Образец

Министерство образования Российской Федерации
Государственное образовательное бюджетное учреждение
высшего профессионального образования
«Хакасский государственный университет им Н.Ф. Катанова»
Медико-психолого-социальный институт
кафедра Внутренних болезней
специальность Лечебное дело
дисциплина Внутренние болезни, общая физиотерапия. Военно-полевая терапия
раздел Гастроэнтерология
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Отзыв (рецензия) на Историю болезни:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
__________________
Оценка: _______________
Подпись руководителя: __________________
Дата: _________________
Абакан, 2012
Защита «Истории болезни»
Комиссия
в
__________________________________________________________
составе
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
______
Задаваемые
комиссией
_______________________________________________
вопросы
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_________________________________
Предложения
и
____________________________________________
замечания
комиссии
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
__________________________
Итоговая оценка ___________________________ Дата ____________________
Подписи
членов
________________________________________________________
комиссии
1.
Общие сведения
1.1 Терентьев Владимир Афанасьевич
1.2. 19.04.1947 г.р. 1.3 муж
Дата рождения
Пол
1.4. среднее
Образование (начальное, неполное среднее, среднее, среднее специальное, высшее)
1.5. пенсионер
Социальный статус: работает, не работает, пенсионер, военнослужащий
1.6. РХ, г.Абакан, ул Саралинская 49
Домашний адрес
1.7. 02.02.2012
Дата поступления
1.8. Язвенная болезнь луковицы ДПК, обострение
Диагноз при поступлении
1.9. Диагноз клинический (основной): Обострение язвенной болезни
двенадцатиперстной кишки с локализацией в луковице двенадцатиперстной кишки на
передней стенке 1,0 х 0,5, ассоциированная с инфекцией Н.pylori, рубцовая деформация
привратника и луковицы двенадцатиперстной кишки. Лямблиоз.
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
На момент осмотра больной предъявлял жалобы на режущие боли в
эпигастральной области через 2 часа после еды, купируемые приёмом молока, не
иррадиирущие, ночные голодные боли, изжога после приема пищи, тошноту, снижение
аппетита, жидкий кашеобразный стул 1 раз в день без патологических примесей,
снижение массы тела на 2 кг, общую слабость.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
(Anamnesis morbi)
Считает себя больным с 1992 года, когда на рабочем месте впервые ощутил резкую
боль в эпигастральной области через 2 часа после еды, купируемую приёмом молока.
После обращения в поликлинику госпитализирован в Республиканскую больницу им Г.Я.
Ремишевской, был выставлен диагноз язвенная болезнь ДПК. Получал базисную
медикаментозную терапию, выписан с улучшением. Обострения язвенной болезни
ежегодные. Периодически самостоятельно принимал Омепразол при болях в эпигастрии.
Настоящее ухудшение последние 3 месяца, боли в эпигастральной области постоянного
характера, по этому поводу принимал Омепразол по 20мг 2 раза в сутки, но без
значительного улучшения состояния. 02.02.2012г. обратился в поликлинику, было
проведено ФЭГДС, по результатам которого обнаружена глубокая язва луковицы ДПК. В
результате больной был госпитализирован в III ТО Республиканской больницы им.Г.Я.
Ремишевской для лечения.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
(Anamnesis vitae)
Детство и юность. Родился в полной семье. В физическом и умственном развитии,
не отставал от сверстников. На протяжении жизни работал водителем, с 2000 года не
работает в связи инвалидностью. Жилищные и материально-бытовые условия оценивает
хорошо. Питание оценивает хорошо, рекомендациям врача в плане диеты не соблюдал, со
слов больного, в связи профессиональной деятельности водителя.
Семейный и половой анамнез.
Женат, 2 детей
Наследственность. Не отягощена .
Вредные привычки – курил на протяжение 40 лет по 1 пачке в день, алкоголем не
злоупотребляет.
Контакт с инфекционными больными со слов больного не имел. В детстве болел
ОРЗ, ветряной оспой.
Перенесенные операции и травмы: отрицает. Гемотрансфузии – не было.
Аллергологический анамнез: отрицает.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
(Status praesens)
5.1. ОБЩИЙ ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ.
Общее состояние больного: удовлетворительное
Положение: активное. Сознание: ясное
Выражение лица: обычное
Телосложение: нормостеническое. Рост 175 см. Вес тела 68 кг. Индекс массы тела
(индекс Кетле – 22,2кг/м2)
Кожа и видимые слизистые оболочки: обычной окраски. Ногти: форма
нормальная, поверхность не деформирована.
Подкожно-жировая клетчатка:
хорошо развита. Отеки отсутствуют.
Лимфатические узлы: не прощупываются, при пальпации безболезненные.
Мышцы: тонус нормальный. Болезненность мышц при ощупывании не выявлено.
Суставы: не деформированы, при движении безболезненные.
5.2. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.
5.2.1. О с м о т р г р у д н о й к л е т к и:
Форма грудной клетки: нормостеничсекая форма
Дыхание: тип дыхания смешанный. ЧДД 16 в мин.
5.2.2. П а л ь п а ц и я г р у д н о й к л е т к и.
Болезненности при пальпации нет. Голосовое дрожание проводиться по всем полям
грудной клетки симметрично.
5.2.3. П е р к у с с и я л ё г к и х.
Сравнительная перкуссия: над симметричными участками грудной клетки по всем
топографическим линиям ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия: Верхние границы лёгких: высота стояния верхушек
лёгких спереди над ключицей 4 см, нижние границы легких в норме: правого легкого — V
межреберье по парастернальной линии, VI ребро по срединно-ключичной линии, VII
ребро по передней подмышечной линии, VIII ребро по средней подмышечной линии, IX
ребро по задней подмышечной линии, X ребро по лопаточной линии, остистый отросток
XI грудного позвонка, левого легкого — VII ребро по передней подмышечной линии, VIII
ребро по средней подмышечной линии, IX ребро по задней подмышечной линии, X ребро
по лопаточной линии, остистый отросток XI грудного позвонка. Экскурсия нижнего края:
левого легкого — по средней подмышечной линии на вдохе 3 см, на выдохе 3 см,
суммарная 6 см, по лопаточной линии на вдохе 2 см, на выдохе 2 см, суммарная 4 см,
правого легкого — по срединно-ключичной линии на вдохе 2 см, на выдохе 2 см,
суммарная 4 см, по средней подмышечной линии на вдохе 3 см, на выдохе 3 см,
суммарная 6 см, по лопаточной линии на вдохе 2 см, на выдохе 2 см, суммарная 4 см.
Бронхофония на симметричными участками одинаковая.
5.2.4. А у с к у л ь т а ц и я л ё г к и х.
Основные дыхательные шумы: дыхание везикулярное, в нижних отделах легких
ослаблено, хрипы, крепитация и шум трения плевры не прослушиваются.
5.3. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.
5.3.1. О с м о т р и п а л ь п а ц и я о б л а с т и с е р д ц а и к р у п н ы х с о с
у д о в.
При осмотре сердечный горб отсутствует. Верхушечный и сердечный толчки не
видны. Набухание и пульсация ярёмных вен отсутствует. Усиленная пульсация сонных
артерий не наблюдается. Эпигастральная пульсация отсутствует.
Пальпация. Верхушечный толчок пальпируется в Vмежреберье слева на 1,5см
кнутри от l.mediaclavicularis –средней силы, резистентный, диаметром – 1см. Сердечный
толчок не пальпируется. Пульсация в области сосудистого пучка отсутствует. Пульс в
подложечной области в положении лёжа и стоя в норме.
Пульс на аа.radialesdextraetsinistra 76 уд/мин., ритмичный, ненапряжённый,
удовлетворительного наполнения. Дефицит пульса отсутствует. Артериальная стенка
мягкая. Симптом «щипка» отрицательный.
5.3.2. П е р к у с с и я с е р д ц а и с о с у д и с т о г о п у ч к а.
Границы относительной сердечной тупости: справа: в IV м/р по правому краю
грудины слева: в V м/р слева на 1,5см кнутри от l.mediaclavicularis, сверху: в III
м/рпоl.parasternalissinistra. Границы абсолютной сердечной тупости: справа: в IV м/р по
левому краю грудины, сверху: в IV м/р l.parasternalissinistra. Поперечник сердца
составляет 13см (справа 4см, слева 9см). Ширина сосудистого пучка во II м/р 5см.
5.3.3. А у с к у л ь т а ц и я с е р д ц а.
Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС = 76 уд/мин. Шумы сердца и
экстракардиальные шумы отсутствуют. При исследовании артериального давления по
методу Короткова на aa.brachialesdextraetsinistra: систолическое давление – 130 мм.рт.ст.,
диастолическое – 80 мм.рт.ст.
5.4. СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ.
5.4.1. О с м о т р п о л о с т и р т а.
Запах изо рта отсутствует, губы розового цвета, язык влажный, обложен жёлтым
налетом. Отсутствует 3 зуба на верхней челюсти
5.4.2. О с м о т р ж и в о т а.
Форма живота: нормальной конфигурации, симметричный, увеличен за счет
подкожно-жировой клетчатки. Выпячиваний передней брюшной стенки нет. Пупок
втянут. Видимой перистальтики ЖКТ нет. Расширение подкожных вен живота не
наблюдается.
5.4.3. П е р к у с си я ж и в о т а.
Над желудком и кишечником проводиться тимпанический звук.
5.4.4. А у с к у л ь т а ц и я ж и в о т а.
Перистальтика кишечника обычная.
5.4.5. П а л ь п а ц и я ж и в о т а.
Поверхностная пальпация. Напряжения мышц передней брюшной стенки нет.
Живот мягкий, безболезненный. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.
Глубокая пальпация. Сигмовидная кишка пальпируется в виде гладкого умеренно
плотного тяжа диаметром 4см, протяжённостью 15см, безболезненна, не урчит, смещается
при пальпации. Слепая кишка прощупывается в виде гладкого мягко-эластического
цилиндра диаметром 4см, безболезненна, умеренно подвижна, не урчит при
надавливании. Восходящий, поперечный, нисходящий отделы ободочной кишки не
пальпируются.
Пальпация эпигастральной области умеренно болезненна. Большая кривизна и
пилорический отдел желудка не пальпируются.
5.4.6. И с с л е д о в а н и е п е ч е н и и ж е л ч н о г о п у з ы р я.
Перкуссия печени: по М.Г. Курлову 13 -10 -8 см.
Пальпация нижнего края печени: выходит за пределы края реберной дуги на 1,5 см,
край, гладкий ровный; мягкой консистенции безболезненный. Пальпация желчного
пузыря: не пальпируется. Симптом Ортнера, Георгиевского-Мюссе, Курвуазье, Мерфи,
Кера отрицательные.
5.4.7. И с с л е д о в а н и е п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы.
Пальпация поджелудочной железы: не пальпируется.
5.4.8. И с с л е д о в а н и я с е л е з ё н к и.
Перкуссия селезёнки- размеры в пределах нормы, не пальпируется.
5.5. СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ.
Мочеиспускание сопровождается безболезненностью, никтурией. Осмотр
поясничной области припухлости и гиперемия нет. Симптом Пастернацкого
отрицательный. Пальпация почек в вертикальном положении безболезненно. Перкуссия и
пальпация области мочевого пузыря без изменений.
5.6. НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ.
Видимого увеличения щитовидной железы нет. При пальпации определяется её
перешеек в виде мягкого, подвижного, безболезненного валика. Умственное развитие
соответствует жизненному опыту и полученному образованию. Зрение не снижено.
Вкусовые ощущения не нарушены. Чувствительность сохранена. Признаки
психомоторного возбуждения нет. Сон не нарушен.
6. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
6.1. На основании жалоб больного: на режущие боли в эпигастральной области
через 2 часа после еды, купируемые приёмом молока, не иррадиирущие, ночные голодные
боли, изжогу после приема пищи, тошноту, снижение аппетита, снижение массы тела на 2
кг, общую слабость.
На основании данных анамнеза: Язвенной болезнью ДПК болеет в течение 20 лет,
обострения ежегодные, последние 3 месяца, боли стали носить постоянный характер, не
купировались после приёма Омепразола, с выше перечисленными жалобами обратился в
республиканскую поликлинику, был госпитализирован 02.20.2012г. Наличие вредной
привычки – курение более 40 лет, нарушение режима питания. Наличие данных о
ассоциированности с инфекцией Н.pylori.
Основные синдромы заболевания:
1. Болевой синдром – отмечает режущие боли в эпигастральной области через 2
часа после еды, не иррадиирущие, ночные голодные боли, изжогу после приема пищи,
тошноту, снижение аппетита, при пальпации умеренная болезненность эпигастрия.
2.
Синдром гепатомегалии – по данным объективного осмотра (размеры
печени по М.Г. Курлову 13 -10 -8 см, при пальпации нижнего края печени выходит за
пределы края реберной дуги на 1,5 см)
3.
Диспепсический синдром – проявляется изжога после приема пищи,
тошноту, жидкий кашеобразный стул 1 раз в день без патологических примесей,
снижение массы тела на 2 кг, общую слабость.
Можно сформулировать предварительный диагноз: Обострение язвенной болезни
двенадцатиперстной кишки с локализацией в луковице двенадцатиперстной кишки на
передней стенке 1,0 х 0,5, ассоциированная с инфекцией Н.pylori, рубцовая деформация
привратника и луковицы двенадцатиперстной кишки.
Дифференциальный диагноз:
1.
Рак желудка
2.
Хронический гастрит
3.
Хронический холецистит
6.2. План обследования
I. Лабораторные методы исследования
1) Общий анализ крови
2) Биохимический анализ крови (холестерин, мочевина, общий белок, креатинин,
билирубин общ, прям, не прямой, АЛТ, АСТ, глюкоза, ЩФ)
3) Кровь на RW, ВИЧ
4) Анализ мочи
5) кал на я/г
II. Инструментальные методы исследования
1) ЭКГ
2) УЗИ органов брюшной полости
3) ФГДС
6.3. План лечения
1) Стол 1 – щадящая диета
2) режим стационарный
3) Tab. Omez 0,02 по 2 таб. 2 раза в день за 2 часа до еды
4) Tab.Сlaritromycini 0,5 по 1 таб. 2 раза в день
5) Tab. Amoxicillini 0,5 по 1 таб. 3 раза в день
6)
7) Физио лечение
7. Данные лабораторных, рентгенологических и других инструментальных
методов исследования.
I. Лабораторные методы исследования
1) Общий анализ крови: эритроциты 5,27*10^12/л (N- 3,8-5,3*10^12/л),
гемоглобин 149 г/л (N- 120-160г/л), тромбоциты 433*10^9/л, лейкоциты 6,1*10^9/л (N4,0-8,8*10^9/л), гематокрит 39% (N- 35-50% ), л-35% (N- 19-37%), м-4% (N- 3-11%), с53%, п-1%, э-7%, СОЭ 5 мм/ч.
2) Биохимический анализ крови: о.белок 77г/л (N- 67-87г/л), мочевина4,77ммоль/л, креатинин-82,6 мкмоль/л, о. билирубин- 34,9мкмоль/л, непрямой билирубин
24,7мкмоль/л, прямой билирубин 10,2мкмоль/л, , АЛТ- 15Ед/л, АСТ-20Ед/л, глюкоза- 4,8
ммоль/л, холестерин 4,5ммоль/л, Щф - 73,2 Е/л
3) Кровь на RW отрицательно
4) Общий анализ мочи – реакция кислая, относительная плотность – 1020, белок –
нет, плоский эпителий – 1-2 в п/з, эритроциты, лейкоциты – нет
5) Реакция микропреципитации на сифилис – отрицательно.
6) Анализ кала на яйца глистов – я/г не обнаружено. кал на простейших – лямблиоз,
кал на скрытую кровь отр
II. Инструментальные методы исследования
1) ЭКГ- ритм синусовый, ЧСС=54уд/мин, ЭОС не отклонена. Синусовая
брадикардия с ЧСС=54 в минуту. В передне-перегородочном отделе не исключаются
рубцовые изменения миокарда
2) ФЭГДС: Заключение: Недостаточность кардии, поверхностный гастрит, рубец
желудка, язва луковицы ДПК, поверхностный дуоденит, деформация привратника,
луковицы ДПК. Уреазный тест (+).
3) УЗИ внутренних органов: гепатомегалия
8. Клинический диагноз
На основании жалоб больного: на режущие боли в эпигастральной области через 2
часа после еды, купируемые приёмом молока, не иррадиирущие, ночные голодные боли,
изжогу после приема пищи, тошноту, снижение аппетита, снижение массы тела на 2 кг,
общую слабость.
На основании данных анамнеза: Язвенной болезнью ДПК болеет в течение 20 лет,
обострения ежегодные, последние 3 месяца, боли стали носить постоянный характер, не
купировались после приёма Омепразола, с выше перечисленными жалобами обратился в
республиканскую поликлинику, был госпитализирован 02.20.2012г. Наличие вредной
привычки – курение более 40 лет, нарушение режима питания. Наличие данных о
ассоциированности с инфекцией Н.pylori.
Основные синдромы заболевания:
1.
Болевой синдром – отмечает режущие боли в эпигастральной области через
2 часа после еды, не иррадиирущие, ночные голодные боли, изжогу после приема пищи,
тошноту, снижение аппетита, при пальпации умеренная болезненность эпигастрия.
2.
Синдром гепатомегалии – по данным объективного осмотра (размеры
печени по М.Г. Курлову 13 -10 -8 см, при пальпации нижнего края печени выходит за
пределы края реберной дуги на 1,5 см). по УЗИ – гепатомегалия.
3.
Диспепсический синдром – проявляется изжога после приема пищи,
тошноту, жидкий кашеобразный стул 1 раз в день без патологических примесей,
снижение массы тела на 2 кг, общую слабость.
Из лабораторных и диагностических исследований: 1) Общий анализ крови:
эритроциты 5,70*10^12/л (N- 3,8-5,3*10^12/л), гемоглобин 149 г/л (N- 120-160г/л),
тромбоциты 433*10^9/л, лейкоциты 6,1*10^9/л (N- 4,0-8,8*10^9/л), гематокрит 39% (N35-50% ), л-35% (N- 19-37%), м-4% (N- 3-11%), с-53%, п-1%, э-7%, СОЭ 5 мм/ч.
2) Биохимический анализ крови: о.белок 77г/л (N- 67-87г/л), мочевина-4,77ммоль/л,
креатинин-82,6 мкмоль/л, о. билирубин- 34,9мкмоль/л, непрямой билирубин
24,7мкмоль/л, прямой билирубин 10,2мкмоль/л, , АЛТ- 15Ед/л, АСТ-20Ед/л, глюкоза- 4,8
ммоль/л, холестерин 4,5ммоль/л, Щф - 73,2 Е/л. 3) Кровь на RW отрицательно. 4) Общий
анализ мочи – реакция кислая, относительная плотность – 1020, белок – нет, плоский эпителий –
1-2 в п/з, эритроциты, лейкоциты – нет. 5) Реакция микропреципитации на сифилис –
отрицательно. 6) Анализ кала на яйца глистов – я/г не обнаружено. кал на простейших –
лямблиоз, кал на скрытую кровь отр. II. Инструментальные методы исследования 1)
ЭКГ- ритм синусовый, ЧСС=54уд/мин, ЭОС не отклонена. Синусовая брадикардия с
ЧСС=54 в минуту. В передне-перегородочном отделе не исключаются рубцовые
изменения миокарда. 2) ФЭГДС: Заключение: Недостаточность кардии, поверхностный
гастрит, рубец желудка, язва луковицы ДПК, поверхностный дуоденит, деформация
привратника, луковицы ДПК. Уреазный тест (+). 3) УЗИ внутренних органов:
гепатомегалия.
Можно сформулировать окончательный диагноз: Обострение язвенной болезни
двенадцатиперстной кишки с локализацией в луковице двенадцатиперстной кишки на
передней стенке 1,0 х 0,5, ассоциированная с инфекцией Н.pylori, рубцовая деформация
привратника и луковицы двенадцатиперстной кишки. Лямблиоз.
9. Дневник
13.02.2012
Состояние удовлетворительное, предъявляет жалобы на режущие боли в
эпигастральной области, интенсивность болей уменьшилась. Состояние
сознания ясное, поведение обычное. Органы дыхания: тип дыхания
грудной, дыхание ритмичное, одышки нет, ЧДД - 18. Перкуторно: по все
точкам звук ясный легочный. Аускультативно: дыхание везикулярное по
всем точкам. Аускультативно: тоны сердца ясные, ритмичные. АД: 120/80
мм. рт. ст. Пульс ритмичный, частота 70 уд/мин. Отеков нет.
Живот правильной формы, симметричный, брюшная стенка равномерно
участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот
безболезненный, напряжения мышц брюшной стенки нет, опухолевидные
образования и грыжи отсутствуют, симптом Щеткина-Блюмберга
отрицательный. При глубокой пальпации эпигастральной области
умеренно выраженная болезненность. Печень: край плотно-эластичной
консистенции, безболезненный, поверхность гладкая, выходит из под края
ребероной дуги на 1,5 см.
Выписной эпикриз
Терентьев Владимир Афанасьевич, 64 года, находится на стационарном лечении в
3 ТО Республиканской больницы им Г.Я. Ремишевской с 02.02.2012г.
Диагноз: Обострение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с локализацией
в луковице двенадцатиперстной кишки на передней стенке 1,0 х 0,5, ассоциированная с
инфекцией Н.pylori, рубцовая деформация привратника и луковицы двенадцатиперстной
кишки. Лямблиоз.
Поступил с жалобами на боли в эпигастральной области через 2 часа после еды,
купируемые приёмом молока, ночные голодные боли, тошноту, снижение аппетита,
жидкий стул 1 раз в день, общую слабость.
На основании данных анамнеза: Язвенной болезнью ДПК болеет в течение 20 лет,
обострения ежегодные, последние 3 месяца, боли стали носить постоянный характер, не
купировались после приёма Омепразола, с выше перечисленными жалобами обратился в
республиканскую поликлинику, был госпитализирован 02.20.2012г.
Данные лабораторного и инструментального обследования: 1) Общий анализ
крови: эритроциты 5,70*10^12/л (N- 3,8-5,3*10^12/л), гемоглобин 149 г/л (N- 120-160г/л),
тромбоциты 433*10^9/л, лейкоциты 6,1*10^9/л (N- 4,0-8,8*10^9/л), гематокрит 39% (N35-50% ), л-35% (N- 19-37%), м-4% (N- 3-11%), с-53%, п-1%, э-7%, СОЭ 5 мм/ч. 2)
Биохимический анализ крови: о.белок 77г/л (N- 67-87г/л), мочевина-4,77ммоль/л,
креатинин-82,6 мкмоль/л, о. билирубин- 34,9мкмоль/л, непрямой билирубин
24,7мкмоль/л, прямой билирубин 10,2мкмоль/л, , АЛТ- 15Ед/л, АСТ-20Ед/л, глюкоза- 4,8
ммоль/л, холестерин 4,5ммоль/л, Щф - 73,2 Е/л. 3) Кровь на RW отрицательно. 4) Общий
анализ мочи – реакция кислая, относительная плотность – 1020, белок – нет, плоский эпителий –
1-2 в п/з, эритроциты, лейкоциты – нет. 5) Реакция микропреципитации на сифилис –
отрицательно. 6) Анализ кала на яйца глистов – я/г не обнаружено. кал на простейших –
лямблиоз, кал на скрытую кровь отр. II. Инструментальные методы исследования 1)
ЭКГ- ритм синусовый, ЧСС=54уд/мин, ЭОС не отклонена. Синусовая брадикардия с
ЧСС=54 в минуту. В передне-перегородочном отделе не исключаются рубцовые
изменения миокарда. 2) ФЭГДС: Заключение: Недостаточность кардии, поверхностный
гастрит, рубец желудка, язва луковицы ДПК, поверхностный дуоденит, деформация
привратника, луковицы ДПК. Уреазный тест (+). 3) УЗИ внутренних органов:
гепатомегалия.
Проведено лечение: антибактериальная терапия, ингибиторы протонной помпы,
физиолечение. На момент курации на фоне проводимой терапии состояние улучшилось.
Лечение продолжить.
Рекомендации:
Рекомендации при выписке:
1) Диета: исключение продуктов стимулирующих желудочную секрецию (жареные
блюда, копчёности, приправы, кофе, алкогольные напитки)
2) Отказ от курения
3) Соблюдение режима труда и отдыха
4) Медикаментозная терапия:
Омепразол 0,02 по 1 капсуле на ночь в течение 1 месяца
Линекс по 2 капсуле 3 раза в день в течение 14 дней
5)Контроль терапии через 3 недели по результатам ФЭГДС.
6)Наблюдение у участкового терапевта, гастроэнтеролога.
7) Консультация врача-инфекциониста
Прогноз для больного: При соблюдении режима питания, отказ от вредных
привычек, и принятия назначенных лекарственных препаратов, наблюдение у
гастроэнтеролога – у больного относительно благоприятный прогноз.