ФАРМАКОТЕРАПИЯ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА Доцент М.Ю. АЛЬТШУЛЕР 1 КОРОНАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ – несоответствие коронарного кровотока потребностям миокарда в кислороде, приводящее к ишемии сердечной мышцы и развитию кардиосклероза 2 СТЕНОКАРДИЯ – клинический синдром, проявляющийся чувством стеснения или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастрий 3 Стенокардия появляется при наличии сужения просвета коронарной артерии не менее, чем на 50-70% 4 Стенокардия может возникать при: • аортальном стенозе • гипертрофической кардиомиопатии • тяжёлой артериальной гипертензии 5 Лечение стенокардии преследует две основные цели: • Улучшить прогноз и предупредить возникновение инфаркта миокарда и, соответственно, увеличить продолжительность жизни 6 • Уменьшить частоту и снизить интенсивность приступов стенокардии для улучшения качества жизни пациента 7 Действую щее вещество Нитро глицерин (глицерил тринитрат) Изосорбида динитрат Длительность действия Короткого действия Длительно действующие Препарат «Нитроминт», «Нитрокор», «Нитроспрей» «Нитронг форте» Обычная дозировка при стенокардии 0,3-1,5мг под язык при приступах стенокардии 6,5-13мг 2-4 раза в сутки Короткого действия «Изокет-спрей» 1,25-3,75мг под язык Умеренной продолжи тельности «Изолонг», «Кардикет 20», «Изо-мак 20», «Нитросорбид» 20-80мг/сут «Кардикет 40», «Кардикет 60», «Кардикет 120», «Изо-мак ретард» 40-120мг/сут Длительно действующие 8 Действующее Длительность вещество действия умеренной продолжи тельности Изосорбида мононитрат Молсидомин длительно действующие Препарат Обычная дозировка при стенокардии «Мононит», «Моносан», «Моночинкве» 40-120мг/сут «Оликард ретард», «Моночинкве ретард», «Пектрол», «Эфокс лонг» 40-240мг/сут короткого действия «Корватон», «Сиднофарм» 4-12мг/сут умеренной продолжи тельности «Диласидом» 2-4мг 2-3 раза в сутки длительно действующие «Диласидом-ретард» 8мг 1-2 раза в сутки 9 НИТРАТЫ БОЛЬШОЙ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ДЕЙСТВИЯ • Пластыри, содержащие нитроглицерин, для наклеивания на кожу; продолжительность действия до 9 часов • Изосорбида динитрат по 10 – 20 мг • Таблетки изосорбида динитрат и динитросорбилонг в виде пластинок; продолжительность действия 8 – 10 часов 10 Недостатки нитратов: • Сравнительно частое появление побочных эффектов (в первую очередь головной боли) • Развитие толерантности • Возможность возникновения синдрома рикошета при резком прекращении поступления препарата в организм 11 НЕСЕЛЕКТИВНЫЕ β - АДРЕНОБЛОКАТОРЫ 1) Без внутренней симпатомиметической активности: • пропранолол (анаприлин, обзидан, индерал) – разовая доза 40 – 80 мг, суточная – до 260 мг • тимолол (блокардин) – разовая доза 5 – 15 мг, суточная – 15 – 45 мг • соталол (бетакардон) – разовая доза 120 – 240 мг, суточная – 240 – 480 мг 2) С внутренней симпатомиметической активностью: • оксопренолол (тразикор) – разовая доза 30 мг, суточная – 60 – 240 мг • алпренолол (аптин) – разовая доза 50 – 100 мг, суточная – до 400 мг • пиндолол (вискен) – разовая доза 2,5 – 10 мг, 12 суточная – 10 – 30 мг СЕЛЕКТИВНЫЕ β - АДРЕНОБЛОКАТОРЫ 1) Без внутренней симпатомиметической активности: • бисопролол (конкор) по 5-10мг • атенолол (тенормин) по 80 мг, за сутки до 200 мг • талинолол (корданум) по 50 мг, за сутки – 150 мг 2) С внутренней симпатомиметической активностью: • ацебуталол (сектраль) по 200 мг, за сутки – от 600 до 1000 мг 13 ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ β - АДРЕНОБЛОКАТОРОВ • Стабильная стенокардия напряжения и покоя II, III и IV ФК • Нестабильная стенокардия • ИБС, сочетающаяся с гипертонической болезнью • Стенокардия, протекающая с тахикардией, тахиаритмиями (мерцание, трепетание предсердий, желудочковая тахикардия), желудочковыми и предсердными экстрасистолами 14 АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ β -АДРЕНОБЛОКАТОРОВ • Бронхиальная астма и ХОБЛ (для некардиоселективных препаратов) • Синдром слабости синусового узла • Атриовентрикулярная блокада II степени • Брадикардия (менее 50 сокращений в минуту) • Артеиальная гипотензия (АДсист 100 мм рт ст и ниже) • Острая сердечная недостаточность (сердечная астма, отёк лёгких) 15 ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ β -АДРЕНОБЛОКАТОРОВ • Перемежающаяся хромота • Инсулинзависимый сахарный диабет • Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения 16 Антагонисты кальция (дигидропиридиновые) Препарат Обычная дозировка при стенокардии «Адалат SL», «Кордафлекс ретард», «Коринфар ретард» (умеренно пролонгированные) 30-100мг/сут «Осмо-Адалат», «Кордипин XL», «Нифекард XL» (значительно пролонгированные) 30-120мг/сут Амлодипин «Норваск», «Нормодипин», «Калчек», «Амловас», «Вероамлодипин» 5-10мг/сут Фелодипин «Плендил», «Фелодип» 5-10мг/сут Исрадипин «Ломир» 2,5-10мг 2 раза в сутки Действующее вещество Нифедипин пролонгированный 17 Антагонисты кальция (недигидропиридиновые) Препарат Обычная дозировка при стенокардии Дилтиазем «Диазем» 120-320мг/сут Верапамил «Изоптин», «Финоптин», «Лекоптин», «Верапамил» 120-480мг/сут Действующее вещество 18 Антитромбоцитарные препараты Действующее вещество АСК, в том числе: Препарат Обычная дозировка при стенокардии «Аспирин», «Ацетилсалициловая кислота» 75-150мг/сут - покрытая кишечнорастворимой оболочкой «Аспирин кардио», «Тромбо АСС» - АСК + гидроксид магния «Кардиомагнил» КЛОПИДОГРЕЛЬ «Плавикс» 75-150мг/сут 75-150мг/сут 75мг/сут 19 В настоящее время для коррекции атерогенных дислипидемий используют: • Статины • Фибраты • Никотиновую кислоту и её современные лекарственные формы • Ионообменные смолы (Холестирамин) • Полиненасыщенные жирные кислоты (Эйконол) 20 Статины (ингибиторы 3-ГМГ-КоА-редуктазы) Действующее вещество Симвастатин Ловастатин Аторвастатин Препарат Обычная дозировка при стенокардии «Зокор», «Вазилип», «СИмгал», «Симло», «Симвор», «Симвастол» 10-40мг/сут «Мевакор», «Холетар», «Ровакор», «Ловастерол», «Кардиостатин» «Липримар» Розувастатин «Крестор» Флувастатин «Лескор», «Лескол XL» Правастатин «Липостат» 10-40мг/сут 10-80мг/сут 10-40мг/сут 20-80мг/сут 10-40мг/сут 21 Фибраты (производные фиброевой кислоты) Препарат Обычная дозировка при стенокардии «Безалип», «Безамидин» 200мг 2-3 раза в сутки Гемфиброзил «Гемфиброзил» 600мг 2 раза в сутки Ципрофибрат «Липанорм» 100мг 1-2 раза в сутки Фенофибрат «Липантил-М» 200мг 1 раза в сутки Действующее вещество Безафибрат 22 При неэффективности гиполипидемической лекарственной терапии встаёт вопрос о применении экстракорпоральных методов лечения (плазмаферез) 23 СТУ ПЕНЬ 1-я 2-я 3-я ХАРАКТЕР И ОБЪЁМ АНТИАНГИНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ КЛАССЫ БОЛЬНЫХ СТЕНОКАРДИЕЙ I II III IV НИТРАТЫ - + - - β-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ - + - - АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ - + - - НИТРАТЫ + β-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ - + + - НИТРАТЫ+АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ - + + - β-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ + АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ - - + - НИТРАТЫ + β-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ + АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ - - + + ТО ЖЕ + СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ + ДИУРЕТИКИ - - - + МОНОТЕРАПИЯ: СОЧЕТАНИЕ ДВУХ ПРЕПАРАТОВ: СОЧЕТАНИЕ ТРЁХ И БОЛЕЕ ПРЕПАРАТОВ: ПРИМЕЧАНИЕ: нитраты можно заменить корватоном, а β-адреноблокаторы – кордароном 24 ПОКАЗАНИЯ К КОМБИНИРОВАННОЙ АНТИАНГИНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ: • Неэффективность монотерапии у больных со II функциональным классом стенокардии • ИБС с частыми нарушениями сердечного ритма у больных с III – IV функциональными классами стенокардии • ИБС, протекающая с сердечной недостаточностью, у больных с IV функциональным классом стенокардии • ИБС с сопутствующими заболеваниями у больных со II – IV функциональными классами стенокардии 25 Показаниями к коронарному шунтированию служат: • Тяжёлая инвалидизирующая стенокардия (III-IV ФК), не поддающаяся максимальной лекарственной терапии 26 • Результаты неинвазивных исследований, при которых присутствует низкая толерантность к физической нагрузке 27 • Выраженная ишемическая реакция на ЭКГ при наличии функционально значимых стенозов (более 70%) одной и более коронарных артерий 28 • Стеноз основного ствола левой коронарной артерии более 50% 29 Критерии эффективности лечения: • Полное устранение приступов стенокардии или перевод больного в первый ФК из более высокого класса (для более объективной оценки эффективности терапии используют пробы с дозированной физической нагрузкой) 30
