ФГБУ Объединенная больница с поликлиникой Управления делами Президента Российской Федерации Место адъювантной лучевой терапии в комбинированном лечении местнораспространенного рака предстательной железы (pT3N0-1M0) Чернышев И.В., Кешишев Н.Г. Москва, 2020 Актуальность 1 Распространенность рака предстательной железы (РПЖ) в структуре общей онкологической заболеваемости в мире в 2018 году составила 7,1%, при этом впервые выявлено 1276106 новых случая заболевания, а летальность составила 358989 случаев (3,8%) [1]. 2 «Золотым» стандартом лечения локализованного РПЖ является радикальная простатэктомия (РПЭ). 3 Однако получение по данным гистологического заключения неблагоприятных признаков, таких как: положительный хирургический край, инвазия семенных пузырьков и экстракапсулярное распространение, требует дальнейшего пристального наблюдения за этой группой пациентов. Остается дискутабельным вопрос, в какие сроки необходимо проводить лучевую терапию: немедленно или ждать роста ПСА? 1. Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, Siegel RL, Torre LA, Jemal A. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries [published correction appears in CA Cancer J Clin. 2020 Jul;70(4):313]. CA Cancer J Clin. 2018;68(6):394-424. doi:10.3322/caac.21492 Адъювантная лучевая терапия: EAU Guidelines 2020¹ Следующие неблагоприятные прогностические факторы следует считать показанием к назначению адъювантной лучевой терапии • Наличие «+» хирургического края • Патоморфологическая стадия pT3b • ISUP score > 2 Для пациентов с повышенным риском местного рецидива, у которых уровень ПСА <0,1 нг / мл, могут быть предложены два варианта в рамках информированного согласия: • Незамедлительная АЛТ после восстановления функции мочеиспускания, в течение первых 6 месяцев после операции. • Клинический и биологический мониторинг с последующей сальважной радиотерапией до того, как ПСА превысит 0,5 нг / мл 1. https://uroweb.org/guideline/prostate-cancer/#note_750-752 Адъювантная и спасительная лучевая терапия после простатэктомии: Guidelines ASTRO / AUA (2013, с изменениями 2018 и 2019)¹ • Адъювантная ЛТ показана пациентам с неблагоприятными патологическими проявлениями при простатэктомии( инвазию семенных пузырьков, ПХК или экстрапростатическое распространение) (Стандарт; доказательная сила: класс А) • Предлагать спасательную радиотерапию пациентам с повышением ПСА или местным рецидивом после радикальной простатэктомии, без признаков отдаленного метастазирования. (Рекомендация; Доказательство силы: класс C) • Нет преимуществ АЛТ против СЛТ 1. https://www.auanet.org/guidelines/prostate-cancer-adjuvant-and-salvage-radiotherapy-guideline Адъювантная лучевая терапия: систематический обзор G. Gandaglia et al. 2017¹ 1 Обзор объединил данные исследований EORTC, SWOG и ARO 96-02 • Три рандомизированных исследования продемонстрировали, что адъювантная лучевая терапия после РПЭ снижает риск рецидива у пациентов с агрессивным РПЖ. • Однако она связана с повышенным риском острых и поздних побочных эффектов в диапазоне от 15% до 35% и от 2% до 8% соответственно. Ретроспективные исследования подтверждают онкологическую эффективность первоначального наблюдения с последующей спасительной лучевой терапией при первых признаках рецидива; однако влияние на долгосрочные результаты остаются неопределенными. 1. Gandaglia G, Briganti A, Clarke N, et al. Adjuvant and Salvage Radiotherapy after Radical Prostatectomy in Prostate Cancer Patients. Eur Urol. 2017;72(5):689-709. doi:10.1016/j.eururo.2017.01.039 Адъювантная лучевая терапия: мета-анализ M Parvez Shaikh et al. 2018¹ 1 Мета-анализ объединил данные исследований EORTC, SWOG и ARO 96-02 Три РКИ (EORTC22911, SWOG8794, ARO96-02 / AUO-AP09 / 95) с 1737 пациентами. АЛТ привела к более высокой безрецидивной выживаемости(ОР = 0,48, P <0,00001), лучшей выживаемости без прогрессирования (ОР = 0,73, P = 0,0003), большей выживаемости без необходимости в назначении гормональной терапии (ОР = 0,64, 95% ДИ, 0,51–0,80, P = 0,0001). Десятилетняя выживаемость без метастазов была значительно лучше при аЛТ (ОР= 0,77, P = 0,02). Улучшения общей выживаемости отмечено не было (ОР = 0,97; P = 0,89). При аЛТ по сравнению с выжидательной тактикой значительно повышалась токсичность любой степени (50% против 38,6), стриктуры мочевых путей (11,1% против 5,7%) и недержания мочи (6,9% против 2,7%). Следовательно, АЛТ следует предлагать пациентам с признаками заболевания высокого риска. 1. Shaikh MP, Alite F, Wu MJ, Solanki AA, Harkenrider MM. Adjuvant Radiotherapy Versus Wait-and-See Strategy for Pathologic T3 or Margin-Positive Prostate Cancer: A Meta-Analysis. Am J Clin Oncol. 2018;41(8):730-738. doi:10.1097/COC.0000000000000358 Адъювантная лучевая терапия: исследование William L Hwang et al. 2018¹ 1 Из 1566 пациентов 1195 с уровнем ПСА от 0,1 до 0,5 нг / мл получали СЛТ, а 371 пациент с ПСА ≥ 0,1 нг / мл получали АЛТ. • АЛТ по сравнению с СЛТ была связана с меньшим риском биохимического рецидива (12летние связанные показатели: 69% [95% ДИ, 60% -76%] против 43% [95% ДИ, 35% -51%]; отсутствием отдаленных метастазов 95% [95% ДИ, 90% -97%] против 85% [95% ДИ, 76% -90%]; и общей выживаемости 91% [95% ДИ, 84% 95%] против 79% [95% ДИ, 69% 86%]. Большему количеству пациентов с раком простаты с неблагоприятными патологическими особенностями может быть полезна аЛТ после простатэктомии, а не наблюдение с последующей сЛТ. 1. Hwang WL, Tendulkar RD, Niemierko A, et al. Comparison Between Adjuvant and Early-Salvage Postprostatectomy Radiotherapy for Prostate Cancer With Adverse Pathological Features [published correction appears in JAMA Oncol. 2018 May 1;4(5):751]. JAMA Oncol. 2018;4(5):e175230. doi:10.1001/jamaoncol.2017.5230 Адъювантная лучевая терапия: Мета-анализ C. Vale et al. 2019¹ 1 ESMO 2019: Adjuvant or Salvage Radiotherapy for the Treatment of Localized Prostate Cancer? A Prospectively Planned Aggregate Data Meta-Analysis - A Medical Oncologist's Perspective . Основанный на 245 сериях, мета-анализ не показывает никаких доказательств того, что EFS улучшается при АЛТ по сравнению с СЛТ (ОР = 1,09, 95% ДИ 0,86–1,39, p= 0,47). Это отражается как потенциальная абсолютная разница в 1% через 5 лет в пользу СЛТ (95% ДИ: от 2% в пользу АЛТ до 4% в пользу СЛТ). Ранний мета-анализ предполагает, что СЛТ и АРТ приведут к аналогичным результатам относительно EFS. Однако СЛТ избавляет многих мужчин от побочных эффектов, связанных с ЛТ. 1. Vale C.L., et al. Adjuvant or salvage radiotherapy for the treatment of localised prostate cancer? A prospectively planned aggregate data meta-analysis. Ann Oncol, 2019. 30: v883 Материалы и методы С 2016 по 2020 год 140 пациентам с диагнозом рак предстательной железы выполнена радикальная простатэктомия. Распределение по стадиям согласно классификации TNM: pT2 - 78 pT3 - 62 N+ - 13 ПСА перед операцией, pT2, нг/мл – 7,11 (1,03 – 22) ПСА перед операцией, pT3, нг/мл – 9,56 (2,47 – 25) Градация по Глисону: 6 - 36 7 - 83 8> - 21 Материалы и методы: данные и характеристики пациентов Из 140 пациентов 57 (40,7 %) проведена сЛТ, а 34 (24,2 %) - аЛТ Характеристики Спасительная ЛТ (n=57) Адъювантная ЛТ (n=34) Вoзpаcт, гoды 61,0 (54,6-65,3) 67 (62,1-72,6) Длительность наблюдения, мес 33,4 ( 10,2-42,7) 21,8 (6,9-30,4) Стадия pT2, (%) 73,6 (n=42) 29,4 (n=10) Стадия pT3, (%) 26,4 (n=15) 70,6 (n=24) Глисон 6, (%) 19,3 (n=11) 11,8 (n=4) Глисон 7, (%) 59,7 (n=34) 55,8 (n=19) Глисон 8>, (%) 21 (n=12) 32,4 (n=11) ПХК, (%) 28 (n=16) 38,2 (n=13) Инвазия семенных пузырьков, (%) 15,7 (n=9) 23,5 (n=8) ПСА до начала ЛТ, нг/мл 0,38 (0,2 – 4,1) 0,47 (0,005-2,54) Время до ЛТ, мес 22,1(7,5 – 44,3) 4,4 (3,6-6,3) 14,0 (n=8) 20,6 (n=7) Захват области л/у, (%) Осложнения лучевой терапии Ранние Лучевые реакции 0-I степень (n) II степень (n) III степень (n) Ректит (91) 14,3 % (13) 61,5 % (56) 24,2 (22) Цистит (46) 76,1 % (35) 23,9 (11) - Эпидермит (39) 89,7 % (35) 10,2 % (4) - Поздние Лучевые реакции n Недержание мочи 36,2 % (33) Стриктура уретры 7,7 % (7) Результаты • За время наблюдения из 91 пациента, включенных в анализ, 87 (95,6%) были живы, при этом у 67 (73,6%) пациентов отсутствовали признаки болезни. • От прогрессирования основного заболевания умер 1 (1,09%) больной, 3 (3,29%) – от причин, не связанных с РПЖ. • Медиана надира ПСА в среднем составила 0,02 (0 – 0,1) в группе АЛТ и 0,05 (0 – 0,35) в группе СЛТ • Рецидивы РПЖ выявлены у 14,2% из 91 пациента в группе АЛТ и у 20,8% в группе СЛТ • Безметастатическая выживаемость – Заключение Адъювантная лучевая терапия после простатэктомии является методом выбора у определенной, отобранной группы пациентов с неблагоприятными патоморфологическими признаками. АЛТ способствует снижению вероятности развития биохимического рецидива и отдаленных метастазов, но не влияет на общую выживаемость. Однако возможное гиперлечение, приводящее к негативным аспектам, таким как осложнения со стороны близлежащих органов и невынужденные финансовые затраты, делают АЛТ менее популярной, чем выжидательная тактика с дальнейшей спасительной ЛТ. В работе находятся данные проспективных рандомизированных исследований, чьей задачей будет являться ответ на вопрос о роли АЛТ в комбинированном лечении местно-распространенного рака предстательной железы. ФГБУ Объединенная больница с поликлиникой Управления делами Президента Российской Федерации Спасибо за внимание!
