пространство, максимально сохраняют почку и только в случае нарушения кровообращения в травмированной почке проводят нефректомию. Повреждение мочеточников относят к редчайшей травме, его диагностируют во время внутривенной урографии и определяют уровень затекания контрастного вещества. Объем оперативного вмешательства зависит от уровня и протяжности повреждения. 125 Возможное выполнение пиелопластики, уретероколостомии, мобилизации почки и наложение уретероанастомоза, уретероцистонеостомии, трансуретероуретеростомии. Повреждение мочевого пузыря Повреждение мочевого пузыря разделяют на внутрибрюшинные и забрюшинные. Внутрибрюшинные возникают вследствие сдавливания нижних отделов туловища, ушиба или падения из высоты при условии наполненного мочевого пузыря. Забрюшинные повреждения возникают во время переломов костей таза смещенными обломками или через проницаемые ранения промежности. В клинике внутрибрюшинных повреждений преобладают перитонеальные симптомы: боль, рвота, напряжение мышц передней брюшной стенки, раздражение брюшины, притупление в отлогих местах за счет накопления мочи. Самостоятельное мочеиспускание отсутствует, характерны расстройства в виде частых, болевых позывов и выделения каплями кровянистой мочи. Гематурию как симптом часто выявляют во время катетеризации мочевого пузыря. Манипуляцию проводят осторожно, так как возможные частичные разрывы мочеточника. Забрюшинные повреждение мочевого пузыря характеризуются напряжением брюшной стенки над лоном, пальпация очень болезнена, возможно притупление перкуторного звука в случае опорожненного мочевого пузыря. Мочеиспускание мучительное, выделяется незначительное количество мочи, которая окрашена кровью. В отличие от внутрибрюшных повреждений, выраженных признаков перитонита не отмечается. Для подтверждения диагноза, определение характера повреждения проводят цистографию. Лечение разрывов мочевого пузыря оперативное. При внутрибрюшинном повреждении выполняют нижнюю срединную лапаротомию, осматривают верхнезаднюю стенку мочевого пузыря, которая чаще повреждается в продольном направлении, ушивают его двурядным кетгутовым швом. Брюшную полость осушивают и дренируют для подведения антибиотиков; показаны проведения цистостомии в зависимости от тяжести разрыва. В случае за брюшинного повреждение мочевого пузыря она обязательна. Повреждение мочеиспускательного канала. Повреждение мочеиспускательного канала у детей возникает вследствии переломов костей таза или в случае падения промежностью на твердый предмет. Большей частью повреждение локализуются в участке задней части мочеиспускательного канала. Разрывы разделяют на проникающие, когда просвет соединяется с парауретральными тканями, и непроникающие, когда разрывается слизистая или фиброзная оболочка, иногда с надрывом кавернозных тел. Клиника. Повреждение мочеиспускательного канала характеризуется уретрорагией, гематомой промежности и задержкой мочеиспускание, при котором возникает боль и ощущение распирания. Моча быстро инфильтрует мягкие ткани, в результате чего может возникнуть флегмона. Она распространяется в область малого таза, что значительно ухудшает состояние больного ребенка. В диагностике, кроме клинических признаков, используют ретроградную уретрографию, которую выполняют с помощью введения катетера в мочевой пузырь. Выделение контрастного вещества из просвета мочеиспускательного канала в окружающие ткани свидетельствует о его повреждение. Непроникающие разрывы характеризуются на уретрограмме неровными контурами мочеиспускательного канала. Лечение начинают из противошоковых мероприятий. Катетеризация противопоказана. Выполняют срочное оперативное вмешательство, накладывают цистостому, дренируют парауретральну гематому и мочевые затеки. Наложение первичного шва может быть отложено, но выполняется в ранние сроки, до развития воспаления мягких тканей (не позже 12 часов с момента травмы).В послеоперационном периоде возможны образования стриктур, которые ликвидируются эндоскопическим методом. Тяжелые стриктуры требуют оперативные вмешательства, используются 126 надлононный, промежестностный доступы. Эти операции являются сложнейшими в урологии. Материалы для самоконтроля: Тестовые задачи 1. Количество детей с синдромом отечной мошонки увеличивается. С какой целью в последние годы в практику детской хирургии и урологи введен термин "острая мошонка"? А. С целью упрощения медицинской терминологии. В. Для принятия мер по организации и проведению срочного оперативного вмешательства. С. Для начала консервативного лечения. D. Для назначения физиопроцедур. Е. Для срочного принятия противоэпидемических мер. 2. В стационар поступил подросток с перекрутом левого яичка. Давность заболевания 3 суток. При обследовании мальчика выявлены изменения правой половины мошонки. Изза чего страдает контрлатеральное яичко при перекруте семенного канатика? А. Через рефлекторный спазм сосудов (тестикуло-тестикулярный рефлекс). В. В связи с нарушением гемато-тестикулярного барьера и выбросом в кровь аутоантител. С. Через повышенную температуру мошонки. D. В связи с психологическим стрессом. Е. В связи с операционной травмой при деторсии яичка. 3. Ургентно прооперирован мальчик 12-и лет с перекрутом гидатиды Морганьи. Почему некроз гидатиды Морганьи (наиболее частая причина возникновение симптомокомплекса "острой мошонки ") встречается, как правило, в возрасте 11-14 лет? А. В этом возрасте повышается уровень эстрогенов у мальчиков. В. Это возраст ускоренного роста тела. С. В этом возрасте подростки часто занимаются мастурбацией. D. Снижается иммунитет. Е. Частые травмы в этом возрасте. 4. При проведении оперативного вмешательства выявлен перекрут яичка на 540 о. Каким образом можно оценить жизнеспособность яичка при перекруте семенного канатика? А. По болезненности при пальпации. В. По болям в соответствующей половине мошонки и в паху. С. По цвету яичка и кровотечении при разрезе белковой оболочки. D. По специфическому запаху. Е. По анализу крови. 5. Мальчик при падении сверху на раму велосипеда получил разрыв уретры, с момента травмы прошло 2 часа, ребенок в специализированном стационаре. В чем состоит неотложная помощь? А. В ограничении приема жидкости. В. В назначении препаратов, которые препятствуют эрекции. С. В наложении первичного шва уретры. D. В эпицистостомии. Е. В попытке установить для оттока мочи постоянного катетера Фолея. 6. В стационар поступил ребенок с политравмой, черепно-мозговой травмой и переломом костей таза. Какими осложнениями может сопровождаться внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря? А. Интенсивной гематурией. 127 В. Острой недостаточностью почек с развитием мочевого перитонита. С. Острой задержкой мочи и азотемией. D. Развитием пиелонефрита. Е. Развитием спаечной кишечной непроходимости. 7. При осмотре травмированного мальчика выявлен перелом костей таза и травма мочевого пузыря. Что оказывает содействие возникновению забрюшинного разрыва мочевого пузыря? A. Переполнение мочевого пузыря и перелом костей таза в форме "бабочки". B. Переполнение кишечника. C. Сотрясение тела при падении с высоты. D. Продолжительная острая задержка мочи при патологии уретры. E. Рефлекторная задержка мочи после разединении синехий 8. Девочка, 3-х лет, поступила в больницу с жалобами на боль в поясничной области и правой половине живота, частое и болезненное мочеиспускание. В анализах мочи протеинурия, эритроцитурия. При рентгенологическом обследовании выявленна тень, похожая на конкремент, размерами 0,6х0,4 см, в проекции левого мочеточника. Какой дополнительный метод обследования поможет в постановке диагноза? А. Экскреторная урография. В. УЗ обследования. С. Цистоскопия. D. Антеградна пиелография. Е. Цистография. 9. Мальчик поступил в клинику с жалобами на почечную колику. Какой метод диагностики наиболее информативен в диагностике "невидимых камней" почечной лоханки? А. Урокиммография. В. Урокинематография. С. Ретропневмоперитонеум. D. Пневмопиелография. Е. Экскреторная урография. 10. Мальчику с автодорожной травмой проведенное обследование, выявлены повреждения органов малого таза. Какой основной метод диагностики травмы мочевого пузыря? А. Катетеризация мочевого пузыря. В. Цистоскопия. С. Хромоцистоскопия. D. Цистография. Е. Экскреторная урография. 11. Мальчик поступил в урологическое отделение с травмой правой почки. При УЗИ обследовании почек выявлена гематома забрюшинного пространства. Какие показания к оперативному лечению при изолированном подкожном повреждении почки у ребенка? А. Гематурия. В. Околопочечная урогематома. С. Снижение уровня гемоглобина в анализах крови. D. Сгусток крови в мочевом пузыре. Е. Околопочечная гематома. 12. При обследовании мальчика после автодорожной травмы выявлен разрыв уретры. Проведены обследования. Какой основной признак разрыва уретры? А. Уретрорагия и отсутствие мочеиспускания. 128 В. Гематома мошонки. С. Перелом костей таза. D. Выделение мочи через прямую кишку. Е. Пневматурия. 13. Девочка, 8 лет, осмотрена урологом в приемном отделении по поводу тупой травмы живота. Установлен перелом костей таза, макрогематурия. Какими осложнениями сопровождается внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря А. Интенсивной гематурией. В. Острой недостаточностью почек с развитием мочевого перитонита. С. Острой задержкой мочи и азотемией. D. Развитием пиелонефрита. Е. Развитием кишечной непроходимости. 14. В урологическое отделение поступила девочка с острой травмой почки. С какого метода диагностики необходимо начать обследования? А. Реография В. Екскреторна урография С. Ультразвуковая диагностика D. Цистоуретрография Е. Цистоскопия 15. Проведены обследования мальчика с политравмой - закрытой травмой живота и грудной клетки. Заподозрено травму почки. Какие из названных методов диагностики есть наиболее информативным? А. Цистоуретрография В. Екскреторная урография С. Сонологическое исследование D. Ренография Е. Цистоскопия 16. В стационар поступил мальчик с жалобами на боль, макрогематурию и отсутствие мочеиспускания. В анамнезе травма промежности. Какой исследовательский прием противопоказан при разрыве уретры? А. Инфузионная уретрография В. Восходящая уретрография С. Низходящая цистоуретрография D. Катетеризация мочевого пузыря Е. Экскреторна урография 17. В урологическое отделение поступил мальчик 5-ти лет с травмой уретры. Какие методы диагностики информативны при диагностике разрыва уретры? А. Экскреторная урография В. Восходящая уретрография С. Цистография D. Цистоскопия Е. Урофлоуметрия Ситуационные задачи. 1. Девочка 12-ти лет поступила в хирургическое отделение с жалобами на боль в правой подвздовшной области, дизурические расстройства мочеиспускания. При обследовании выявлена боль при пальпации правой почки, иррадиация книзу и в паховую область. В анализе мочи - эритроцитурия и лейкоцитурия. При сонологическом обследовании 129 определяется расширение чашечно-лоханочной системы правой почки и верхней части мочеточника. 1. Ваш предшествующий диагноз? 2. С какими заболеваниями вы проведете дифдиагностику? 3. Какие методы помогут в постановке диагноза? 4. Какие неотложные мероприятия необходимо провести? 5. Тактика ведения больного. 2. В урологическое отделение неоднократно поступает мальчик с жалобами на интенсивную, ирадируемую боль в паховом участке, рвоту. При осмотре резкая болезненность в поясничном участке в правой стороне и в правой подвздовшной области. Из анамнеза - больной находится под "Д" наблюдением в связи с мочекаменной болезнью. 1. С какого метода диагностики необходимо начать обследования? 2. Какие изменения можно обнаружить при лабораторном обследовании? 3. При каких заболеваниях возможные такие клинические проявления? 4. Назовите алгоритм действий дежурного врача. 5. Какое лечение требует больной? 3. Дежурный врач осмотрел мальчика 11 лет с гиперемированой, отечной мошонкой, которая беспокоит вторые сутки. При обследовании по передней поверхности яичка в верхней трети определяется четкое образование темного цвета, яичко при пальпации болезненное, подвижное. 1. Какой наиболее возможный диагноз у данного больного? 2. Какие заболевания имеют схожую клиническую картину? 3. Перечислите методы диагностики и продемонстрируйте пальпацию мошонки и яичка. 4. В чем состоит лечение больного? 5. Какие осложнения могут возникнуть у данного больного? 4. К хирургу обратились родители подростка с жалобами на интенсивную боль в левой половине мошонки. Болеет третьи сутки. При осмотре левая половина мошонки отечная, гиперемирована, яичко при пальпации плотное, подтянуто кверху, резко болезненное. При доплер - обследовании отсутствие кровотока, стаз в сосудах левого яичка. 1. Какое заболевание возможно заподозрить? 2. С какими заболеваниями вы проведете дифференциальную диагностику? 3. Тактика дежурного врача. 4. В чем состоит лечение больного? 5. Какие осложнения могут возникнуть у данного больного? 5. Машиной скорой помощи в стационар доставлен мальчик с политравмой-закритой черепно-мозговой травмой, переломом костей таза и повреждениям органов малого таза. При обследовании выявлена макрогематурия и отсутствие мочеиспускания. 1. Перечислите методы, которые помогут в постановке диагноза? 2. Ваш предварительный диагноз. 3. Почему категорически запрещена катетеризация мочевого пузыря? 4. В чем состоит неотложная помощь? 5. Тактика ведения больного. 6. В стационар поступила девочка с травмой почки. Из анамнеза - упала с высоты 3 метров. Определяется резкая болезненность в правом поясничной области, макрогематурия. При УЗИ обследовании размеры и структура правой почки не затронута, в околопочечном пространстве определяется эхонегативное образование, которое с течением времени увеличивается. 1. Какой метод поможет в определении тактики ведения больного? 130 2. Ваш предварительный диагноз? 3. Назовите патогенетические механизмы развития симптомов. 4. Какое осложнение угрожает ребенку? 5. Какое лечение необходимо назначить? Контрольные вопросы 1. Что способствует камнеобразованию (общие и местные причины)? 2. Виды каменей. 3. Причины возникновение камней в почечной лоханке. 4. Причины возникновение камней в мочевом пузыре. 5. Почечная колика. Дифференциальный диагноз. 6. Осложнение почечной колики. 7. Консервативное лечение мочекаменной болезни. 8. Инструментальное лечение мочекаменной болезни (прямая и косвенная литотрипсия, низ ведения камней мочеточника металлической петлей). 9. Профилактика мочекаменной болезни (протирецидивное лечение). 10. Санаторное лечение мочекаменной болезни . 11. Основные виды острой мошонки. 12. Причины, которые требуют оперативного вмешательства. Возможные осложнения при несвоевременной операции. 13. Причины бесплодия при орхите и орхоэпидидимите. 14. Показание к орхэктомии при перекруте яичка. 15. Виды перекрута яичка. 16. Критерии жизнеспособности яичка при его перекруте. 17. Причины перекрута гидатиды Морганьи и ее некроза. 18. Почему необходимо удалять некротизованную гидатиду? 19. Профилактика патологии гидатиды при плановых вмешательствах на органах мошонки. 20. Почему целесообразно оперировать острый орхит? 21. В чем опасность для пациента при травме яичка? 22. Что такое гемато-тестикулярный барьер? 23. В чем состоит органосохраняющая операция при травме яичка? 24. Механизм травмы уретры. 25. Почему возникает задержка мочи при травме уретры? 26. Метод диагностики травмы уретры. 27. В чем состоит опасность катетеризации уретры при ее травме? 28. Как предотвратить осложнения при травматических повреждениях уретры? 29. Первичный шов уретры. 30. Отсроченные вмешательства на уретре. 31. Виды разрывов мочевого пузыря, механизмы их возникновения. 32. Необходимый объем вмешательства при внутребрюшинном разрыве пузыря. 33. Особенности операций при забрюшинном разрыве мочевого пузыря. 34. Дренирование за Буяльським-Мак-Уортером. 35. Причины уросепсиса при травмах мочевого пузыря. 36. Механизмы повреждения почек. 37. Причина гематурии при травме почки. 38. Классификация травматических повреждений почек. 39. Методы диагностики (рентгенография, УЗИ, томография). 40. Консервативное лечение при травматических повреждениях почек. 41. Показание к разным видам оперативных вмешательств. 42. Обоснование органосхраняющих вмешательств. 43. Причины возникновение уросепсиса при травмах почек. 44. Возможность аутотрансплантации почки при ее тяжелой травме. 45. Лечебная тактика при сосетанных травматических повреждениях почек. 131 Практические навыки: 1. Продемонстрировать пальпацию поясничной области, катетеризацию мочевого пузыря, охарактеризовать состав мочи и состав камней 2. Продемонстрировать визуальное выявление пораженной гидатиды и диафаноскопию 3. Выполнить необходимые медицинские манипуляции: (измерение артериального давления, определение группы крови и Rh-фактора, катетеризацию мочевого пузыря, новокаиновые блокады) при основных повреждениях мочеполовой системы. Рекомендованная литература Основная литература 1. Хирургические болезни детского возраста: Учеб.: В 2 т. / Под ред. Ю.Ф.Исакова. - Г.: ГЭОТАР - Медиа, 2006. - Т.1. - 632 с. 2. Хирургические болезни детского возраста: Учеб.: В 2 т. / Под ред. Ю.Ф.Исакова. - Г.: ГЭОТАР - Медиа, 2006. - Т.2. - 584 с. 3. Хирургия детского возраста / За заг. ред. В.И.Сушка. - Киев: Здоровье, 2002. - 704 с., ил. 4. Лопаткин Н.А., Шевцов Й.П. Оперативная урология. - Г.: Медицина, 1986. - 480 с. Дополнительная литература 1. Ашкрафт К., Холдер Т. Детская хирургия / Пер. с англ. - Спб.:Хартфорд, 1996. - Т.1.384 с. 2. Ашкрафт К., Холдер Т. Детская хирургия / Пер. с англ. - Спб.: Пит-Тал, 1997. - Т.2. 392 с. 3. Оперативная хирургия с топографической анатомией детского возраста: Учебник для студ. мед. ин-тов / Исаков Ю.Ф., Лопухин Ю.М., Степанов Э.А., Михельсон В.А., Тихонов Ю.А. и др.; Под ред. Ю.Ф. Исакова, Ю.М. Лопухина. - 2-е изд., перераб. и доп. - Г.: Медицина, 1989. - 592 с. 4. Долецкий С.Я. Ущемленные паховые грыжи в детей: Б-ка практ. врача. - Г.: Медгиз, 1952. - 156 с. 5. Юдин Я.М., Окулов А.Б., Зуев Ю.Э., Саховской А.А. Острые заболевания органов мошонки в детей. - Г.: Медицина, 1987. - 45-118 с. 6. Вайнберг З.С. Неотложная урология. - Г., Московский рабочий, 1997. - 106 - 171с., 1026 с. 7. Мартын И. Резник, Эндрю К. Новик: Секреты урологи. - С.-П., Невский диалект. 1998. - 287-302 с., 306 - 327 с. 8. Руководство по урологи. Под общей ред. Лопаткина Н.А. М., Медицина, 1998. - 10-101 с., 693-759 с. 132 ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ И ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ. НЕФРО - И НЕЙРОБЛАСТОМЫ. ОПУХОЛИ СРЕДОСТЕНИЯ. 1. Актуальность темы. Важность изучения темы "Новообразования тканей у детей" обусловлена большой частотой и распространенностью этой патологии во всех возрастных группах детского населения. Опасность этих заболеваний состоит в том, что они могут привести не только к инвалидности, но и к смерти больного. 2. Конкретные целые занятия: А. Доброкачественные и злокачественные новообразования мягких тканей. 1. Ознакомить студентов с классификацией новообразований мягких тканей. 2. Научить распознавать основные клинические проявления новообразований мягких тканей. 3. Научить дифференцировать новообразование в зависимости от вида опухоли. 4. Научить обнаруживать признаки злокачественного перерождения новообразований и осложнений (кровотечения, воспаление, сдавливание нервно-сосудистых образований и др.). 5. Научить трактовать принципы лечения новообразований мягких тканей и их осложнений. Б. Доброкачественные и злокачественные опухоли костей. 1.Научить студентов распознавать основные клинические проявления опухолей костей, различать признаки злокачественного течения заболеваний. 2. Научить идентифицировать особенности течения отдельных заболеваний на основе клинических и рентгенологических признаков. 3. Научить дифференцировать доброкачественные и злокачественные опухоли костей на основе клинических данных. В. Нефробластома и нейробластома. 1. Научить студентов определению характерных признаков синдрома "пальпируемой опухоли живота" при нефробластоме и нейробластоме. 2. Научить различать нефробластому и нейробластому в зависимости от клинических проявлений и стадии течения заболеваний. 3. Научить интерпретировать вспомогательные данные дополнительных методов исследования (УЗИ, осмотрная рентгенография, урография, пневмоперитонеум, компьютерная томография, пункционная биопсия). 4. Научить проводить дифференциальную диагностику нефробластомы, нейробластомы, гидронефроза, поликистоза, удвоения почек, опухолей печени, опухолей надпочечной железы, лимфогенных опухолей. 5. Объяснить принципы комплексного лечения нефробластомы и нейробластомы в зависимости от стадии течения заболевания. Г. Опухоли средостения. 1. Ознакомить студентов с классификацией доброкачественных и злокачественных опухолей более всего распространенных у детей. 2. Научить распознавать основные клинические проявления опухолей средостения. З. Научить дифференцировать опухоли средостения. 4. Научить интерпретировать вспомогательные методы исследования (ультразвуковое, фиброэзофаго-гастроскопия, рентгенография, пневмомедиастинография, компьютерная томография, ангиография, и т.п.), лабораторные и биохимические анализы, показатели гемодинамики (Р, АД, Нt, Hb, ОЦК), иммунологические. 5. Продемонстрировать осмотр ребенка с опухолью средостения, определить локализацию и границы. 6. Научить идентифицировать особенности течения опухолей средостения. 133 7. Научить предлагать алгоритм действия врача и тактику ведения больных с опухолями средостения. 8. Трактовать общие принципы лечения опухолей средостения, определить показания к консервативному и оперативному методам лечения, реабилитация. 3. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы ( междисциплинарная интеграция). Названия Полученные навыки предшествующих дисциплин Анатомия Описывать анатомию органов брюшной, грудной полости и опорно-двигательного аппарата. Оценить особенности возможных вариантов анатомического строения органов грудной и брюшной полости, определить особенности строения костей в разные возрастные периоды. Гистология Знать гистологическую картину органов брюшной, грудной полости и опорно-двигательного аппарата. Уметь определить особенности гистологической картины разных отделов желудочно-кишечного тракта, органов грудной полости и костей у детей разных возрастных групп. Биохимия Демонстрировать лабораторные методы обследования ребенка с опухолями органов брюшной, грудной полости и опорнодвигательного аппарата. Оценить данные клинических и биохимических анализов: глюкозы в анализах крови, мочи; белка в сыворотке крови, мочи; микроэлементов. Физиология Описывать физиологию желудочно-кишечного тракта, дыхательной системы, опорно-двигательного аппарата. Определить особенности дыхательной системы и системы пищеварения у ребенка данного возраста. Патологическая Описывать патологические изменения при опухолях Физиология заболеваниях дыхательной системы, желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательного аппарата. Определить основные моменты этиологии, патогенеза при острых хирургических заболеваниях, опухолях грудной, брюшной полости у детей разного возраста. Патанатомия Идентифицировать патологоанатомические изменения при опухолях и заболеваниях дыхательной системы, желудочнокишечного тракта, опорно-двигательного аппарата. Определить особенности патологоанатомических изменений, их последовательность при опухолях грудной, брюшной полости у детей разного возраста и опухолях опорно-двигательного аппарата. Оперативная Изобразить схематично особенности оперативных вмешательств хирургия у детей. Определить особенности топографической анатомии грудной, брюшной полости, опорно-двигательного аппарата у детей разных возрастных групп; обосновать оперативные разрезы и вмешательство в зависимости от патологии и возраста ребенка. Пропедевтика Владеть методикой обследования ребенка с опухолями грудной, детских болезней брюшной полости, опорно-двигательного аппарата. Дать оценку и продемонстрировать знания клинических и лабораторных исследований, основных симптомов воспалительных заболеваний органов грудной, брюшной полости, главные 134 Инфекционных болезней Рентгенологии УЗИ, КТ, МРТ Фармакология, клиническая фармакология клинические симптомы характерные для заболеваний опорнодвигательного аппарата. Сравнить симптомы инфекционных заболеваний, с которыми надо проводить дифференциальную диагностику опухолей грудной, брюшной полости, опорно-двигательного аппарата. Провести дифференциальный диагноз воспалительных заболеваний и хирургической, онкологической патологии грудной, брюшной полости, опорно-двигательного аппарата. Интерпретация данных рентгенологических исследований. Оценить полученные результаты после лучевых методов диагностики, определить основные рентгенологические симптомы. Оценить данные УЗИ, КТ, МРТ исследований в зависимости от характера патологии и возраста ребенка. Демонстрировать особенности назначения врачебных препаратов у детей. Уметь определить дозы врачебных препаратов в зависимости от патологии, возраста ребенка, особенности лечения детей с острой хирургической, онкологической патологией. 4. Задачи для самостоятельной работы во время подготовки к занятию. 4.1. Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию. № Термин Определения 1. Гемангиомы Врожденные образования, которые возникают из сосудов. Это группа дизэмбриоплазий, или истинных гемангиомах. 2. Лимфангиома – Врожденная доброкачественная опухоль, которая развивается из лимфатических сосудов. За строением различают простые, диффузные, пещеристые и кистозные лимфангиомы. 3. Пигментные опухоли Это опухоли образованы сосредоточением пигментных клеток в эпидермисе и дерме, в основе которых лежат изменения эмбрионального характера. 4. Папиллома Доброкачественная опухоль, которая происходит из элементов кожи и представляет собой разрастание покровного эпителия. 5. Дермоидная киста или Это образования, которые возникает из остатков дермоид эмбриональных клеток 6. Атерома Сальная киста развивается вследствие закупоривания выводного протока сальной железы и локализуется преимущественно на волосистой части головы 7. Липома Доброкачественная опухоль, которая возникает из жировой ткани. 8. Фиброма Опухоль, которая возникает с соединительной ткани. Чаще встречают фибромы кожи, реже - подкожной основы. 9. Келоид 10. Нейрофиброматоз 11. Тератома Разрастание фиброзной ткани, которое наиболее часто возникает на месте послеоперационных рубцов или после ожогов. Болезнь Реклингхаузена характеризуется наличием узелковых образований вдоль кожных нервных стволов. Это опухоль, которая имеет сложное строение. В тератоме имеются разные ткани, которые являются 135 12. Рабдомиосаркома 13. Остеома 14 Остеохондрома 15. Фиброзная остеодисплазия 16. Остеогенная саркома 17. Саркома Юинга 18. Нефробластома 19. Нейробластома 20. Тимомы производными всех зачаточных эмбриональных листков. Это одна из опаснейших опухолей мягких тканей, которая часто встречается в детском возрасте. Опухоль характеризуется наличием злокачественных мезэнхимальных элементов. Это доброкачественная опухоль костной ткани, может иметь врожденный характер и развиваться одновременно в нескольких костях. Костно-хрящевой экзостоз, доброкачественная опухоль, которая формируются из хряща, в детском возрасте встречается довольно часто, относится к группе эпифизарных дисплазий. Болезнь Брайцева-Лихтенштейна - принадлежит к группе опухолеподобных заболеваний костей. Сущность фиброзной дисплазии состоит в функциональных отклонениях костеобразующих процессов мезенхимы в эмбриональный период. Чрезвычайно злокачественная первичная опухоль костей. Остеогенная саркома возникает с полипотентной соединительной ткани, преимущественно в участке метафизов длинных трубчатых костей, реже в диафизе и плоских костях. Относится к опухолям скелета неостеогенного происхождения. Ее основу составляет не остеогенная, а ретикулоэндотелиальная ткань, которая заполняет костномозговое пространство. Опухоль Вильмса - злокачественная опухоль почки, которая развивается с метанэфрогенной ткани. Под термином "нейробластома" понимают разные злокачественные формы нейрогенных опухолей. Опухоль походит из клеток симпатичной части нервной системы и может локализоваться в забрюшинном пространстве и заднем средостении. Опухоли вилочковой железы. 4.2. Содержание основных вопросов темы 1. Определение этиологии и патогенеза доброкачественных и злокачественных новообразований мягких тканей. Главные клинические проявления, локализация гемангиом, лимфангиом, пигментных опухолей, дермоидных кист, атером, тератом. 2. Современные методы обследования и интерпретация полученных данных у детей с доброкачественными и злокачественными образованиями мягких тканей. 3. Лечебная тактика в зависимости от вида новообразований, предоставление медпомощи при осложнениях (пункция, прекращение кровотечения, разрез при воспалении и др.) Методы консервативного лечения гемангиом (инъекционный, криотерапия, электрокоагуляция). Хирургический метод лечения. Особенности удаления лимфангиом шеи, тератом крестцово-копчикового участка. 4. Определение клинических проявлений меланомы, дифференциальная диагностика. Хирургическое удаление меланомы, химиотерапия, лучевая терапия. Прогноз. 5. Клинические проявления рабдомиосаркомы. Роль вспомогательных методов обследования в дифференциальной диагностике (рентгенография, ангиография, цитологическая и гистологическая диагностика, УЗИ). Хирургическое лечение 136 рабдомиосаркомы. Лучевая терапия и химиотерапия, которые основываются на верификации опухоли и стадии онкологического заболевания. 6. Определение доброкачественных опухолей и опухолеподобных поражений костей: остеома, остеоид-остеома, остеохондрома (костно-хрящевой экзостоз), остеобластокластома, фиброзная остеодисплазия, кисты костей. 7. Особенности клинического течения в зависимости от вида новообразований, осложнения (патологические переломы, ложные суставы, деформации). Дифференциальная диагностика заболеваний. Принципы хирургического лечения, виды резекции пораженной кости, костная пластика. Консервативное (малоинвазивное) лечение кист костей. 8. Остеогенная саркома и саркома Юинга, характерные клинико-рентгенологические проявления. 9. Дифференционная диагностика саркомы с хондросаркомой, злокачественной формой остеобластокластомы, эозинофильной гранулемой, аневризмальной кистой кости на основе клинико-рентгенологических проявлений и данных УЗИ, компьютерной томографии, ангиографии, биопсии опухоли. 10. Принципы комбинированного лечения злокачественных опухолей костей, включая хирургическое, полихимиотерапию, лучевую терапию, которые основываются на верификации опухоли и стадии онкологического заболевания. 11. Нефробластома (опухоль Вильмса) - злокачественная опухоль почки. Клинические проявления и диагностика нефробластомы. Варианты течения и клинические стадии нефробластомы. Дифференционная диагностика. 12. Комплексное лечение нефробластомы. Хирургическое (трансперитонеальная нефректомия), лучевое (пред- и послеоперационное облучение ложа опухоли), химиотерапевтическое в пред- и в послеоперационный период. Прогноз. 13. Нейробластома - как злокачественная опухоль нейрогенного происхождения. Клинические проявления нейробластомы, особенности локализации опухоли, и ее стадии развития. Диагностика нейробластомы. 14. Комплексное лечение нейробластомы: предоперационная химиотерапия и лучевая терапия, хирургическое вмешательство. Прогноз и мероприятия реабилитации. 15. Распознание опухолей средостения. Варианты течения и клинические стадии опухолей средостения. Дифференциальная диагностика опухолей средостения. Основные клинические проявления опухолей средостения. 16. Комплексное лечение опухолей средостения: хирургическое, лучевое, химиотерапевтическое в предоперационый и в послеоперационый периоды. Прогноз и мероприятия реабилитации в больных с онкологической патологией. 4.3.Практические работы ( задачи ), которые выполняются на занятии 1. Собрать анамнез жизни и заболевания у детей с доброкачественными и злокачественными новообразованиями мягких тканей, доброкачественными и злокачественными опухолями костей, нефробластомой, нейробластомой, доброкачественными и злокачественными опухолями средостения у детей. 2. Проводить осмотр больного, пальпацию, аускультацию у детей с доброкачественными и злокачественными новообразованиями мягких тканей, доброкачественными и злокачественными опухолями костей, нефробластомой, нейробластомой, доброкачественными и злокачественными опухолями средостения определить местные симптомы, стадию заболевания. 3. Описывать объективный статус и определять клинические и рентгенологические симптомы у детей с доброкачественными и злокачественными новообразованиями мягких тканей, доброкачественными и злокачественными опухолями костей, нефробластомой, нейробластомой, доброкачественными и злокачественными опухолями средостения. 4. Обосновать и составить план обследования и лечения детей с доброкачественными и злокачественными новообразованиями мягких тканей, доброкачественными и злокачественными опухолями костей, нефробластомой, нейробластомой, 137 доброкачественными и злокачественными опухолями средостения, знать методики проведения пункционной биопсии. 5. Определять показания и противопоказания к консервативным и оперативным методам лечения, особенности ведения детей в послеоперационном периоде. 6. Назначение химиотерапевтического лечения согласно требованиям международных протоколов лечения детей с доброкачественными и злокачественными новообразованиями мягких тканей. 7. Оказать неотложную помощь при основных доброкачественных и злокачественных новообразованиях у детей. 8. Назначить реабилитационные меры детям с доброкачественными и злокачественными новообразованиями. Содержание темы Гемангиомы - это новообразования, которые наиболее частое встречаются у детей и преимущественно локализуются на коже. Существует несколько классификаций этих новообразований. В клинической практике наиболее удобно пользоваться классификацией Г.А. Федореева, в соответствии с которой различают гемангиомы истинные (капиллярные, кавернозные, ветвистые) и ложные (плоские, звездчатые, пиококковые гранулемы, медиальные пятна). Следует отметить, что термин "гемангиома" целесообразно употреблять для определения группы сосудистых дизембриоплазий, или истинных гемангиом, в то время как ложные, то есть сосудистые аномалии, правильно относить к группе невусов. Большую часть гемангиом выявляют уже при рождении, другие – в более поздний период, преимущественно в первые недели и месяцы жизни. Локализация опухоли может быть разной, однако типичным есть расположение их на лице и других открытых участках тела. Нередко гемангиомы бывают множественными. Наиболее часто обнаруживаются у девочек. Размеры гемангиом чрезвычайно разнообразны - от маленьких (площадью не больше чем 1 см2), до больших (площадью 100 -150 см2 и больше). Капиллярные гемангиомы имеют такие основные клинические формы: В первом случае опухоль ярко-малинового или темно-красного цвета, расположенная на поверхности кожи и имеет четкие контуры. Ее характерным признаком является способность изменять окраску (бледнеть) во время нажима. Иногда такая гемангиома на протяжении короткого времени из маленького пятна превращается в большую опухоль, ее увеличение происходит главным образом вдоль поверхности, реже в глубину тканей. В случае подкожного размещения границы опухоли не всегда легко определить, она покрыта неизмененной кожей, через которую иногда просвечиваются сосуда синего цвета. В случае смешанной формы большая часть опухоли расположенна в подкожной клетчатке, только незначительный участок кожи охвачен опухолевым процессом. Наряду с быстрым увеличением в размерах, нередко можно наблюдать отсутствие роста, а также обратное развитие гемангиом. Кавернозные гемангиомы ныне рассматривают как следствие прогрессирования (развития) врожденных капиллярных гемангиом, поэтому данный вид гемангиом характерный для детей возрастом больше 3-5 лет. В ряде случаев появление кавернозных гемангиом можно связать с травмой. Кавернозные гемангиомы, как и капиллярные, бывают разных размеров. Ветвистые гемангиомы встречаются значительно реже других форм. Они состоят из клубков переплетенных между собою артерий и вен разного калибра. Захватывают глубже расположенные ткани, включая мышцы и кости. Распознавание гемангиом, как правило, не составляет трудностей, их необходимо дифференцировать с другими сосудистыми образованиями (ложные гемангиомамы). Так называемые плоские гемангиомы (ангиоматозные, или сосудистые, невусы) - это пятна, которые напоминают разлитое вино и располагаются на лице и других участках кожи, слизистых оболочках. Они имеют разную величину, иногда занимают половину лица, цвет их - от бледно-красного до темно-фиолетовых. Обычно они не возвышаются 138 над поверхностью кожи, не исчезают во время нажима, а лишь бледнеют. Несмотря на отсутствие увеличения в размерах и поверхностное расположение, эти новообразования создают косметический дефект, самовольно никогда не исчезают. Плоские гемангиомы иногда тяжело отличить от других образований розового цвета, которые локализуются по средней линии лба, на спинке носа или затылочному участку. Если ребенок спит или находится в спокойном состоянии, эти пятна едва заметные или отсутствуют, во время вопля или напряжение окраска их становится яркой. Они, как правило, возникают спонтанно в возрасте 1-го года. Лечения не требуют. Звездчатые гемангиомы встречаются значительно чаще у детей возрастом 3-10 лет и локализуются в верхней части лица. Внешний вид их отвечает названию. Обнаруживается небольшая за размерами гемангиома, пятно розового цвета, от нее отходит сетка мелких капилляров. Нажим на центральную часть приводит к запустению капиллярных сосудов. Прогрессирующего увеличения в размерах не отмечают, но в связи с расположением на открытых участках кожи звездчатые гемангиомы вызовут беспокойство у родителей из-за косметического дефекта. Пиококковые гранулемы не бывают врожденными, чаще появляются у детей среднего и старшего возраста. Это грануляционная ткань с большим количеством сосудов, появление которой иногда связывают с инфицированием в случае незначительной травмы, но истинная причина возникновения этих образований окончательно не выяснена. Клинически сначала проявляются на поверхности кожи пятна диаметром около 1 мм, через несколько недель она превращается в папиллому размерами 0,5х0,5 см. Окраска ее изменяется и становится темно-багряной. Поверхность сначала гладенькая, но с ростом опухоль покрывается корочкой. Гранулема легко травмируется и при этом сильно кровоточит. Кровотечение может прекратиться, но через несколько дней возникает снова. Такие циклы повторяются неоднократно, и тогда больные обращаются к врачу. Тактика лечения. Известно, что большинства гемангиом присуща способность к самовольному исчезновению, но это выражено в неодинаковой мере у разных видов новообразований. Поэтому очень важно решить вопрос о сроке начала лечения. Если в процессе наблюдения отсутствующее прогрессирующее увеличение или появляются признаки самовольного исчезновения гемангиомы (уплотнение, бледность), ребенка оставляют на диспансерном наблюдении. Врачебные осмотры целесообразно проводить ежемесячно на протяжении первых 6 мес, потом 1 раз в 2-3 мес. или реже. Если возникает сомнение относительно возможности спонтанного исчезновения опухоли, в случаях быстрого роста гемангиомы, и кровотечения, а также при стойких кавернозных и ветвистых формах больного следует направлять в стационар. Индивидуально решается вопрос лечения из косметических соображений. Лечения проводят строго дифференцированно с учетом вида гемангиомы, ее локализации и размеров, характера клинического течения, возраста больного. Ныне наибольшего распространения получили такие методы лечения: 1) хирургический; 2) инъекционный; 3) криотерапия; 4) электрокоагуляция; 5) лучевое лечение. Хирургический метод состоит в иссекании новообразования. Его применяют, если гемангиома располагается на закрытых частях тела и волосистой части головы. Инъекционный метод (склерозирующая терапия) - это введения склерозирующего вещества в толщу опухоли и окружающие ткани. Его применяют, если опухоль невозможно или нецелесообразно удалять хирургическим путем или с помощью других методов лечения. Примером подобной ситуации есть локализация гемангиомы на веках, в толще губы, на кончике носа и т.п. Из склерозирующих веществ наиболее распространен 70 % этиловый спирт или раствор преднизолона в количестве до 1 мл. Введение их в ткани способствует асептическому воспалению и тромбированию сосудов, развитие соединительной ткани, прекращение разрастания опухоли. 139 Криотерапию (лечение холодом, замораживание СО2) применяют во время лечения небольших по размерам, расположенных поверхностно гемангиом. Электрокоагуляция показана во время лечения звездчатых гемангиом и пиококкових гранулем. В некоторых случаях ее можно применять при маленьких (не большее чем 0,5 см в диаметре) капиллярных и кавернозных гемангиомах, а также для удаления остатков опухоли после других методов лечения. Существует методика лучевого лечения поверхностно расположенных опухолей с применением короткофокусной рентгенотерапии. Комбинированное лечение состоит в одновременном или последовательном использовании оперативного и консервативного методов. Практически возможное объединение: удаление опухоли и склерозирующая терапия или другие. В некоторых случаях применяют комбинацию консервативных методов. Лимфангиома - врожденная доброкачественная опухоль, которая получается из лимфатических сосудов. По строению различают простые, диффузные, пещеристые и кистозные лимфангиомы. Часто наблюдают объединение указанных видов, если опухоль содержит много полостей разных размеров, которые наполненные прозрачной лимфатической жидкостью. Клиническая картина. Появляется лимфангиома сразу после рождения или в первые месяцы жизни. Она локализуется преимущественно на боковой поверхности шеи, в паховой области. Реже опухоль располагается на грудной клетке и конечностях. В отличие от гемангиом, лимфангиомы увеличиваются медленно, параллельно с ростом ребенка. Лимфангиома - это патологическое образование. Кожа над опухолью не измененна, иногда растянута, через нее просвечивается жидкость желтоватого цвета. Во время пальпации опухоль безболезненная, мягкой консистенции, определяется флюктуация, в особенности в случае кистозных и пещеристых лимфангиом. Иногда можно определить несколько кист. Закономерности увеличения опухоли в размерах обнаружить не удается. В ряде случаев она долго не увеличивается, иногда неожиданно начинает расти. Большинство опухолей на лице и шее образовывают косметические дефекты, а в ряде случаев способствуют функциональным расстройствам. Лимфангиома языка - наиболее частая причина так называемой макроглосии, из-за которой язык увеличивается в размерах, он не помещается в ротовой полости. В клинике наблюдают увеличенный язык, затруднение жевания и глотания, постоянную травму языка зубами. Кистозные и пещеристые лимфангиомы шеи иногда достигают больших размеров и могут сдавливать жизненно важные органы - пищевод, трахею. Нередким и трудным осложнением лимфангиомы есть ее воспаление. Инфекция проникает по лимфатическим сосудам. Если развивается воспаление, опухоль увеличивается, она становится болезненной, более плотной, появляется гиперемия кожи. Общее состояние ухудшается, в особенности у маленьких детей. После пункции или разреза лимфангиомы воспалительный процесс не всегда удается ликвидировать полностью, так как инфицируются отдельные маленькие кисты. Лимфангиому надо дифференцировать с липомой. Последняя отличается плотной консистенцией. В сомнительных случаях диагноз устанавливают после диагностической пункции. Лечение лимфангиомы хирургическое. Если возникают функциональные нарушения, воспаление, выполняют пункцию и удаляют содержимое опухоли, но это временная, экстренная мера. Обычно лимфангиому рекомендуют удалять в возрасте старше 6 мес. В некоторых случаях эффективной есть склерозирующая терапия. Лучевая терапия неэффективна. Пигментные опухоли, образованные сосредоточением пигментных клеток в эпидермисе и дерме, у детей наблюдают довольно часто. Такие опухоли преимущественно доброкачественные и имеют название пигментных врожденных пятен или невусов. Иногда возникают и злокачественные новообразования - меланомы. 140 Пигментные пятна в детском возрасте имеют врожденный характер и, как правило, существуют с рождения. Редко они появляются более поздний, в 5-10 лет. Такие пятна могут быть одиночными и множественными. Клинически - эти резко ограниченные черновато-коричневые образования, в одних случаях плоские, в других кое-где выпуклые, шершавые. Некоторые пятна имеют вид бородавчатого разрастания, облущиваются, часто покрыты волосами. Размеры и локализация пигментных невусов разные. Иногда встречаются опухоли, которые занимают большую площадь поверхности на лице, конечностях, туловище. Течение пигментных пятен доброкачественное, они медленно увеличиваются в размерах и к моменту половой зрелости их рост прекращается. В этот период возникает опасность злокачественного перерождения невусов в меланому. Последнее обстоятельство определяет лечебную тактику относительно пигментных пятен (раннее лечение). Лечение пигментного невуса принципиально хирургическое. Удаление небольшого пятна проводят в возрасте более 1 года с обязательным патогистологическим исследованием. Характерной особенностью у детей есть то, что даже при условии начальной малигнизации невуса, который наблюдается очень редко, его иссечение должно быть радикальным. Прогноз благоприятный. В случае поражений больших размеров в некоторых случаях проводят многоэтапную операцию. Ребенка необходимо консультировать у онколога. Меланомы у детей встречаются очень редко. В возрасте 13-15 лет повышается опасность образования меланом. Клиническая картина. Меланома отличается от пигментного невуса окраской: бледно-коричневым, в особенности синюшным оттенком. Вокруг пятна образуется венец, который отличается бледностью сравнительно с опухолью и здоровой кожей. Близлежащие ткани кое-где инфильтрированы. Лечение меланомы проводят путем широкого иссечения, применяют химиотерапию и лучевую терапию. Прогноз у детей более благоприятный, чем у взрослых. Обязательна консультация онколога. Папиллома - доброкачественная опухоль, которая исходит из кожи и представляет собой разрастание покровного эпителия. Локализуется она на разных участках: головы, возле рта, в паховых ямках, вокруг ануса и др. Опухоль имеет небольшие размеры (от нескольких миллиметров до 1-2 см в диаметре) и разную форму: круглую, продолговатую, кольцевидную. Большинство папиллом имеет узкую ножку, некоторые расположены на широкой. Окраска их бледно-розовая. Жалоб нет. Иногда наблюдают отрыв ее и незначительное кровотечение. Злокачественного перерождения опухоли у детей не отмечают. Лечение. Выполняют иссечение или электрокоагуляцию опухоли. Прогноз благоприятный. Дермоидная киста, или дермоид, - это образования, которые возникает из остатков эмбриональных клеток. Стенка кисты складывается с соединительной ткани, высланной изнутри многослойным плоским эпителием, который аналогичен эпидермису, а полость заполнена сальной массой с примесями чешуек эпидермиса. Типичными местоположениями дермоидов верхний участок возле глаза, возле внутреннего или внешнего угла глаза, участок яремной ямки, волосистая часть головы. Клиническая картина. Образования проявляют в раннем возрасте в виде округлого плотного образования, расположенного под кожей. Обычно за размерами оно не превышает размеров лесного ореха, подвижное и не спаянное с кожей. Пальпация дермоидной кисты безболезненна. Распознавание дермоидной кисты обычно не составляет трудности. Если киста локализуется в участке корня носа, ее следует дифференцировать с передней мозговой грыжей. Для последней характерна уплощенная переносица и неправильное широкое расположение глаз, ее напряжение во время крика, пульсация, рентгенологически отмечают дефект кости. Дермоиды, которые локализуются на шее, дифференцируют с 141 врожденными срединными и боковыми кистами. Отличительными признаками последних есть феномен смещения их кверху во время глотательных движений. Лечение дермоидной кисты хирургическое. В отличие от других опухолей, в частности от ангиом, за дермоидной кистой делают не окружной разрез, а прямой вдоль кожной складки. При этом киста вылущивается вместе с оболочкой преимущественно тупым путем. Атерома (сальная киста) возникает вследствие закупоривания выводного протока сальной железы и локализуется преимущественно на волосистой части головы. В местах, где отсутствуют сальные железы (ладонная поверхность кисти, подошвенная поверхность ступней), атеромы не возникают. У детей сальная киста часто возникает в период полового созревания. Клиническая картина. Атерома представляет собой округлое подкожное образование небольшого размера (1-2 см в диаметре), которое возвышается над уровнем кожи. Во время внимательного осмотра можно обнаружить на ее верхней части небольшую ямку. Во время пальпации опухоль плотная, безболезненная. Она легко смещается вместе с кожей. Иногда из опухоли спонтанно выделяется «салоподобная» масса с неприятным запахом. Атерома может инфицироваться, тогда выделение приобретают гнойного характера. После закрытия отверстия протоки атерома формируется снова. Лечение атеромы хирургическое. Операцию выполняют при отсутствии признаков воспаления. Проводят веретенообразный разрез, чтобы удалить часть фиксированной кожи. Кисту необходимо удалять вместе с капсулой, так как остатки последней являются причиной рецидива. Липома - доброкачественная опухоль, которая возникает из жировой ткани. Наблюдается у детей старшего возраста, локализуется на спине, плечевом участке, грудной стенке. Размеры опухоли могут быть разными. Клиническая картина. Липома имеет мягкую тестоподобную консистенцию, безболезненна, без четких границ. Растет липома медленно. Жалоб нет. Лечение хирургическое. Небольшую за размерами опухоль удаляют через окаймляющий разрез, иссекают излишек кожи. Фиброма - опухоль, которая возникает с соединительной ткани. Часто встречают фибромы кожи, реже – подкожной клетчатки. У детей фиброма встречается в возрасте старше 1 года. Клинически это округлое плотное образование небольших размеров, безболезненное, во время пальпации легко смещается относительно прилежащих тканей. Растет фиброма медленно, границы опухоли четкие. Кожа над ней не измененная. Лечение оперативное. Опухоль иссекают окаймляющим разрезом. Келоид - разрастание фиброзной ткани, которое наиболее частое возникает на месте послеоперационных рубцов или после ожогов. В некоторых случаях он получается после закрытой травмы. Причины его образования не выяснены. Считают, что это результат индивидуальной реакции тканей на их повреждение или на инородное тело (в том числе на операционные швы). Клиническая картина. Келоид - это образования розового цвета, хрящевой плотности, не имеет нормального рисунка кожи, безболезненное. С близлежащими тканями не спаянно. Протекает бессимптомно, но иногда вызывает раздражение и боль, в особенности вследствие столкновенья с одеждой. Лечение по показаниями. Целесообразно сначала назначить физиотерапевтические процедуры (электрофорез), которые могут дать положительный эффект. Показано применение лидазы, стекловидного тела. Удаление патологического образования проводят, если келоид вызывает косметический недостаток или вызовет жалобы больного. К его иссечению относятся очень осторожно, так как келоид часто возникает снова на одном и том же месте. 142 Нейрофиброматоз (болезнь Реклингхаузена) характеризуется наличием узелковых образований вдоль кожных нервных стволов. Это заболевание возникает часто в пубертатный период, иногда проявляется в раннем детстве. Клиническая картина нейрофиброматоза состоит из двух главных признаков: коричневой пигментации, которая напоминает врожденные пигментные пятна, и наличия нейроглиом вдоль нервных стволов. Проявления заболевание не всегда классические, могут наблюдаться разные варианты. В более легких случаях патологический процесс строго локализован. Под кожей в одном месте проявляют конгломерат плотных, переплетенных между собою образований, пигментация кожи выражена незначительно. При значительном поражении пигментация охватывает большую площадь, часто локализуется на лице и шее, в подкожной клетчатке определяют множественные рассеянные плотные тяжи. В некоторых случаях возникает гипертрофия органа, который охвачен процессом, что связано с лимфостазом. Наблюдается множественный нейрофиброматоз на разных участках тела. Лечение. Радикального метода лечения болезни Реклингхаузена не существует. Если процесс локализован, иногда бывает благоприятный результат после удаления опухоли. Ганглион ( гигрома) - доброкачественная опухолеподобная киста сухожильного влагалища, которое возникает вследствие хронического асептического воспаления. Киста содержит густую слизистую жидкость. Ганглион часто располагается вдоль тыльной поверхности кисти возле лучезапястного сустава. Это небольшое за размерами округлое или овальное образование возвышается над уровнем кожи. Ганглион обычно неподвижный, безболезненный, плотноэластичной консистенции. По достижению 1,5-2 см в диаметре киста больше не растет. Функциональных нарушений не дает, жалоб нет, но иногда возникает боль. Диагностика ганглиона довольно простая. Подобная к нему за происхождением и клиническим течением гигрома - также кистозное образование, которое локализуется в подколенной ямке и может достигать больших размеров. Лечение ганглиона хирургическое по соответствующим показаниям (увеличение в размерах, боль). Пункцию кисты можно использовать как лечебный метод, но он дает временный эффект. Радикальным есть хирургическое вмешательство с иссечением кисты вместе с оболочкой. Бородавки - это доброкачественные разрастания эпидермиса. Возбудителем их есть фильтрующийся вирус. Бородавки могут появляться не только на поверхности кожи, а также на слизистых оболочках полостей рта и носа. У детей бородавки возникают часто, характерной их признаком есть то, что они появляются сразу у нескольких членов семьи, у детей одного детского коллектива, школы, интерната. Различают обычные и ювенильные плоские бородавки. Обычные бородавки располагаются преимущественно на пальцах, реже - на лице, шее, половом члене. Это плотные узелки розового или изжелта-воскового цвета, имеют круглую или овальную форму, размером от головки шпильки к горошине. Как правило, они располагаются, изолировано на широкой основании, иногда сливаются в довольно большие бугристые бляшки. Поверхность их шершавая, покрыта сосочками. Очень болезненные бородавки, которые расположенные под ногтем и на подошве. Ювенильные плоские бородавки появляются большей частью на тыльной поверхности рук и на лице в виде плоских, кое-где возвышающихся папул, которые имеют бледно-фиолетовый или красный цвет. На пальцах бородавки вследствие загрязнения могут приобретать бурый цвет, покрываются трещинами, становятся болезненными . Нередко бородавки исчезают спонтанно на протяжении нескольких месяцев. Лечение. Существуют разные методы лечения бородавок: пластырем, криотерапия, электрокоагуляция. В некоторых случаях эффект можно получить от введения под бородавку 0,5-1 мл раствора новокаина по Б.В. Огневому. После удаления 1-2 наибольших бородавок другие за короткое время приобретают тенденцию к обратному развитию. 143 Тератома - это опухоль, которая имеет сложное строение. В тератоме проявляются разные ткани, которые являются производными всех зачаточных листков. Органоидные тератомы содержат части тела плода, а иногда и сам плод. Если в тератоме есть участки эмбриональной ткани, возникает опасность ее дальнейшего роста и малигнизации в тератобластому. Тератома встречается у 25 % из всех детей с опухолями. Девочки болеют чаще, чем мальчики. Клиника и диагностика. Тератомы локализуются в разных отделах грудной полости, яичниках, забрюшинном пространстве. Наиболее часто встречаются крестцовокопчиковые тератомы, которые локализуются между копчиком и прямой кишкой. Границы опухоли не всегда четкие. Если тератома больших размеров, возможное ее распространение в тазовый участок, сдавливание прямой кишки и мочевого пузыря с расстройствами акта дефекации и мочевыделения. Пальпаторно можно обнаружить участки неравномерной плотности, кистозное образование и включения. Кожа над ними не измененная, иногда наблюдается оволосение, пигментация, кожные рудименты, расширение сосудов. Рентгенологическое исследование дает возможность в некоторых случаях обнаружить в опухоли участка оссификации или костные включения. Пальцевое исследование прямой кишки помогает определить локализацию опухоли. Тяжелым осложнением является ее малигнизация с метастазированием. Признаками злокачественного перерождения есть быстрый рост опухоли, появление венозного рисунка, ухудшение общего состояния ребенка. Объективным и достоверным критерием может быть положительная проба Абелева - Татаринова (в крови находят эмбриональный белок - α -протеин). Диагноз тератомы обычно не представляет трудности. Ее следует дифференцировать с спинномозговой грыжей, при которой почти всегда возникают периферические неврологические расстройства с нарушением функции тазовых органов, а рентгенологически проявляется расщепление дужек позвонков. Лечение тератом только хирургическое. Его необходимо проводить как можно раньше, желательно к 6-месячному возрасту, если нет злокачественного перерождения тератомы. Эти дети требуют постоянного диспансерного наблюдения для своевременного выявления рецидива или метастазов опухоли. Рабдомиосаркома одна из опаснейших опухолей мягких тканей, которая часто встречается в детском возрасте. Опухоль характеризуется наличием злокачественных мезенхимальных элементов. Иногда возникают трудности во время дифференциальной диагностики. Поэтому правомерно диагностировать злокачественную эмбриональную саркому. Но в типичных случаях в зависимости от гистологического строения выделяют четыре типа. Эмбриональный тип рабдомиосаркомы часто локализуется в участках головы и малого таза. Типичной локализацией битриоидного варианта есть мочеиспускательный канал, мочевой пузырь, влагалище. Альвеолярную рабдомиосаркому обычно проявляют в участке туловища и конечностей. Часто рабдомиосаркому, как и ангиогенную саркому, наблюдают у детей возрастом до 5 лет, синовиальную саркому и фибросаркому часто диагностируют у детей старшего возраста. Клиника. Любая из сарком имеет особенности клинической картины, но для всех характерна склонность к инфильтративному росту, прорастание в анатомические образования, которые расположены рядом (кости, нервные стволы, сосуды), склонность к рецидивированию и метастазированию. Темпы роста опухолей могут быть как медленными, так и быстрыми. В начальной стадии признаки заболевания часто отсутствуют, опухоль обычно проявляется случайно. Общее состояние больных длительное время удовлетворительное. В случае бурного роста новообразования, распада опухоли и присоединения вторичной инфекции состояние больного становится тяжелым, повышается температура тела, появляются признаки интоксикации, истощения, в анализах крови отмечают увеличение СОЭ, гиперлейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. 144 Если опухоль локализуется в участке туловища и конечностей, ее можно обнаружить во время внешнего осмотра больного. Кожа над опухолью блестящая, напряженная, иногда имеет выраженный венозный рисунок. Пальпаторно определяют локальное повышение температуры. Во время пальпации выявляют плотное, круглой формы образование с четкими контурами. Обычно оно довольно легко смещается в поперечном направлении вместе с пораженной мышцей, но не смещается в продольном. Очень редко первым симптомом есть тупая, ноющая боль, которая усиливается во время нажима на опухоль. В случае, если опухоль прорастает в кость, боль становится постоянной. Если она расположена вблизи от нервных стволов и сплетений, боль становится интенсивной и появляются признака неврита или плексита. Если опухоль находится вблизи магистральных сосудов, могут возникать цианоз и отек конечности, ослабление периферического пульса. Для злокачественных опухолей не является типичным прорастание в сосуды и нервы, чаще они сдавливаются или оттесняются ею. Диагностика. Клинические признаки саркомы мягких тканей не дают возможности точно установить диагноз. Обследования больных начинают из осмотрной рентгенограммы участка расположения опухоли. С помощью рентгенологического исследования можно определить локализацию образования, его структуру, наличие включений, форму, размеры, контуры и взаиморасположение с другими органами. Четкие контуры свидетельствуют об экспансивном росте и указывают на наличие капсулы вокруг опухоли. Нечеткость контуров, обусловленная чаще всего инфильтративным прорастанием в окружающие ткани. Осмотрная рентгенограмма дает информацию о связи образования с костями. В некоторых случаях опухоль, которая пальпируется, есть мягкотканым компонентом костной саркомы. Вторичные костные изменения в случае саркомы мягких тканей довольно типичные. Если опухоль локализуется на конечностях, вторичные изменения в костях имеют вид очага остеолиза разной величины и формы. Но практически никогда при вторичной деструкции костей вследствие саркомы мягких тканей рентгенологически не определяют симптом "козырька", что характерно для злокачественных опухолей костей. Реакция костей на патологический процесс в мягких тканях может быть в виде периостальных разрастаний, атрофии от сдавливания, деформации костей. Для дифференциальной диагностики используют ангиографию. Главное место в диагностике опухолей мягких тканей занимают цитологическое и гистологическое исследования. Изучают клеточный состав и гистогенетическую принадлежность опухоли. Во время обследования больных с опухолью мягких тканей необходимо пропальпировать регионарные лимфатические узлы, при подозрении на их поражение необходимо провести морфологическое исследование. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства дают возможность обнаружить метастазы в печени, легких и забрюшинных лимфатических узлах. Дифференциальную диагностику саркомы мягких тканей следует проводить с доброкачественными опухолями, которые располагаются большей частью на коже, имеют четкие контуры и капсулу. Лечение. Во время лечения саркомы мягких тканей используют в разных комбинациях хирургический, лучевой и медикаментозный методы. Выбор комбинаций зависит от стадии процесса. Различают такие стадии заболевания: І - стадия - локализованная опухоль, которую можно удалить радикально; ІІ - стадия - локализованная опухоль, которую удалить в границах здоровых тканей не удается, или с метастазами в регионарные лимфатические узлы, которые полностью удаляют вместе с опухолью; ІІІ - стадия - опухоль с метастазами в регионарные лимфатические узлы, которую невозможно полностью удалить; ІV - стадия - опухоль с отдаленными гематогенными и лимфатическими метастазами. 145 Всем больным после радикальных операций назначают противоопухолевую химиотерапию несколькими препаратами с разным механизмом действия. Иногда ее проводят в предоперационный период. Лучевое лечение выполняют после нерадикальных операций, если выявляются метастазы в регионарных лимфатических узлах. Прогноз у детей с саркомой мягких тканей зависит от гистологического типа опухоли, локализации и стадии заболевания. На І-ІІ стадиях комплексное лечение дает возможность достичь стойкой ремиссии в 70 % больных. Доброкачественные и злокачественные опухоли костей Остеома - это доброкачественная опухоль костной ткани. Остеома бывает врожденной, может развиваться в нескольких костях одновременно. Преимущественно локализуется в костях черепа и скелета лица, а также в фалангах больших пальцев стоп. За костной структурой различают компактные, губчатые и смешанные формы остеом. Клиника и диагностика. Для остеомы характерные очень медленные темпы роста, наиболее часто несколько лет. Опухоль часто возвышается над уровнем близлежащих тканей. Во время пальпации остеома плотная, неподвижная, умеренно болезненная. Если опухоль растет в местах прохождения сосудисто-нервных стволов, могут возникать периферические расстройства. Если остеома локализуется в костях черепа и прорастает через его внутреннюю пластинку, возможны функциональные мозговые расстройства и головная боль. Во время рентгенологического исследования выявляют дополнительную костную ткань с четкими равными контурами без явлений деструкции или остеопороза. В случае локализации остеомы на ногтевой фаланге определяют трабекулярность губчатой кости, из которой складывается остеома. В длинных костях остеома поражает преимущественно метафиз и диафиз. На рентгенограммах структура остеом всегда компактная, однородная. Во время гистологического исследования в опухоли выявляют компоненты обычной костной ткани, которые лишенные остеогенной структуры. Дифференциальная диагностика в типичных случаях не составляет трудности. Остеому дифференцируют от остеоид-остеомы, юношеских костно-хрящевых экзостозов, оссифицирующей гематомы и кефалогематомы, остеомиелита, параоссальной саркомы. Кроме того, обязательно учитывают данные анамнеза, клинических и рентгенологических признаков. Лечение больных с остеомой хирургическое. Операция показана при наличии боли, больших по размерам опухоли, неврологических расстройств. Опухоль удаляют в границах здоровых тканей с обязательным удалением надкостницы. Если опухоль недостаточно радикально удалена, возможные рецидивы. Прогноз остеомы благоприятный. Опухоль не малигнизируется, редко возникают деформации. Остеоид-остеома - доброкачественная опухоль кости остеогенного происхождения, которая часто встречается у детей и имеет характерное клиническое течение. Наиболее часто она локализуется в участке бедренной, берцовых, плечевой костей, редко - в других местах скелета. Клиника и диагностика. Жалобы детей с остеоид-остеомой характерны и типичны. Больные страдают от сильной резкой боли ноющего характера, которая не утихает в состоянии покоя и усиливается ночью. Боль локализуется соответственно очагу поражения. В случае поражения костей с небольшим пластом мягких тканей можно обнаружить незначительную припухлость, местное покраснение и повышение температуры кожи. Во время внешнего осмотра патологию обнаружить не удается. Изнурительная боль вызывающая нарушение функции конечности и атрофии мышц. Рентгенологическая картина остеоид-остеомы имеет характерные особенности. Ткань опухоли проявляется в виде очага просветления в кости, "гнезда опухоли" диаметром до 1 см, круглой или овальной формы. В нем могут визуализироваться плотные костные включения. В типичных случаях "гнездо" всегда ограниченное зоной плотной склеротической кости, иногда его можно не обнаружить на обычных рентгенограммах. Поэтому необходимо провести повторное рентгенологическое исследование в другом 146 режиме работы аппарата в дополнительных проекциях пораженной кости или выполнить томографию, компьютерное исследование. В некоторых случаях, если остеоид-остеома локализуется в участке метафиза гиперостоз, из-за отсутствия гнезда может симулировать остеогенную саркому, так как зона склероза выходит за пределы коркового пласта кости. В процессе дифференциальной диагностики остеоид-остеомы пункционная биопсия неинформативна, так как практически невозможно получить для исследования ткань из "гнезда опухоли" на фоне выраженного ограниченного склероза. Заключительным методом диагностики в таких случаях есть открытая биопсия с резекцией пораженного отдела кости вместе с "гнездом опухоли". Костную пластику образованного костного дефекта обычно не проводят. Обязательно выполняют морфологическое исследование удаленной ткани. Дифференциальную диагностику остеоид-остеомы в первую очередь проводят с хроническим склерозирующим остеомиелитом по типу Гарре, костным абсцессом Броде, а также с остеогенной саркомой, саркомой Юинга, туберкулезом, остеомой, посттравматическим периоститом. Лечение больных с остеоид-остеомой состоит только в хирургическом удалении опухоли. Прогноз остеоид-остеомы благоприятный. После нерадикального удаления ткани "гнезда опухоли" возможные рецидивы заболевания. Остеохондрома, или костно-хрящевой экзостоз, в детском возрасте встречается довольно часто. Может возникать в любой кости, которая формируется из хряща, в особенности на бедренной и большеберцовой костях, вокруг коленного сустава. Разрастание остеохондромы начинается в детском и юношеском возрасте, а заканчивается в процессе осификации эпифизарных пластинок. Заболевания относят к группам эпифизарных дисплазий. Клиника и диагностика. Костно-хрящевые экзостозы бывают одиночные и, редко, множественные. Появляется плотное образование, которое расположенное на конце кости близь зоны роста. Экзостоз четко отмежеван от близлежащих мягких тканей, во время пальпации твердый, безболезненный. Размеры Экзостоза могут быть разные. Большей частью их проявляют во время осмотра больного. Кожа над ним не измененная. В некоторых случаях экзостоз случайно находят во время рентгенологического исследования. Иногда в больного может быть выявленное новообразование или появиться боль вследствие перелома экзостоза. При его разрастании могут возникнуть как первичные, так и вторичные деформации и осложнения. По достижению больших размеров экзостоза могут появляться нервные расстройства, связанные со сдавливанием нервных стволов. Рентгенологически экзостоз имеет плотную костную ножку, извлеченное тело, которое состоит из губчатой кости и хряща. Иногда он имеет широкое основание, новообразование, будто распластано на кости. Дифференциальную диагностику проводят главным образом с остеомой или экхондромой. При болевых экзостозах может возникнуть подозрение на остеогенную саркому. В диагностике заболевания решающим есть рентгенологическое исследование. Множественные костно-хрящевые экзостозы в некоторых случаях могут напоминать оссифицирующий миозит. Кроме того, во время дифференциальной диагностики заболевания следует помнить о возможности возникновения оссифицирующей гематомы после травм в случае, если гематома соединяется с костью. Лечение больных с костно-хрящевыми екзостозами только хирургическое. Удалению подлежат экзостозы, которые вызывают беспокойство, боль, нервнососудистые расстройства. Во время оперативного вмешательства обязательным есть удаление всего экзостоза вместе с надкостницей к неповрежденной компактной костью. Костная пластика образованного дефекта кости обычно не нужна. Прогноз остеохондромы благоприятный, но надо помнить, что своевременно в детском возрасте не вылеченные экзостозы могут послужить причиной серьезных 147 осложнений, которые связанные с возникновением деформации конечностей. Кроме того, редко, но может возникать, малигнизация процесса. Фиброзная дисплазия кости - болезнь Брайцева-Лихтенштейна - относится к опухолеподобным заболеваниям костей. Это системное заболевание скелета, которое связанно не только с нарушением и замедлением остеогенеза на определенной стадии эмбрионального развития, а также с его искажением. Сущность фиброзной дисплазии состоит в функциональных отклонениях костеобразующих процессов мезенхимы в эмбриональный период. Наблюдают как одноочаговую моноосальную, так и полиосальную формы. Клиника фиброзной дисплазии, независимо от формы заболевания, характеризуется постепенным началом. Больные жалуются на боль, которая иногда может быть довольно сильной. В некоторых случаях сначала обращают внимание на припухлость. Характерными симптомами заболевания являются деформации конечностей, хромота и патологические переломы. Последние в дальнейшем могут повторяться. На рентгенограмме очаг разрежения возникает как в метафизах, так и в диафизарных отделах костей и имеет вид очага с неоднородной из-за плотности структурой, которая напоминает матовое стекло. Оно отделено от нормальной кости плотным склеротическим окаймлением. При больших размерах очагов кость имеет колбоподобный раздутый вид с утонченным кортикальным пластом. Дифференциальную диагностику фиброзной дисплазии проводят с костными кистами, остеобластокластомой. Кроме клинических данных, основными есть рентгенологическое и гистологическое исследование. Полиосальную форму необходимо дифференцировать с паратиреоидной остеодистрофией. Лечение. При появлении деформации нижних конечностей у детей с фиброзной дисплазией, патологических переломов проводят хирургическое лечение. Целесообразно удалять патологический очаг путем частичной или сегментарной резекции пораженного участка кости в зависимости от распространения новообразования. Потом выполняют костную аллопластику образованного дефекта. Если очаг локализуется в участке диафиза, проводят аллопластику по типу «связки хвороста». Если патологический очаг находится вблизи эпифизарных зон роста, дефект замещают игольчатыми аллотрансплантатами, чтобы предотвратить дальнейшее нарушение роста конечности (по методу нашей клиники - П.Т. Сягайло, В.И. Глушко, В.А. Дегтярь). Срок гипсовой иммобилизации после таких операций по поводу фиброзной дисплазии может достигать 1 года. В случае возникновения ложных суставов проводят лечение с помощью аппарата Илизарова. Прогноз фиброзной дисплазии кости благоприятный. Но надо помнить, что известны случаи перерождения фиброзной дисплазии в злокачественную опухоль, в особенности у взрослых. Остеогенная саркома - чрезвычайно злокачественная первичная опухоль костей. За частотой она занимает одно из первых мест среди всех злокачественных опухолей. В основном поражаются дети возрастом больше 5 лет. Остеогенная саркома развивается с полипотентной соединительной ткани. Преобладающими клеточными элементами являются остеоциты, которые способные к малигнизации. В зависимости от ее локализации в границах кости различают центральные, медулярные остеосаркомы, параосальные (юкстакортикальные) остеосаркомы, множественный остеосаркоматоз и остеосаркомы мягких тканей. Остеогенная саркома возникает преимущественно в участке метафизов длинных трубчатых костей, реже в диафизе и плоских костях. Наиболее часто поражается дистальный метафиз бедренной кости и проксимальный метафиз большеберцовой кости, а также плечевая кость. Для остеогенных сарком типичным есть поражение только одной кости. Метастазирование в другие кости встречаются редко. Клиника. В начале заболевания клиника остеогенных сарком довольно невыразительна. Первый симптом, конечно, боль, которая не связанна с движениями конечности и возникает в состоянии покоя; его интенсивность довольно быстро нарастает, 148 боль становится постоянной, изнурительной, беспокоит как днем, так и ночью. Наиболее интенсивная боль возникает, если опухоль располагается в костях голени. Рост остеогенных сарком чрезвычайно быстрый. Появляется отек мягких тканей и кожи, припухлость, определяют опухоль плотной консистенции, расширяются подкожные вены, повышается местно температура, нарушается функция конечности. Иногда во время нажима на опухоль можно слышать хруст, часто возникают патологические переломы. В начале заболевания общее состояние детей страдает мало. Через 3-4 мес опухоль достигает больших размеров, вследствие ее распада может повышаться температура тела до 38-39 °С. В случае бурного течения остеогенной саркомы повышения температуры тела, а также местной гиперемии могут вызвать подозрение на остеомиелит. Нередко дети и родители указывают на предшествующую травму, ее считают фактором, который оказывает содействие активизации и диссеминации опухолевого процесса. Метастазы при остеогенной саркоме появляются рано, преимущественно в легких. Диагностика. Главная роль в диагностике остеогенной саркомы принадлежит рентгенологическому исследованию. Различают три вида остеосарком: остеолитическая форма - краевой и центральный варианты; смешанная форма - краевые, центральный и периферический (односторонний, циркулярный) варианты; остеопластическая форма центральный и периферический (односторонний, циркулярный) варианты. Рентгенологические признаки остеогенной саркомы непосредственно не связанны с особенностями клинического течения заболевания и не влияют на прогноз и выбор метода лечения. Разделение остеогенной саркомы на виды необходимы для дифференциальной диагностики и есть условны. В начальных стадиях заболевания, если больные жалуются на непостоянную боль, рентгенологически отмечают пятнистые очаги деструкции литического характера и уплотнение с нечеткими контурами в участке метафиза. Одним из характерных рентгенологических признаков остеогенной саркомы считают наличие реактивного периостита, определяется луковичный гиперостоз в виде козырька или треугольной шпоры, расположенной под углом к продольной оси кости (козырек, или треугольник Кордмана). Вторым симптомом, который свидетельствует о распространении опухолевого процесса за границы кости, есть спикулы - тонкие иглистые образования, расположенные перпендикулярно к оси кости. Они более всего выражены при остеобластическом виде остеогенной саркомы. Распространение опухолевого процесса на близлежащие ткани приводит к образованию участка оссификации разных размеров и плотности. Осификация мягкотканевого компонента остеогенной саркомы часто происходит при остеопластическом и смешанном видах опухоли. Границы мягкотканного компонента на рентгенограммах достоверно установить тяжело. Поэтому необходимо использовать компьютерную томографию, ангиографию. Необходимо подчеркнуть, что даже в типичных случаях клиникорентгенологический диагноз остеогенной саркомы обязательно должен быть подтвержден с помощью морфологического исследования. Поэтому всем больным необходимо проводить пункционную биопсию (трепанбиопсию) или открытую биопсию опухоли. Для выявления метастазов к плану обследования больных с остеогенной саркомой включают рентгенографию легких в прямой и боковой проекциях, УЗИ и сканирование печени. Дифференционную диагностику остеогенной саркомы проводят с саркомой Юинга, хондросаркомой, злокачественной формой остеобластокластомы, эозинофильной гранулемой, аневризмальной, костной кистой. Иногда остеосаркому дифференцируют от заболеваний неопухолевого происхождения - поднадкостничной гематомой, оссифицирующего миозита, остеомиелита. Лечение остеогенной саркомы комбинированное. Оно состоит из оперативного вмешательства и протиопухолевой химиотерапии. Предоперационную химиотерапию проводят для профилактики легочных метастазов и уменьшения в размерах мягкотканого компонента. Радикальным хирургическим лечением есть ампутация конечности. В 149 последнее время в случаях, если это технически возможно, выполняют органосохраняющие операции с использованием аллопластики, эндопротезирования. Обязательным есть проведение послеоперационной профилактической химиотерапии. Прогноз остеогенной саркомы неблагоприятный. Комбинированный подход к ее лечению дает возможность достичь двухлетнего выживания приблизительно в 50 % больных. Саркома Юинга относится к опухолям скелета неостеогенного происхождения. Ее основу составляет не остеогенная, а ретикулоэндотелиальная ткань, которая заполняет костномозговое пространство. Саркома Юинга, или злокачественная мезенхимома кости, у детей встречается почти в 3 раза реже, чем остеогенная саркома. Часто страдают дети возрастом 10-14 лет, но может возникать у детей до 5 лет. Преимущественно поражаются диафизы длинных трубчатых костей, возможное расположение опухоли в метафизе и даже на эпифизе, но она не переходит на сустав. Среди плоских костей часто поражаются кости таза и ребра. Клиника саркомы Юинга характеризуется нарушением общего состояния, повышением температуры тела до 38-39 °С, появлением боли в пораженном отделе кости. Возникает припухлость и местные признаки воспалительного процесса: кожа краснеет, становится горячей на прикосновенье, может определяться флюктуация. Перечисленные признаки саркомы Юинга могут симулировать остеомиелит. Особенностью течения опухоли есть смена периодов ремиссии и рецидивов, которые могут повторяться несколько раз в год. Потом заболевание резко прогрессирует. Рентгенологическая картина саркомы Юинга довольно полиморфна. Деструкция кости может обнаруживаться образованием диафизарных мелких очагов, рассеянного пятнистого остеопороза. Резко выраженная реакция в виде многослойного периостита так называемый гиперостоз с луковичноподобным рисунком. Иногда может наблюдаться симптом периостального козырька и игольчатый периостит. Рентгенологически определяют тень мягкотканого компонента. Дифференциальная диагностика саркомы Юинга довольно сложная благодаря полиморфности клинико-рентгенологических проявлений. В первую очередь ее проводят с острым и хроническим остеомиелитом, остеогенной саркомой, ретикулосаркомой. Лечение. Известно, что саркома Юинга высокочувствительна к лучевой и химиотерапии, которая отличает ее от других злокачественных опухолей костей. Поэтому объединением лучевой и полихимиотерапии можно достичь стойкой ремиссии во время лечения опухоли, а иногда и ее метастазов. Саркома Юинга склонна к распространению по костномозговому каналу и метастазированию в первую очередь в регионарные лимфатические узлы и кости черепа и позвоночника. Поэтому облучают не только место поражения, а всю кость и регионарные лимфатические узлы. Наряду с облучением необходимо проводить полихимиотерапию. Оперативное вмешательство в комплексном лечении опухоли Юинга не нашло широкого применения в связи со значительным распространением патологического процесса вдоль кости, высокой чувствительностью к лучевой терапии и действию цитостатиков, ранней генерализацией независимо от радикальности проведенной операции. Такие вмешательства, как ампутация или экзартикуляция конечностей, выполняют из-за отсутствия эффекта от консервативной терапии, при наличии синдрома боли или кровотечения из язв опухоли. Прогноз саркомы Юинга неблагоприятный. Комбинированное химиолучевое лечение дает возможность достичь трехлетнего выживания приблизительно в 50 % больных детей. Нефробластома и нейробластома Нефробластома (опухоль Вильмса) - злокачественная опухоль почки, которая развивается с метанефрогенной ткани. По частоте нефробластома занимает 5 место среди всех злокачественных заболеваний у детей. Мальчики и девочки болеют с одинаковой частотой, а опухоль чаще возникает в возрасте до 3 лет. Редко при нефробластоме наблюдают двустороннее поражение почек. Длительное время опухоль растет в капсуле 150 почки, но даже в начальный период может быть метастазирования. Метастазы часто поражают легкое, печень, кости и забрюшинные лимфатические узлы. В зависимости от преобладания мезенхимального или нефробластического компонента различают три главных морфологических варианта нефробластом: І - типичные нефробластомы, мезенхимальний и нефробластический эпителиальный компонент представленные поровну; ІІ - нефробластома с преобладанием нефробластического компонента; ІІІ - нефробластома с преобладанием мезенхимального компонента. Кроме того, нефробластомы различают в зависимости от степени дифференцирования преобладающего компонента опухоли. В самостоятельную группу выделяют мезобластическую нефрому (мезенхимальную гамартому) - опухоль почки, которая возникает у новорожденных. Клиника. На ранних стадиях заболевания очень важно заподозрить у ребенка опухоль почки, так как клинические признаки (бледность кожи, истощение, снижение аппетита, тошнота, боль в животе) непостоянные и неспецифические. Подозрение на новообразование возникает в случае опухоли больших размеров, если она четко определяется через переднюю брюшную стенку. В это время усиливается боль в животе, могут появиться признака частичной кишечной непроходимости, расширение вен передней брюшной стенки, асцит, в некоторых случаях - гематурия, анемия, увеличивается СОЭ, повышается АД. В диагностике нефробластомы наряду с осмотром больного, пальпацией органов брюшной полости и лабораторным исследованием проводят осмотрную рентгенографию органов брюшной полости и забрюшинного пространства, абдоминальную компьютерную томографию (КТ) почек с рентген контрастным усилением. В проекции почки определяют гомогенную тень, смещение петель кишок в противоположную от опухоли сторону. На урограмме при нефробластоме отмечают увеличение почки, нечеткость ее контуров, изменение положения, деформацию выделительной системы почки. В некоторых случаях при больших размерах опухоли с тотальным поражением паренхимы почки функция ее на урограмме не отображается - так называемая немая почка. В этих случаях, как и при двустороннем поражении почек и объединении опухоли с пороками развития почек, обязательной есть КТ. Этот метод позволяет получить четкое изображение опухоли, информацию о ее размерах, плотности, структуре и определить топографическое взаиморасположение с другими органами. Обследования дополняют проведением пункционной биопсии. Достаточно информативной есть кавография, так как дает возможность определить расположения полых вен относительно опухоли. УЗИ проявляет метастазы опухоли в печени и забрюшинные лимфатические отделы. Метастазы в печень и кости проявляют с помощью рентгенографии, используют и радиоизотопное исследование. Различают четыре стадии нефробластомы: І - опухоль локализуется внутри почки и не прорастает собственную капсулу: ІІ - опухоль выходит за пределы почки, но не прорастает собственную капсулу, метастазы отсутствуют; ІІІ- опухоль прорастает собственную капсулу, околопочечную клетчатку или поясничные мышцы и органы, определяются пораженные регионарных лимфатические узлы, разрыв опухоли до или во время операции; ІV- наличие отдаленных метастазов (в легком, печень, кости и прочие органы). Некоторые авторы двустороннюю нефробластому называют V стадией. В клинике также пользуются ТNМ-классификацией: - Т - распространенность первичной опухоли, - N - состояние регионарных лимфатических узлов, - М - наличие или отсутствие отдаленных метастазов. Дифференциальную диагностику нефробластомы проводят с пороками развития почек (гидронефроз, поликистоз почек, удвоение почки, подковообразная почка и т.п.), 151 забрюшинными новообразованиями (нефробластома, рабдомиобластома, тератома), с опухолями печени и лимфогенными опухолями брюшной полости. Лечение нефробластомы комплексное. Оно состоит из хирургического (трансперитонеальная нефректомия), лучевого (пред - и послеоперационного облучения ложа опухоли), химиотерапевтического в пред- и в послеоперационный период. Используют схемы сочетания таких препаратов: дактиномицин, циклофосфан, винкристин, адриамицин, блеомицин. Выбор метода лечения зависит от стадии заболевания, морфологического строения опухоли, возраста ребенка. У детей возрастом до 1 года на І стадии лечение заболевания состоит в хирургическом удалении опухоли. На ІІ стадии обязательно проводят пред- и послеоперационные курсы химиотерапии. Послеоперационную лучевую терапию проводят в случае разрыва опухоли во время операции, наличия остаточных метастазов. В ІІІ стадии заболевания предоперационную лучевую терапию проводят в случае неэффективности предоперационной химиотерапии или при огромных размерах опухоли. Прогноз опухоли Вильмса зависит от стадии заболевания на момент госпитализации ребенка, морфологического варианта нефробластомы и возраста больного. На І стадии заболевания выздоравливает до 95 % детей, ІІ стадии - 70-80 %, ІІІ стадии - до 50 %, ІV-V стадиях - до 10 %. Прогноз удовлетворительный у детей младшего возраста. Нейробластома - это злокачественная опухоль, которая обнаруживается преимущественно в детском возрасте и составляет приблизительно 7% среди всех злокачественных новообразований у детей, а в структуре заболеваемости занимает 6-е место. Под термином "нейробластома" понимают разные злокачественные формы нейрогенных опухолей. Опухоль происходит из клеток симпатической нервной системы и может локализоваться на любом участке тела, большей частью в забрюшинном пространстве и заднем средостении. Различают четыре основных разновидности нейрогенных опухолей в зависимости от клеточного состава: 1) симпатогониома - опухоль, которая состоит из клеток, которые напоминают симпатогонии. Преобладающая локализация - надпочечные железы. Имеет тенденцию к быстрому росту и раннему метастазированию; 2) симпатобластома - более зрелый вид нейробластомы, представленный более дифференцированным, сравнительно с симпатогониями, типом клеток-симпатобластов; 3) ганглионейробластома (злокачественная ганглионейрома) - новообразование, в клеточном составе которого преобладают незрелые нейроциты разной степени дифференцирования (симпатогонии, симпатобласты, ганглиозные клетки); 4) ганглионейрома - доброкачественная опухоль, которая складывается из зрелых ганглиозных клеток. Нейробластомы относятся к гормонально-активным опухолям, они синтезируют катехоламины и метаболиты. Клиника. Наиболее часто нейробластома локализуется в забрюшинном пространстве. При нейробластоме относительно рано происходит генерализация процесса, поэтому симптомы заболевания появляются рано: бледность кожи, снижение аппетита, беспокойство ребенка, иногда субфебрильная температура тела, рвота. Во время пальпации определяют бугорчатую опухоль, которая расположена в верхней части живота. Она обнаруживается случайно, во время купания или пеленания ребенка. При осмотре определяется увеличение живота, деформация, развернутые реберные дуги. Иногда выраженная подкожная сосудистая сетка в верхней половине живота и грудной клетки. Если нейробластома осложняется асцитом, опухоль может не определяться. При больших размерах опухоли могут быть симптомы, связанные со сдавливанием соседних органов и магистральных сосудов. Если опухоль локализуется в верхних отделах средостения и надключичных областях и сдавливает шейное нервное сплетение, тогда нейробластома может проявляться только синдромом Горнера (птоз, миоз, экзофтальм на стороне поражения). В 152 случае расположения опухоли в заднем средостении и забрюшинном пространстве она может прорастать через межпозвоночные отверстия в спинномозговой канал и сдавливать спинной мозг, который приводит к парезам и параличам. Склонность нейробластомы к раннему метастазированию приводит к тому, что причиной первичного обращения к врачу являются симптомы, которые обусловлены метастазами, а не самой опухолью. Так, у грудных детей большей частью признаками метастазирования являются гепатомегалии или множественные мелкие подкожные узелки. Поражение костного мозга клинически проявляется бледностью и изменениями в анализах крови. Метастазы в мягкие ткани глаза образуют экзофтальм. Костные метастазы способствуют нарушению функции конечностей и боль. Диагностика. Диагностическое обследование больных с нейробластомой должно состоять из рентгенографии органов грудной клетки в двух проекциях, экскреторной урографии, рентгенографии скелета, исследования костного мозга и определения содержимого катехоламинов в моче. Информативно УЗИ, особенно если опухоль располагается в забрюшинном пространстве. Для дополнительного обследования используют пиелографию, ангиографию, сканирование печени. Обязательно морфологическое подтверждение диагноза путем пункции или биопсии опухоли, а также увеличенных лимфатических узлов. По подозрению на забрюшинное расположение опухоли обследование больного начинают с урографии и УЗИ. В случае забрюшинного расположения нейробластомы на урограмме почти всегда определяют почки нормальных размеров, обычной формы, контуры не изменены. Обычно рентгенологическим признаком забрюшинных опухолей есть изменение локализации почек и мочеточников. При опухолях надпочечных желез характерно смещение почек книзу. При парааортальной и паравертебральной локализации нейробластомы почки и мочеточники смещены латерально. Если опухоль прорастает в почку, то рентгенологически она будет напоминать опухоль Вильмса. В сомнительных случаях экскреторную урографию повторяют на фоне пневморетроперитонеума (введение воздуха в забрюшинное пространство). В сложных для диагностики случаях проводят ангиографию. Проведение рентгенологического исследования органов грудной клетки в прямой и боковой проекции, дает возможность установить наличие опухоли, дифференцировать нейробластому заднего средостения от других новообразований. Для нейробластомы характерно расположение в заднем средостении, иногда в опухоли бывают известковые включения. Различают 5 стадий развития нейробластомы: І - опухоль локализуется в участке первичного очага; ІІ - опухоль распространяется за границы первичного очага, но не переходит срединной линии, могут поражаться лимфатические узлы; ІІІ - опухоль распространяется за границы срединной линии или билатерально, лимфатические узлы поражены с обеих сторон позвоночника; ІV - наличие отдаленных метастазов в кости скелета, черепа, мягкие ткани, регионарные лимфатические узлы; V - больные с І и ІІ стадиями, если появляются метастазы в один из органов (печень, кожа или костный мозг), за исключением метастазов в кости. Эту стадию также называют первично диссеминированной нейробластомой. Лечение нейробластом комплексное. Оно включает предоперационную химиотерапию и лучевую терапию, хирургическое вмешательство, а также послеоперационную химио- и лучевую терапию. Операция наиболее эффективна в І-ІІІ стадиях нейробластомы, предоперационная и послеоперационная химио- и лучевая терапия целесообразны в І-ІІІ стадиях опухоли. Критерием эффективности медикаментозного лечения есть снижение или нормализация уровня экскреции катехоламинов и их метаболитов в анализах мочи. В случае комплексного лечения выживание больных с нейробластомами составляет 35-40%. 153 Прогноз, благоприятный на ранних стадиях заболевания и в случае преобладания в опухоли высокодифференцированных клеток. Если опухоль локализуется в заднем средостении, вероятность излечения выше. Опухоли средостения Среди торакальных больных большой процент составляют дети с заболеваниями средостения, которые подлежат хирургическому лечению. Хирургия средостения - очень сложный раздел хирургии, который обусловлен особенностями анатомии, сложностями хирургических доступов, тяжестью диагностики. Большой вклад в развитие торакальной хирургии сделали анатомы, начиная с М.И. Пирогова, потом целая плеяда известных ученых. Так, В.И. Руднев определил границы переднего средостения и разделил его на верхнее и нижнее, Д.С. Морозов выделил особую связку - lіg. enterpleurale іnferіor, которая есть частью внутригрудной фасции, и играет роль в обособлении воспалительных процессов в средостении. А.В. Мельников описал взаиморасположение легких и средостения, Д.А. Жданов исследовал строение лимфатической системы. Существенную роль в развития хирургии средостения сыграла разработка современных методов обезболивания, а также новых хирургических доступов, средств профилактики и лечения послеоперационных осложнений, которые оказывают содействие снижению летальности, и обеспечивает хорошие отдаленные результаты оперативного лечения. Средостения - пространство, которое находится внутри грудной полости между правой и левой плеврой. По бокам оно ограничено правым и левым листками плевры, сзади - грудным отделом позвоночника и ребрами, впереди - грудинной, снизу диафрагмой. Верхней границы нет, оно переходит в межфасциальное пространство шеи. Верхним уровнем средостения считают верхний край грудины. Средостение условно разделяют переднее и заднее, границей есть условная фронтальная плоскость, проведенная через центр обоих корней легких. В средостении располагаются важные органы : в переднем - восходящая часть аорты и дуга аорты с ветвями (левой общей сонной и левой подключичной артерией), две безымянные вены и верхняя полая вена в месте впадения ее в правое предсердие, легочные артерии и вены, сердце с перикардом, вилочковая железа, оба диафрагмальных нерва, лимфатические узлы, трахея, начальные отделы бронхов. В заднем средостении находятся пищевод, нечетная и полунечетная вены с межреберными венами, пограничные столбы симпатичного нерва и брюшные нервы, лимфатические узлы, клетчатка. Средостения у детей относительно широкое, поэтому клиника сдавливания его органов развивается постепенно. Оно у детей очень подвижное в процессе дыхания, поскольку клетчатка и связи, которые фиксируют органы, развитые недостаточно, поэтому в случае разных патологических процессов легко возникает его смещение. Заболевание средостения классифицируют таким образом: 1. Порок развития органов средостения. 2. Воспалительные процессы. 3. Травматические повреждения. 4. Заболевания средостения как осложнение другой патологии органов средостения. 5. Опухоли и кисты средостения. Первые 4 группы заболеваний рассматривают в соответствующих разделах. Опухолям и костям средостения в последнее время уделяют большое внимание. Раньше эту патологию диагностировали очень редко. Впервые опухоль средостения описал Берхааве (Boerhaave) 1712 г., а 1810 г. Рубино (Rubіno) - дермоидную кисту. Оперативное лечение начало применяться с XІ ст., постепенно приобрело распространение и, несмотря на количество послеоперационных осложнений и летальность, его выполняют в полном объеме. По статистике на основе материала 16 авторов (Б.Я. Лукьянченко и др.) частота опухолей средостения составляет 0,55-3 %. 154 По характеру опухоли разделяют таким образом: врожденные кисты - 22,3 %, нейрогенные опухоли - 15,8 %, медиастинальный зоб - 5,2 %, тимомы - 2,1 %, перикардиальные кисты - 2,8 %, злокачественные опухоли - 23,6 % (среди них лимфогранулематоз - 14%, лимфосаркомы - 2 %). Локализацию опухолей и кист средостения представлена на схеме Э.О. Степанова. В заднем средостении находятся нейрогенные опухоли, в переднем, ближе к центру, бронхогенные и энтерогенные кисты, сосудистые образования, ближе кпереди тератодермоидные опухоли, липомы, целомические кисты перикарда, тимомы. Классификация опухолей средостения по Б.В. Петровскому: 1. Кисты средостения - 7,7 %, простые эпителиальные (бронхогенные), 4,4 %, целомические - 3,3 %, эзофагеальные, гастроэнтеральные, эхинококковые. 2. Доброкачественные опухоли: фибромы - 2,2 %, неврогенные опухоли - 11,1 %, тератодермоидные - 17,1 %, липомы, гиберномы - 0,5 %, тимомы - 2,2 %, сосудистые опухоли - 3,3 %, остеомы, хондромы. 3. Загрудинные и внутригрудинные. Простой загрудинный и внутригрудинный зоб, тиреотоксический зоб - 31,1 %. 4. Злокачественные опухоли: лимфогранулематоз - 4,4 %, саркомы - 7,7 %, сосудистые опухоли - 2,7 %. Остеобластокластома, хондросаркома - 1,1 %. Нейробластомы - 0,5 %. Вторичные опухоли (метастазы рака, саркомы, меланомы) - 3,3 %. Первичные опухоли средостения у детей составляют близко 75 % от всех опухолей грудной полости. Классификация опухолей и костей средостения у детей: 1. Неврогенные (зрелые и незрелые). 2. Сосудистые образования (лимфангиомы, гемангиомы). 3. Бронхогенные кисты. 4. Энтерогенные кисты (удвоение пищеварительной системы). 5. Тератодермоидные образования. 6. Тимомы. 7. Целомические кисты перикарда. 8. Липомы. Патогенез. Доброкачественные опухоли и кости средостения в основном врожденного характера и формируются на разных этапах внутриутробного развития. В.Р. Брайцев подобные образования называл дизонтогенетическими. Нейрогенные опухоли связанны с нарушением развития периферической и вегетативной частей нервной системы. Они бывают разной степени зрелости. Менее зрелые получаются с симпатической части - нейробластомы, гангионейробластомы, зрелые - ганглионейромы, из оболочек нервных стволов - невриномы, с эпиневрией и периневрией - нейрофибромы (составляют большинство опухолей). Дермоидные кисты и тератомы возникают в связи с нарушениями развития эпидермиса (эпидермальные кисты), всех пластов кожи (дермоидные кисты), а также двух или трех зачаточных листков (тератомы). Возникновение бронхогенных кист связанно с неправильным дифференцированием первичной кишки в период ее деления на дыхательную и пищеводную трубки. Образование энтерогенных кист связанно с недостатками развития кишечной трубки (его удвоением). Сосудистые опухоли - гемангиомы, лимфангиомы, лимфагемангиомы формируются как порок развития, только кровеносных или лимфатических сосудов. Целомические кисты перикарда есть результат нарушения процесса слияния эмбриональных лакун в месте формирования перикардиального целома. Злокачественное перерождение наблюдают в основном при опухолях вилочковой железы. Незрелые нейрогенные опухоли относят к группе потенциально злокачественных. 155 Общий процент злокачественных и незрелых опухолей среди всех медиастинальных образований составляет 2 %. Клиника. Клиническая картина и течение заболевания зависят от величины, характера, локализации и морфологической характеристики опухоли. Клиника состоит из симптомов сдавливания и разрушение тканей и органов грудной полости и симптомов интоксикации. Часто опухоли и кисты средостения могут протекать бессимптомно, в других случаях проявляются общие симптомы: цианоз, асфиксия, стридорное дыхание. В клинической картине появляются признаки, характерные для каждой опухоли. Нейрогенные опухоли: - в случае зрелых форм - клиническая картина определяется при больших размерах опухоли; - при незрелых - у детей 1 года жизни опухоли определяются по клинике, так как они вырабатывают адреноподобные вещества с развитием катехоламиновой интоксикации. Это проявляется приступами отдышки, повышением температуры тела, диспептическими расстройствами, прогрессивным уменьшением массы тела, нарастающей общей слабостью, характерным развитием анизокории, симптома Горнера, нарушением потоотделения, изменением дермографизма, ухудшением зрения, болью в груди по ходу межреберных нервов. При опухолях по типу песочных часов возможны параличи нижних конечностей, снижение брюшных рефлексов. Для диагностики определяют содержимое катехоламинов в крови, проводят рентгенографию средостения (тень в заднем средостении), компьютерную томографию. Сосудистые опухоли всегда располагаются в участках больших сосудов, трахеи, поэтому в первую очередь вызовут их сдавливание, при этом возникает синдром сдавливания верхней полой вены. Одной из диагностических признаков есть выпячивание над вырезкой грудины или ключицы, которое изменяет свою величину синхронно с дыханием. Это образование может пульсировать. Сдавливание трахеи проявляется кашлем, цианозом, болью в груди, парезом голосовых связок. Диагноз до операции установить тяжело. Помогает рентгенография (образование имеет четкие контуры, овальную форму), пневмомедиастинография. А.П. Лебедев указывает на такой характерный симптом сосудистой опухоли, как ее гронообразную форму, которая изменяет свои контуры в такт дыханию. Бронхогенные кисты часто имеют бессимптомное течение, для них более характерны признаки сдавливания трахеи: приступы кашля, стенотическое дыхание, симптомы сдавливания пищевода. В диагностике, кроме рентгенографии средостения, имеет значение обследование трахеи и пищевода. Энтерогенные кисты редко имеют бессимптомное течение, развиваются явления компрессии и вовлечение в процесс близлежащих тканей. Если в стенке трахеи находят клетки слизистой оболочки желудка, которые вырабатывают соляную кислоту, то возможное образование язвы стенки, которая приводит к таким осложнениям, как кровотечение, пенетрация, перфорация, вторичная гнойная инфекция. Для окончательного диагноза имеет значение гистологическое исследование. Тератодермоидные образования имеют продолжительный бессимптомный период. Для них более характерны нарушение гемодинамики, деформация грудной клетки. В случае прорыва их в бронх больной откашливает кашицеобразные сальные массы и волосы. Характерны боль, иногда кинжальная, что уменьшается во время наклона туловища вперед и в вертикальном положении, головная боль, боль в суставах, духота и кашель в виде приступов, в особенности ночью, общая слабость, повышенная усталость. Методы обследования, как и при всех опухолях средостения. На рентгенограмме видно неоднородное затемнение, иногда кистозные включения. Окончательная диагностика возможна только после операции, если проводят верификацию опухоли. 156 Липома, фиброма, хондрома растут медленно и сначала не имеют никаких симптомов, с течением времени появляются неприятные ощущения, боль в груди. Перерождение в липосаркому бывает редко. Диагностика сложная, применяют те самые методы, что и при всех опухолях средостения. Во время пневмомедиастинографии определяются характерные симптомы. Тимомы - опухоли загруднинной железы - составляют 5-10 % всех новообразований, растут медленно, в случае больших размеров они сдавливают безымянные вены, которые затрудняет отток крови по венозной системе головы и шеи и проявляется отеком и цианозом лица, расширением и напряжением вен шеи, кровоизлияниями в склеры. Симптомы миастении более характерные для взрослых, у детей встречаются очень редко. Тимомы довольно часто могут малигнизироваться, в таком случае наблюдают их быстрый рост и быстро развиваются явление сдавливания органов средостения. Дифференциальную диагностику проводят с тимомегалией, которая на рентгенограмме имеет треугольную тень и на выдохе увеличивается. Целомические кисты перикарда. Термин был предложен Ламбером в 1946 г. Встречается довольно редко. Представляет собой тонкостенное образование, наполненное прозрачной желтоватой или бесцветной жидкостью - "киста из родниковой воды", иногда соединяется с перикардом с помощью тонкой ножки. Клиническая картина в 30 % случаев отсутствующая или проявляется незначительной тупой болью в груди, сердце, отдышкой, кашлем, общей слабостью. В некоторых больных киста проявляется внезапными явлениями сдавливания органов средостения, аорты. Важным в диагностике есть рентгенологическое исследование. Форма тени овальная, недостаточно плотная, контуры ее тени четкие, часто пульсируют. Во время дифференциальной диагностики надо помнить об аневризме аорты, опухоли легкого, диафрагмальную грыжу. В таких случаях помогает диагностический пневмоторакс с дальнейшей рентгенографией. Лечение опухолей и кист средостения только оперативное после установления диагноза. В случаях, если отмечают быстро нарастающие гемодинамические и дыхательные нарушения, операцию проводят в неотложном порядке. Оперативный доступ зависит от расположения образования. Если опухоль локализуется в заднем средостении, применяют заднебоковой разрез вдоль межреберного промежутка, в случае локализации в переднем средостении - боковой или переднебоковой доступ. Послеоперационные осложнения - пневмоторакс, гемоторакс, медиастинит, эмфизема средостения. В послеоперационный период назначают антибиотикотерапию, сердечно-сосудистые препараты, мероприятия, направленные на улучшение дыхательной функции легких и профилактику послеоперационной пневмонии. С целью профилактики эмфиземы и медиастинита рекомендуют дренировать средостения. Отдаленные результаты оперативного лечения большей частью благоприятные, если опухоль доброкачественная или при условии раннего оперативного лечения злокачественных опухолей. Перечень теоретических вопросов 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Перечислить клинические проявления гемангиом и лимфангиом. Назвать методы консервативного и оперативного лечения гемангиом и лимфангиом. Назвать клинические проявления пигментных опухолей. Лечебная тактика при пигментных опухолях. Клиника атером и дермоидных кист. Особенности удаления дермоидных кист. Определить клинические проявления меланомы. Дифференциальная диагностика и комбинированное лечение меланомы. 157 9. Перечислить клинические проявления мягкотканых злокачественных опухолей (рабдомиосаркома, тератобластома). Хирургическое и комбинированное лечение. 10. Дополнительные методы диагностики опухолей у детей, их роль в дифференциальной диагностике. 11. Особенности клинического течения доброкачественных опухолей и опухолеподобных заболеваний костей. 12. Методы хирургического лечения доброкачественных опухолей и опухолеподобных заболеваний костей. Консервативное лечение кист костей. 13. Клинические проявления остеогенной саркомы и саркомы Юинга. Методы диагностики злокачественных опухолей костей. 14. Принципы комбинированного лечения злокачественных новообразований костей. 15. Клинические проявления и лечение нефробластом у детей. 16. Клинические проявления и лечение нейробластом у детей. 17. Вспомогательные методы диагностики опухолей забрюшинного пространства у детей. 18. Лечение нейробластом у детей. 19. Клиника и диагностика опухолей средостения. Лечение детей со злокачественными и доброкачественными опухолями средостения. 20. Медицинская, социальная реабилитация детей с онкологической патологией. Материалы для самоконтроля Тестовые задачи. 1. Укажите тип опухолей, к которым относятся гемангиомы и лимфангиомы. А. Доброкачественные опухоли. В. Злокачественные опухоли. С.Злокачественное течение заболевания. D. Врожденные опухоли Е. Доброкачественное течение заболевания. 2. Какие основные клинические проявления капиллярной гемангиомы у детей Вы знаете? А. Опухоль имеет четкие контуры, меняется окраска при нажиме. В. Повышение местной температуры над участком опухоли. С. Боль в участке образования при пальпации. D. Повышение общей температуры тела. Е. Значительные проявления интоксикации. 3. Укажите наиболее частую локализацию гемангиом у детей первого года жизни. А. Волосистая часть головы. В. Лицо. С. Туловище. D. Конечности. Е. Внутренние органы 4. Какие дополнительные методы исследования используются в диагностике гемангиом? А. Общий анализ крови. В. Ангиография. С. Термография. D. УЗИ. Е. Компьютерная томография. 5. Укажите наиболее частую локализацию тератом у новорожденных. А. Шея. В. Крестцово-копчиковая область. С. Средостение. D. Забрюшинное пространство Е. Брюшная полость. 158 6. Что является основным клиническим проявлением опухолей брюшной полости? А. Наличие опухоли. В. Потеря чувствительности. С. Повышение температуры. D. Анорексия. Е. Дисбактериоз кишечника 7. Какой основной метод лечения при доброкачественных опухолях и опухолеподобных заболеваниях костей у детей? А. Рентгенотерапия. В. Химиотерапия. С. Антибиотикотерапия. D. Физиотерапевтическое лечение. Е. Оперативное лечение. 8. Макрогематурия у детей есть патогномоничным симптомом при: А. Болезни Верльгофа. В. Узелковом периартериите. С. Хроническом гломерулонефрите. D. Поликистозе. Е. Опухоли почки. 9. Девочка 12 лет жалуется на повышенную потливость ночью, зуд, слабость, вялость, снижение аппетита, периодическую лихорадку до 37,5°С. За последний месяц девочка похудела, появилась боль за грудиной, сухой кашель. На рентгенограмме видно расширения тени средостения с неровными краями. В анализе крови СОЭ - 30 мм/ч. В подмышечной области и на шее - пакеты увеличенных лимфоузлов. Какой предварительный диагноз можно поставить ребенку? А. Тимома. В. Лимфосаркома. С. Медиастинит. D. Лимфаденопатия. Е. Лимфогранулематоз. 10. Назовите виды опухолей средостения, какие наиболее часто встречаются у детей младшего возраста: А. Опухоли периферической нервной системы. В. Опухоли симпатичной нервной системы. С. Опухоли вилочковой железы. D. Опухоли перикарда. Е. Липомы. 11. У ребенка в возрасте 3-х лет на осмотрной рентгенограмме органов грудной клетки выявлено увеличение вилочковой железы. С каким заболеванием, прежде всего, необходимо дифференцировать тимому? А. С миастенией. В. С невриномой. С. С лимфосаркомой. D. С заболеваниями крови. Е. С тератомой. 12. При нефректомии удаленна гладкостенная опухоль, покрытая сетью венозных сосудов, размерами 38 18 12 см, массой 4800 г. На разрезе ткань неоднородная, буросероватого цвета. При гистологическом исследовании среди саркоматозной ткани, 159 выявлены трубчатые образования, которые устланы кубическим и цилиндрическим эпителием и напоминают почечные каналы. В ткани опухоли определяются структуры, похожие с эмбриональными тканями почки. Ваш диагноз: А. Гипернефрома. В. Лимфосаркома. С. Киста почки. D. Нефробластома. Е. Невринома. 13. Какой метод исследования наиболее информативен для диагностики при подозрении на нефробластому? А. Ирригограмма. В. Пункционная биопсия. С. Урография. D. Цистография. Е. Экскреторная урография. 14. Какая опухоль средостения не относится к нейробластомам? А. Ганглионейробластома. В. Симпатогониома. С. Симпатобластома. D. Невринома. Е. Нейрофиброматозные узлы 15. У ребенка выявлена лимфосаркома больших размеров, клиническая группа ІІ. Ваша тактика дальнейшего лечения. А. Полихимиотерапия. В. Операция, ПХТ. С. ПХТ, операция, ПХТ. D. ПХТ, лучевая терапия. Е. Лучевая терапия. Ситуационные задачи 1. При обследовании ребенка 11 лет, с подозрением на опухоль почки, на экскреторной урограмме выявлены признаки смещения левой почки кверху, ее деформация, смещение мочеточника в медиальном направлении. При ирригографии выявлено смещение опухолеподобным образованием сигмовидной кишки медиально. При ультразвуковом исследовании определяется плотное образование неоднородной структуры в левой половине брюшной полости от левого подреберья до входа в малый таз, которое исходит из забрюшинного пространства. 1. Какой предварительный диагноз можно поставить в данном случае? 2. Какие дополнительные методы исследования надо выполнить у ребенка? 3. Провести дифференциальный диагноз. 4. Тактика лечения ребенка согласно международным протоколам. 5. Реабилитация детей с опухолями в послеоперационный период, прогноз 2. У ребенка 14-ти лет на осмотрной рентгенограмме грудной клетки определяется справа полушарообразная тень размером 50х45 мм, что примыкает широким основанием к тени средостения, как бы сливаясь с ним внутренним своим контуром, внешний контур тени довольно четкий, который прослеживается на всем протяжении. 1. Что является причиной указанных изменений? 2. Какие методы исследования надо назначить дополнительно ребенку? Обосновать. 3. С какими заболеваниями надо проводить дифференциальную диагностику? 160 4. Принципы лечения детей согласно международным протоколам лечения опухолей средостения. 5. Прогноз при опухолях средостения у детей. 3. Мальчик 5 лет принят в детскую хирургическую клинику в плановом порядке. При обследовании проведено лабораторно-инстументальное исследование, которое имело такие результаты: Исследование крови: эритроциты - 4,4·1012/л, гемоглобин - 95 г/л, цветной показатель - 0,80, лейкоциты 20,1·109/л, эозинофилы - 1 %, палочкоядерные - 2 %, сегментоядерные - 62 %, лимфоциты - 25 %, моноциты - 10 %, СОЭ - 35 мм/ч. Исследование мочи: цвет - светло-желтый, рн - 6,0, удельный вес - 1018 г/л, белок - нет, глюкоза - нет, кетоновые тела - нет, эритроциты - 1-2 в поле зрения, лейкоциты - 2-3 в поле зрения, эпителий - переходный (местами), слизь - воздержанное количество, бактерии - нет. Ультразвуковое исследование почек. УЗИ органов забрюшинного пространства. Заключение: на представленной эхограмме левая почка в верхнем полюсе утолщена, структура изменена за счет эхопозитивного образования без четких контуров, мочеточники не расширены, контуры почки бугристые. 1. Укажите патологические изменения в исследованиях. 2. Назовите патологию, для которой характерны изменения в клинических исследованиях? 3. Какие дополнительные методы исследования надо выполнить ребенку? Обосновать. 4. Тактика лечения детей с опухолями почек и в данном случае. 5. Реабилитация детей с опухолями почек, прогноз. 4. У девочки 6 месяцев со дня рождения выявлена опухоль в крестцово-копчиковой области. Общее состояние ребенка не страдает. Анализ крови и мочи в норме. Опухоль размером 11х6х8 см, бугристая, неподвижная, безболезненная. Кожа над ней обычного цвета. При ректальном пальцевом исследовании выявлена часть этой опухоли между копчиковой костью и прямой кишкой. 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Какие дополнительные методы исследования надо выполнить ребенку согласно международным протоколам? 3. Провести дифференциальную диагностику с пороками развития. 4. Тактика лечения ребенка с данной патологией. 5. Реабилитация, прогноз и осложнения данной патологии у детей. 5. У девочки 3 лет, которая болеет месяц, жалуется на значительную потерю веса, проявления интоксикации, анемию. При обследовании в онкологическом отделении, на 161 экскреторной урограмме, проведенной на фоне пневмоперитониума выявлено, что вся правая половина брюшной полости занята опухолью, кишечник смещен влево. Функция левой почки не изменена, правой - отсутствует. На рентгенограмме легких патологических изменений не выявлено. 1. Ваш предварительный диагноз. 2. Методы обследования ребенка с опухолью почки, обосновать. 3. Провести дифференциальный диагноз с пороками развития почек. 4. Тактика лечения ребенка согласно международным протоколам. 5. Реабилитация детей с опухолями почек, прогноз. Контрольные вопросы 1. Перечислите клинические проявления гемангиом и лимфангиом. 3. Назовите методы консервативного и оперативного лечения гемангиом и лимфангиом. 4. Назовите клинические проявления пигментных опухолей. 5. Лечебная тактика при пигментных опухолях. 6. Клиника атером и дермоидных кист. 7. Особенности удаления дермоидных кист. 8. Определить клинические проявления меланомы. 9. Дифференциальная диагностика и комбинированное лечение меланомы. 10. Перечислите клинические проявления мягкотканных злокачественных опухолей (рабдомиосаркома, тератобластома). 11. Хирургическое и комбинированное лечение мягкотканных злокачественных опухолей. 12. Дополнительные методы диагностики опухолей у детей, их роль в дифференциальной диагностике. 13. Особенности клинического течения доброкачественных опухолей и опухолеподобных заболеваний костей. 14. Методы хирургического лечения доброкачественных опухолей и опухолеподобных заболеваний костей. 15. Консервативное лечение кист костей. 16. Клинические проявления остеогенной саркомы и саркомы Юинга. 17. Принципы комбинированного лечения злокачественных новообразований костей. 18. Методы диагностики злокачественных опухолей костей. 19. Клинические проявления и лечение нефробластом у детей. 20. Клинические проявления и лечение нейробластом у детей. 21. Дополнительные методы диагностики опухолей забрюшинного пространства у детей. 22. Клиника и диагностика опухолей средостения. 23. Лечение детей со злокачественными и доброкачественными опухолями средостения. Практические навыки: 1. Распознать основные клинические проявления новообразований мягких тканей и костей. 2. Усвоить характерные признаки синдрома "пальпируемой опухоли брюшной полости". 3. Интерпретировать дополнительные методы обследования (УЗИ, осмотрная рентгенография, фиброэзофагоскопия, урография, пневмоперитонеум, пневмомедиастинография, компьютерная томография, МРТ) Рекомендованная литература. Основная литература 1. Хірургія дитячого віку / За ред. В.І.Сушка. – К.: Здоров'я, 2002. – 704 с. 2. Хирургические болезни у детей: Учеб. / Ю.Ф.Исаков, Э.А.Степанов, В.А.Михельсон и др.; Под ред. Ю.Ф.Исакова. – М.: Медицина, 1993. – 567 с. 3. Хирургические болезни детского возраста: Учеб.: В 2 т. / Под ред. Ю.Ф.Исакова. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2006. – Т.1. – 632 с. 162 4. Хирургические болезни детского возраста: Учеб.: В 2 т. / Под ред. Ю.Ф.Исакова. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2006. – Т.2. – 584 с. 5. Курс лекцій з дитячої хірургії: Учбовий посібник / Під загальною ред. проф. Грони В.М. – Донецьк, 2007. – 265 с. 6. Опухоль Вильмса: Учебно-методическое пособие // А.Е. Соловьев, В.Б. Давиденко, В.В. Россихин с соавт. – Запорожье, 2006. – 60 с. Дополнительная литература 1. Дурнов Л.А. Лечение опухолей у детей. – М.: Медицина, 1973. Дурнов Л.А., Бухны А.Ф., Лебедев А.И. Опухоли брюшной полости и забрюшинного пространства у детей. – М.: Медицина, 1982. 2. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А. Опухоли и кисты грудной полости у детей. – М., 1975. 3. Исаков Ю.Ф., Тихонов Ю.А. Врожденные пороки периферических сосудов у детей. – М., 1974. 163 САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ ВНЕАУДИТОРНАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ. ДЕОНТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА. 1. Актуальность темы Детская хирургия - одна из клинических дисциплин, которая включает в себя разделы общей и специальной хирургии. Особенности детского возраста больных накладывает определенный отпечаток на работу персонала детских хирургических учреждений. Это требует педиатрической подготовки, знаний особенностей взаимоотношений с больным ребенком и его родителями. 2. Конкретные цели: 1. Анализировать анатомо-физиологические особенности детей разных возрастных групп и связанных с ними особенностей психоэмоционального состояния больного ребенка, особенности его поведения при контакте с врачом. 2. Предложить деонтологические методы при общении с детьми, в особенности раннего возраста. 3. Применить деонтологические методы на практике для обеспечения более быстрого и детального осмотра больного ребенка для установления диагноза в короткий срок. 3. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы (междисциплинарная интеграция) Названия предшествующих Полученные навыки дисциплин Этика, эстетика Определить законы возникновения, развития и функции морали, взаимоотношения между людьми и обязанности, которые вытекают из этих отношений Нормальная анатомия Сравнить анатомо-физиологические особенности Нормальная физиология здорового ребенка разных возрастных групп и определить нарушения функций разных органов и систем больного ребенка. Пропедевтика детских болезней Определить особенности развития периферической и центральной нервной системы у детей и применить полученные навыки в контакте с детьми раннего и старшего возраста. Факультетская хирургия Определить особенности психоэмоционального состояния поведения детей раннего возраста, разнообразие проявления симптомов при разных заболеваниях у детей и продемонстрировать навыки общения с детьми разного возраста 4. Задачи для самостоятельной работы во время подготовки к занятию. 4.1. Перечень основных терминов, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию Термин Определения Этика Наука о законах возникновения, развитие и функции морали Медицинская деонтология Совокупность этических норм профессионального поведения медицинских работников Деонтология в педиатрии Принципы поведения врача относительно больного ребенка, его родителей и родственников, которые приобретают силу законы педагогики. 164 4.2. Теоретические вопросы к занятию: 1. Анатомо-физиологические особенности центральной и периферической нервной системы у детей разного возраста с позиции детского хирурга. 2. Анатомо-физиологические особенности желудочно-кишечного тракта. 3. Особенности обследования детей раннего возраста с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. 4. В каких случаях может быть применена в диагностике методика медикаментозного сна и прочие методы диагностики? 5. Особенности обследования детей разного возраста с хирургической патологией. 6. Что такое этика, ее основные принципы. 7. Что такое деонтология и ее особенности применения в педиатрии. 8. Моральная и правовая ответственность медицинских работников. Содержание темы. Нервная система ребенка незрелая, что обуславливает генерализацию процессов возбуждения и торможение в головном мозге. Клинически это определяется доминированием общих симптомов заболевания над местными. Чем младше ребенок, тем чаще на первый план выступают общие признаки. Из-за высокой температуры, рвоты, поноса, признаков токсикоза можно заподозрить как хирургическую, так и инфекционную патологию. Только внимательный поиск характерных для определенного заболевания симптомов поможет установить диагноз. Ребенок младшего возраста не может правильно определить симптомы болезни, жалобы, характер и локализацию боли. Критический анализ жалоб, выявление объективных признаков заболевания будут оказывать содействие правильному диагностированию. В детском организме определяется неравномерность развития органов и систем. В первую очередь это касается желез внутренней секреции и вегетативной нервной системы. Функциональные изменения, которые возникают вследствие этого, могут привести к запору или поносу, субфебрилитету, аллергическим реакциям. Во время установления диагноза, в случае выявления диспропорций роста необходимо обязательно исключить функциональные изменения, которые могут послужить причиной подобных жалоб и симптомов. Клинические проявления патологических процессов у детей очень разные, что обусловлено лабильностью течения обменных процессов. Поэтому во время установления диагноза в случае хирургических заболеваний следует помнить о большой вариабельности их клинического течения. Главные диагностические методы в хирургии детского возраста: 1) объективные симптомы имеют большую ценность, чем субъективные; 2) для выявления объективных симптомов необходимо постоянно наблюдать за поведением ребенка, осматривать его во время естественного или медикаментозного сна; 3) во время установления диагноза использовать специальные методы диагностики; 4) ребенка необходимо осматривать полностью, при условии нормального освещения, обращая внимание на состояние кожи и слизистых оболочек; 5) для установления диагноза иногда необходимо динамическое наблюдение, которое поможет определить причину заболевания. Во время диагностики хирургического заболевания имеет большое значение оценка общего состояния ребенка. Симптомы отставания в физическом или психическом развитии помогают в установлении диагноза. Во время сбора анамнеза врач составляет определенное представление о больном. Для этого выясняют жалобы ребенка на данный момент, продолжительность заболевания, особенности начала и течения патологического процесса. Необходимо определить, какие признаки родители наблюдали сами, а о которых им рассказали родственники или работники детских учреждений. Разговор ведется в присутствия ребенка, который в некоторых случаях может дополнить рассказ. 165 Доброжелательное отношение к ребенку, спокойное обследование, согревание рук перед осмотром, выполнение неприятных манипуляций в конце обследования помогают в установлении диагноза. Чем меньше по возрасту ребенок, тот более внимательным, последовательным и тщательным должен быть осмотр. Под этикой понимают науку о сути, законах возникновения, развития и функции морали, об отношениях между людьми и обязанности, которые вытекают из этих отношений. Впервые термин "этика" применил Аристотель, который понимал ее как философию морального поведения людей. Основные этические нормы, которые формировались в процессе предоставления медпомощи больным, были обобщены и сформированы учеными-врачами разных эпох. Основной принцип морали медицинского работника - это гуманизм. Медицинскому работнику должны быть присущие чуткость, внимание к больному, старание оправдать его доверия. Медицинский работник должен не только добросовестно исполнять свои обязанности относительно больного, но и бороться за физическое совершенство и психическое здоровье людей, проводить профилактическую и санитарнопросветительную работу, сохранять врачебную тайну, предоставлять медпомощь больному независимо от его национальной и расовой принадлежности, политических и религиозных убеждений и т.д. Науку о профессиональной обязанности медицинских работников относительно больных здоровых людей называют деонтологией. Деонтология - это учения о принципах поведения медработников с целью обеспечения максимальной пользы для больного. Основой деонтологии являются административно-регламентирующие формы (приказы, инструкции) норм поведения медработников, их профессиональных обязанностей и организации лечебнодиагностического процесса. Суть деонтологии можно изложить такими словами: "К больному надо относиться так, как ты хотел бы, чтобы отнеслись к тебе" Медицинский работник обязан давать себе отчет в ответственности за жизнь больного, однако это чувства не должно переходить в сентиментальность, которая станет на помехой собранности, активности в борьбе за здоровье, а нередко и жизнь больного. Важной обязанностью врача есть сохранение профессиональной тайны, если она не задевает интересов общества или больного. Врач не имеет права разглашать и обсуждать сведения о болезни и интимной жизни больного, которые он получил во время выполнения профессиональных обязанностей. Недопустимо в присутствия больных обсуждать или подвергать критике профессиональный уровень и назначение врачей. Это подрывает не только авторитет врача, но и веру больного в успех лечения. К вопросам этики относятся также и медицинские ошибки, которые следует отличать от преступных действий, которые наказываются законом. Профессиональные ошибки могут быть связаны с недостаточным уровнем знаний, отсутствием опыта, несовершенными методами диагностики. Их следует рассматривать и анализировать в коллективе, чтобы не повторять больше. Прежде всего, культура служебных взаимоотношений в коллективе базируется на высокой трудовой дисциплине, товарищеской взаимопомощи, вежливости и доброжелательном отношении к людям. Для того чтобы создать условия для соблюдения правил деонтологии, благоприятных взаимоотношений с больными, врачи и средние медицинские работники должны четко представлять весь комплекс переживаний больного, связанных с болезнью. Внутренняя картина болезни - это совокупность не только эмоциональных нарушений, но и определенных процессов интеллектуального и волевого порядка, связанных с сознанием, переживанием и развитием болезни. Задача медицинского персонала состоит в том, чтобы создать у больного правильное отношение к болезни, которое обеспечит лучше всего соблюдение лечебного режима и получения лечения в целом. 166 Больной и медицинский персонал должны поддерживать постоянный контакт. Для этого определяют цель лечения и его перспективы. Чтобы поставить перед больным определенную цель, следует учитывать его личные качества и состояние волевых процессов. Необходимо все поведение больного подчинить достижению конкретной цели лечения. Определенную роль здесь могут сыграть больные, которые выздоравливают. Обращаясь за помощью, больной доверяет нам свое здоровье, заботу о себе, надеясь на выздоровление. Важно оправдать это доверие, обеспечить больному нормальные условия для лечения. Нередко отрицательное влияние на больного оказывают недостатки санитарного состояния и гигиеничного режима отделения: духота в палатах, скученность, неприятные запахи, отсутствие возможности регулярно принимать ванну или душ, бывать на свежем воздухе и т.д. Резко отрицательное влияние на психику и эмоциональное состояние больного оказывает неумелое или небрежное выполнение диагностических и лечебных процедур, невнимательное отношение к пациентам, отсутствие реакции на их жалобы. Во время болезни изменяется отношение больного к окружающей действительности. Некоторые больные "прячутся в себя", попадают под власть тревожных переживаний, круг их интересов резко суживается, они становятся малоразговорчивы, хмурыми, вялыми, скрытными. У маленьких больных подготовка к процедуре парентерального введения лекарственных веществ и его проведение способствуют поведенческим, психическим, эмоциональным и вегетативным реакциям. Чувство тревоги и страха возникают у больных детей перед неизвестными процедурами (эндоскопия, дуоденальное зондирование, промывание желудка, рентгенобследование и др.). Перед проведением инъекции или другой процедуры необходимо убедить больного в ее необходимости. Во время проведения манипуляций следует отвлекать внимание больного разговорами на посторонние темы. Недопустимо в присутствия больного готовить инструменты для инъекций или других болевых воздействий. Продолжительные лечебные процедуры следует проводить в условиях относительного комфорта: надо побеспокоиться, чтобы пациент не охлаждался во время обследования, лежал в удобном положении и т.д. Предназначенные на определенный день и время процедуры нельзя переносить без серьезных обоснований, поскольку пациент определенным образом к ним готовится (не завтракает, ему делают клизмы, промывают желудок и т.д.). Отрицательное влияние на психику больных детей оказывают окровавленные инструменты, тампоны, бинты, которые необходимо своевременно убирать после окончания манипуляций и перевязок ран. Чтобы убедить ребенка в необходимости введения лекарства, иногда следует объяснить ему механизм их лечебного действия и влияние на развитие, и прогноз заболевания. Доверяя медицинским работникам заботу о здоровье и жизни граждан, общество требует, чтобы они честно относились к этому почетному и важному делу, с чувством высокой ответственности исполняли свой долг, повышали свои профессиональные знания. Медперсонал обязанные отвечать за все упущения, которые произошли вследствие нерадивости, преступного равнодушия, умышленного злоупотребления. В зависимости от характера поступков и их следствий медицинские работники несут моральную и правовую ответственность перед обществом. Проступки медицинских работников могут быть гражданскими, административными и дисциплинарными. Особого внимания заслуживают нарушения медицинскими работниками профессиональных обязанностей, связанные с небрежностью, самоуверенностью, неправильным лечением и недобросовестностью в работе. Такие нарушения разделяют на 3 группы: 1) несчастные случаи 2) медицинские ошибки 3) нарушение, по которым виновные несут уголовную ответственность. 167 Несчастные случаи происходят по причине, которая медицинский работник не мог предусмотреть и предотвратить. Например, индивидуальная непереносимость больным лекарственного вещества или побочное действие его, о котором раньше не было, известно. Медицинские ошибки, за которые виновные несут уголовную ответственность, порождаются неправильными действиями медицинских работников, которые не согласовываются с общепринятыми в медицине правилами. Медицинские ошибки обычно бывают связанные с какими-то объективными обстоятельствами (несовершенство метода обследование, недостаточный опыт медицинского работника, отсутствие соответствующих условий для предоставления медпомощи и т.п.). Характерным признаком медицинской ошибки есть добросовестность медицинского работника, стремление его предоставить помощь больному, хотя его действия и оказались ошибочными. К уголовной ответственности медицинские работники могут быть привлечены в таких случаях: 1) при осуществлении ними намеренных преступлений, которые предусмотрены соответствующими статьями уголовных кодексов; 2) при несоблюдении необходимой осторожности во время своей деятельности, невыполнении или недоброкачественном выполнении своих обязанностей вследствие небрежности или недобросовестности. К намеренным преступлениям относятся: отсутствие оказания помощи больному, незаконное лечение, выдача фиктивных документов, недопустимые эксперименты на людях, нарушение правил борьбы с эпидемиями, нарушение правил производства, хранения, выдачи и учета отравляющих, сильнодействующих и наркотических препаратов. Не оказание помощи больному медицинским работником есть общественно опасным преступлением. Наиболее часто это обнаруживается в неявке медицинского работника на вызов, в отказе организовать за больным наблюдение, оказать неотложную медпомощь гражданам в дороге, на улице и т.д. Ответственность за не оказание помощи больному предусмотрено статьей 113 Уголовного кодекса Украины. Одной из распространенных причин привлечения медицинских работников к уголовной ответственности есть небрежное отношение к своим служебным обязанностям (статья 167 Уголовного кодекса Украины) Медицинские работники несут уголовную ответственность за выдачу разных фиктивных официальных документов, которые рассматривается как служебный подлог. Мотивом для осуществления подлога может быть желание иметь из этого материальную выгоду или другие личные соображения. Наиболее часто выдают фиктивные свидетельства, справки о болезни, физическом состоянии, сроках беременности, листки нетрудоспособности и др. Ответственность за служебный подлог предусмотрены статьей 172 Уголовного кодекса Украины. Медицинские работники обязаны знать и четко придерживаться в своей деятельности существующими социальными нормами, как правовых, так и моральных. Суровое соблюдение этико-деонтологических, правовых и моральных норм, высокий профессионализм медицинского работника обеспечат неуклонное выполнение ним своей профессиональной обязанности, предотвращают несчастные случаи, ошибки и правонарушения на работе, способствуют в достижении успехов в лечении больных и профилактике заболеваний. Материалы для самоконтроля: Тестовые задачи. 1. В каком возрасте наиболее часто допускаются диагностические ошибки? А. При малых сроках заболевания В. При больших сроках заболевания С. У детей раннего возраста 168 D. У детей старших возрастных групп. Е. У подростков. 2. Очередность обследования болезненного места при пальпации живота: А. Прежде всего В. В последнюю очередь С. После проведения рентгенологического исследования D. После сбора анамнеза Е. Перед сбором анамнеза. 3. С чего надо начинать обследования детей раннего возраста с хирургическим заболеванием? А. Со сбора анамнеза у родителей В. Со сбора анамнеза у ребенка С. С контакта с ребенком D. С дополнительных методов обследования Е. С физикальных методов обследования. 4. С детьми, какого возраста тяжело войти в контакт при диагностике острого хирургического заболевания органов брюшной полости? А. С новорожденными В. С детьми 5-7 лет С. С детьми до 1 года D. С детьми с 1 года до 3 лет Е. С детьми 10-12 лет. 5. Ребенок 2-х лет возбужден, лихорадит, жалуется на боль в животе. Осмотрен дежурным врачом. Живот болезненный в правой подвздошной области при пальпации. Какие действия дежурного врача? А. Госпитализировать в инфекционное отделение В. Назначить лечение и отправить домой С. Госпитализировать в хирургическое отделение D. Направить в соматическое отделение Е. Провести ректальный осмотр и госпитализировать в хирургическое отделение. Рекомендованная литература. Основная литература: 1. Исаков Ю.Ф. Хирургические болезни у детей. М.,Мед. 1998. – 701 с. 2. Долецкий С.Я., Исаков Ю.Ф. Детская хирургия. М., Мед. 1970. Т.1. – 567 с. 3. Сушко В.І. Хірургія дитячого віку. Київ, Мед. 2002. – 507 с. Дополнительная литература: 1. Долецкий С.Я., Гаврюшов В.В., Акопян В.Г. Хирургия новорожденных. М.,Мед. 1976 – 320 с. 2. Долецкий С.Я. Специальные методы исследования в хирургии детского возраста и пограничных областях. М.,Мед. 1970 – 240 с. 3. Карел Полачек с соавт. Физиология и патология новорожденных детей. Прага, Авиценум. 1986 – 450 с. 4. Сергеев Ю.Д. Профессия врача (юридические основы). Киев, Вища школа. 1988 – 205 с. 5. Пашутинський Є.К. Охорона здоров’я в Україні. Нормативна база. Київ, КНТ. 2006 – 289-479 с. 6. Долецкий С.Я. Моего ребенка будут оперировать. М., Мед. 1981 – 160 с. 7. Долецикй С.Я. Мысли в пути. М., Сов. Россия. 1974 – 320 с. 8. Караванов Г., Коршунова В. Индивидуально-психологические особенности личности врача-хирурга. Львов, Вища школа. 1982 – 84 с. 169 9. Грандо А.А. Врачебная этики и медицинская деонтология. Учебник. Киев, Вища школа. 1983 – 166 с. 10. Морозов Г.В., Царегородцев Г.И. Медицинская этика и деонтология. М., Мед. 1983 – 270 с. 11. Носов С.Д. Деонтология в педиатрии (этические аспекты практической деятельности педиатра). М., Мед. 1977 – 168 с. 12. Шамсиев Ф.С., Еренкова Н.В. Этика и деонтология в педиатрии. М., Вузовская книга. 2008. ОСОБЕННОСТИ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ. 1. Актуальность темы. Рациональная антибиотикотерапия в детской хирургии в настоящее время остается актуальной и сложной задачей. Проблемы формирования врожденных механизмов защиты детского организма и его уязвимости к действию инфекционных агентов дополняются трудности поиска врачом оптимальной стратегии антибиотикотерапии при наличии огромного выбора современных антибиотиков. При этом именно на оптимизацию стартовой антибиотикотерапии и ее рациональное использование при гнойно-септических заболеваниях в стационарной практике хирурга следует обратить особое внимание. 2. Конкретные цели: 1. Анализировать тип и спектр действия антибиотиков у детей. 2. Объяснить механизм действия и побочные эффекты антибиотиков. 3. Предложить принципы рациональной антибиотикотерапии. 4. Составить алгоритмы применения антибиотикотерапии в абдоминальной хирургии у детей. 3. Базовые знания, умение, навыки, необходимые для изучения темы (междисциплинарная интеграция) Названия предшествующих Полученные навыки дисциплин Микробиология. Знать характеристику и квалификацию главных возбудителей, лабораторные исследовательские приемы для определения чувствительности к антибиотикам. Общая хирургия. Выбрать антибиотики наиболее чувствительные при хирургическом заболевании, определить тропность того или другого антибиотика и продолжительность лечения. Фармакология. Классифицировать антибиотики по группам, рассчитывать режим и дозировку препаратов. Знать особенности использования у детей. Клиническая фармакология. Владеть механизмами действия антибиотиков. Знать второстепенные эффекты. 170 4. Задачи для самостоятельной работы во время подготовки к занятию. 4.1 Перечень основных терминов, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию Термин Определения Бактерицидное влияние на Действие проявляется вследствие нарушения синтеза микроорганизм. оболочки микроорганизмов и клетки без оболочек гибнут. Бактериостатическое влияние Действие проявляется вследствие нарушения синтеза на микроорганизм. белка в середине клетки и, поэтому задерживает рост и развитие микроорганизмов. Стартовая антибактериальная Начинается до выявления чувствительности терапия. возбудителей инфекции. Целевая антибактериальная Назначается после идентификации возбудителя, терапия. соответствующего за возникновение и развитием болезни. 4.2 Теоретические вопросы к занятию: 1. Как подразделяются антибактериальные препараты? 2. На чем основывается назначение антибактериальной терапии? 3. Каких надо придерживаться правил при рациональной антибактериальной терапии? 4. При каких заболеваниях не показаны применения антибиотиков? 5. В чем состоит специфика антибактериальной терапии в педиатрии? 6.У каких антибиотиков лучше всего проникновение через гематоэнцефалический барьер? 7. Перечислите заболевания, при которых надо применять комбинации антибиотиков. 8. Определите показания к назначению антибиотиков. 9. Какая наиболее целесообразная схема эмпирической антибактериальной терапии при острой хирургической патологии органов брюшной полости? 10. Побочные действия антибактериальной терапии. Содержание темы Антибиотикотерапия - это терапия, которая проводится с использованием лечебных средств выборочно направленным действием на угнетение жизнедеятельности возбудителей инфекционных заболеваний, таких как бактерии, вирусы, грибы, простейшие. Сегодня известно большее 30 групп антибиотиков, к которым входит почти 300 препаратов. Рациональное применение антибиотиков в клинике детских гнойновоспалительных заболеваний предусматривает соблюдение соответствующих правил. Правило соответствия. Лечебные возможности антибиотикотерапии должны отвечать особенностям инфекционного заболевания, состояния организма больного и учитывать свойства антибиотика. Тип действия антибиотика: бактерицидный, бактериостатический. Почти 50 лет назад А. Jarіsh и K. Herxheіmer описали терапевтический шок, что было классифицировано как серьезное осложнение инфекционного заболевания под влиянием антибиотика, который вызвал быстрое разрушение граммнегативных бактерий. Реакция бактериолиза в дальнейшем была названна реакцией Яриша-Герксгеймера. Возникновение реакции бактериолиза при антибиотикотерапии связанно с применением преимущественно антибиотиков бактерицидного действия и с быстрым разрушением микробов и освобождением большого количества эндотоксинов. Это явление наблюдается, как правило, вначале антибиотикотерапии при введении больших доз антибиотиков на фоне массивной бактериемии. Антибиотики обладают разным потенциалом индукции выброса эндотоксинов. Эти отличия связаны с механизмами и скоростью бактерицидного действия антимикробных препаратов. Антибактериальные препараты разного механизма действия отличаются степенью образования токсинов. Так, бактерицидный антибиотик, который есть ингибитором синтеза клеточной стенки бактерии, предопределяет большее образование токсинов, чем бактериостатичный антибиотик, который блокирует синтез белка микроба на уровне рибосом. Исследование 171 показали, что минимальный риск выброса эндотоксинов связан с применением антибиотиков, которые имеют быстрое бактерицидное действие - "слабых аккумулянтов" эндотоксикоза. Быстрой бактерицидностью (гибель бактерий на протяжении 1 часа) владеют карбапенеми, ванкомицин. Минимальный риск вторичного образования эндотоксинов имеет место при применении таких антибиотиков, как цефепим, цефтриаксон, пиперацилин/тазобактам, амоксицилин/клавуланат, гликопептиды. Антибиотики с бактериостатичным эффектом (гибель бактерий через 2-4 часа) аминогликозиды, тетрациклины, левомицитины, Макролиды оказывают содействие меньшему выбросу эндотоксинов. Спектр действия: широкий, узкий. Это положение является важным при выборе антибиотика эмпирической терапии инфекционного заболевания. При этом должна учитываться возможная этиология заболевания, возбудители, которые наиболее часто вызовут заболевание в данном регионе, их чувствительность к антибиотикам. Чувствительность микрофлоры к антибиотикам. При известной этиологии заболевания антибактериальная терапия назначается с учетом чувствительности возбудителя инфекционного заболевания к конкретному антибиотику. В последнее время возникла острая необходимость, учитывать возрастающую пеницилинорезистентность пневмококков, а также резистентность их к хлорамфениколу. Фармакокинетика антибиотиков имеет большое значение для успешной терапии инфекционного заболевания, поскольку для этого необходимое создание максимальной терапевтической концентрации антибиотика в очаге воспаления. Учет побочных эффектов. В последние годы в литературе широко ведется дискуссия о возможности использования в педиатрической практике антибиотиков фторхинолонового ряда. Эта группа антибактериальных средств, владеет одним из наиболее выраженных спектров антибактериальной активности, имеет бактерицидный тип действия, продолжительный постантибиотический эффект, высокий уровень проникновение в разные ткани и клетки. Однако за последние 15 лет в клинической практике не появилось документально подтвержденных фактов повреждения ципрофлоксацином хрящевой ткани, в том числе и у детей. Правило тактического преимущества. По этому правилу назначение антибиотика должно происходить только по необходимости. Антибиотики не показаны при: неосложненных острых респираторных инфекциях (ОРВИ); вирусных, секреторных диареях; бактерионосителей возбудителей острых кишечных инфекций; диареях неинфекционного происхождения; серозных менингитах; неосложненном коклюше, после трех недель от начала заболевания; лихорадке, бактериальной природы, которая недоказана. Целесообразно применение антибиотиков при ОРВИ с присоединением осложнений (средний отит, синусит, острый тонзиллит, бронхит, пневмония, вызванная хламидиями, микоплазмой и бактериальными возбудителями). Правило дозирования. Это подбор адекватных доз антибиотиков в зависимости от возбудителя, степени тяжести инфекции и ее локализации. Правило комбинирования антибиотиков. Правило комбинирования состоит в назначении одинаковых по типом действия антибиотиков (бактерицидный с бактерицидным), но разные по механизму действия, с учетом возможного синергизма побочного эффекта. Во время назначения комбинации антибиотиков учитывается не только степень тяжести инфекции, но и чувствительность и ее спектр возбудителей. Во время назначения комбинированной антибиотикотерапии необходимо учитывать синергизм их побочного действия. Известно, что цефотаксим усиливает нефротоксичность аминогликозидов, цефепим - ото- и нефротоксическое влияние аминогликозидов, ванкомицин - нейро- и нефротоксичность аминогликозидов, ристомицин - гепатотоксичность хлорамфениколу, сульфаниламиды - гематотоксичность хлорамфениколу. 172 Правила длительности антибиотикотерапии. 1. Из-за отсутствия эффекта в течение 3-х (бактерицидный антибиотик) и 5-ти (бактериостатический) дней необходимо замена препарата. 2. Рекомендованная продолжительность антибиотикотерапии - достижение терапевтического эффекта плюс 2 дня. Курс антибиотикотерапии 7-10 дней. Правило ступенчатой антибиотикотерапии. Ступенчатой антибиотикотерапией называют режим, при котором больного переводят с парентерального введения антибиотика на пероральное при сохранении эффективности лечения заболевания. Правило сдержанности. "Если антибиотик не показан - он противопоказан. Только предвиденный терапевтический успех перекрывает отрицательные следствия антибиотикотерапии" (В.Г. Бочоришвили, 1988). Таким образом, эффективность антибактериальной терапии зависит от многих факторов, учет которых значительно ее повышают. Специфика антибактериальной терапии в детской хирурги обусловлена анатомофизиологическими особенностями детского организма, изменениями фармакокинетики лечебных средств, которые влияют на выбор и дозировку антибактериальных препаратов. Использование ряда антибиотиков в детской хирурги запрещено или ограничено в связи с риском тяжелых, часто специфических для возраста, побочных реакций. Наибольшего внимания требует применение антибактериальных средств у новорожденных детей, в особенности недоношенных, что обусловлено незрелостью ферментативных систем печени и механизмов клубочковой фильтрации почек, а также изменением распределения лекарственных средств, вследствие большего объема внеклеточной жидкости у грудных детей. При назначении антибактериальных средств, которые имеют высокую родственность к белкам плазмы крови (сульфаниламиды, цефтриаксон), имеют большое значение более низкие концентрации альбуминов в сыворотке грудных детей и связанный с этим риск ядерной желтухи. Неправильный выбор препарата и его дозы, отсутствие мониторинга концентраций антибиотика в крови могут привести к тяжелым осложнениям антибиотикотерапии (например, «серый синдром" при применении хлорамфеникола). Ниже приведены особенности применения в детской хирурги отдельных антибактериальных средств. Предупреждение назначения тех или других препаратов детям указанные при описании фармакологической характеристики лекарственных средств. Аминогликозиды - объем распределения в организме грудного ребенка больше, чем у взрослых, поэтому доза препаратов из расчета на килограмм массы тела у них выше. Период полувыведения увеличен за счет снижения скорости клубочковой фильтрации, которая требует коррекции интервалов между введениями. Хлорамфеникол - замедленная инактивация препарата вследствие незрелости ферментов печени у грудных детей, создаются высокие концентрации в плазме крови. С целью профилактики "серого синдрома" и тяжелых поражений органов кровообращения необходим мониторинг концентраций препарата в крови и гематологических параметров. Хлорамфеникол не следует назначать грудным детям, если существует более безопасная альтернатива. Сульфаниламиды и ко-тримоксазол - повышенный рискразвития ядерной желтухи, вследствие конкурентного вытеснения билирубина в связи с белками плазмы крови, и гемолитической анемии, обусловленной дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Противопоказаны грудным детям, за исключением терапии врожденного токсоплазмоза и пневмоцистной пневмонии. Цефтриаксон - повышенный риск развития ядерной желтухи у грудных детей и осложнение со стороны ЖВП в детском возрасте. Следует избегать назначения препарата грудным детям, в случае необходимости применять цефотаксим. С осторожностью необходимо назначать в высоких дозах детям с заболеваниями ЖВП и поджелудочной железы. Пеницилины, цефалоспорины, карбапенемы, монобактамы увеличен период полувыведения из организма вследствие сниженной скорости клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. Может понадобиться коррекция доз или интервалов между введениями. Тетрациклины - риск нежелательного влияния на костную ткань и зубы. Противопоказан детям до 8 лет (за исключением случаев отсутствия более безопасной альтернативы). Нитрофураны - риск гемолитической анемии 173 при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Противопоказано грудным детям. Хинолоны/фторхинолоны - риск нарушения формирование костно-суставной системы (на основании экспериментальных данных) и гемолитической анемии при дефиците глюкозо6-фосфатдегидрогеназы. Применение хинолонов у детей до 3 лет нежелательно. Фторхинолонов официально не разрешены для применения у детей, однако, по мнению международных экспертов, их можно назначать при тяжелых инфекциях из-за отсутствия альтернативы. В настоящее время в практике детской хирургии эмпирическая антибактериальная терапия (выбор антибиотика, дозирование, сроки назначения, определение способа введение) может быть стандартизованною. При выборе препарата для проведения эмпирической антибактериальной терапии в практике детской хирургии следует учитывать: - имеющийся бактериальный спектр, который может быть при данной нозологической форме, то есть потенциальный возбудитель болезни; - доказательную клиническую эффективность каждого антибиотика, который назначается при данной нозологии, и специфичность его действия; - возраст ребенка и особенности возрастной фармакокинетики и фармакодинамики; - возможны побочные эффекты препарата у детей разного возраста, в особенности при соединенной и микст-патологии, а также у пациентов с неблагоприятным соматическим фоном; - взаимодействие предназначенных препаратов. Назначается антибиотик за 30-40 минут до операции, во время премедикации. При необходимости проведения дальнейшей антибиотикотерапии, что решается во время оперативного вмешательства с учетом операционных находок, в последующем проводится этим же препаратом в послеоперационном периоде. Оценка клинической эффективности выбранной схемы антибактериальной терапии может проводиться 48-72 часа с момента назначения препарата. Комбинированного назначения антибиотиков следует неназначать, за исключением случаев:- наличия смешанной инфекции; при наличие тяжелой, или генерализованой инфекции;- необходимость усиления действия назначенного препарата. В детской хирургической практике продолжительность рациональной антибактериальной терапии в случаях неосложненного течения заболевания составляет 5 суток. Для детей отдается преимущество антибактериальным препаратам со щадящим режимом дозирования - 1-2 раза в день путем парентерального введение. Продолжительная внутривенная антибиотикотерапия является необходимой при: экстренном лечении тяжелых прогрессирующих форм гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости; - наличия расстройств всасывания препарата в желудочно-кишечном тракте (при рвоте, повышенном рвотном рефлексе, диареи); послеоперационных осложнениях. Целевая антибактериальная терапия назначается после идентификации возбудителя, соответствующего возникновению и развитию болезни. Продолжительность антибактериального лечения абдоминальной хирургической инфекции. Продолжительность антибактериальной терапии, прежде всего, зависит от ее эффективности. При неосложненных формах внутрибрюшной инфекции продолжительность терапии антимикробными препаратами не превышает 5-7 дней, а при осложненных - зависит от ее эффективности. Критерии, на основании которых можно судить о достаточности антибактериальной терапии и возможности ее отмены включают: 1. Стойкое снижение температуры к нормальным и субнормальным цифрам, которое сохраняется не менее 2 суток; 2. Стойкий регресс других признаков системной воспалительной реакции (тахикардия, тахипное), нормализация лейкоцитарной формулы; 3. Положительная динамика функционального состояния ЖКТ (восстановление моторики, возможность естественного питания); 4. Эффективное устранение экстраабдоминальных инфекционных процессов (нозокомиальная пневмония, ангиогеная инфекция). 174 В трудных случаях абдоминальной хирургической инфекции (абдоминальный сепсис при перитоните и гнойно-септических осложнениях панкреонекроза), в особенности при выполнении этапных операций, что касается релапаротомии и некрэктомии, продолжительность антибактериального лечения с неоднократными изменениями режима и способа введение препаратов (ступенчатая терапия) может превышать 3-4 терапии. Выбор антибиотиков при разных формах абдоминальной инфекции Неосложненная абдоминальная инфекция (без перитонита) При неосложненных формах абдоминальной хирургической инфекции применение антибиотиков имеет профилактическую направленность - предотвращение ранних, интраи экстраабдоминальных инфекционных осложнений. Продолжительность применения антибактериальных препаратов - не более 48-72 часов (при отсутствии дополнительных факторов риска инфекционных осложнений - продолжительная ИВЛ, которой сопровождают заболевания легких, значительная кровопотеря во время операции, другие интраоперационные осложнения, иммунодепресивные состояния). Во всех случаях хирургического лечения интраабдоминальных инфекций введение антибиотиков следует начинать за 30-40 мин до операции. Перфорация язвы желудка или 12-перстной кишки (первые 6 часов после перфорации, без перитонита) Препараты выбора: цефалоспорины І поколения (цефазолин); ІІ поколения (цефуроксим, цефамандол). Альтернативные препараты: амоксицилин/клавуланат, ампицилин/сульбактам; цефотаксим или цефтриаксон; ампицилин+гентамицин. Продолжительность терапии: Продолжительность применения антибактериальных препаратов, как правило, не превышает 48 часов (иногда до 72 часов), если отсутствуют дополнительные факторы риска осложнений - продолжительная ИВЛ, которой сопровождают заболевания легких, значительная кровопотеря во время операции, при иммунодепрессивном состоянии. Хирургическая инфекция желчевыводящих путей Для антибактериальной терапии следует использовать препараты, которые способны действовать против этиологически значимых микроорганизмов и хорошо проникать в желчь. При этом следует иметь в виду, что при обтурации желчных путей накопления антибиотиков снижается, что является дополнительным аргументом в пользу хирургического лечения острого калькулезного холецистита. Препараты выбора Амоксицилин/клавуланат 3,6-4,8 г/сутки Цефтриаксон 1-2 г/пору + метронидазол 1,5-2 г/сутки Цефоперазон 2-4 г/пору + метронидазол 1,5-2 г/сутки Цефоперазон/сульбактам 4-8 г/сутки Ампицилин/сульбактам 6 г/сутки. Альтернативный режим Гентамицин 3 мг/кг сутки + ампицилин 4 г/пору + метронидазол 1,5-2 г/сутки Нетилмицин 4-6 мг/кг в сутки + метронидазол 1,5-2 г/сутки Цефепим 4 г/сутки + метронидазол 1,5-2 г/сутки Пефлоксацин 800 мг/сутки + метронидазол 1,5-2 г/сутки. Антибактериальная терапия при остром холангите - аналогичная выше указанной. При холангите - продолжительность терапии в зависимости от клиниколабораторной симптоматики (к регрессу признаков воспалительного процесса). Дивертикулит При дивертикулите, который требует оперативного вмешательства, целесообразно назначение: Препараты выбора Защищенный аминопеницилин (ампицилин/сульбактам) 175 Фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, норфлоксацин) + метронидазол. Альтернативный режим Аминогликозид + ампицилин 4 г/сутки + метронидазол 1,5-2 г Цефалоспорин ІІІ поколение + метронидазол 1,5-2 г Цефоперазон/сульперазон 4-8 г/сутки. При дивертикулите парентеральное введение антибиотиков целесообразно соединить с пероральной селективной деконтаминацией кишечника: фторхинолоны перорально (если для парентерального введения используют другие препараты) или комбинацию аминогликозида с полимиксином (per os при парентеральном применении фторхинолонов). Первичный перитонит: Препараты выбора Амоксицилин/клавуланат Цефалоспорины ІІ поколение + аминогликозиды. При выделении грибов рода Candіda - флуконазол. Альтернативный режим Аминогликозиды + цефалоспорины ІІІ поколение Цефепим Пиперацилин/тазобактам + аминогликозиды Тикарцилин/клавуланат + аминогликозиды Меропенем и имипенем/циластатин Аминогликозиды + ванкомицин. Вторичный перитонит вследствие деструкции органов брюшной полости Препараты выбора Аминогликозид + полусинтетический пенициллин + метронидазол Аминогликозид + клиндамицин Цефалоспорин ІІІ поколение + метронидазол Цефоперазон/сульбактам Цефепим + метронидазол Альтернативный режим Карбапенеми (меропенем ли имипенем/циластатин) Фторхинолоны + метронидазол Тикарцилин/клавуланат. Перитонит, вследствие деструктивного панкреатита Препараты выбора Карбапенеми Цефалоспорини ІІІ поколение + метронидазол Цефоперазон/сульбактам Цефепим + метронидазол Альтернативный режим Фторхинолони + метронидазол Тикарцилин/клавуланат Пиперацилин/тазобактам + аминогликозид Послеоперационный перитонит Монотерапия Цефоперазон/сульбактам Карбапенеми Комбинированная терапия Цефепим + метронидазол Амикацин (нетилмицин) + метронидазол Фторхинолоны + метронидазол Пиперацилин/тазобактам + аминогликозид Тикарцилин/клавуланат + аминогликозид При выделении метицилинрезистентных стафилококков - прибавить ванкомицин (рифампицин). 176 Во всех случаях перитонита целесообразно проведение селективной деконтаминации кишечника (СДК) с обязательным включением флуконазола (амфотерицина). На сегодняшний день наиболее целесообразной антибактериальной схемой эмпирической терапии при острой хирургической патологии органов живота у детей является такая, которая включает: цефалоспорин ІІІ поколение + аминогликозид+метронидазол. С аминогликозидов "работающих" на сегодня в детской хирургической практике - амикацин, тем не менее, в случаях образования амикацинорезистентности показано назначение нетилмицин. У недоношенных детей при антибактериальной терапии в основном применяются препараты второго ряда, например: аминогликозид+цефалоспорин ІІІ поколение, аминогликозид+полусинтетический пенициллин; меронем+цефтриаксон. Материалы для самоконтроля: Ситуационные задачи: 1. У грудного ребенка 14 дней повысилась температура до 38°, стал неспокойным, особенно при пеленании, правое бедро находится в вынужденном положении, выражекн отек тазобедренного сустава, активные движения в нем болезненные. Ребенок госпитализирован в хирургическое отделение с диагнозом эпифизарный остеомиелит правого бедра. 1. Какое лечение надо назначить ребенку? 2. Назначение, какого из антибактериальных средств является оптимальным в данной ситуации? 3. Как рассчитать дозу антибиотика? 4. Какой путь и кратность введения антибиотика? Эталон ответа: 1. Ребенку надо назначить: антибиотикотерапию, детоксикационную терапию, иммобилизация правой нижней конечности. 2. Амоксицилин/клавуланат 40-60 мг/кг/сутки 3 раза в сутки, внутривено. 3. Дозу антибиотика рассчитывают на кг массы тела и согласно возрасту. 4. Лучше всего внутривенный метод, кратность в зависимости от срока вывода антибиотика из организма 2 или 3 раза в сутки. 2. Ребенок 8 лет, с диагнозом острый аппендицит госпитализирован в хирургическое отделение, прооперирован. Послеоперационный диагноз острый катаральный аппендицит. 1. В послеоперационном периоде показана ли профилактическая антибактериальная терапия? 2. Какие препараты надо назначить для лечения в данном случае? 3. Антибиотики с бактерицидным действием или антибиотики с бактериостатическим действием надо назначить больному? Эталон ответа: 1. Ребенку показанная профилактическая антибактериальная терапия. 2. Антибиотики широкого спектра действия - цефалоспорины ІІІ поколения. 3. Назначается антибиотик с бактерицидным действием. Тестовые задачи: 1. Побочные реакции ванкомицина А. Нефротоксичность, оттотоксичность, нейтропения В. Рвота, оттотоксичность, нефротоксичность С. Нейтропения, диарея, нефротоксичность D. Лейкопения, гепатотоксичность, оттотоксичность 2. Цефалоспорины 4 поколения А. Цефадроксил В. Цефексим 177 С. Цефтазидим D. Цефепим 3. Бактериостатические препараты группы тетрациклина А. Анкомицин В. Доксициклин С. Эритромицин D. Линкомицин 4. Ребенок 12 лет оперирован по поводу острого аппендицита. Послеоперационный диагноз острый гангренозный аппендицит, местный перитонит. В послеоперационном периоде антибиотикотерапия должна включать: А. Цефалоспорины 2-3 поколение с аминогликозидами и метронидазолом В. Цефалоспорины с аминогликозидами С. Аминогликозиды с метронидазолом D. Цефалоспорины 2-3 поколение E. Цефалоспорины 2-3 поколение с метронидазолом 5. После клинико-рентгенологического и лабораторного обследования больного 15 лет был установлен предварительный диагноз: пневмония микоплазменной этиологии, средней тяжести, ДН I. Препараты, какой группы целесообразно назначить для лечения этого больного? А. Аминогликозидов В. Цефалоспоринов С. Бета-лактамных антибиотиков D. Фторхинолонов Е. Макролидов 6. Мальчик 16 лет, жалуется на кашель с выделением "ржавой" мокроты, боль в грудной клетке при дыхании, повышение температуры тела до 39 °С. Заболел остро после переохлаждения. Объективно: ЧД - 30 в мин. ЧСС - 92/мин., АД - 130/80 мм рт. ст. В легких справа от IV ребра книзу усилено голосовое дрожание, притупление перкуторного тона, бронхиального дыхания. С чего целесообразнее начать лечение? А. Амоксицилин В. Плевральная пункция С. Гентамицин D. Аминокапроновая кислота Е. Меронем 7. У мальчика 16 лет выявлена пневмония с множественными полости распада в обоих легких. Лечение пенициллином было неэффективно. Из бронхопульмонального лаважного содержимого был высеян золотистый стафилококк, который имеет стойкость к метицилину. Назначение, какого из антибактериальных средств является оптимальным в данной ситуации? А. Тетрациклин В. Карбеницилин С. Ампицилин Д. Ванкомицин Е. Бисептол 8. В результате микробиологического обследования мокроты у больного установлена хламидиозная этиология негоспитальной пневмонии. Какие из ниже перечисленных антибактериальных препаратов будут наиболее адекватны для лечения этого больного? А. Кларитромицин В. Цефазолин 178 С. Гентамицин D. Цефтриаксон Е. Бисептол Рекомендованная литература. Основная литература 1. Антибактеріальна терапія в педіатрії: Навчальний посібник / За ред. С.О.Мокії. – Д.: АРТ-ПРЕС, 2003. – 112с. 2. Волосовец А.П., Кривопустов С.П. Цефалоспорины в практике современной педиатрии. – Харьков: Прапор, 2007. – 184с. 3. Антибактериальная терапия: Практическое руководство / Под ред. Л.С. Страчунского. – M., 2000.- 234с. Дополнительная литература 1. Белобродова Н.В., Прошин В.А., Куликова Л.А. Ступенчатая терапия: перспективный антибактериальный режим в педиатрии // Лечащий врач. – 2001. – № 10. – С. 1-5. 2. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Бурневич С.З., Гельфанд Е.Б. О тактике антибактериальной терапии при абдоминальном сепсисе у хирургических больных // Антибиотики и химиотерапия. – 1999. – № 5. – С. 3-6. 3. Ребенок Ж.О., Андрейчин М.А., Копча В.С. Принципи раціональної антибіотикотерапії. Методичні рекомендації. – К., 2003. – 41с. 4. Старучинский Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия. – М.: Боргес, 2002. – 436с. 5. Ушкалова Е.А., Ивлева А.Я., Арутюнов А.Г. Фармакотерапия бактериальных инфекций. – М.: Миклош, 2002. – 154 с. 6. Яковлев В.П., Яковлев С.В., Александрова И.А. и соавт. Рациональная антимикробная фармакотерапия. – М.: Литтера, 2003. – 1008 с. 7. Bartlett J.G. Pocket Book of Infectious Disease Therapy. – Philadelphia: Lippiscott Williams & Wilkins, 2005-2006. – 309 p. 8. Davies E.G., Elliman D.A., Hart C.A. et al. Chidchood Infections. – Edinburg: Saunders, 2001. – 496 p. 9. Robertson G., Shikofski N. The Harriet Lane Handbook. – Philadelphia: Elsevier Mosby, 2005. – 1068 p. РЕДКИЕ ФОРМЫ ИНВАГИНАЦИИ КИШЕЧНИКА У ДЕТЕЙ. 1. Актуальность темы. Инвагинация кишечника наиболее частый вид непроходимости у детей. Тенденции к уменьшению больных с этой патологией нет. Чаще встречаются такие виды инвагинации: тонко кишечная, толсто кишечная, илеоцекальная форма (подздовшно-ободочная, простая и сложная, подздовшно –клапанно- ободочная и слепо-ободочная). 2. Конкретные цели: 1. Ознакомиться с редкими формами инвагинации кишечника . 2. Определить основные клинические симптомы этих форм инвагинации и их особенности. 3. Усвоить принципы диагностики и дифференциальной диагностики инвагинации кишечника у детей. 4. Ознакомиться с методами лечения инвагинации кишечника. 179 3. Базовые знания, умения, навыки необходимые для изучения темы (междисциплинарная интеграция). Названия предшествующих Полученные навыки дисциплин 1. Анатомия Знания анатомии органов брюшной полости и ее особенности у детей. 2. Физиология Знания физиологии желудочно-кишечного тракта у детей. 3. Пропедевтика детских Обследование ребенка с кишечной непроходимостью. болезней. Написание истории болезни. 4. Факультетская педиатрия. Дифференциальная диагностика непроходимости. 5. Рентгенология Интерпретация данных рентгенологического исследования. 6. Хирургические болезни, Определение приоритетных исследовательских оперативная хирургия и методов и показание к оперативному вмешательству. топографическая анатомия. 4. Задачи для самостоятельной работы во время подготовки к занятию. 4.1. Перечень основных терминов, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию. Термин Определение 1. Инвагинация Внедрение одного отдела кишечника в другой. 2. Пневмоколлография 3. Тонометр Метод рентгенологического исследования кишечника, когда контрастным веществом является воздух. Прибор для измерения артериального давления. 4. Дезинвагинация Расправление инвагинации 4.2 Теоретические вопросы к занятию: 1. Дать определение инвагинации кишечника. 2. Какова структура инвагината? 3. Причины инвагинации кишечника. 4. Теории и патогенез инвагинации. 5. Классификация инвагинации кишечника. 6. Основные клинические симптомы инвагинации кишечника. 7. Течение инвагинации кишечника. 8. Методы диагностики инвагинации кишечника. 9. Дифференциальная диагностика. 10. Методика пневмоколлографии. 11. Противопоказание для консервативной дезинвагинации. 12. Методика консервативной дезинвагинации. 13. Показание к оперативному вмешательству. 14. Методика оперативной дезинвагинации. 15. Хирургическая тактика оперативного лечения дезинвагинации. 16. Результаты лечения. Содержание темы. К редким формам инвагинации кишечника относятся следующие: Инвагинация червеобразного отростка. Исходя из данных разных авторов, возможно, различать несколько вариантов изолированной инвагинации червеобразного отростка (рис. 1): 180 а), б), в) 1. полость слепой кишки; 2. основа аппендикса; 3. верхушка аппендикса; г) 1. полость слепой кишки; 2. внедренная проксимальная часть аппендикса; 3. верхушки аппендикса вне инвагината; д) 1. полость слепой кишки; 2. внедренная основа аппендикса; 3. аппендикс, скрытый в инвагинате; е) 1. полость слепой кишки; 2. внедренная часть дна слепой кишки; 3. верхушки аппендикса вне инвагината; ж) 1. полость слепой кишки; 2. инвагинованный проксимальный отдел аппендикса; 3. верхушка аппендикса А) головкой инвагината может быть верхушка отростка. Последняя проникает в просвет отростка на разную глубину, но не доходит к его основанию; Б) головка инвагината проникает в полость слепой кишки; В первом и во втором случае верхушка отростка располагается в инвагинате. Размеры видимой части червеобразного отростка становятся значительно меньше; В) головка инвагината, верхушка червеобразного отростка, двигаясь проникает в полость слепой кишки. При этом отросток выворачивается, как палец перчатки. Дно слепой кишки в инвагинат, как правило, не втягивается. Иногда получается небольшое воронкообразное втяжение дна слепой кишки вокруг основания отростка; Г) головкой инвагината может стать проксимальная часть червеобразного отростка, более близко располдоженая к его основанию, верхушка червеобразного отростка остается вне инвагината; Д) при более глубоком внедрении проксимальной части червеобразного отростка он может полностью исчезнуть в инвагинате; Е) при внедрении червеобразного отростка от основования, головка инвагината сейчас же появляется в полосте слепой кишки. Верхушка отростка может остается вне инвагината; Ж) при дальнейшем продвижении головки инвагината - к основанию червеобразного отростка, последний может полностью исчезнуть в просвете инвагината. При такой инвагинации червеобразного отростка дно слепой кишки вокруг основания отростка нередко втягивается в полость слепой кишки, образовывая воронкообразное втяжение. Во всех случаях проникновения червеобразного отростка через свой промежуток в полость слепой кишки, он выворачивается как палец перчатки, слизистой оболочкой извне и располагается в слепой кишке подобно "языку колокола". Изолированное втяжения червеобразного отростка составляет до 1.1%. 181 Изолированное внедрение боковой стенки слепой кишки. В литературе описанные наблюдения о изолированной инвагинации стенки слепой кишки (haustrae cecum) (рис. 2). 1. 2. инвагинованая часть стенки слепой кишки; дно слепой кишки Инвагинация ампулы подвздошной кишки. Вариант проникновения конечного отдела подвздошной кишки (ампула), называется инвагинацией ампулы подвздошной кишки. Такой инвагинат пройти через баугиниевую заслонку не может в случае объемных соотношений, которые являются между ампулой подвздошной кишки и баугиниевой задвижкою. Механизм этого проникновения такой: ампула, которая непосредственно прилегает к стенке толстой кишки, проникая, тянет за собою слепую, восходящую и расположенную между ними перегородку, в которой находится баугиниевая задвижка. По своему ходу она стоит близко к слепоободочной инвагинации. Инвагинация дивертикула Меккеля. Все инвагинации связаны с дивертикулом Меккеля есть тонкокишечными. Разные варианты инвагинации дивертикула Меккеля (рис. 3). а) 1. дивертикул Меккеля; 2. верхушка дивертикула; 3. приводящий отрезок тонкой кишки; 4. отводящий отрезок тонкой кишки. б) 1. основание дивертикула; 2. верхушка дивертикула; 3. приводящий отрезок кишки; 4. отводящий отрезок. 1. Верхушка дивертикула Меккеля может втягиваться в собственный просвет на разную глубину. В таких случаях пассаж по кишечнику остается, как правило, не тронутым (рис.3 а). 2. Головка инвагината дивертикула может проникать в просвет кишки, не втягивая последнюю в инвагинацию. В таких случаях имеют место симптомы непроходимости (рис. 3 б) 3. Дивертикул Меккеля может втянуть в инвагинат участок тонкой кишки. При этом сам дивертикул выворачивается, как палец, перчатки, слизистой оболочкой "наизнанку" (рис.3 в). 182 4. Дивертикул Меккеля может пассивно втягиваться в инвагинат при тонкокишечной инвагинации (рис.3 г). 5. Дивертикул Меккеля может пассивно втягиваться в инвагинат при подвздошноободочной инвагинации. 6. Подвздошная кишка вместе с дивертикулом при слепоободочной инвагинации может пассивно перемещаться в толстую кишку, минуя баугиниевую заслонку. При пассивном втягивании в инвагинат дивертикула Меккеля, он остается не вывернутым. По расположению слизистой оболочки дивертикула, возможно, судить о том, был ли он пассивно втянутый в инвагинат или инвагинация начиналась прямо с него. Многоцилиндровые инвагинации. В отличие от простой инвагинации кишечника, при которой инвагинат состоит из 3 цилиндров, имеют место двойные (5 цилиндровые), тройные (7 цилиндровые) и даже четвертные (9 цилиндровые) инвагинации. Могут быть: 1. Двойные тонкокишечные инвагинации (рис.4 а); 1. головка первого инвагината; 2. головка второго инвагината; 3. приводящий отрезок тонкой кишки; 4. отводящий отрезок. 2. Тонкокишечные и подвздошноободочные инвагинации (рис.4 б); 183 1. первая головка инвагината; 2. втянутый инвагинат через баугиевую заслонку; 3. вторая головка инвагината; 4. перегородка, которая отделяет слепую кишку от восходящей ободочной кишки; 5. слепая кишка; 6. приводящий отрезок тонкой кишки. 3. Двойные толстокишечные инвагинации на протяжении всего толстого кишечника, головкой инвагината может стать только подвижная часть кишки (рис.4 в). 1.первая головка инвагината; 2.вторая головка инвагината; 3.приводящий отрезок толстой кишки; 4.отводящий отрезок толстой кишки. Ретроградные (восходящие) инвагинации кишечника. Подавляющее большинство случаев инвагинации кишечника проходит изоперистальтически в аборальном направлении. Описанные отдельные случаи антиперистальтической, ретроградной инвагинации. Варианты ретроградной инвагинации кишечника: Восходящая тонкокишечная инвагинация (рис.5 а) 1. 2. 3. головка инвагината; шейка инвагината; приводящий отрезок тонкой кишки. 184 Восходящая толстокишечная инвагинация (рис.5 б) 1. 2. головка инвагината; шейка инвагината. Комбинированные-восходящие и нисходящие инвагинации. В литературе описанны отдельные случаи одновременно нисходящей и восходящей инвагинации. В одних случаях инвагинаты этого варианта расположенны не рядом и находятся в разных участках тонкого и толстого кишечника (рис.5 в). 1. головка нисходящего инвагината; 2. шейка инвагината; 3. головка восходящего инвагината; 4. шейка инвагината; 5. приводящий отрезки толстой кишки; 6. отводящий отрезок В других они расположены в одном футляре (рис.5 г). 1. 2. 3. 4. 5. 6. головка нисходящего инвагината; шейка инвагината; головка восходящего инвагината; шейка инвагината; приводящий отрезок; отводящий отрезок толстой кишки Встречаются такие инвагинации очень редко. 185 Множественные инвагинации кишечника. В литературе приводятся отдельные случаи множественных инвагинаций у взрослых и детей. Материалы для самоконтроля: Тестовые задачи: 1. Ребенок 6 месяцев госпитализирован в хирургическую клинику через 16 часов с момента заболевания, которое началось внезапно. Постоянно беспокойный, трет ножками, отказывается от кормления. Приступообрзное беспокойство было кратковременно. Мальчик успокоился и уснул. Проснулся через 20-25 минут, появились рвота и повторное выраженное беспокойство. Ребенок бледен, адинамичен. Пеленка промокла темнокрасными выделениями. Какой предварительный диагноз? А. Энтероколит. В. Кровоточащий дивертикул Меккеля. С. Инвагинация кишечника. D. Глистяная кишечная непроходимость. Е. Опухоль брюшной полости. 2. Ребенок 5 месяцев госпитализирован в клинику через 6 часов от начала заболевания: бледен, приступообразно возбужден, с многократной рвотой. Последний раз стул был 4 часа назад. Из анамнеза установлено, что ребенок впервые получил в виде прикорма манную кашу. При осмотре ребенок бледен, возбужден, лоб покрыт холодным потом. Живот не вздут, мягкий, слепую кишку в типичном месте найти не удается, при ректальном осмотре - кровь в виде "малинового желе". С каким заболеванием имеете дело? А. Дизентерия. В. Язва желудка. С. Инвагинация. D. Трещина слизистой оболочки анального отверстия. Е. Полип прямой кишки. 3. Ребенок 11 месяцев поступил в третий раз в хирургическое отделение с диагнозом: острая инвагинация кишечника. В предыдующие поступления проводилась консервативная инвагинация. Какая с перечисленных причин есть наиболее возможной для возникновения рецидивирующей инвагинации кишечника? А. Нарушение введения докорма. В. Нарушение возрастного кормления. С. Гастроэнтероколит. D. Нарушение режима кормления. Е. Механические факторы. 4. Ребенок 7 месяцев доставлен в хирургическое отделение через 8 часов после начала заболевания с жалобами на приступообразное беспокойство, боль в животе, однократную рвоту. При осмотре в правой половине живота пальпируется опухолеподобное образование. При ректальном исследовании - кровь в виде "малинового желе". О каком заболевании можно думать? А. Удвоение кишечника. В. Опухоль брюшной полости С. Инвагинация. D. Глистная инвазия. Е. Энтерокистома. 5. У ребенка 5 лет появились приступообразные боли в животе, рвота, редкие испражнения со следами крови. Живот не вздут, мягкий при пальпации, перистальтика усилена, симптомы воспаления брюшины - отрицательные. В правом подреберье 186 пальпируется опухолеподобное образование с четкими контурами, умеренно болезненное, подвижное. Заподозрена инвагинация кишечника. Ваша тактика относительно уточнения диагноза? Какой наиболее возможный ответ? А. Осмотрная рентгенограмма брюшной полости. В. Пневмоколлограмма. С. Пальпация живота под наркозом. D. Ирригограмма с бариевой смесью. Е. Ирригоскопия. 6. Ребенок 9 месяцев поступил в клинику через 10 часов от начала заболевания, которое началось внезапно. Постоянно беспокойный, отказывается от пищи. Приступы беспокойства были кратковременно. Спустя некоторое время приступы повторились, появились рвота и выраженная возбужденность ребенка. Ребенок бледен, адинамичен. Пеленка промокла темно-красными выделениями. Какой предварительный диагноз? А. Энтероколит. В. Дивертикул Меккеля. С. Инвагинация кишечника. D. Глистная кишечная непроходимость. Е. Опухоль брюшной полости. 7. Ребенок 4х месяцев был госпитализирован в хирургическое отделение через 8 часов, с приступами беспокойства 2-3 минуты, с интервалами до 10 минут. Была однократная рвота. При осмотре: состояние ребенка тяжелое. При пальпации живот мягкий, в правой половине живота пальпируется опухолевидное образование. При ректальном осмотре на пальце - кровь. Какой наиболее возможный диагноз? А. Пилоростеноз. В. Опухоль Вильмса С. Ивагинация. D. Глистная кишечная непроходимость. Е. Желудочно-кишечное кровотечение. Ситуационные задачи. 1. Ребенок 9 месяцев госпитализирован в отделение с подозрением на инвагинацию кишечника. Болеет 10 часов. Пирступы беспокойства, рвота, кровь с прямой кишки. 1. Какие диагностические приемы применяются при этой патологии? 2. Какое давление при диагностической пневмоколлографии? 3. Какие симптомы инвагинации на пневмоколлограмме.? 4.Какие противопоказания для консервативной дезинвагинации? 5. Какое давление при консервативной дезинвагинации? 6. Какие клинические критерии успешной дезинвагинации? Эталон ответа: 1. УЗИ, диагностическая пневмоколлография. 2. 30-40мл рт.ст не более 60 мл рт.ст. 3. Прямой признак: наличие тени инвагината; косвенные признаки: газ в толстом кишечнике, отсутствие газа в тонком кишечнике. 4. Наличие перитонита, срок заболевания большее 24 часов, неясный анамнез. 5. 80-120 мл.рт.ст. 6. Симптом «хлопка» при расправлении, урчание при похождении газа по тонкому кишечнику, остаточный метиоризм. 2. Ребенок 10 месяцев доставлен в хирургическое отделение через 38 часов после начала заболевания с жалобами на приступообразное беспокойство, боли в животе, однократную рвоту. При осмотре в правой половине живота пальпируется опухолеподобное 187 образование. При ректальном исследовании - кровь в виде "малинового желе". Выставлен диагноз инвагинация кишечника. 1.Какие исследования будут проведены для уточнения диагноза? 2.Какие противопоказания для консервативной дезинвагинации? 3. Какое обезболивание при оперативном вмешательстве? 4.На протяжении, какого времени проводится предоперационная подготовка? 5. Как проводится, оперативная дезинвагинация? 6. Какие критерии жизнеспособности кишки? Эталон ответа: 1. УЗИ, обзорная рентгенограмма брюшной полости, диагностическая пневмоколлограмма, лабораторные и биохимические исследования. 2. Наличие перитонита, срок заболевания большее 24 часов, неясный анамнез. 3. Эндотрахеальный наркоз. 4. На протяжении 2-4 часов не более 6. 5. Путем "выдаивания" 6. Прозрачность серозной оболочки, розовый цвет кишки, пульсация сосудов брежейки и кишки, наличие перистальтики и соответствие диаметров кишки. 3. Ребенок 9 месяцев поступил в клинику через 30 часов от начала заболевания, которое началось внезапно. Постоянно беспокоен, отказывается от пищи. Приступ беспокойства был кратковременен. Мальчик успокоился и уснул. Проснулся через 20-25 минут, появилась рвота и повторное выраженное беспокойство. Ребенок бледен, адинамичен. Определяются перитонеальные симптомы. Пеленка промокла темно-красными выделениями по типу" малинового желе". Выставлен диагноз инвагинации кишечника. Показано оперативное вмешательство. 1. Какие показания к оперативному вмешательству? 2. На протяжении какого времени проводится предоперационная подготовка? 3. Какой вид анестезии будет выбран? 4. Какие критерии жизнеспособности кишки? 5. Какие виды оперативных вмешательств в таких случаях проводятся? Эталон ответа: 1. Признаки перитонита, не эффективная консервативная дезинвагинация. 2. На протяжении 2-4 часов не более 6. 3. Эндотрахеальный наркоз. 4. Прозрачность серозной оболочки, цвет кишки, пульсация сосудов брыжейки и кишки, наличие перистальтики кишки и соотвествие размеров диаметров кишки. 5. При жизнеспособности кишки: оперативная дезинвагинация. При некрозе: резекция, анастомозы "конец в конц", "конец в бок", различные виды стом. Рекомендованная литература: 1.Фельдман Х.И. Инвагинация и эвагинация кишок в детском возрасте. М.: »Медицина»,1977, С.45-66 . 2. Хірургія дитячого віку / За заг. ред. В.І.Сушка. – Київ: Здоров’я, 2002, С.214-225. 3. Ю.Ф. Исаков, Э.А. Степанов, Т.В. Красовская. Абдоминальная хирургия у детей. М.: »Медицина»,1988, С. 148-154. 188 ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ. 1. Актуальность темы. Гнойно-воспалительные заболевания остаются серьезной проблемой у детей раннего возраста. Клиническая картина гнойных заболеваний изменилась, что связано с распространением антибиотикорезистентных форм микроорганизмов. Изменилась структура гнойно-воспалительных заболеваний новорожденных, довольно часто встречается метаэпифизарный остеомиелит, флегмона, гнойный мастит и омфалит. Выросло количество больных с парапроктитом. Большой удельный вес этих заболеваний и осложнения, которые приводят к инвалидизации в детском возрасте, обуславливают актуальность данной темы. 2. Конкретные цели: 1. Анализировать главные звенья патогенеза гнойной хирургической инфекции у грудных детей. 2. Усвоить понятия о синдроме системного воспалительного ответа и критерии его диагностики. 3. Анализировать гнойно-воспалительные заболевания, которые могут иметь тяжелое течение у новорожденных. 4. Предложить главные направления лечения хирургической инфекции. 5. Применить основные принципы профилактики гнойно-воспалительных заболеваний и их септических осложнений, иметь представление о госпитальной инфекции. 3. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения (междисциплинарная интеграция) темы: № Названия предшествующих Полученные навыки дисциплин 1. Нормальная и Описывать строение и возрастные особенности топографическая анатомия. мягких тканей. 2. Общая и факультетская педиатрия. Определить клинические симптомы поражения мягких тканей. 3. Общая хирургия, топографическая анатомия. 4. Рентгенология. Владеть методами выполнения оперативных вмешательств при воспалительных заболеваниях мягких тканей. Идентифицировать патологические изменения мягких тканей. 5. Пропедевтика детских Описывать историю болезни больных детей. болезней. Факультетская педиатрия. Определить и применить дополнительные исследовательские приемы, необходимые для установления диагноза, оценка полученных данных. Кафедра фармакологии. Применение средств патогенетической и симптоматичной терапии. 6. 7. 8. Кафедра физиотерапии и ЛФК. Применение физиотерапевтической терапии и ЛФК. 189 4. Задачи для самостоятельной работы время подготовки к занятию. 4.1 Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию. № Термин Определения 1. Некротическая тяжелое гнойно-некротическое заболевание кожи и подкожной флегмона клетчатки, которое характеризуется быстрым развитием новорожденных патологического процесса с переходом в некроз 2. Гнойный мастит гнойное воспаление гиперплазованых железистых элементов молочной железы 3. Омфалит воспаление кожи вокруг пупка 4. Гнойный гнойное воспаление клетчатки вокруг прямой кишки или ануса парапроктит 4.2 Содержание основных вопросов (уровень усвоения) 1. Этиологическая структура гнойно-воспалительных заболеваний новорожденных. 2. Определение синдрома системного воспалительного ответа. 3. Патогенез генерализованых форм хирургической инфекции у грудных детей, анатомофизиологические особенности и сопутствующие факторы, которые оказывают содействие генерализации процесса. 4. Клиническая картина флегмоны новорожденных, мастита, омфалита, парапроктита. 5. Принципы использования вспомогательных методов обследование и интерпретации полученных данных при данной патологии. 6. Направления комплексной терапии септических осложнений гнойно-воспалительных заболеваний новорожденных. 7. Возможности хирургического вмешательства как метод влияния на локальный очаг в комплексной терапии тяжелых форм гнойно-воспалительных заболеваний новорожденных. Содержание темы НЕКРОТИЧЕСКАЯ ФЛЕГМОНА НОВОРОЖДЕННЫХ Флегмона новорожденных - тяжелое гнойно-некротическое заболевание кожи и подкожной клетчатки, которое характеризуется быстрым развитием патологического процесса с переходом в некроз. Ее возникновению оказывают содействие анатомофизиологические особенности строения кожи и подкожно-жировой клетчатки у новорожденных. Кожа тонкая и нежная, поверхностный ее слой состоит из 2-3 рядов ороговевших клеток, которые легко облущиваются. Потовые железы развитые, но функция их снижена. Подкожная клетчатка состоит в основном из рыхлой клетчатки, соединительнотканные перегородки недоразвитые (кроме ладонной и подошвенной поверхностей кисти и стоп, где не бывает флегмоны). Ее химический состав характеризуется преобладанием твердых жирных кислот (пальмитиновой, стеариновой и др.), что приводит к образованию затвердения, в особенности в случае охлаждения. Кровоснабжение кожи осуществляется через магистральные сосуды, которые имеют недостаточное количество разветвлений в подкожной клетчатке. Барьерная функция кожи несовершенная. Этиологическим фактором флегмоны новорожденных является грампозитивные (наиболее часто), грамотрицательные и анаэробные микроорганизмы. Пути их проникновения могут быть разными, наиболее возможными входными воротами для инфекции являются незначительные повреждения тонкой кожи. Не исключены гематогенный и лимфогенный пути проникновения инфекции (омфалит, пупочный сепсис). При наличии ассоциации грампозитивных и грамнегативных микроорганизмов, грибов течение заболевания отягощается. Чаще болеют флегмоной недоношенные, травмированные в родах новорожденные. Не менее важное значение имеет состояние здоровья матери. Чаще болеют дети от 5 до 15 суток после рождения, если полученные от матери антитела исчерпанны, а свои еще не выработанны. Патологический процесс возникает в тканях вокруг потовых желез, 190 распространяясь вдоль лимфатических сосудов. Кровеносные сосуды вследствие нарушения местной микроциркуляции тромбируются. Возникают эндо- и периартерииты с фибринозным экссудатом, в них накапливаются бактерии. Некротический процесс, начавшись из подкожной жировой клетчатки, может распространяться на близлежащие ткани к поверхностной фасции почти без воспалительной реакции, которая обусловлена анатомо-физиологическими особенностями кровоснабжения клетчатки. Распространяется процесс очень быстро. До конца 2-х, а иногда и 1-х суток в коже первично пораженного участка появляется зона размягчения с четко выраженной флюктуацией. В глубине раны выявляют подкожно-жировую клетчатку грязно-серого цвета. Постепенно кожа в зоне поражения становится багряно-синюшной, темно-серой. Некротические ткани отторгаются до мышц, сухожилий, иногда костей. Различают токсико-септическую и простую (локализованную) формы. Токсико-септическая форма имеет острое начало, с бурным развитием интоксикации. В начале заболевания ухудшается общее состояние, ребенок отказывается от груди, быстро повышается температура тела, часто возникает рвота. Ребенок беспокойный, постепенно становится вялым. Кожа серого или мраморного оттенка. Язык сухой, обложенный. Тоны сердца глухие, пульс частый. В анализах крови признаки анемии, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Без соответствующего лечения состояние ребенка быстро ухудшается. Температура тела остается на высоких цифрах, нарастают явления интоксикации. Ребенок перестает реагировать на окружающих, адинамичен, аппетит отсутствует, многократная рвота, понос. Развивается эксикоз, потеря веса. В это время возможно развитие множественных очагов нагноения (пневмония, перитонит, гнойный отит и др.). Местные проявления обеих форм некротической флегмоны развиваются почти одинаково. Сначала на коже (поясничный участок, спина, передняя грудная и брюшная стенки, ягодицы) возникает очаг гиперемии небольших размеров. Через 5-8 ч он увеличивается в размерах, появляется легкий отек и затвердение. До конца 1-х суток от начала заболевания гиперемия занимает значительную поверхность кожи, края ее нечеткие. Пальпаторно в центре очага определяют пологое углубление, через 2-3 суток на этом месте появляется синюшность. После 5-7-х суток заболевания кожа становится мацерированной, утонченной. Происходит быстрое отторжение некротических тканей. После 10-15-х суток от начала заболевания некротические ткани отторгаются полностью, стихают воспалительные явления, в ране появляются грануляции, ее эпителизация происходит в разные сроки и зависит от размеров раневого дефекта и общего состояния ребенка. Если размеры раны больше чем 5 см в диаметре, необходимо выполнить кожную пластику после очищения раны. Лечение. Оперативное вмешательство может быть выполнено как под общим, так и под местным обезболиванием. В начальной стадии флегмоны новорожденных определяют границу очага. С этой целью ее обрабатывают смоченным спиртом шариком ваты. Сосуды непораженной кожи под влиянием испарения спирта спазмируются, кожа бледнеет, граница становится четкой. ее обозначают раствором бриллиантового зеленого. Это помогает во время оперативного вмешательства и в дальнейшем для контроля распространения патологического процесса. Воспалительный инфильтрат обкалывают вдоль границы 0,25 % раствором новокаина или лидлкаина с антибиотиком (суточная доза) в нескольких точках. После блокады выполняют множественные разрезы кожи в шахматном порядке вдоль всего очага воспаления размером 1-1,5 см, расстояние между ними 1-2 см. Они должны заходить за границу воспаления на 0,5-1 см. Раны дренируют резиновыми выпускниками. Накладывают повязку с гипертоническим раствором. Первую перевязку выполняют через 4-6 ч после операции для контроля за распространением воспалительного процесса. В случае распространения воспалительного процесса за определенные границы наносят дополнительные разрезы, если оно отсутствует – меняют повязку. После прекращения выделений из ран дренажи удаляют, лечение гнойной раны продолжают. 191 ГНОЙНЫЙ МАСТИТ Молочная железа у доношенного ребенка в первые дни жизни проходит значительные изменения. На момент рождения она состоит из 12-15 долек, диаметр ее не превышает 3-4 мм. В последующие дни она увеличивается и на 8-10-е сутки от рождения достигает размеров 1,5-2 см в диаметре. Набухание молочной железы - явление физиологическое, не требующее лечения. Вместе с тем, инфицирование гиперплазованных железистых элементов приводит к их воспалению, нагноению и развитию мастита. Как правило, этому предшествуют гнойные поражения кожи, воспаление пупочной ранки, опрелости. Путь распространения инфекции - гематогенный. Однако не исключена возможность проникновения инфекции через молочные ходы. Заболевание начинается остро. Ребенок беспокойный, у него ухудшается аппетит, сон, повышается температура тела. Общее состояние редко бывает тяжелым, большей частью средней степени тяжести. В участке молочной железы появляется припухлость, гиперемия кожи. Пальпация болезненная, определяют плотный инфильтрат с четкими контурами, температура над ним повышенная. Постепенно кожа становится багряно-синюшной, усиливается боль во время пальпации, в центре инфильтрата определяют флюктуацию. Если лечения начато поздно, гиперемия нарастает, прогрессивно увеличивается в размерах инфильтрат, воспаление переходит на близлежащие ткани. Возникает осложнение мастита - флегмона. Иногда происходит самовольное вскрытие абсцесса. Лечение гнойного мастита - оперативное на фоне антибактериальной и общеукрепляющей терапии. Разрезы выполняют в радиальном направлении на границе со здоровыми тканями, отступив от ореолы на 0,5-0,7 см. В рану вводят тонкие резиновые дренажи, накладывают повязку с гипертоническим раствором натрия хлорида. Первую перевязку проводят через 4-6 ч после операции (контроль распространения). В дальнейшем лечение проводят по общим правилам ведения гнойных ран. ОМФАЛІТ Это воспаление кожи вокруг пупка. Развивается в том случае, если после отпадения пуповинного остатка заживление пупочной ранки задерживается вследствие присоединения инфекции. При этом получается мокнущий пупок, патологическое разрастание грануляций (фунгус), выраженное воспаление подкожной основы пупка с образованием флегмоны передней брюшной стенки. Выделяют три формы омфалита: простую (катаральный омфалит), флегмонозную, некротическую. Все они развиваются на фоне мокнущего пупка. Доброкачественное течение, продолжительное его заживление характерно для первой стадии омфалита. На поверхности пупочной ранки, которая покрыта грануляциями, появляются серозногнойные выделения. Воспаление тканей вокруг пупка не выражено. Флегмонозная и некротическая формы характеризуются бурным началом с образованием абсцессов, флегмоны вокруг пупка. Воспалительный процесс по пупочным сосудам распространяется за границы пупка. Омфалит усложняется умбилицитом. Эти формы большей частью приводят к развитию пупочного сепсиса. При катаральной форме кожа вокруг пупка нормального цвета. Поверхность пупочной ранки покрыта бледными грануляциями, которые выделяют мутную жидкость. Ее края не инфильтрованы. Краевой эпителизации длительное время нет. В случае неосложненного течения заживление пупочной ранки происходит через несколько недель. В осложненных случаях (флегмонозная и некротическая формы) в обдасти пупка возникает острый гнойно-воспалительный процесс. Рана укрывается грязно-серым налетом, на дне имеются глубокие язвы, которые осложняются кровотечением. Ткани вокруг пупочной ранки инфильтрированы, местная температура повышена. Зона гиперемии распространяется вокруг пупка и переходит на ткани передней брюшной стенки. Отек кожи возникает прежде распространения гиперемии и может охватывать всю переднюю поверхность брюшной стенки и даже грудной клетки. В особенности опасен такой ход заболевания у недоношенных детей, если воспалительный процесс проникает вглубь. После отделения некротических тканей может возникнуть перитонит и даже 192 эвентерация кишок. При флегмонозной и некротической формах общее состояние всегда тяжелое, быстро развивается пупочный сепсис. Лечение омфалита комплексное. Продолжительное незаживление пупочной ранки связано со сниженной реактивностью организма новорожденного ребенка, в особенности недоношенного. Учитывая это, при всех формах омфалита наряду с местным лечением большое внимание необходимо уделять общей терапии. Обязательно проводят пассивную иммунизацию иммуноглобулином или γ-глобулином, переливание свежезамороженной или нативной плазмы, по необходимости (наличие анемии) – эритроцитарной массы. Местное лечение предусматривает тщательную обработку кожи вокруг пупочной ранки. Ее обрабатывают марлевым тампоном, смоченным антисептиком (октенисепт, мирамистин), несколько раз в день. При наличии фунгуса грануляции после их высушивания смазывают 5 % спиртовым раствором йода или обрабатывают ляписным карандашом. Необходимым является облучение передней брюшной стенки ультрафиолетовыми лучами. Ведут рану под сухими стерильными повязками (мазевые повязки противопоказаны). Прогноз омфалита серьезный независимо от его формы. Пупочная рана может быть причиной генерализации гнойно-воспалительного процесса, развития пупочного сепсиса. Даже у детей, которые выздоровели, в будущем можно обнаружить нарушение кровообращения в системе портальной вены, которая приводит к портальной гипертензии. ГНОЙНЫЙ ПАРАПРОКТИТ Гнойно-воспалительный процесс локализуется в клетчатке вокруг прямой кишки или ануса. Его возникновению оказывают содействие: микротравмы слизистой оболочки прямой кишки, заболевания кожи в области промежности и ануса (мацерация, трещины), а также наличие врожденных параректальних свищей и длинных мешочковидных крипт. Микротравмы слизистой оболочки прямой кишки возникают вследствие запора, поноса. В морганиевых криптах задерживаются частицы кала, которые травмируют слизистую оболочку. При поносе, в особенности с частыми тенезмами, плотные частицы кала травмируют морганиевы крипты. Значительное растяжение каловыми массами прямой кишки может привести к образованию микротрещин. Важным моментом для возникновения парапроктита является повышение тонуса наружной мышцы - замыкателя ануса. Очень редко возможно повреждение слизистой оболочки наконечником клизмы, инородными телами и др. Иногда парапроктит возникает на фоне врожденного параректального свища, который обуславливает рецидивное течение заболевания. Чаще парапроктитом болеют мальчики. Клиническая картина острого парапроктита зависит от локализации патологического очага. Гнойник может находиться под кожей, под слизистой оболочкой, в тазовопрямокишечной клетчатке, позади прямой кишки (ретроректальная локализация) и в ишиоректальной зоне. У новорожденных чаще бывают подкожные абсцессы. Заболевание начинается остро. Температура тела повышается до 38-39 °С. Ребенок беспокойный, в особенности во время болевого акта дефекации. Возникает задержка испражнений и мочеиспускания. Местные изменения при остром парапроктите и подкожной локализации гнойника характеризуются припухлостью, гиперемией кожи и наличием флюктуации. Припухлость болезненная во время пальпации. Парапроктит у новорожденных лечат оперативно. Гнойник пунктируют толстой иглой, если получают гной, выполняют радиальный или полуовальный разрез, но обязательно с иссечением кожи над гнойником (чтобы полученная рана зияла). Рану промывают 3% раствором перекиси водорода и дренируют резиновым выпускником. Накладывают асептическую повязку к первому акту дефекации. Ведение раны открытое, но с обязательным тщательным ее туалетом после каждого акта дефекации и мочеиспускания. Назначают местно кварц-облучение, УВЧ. Проводят общую терапию. 193 Материалы для самоконтроля: Тестовые задачи. 1. Ребенок 2-недельного возраста поступил с клиникой флегмонозного омфалита. На фоне терапии, которая проводится, на 4 сутки состояние ребенка ухудшилось. Появились рвота, беспокойство, вздутие живота, отек мошонки. Укажите причину ухудшения. А. Перфоративний перитонит. В. Контактный перитонит. С. Кишечная инфекция. D. Абсцесс печени. Е. Периартериит, пелефлебит. 2. Ребенок 2-недельного возраста поступил с клиникой контактного перитонита. Ваша тактика. А. Срочная лапаротомия. В. Лапаротомия по Волковичу - Дьяконову. С. Пункция брюшной полости, антибактериальная и дезинтоксикационная терапия. D. Антибактериальная терапия, наблюдение. Е. Антибактериальная терапия, физиопроцедуры. 3. У ребенка 3-недельного возраста внезапно появилось беспокойство, гипертермия, адинамия. В поясничной области определяется участок гиперемии и отека размером 2х3 см, которая быстро распространяется. Ваш диагноз. А. Подкожно-жировой некроз. В. Простая гемангиома. С. Флегмона новорожденных. D. Псевдофурункулез. Е. Рожистое воспаление. 4. Укажите совокупность анатомических особенностей, которые обуславливают развитие флегмоны новорожденных. А. Недоразвитие потовых желез, перестройка малого круга кровообращения. В. Хорошо функционирующие сальные железы, раннее выпадение стержней волос кожи. С. Слабое развитие рогового слоя дермы, конечный тип кровообращения (отсутствие сосудистых анастомозов в подкожной клетчатке). D. Наличие сыроподобной смазки, недоразвитие волосяных мешочков. Е. Несовершенный центр терморегуляции. 5. Укажите типичную локализацию флегмоны новорожденных. А. Наджелудочная область. В. Передняя грудная стенка. С. Задняя поверхность тела. D. Лицо. Е. Волосистая часть головы. 6. Какая ваша тактика при флегмоне новорожденных? А. Антибактериальная и дезинтоксикационная терапия, наблюдение. В. Антибактериальная и дезинтоксикационная терапия, повязки с дезрастворами. С. Антибактериальная и дезинтоксикационная терапия, множественные разрезы. D. Антибактериальная и дезинтоксикационная терапия, один лампасный разрез. Е. Антибактериальная и дезинтоксикационная терапия, УФО. 194 Рекомендованная литература. Основная литература: 1. Хірургія дитячого віку / За ред. В.І.Сушка. – К.: Здоров`я, 2002. – 704 с. 2. Баиров Г.А., Рошаль Л.М. Гнойная хирургия у детей. – Л.: Медицина, 1991. – 272 с. 3. Хирургические болезни детского возраста: Учеб.: В 2 т. / Под ред. Ю.Ф.Исакова. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2006. – Т.1. – 632 с. 4. Хирургические болезни детского возраста: Учеб.: В 2 т. / Под ред. Ю.Ф.Исакова. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2006. – Т.2. – 584 с. 5. Курс лекцій з дитячої хірургії. Учбовий посібник / Під загальною ред. проф. Грони В.М. – Донецьк, 2007. – 265 с. Дополнительная литература 1.Баиров Г.А., Манкина Н.С. Хирургия недоношенных детей.- Л.: Медицина, 1977. 2. Баиров ГА. Неотложная хирургия новорожденных – Л.: Медицина, 1972. 3. Баиров Г.А. Срочная хирургия детей: Руководство для врачей. - СПб: Питер Пресс, 1997. - 464 с. 4. Долецкий С.А., Гаврюшов В.В., Акопян В.Г. Хирургия новорожденных.- М.: Медицина, 1976. 5. Ситковский Н.Б., Топузов В.С., Каплан В.М. Гнойная хирургия новорожденных. - К.: Здоровья, 1982. -141 с. ПУНКЦИЯ СУСТАВОВ У ДЕТЕЙ 1. Актуальность темы. Боль и отек, которые являются результатом неспецифичного артрита или осложнением травмы и гнойно-воспалительных заболеваний, выступают настоящим показанием для пункции сустава. С развитием медицины, биологии, технического прогресса появляются новые знания о течении артритов и средствах воздействия на них. Пункция суставов проводится не только с диагностической, но и с лечебной целью. 2. Конкретные цели: 1. Анализировать данные анамнеза заболевания, жалоб больного, клинические данные объективного осмотра больного. 2. Объяснять патогенез проявлений болезней и повреждений, которые сопровождаются артритом. 3. Предложить план лабораторных и дополнительных методов обследования больных. 4. Трактовать данные дополнительных методов обследования и определить показания для проведения пункции. 5. Предложить план дальнейших действий и выбор активных методов хирургической помощи. 3. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения (междисциплинарная интеграция) темы: № Названия предшествующих Полученные навыки дисциплин 1. Нормальная и Описывать строение, расположение и топографическая анатомия. конфигурацию крупных суставов человека. 2. Общая и факультетская Определить клинические симптомы поражения 195 педиатрия. суставов. 3. Общая хирургия. Владеть методом выполнения местной анестезии 4. Рентгенология. 5. Факультетская хирургия. Идентифицировать патологические изменения костей и полостей сустава, в частности, гнойного артрита и гемартроза на рентгенограмме. Классифицировать поражения суставов. 6. Пропедевтика детских Описывать историю болезни больных детей. болезней. Факультетская педиатрия. Определить и применить дополнительные исследовательские приемы, необходимые для установления диагноза, оценка полученных данных. Хирургические болезни, Демонстрировать технику выполнения пункции оперативная хирургия и суставов. Определить основные приоритеты топографическая анатомия. малоинвазивных методов исследования. Кафедра физиотерапии и Применение физиотерапевтического лечения и ЛФК. ЛФК. 7. 8. 9. 4. Задачи для самостоятельной работы во время подготовки к занятию. 4.1. Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые должны усвоить студент при подготовке к занятию. № Термин Определения 1. Артрит. Серозное или гнойное воспаление сустава с накоплением выпота в полости сустава. 2. Гемартроз. Накопление крови в полости сустава вследствии травмы или гемофилии. 3. Пункция. Аспирация выпота или крови из полости сустава методом прокола стенки этой полости с помощью парацентезной иглы. 4.2 Содержание основных вопросов (уровень усвоения) 1. Какие крупные суставы вы знаете? 2. Какие кости образовывают локтевой, плечевой и коленный суставы? 3. Что такое острый артрит? 4. Какие причины гнойного артрита у детей? 5. Какие причины гемартроза у детей? 6. Что необходимо для выполнения пункции сустава? 7. Какие показания для проведения пункции суставов? 8. Техника выполнения пункции суставов, особенности проведения у детей. Содержание темы Пункция суставов. Острые гнойные артриты у детей встречаются как осложнение гематогенного остеомиелита, в особенности у детей младшего возраста. Гемартрозы, как осложнение травм и гемофилии, возникают вследствие травм и как осложнение при заболеваниях крови. Показаниями к пункциям суставов являются гнойные артриты, гемартроз при массивном кровоизлиянии в сустав. Кроме этого пункции проводятся при вправлении вывихов под местной анестезией, для введения в полость суставов лечебных средств (антибиотики, антисептики, гормональные препараты и т.п.) и с диагностической целью при гнойно-воспалительных и специфических заболеваниях. 196 Пункция плечевого сустава. Пункция спереди проводится в положении больного на спине. Рука согнута в локте, несколько отведена и ротирована кнутри так, что локтевой сустав находится во фронтальной плоскости. В таком положении на передней поверхности плечевого сустава легко прощупывается маленький бугорок плечевой кости и клювовидный отросток лопатки, между которыми находится наиболее удобное место для прокола плечевого сустава. Направление иглы при пункции перпендикулярно плоскости сустава, точно спереди назад (рис. 1). Пункция сбоку проводится в положении больного на здоровой стороне, рука выпрямлена вдоль туловища. Место прокола посредине между легко определяемым концом акромеального отростка лопатки и большим бугром плечевой кости. Иглу вводят косо книзу через дельтовидную мышцу. Пункция сзади осуществляется в положении больного на животе. Плечо несколько отведено. Прокол проводится непосредственно под концом акромеального отростка лопатки в горизонтальном направлении (рис. 1). Пункция локтевого сустава. Выполняется с внешней стороны над головкой лучевой кости возле надмыщелка плечевой кости. Сустав может быть умеренно согнут под тупым углом. В полость сустава можно попасть при пункции сзади между внешним надмыщелком плечевой кости и внешним краем локтевого отростка. Иглу направляют вперед и дистально (рис. 2). Пункция лучезапястного сустава. Вкол выполняют на тыльной поверхности области сустава в месте пересечения линии, которая соединяет шиловидные отростки лучевой и локтевой костей, которая соответствует промежутку между сухожилиями длинного розгибателя большого пальца и розгибателя указательного пальца, медиальнее лучевой артерии, которая находится здесь в области "анатомической табакерки" (рис. 3). Можно пунктировать сустав на локтевой стороне между шиловидным отростком локтевой кости и сухожилием собственного розгибателя мизинца. Пункция тазобедренного сустава. Осуществляется с передней или боковой поверхностей. Положение больного на спине, бедро выпрямлено, несколько отведено и ротовано наружу. Для определения места вкола используют общепринятую схему проэкции сустава. Для этого проводят прямую линию от большого вертела к середине пупартовой связки. Середина этой линии отвечает головке бедренной кости. В установленной таким образом точке делают вкол иглы, то есть точка вкола при пункции с внешней поверхности находится над вершиной большого вертлуга, который легко пальпируется. Иглу продвигают вглубь, пока она не достигнет шейки бедра. Потом иглу возвращают несколько ксередине и далее, продвигая ее вглубь проникают в полость сустава (рис. 4). При пункции сустава спереди место прокола находится под пупартовой связкой, несколько отступя кнаружи от бедренной артерии, проводя иглу перпендикулярно продольной оси бедра. При проникновении в ткани игла упирается в шейку бедра. Предоставляя игле краниальное направление, попадают в полость сустава. 197 Пункция коленного сустава. Пункция коленного сустава наиболее удобна с переднебоковой или передневерхней поверхности, несколько отступя от полюсов надколенника (рис. 5). В связи с тем, что при накоплении випота, сустав принимает полусогнутое положение, перед проколом в подколенную ямку подкладывают небольшой валик. После пункции сустава для полного удаления випота сустав разгибают и проводят нажим рукой с передней и боковой поверхностей. При гемартрозе после максимального удаления крови накладывают давящую повязку на сустав. Пункция голеностопного сустава. При передней пункции прокол выполняют в области лодыжек. С передневнешней стороны место прокола располагается между передним краем внешней лодыжки и сухожилием длинного розгибателя пальцев (рис. 6). Направление иглы - спереди ксередине и назад. С передневнутренней стороны вкол проводят возле переднего края внутренней лодыжки и сухожилием передней большеберцовой мышцы в направлении спереди и изнутри назад и наружу. Пункцию сустава сзади делают между внешним краем ахиллова сухожилия и сухожилиями малоберцовых мышц. Графологическая структуры по теме: "Пункция суставов у детей" ЖАЛОБЫ Боль и отек сустава Анамнез - Травма конечности боль в конечностях температура тела бледность отсутствие аппетита Боль и отек сустава Сразу при травме Через 2-3 суток от начала заболевания гемартроз Острый артрит Потеря функции Пункция сустава Материалы для самоконтроля: Тестовые задачи. 1. В отделение патологии новорожденных поступил ребенок 1 месяца жизни. Болеет на протяжении 3-х суток. Заболевание началось с ухудшения общего состояния, повышения температуры тела до 38°С . На вторые сутки начал щадить (ограничивать) правую нижнюю конечность, при пеленании плакал. Общее состояние тяжелое, 198 аускультативно - жесткое дыхание, тоны сердца ритмичные, тахикардия. Со стороны пищеварительной системы патологии не выявлено. Правая нижняя конечность приведена, имеет место болевая контрактура в тазобедренном суставе, при пальпации конечности ребенок беспокоен, плачет. В анализе крови лейкоцитоз, сдвиг формулы влево. Оптимальная тактика? А. Пункция тазобедренного сустава. B. Назначение физиотерапии. C. Пункция тазобедренного сустава, удаление содержимого, взятие его на посев и микроскопию, введение антибиотиков в полость сустава. D. Раскрытие очага. E. Цитологическое исследование. 2. В травмпункт обратился парень 16 лет. Во время игры в футбол три часа тому упал на газон и ушиб колено. При осмотре правый коленный сустав увеличен в объеме, гиперемированный, болезненный, надколенник баллотирует. Активные и пассивные движения затруднены вследствие боли. Предварительный диагноз? А. Туберкулезный гонит. В. Препателярний абсцесс. С. Гемартроз правого коленного сустава. D. Острый гематогенный остеомиелит большеберцовой кости. Е. Неспецифический артрит правого коленного сустава. 3. В травматологическое отделение госпитализирована девочка 14 лет. Упала с велосипеда во время катания два часа тому назад. При осмотре левый коленный сустав увеличен в объеме, гиперемированный, болезненный, надколенник баллотирует. Активные и пассивные движения затруднены вследствие боли. Какая тактика ведения больной? А. Немедленное оперативное вмешательство. В. Постельный режим, ограничение двигательного режима. С. Пункция сустава, гипсовая повязка, динамическое наблюдение травматолога. D. Постельный режим, давящая повязка, спирт-фурациллин на повязку, динамическое наблюдение травматолога, ограничение двигательного режима. Е. Немедленное оперативное вмешательство, постельный режим, ограничение двигательного режима, наблюдение травматолога. 4. В хирургическое отделение поступил ребенок 2 месяцев. Болеет на протяжении 2х суток. Заболевание началось с ухудшения общего состояния, повышения температуры тела до 37,5°С . На вторые сутки начала щадить (ограничивать движения) правую нижнюю конечность, при пеленании плакал. Общее состояние средней тяжести, аускультативно - жесткое дыхание, тоны сердца ритмические, тахикардия. Правая нижняя конечность приведена, имеет место болевая контрактура в тазобедренном суставе, при пальпации конечности ребенок беспокоен, плачет. В анализе крови лейкоцитоз, сдвиг формулы влево. Какая оптимальная тактика? А. Пункция тазобедренного сустава. B. Назначение физиотерапии. C. Пункция тазобедренного сустава, удаление содержимого, взятие его на посев и микроскопию, введение антибиотиков в полость сустава. D. Провести УЗ-обследование для определения наличия выпота в тазобедренном суставе, пункция тазобедренного сустава, удаление содержимого при его наличии, взятие его на посев и микроскопию, введение антибиотиков в полость сустава. E. Цитологическое исследование. 199 5. В травматологическом отделении лечится девочка 14 лет. Упала с велосипеда во время катания. Болеет третьи сутки. При осмотре левый коленный сустав увеличен в объеме, с цианотичным оттенком, болезненный, надколенник баллотирует. Активные и пассивные движения затруднены вследствие боли. Какая тактика ведения больной? А. Немедленное оперативное вмешательство. В. Постельный режим, ограничение двигательного режима. С. Пункция сустава, давящая повязка, спирт-фурациллин на повязку, гипсовая повязка, динамическое наблюдение травматолога. D. Постельный режим, давящая повязка, спирт-фурациллин на повязку, динамическое наблюдение травматолога, ограничение двигательного режима. Е. Немедленное оперативное вмешательство, постельный режим, ограничение двигательного режима, наблюдение травматолога. Рекомендованная литература. Основная литература: 1. Хірургія дитячого віку / За ред. В.І.Сушка. – К.: Здоров`я, 2002. – 704 с. 2. Баиров Г.А., Рошаль Л.М. Гнойная хирургия у детей. – Л.: Медицина, 1991. – 272 с. 3. Хирургические болезни детского возраста: Учеб.: В 2 т. / Под ред. Ю.Ф.Исакова. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2006. – Т.1. – 632 с. 4. Хирургические болезни детского возраста: Учеб.: В 2 т. / Под ред. Ю.Ф.Исакова. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2006. – Т.2. – 584 с. 5. Курс лекцій з дитячої хірургії. Учбовий посібник / Під загальною ред. проф. Грони В.М. – Донецьк, 2007. – 265 с. Дополнительная литература 1. Баиров Г.А., Манкина Н.С. Хирургия недоношенных детей.- Л.: Медицина, 1977. 2. Баиров ГА. Неотложная хирургия новорожденных – Л.: Медицина, 1972. 3. Баиров Г.А. Срочная хирургия детей: Руководство для врачей. - СПб: Питер Пресс, 1997. - 464 с. 4. Долецкий С.А., Гаврюшов В.В., Акопян В.Г. Хирургия новорожденных.- М.: Медицина, 1976. 5. Ситковский Н.Б., Топузов В.С., Каплан В.М. Гнойная хирургия новорожденных. - К.: Здоровья, 1982. -141 с. ТОКСИКО-СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК У ДЕТЕЙ. 1. Актуальность темы. Токсичные и септикопиемические формы гнойно-воспалительных хирургических заболеваний у детей достигают 5-15%. Частота инфекционных осложнений в особенности у новорожденных по данным отделений интенсивной терапии колеблются от 10 до 45%. Несвоевременная диагностика и неадекватное лечение приводят к развитию токсикосептического шока и летальности в 50-80%. Актуальность проблемы токсико-септического шока обусловленная тем, что знание развития септического процесса дают возможность не допустить развития токсикосептического шока и своевременно диагностировать и адекватно лечить больных. 2. Конкретные цели. 1. Анализировать развитие септического процесса и возникновения токсико-септического шока согласно Чикагской конференции 1991г. 200 2. Определить основные симптомы и трактовать результаты клинико-лабораторного подтверждения ГВР (SІRS) (генерализованой воспалительной реакции) 3. Составить схему диагностического поиска при подозрении на токсикоз-септический шок. 4. Составить программу клинико-лабораторного определения токсико-септического шока и объем лечения заболевания. 3. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы (междисциплинарная интеграция) Название предшествующих дисциплин Полученные навыки 1. Пропедевтика детских болезней, Собрать и оценить жалобы, анамнез, факультетская педиатрия. проводить объективное обследование больных. Применить результаты дополнительных методов исследования. 2. Хирургические болезни, оперативная Описать характерные симптомы для хирургия и топографическая анатомия, гнойно-воспалительных заболеваний, патологическая физиология. определив особенности изменений в органах и системах, а также объем хирургического вмешательства при данных поражениях. 3. Фармакология, анестезиология, Определить патогенетическое лечение реанимация и интенсивная терапия. токсико-септического шока с учетом хирургического заболевания. 4. Задачи для самостоятельной работы во время подготовки к занятию. 4.1. Перечень основных терминов, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию. Термин Определения 1. Классификация развития 1. Колонизация воспалительного процесса. МБС - микробиологическое событие. 2. Инфекция МБС, МВР - местная воспалительная реакция 3. Сепсис МБС, ГВР - генерализованая воспалительная реакция. 4. Тяжелый сепсис МБС, ГВР, СПОН - синдром полиорганной недостаточности. 5. Септический шок МБС, ГВР, СПОН, гипотензия. 2. Синдром системного Наличие двух или больше симптомов: воспалительного ответа. 1. Температура тела > 380С или <360С 2. Частота сердечных сокращений > 90 в мин. 3. Частота дыхания > 20 в мин. 4. Лейкоциты крови > 12000 кл/мм3 или <4000 кл/мм3; >незрелых форм нейтрофилов, и токсичная зернистость. 3. Тяжелый сепсис. Микробиологическое событие, генерализованная воспалительная реакция. Синдром полиорганной недостаточности. 4. Септичний шок. + гипотензия. 4.2. Теоретические вопросы к занятию: 1. Какие гнойно-воспалительные заболевания у детей имеют септикопиемические и токсико-септические формы? 201 2. Этиология и патогенез токсико-септического шока. 3. Чем отличается местная воспалительная реакция от генерализованой воспалительной реакции? 4. Чем отличается токсический шок от токсико-септического шока? 5. Назовите стадии острого поражения легких. 6. Что определяет септический Status больного? 7. Какие клинические признаки токсико-септического шока? 8. Какие изменения при лабораторном и инструментальном исследовании больного при токсико-септическом шоке можна обнаружить? 9. Назовите стадии токсико-септического шока. 10. Какие особенности антибиотикотерапии при септических состояниях, в частности, токсико-септическом шоке? 11. Какие направления при лечении больного на токсико-септический шок? Содержание темы Токсико-септический шок - это крайне трудная и опасная для жизни стадия развития септического процесса. Гнойно-воспалительная патология занимает одно из первых мест в структуре заболеваний, которые приводят к смертельным случаям. Большой проблемой есть ранняя диагностика и своевременное лечение сепсиса. Если десятилетие назад ежегодно регистрировалось свыше 600 тысяч больных с септическим шоком, то на это время это число выросло до одного миллиона, несмотря на применение новых медицинских технологий и методов лечения, значительный прогресс в производстве антибактериальных и иммунопротекторных препаратов, их доступность. За частотой возникновения септический шок в структуре находится после гиповолемического и кардиального шока, а летальность при нем в настоящее время составляет от 60 до 80 %. Разнообразие терминов (септический, эндотоксический, токсико-инфекционный, бактериемический, бактериотоксический) отображает развитие специфического шокового состояния, что возникает как отображение глобального генерализованого инфекционного процесса. Морфологическая и функциональная незрелость органов и систем детского организма, повышенная проникновенность его естественных барьеров, недостаточность активного иммунитета, склонность к распространенным реакциям на патологическое влияние обуславливают высокую достоверность развития генерализованого течения инфекционного процесса. Локальные или легкие формы гнойно-воспалительных заболеваний, возможно, рассматривать как МБП - микробиологическое событие + МВР - местная воспалительная реакция. В случаях локализованной инфекции постепенно освобождается эндотоксин, который приводит к активации макрофагов и других защитных систем макроорганизма, вызыват локальный контролируемый иммунитет - защита от дальнейшего распространения микроорганизмов. Молекула эндотоксина, разрушаясь, способствует развитию каскада реакций, которые обуславливают картину сепсиса, септического шока. Повышение количества эндотоксинов и цитокинов, медиаторов воспаления обуславливают септический Status больного. Если их количество возрастает в геометрической прогрессии, заболевание может закончиться смертью больного. Прогрессирование токсикоза, нарушение микроциркуляции первые признаки развития тяжелого состояния, септического шока. Токсико-септическое состояние характеризуется: - Нарушением сознания (меньше 15 баллов по шкале Глазго при отсутствии заболеваний центральной нервной системы). - Концентрация лактата в артериальной крови выше 1,6 ммоль/л или в венной крови выше 2,2 ммоль/л. - Снижение диуреза, ниже 1 мл/кг /л на протяжении 2 часов. Тяжелый сепсис часто сопровождается летаргией и специфическими неврологическими симптомами (нервозность, судороги), которыми не всегда можно объяснить гипогликемию и гипокальцемию. Типичными проявлениями неврологических 202 осложнений при септических состояниях у детей появляется квадриплегия, необходимость в респираторной поддержке. Наблюдаются полинейропатии, нарушение нерво-мышечной передачи, острые миопатии. Возрастание концентрации лактата в крови и нарушение функции почек, снижение диуреза ниже 1мл/кг/ч прогностически не благоприятное. У ребенка появляется гипертермия, возбужденное состояние, галлюцинации, потом потеря сознания, иногда судороги, рвота. Кожа бледная с акроцианозом, со временем появляются петехии. Дыхание поверхностное, частое, аритмичное. Тахикардия, снижение артериального давления, отставание пульса на периферических артериях. Развитие олигурии, анурии. Нарушение кровообращения в микроциркуляторном русле приводит к транслокации экстрацеллюлярной жидкости, развития интерстициального отека вследствие чего возникает "шоковое легкое", отек мозга, "шоковая почка". Поражение эндотелия сосудов, мембран лейкоцитов и эритроцитов, агрегация тромбоцитов. Локальные проявления заболевания малоинформативны и определяются дополнительными методами диагностики. Клинические проявления токсикоза не стабильны, быстро прогрессируют. Неадекватная антибиотикотерапия и предоперационная подготовка может быть причиной ухудшения состояния больного. При назначении антибиотикотерапии септическим больным необходимо учитывать не только спектр действия, но и способность антибиотика обеспечить быструю гибель бактерий с минимальным освобождением бактериального эндотоксина. Даже империческая антибиотикотерапия должна основываться на бакисследовании с очага патологии заболевания, возраста больного. Наша задача не допустить развития инфекционно-токсического шока, выведение больного из этого состояния своевременная диагностика. Для этого необходимо: 1. Оздоровительное хирургическое вмешательство. 2. Повышение защитных сил организма. 3. Дезинтоксикационная терапия в зависимости от состояния. 4. Адекватная антибиотикотерапия. Алгоритм терапии токсико-септического шока 1. Коррекция объема циркулирующей крови с повышением нагрузки и конечного диастолического объема (коллоиды, кристалоиды). 2. Введение вазопрессоров с положительным инотропным эффектом, которые повышают сердечный выброс, предупреждают аритмию, улучшают перфузию суженных сосудистых мест (допамин 4-10 мкг/кг/мин). 3. Коррекция нарушений дыхания (от ингаляции увлажненного кислорода к искусственной вентиляции легких). 4. Глюкокортикоиди для снижения общей реакции организма на эндотоксины, коррекция острой надпочечной недостаточности - в суточной дозе до 30 мг/кг массы тела по преднизолону (преобладающие дексаметазон, преднизолон). 5. Массивная антибактериальная терапия (определение вида инфекционного агента антибиотиками широкого спектра действия). 6. Дренирование очага инфекции. 7. Ингибиторы протеолиза (контрикал, трасилол, гордокс). 8. Профилактика и купирование ДВС-синдрома (антиагреганты - пентоксифиллин, антикоагулянты - гепарин, донорская плазма). 9. Экстракорпоральные методы детоксикации (плазмоферез, гемофильтрация). Матералы для самоконтроля: Тестовые задачи. 1. В стационар доставлен мальчик 14 лет с холодной, влажной, бледно-цианотической кожей. Ребенок беспокойный, неадекватен. У мальчика олигоурия, тахикардия, артериальная гипотония. 203 Какое состояние развилось у больного? 1. Потеря сознания. 2. Коллапс. 3. Шок. 4. Полиорганная недостаточность. 5. Терминальное состояние. 2. Основой всех видов шока есть нарушение соответствия между потребностью организма в кислороде и возможностью его доставки в органы и ткани. Последнее зависит от величины сердечного выброса и содержания кислорода в артериальной крови. Чем определяется величина сердечного выброса? 1. Венозным притоком. 2. Сократительной способностью сердца. 3. Ритмом и частотой сердечных сокращений. 4. Тонусом периферических сосудов. 5. Всеми вышеперечисленными факторами. 3. В стационар доставлен мальчик 4 лет, который страдает на вторичный-хронический пиелонефрит. Известно, что 3 часа назад в домашних условиях больному было внутримышечно введено одноразовую дозу антибиотика широкого спектра действия. Спустя 30 минут появился озноб, бледность кожных покровов, тахикардия. АД 50/0 мм рт.ст., температура тела повысилась до 41°С. Сознание сопорозное. Какой предварительный диагноз? 1. Токсико-септический шок. 2. Анафилактический шок. 3. Гиповолемический шок. 4. Коллапс. 5. Бессознательность. 4. 10-летней девочке, больной на разлитой гнойный перитонит, сделана апендектомия, санация брюшной полости, наложен перитонеальный дренаж. Через 6 часов после оперативного вмешательства у больной артериальное давление 50/20 мм рт. ст., пульс 155 ударов в мин., центральное венозное давление 3 см вод. ст. Какое осложнение развилось у больной? 1. Анафилактический шок. 2. Гиповолемический шок. 3. Токсико-септический шок. 4. Коллапс. 5. Кардиогенный шок. 5. Какие клинико-лабораторные признаки не характерны для токсико-септического шока? 1. Лейкопения с уменьшением полинуклеаров и тромбоцитопенией. 2. Лейкоцитоз с ростом числа полинуклеаров и незрелых форм. 3. Гипоксемия и гипокапния. 4. Респираторный ацидоз. 5. Прогрессирующая азотемия. 6. У 5-летнего мальчика, больного на двустороннюю внебольничную пневмонию, через 12 часов после начатой терапии антибиотиками широкого спектра действия температура тела повысилась до 39,2° С, появился озноб. Кожа гиперемована, влажная. Неадекватный, дезориентированный, являются признаки психомоторного возбуждения. Частота дыхания 35 в минуту. Тахикардия, артериальное давление 120/90 мм рт.ст. Диурез 10 мл/ч. Какое состояние развилось в больного? 1. Компенсированный токсико-септический шок. 204 2. Субкомпенсорованный токсико-септический шок. 3. Декомпенсорованный токсико-септический шок. 4. Синдром полиорганной недостаточности. 5. Тяжелый сепсис. 7. Больная 16 лет поступила в стационар для вскрытия гнойного лимфаденита. С 7 лет страдает сахарным диабетом. Через 2 часа после операции артериальное давление 50/0 мм рт.ст., пульс 116 в минуту, слабого наполнения и напряжения. Тахипное. В анализе крови: лейкоцитоз, нейтрофилез. В проведении, каких первоочередных мероприятий возникла необходимость? 1. Инфузия коллоидов, вазопрессоров. 2. Коррекция уровня гликемии. 3. Детоксикация. 4. Антибактериальная терапия. 5. Введение болеутоляющих препаратов. Рекомендованная литература Основная литература: 1. Детская анестезиология и реаниматология / Под ред. В.А.Михельсона, В.А.Гребенникова. - М.: Медицина, 2001. - С. 156-170. 2. Основи інтенсивної терапії / За ред. Л.В.Усенко. - Тернопіль: Укрмедкнига, 2002.-С. 135-146. 3. Швидка та невідкладна медична допомога / За ред. І.С.Зозулі, І.С.Чекмана. - К.: Здоров'я, 2002. - С. 538-540. 4. Протоколи надання медичної допомоги при невідкладних станах у дітей, затверджені наказом МОЗ України № 437 від 31.08.2004р. Дополнительная литература: 1. Штайнигер У., Мюлендаль К.З. Неотложные состояния у детей: Пер. с нем. - Минск: Медтраст, 1996. - С. 76-78. 2. Руководство по интенсивной терапии / Под ред. А.И.Трещинского, Ф.С.Глумчера. - К.: Вища шк., 2004. - С. 417-483. 3. Селбст С.М. Секреты неотложной педиатрии: Пер. с англ. - М.: МЕДпресс -информ, 2006. - С.37-43, 212-248. 4. Сепсис. Проблеми діагностики терапії та профілактики сепсису / Матеріали науковопрактичної конференції з міжнародною участю / Під заг. ред. В.П. Малого, І.С. Кратенко. – Харків,2006. – С. 275. 205 ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ. 1. Актуальность темы. Достижения в онкологии за последние 15-20 лет, изменили взгляд на проблему онкологических заболеваний у детей. В наше время это не приговор, а лишь очень серьезный диагноз. Даже ребенок с ІV клинической стадией заболевания имеет шансы на выздоровление при современных методах химиотерапии (ХТ) злокачественных опухолей. Поэтому студент должен знать основные нозологические формы злокачественных опухолей у детей, современные методы их диагностики и лечения. 2. Конкретные цели: 1. Анализировать данные анамнеза заболевания, жалобы больного, клинические данные объективного осмотра больного. 2. Объяснить показания к тому или другому методу лечения ребенка со злокачественной опухолью. 3. Предложить план базового обследования перед началом очередного курса ХТ. 4. Знать классификацию основных препаратов для химиотерапии в зависимости от механизма их действия. 5. Трактовать целесообразность назначения того ли другого вида ХТ в зависимости от верификации опухоли и стадии заболевания согласно международным протоколам. 6. Проанализировать эффективность ХТ. 7. Составить план дальнейшего лечения осложнений ХТ. № 1. 2. 3. 4. 5. 6. 3. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы (междисциплинарная интеграция) Названия предшествующих Полученные навыки дисциплин Биология и гистология. Описывать и представить схематично клеточный цикл, эволюцию стволовой клетки в норме. Патологическая анатомия. Определять и классифицировать разные типы злокачественных опухолей. Фармакология и клиническая Классифицировать основные фармакология. противоопухолевые препараты по механизму действия, описывать осложнения от их применения, рассчитывать дозы препаратов. Общей и факультетской Определять клинические симптомы педиатрии. гемабластозов и злокачественных солидных опухолей детского возраста. Онкология. Классифицировать злокачественные опухоли детского возраста по группам, нозологической структуре; определять стадии заболевания и клинические группы онкологических больных. Лучевая диагностика. Идентифицировать патологические изменения органов и тканей на рентгенограммах, данных компьютерной томографии, магнитнорезонансной томографии. 206 4. Задачи для самостоятельной работы во время подготовки к занятию 4.1. Перечень основных терминов, параметров, характеристик, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию. № Термин Определение 1. 2. 3. Химиотерапия Это использование с лечебной целью лечебных средств, злокачественных которые тормозят пролиферацию или необратимо повреждают опухолей опухолевые клетки. Адъювантная и Адъювантная (профилактическая) ХТ - вспомогательное, неоадъювантная дополнение хирургического или лучевого методов лечения, терапия целью которого является продолжительное угнетение микрометастазов опухолей. Неоадъювантная ХТ - используется до операции с целью уменьшения опухолевой массы, стабилизации процесса и облегчения выполнения оперативного вмешательства. Колониестимулиру Они необходимы для развития полипотентной стволовой ющие факторы клетки с последующим формированием зрелых дифференцированных клеток крови. Используются в клинике для борьбы с миелосупресией после ХТ. 4.2. Теоретические вопросы к занятию. 1. Какие современные методы ХТ опухолей детского возраста вы знаете? 2. Какие группы химиопрепаратов в зависимости от механизма их действия вы знаете? 3. Какие основные принципы назначения адьювантной терапии у детей. 4. При каких опухолях у детей наиболее часто применяется неоадьювантная ХТ? 5. Какие ранние и поздние осложнения ХТ вы знаете? 6. Какие градации эффективности ХТ вы знаете? 7. Какие препараты "сопровождения" ХТ вы знаете? 8. Какие способы применения химиопрепаратов вы знаете? Содержание темы. К основным принципам ХТ опухолей относят: - подбор препарата соответственно спектру его противоопухолевого действия, - выбор оптимальной дозы, режима и способа применения препарата, обеспечивающих лечебный эффект без побочного действия, - учет факторов, требующих коррекции доз и режимов во избежание тяжелых осложнений химиотерапии. Противоопухолевые средства обычно применяют, когда диагноз опухоли подтвержден гистологическим исследованием; лечебный эффект химиотерапии должен оцениваться по объективным показателям, которые отражают реакцию опухоли на противоопухолевый препарат; не следует применять химиотерапию, если отсутствуют условия для выявления (диагностики) и лечения возможных побочных эффектов противоопухолевого препарата. Клеточный цикл, эволюцию стволовых клеток и типы опухолей вы изучали на теоретических кафедрах. Непосредственно механизмы действия противоопухолевых препаратов и их дозирование изучались на кафедрах фармакологии и клинической фармакологии. Обследование больных и схемы терапии (протоколы) онкологических больных изучались на кафедре онкологии. Вы должны знать общие сведения о ХТ злокачественных опухолей и уметь определить тип ХТ, который нужен для конкретного больного. 207 Графологическая структура по теме: "Химиотерапия злокачественных опухолей" Злокачественная опухоль Опухоль может быть удалена или резецирована Неоперабельная опухоль биопсия Оперативное лечение Послеоперационное лечение, стадия заболевания Адьювантная ХТ Коррекция доз и режимов ХТ Осложнения ХТ и побочные действия Неоадьювантная ХТ Оперативное лечение Адьювантная ХТ Использование препаратов сопровождения Принципы клинической химиотерапии В клиническую практику вошло более 100 противоопухолевых средств, и за последние годы достигнуты определенные успехи в лекарственной терапии ряда опухолей. Однако не существует универсального средства, дающего лечебный эффект при всех злокачественных опухолях. Как правило, спектр действия того или иного цитостатика или гормонального препарата ограничивается несколькими, а иногда только одной опухолью или ее морфологическим вариантом. К основным принципам химиотерапии опухолей, имеющим практическое значение, относятся: - подбор препарата соответственно спектру его противоопухолевого действия, - выбор оптимальной дозы, режима и способа применения препарата, обеспечивающих лечебный эффект, - учет факторов, требующих коррекции доз и режимов во избежание тяжелых осложнений химиотерапии. Противоопухолевые средства обычно применяют, когда диагноз опухоли подтвержден гистологическим исследованием; лечебный эффект химиотерапии должен оцениваться по объективным показателям, которые отражают реакцию опухоли на противоопухолевый препарат; не следует применять химиотерапию, если отсутствуют условия для выявления (диагностики) и лечения возможных побочных эффектов противоопухолевого препарата. Доза препарата. Как правило, существует прямая зависимость между разовой и суммарной дозой препарата и терапевтическим эффектом. Однако повышение дозы препарата ограничивается проявлениями токсичности. Обычно дозы рассчитывают на единицу поверхности тела, определяя ее по номограмме. Соотношение доз в мг/кг массы тела и в мг/м2 поверхности тела (согласно международным протоколам). 208 Режим применения. Режим и методика введения препарата (струйно, в виде длительной инфузии, высоких доз, дробных доз), интервал между введениями определяются характером используемого противоопухолевого средства, в частности его циклоспецифичностью и фазоспецифичностью, а также переносимостью, и отрабатываются в процессе клинических испытаний. Для большего терапевтического эффекта препарат следует вводить в оптимальном режиме, имея в виду дозы, число введений, интервалы между введениями, продолжительность курса и интервалы между курсами. Характер опухолевого процесса. Опухоли со значительной фракцией роста, т.е. со значительным числом активно делящихся клеток, более чувствительны к традиционным цитостатикам, особенно к фазоспецифическим препаратам. Эффективность химиотерапии обычно обратно пропорциональна массе опухоли (числу опухолевых клеток), при которой начинают лечение. Имеется разница в чувствительности метастазов и первичной опухоли и самих метастазов. Различные варианты одного типа опухолей могут иметь неодинаковую чувствительность к противоопухолевым препаратам. Например, разные варианты опухолей яичка и яичников отличаются по своей чувствительности к цитостатикам. Предшествующее лечение. Предшествующая химиотерапия или облучение могут заметно изменить (понизить или, реже, повысить) чувствительность опухоли к лечению. Кроме того, на эффективность лечения опухолевых заболеваний влияют такие факторы, как возраст, пол, состояние иммунитета, общее состояние больного. Общее состояние больного является важнейшим прогностическим фактором и в определенной мере определяет возможности химиотерапии. Больным в терминальном состоянии (с огромной массой опухолевой ткани, значительными нарушениями функции жизненно важных органов) химиотерапия может принести скорее вред, чем облегчение. Исключением являются случаи, когда тяжесть состояния больного обусловлена механическим давлением на жизненно важные органы опухолью, высокочувствительной к химиотерапевтическим воздействиям. Для оценки общего состояния онкологического больного используются критерии - шкала Карновского и шкала ECOG-WHO. Способы применения По способу (путям введения) применения противоопухолевых препаратов различают системную, регионарную и локальную химиотерапию. К системной химиотерапии опухолей относится введение препаратов внутрь, подкожно, внутривенно, внутримышечно и ректально, рассчитанное на общий (резорбтивный) противоопухолевый эффект. Регионарная химиотерапия опухолей подразумевает воздействие на опухоль цитостатика в повышенных концентрациях местно, с ограничением его поступления в другие органы путем введения в сосуды, питающие новообразование. При локальной химиотерапии цитостатики в соответствующих лекарственных формах (мази, растворы) наносят на поверхностные опухолевые очаги (кожные язвы), вводят в серозные полости при выпотах (асцит, плеврит) или в спинномозговой канал при поражении мозговых оболочек, внутрипузырно - при новообразованиях мочевого пузыря и т. д. Монохимиотерапия и комбинированная терапия Выделяют монохимиотерапию при использовании одного цитостатика и комбинированную химиотерапию (полихимиотерапию) при использовании нескольких цитостатиков или цитостатиков в комбинации с гормонами либо модификаторами биологических реакций. Известно множество комбинаций, в состав которых входят 2 и более противоопухолевых препарата. Это комбинации типа «цитостатик + цитостатик». 209 Выделяют несколько принципов (подходов), объясняющих преимущества полихимиотерапии перед монохимиотерапией и указывающих возможные пути создания новых эффективных комбинаций. Для комбинированной химиотерапии обычно подбирают противоопухолевые препараты, совпадающие по противоопухолевой активности, но различающиеся (на молекулярном, клеточном уровне или на уровне организма) по механизму действия. Исходя из токсикологического принципа, в комбинацию включают препараты, которые при монотерапии активны в отношении данной опухоли, но обладают разной токсичностью. С целью снижения токсичности противоопухолевых препаратов применяют другие лекарственные средства, не обладающие противоопухолевой активностью, снимающие побочные эффекты. Типичным примером комбинации типа «цитостатик + антидот» является использование фолината кальция (Лейковорин, Цитроворумфактор) при применении метотрексата. Лейковорин защищает нормальные ткани от действия метотрексата, который в этих условиях может применяться в больших дозах. Важным направлением в химиотерапии является биохимическая модификация действия противоопухолевых препаратов, в частности антиметаболитов. Примером такой комбинации «антиметаболит + модификатор его биохимического действия» является сочетание фторпроизводных пиримидина (фторурацил, тегафур) с фолинатом кальция Биохимический принцип побуждает включать в комбинации препараты, приводящие к различным биохимическим повреждениям. В процессе деления опухолевые, так же как и нормальные клетки, проходят фазы клеточного цикла, начиная с постмитотической фазы G1 во время которой продуцируются ферменты, необходимые для создания ДНК, другие белки и РНК. За ней следует фаза S, во время которой происходит весь синтез ДНК, а затем премитотическая фаза G2, во время которой продолжается синтез белков и РНК, после чего наступает митоз (М) и образующиеся дочерние клетки начинают новый цикл. Классические цитостатики в зависимости от их противоопухолевой активности в различные фазы клеточного цикла делят на: фазоспецифические (антиметаболиты, ингибиторы топоизомеразы I и II, таксаны, винкаалкалоиды), циклоспецифические, действующие в течение всего цикла (алкилирующие агенты, антрациклины), и циклонеспецифические (нитрозомочевины), действующие на клетки в фазе покоя (Go). Комбинация циклоспецифических или цикло-неспецифических препаратов с фазоспецифическими позволяет рассчитывать на повреждение большего числа опухолевых клеток, как делящихся, так и находящихся в фазе покоя Go. Цитокинетический принцип состоит в синхронизации клеточных циклов с помощью одного препарата, например винкристина, что имеет губительное действие на клетки в митозе. Клетки, не убитые препаратом, вступают в новый клеточный цикл синхронно. Если они находятся в фазе S, назначают специфический для этой фазы препарат. Цитокинетическим принципом можно объяснить эффективность комбинаций с производными нитрозометилмочевины. Препараты этой группы поражают клетки, которые находятся в фазе Go (фаза покоя). Однако этот принцип, очень привлекательный с точки зрения создания рациональных систем комбинированной химиотерапии, практически невозможно использовать для индивидуализации терапевтического режима в отдельного больного, в первую очередь в связи с гетерогенностью клеточного состава опухоли. В последние годы активно изучается целесообразность использования комбинации традиционных цитостатиков, работающих на клеточном уровне и молекулярно-нацеленных (таргетных) препаратов. Современные возможности химиотерапии. При гемобластозах и диссеминированных формах солидных опухолей химиотерапия является основным методом лечения; в то же время на ранних стадиях солидных злокачественных опухолей химиотерапия большинства опухолей может быть использована 210 • • • • лишь в качестве одного из компонентов комплексного лечения, например в качестве послеоперационной (адъювантной) или предоперационной терапии. Число опухолевых заболеваний, при которых химиотерапия ведет к излечению, невелико, чаще даже эффективная химиотерапия ведет к клинической ремиссии на определенный период времени. Оценка лечебного действия противоопухолевых средств Основным показателем эффективности лечения, как и при других заболеваниях, считают выживаемость больных злокачественными опухолями. Вместе с тем для оценки непосредственного лечебного действия разработаны единые критерии объективного и субъективного эффекта. Критерием объективного эффекта (эффективности) п ри лечении солидных опухолей является уменьшение размеров опухоли и метастазов. Традиционно в течение длительного времени для оценки объективного эффекта химиотерапии использовались критерии комитета экспертов ВОЗ. При этом применялась оценка размеров опухоли и метастазов как производное двух наибольших перпендикулярных диаметров. Критерии эффекта по шкале ВОЗ при солидных опухолях: Полный эффект - исчезновение всех поражений на срок не менее 4 недель. Частичный эффект — большее или равное 50 % уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов. Стабилизация (без изменений), уменьшение менее чем на 50 % или увеличение менее чем на 25 % при отсутствии новых очагов поражения. Прогрессирование - увеличение размеров одной или более опухолей более 25 % либо появление новых очагов поражения. С 2000 г. в международных клинических исследованиях стала использоваться новая методика оценки эффективности терапии солидных опухолей по шкале RECIST (Response Evaluation Criteria In Solid Tumors). Опухоли оцениваются как измеряемые (20 мм или более при стандартном обследовании, 10 мм при использовании спиральной компьютерной томографии - КТ) либо не измеряемые (меньше размеров, указанных выше). Определяется наибольший диаметр всех очагов поражения (до 5 в одном органе или до 10 в различных органах). Сумма диаметров до лечения рассматривается как базовый размер и сравнивается с таковой после лечения. Критерии эффективности при гемобластозах: • Полная ремиссия — нет признаков болезни, нормализация картины крови, костного мозга, исчезновение экстрамедуллярных очагов поражения. Продолжительность ремиссии — не менее 4 недель. • Частичная ремиссия — уменьшение всех признаков (бластоз костного мозга и крови, уменьшение размеров лимфатических узлов, увеличенных органов) не менее чем на 50 %. Срок — не менее 4 недель. Полная цитогенетическая ремиссия - полное исчезновение (во всех клетках при методе FISH) бывших до лечения цитогенетических аберраций. Полная молекулярная ремиссия — отсутствие опухолевых клеток при определении методом RT-PCR (количественная полимеразная цепная реакция) Время до прогрессирования (ТТР - time to progression) — это период от начала терапии до первых признаков прогрессирования заболевания. Этот показатель может быть использован как у больных с измеряемыми, так и не измеряемыми опухолями. Общие сведения о противоопухолевой химиотерапии так и с не измеряемыми очагами поражения, а также при стабилизации и при использовании адъювантной (послеоперационной) терапии. Продолжительность полной и частичной регрессии (ремиссии) отсчитывают от даты, когда она впервые зарегистрирована, до даты, когда отмечено прогрессирование болезни. Длительность стабилизации считается от первого дня лечения до даты первых признаков прогрессирования болезни. 211 При оценке объективного эффекта учитывается также динамика биохимических и других лабораторных показателей. Так, например, в оценке эффективности имеют значение биохимические и иммунологические маркеры опухолей. Объективная оценка противоопухолевого действия позволяет своевременно изменить или прекратить химиотерапию при ее неэффективности. Минимальной продолжительностью лечебного эффекта считается 4-недельный период. Преходящее уменьшение размеров опухоли не расценивается как эффект. Наиболее значительным критерием эффективности является выживаемость больных; учитывается процент больных, переживших определенный срок (обычно 5 лет), - это общая выживаемость, и процент больных, переживших этот срок без признаков рецидива заболевания (безрецидивная выживаемость). Как правило, приводятся показатели медианы общей и безрецидивной выживаемости. Субъективный эффект оценивают по изменению статуса, уменьшению или исчезновению болей и изменению массы тела. Статус больного (Performance status) оценивают до начала лечения, в процессе и после его окончания по 5-степенной системе ВОЗ (EGOG-WHO), представляющую собой модификацию шкалы Карновского. Для характеристики болевого синдрома, аппетита и функции органов рекомендуется следующая шкала: О - нет симптомов, 1 - умеренные симптомы, 2 — средней выраженности, 3 - тяжелые, 4 - особенно тяжелые, угрожающие жизни. В последнее время особое значение придается качеству жизни больных (Quality of Life QL) в процессе химиотерапии. Для оценки качества жизни пользуются специальными анкетами, которые заполняются больными повторно в процессе лечения. Чаще всего используется анкета EORTC - EORTC QLQ-ЗО, содержащая 30 основных вопросов, характеризующих качество жизни. Объективная оценка эффективности и переносимости лекарственных средств и новых терапевтических режимов является обязательным условием для рекомендации их в клиническую практику. Как правило, рекомендации нового препарата или терапевтического режима даются на основе статистически достоверных результатов мультицентровых рандомизированных исследований (так называемые контролируемые исследования) и их метаанализа. Адъювантная терапия - вспомогательное, дополняющее хирургические и лучевые методы лекарственное лечение. Иногда такую терапию называют профилактической. Целью адъювантной терапии является эрадикация или длительное подавление микрометастазов рака после удаления или лучевого излечения первичной опухоли. Невидимые метастазы служат причиной неудовлетворительных отдаленных результатов хирургического или лучевого лечения первичного опухолевого очага. Для планирования адъювантной терапии нужно учитывать биологические и клинические особенности разных форм рака и знать возможности химиотерапевтической помощи больным в стадии диссеминации. Например, базалиомы кожи не дают отдаленных метастазов и их хирургическое или лучевое лечение не должно сопровождаться адъювантной терапией. При высоком риске рецидива адъювантную терапию можно назначать факультативно больным с другими опухолями (рак тела матки, меланома). С помощью адъювантной терапии надеются увеличить выживаемость больных и продлить безрецидивный период. При этом важно, чтобы в случае возврата болезни после адъювантной терапии опухоли оставались чувствительными к лекарственным препаратам. Иначе безрецидивный период увеличится, а пострецидивный период сократится из-за возникновения резистентности к терапии, что в итоге уменьшит сроки выживаемости. Критерии эффективности адъювантной терапии - медиана продолжительности жизни, процент выживших в течение 3 и 5 лет, частота рецидивов болезни и 212 продолжительность безрецидивного периода (продолжительность времени до прогрессирования). В современной онкологии обычно используют многомесячную адъювантную терапию. Микрометастазы состоят из гетерогенной популяции опухолевых клеток, многие из них долго не пролиферируют. Эти клетки слабо повреждаются или совсем не повреждаются химиопрепаратами. Если адъювантная терапия ограничивается одним или двумя курсами, то можно воздействовать, лишь на часть клеток, а остальные, неповрежденные, приведут к рецидиву заболевания. Малая избирательность действия современных химиотерапевтических препаратов обусловливает повреждение и нормальных клеток кишечного эпителия, кроветворения и др., поэтому надо обязательно соблюдать адекватные интервалы между введением лекарств. Обычно интервалы в 3-4 недели обеспечивают полную регенерацию поврежденных нормальных тканей. Непрерывно применяются только гормоны и антигормоны. В тех случаях, когда польза адъювантной терапии доказана статистически, установлена прямая зависимость эффекта от величины доз. Чем меньше дозы (например, в случае снижения доз с целью улучшения переносимости), тем менее эффективна адъювантная терапия в предотвращении рецидива заболевания. При планировании адъювантной терапии в первую очередь используют препараты высокоэффективные при лечении диссеминированных опухолей. Препараты, не влияющие на рост данной опухоли, для адъювантной терапии применяются лишь иногда, если, например, доказано их синергическое влияние на эффект других противоопухолевых лекарств. Для адъювантной терапии чаще назначают комбинации химиопрепаратов, хотя монотерапия имеет право на существование, например, послеоперационное лечение тамоксифеном больных раком молочной железы или применение карбоплатина после орхэктомии при семиноме яичка. Для адъювантной терапии в некоторых случаях используют иммуномодуляторы, например интерфероны. Важно, чтобы длительная адъювантная терапия не привела к развитию вторичных опухолей. Так, известно, что длительное применение тамоксифена, улучшая отдаленные результаты лечения, может стимулировать пролиферативные процессы в эндометрии или печени. Учет влияний адъювантной терапии на нормальные системы организма - ответственная задача. Особенно актуальны эти проблемы в детской онкологической практике. Адъювантная терапия может сказаться на общем развитии ребенка, его росте, состоянии зубов, слухе, половом созревании, умственном развитии и др. Известно, что у детей, получающих адъювантную терапию, чаще возникают и тяжелее протекают инфекционные болезни (корь, краснуха, ветрянка и др.). Химиотерапия, назначенная без достаточных показаний в токсическом режиме, может способствовать иммунодепрессии и тем самым приблизить рецидив болезни. В 1980-х годах развилось представление о неоадъювантной терапии. Химиотерапию назначают не после операции или облучения, а до них. При этом преследуют цели: уменьшить массу опухоли, снизить стадию заболевания, облегчить выполнение хирургических вмешательств (уменьшить их объем) или облучения. При последующем патологоанатомическом исследовании удаленной опухоли можно оценить степень ее повреждения химиопрепаратами. При полном или частичном повреждении опухоли эти же лекарства используют и во время адъювантной химиотерапии, при низкой чувствительности опухоли к препаратам план терапии изменяют - назначают другие противоопухолевые лекарства. Вопросы, связанные с адъювантной и неоадъювантной химиотерапией при отдельных злокачественных новообразованиях, рассматриваются в соответствующих разделах. 213 Материалы для самоконтроля Тестовые задачи. 1. Ребенок 5 лет, который поступил в хирургический стационар в тяжелом состоянии установлен диагноз нейробластомы правой почки. Опухоль, размерами 15х17х12 см. Какую тактику следует избрать для лечения ребенка? А. Дезинтоксикационная терапия, симптоматическое лечение. В. Плановое оперативное лечение. С. Предоперационная химиотерапия, плановое оперативное вмешательство. D. Химиотерапия. Е. Симптоматичное лечение. 2. У мальчика 10 лет удалена опухоль средостения больших размеров. Для начала химиотерапевтического лечения и определения необходимого протокола, прежде всего, необходимо: А. Определить дозу химиотерапевтических препаратов. В. Провести гистологическое исследование опухоли. С. Определить размеры опухоли. D. Обнаружить наличие метастазов. Е. Определить возможные осложнения химиотерапии. 3. Адьювантная химиотерапия используется у больных с онкологической патологией для улучшения результатов лечения. Этот метод терапии определяется как: А. Вспомогательный, который дополняет хирургический и лучевой методы лечения. В. Основной метод лечения онкологических больных. С. Используется в предоперационном периоде. D. Метод направлен на уменьшение массы опухоли. Е. Метод определения побочных реакций и осложнений. 4. У ребенка 2-х лет, выполнено оперативное вмешательство: удаление злокачественной опухоли почки, увеличенных лимфоузлов брыжейки. Для предупреждения дальнейшего метастазирования ребенку надо назначить: А. Общеукрепляющее лечение. В. Симптоматическое лечение. С. Антибактериальные препараты. D. Адьювантную химиотерапию по международным протоколам. Э. Назначение иммуномодуляторов. Ситуационные задачи: 1. У девочки 10 лет проведено химиотерапевтическое лечение после оперативного вмешательства по поводу опухоли средостения. У ребенка уменьшились размеры периферических лимфоузлов почти в два раза, исчезли боли, общее состояние ребенка значительно улучшилось Назовите основные критерии эффекта по шкале RECІST (Response Evaluatіon Crіterіa Іn Solіd Tumors) при лечении детей с хирургической патологией? Эталон ответа. Критерии эффекта по шкале RECІST: 1. Полный ответ - исчезновение всех очагов образования на срок не менее 4 недель. 2. Частичный ответ - уменьшение измеренных очагов на 30 % или больше. 3. Прогрессирование - увеличение на 20% наименьшей суммы очагов образования, зарегистрированной за время наблюдения или появление новых. 4. Стабилизация - нет уменьшения, достаточного для оценки как частичного эффекта, или увеличение, которое можно оценить как прогрессирование. 214 2. Ребенку 2 лет надо назначить химиотерапевтическое лечение после оперативного лечения опухоли почки. Проведенно гистологическое исследование удаленных опухоли и лимфоузлов. 1. Какие основные принципы назначения химиотерапии опухолей будут у данного ребенка? 2. Согласно каким требованиям надо делать подбор препарата? 3. Как определить дозу и способ введения химиотерапевтических препаратов? 4. Какие осложнения могут быть во время проведения лечения. Эталон ответа. 1. К основным принципам химиотерапии - Подбор препарата соответственно спектру его противоопухолевого действия. - Выбор оптимальной дозы, режима и способа применения препарата, который обеспечивает лечебный эффект и помогает избежать побочного действия. - Анализ факторов, которые требуют коррекции доз и режимов во избежание тяжелых осложнений химиотерапии. - Противоопухолевые средства обычно применяют, тогда когда диагноз опухоли подтвержден гистологическим исследованием; лечебный эффект химиотерапии должен оцениваться за объективными показателями, которые основываются на реакции опухоли на препарат; не следует применять химиотерапию, если отсутствуют условия для выявления (диагностики) и лечение возможных побочных эффектов препарата. 2. Подбор химиотерапевтического препарата соответственно спектру его противоопухолевого действия с учетом гистологической верификации опухоли. 3. Конечно, дозы химиотерапевтических препаратов рассчитывают на единицу поверхности тела, определяя ее по номограмме. Соотношение доз в мг/кг массы тела и в мг/м2 поверхности тела. 4. Наиболее часто у детей возникают осложнения с стороны кроветворной системы анемия, тромбоцитопения, лейкопения. 3. У девочки 10 месяцев, которая поступила в онкологическое отделение, в брюшной полости пальпируется бугристое образование, связанное с левой почкой размерами 20х10х8 см, состояние ребенка тяжелое. 1. Какие дополнительные обследования надо провести ребенку? 2. Какую тактику лечения следует избрать у ребенка? 3. Какой курс химиотерапии надо назначить ребенку? Эталон ответа. 1. УЗД, КТ брюшной полости с контрастным усилением, экскреторную урограмму. 2. Ребенку надо выполнить исследования для исключения метастазирования в другие органы и провести предоперационную химиотерапию. 3. Предоперационное лечение проводится за протоколом, соответственно возрасту ребенка, стадии заболевания, гистологической верификации опухоли. Рекомендованная литература 1. Химиотерапия опухолевых заболеваний / Под ред. Н.И. Переводчиковой. – М.: Медицина, 2005. - 392с. 2. Детская онкология / Под ред. М.Б. Белогуровой. – СПб.: Спец Лит., 2002. - 351с. 215 ЛАПАРОЦЕНТЕЗ У ДЕТЕЙ. 1. Актуальность темы. Высокая диагностическая ценность лапароцентеза, в особенности при закрытой травме живота и некротичному язвенному энтероколите у новорожденных, лишает хирургов избежать диагностических ошибок и своевременно обосновать показания к оперативному вмешательству. 2. Конкретные цели: 1. Анализировать сравнительные результаты лапароцентеза с местными абдоминальными симптомами, лабораторными исследованиями, характером повреждений и клиническими проявлениями. 2. Предложить методику лапароцентеза. 3. Трактовать результаты исследования. 4. Объяснить показания к лапароцентезу, его положительное качество и недостатки. 3. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы (междисциплинарная интеграция) Названия предшествующих Полученные навыки дисциплин 1. Пропедевтика детских болезней. Описывать историю болезни ребенка. 2. Факультетская педиатрия. Применять результаты дополнительных методов исследования. 3. Хирургические болезни, Определить приоритетные исследовательские оперативная хирургия и приемы и показание к оперативному топографическая анатомия. вмешательству. Асептика и антисептика. Изобразить схематично переднюю брюшную стенку и назвать ее отделы. Владеть названием инструментария, которым выполняется лапароцентез. 4. Задачи для самостоятельной работы во время подготовки к занятию. 4.1 Перечень основных терминов, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию Термин Определения 1. Парацентез Пункция иглой полости. 2. Лапароцентез Прокол брюшной стенки, получение содержимого брюшной полости. 3. Гемоперитонеум Наличие крови в брюшной полости 4. Стилетний троакар Приспособления для прокола брюшной стенки, которое имеет обостренный стилет и кожух для введения полиэтиленового катетера в полость. 4.2 Теоретические вопросы к занятию: 1. Как подразделяется лвпароцентез по методике выполнения ? 2. Методика лапароцентеза с помощью троакара отечественного производства. 3. Что такое лапароцентез с использованием "шарящего катетера" ? 4. Для чего в брюшную полость иногда вводится физиологический раствор NaСl ? 5. В чем состоит диагностическое положительное качество лапароцентеза ? 6. Возникают ли затруднения интерпретации данных лапароцентеза ? 7. Для чего при лапароцентезе проводится исследование геморрагической жидкости на диастазу ? 8. Что надо делать при так называемом "сухом" лапароцентезе и выраженной клинике закрытой травмы органов брюшной полости ? 216 9. Показание к лапароцентезу у новорожденных при септическом язвенно-некротическом энтероколите и травме. 10. Положительное качество лапароцентеза. 11. Недостатки лапароцентеза. Содержание темы Методика лапароцентеза. "Игольчатый" лапароцентез имеет положительное качество, если патологическое содержимое брюшной полости составляет 300-500 мл. Возможный прокол органов брюшной полости. Использование троакаров разной конструкции для прокола брюшины, получение патологического содержимого из глубоких отделов брюшной полости по полиэтиленовому катетеру, подведенному через кожух троакара (Strіckler), использование уретральных катетеров ( Salomon). Положение больного - лежа на спине. По средней линии на 3-5 см ниже пупка (безсосудистая зона) под местной анестезией 0,5% раствором новокаина (лидокаина) проводится рассечение кожи длиной до 1,5 см. В верхнем углу этого разреза однозубым крючком прокалывается апоневроз по белой линии живота. Крючок переводится в вертикальное положение, брюшная стенка подтягивается к верху (рис.1 а). Вращательными движениями троакара, который введен в кожный разрез под углом 45-600 к горизонтальной плоскости, прокалывается брюшная стенка (рис.1 б) до ощущения "провала" и после извлечения стилета в брюшную полость вводиться полиэтиленовый катетер и проводится аспирация патологического содержимого шприцем (рис.1 в). За счет изменения положения кожуха троакара, катетер можно вводить в подреберья правое и левое, боковые отделы живота, полость таза. Это и есть лапароцентез с использованием "шарящего " катетера. Можно получить кровь, желчь, кишечное или желудочное содержимое, серозный или гнойный выпот, воздух, мочу. В случае незначительного количества патологического содержимого (до 100 мл) в брюшную полость вводится от 300 до 500 мл 0,85% раствора хлористого натрия с дальнейшей аспирацией и лабораторным исследованием (гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, диастаза, билирубин). Диагностическое положительное качество лапароцентеза состоит в том, что выявление крови или другого патологического содержимого в брюшной полости (кроме геморрагической жидкости) при тупой травме свидетельствует о повреждении внутренних органов и есть показанием к срочной лапароскопии или лапаротомии. Затруднение интерпретации данных лапароцентеза возникают при получении из брюшной полости геморрагической жидкости. Источником его образования есть проникновение крови из забрюшинной гематомы через поврежденный серозный покров брюшины, надрывы серозной оболочки брижейки кишечника, надрывы капсулы печени, забрюшинный разрыв мочевого пузыря. При лапароцентезе и получении геморрагической жидкости от операции можно временно воздержаться и проводить динамический контроль за больным. Геморрагическая жидкость в брюшной полости может быть следствием повреждения поджелудочной железы и забрюшинного отдела 12-перстной кишки. Геморрагическую жидкость исследуют на диастазу. Уровень амилазы абдоминального экссудата подтверждается в первые 2-3 часа после травмы, значительно раньше, чем в сыворотке крови при повреждении забрюшинного участка 12-перстной кишки. Несоответствие клиники закрытой травмы, если она довольно выраженна, а лапароцентез брюшной полости "сухой", надо оставить в брюшной полости полиэтиленовый катетер на 6-12 часов для контроля за патологическим содержимым. Ложнопозитивный лапароцентез может быть за счет затекания крови из места прокола в брюшную полость. Это есть результат повреждения мышечных сосудов брюшной стенки, если лапароцентез проводят не по средней линии, которая является классической методикой, а в правой или левой подвздошных областях с ранением нижней эпигастральной артерии. Это может быть и при предбрюшинной гематоме. Выраженный спаечный процесс в брюшной полости может дать ложноотрицательный результат. 217 Показание к лапароцентезу: 1. Замаскированная клиника неблагополучия в брюшной полости на фоне сопутствующей травмы головы, введение анальгетиков, шока и гиповолемии, компенсаторные возможности и реанимационные мероприятия по поддержке стабильности уровня артериального давления. 2. Ложная картина "острого живота" за счет экстраабдоминальных повреждений: переломы костей таза, позвоночника, нижних ребер, травмы черепа и головного мозга. Нежелательная лапаротомия, как неоправданная дополнительная травма, несет катастрофические последствия. 3. Объединенные торакоабдоминальные повреждения, если клиника абдоминальных повреждений стертая. 4. Подозрение на осложнение при септическом язвенно-некротическом энтероколите. Положительное качество лапароцентеза: 1. Применение лапароцентеза полностью выключает диагностические ошибки, простота выполнения, безопасность, высокая информативность. 2. Сокращение времени для постановки окончательного диагноза поврежденных органов брюшной полости и осложнения при септическом язвенно-некротическом энтероколите (до 15 мин.). 3. Сроки начала оперативных вмешательств сокращаются до 2-х часов Недостатки лапароцентеза: 1. "Гипердиагностика" лапароцентеза. Наличие крови (до 100мл) при поверхностных повреждениях внутренних органов, забрюшинные или тазовые гематомы. 2. Наличие геморрагической жидкости в брюшной полости - признак достоверный,но вызывает сомнения в окончательном определении повреждений внутренних органов и требует динамического контроля за больным и проведение надлежащей оценки клинических симптомов. 3. Наличие спаечного процесса в брюшной полости после прежде проведенных оперативных вмешательств не дает возможность провести катетер к месту предусмотренного повреждения. Материалы для самоконтроля: Рис. 1 Методика лапароцентеза а - оттяжка брюшной стенки к верху однозубым крючком за апоневроз; б - прокол передней брюшной стенки троакаром; в - аспирация патологического содержимого брюшной полости с помощью шприца 218 Рис.2. Набор инструментов для выполнения лапароцентеза Тестовые задачи: 1. У мальчика 10 лет с учетом анамнеза и соответствующей клинической картины подозревается тупая травма живота, разрыв селезенки, геморрагический шок ІІІ степени. Какой результат лапароцентеза подтвердит диагноз? А. Получено по катетеру 100 мл геморрагической жидкости. В. Получено 200 мл крови с положительной пробой Ревилуа-Грегуара. С. Получено 100мл кровянистой жидкости из полости малого таза. Д. Из правого подреберья получено 50 мл крови. 2. Девочка 7 лет попала под велосипед, доставленна из районной больницы с подозрением на удар передней брюшной стенки, тупую травму живота. Клинически данных за повреждение внутренних органов нет. При выполнении лапароцентеза в районной больнице в правой подвздошной области выявлена кровь до 50 мл в брюшной полости. Как расценить этот результат лапароцентеза? А. Положительный В. Ложноположительный С. Отрицательный Д. Ложноотрицательный 3. Мальчик 12 лет в 8-летнем возрасте оперирован вследствие выявленной кисты поджелудочной железы. Сейчас был сбит мотоциклом. Удар пришелся на левую сторону. Клинически выраженная травма селезенки, но при лапароцентезе "сухая" пункция. Как расценить в этом случае результаты лапароцентеза? А. Положительный В. Ложноположительный С. Отрицательный Д. Ложноотрицательный 4. Девочка 5 лет вместе с мамой попала в автомобильную катастрофу. Доставленна в приемное отделение с диагнозом тупая травма живота, повреждение внутренних органов, возможно субкапсулярная гематома. Срочно рекомендовано сделать лапароцентез, который оказался "сухой". Какую тактику надо выбрать? А. Катетер в брюшной полости не оставлять. В. Готовить ребенка к диагностической лапаротомии. С. Сделать лапароцентез и оставить полиэтиловый катетер в брюшной полости на 6-12 часов с динамическим контролем в дальнейшем. Д. Во время лапароцентеза промыть брюшную полость физиологическим раствором и завершить манипуляцию. 5. Мальчик 12 лет при резком торможении ударился передней брюшной стенкой об руль велосипеда. Появилась резкая боль в эпигастральной области. Какой результат 219 лапароцентеза удовлетворит врача при подозрении на повреждение поджелудочной железы и забрюшинной части 12-перстной кишки? A. Лапароцентез с получением геморрагической жидкости и дальнейшее ее лабораторное исследование на билирубин, лейкоциты, эритрициты. B. Лапароцентез и исследование геморрагической жидкости на диастазу. C. Лапароцентез с дальнейшим введением в брюшную полость физиологического раствора. D. Лапароцентез, который завершился извлечением катетера. 6. Новорожденный ребенок, 7-и суток, доставлен из района с клиникой вторичного перитонита. Изучая анамнез, клинические проявления, рентгенологическийметод исследования, возникло подозрение на септический язвенно-некротический энтероколит. С какой целью надо рекомендовать лапароцентез ? A. С целью диагностики. В. С целью предоперационной подготовки. С. С целью определения содержимого брюшной полости. D. С целью промывания брюшной полости. Рекомендованная литература. 1. Закурдаев В.Е. Диагностика и лечение закрытых повреждений живота при множественной травме. Л.: «Медицина», 1976.-с.68-104. ТЕХНИКА ЛАПАРОСКОПИИ У ДЕТЕЙ. 1. Актуальность темы. В последние годы хирургия детского возраста пользуется малоинвазивными методами диагностики и лечение разных заболеваний. Лапароскопия есть оптимальным диагностическим методом в случаях сомнительной диагностики острых хирургических заболеваний органов брюшной полости у детей. Данный метод позволяет почти полностью решить диагностические проблемы в короткие сроки и с большой точностью. 2. Конкретные цели: 1. Определить коррелятивные связи результатов лапароскопии с местными абдоминальными симптомами, лабораторными исследованиями, клиническими проявлениями и характером повреждений или воспаления. 2. Определить показания к проведению лапароскопии. 3. Трактовать результаты исследования. 4. Определить преимущества и недостатки лапароскопии. 3. Базовые знания, умения, навыки необходимые для изучения темы (междисциплинарная интеграция). Названия предшествующих Полученные навыки дисциплин 1. Пропедевтика детских болезней. Написание истории болезни. 2. Факультетская педиатрия. Интерпретация исследований. результатов дополнительных 220 3.Хирургические болезни, Определение приоритетных исследовательских оперативная хирургия и приемов и показание к оперативному топографическая анатомия. вмешательства. Асептика и антисептика. Отобразить схематично переднюю брюшную стенку и назвать ее области. Владеть названием инструментария, которым выполняется лапароскопия. 4. Задачи для самостоятельной работы во время подготовки к занятию. 4.1 Перечень основных терминов, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию. Термин Определение 1. Игла-троакар "GANS-OSTІ" Устройство для прокола брюшной стенки диаметром 3 мм. 2. Троакар. Устройство для введения в брюшную полость инструментов. 3. Телескоп. Оптическая система. 4. Видеокамера. Устройство для получения изображения. 5. Ксеноновый источник освещения. 6. Телевизионный монитор. Устройство для освещения брюшной полости. Устройство для воспроизведения изображения. 7. Электронный инсуфлятор. 9. Эндокоагулятор. Устройство для подачи газа (СО2, гелий) в брюшную полость. Устройство для подачи физиологического раствора в брюшную полость. Устройство для коагуляции и резания тканей. 10. Мягкие атравматические зажимы. Инструмент для манипуляций. 11. Лапароскопическая стойка. 12. Порт Троакар фиксирован в брюшной стенке 8. Аквапуратор. передвижная Комплект эндоскопического оснащения. 4.2 Теоретические вопросы к занятию: 1. Какие основные этапы прошла лапароскопия в историческом развитии? 2. Методика лапароскопии с помощью эндоскопического оснащения фирмы "Karl Storz"? 3. Какой вид анестезии применяется при лапароскопии? 4. Для чего применяется пневмоперитонеум? 5. Какие два вида осмотров применяется при лапароскопии? 6. В каких случаях при лапароскопии применяется биопсия? 7. Какое значение имеет аспирация жидкости при лапароскопии? 8. Показание к лапароскопии? 9. Противопоказание к лапароскопии? 10. Преимущества лапароскопии перед другими методами диагностики? 11. Недостатки лапароскопии? Содержание темы. Методика лапароскопии. При выполнении диагностической лапароскопии наиболее ответственными и потенциально опасными в плане возникновения осложнений есть первые две пункции брюшной полости: наложение пневмоперитонеума и слепое введение первого троакара. 221 Для наложения пневмоперитонеума широко используется пункция брюшной полости с помощью иглы Вереша. Но большинство хирургов это выполняют с помощью первого троакара. Положение больного на спине, наркоз эндотрахеальный с применением мышечных релаксантов. Этапы прямой пункции брюшной полости. 1. Выполняют разрез кожи длиной до 10 мм по нижнему краю пупочного кольца. Скальпелем делают разрез апоневрора на 3-4 мм. Потом выше и ниже разреза ткани приподнимают . 2. Через разрез кожи вводят 10-миллиметровый остроконечный троакар, который герметически фиксирован в тканях. 3. Убедившись в верном расположении троакара, начинают инсуфляцию СО2 с помощью электронного инсуфлятора. Скорость газового потока постепенно доводят до 810 л/мин. Оптимальный уровень внутрибрюшинного давления 8-12 мм. рт. ст. 4. Через троакар вводят телескоп и подключают телекамеру. Проводят панорамный осмотр органов брюшной полости. 5. Последующее введение троакаров зависит от выявленных изменений в брюшной полости. Оно проводится под контролем зрения. 6. Через дополнительные порты вводятся манипуляторы, которыми проводят ревизию органов брюшной полости. Пневмоперитонеум выполняется с помощью газа - СО2. Оптимальное давление 8-12 мм.рт.ст., в зависимости от возраста ребенка. Минимальное количество портов для проведения диагностической лапораскопии - 2. Осмотрр органов брюшной полости начинают в горизонтальном положении больного. Дале для прицельного осмотра того ли другого органа, создают положение Тренделенбурга, Фофлера, на правом или левом боку. Видеосистема-лапароскоп+ камера+ монитор - обеспечивает настолько естественную передачу изображения, что интерпретация операционных находок, полученных с видеомонитора, не вызывает особых сложностей. Как и в "открытой хирургии", при лапароскопии необходимо придерживаться определенную последовательность действий, гарантия успеха диагностической лапароскопии-методичность. Различают панорамный и прицельный осмотр органов. Панорамный осмотр разрешает получить общие сведения о состоянии органов, обнаружить наличие жидкости( кровь, гной и т.п.), спайки, фибрин. Прицельный осмотр разрешает уточнить диагноз, провести биопсию. Место поражения следует осматривать в последнюю очередь. Осмотр брюшной полости проводят по часовой стрелке, начиная из правого верхнего квадранта живота. Для удобства ревизии И. Витман предложил разделить брюшную полость на 6 условных секторов. После окончания осмотра выбирают лечебную тактику: окончание процедур, биопсия или дренирование, лапароскопическое выполнение радикальной операции, переход к лапаротомии. Биопсия различных органов для последующего гистологического исследования входит в комплекс диагностических мероприятий. Аспирация жидкости из брюшной полости имеет как диагностическое, так и лечебное значение. Дифференционной диагностике помогает цитологическое и бактериологическое исследования. Показание к диагностической лапароскопии. Плановая лапароскопия: 1. Подозрение на злокачественные и доброкачественные опухоли брюшной полости. 2. Ревизия злокачественных опухолей для определения распространенности процесса. 3. Диференциальная диагностика заболеваний печени. 4. Асцит неопределенной этиологии. 222 Экстренная лапароскопия. 1. Болевой синдром при подозрении на острую хирургическую патологию и сомнительный клинической картине. 2. Тупая травма живота с целью диагностики, и определение характера и распрастраненности повреждения. Противопоказание. Общие: 1. Шок различной этиологии. 2. Острый инфаркт миокарда. 3. Острое нарушение мозгового кровообращения. 4. Нарушение свертывания крови. 5. Сердечно-сосудистая и легочная недостаточность в стадии декомпенсации. 6. Отдельные виды порока сердца. Местные: 1. Перитонит в запущенных стадиях. 2. Значительно выраженный метеоризм. 3. Многочисленные кишечные свищи передней брюшной стенки. Преимущества лапароскопии перед другими методами диагностики: 1. Уменьшение травматичности оперативного вмешательства. 2. Уменьшение частоты и тяжести осложнений. 3. Уменьшение продолжительности нахождение больного в стационаре после операции. 4. Косметический эффект. 5. Высокая информативность. 6. Уменьшение стоимости лечение. Недостатки лапароскопии: 1. Осмотр внутренних органов и манипуляции с ними проводятся с помощью видеомонитора. 2. Видимое пространство ограничено, отсутствием ощущения "глубины". 3. Объекты увеличены в несколько раз. 4. Положение оптической системы и инструментов относительно фиксированные. 5. Наблюдается эффект "качели" - направление движения рабочей части инструментов обратно направлению перемещения рукоятки. 6. Пальпация органов возможна только с помощью инструментов, которые не дают тактильной чувствительности и имеют ограниченную свободу движений. 7. Необходимо применять специальное оснащение и инструменты. Материалы для самоконтроля: Рис.1. Комплект эндоскопического оборудования (лапароскопическая передвижная стойка) фирмы "Karl Storz" 223 Рис.2. Устройство лапароскопичной оптической системы Рис. 3 Эндовидеокамера "Endovіsіon - 20212020" фирмы "Karl Storz" Рис. 4. Видеомонитор (Sony Trіnіtron). Рис. 5. Источник света ("Karl Storz"). Рис. 6. Инсуфлятор ("Karl Storz") 224 Рис. 7. Аквапуратор ("Karl Storz") Рис. 8. Модульная конструкция инструментов Рис. 9. Троакар ("Karl Storz"). Методика диагностической лапароскопии Рис.10 Этапы первичного вхождения в брюшную полость методом прямой пункции тупоконечным троакаром у детей раннего возраста. а - разрез кожи скальпелем, б - прохождение апоневроза зажимом по типу "москит", в - прокол париентального листка брюшины, г - вхождение в брюшную полость троакаром. 225 Тестовые задачи 1. Мальчика 8 лет, госпитализированного в хирургическое отделение через 2 суток после падения с высоты 1м., выставлен диагноз - тупая травма живота, разрыв селезенки, геморрагический шок ІІ ст. При лапароскопическом исследовании в брюшной полости найдено до 50 мл. гемолизованной крови. На нижнем полюсе селезенки имеет место линейный разрыв до 5 см., прикрытый сгустком крови. Кровотечение не продолжается. Какую тактику надо избрать? 1. Снять сгусток крови и коагулировать место разрыва. 2. Перейти на открытое оперативное вмешательство. 3. Удалить гемолизированную кровь и закончить лапароскопическим дренированием брюшной полости. 4. Закончить диагностической лапароскопией. 5. Ушить место разрыва. 2. У ребенка 10 лет с диагнозом острый аппендицит при диагностической лапароскопии найден плотный апендикулярний инфильтрат. Какую тактику надо избрать? 1. Проводить лапароскопическую апендэктомию. 2. Перейти на открытое оперативное вмешательство. 3. Закончить диагностическую лапароскопию дренированием брюшной полости. 4. Консервативная терапия без дренирования брюшной полости. 5. Выжидающая тактика на протяжении 2-х месяцев с дальнейшим оперативным вмешательством. 3. Ребенок 10 лет попал в больницу с диагнозом травма брюшной полости. При диагностической лапароскопии выявлено, что повреждений полых и паренхиматозных органов нет. Выпота и крови не найдено. На задний стенке правого бокового канала найдено кровоизлияние с желто-зеленоватым оттенком. О какой патологии надо думать? 1. Повреждение желчных протоков 2. Забрюшинная травма двенадцатиперстной кишки 3. Повреждение задней стенки желудка 4. Повреждение почки 5. Повреждение печени 4. Какое минимальное количество портов необходимо для проведения диагностической лапароскопии: 1. 1 2. 2 3. 3 4. 4 5. 5 5. Каким манипулятором будете проводить диагностическую лапароскопию: 1. Дисектор. 2. Биполярные ножницы. 3. Монополярний крючок. 4. Атравматический пинцет-пальпатор. 5. Марцелятор. 6. Какое оптимальное внутрибрюшное давление поддерживается при диагностической лапароскопии у детей 5 мес: 1. 6-8 мм.рт.ст. 226 2. 6-10 3. 6-12 4. 6-14 5. 6-16 мм.рт.ст. мм.рт.ст. мм.рт.ст. мм.рт.ст. 7.Какое обезболивание показано у ребенка 3-х лет для проведения диагностической лапароскопії: 1. Масочныйй наркоз. 2. Местная анестезия. 3. В/в анестезия. 4. Спинальная анестезия. 5. Эндотрахеальный наркоз. 8. Возрастные ограничения для проведения ди агностической лапароскопии: 1. Новорожденные. 2. До 3 мес. 3. До 6 мес. 4. До 1 года. 5. Нет ограничений . 9.Назовите противопоказания к диагностической лапароскопии: 1. Декомпенсованый тонзиллит. 2. Декомпенсованая сердечная недостаточность. 3. Хронический гастродуоденит. 4. Вегето-сосудистая дистония. 5. Ацетонемический синдром. 10. Какая игла применяется в детской хирургии для наложения пневмоперитонеума? 1. Игла Касирского. 2. Игла Вереша. 3. Игла Алексюка. 4. Игла Дешана. 5. Игла Пенского. Рекомендованная литература: Основная литература: Дронов А.Ф., Поддубный И.В., Котлобовский В.И. Эндоскопическая хирургия у детей. «Геотар-мед»2002.-с.8-52. Дополнительная литература: Федоров И.В, Зыятдинов К.М., Сигал Е.И. Оперативная лапароскопия. «Триада-у» - М., 2004. - с. 197 - 2003 227 ВОЗМОЖНОСТИ УЗИ У ДЕТЕЙ. 1. Актуальность темы. Ультразвуковая диагностика имеет высокую диагностическую ценность, поскольку разрешает визиализировать строение внутренних органов как в норме, так и при патологии в разных возрастных группах, помогает хирургам избежать диагностических ошибок при постановке диагноза и оценить результаты лечения в динамике. 2. Конкретные цели: 1. Анализировать преимущества эхографичечкого обследование в сравнении с рентгенологическим исследованием. 2. Предложить методики сонологического обследование по органам и системам. 3. Трактовать результаты эхографического обследования. 4. Определить показания и возможности проведения сонологического обследование. 3. Базовые знания, умения, навыки, необходимые для изучения темы (междисциплинарная интеграция) Названия предшествующих Полученные навыки дисциплин Биофизика Определить физические принципы ультразвуковой диагностики. Пропедевтика детских болезней Описывать историю болезни больных, с пороками развития и травмами полостных органов. Факультетская педиатрия Применить результаты дополнительных методов исследований. Хирургические болезни, Определить основные приоритеты оперативная хирургия и малоинвазивныхметодов исследований. топографическая анатомия Изобразить схематично топографию грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства. 4. Задачи для самостоятельной работы во время подготовки к занятию. 4.1. Перечень основных сроков, которые должен усвоить студент при подготовке к занятию Термин Определения Ультразвуковая диагностика, сонография Метод визуализации строения внутренних органов Доплерографическое обследование Обследования кровообращения органов 4.2. Теоретические вопросы к занятию: 1. Какие преимущества сонологического обследования? 2. На чем основывается ультразвуковая диагностика? 2. В чем состоит принцип ультразвукового сканирования? 3. Укажите методику проведения сонологического обследования брюшной полости. 4. Какая сонологическая картина визиализируется при воспалительных процессах брюшной полости? 5. Какие сонологические данные можна выявить при острой кишечной непроходимости? 6. Назовите методику сонологического обследования грудной клетки. 7. Какие характерные ультразвуковые данные можно получить при обследовании грудной клетки? 8. Перечислите возможности сонологического обследования при травмах брюшной полости и забрюшинного пространства. 9. Определите показания к проведению сонологического обследования мочеполовой системы. 10.Укажите методику, которую применяют при обследовании мочеполовой системы. 228 11.Какую сонологичнескую картину можна выявить при пороках развития и травмах мочеполовой системы? Содержание темы Ультразвуковая диагностика - это метод, который разрешает визиализировать строение внутренних органов как в норме, так и при патологии в любом возрасте. В педиатрии на современном этапе ультразвуковая диагностика практически есть основным диагностическим методом. Среди диагностических методов эхография имеет ряд преимуществ: 1. Полное отсутствие ионизирующей радиации. 2. Отсутствует необходимость в применении контрастных веществ, которые не всегда безопасны для ребенка. 3. Сонологическое обследование проводится в реальном времени, которое позволяет пациенту провести оценку структур (сердце, кровообращение, перистальтика кишечника и мочеточника и т.д.) 4. Получаются данные объективного изображения органов в разных плоскостях. 5. Портативные ультразвуковые диагностические приборы разрешают выполнить обследования нетранспортабельному больному в любом месте (реанимации, операционной, перевязочной) 6. Отсутствие отрицательного воздействия позволяет использовать данный метод неоднократно, при динамическом наблюдении. Ультразвуковая диагностика обосновывается на феномене отражения ультразвуковой волны на границе сред с разными акустическими характеристиками. В медицине с диагностической целью используют ультразвук очень низкой интенсивности, высокой частоты (от 0,8 до 20 МГЦ) по короткой экспозиции. Эти показатели значительно ниже от тех, которые применяются с терапевтической целью и не спричиняють изменений в органах и тканях ребенка. Ныне широко используется метод, особенностью которого есть то, что на экране регистрируются отображение ультразвука. Это разрешает точнее проводить дифференциальную диагностику между опухолеподобными и тканевыми структурами. Принцип ультразвукового сканирования состоит в перемещении датчика в направлении, перпендикулярному линии распространения ультразвукового луча. Во время обследования получают информацию относительно размера, формы, локализации, положения, взаиморосположения органов. Эхографическое исследование показано детям при атипичном расположении червеобразного отростка или при формировании внутрибрюшных осложнений острого аппендицита. Проведение обследования проводится в ургентном порядке при наполненном мочевом пузыре, в положении больного на спине. Последовательно обследуется правая подвздошная область (ямка), правый латеральный канал и малый таз. Обследование латерального канала проводится через переднюю брюшную стенку и со стороны поясничного участка. Червеобразный отросток визиализируется, как эхопозитивное образование цилиндрической (при продольном) или округлой (при поперечном сканировании) формы, имеет нечеткий размытый контур. Эхографическими признаками деструктивных форм острого аппендицита являются: неоднородность структуры с наличием участков значительного снижения акустической плотности червеобразного отростка, а также вторичные изменения купола слепой кишки в виде снижения его эхогенности, нечеткости и размытости контуров, наличия жидкости в малом тазу. Апендикулярний инфильтрат визиализируется в виде эхопозитивного образования неоднородной акустической структуры, имея округлую или овальную форму и нечеткий контур. В инфильтрате необходимо идентифицировать его составные структурные элементы: стенку слепой кишки, часть большого сальника, червеобразный отросток, каловые камни и т.д. Червеобразный отросток имеет вид цилиндрического или округлого образования высокой акустической плотности с неравными "изъеденными" контурами. 229 Каловые камни формируют "звуковую" дорожку. Их визуализация возможна не только в середине отростка, но и вокружающих тканях (перфорация его стенки). Периапендикулярний инфильтрат характеризуется наличием эхонегативной зоны (гнойная полость). Акустическая плотность содержимого полости абсцесса зависит от вязкости гноя, фрагментов червеобразного отростка, каловых камней. В диагностическом аспекте наиболее сложными являются ограниченные формы перитонита - инфильтраты, абсцессы, осумкований перитонит. Эхографическое обследование брюшной полости показано детям при осложнениях в послеоперационном периоде. Обследование проводится после подготовки, которая включает прием активированного угля, в положении лежа на спине. Начинается из правой подвздошной области, правого латерального канала, поддиафрагмального пространства справа, левого латерального канала и левого поддиафрагмального пространства, селезенки. "Осумкованый" перитонит визиализируется, как отечные петли кишечника, ограниченные эхонегативной зоной. При изменении положения тела больного перемещение жидкости в отлогие места брюшной полости не отмечается. Инфильтраты визиализируются, как эхопозитивные образования округлой или неопределенной формы, сложной структуры, полиморфность которой определяется разнородностью тканей и органов, включенных в воспалительный конгломерат. При "опухолевидном" оментите воспалительный измененный участок сальника приобретает округлую или овальную форму, сохраняет нечеткие, размытые контуры. "Плащевидный" оментит визиализируется, как часть сальника, толщиной 1,0-3,5 см, распластанный между передней брюшной стенкой и петлями кишечника. Гнойные расплавления сальника характеризуются снижением эхогенности и четкостьи его структуры. При наличии в инфильтрате тонкой кишки эхографически можна обнаружить фиксированные петли, которые не изменяют своей локализации при изменении положения тела больного на фоне перистальтики. Толстая кишка теряет характерную для нее продольную исчерченность. Мочевой пузырь становится деформированным, степень которого зависит от наполнения мочевого пузыря, стенка его утолщена, эхогенность сниженна. Межпетельные абсцессы характеризуются неправильной формы эхонегативной зоной, контуры которой отграничиваются диафрагмальной поверхностью печени и брюшной поверхностью диафрагмы. Информативность метода при диафрагмальных абсцессах определяется наличием газа в полости гнойника, который препятствует получению его изображения. Эхографическая картина нагноения внутрибрюшной гематомы изображается эхопозитивным образованием с мелкозернистой структурой. При наличии гематомы больших объемов определяется характерный "слоистый" осадок, который определяется наличием гноя - ретракция кровяных сгустков и лизированной крови. Слоистое расположение эхонегативных и эхопозитивных полос и отсутствие капсулы также свидетельствуют о наличии нагноения гематомы. Для кишечной непроходимости наиболее постоянным эхографическим симптомом является наличие перерастянутых редким содержимым петель кишечника и складок Керкргинга. При механической непроходимости наблюдается увеличение диаметра приводящого отдела тонкой кишки, которая составляет 30-40% возрастной нормы. Для динамической непроходимости характерно наличие стаза содержимого в растянутых кишечных петлях. При смешанном спаечно-паретическом виде непроходимости наблюдается картина стаза или маятникоподобное движение кишечника. Эхографическая картина инвагинации кишечника имеет характерный симптомокомплекс, который меняется на протяжении заболевания. При поперечном сканировании - эхопозитивное образование округлой формы - симптом "мишени" и "бычьего глаза" с наличием предшествующих концентрических эхогенных и гипоэхогенных прослоек, которые совпадают с границами поверхностей внутреннего и внешнего цилиндров. При увеличении отека слизистой оболочки кишечника наблюдается снижение эхогенности периферических слоев инвагината и потеря четкости их контуров. 230 Наличие гипоэхогенного центра и четко определенных концентрических колец на его периферии являются эхографическими признаками жизнеспособности кишечника, который вовлечен в инвагинат. При повреждении паренхиматозных органов выделяется несколько диагностических признаков: увеличение в размере поврежденного органа, его деформация, изменение положения, нарушение контура и наличие свободной жидкости в брюшной полости. При ушибе паренхиматозного органа эхографические признаки - это снижение эхогенности, "смазанность" эхоструктуры паренхимы и потеря четкости контуров. При геморрагическом пропитывании тканей определяются признаки неравномерно расположенных точечных эхосигналов высокой акустической плотности. Прямом и наиболее постоянным эхографическим признаком подкапсульного разрыва органа является наличие в паренхиме образования, форма которого обусловленна локализацией и особенностями разрывов (линейный, звездчатый). При поверхностной подкапсульной локализации гематомы чаще имеет серповидную форму, повторяя контур органа, может наблюдатся разрыв капсулы и деформация контура. Глубокие центральные разрывы визиализируются, как образование разной формы с нечеткими контурами. Околопочечная гематома (урогематома) определяется образованием, которое полностью или сегментарно окружает почку. Эхогенное образование зависит как от состава (при урогематомах значительно ниже), так и от времени, минувшего после травмы. Внутренний контур образования представленный капсулой почки, достаточно четкий, за исключением зоны повреждения капсулы. Внешний контур вокруг почечной гематомы (урогематому) размытый, что свидетельствует о пропитывании паранефральной клетчатки. Обследование грудной клетки проводится в положении лежа на животе. Главные ориентировачные линии: паравертебральная, лопаточная, задняя, и среднеподмышечная линии, исследование по межреберью. Сонографически можна обнаружить наличие жидкости в плевральной полости, определить разделение двух плевральных листков эхосвободным содержимым. Его ширина указывает на количество жидкости в плевральной полости, которое может быть анэхогенным и гипоэхогенным. При большом количестве жидкости в плевральной полости легкое может быть настолько интенсивно бать поджатым, что представляет собой безвоздушный орган треугольной формы, в паренхиме которого могут быть видны сосуды. При острой пневмонии определяются в паренхиме легкого гиперэхогенные участки неправильной формы с нечеткими краями, под легочным плевральным листком можна определить мелкие гиперэхогенные изменения, наблюдается резкое дистальное усиление. Эхография является более чувствительным методом при определении аномалии сосудов, в особенности на помощь приходит цветное доплеровское обследование. Эхографическая картина аномально расположенного легкого зависит от степени аэрации. Если есть соединение с бронхом, то после перенесенной инфекции секвестрат представлен эхогенным образованием с реверберационными артефактами. Если доступа воздуха не нет, то визиализируется эхогенное гомогенное образование, чаще в нижних отделах нижней доли. Иногда можна обнаружить заполненные жидкостью бронхи. Объемные образования в легких эхографически определяются только при их периферической локализации. Кисты определяются, как округлые анэхогенные образования с четким контуром, опухоли - округлым образованием, гипоэхогенны с нечеткими контурами. Если эти изменения находятся в глубине легких, то их определить невозможно из-за повышенной водушности легочной паренхимы. При обследовании средостения эхографически можно отдиференцировать кистозные от тканевых образований, сосудистые от несосудистых изменений. Эхографическая оценка гиперплазии вилочковой железы проводится без затруднений, поскольку структура такой железы не отличаются от нормальной, а размеры сопоставляються с возрастными нормами. 231 Кисты вилочковой железы - эхографически представляются анэхогенными солитарными образованиями или образованиями с эхосвободным содержимым и большим количеством перепонок. С помощью эхографического обследование возможно определить размеры почки, ее расположение и взаимоотношение к соседним органам, внутреннее строение. Обследование не требует специальной подготовки, но лучше его проводить при тугом наполненные мочевого пузыря из трех стандартных подходов: 1. через переднюю брюшную стенку, если акустическим окном есть печень и селезенка; 2. аксиального или бокового, если выполняется корональное сканирование; 3. со стороны спины. Для визуализации кровообращения почки обследование проводится со стороны передней брюшной стенки или используется аксиальный подход. Показанием к эхографическому обследованию почек и мочевого пузыря являются: симптомы боли и лейкоцитурии, гематурии, артериальная гипертензия, наличие опухолевидных образований в брюшной полости; "немая" почка; травма брюшной полости и забрюшинного пространства, клиника почечной колики, воспалительного заболевание мочевой системы, ночное недержание мочи; пороки развития. При сонологическом обследовании почек и мочевыводящих путей определяется наличие и местоположение почек, размеры почек, а при удвоении почки - увеличение по длине почки, центральный сигнал разделен поперечно тяжем. При обструкции в лоханочно-мочеточниковом сегменте в зависимости от стадии течения гидронефроза, выявляется: пиелоэктазия -І стадия, гидрокаликоз ІІ стадия, ІІІ стадия - расширение всей коллекторной системы, резкая атрофия паренхимы почек, которая может быть представлена тонкостенным мешком. Ранним признаком гидронефроза на эхограммах является изменение центрального комплекса, который продольно расщепляется. Расширение лоханки может быть связано с пузырно-мочеточниковым рефлюксом. При расширении мочеточника в прилоханочном сегменте определяется тубулярный эхосвободный тяж, ширина которого более 2 мм. Для определения мочеточника в нижней трети исследования проводится при наполненном мочевом пузыре. При продольном сканировании определяется расширенный мочеточник, как анэхогенный тяж, расположенный за мочевым пузырем. Наличие перепонок свидетельствует о наличии изгибов мочеточника. При уретероцеле на эхограммах мочевого пузыря в его средине определяется костозное образование овальной или округлой формы, расположенное в нижнем отделе. Ниже уретероцеле за задней стенкой мочевого пузыря определяется расширенный мочеточник, который может быть дистально болем узким и расширение к верху, определяется гиперперистальтика нижней части мочеточника. При наличии клапана мочеиспускательного канала эхографически определяется уретерогидронефроз, утончение паренхимы почки, утолщение стенки мочевого пузыря и расширение мочеиспускательного канала в области предстательной железы. Эхографически возможно определить кистозную болезнь при наличии кист разного диаметра. Диагностическими критериями нефробластомы являются наличие образования с гетерогенным или гомогенным центром, сниженной эхогенности в сравнении с вокруг расположенной паренхимой, гипо - и гиперехогенный ободок, который представляет сдавленную опухолью паренхиму. К вторичным признакам относится расширенная почечная и нижняя полая вена, увеличенные лимфатические узлы, метастазы, кальцификаты в паренхиме. 232 Материалы для самоконтроля: Рис. 1. Острый аппендицит (эмпиема червеобразного отростка): а - червеобразный отросток; б - гной в просвете червеобразного отростка; в - восходящий отдел толстой кишки. Рис. 2. Инфильтрат брюшной полости: а - петли тонкой кишки; б - частица сальника; в - яичник. Рис. 3. Многокамерный абсцесс брюшной полости (тазовая локализация): а - полость абсцесса; б - мочевой пузырь. Рис. 4. Механическая непроходимость тонкой кишки (продольное сканирование): а петли тонкой кишки. 233 Рис. 5. Тонко-толсто-толстокишечный инвагинат (поперечное сканирование): а- стенка кишечных цилиндров, которые формируют инвагинат Рис. 6. Большой гемоперитониум: а - кровь; б - мочевой пузырь; в - петли тонкой кишки Рис. 7. Чрезкапсульный разрев почки: а- околопочечная гематома. Рис. 8. Чрезкапсульный разрыв селезенки: а - линия разрыва; б - фрагменты органа. 234 Рис. 9. Эхограмма, которая демонстрирует наличие выпота в плевральной полости, видимый при косом срезе через печень: L - печень; D - диафрагма; А - асцит; P - плеврит. Рис. 10. Эхограмма почки при гидрокаликозе: расширенные чашечки определены стрелками. Рис. 11. Эхограмма правой почки при гидронефрозе и мегауретере (продольное сканирование): Р - лоханка; U - расширенный мочеточник (больше в среднем отделе), имеет много изгибов. Рис. 12. Эхограмма почки при взрослом типе поликистоза (продольный срез через печень): паренхима почки уплотнена, в ней определяется большое количество анэхогенных кист. 235 Тестовые задачи: 1. При обследовании новорожденной девочки массой тела 3 кг обнаружили отсутствие анального отверстия. Какое исследование необходимо провести для определения уровня атрезии? А. Сонография В. Определение симптома толчка С. Обзорная рентгенограмма брюшной полости D. Пункция промежности Е. Электромиография промежности 2. На прием к врачу обратился мальчик 12 лет, у которого на протяжении 3-х суток боль в животе, повышение температуры тела. При осмотре возникло подозрение на инфильтрат брюшной полости. С какого метода начнете обследование? А. Обзорная рентгенография органов брюшной полости В. ФЭГДС С. Уз-обследование D. Контрастное обследование желудочно-кишечного тракта Е. Ректороманоскопия 3. У ребенка 2-х лет с жалобами на периодические боли в животе и пиурию выявлена увеличенная почка. С какого метода необходимо начать обследования больного? А. УЗИ брюшной полости В. УЗИ почек С. Обзорная рентгенограмма брюшной полости D. Цистограмма Э. Цистоскопия 4. У ребенка 4-х месяцев, который поступил в стационар через 4 часа от начала заболевания, заподозрена инвагинация кишечника. Какие данные сонологического обследования подтверждают данный диагноз? А. Два уровня жидкости В. Симптом "мишени" или "бычьего глаза" с наличием чередующихся концентрических эхогенных прослоек С. Повышение газонаполнения тонкой кишки D. "Немой" живот Е. Множество широких уровней 5. Девочка 3-х лет госпитализирована в соматическое отделение участковой больницы в тяжелом состоянии. При осмотре бледная, заторможенная, отрицательно реагирует на пальпацию живота. При ректальном осмотре у ребенка резкая боль, нависание переходной складки прямой кишки. Какой метод в условиях соматического отделения поможет в постановке диагноза? А. Сонологическое обследование В. Лабораторное обследование С. Обзорная рентгенограмма D. Термографическое обследование Е. Электромиография 6. В урологическое отделение поступил мальчик 14-ти лет через 30 часов после травмы. При осмотре определяется отек поясничной области слева, резкая боль при пальпации. Какие данные сонологического обследования свидетельствуют о наличии околопочечной гематомы? А. Внешний контур почки нечеткий, размытый, вокруг почки определяется образование сниженной эхогенности. В. Расширенные чашки и лоханка. 236 С. В паренхиме, почки определяется образование сниженной эхогенности. D. Увеличение почки в размере, деформация ее контура. Е. Снижение эхогенности, "смазанность" эхоструктуры, потеря четкости контуров. Рекомендованная литература. 1. Абакумов М.М., Тверитнева Л.Ф., Титова Т.И., Ильницкая Т.И. Хирургическая тактика при повреждениях селезенки. Хирургия. – 1989. - №10. – с.134 – 138. 2. Баиров Г.А. неотложная хирургия у детей. – М. – 1983. 3. Дворяковский И.В. Эхография внутренних органов у детей. Москва, 1994. –с.223-229; с.318-401. 4. Долецкий С.Я., Щетинин В.Е., Арапова А.В. Осложненный аппендицит у детей. – М., Медицина, - 1982. 5. Исаков Ю.Ф., Степанов О.А., Дронов А.Ф. Острый аппендицит в детском возрасте. – М., Медицина. – 1982 6. Подкамнев В.В., Урусов В.А. Диагностика и лечение клинической инвагинации у детей. – Иркутск. – 1986. 7. Розинов В.М., Савельев С.Б., Кузнецов Л.Е. Ошибки и осложнения в лечении детей с сочетанными травмами живота и таза \ Актуальные вопросы клинической хирургии. – Пермь. – 1993. – с.104-107. 237 СОДЕРЖАНИЕ МЕТОДИЧЕСКИХ РАЗРАБОТОК для самостоятельной работы студентов к тематическому плану практических занятий по содержательным модулям 5,6 стр. Воспалительные заболевания брюшной полости……………………………………….……3 Приобретенная кишечная непроходимость………………………………………………….25 Гнойные заболевания легких и плевры………………………………………………………40 Гнойно-воспалительные заболевания костей и суставов. Гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей…………………………………….....57 Политравма у детей. Закрытая травма живота. Травма грудной полости и повреждения пищевода………………………………………………………………….….70 Кровотечения из пищеварительной системы. Портальная гипертензия……………………………………………….…………………..…93 Мочекаменная болезнь. Синдром отечной мошонки. Травматические повреждения мочеполовой системы…………………………………….112 Доброкачественные и злокачественные новообразования мягких тканей. Нефро-та нейробластомы. Опухоли средостения………………………………………....133 Внеаудиторная самостоятельная работа студентов. Деонтология детского возраста……………………………………………………………..164 Особенности антибиотикотерапии у детей………………………………………………...170 Редкие формы инвагинации кишечника у детей…………………………………………..179 Гнойно-воспалительные заболевания у новорожденных…………………………..……..189 Пункция суставов у детей…………………………………………………………………...195 Токсико-септический шок у детей………………………………………………………….200 Химиотерапевтическое лечение злокачественных новообразований…………………....206 Лапароцентез у детей…………………………………………………………………….….216 Техника лапароскопии у детей………………………………………………………….…..220 Возможности УЗИ у детей………………………………………………………………......228 238
