N 16 - &quot

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ
Непредставление или нарушение сроков представления информации, а также ее искажение влечет ответственность, установленную
Законом Российской Федерации «Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической
отчетности» от 13.05.92 г. № 2761-1
СВЕДЕНИЯ О ЧИСЛЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ПРИЧИНАХ СМЕРТИ ЛИЦ, ПОДЛЕЖАЩИХ
ВКЛЮЧЕНИЮ В РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИКО-ДОЗИМЕТРИЧЕСКИЙ РЕГИСТР В
СВЯЗИ С АВАРИЕЙ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС
за ___________ г.
Представляют:
амбулаторно-поликлинические учреждения (подразделения) системы Минздрава
России, осуществляющие наблюдение и учет лиц, включенных в Российский
Государственный медико-дозиметрический регистр
- центральной районной (городской) больнице (рай(гор)здравотделу)
центральная районная (городская) больница (рай(гор)здравотдел) отчет каждого
подведомственного учреждения
- органу управления здравоохранением республики, края, области, автономного
округа, города федерального значения
органы управления здравоохранением республики, края, области, автономного округа,
города федерального значения:
- органу государственной статистики по месту, установленному территориальным
органом Госкомстата России в республике, крае, области, городе федерального
значения;
- Минздраву России
Минздрав России годовой отчет в целом по России и в разрезе субъектов Российской
Федерации
- Госкомстату России
Сроки представления
5 января
в установленные последним сроки
Форма № 16
Утверждена
постановлением
Госкомстата России
от 29.06.99 № 49
Годовая
в установленные последним сроки
25 марта
Наименование отчитывающейся организации ______________________________________________________________________________________________
Почтовый адрес _________________________________________________________________________________________________________________________
Код
формы
по ОКУД
1
0609371
Код (проставляет отчитывающаяся организация)
отчитывающейся
организации
по ОКПО
вида деятельности по
ОКДП
отрасли по ОКОНХ
территории по
ОКАТО
2
3
4
5
министерства
(ведомства), органа
управления по
ОКОГУ
6
7
Код по ОКЕИ: человек - 792
Подростки
Дети
(15 - 17 лет включительно)
(0 - 14 лет включительно)
Зарегистрировано
Зарегистрировано
больных с данным
больных с данным
заболеванием
заболеванием
(2000)
Взрослые
(18 лет и старше)
Наименование классов и
отдельных болезней
№
строки
Код по
МКБ Х
пересмотра
Зарегистрировано больных с данным
заболеванием
всего
1
Всего
в том числе:
некоторые инфекционные и
паразитарные болезни
из них:
туберкулез
вирусный гепатит
новообразования
из них:
злокачественные
новообразования - всего
в том числе:
органов пищеварения
органов дыхания и грудной
клетки
костей и суставных хрящей
глаза, головного мозга,
спинного мозга и других
отделов ЦНС
щитовидной железы
лимфоидной, кроветворной
и родственных им тканей
из них лейкозы
болезни крови, кроветворных
органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный
механизм
из них:
железодефицитная анемия
2
1.0
3
A00-T98
2.0
A00-B99
2.1
2.2
3.0
A15-A19
B15-B19
C00-D48
3.1
C00-C97
3.2
C15-C26
3.3
3.4
C30-C39
C40-C41
3.5
3.6
C69-C72
C73
3.7
3.8
C81-C96
C91-C95
4.0
D50-D89
4.1
D50
4
число
из них 1
в том чисумерших группа
ле с диагиз них 1
из них 1
по при- первичнозом, усгруппа
группа
чинам ного учета
тановленпервичпервичным вперного учета
ного учета
вые в
жизни
5
6
7
8
9
всего
10
в том чис- число
ле с диаг- умерших
нозом, ус- по притановлен- чинам
ным впервые в
жизни
11
12
всего
13
в том чис- число
ле с диаг- умерших
нозом, ус- по притановлен- чинам
ным впервые в
жизни
14
15
Взрослые
(18 лет и старше)
Наименование классов и
отдельных болезней
№
строки
Код по
МКБ Х
пересмотра
Зарегистрировано больных с данным
заболеванием
всего
1
гемолитические анемии
апластические анемии
болезни эндокринной системы, расстройства питания,
нарушения обмена веществ
в том числе:
болезни щитовидной
железы
из них:
синдром врожденной
йодной недостаточности
субклинический гипотиреоз вследствие йодной
недостаточности
другие формы гипотиреоза
из них:
врожденный гипотиреоз
с диффузным зобом
врожденный гипотиреоз
без зоба
другие формы нетоксического зоба
из них:
нетоксический одноузловой зоб
нетоксический многоузловой зоб
тиреотоксикоз
(гипертиреоз)
2
4.2
4.3
3
D55-D59
D60-D61
5.0
E00-E90
5.1
E00-E07
5.2
E00
5.3
5.4
E02
E03
5.5
E03.0
5.6
E03.1
5.7
E04
5.8
E04.1
5.9
E04.2
5.10
E05
Подростки
(15 - 17 лет включительно)
Зарегистрировано
больных с данным
заболеванием
4
число
из них 1
в том чисумерших группа
ле с диагиз них 1
из них 1
по при- первичнозом, усгруппа
группа
чинам ного учета
тановленпервичпервичным вперного учета
ного учета
вые в
жизни
5
6
7
8
9
всего
10
в том чис- число
ле с диаг- умерших
нозом, ус- по притановлен- чинам
ным впервые в
жизни
11
12
Дети
(0 - 14 лет включительно)
Зарегистрировано
больных с данным
заболеванием
всего
13
в том чис- число
ле с диаг- умерших
нозом, ус- по притановлен- чинам
ным впервые в
жизни
14
15
Взрослые
(18 лет и старше)
Наименование классов и
отдельных болезней
№
строки
Код по
МКБ Х
пересмотра
Зарегистрировано больных с данным
заболеванием
всего
1
тиреоидит
из них аутоиммунный
тиреоидит
сахарный диабет
задержка полового развития
психические расстройства и
расстройства поведения
болезни нервной системы
болезни периферической
нервной системы
болезни глаза и его
придаточного аппарата
катаракта
глаукома
болезни уха и сосцевидного
отростка
болезни системы
кровообращения
из них:
болезни, характеризующиеся повышенным кровяным
давлением
ишемическая болезнь
сердца
цереброваскулярные
болезни
атеросклероз
другие болезни периферических сосудов
2
5.11
3
E06
5.12
5.13
5.14
E06.3
E10-E14
E30.0
6.0
7.0
F00-F99
G00-G99
7.1
G50-G72
8.0
8.1
8.2
H00-H59
H25, H26
H40
9.0
H60-H95
10.0
I00-I99
10.1
I10-I13
10.2
I20-I25
10.3
10.4
I60-I69
I70
10.5
I73
Подростки
(15 - 17 лет включительно)
Зарегистрировано
больных с данным
заболеванием
4
число
из них 1
в том чисумерших группа
ле с диагиз них 1
из них 1
по при- первичнозом, усгруппа
группа
чинам ного учета
тановленпервичпервичным вперного учета
ного учета
вые в
жизни
5
6
7
8
Х
Х
9
всего
10
в том чис- число
ле с диаг- умерших
нозом, ус- по притановлен- чинам
ным впервые в
жизни
11
12
Дети
(0 - 14 лет включительно)
Зарегистрировано
больных с данным
заболеванием
всего
в том чис- число
ле с диаг- умерших
нозом, ус- по притановлен- чинам
ным впервые в
жизни
13
14
15
Х
Х
Х
Х
Х
Х
Взрослые
(18 лет и старше)
Наименование классов и
отдельных болезней
№
строки
Код по
МКБ Х
пересмотра
Зарегистрировано больных с данным
заболеванием
всего
1
болезни органов дыхания
из них:
острые респираторные
инфекции и грипп
пневмонии
хронический ринит, назофарингит, фарингит, хронический синусит
хронические болезни
миндалин и аденоидов
хронический и неуточненный бронхит, эмфизема
астма, астматический статус
болезни органов
пищеварения
из них:
язва желудка и двенадцатиперстной кишки
болезни печени, желчного
пузыря, желчевыводящих
путей и поджелудочной
железы
болезни кожи и подкожной
клетчатки
болезни костно-мышечной
системы и соединительной
ткани
2
11.0
3
J00-J99
11.1
11.2
J00-J06,
J10-J11
J12-J18
11.3
J31-J32
11.4
J35
11.5
11.6
J40-J43
J45-J46
12.0
K00-K93
12.1
K25-K27
12.2
K70-K86
13.0
L00-L99
14.0
M00-M99
Подростки
(15 - 17 лет включительно)
Зарегистрировано
больных с данным
заболеванием
4
число
из них 1
в том чисумерших группа
ле с диагиз них 1
из них 1
по при- первичнозом, усгруппа
группа
чинам ного учета
тановленпервичпервичным вперного учета
ного учета
вые в
жизни
5
6
7
8
9
всего
10
в том чис- число
ле с диаг- умерших
нозом, ус- по притановлен- чинам
ным впервые в
жизни
11
12
Дети
(0 - 14 лет включительно)
Зарегистрировано
больных с данным
заболеванием
всего
13
в том чис- число
ле с диаг- умерших
нозом, ус- по притановлен- чинам
ным впервые в
жизни
14
15
Взрослые
(18 лет и старше)
Наименование классов и
отдельных болезней
№
строки
Код по
МКБ Х
пересмотра
Зарегистрировано больных с данным
заболеванием
всего
1
болезни мочеполовой
системы
из них:
гломерулярные, тубулоинтерстициальные болезни почек, почечная недостаточность другие болезни почки
и мочеточника
мужское бесплодие
эндометриоз
расстройства менструаций
женское бесплодие
беременость, роды и
послеродовой период
отдельные состояния, возникающие в перинатальном
периоде
врожденные аномалии (пороки развития), деформации и
хромосомные нарушения
из них:
нервной системы
врожденная катаракта
системы кровообращения
органов дыхания
органов пищеварения
половых органов
костно-мышечной системы
2
3
15.0
N00-N99
15.1
15.2
15.3
15.4
15.5
N00-N07,
N10-N15,
N17-N19,
N25-N28
N46
N80
N91-N93
N97
16.0
O00-O99
17.0
P00-P96
18.0
Q00-Q99
18.1
18.2
18.3
18.4
18.5
18.6
18.7
Q00-Q07
Q12.0
Q20-Q28
Q30-Q34
Q38-Q45
Q50-Q56
Q65-Q79
Подростки
(15 - 17 лет включительно)
Зарегистрировано
больных с данным
заболеванием
4
Х
число
из них 1
в том чисумерших группа
ле с диагиз них 1
из них 1
по при- первичнозом, усгруппа
группа
чинам ного учета
тановленпервичпервичным вперного учета
ного учета
вые в
жизни
5
6
Х
7
8
Х
9
всего
10
Х
в том чис- число
ле с диаг- умерших
нозом, ус- по притановлен- чинам
ным впервые в
жизни
11
12
Х
Дети
(0 - 14 лет включительно)
Зарегистрировано
больных с данным
заболеванием
всего
13
в том чис- число
ле с диаг- умерших
нозом, ус- по притановлен- чинам
ным впервые в
жизни
14
15
Взрослые
(18 лет и старше)
Наименование классов и
отдельных болезней
№
строки
Код по
МКБ Х
пересмотра
Зарегистрировано больных с данным
заболеванием
всего
1
множественные
врожденные аномалии
синдром Дауна
симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные
при клинических и лабораторных исследованиях, не
классифицированные в других рубриках
травмы, отравления и некоторые другие последствия
воздействия внешних причин
из них лучевая болезнь
Кроме того, гиперплазия щитовидной железы I - II степени
Руководитель
организации
Должностное лицо,
ответственное за
составление формы
2
3
18.8
18.9
Q89.7
Q90
19.0
R00-R99
20.0
20.1
S00-T98
T66
Подростки
(15 - 17 лет включительно)
Зарегистрировано
больных с данным
заболеванием
4
число
из них 1
в том чисумерших группа
ле с диагиз них 1
из них 1
по при- первичнозом, усгруппа
группа
чинам ного учета
тановленпервичпервичным вперного учета
ного учета
вые в
жизни
5
6
7
8
21
(Ф.И.О.)
(должность)
(номер контактного
телефона)
(подпись)
(Ф.И.О.)
«____» _________19__ год
(дата составления
документа)
(подпись)
9
всего
10
в том чис- число
ле с диаг- умерших
нозом, ус- по притановлен- чинам
ным впервые в
жизни
11
12
Дети
(0 - 14 лет включительно)
Зарегистрировано
больных с данным
заболеванием
всего
13
в том чис- число
ле с диаг- умерших
нозом, ус- по притановлен- чинам
ным впервые в
жизни
14
15