МЕДИЦИНСКОЕ ОБРАЗОВАНИЕ Кафедра терапии и ревматологии им. Э. Э. Эйхвальда В. А. Казанцев, А. В. Рысев ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ: СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ Учебное пособие 2-е издание, стереотипное Санкт-Петербург Издательство СЗГМУ им. И. И. Мечникова 2017 УДК 616.24-002 К14 Казанцев В. А. К14 Внебольничная пневмония: современные подходы к диагностике, лечению и профилактике: учебное пособие / В. А. Казанцев, А. В. Рысев. — 2-е изд., стер.— СПб.: Изд-во СЗГМУ им. И. И. Мечникова, 2017. — 40 с. Рецензент: заведующий кафедрой госпитальной терапии Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова, главный пульмонолог Северо-Западного федерального округа, д-р мед. наук, проф. В. И. Трофимов. В основу настоящего учебного пособия положены российские источники: «Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике» (2010), руководство «Внебольничные инфекции дыхательных путей» (2007). Учебное пособие предназначено для терапевтов, врачей общей практики и врачей других специальностей. Утверждено в качестве учебного пособия Методическим советом ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова, протокол № 1 от 4 октября 2013 г. © Казанцев В. А., Рысев А. В., 2017 © Издательство СЗГМУ им. И. И. Мечникова, 2017 3 СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ....................................................................................................................................... 4 КЛАССИФИКАЦИЯ..................................................................................................................... 5 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ..................................................................................................................... 7 ПАТОГЕНЕЗ .................................................................................................................................... 8 ЭТИОЛОГИЯ................................................................................................................................... 9 КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ ............................................................................... 13 ЛАБОРАТОРНАЯ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ ............................................................................... 18 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ ............................................................................... 21 ОСЛОЖНЕНИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ ...................................................... 22 ВЫБОР МЕСТА ЛЕЧЕНИЯ........................................................................................................ 22 ЛЕЧЕНИЕ....................................................................................................................................... 24 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ................................................................................ 28 ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ НЕТЯЖЕЛОМ ТЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ И НА ЭТАПЕ РЕАБИЛИТАЦИИ................................ 28 ПРОФИЛАКТИКА ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ ................................................. 29 ЛИТЕРАТУРА ............................................................................................................................... 31 ПРИЛОЖЕНИЕ 1. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ШКАЛЫ CRB-65 .................................................... 32 ПРИЛОЖЕНИЕ 2. АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ У АМБУЛАТОРНЫХ ПАЦИЕНТОВ...........................................................33 ПРИЛОЖЕНИЕ 3. КРИТЕРИИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ ТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ ........................................................................................................ 34 ПРИЛОЖЕНИЕ 4. АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ ......................................................................................................................... 35 ПРИЛОЖЕНИЕ 5. ВЫБОР АНТИБАКТЕРИАЛЬНОГО ПРЕПАРАТА ПРИ НЕЭФФЕКТИВНОСТИ СТАРТОВОГО РЕЖИМА ТЕРАПИИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ ............... 36 ПРИЛОЖЕНИЕ 6. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ, НЕ ЯВЛЯЮЩИЕСЯ ПОКАЗАНИЕМ К ПРОДОЛЖЕНИЮ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ИЛИ ЗАМЕНЕ АНТИБИОТИКА .............. 37 ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ............................................................................................................... 38 Эталоны ответов ........................................................................................................................... 39 4 ВВЕДЕНИЕ Пневмонии — группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации. Практическими рекомендациями РРО дается следующее определение внебольничной пневмонии — это острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, то есть вне стационара или позднее 4 недель после выписки из него, или диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода/ отделениях длительного медицинского наблюдения ≥ 14 суток, — сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы. 5 КЛАССИФИКАЦИЯ Классификация пневмоний, представленная в МКБ-10, построена по этиологическому принципу, наиболее полно отражает особенности течения заболевания и позволяет обосновать этиотропную терапию, положенную в лечении (табл. 1). Таблица 1 Классификация пневмонии в соответствии с Международной классификацией болезней, травм и причин смерти 10-го пересмотра (1992) РубНозологическая форма рика J13 Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae J14 Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae Бактериальная пневмония, не классифицированная в других J15 рубриках (исключены: пневмония, вызванная Chlamydia spp. — J16.0 и «болезнь легионеров» — А48.1) J15.0 Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae J15.1 Пневмония, вызванная Pseudomonas spp. J 15.2 Пневмония, вызванная Staphylococcus spp. J15.3 Пневмония, вызванная стрептококками группы В J15.4 Пневмония, вызванная другими стрептококками J15.5 Пневмония, вызванная Escherichia coli Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательJ15.6 ными бактериями J15.7 Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae J15.8 Другие бактериальные пневмонии J15.9 Бактериальная пневмония неуточненной этиологии Пневмония, вызванная возбудителями, не классифицированJ16 ными в других рубриках (исключены: орнитоз — А70, пневмоцистная пневмония — В59) J16.0 Пневмония, вызванная Chlamydia spp. J16.8 Пневмония, вызванная другими установленными возбудителями Пневмония при заболеваниях, классифицированных в других J17* рубриках Пневмония при заболеваниях бактериальной природы, классифицированных в других рубриках (пневмония при: актиномиJ17.0* козе — А42.0, сибирской язве — А22.1, гонорее — А54.8, нокардиозе — А43.0, сальмонеллезе — А022.2, туляремии — А721.2, брюшном тифе — А031, коклюше — А37) 6 Окончание таблицы 1 J17.1 * Пневмония при вирусных заболеваниях, классифицированных в других рубриках (пневмония при: цитомегаловирусной болезни — В25.0, кори — В05.2, краснухе — В06.8, ветряной оспе — В01.2) J17.2* Пневмония при микозах J17.3* Пневмония при паразитозах Пневмония при заболеваниях, классифицированных в других рубриках (пневмония при: орнитозе — А70, ку-лихорадке — J17.8* А78, острой ревматической лихорадке — 100, спирохитозе — А69.8) J18 Пневмония без уточнения возбудителя Примечание. *Указаны пневмонии при заболеваниях, классифицированных в других рубриках, и не входящие в рубрику «Пневмония». В настоящее время повсеместно применяется другая, так называемая этиопатогенетическая рубрификация пневмоний: – внебольничные (распространенные, бытовые) пневмонии; – госпитальные (внутрибольничные, нозокомиальные) пневмонии; – аспирационные пневмонии; – пневмонии у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета. Это разделение создано для прогнозирования на основе патогенетической модели наиболее вероятной этиологии пневмонии с целью назначения рациональной эмпирической антибактериальной терапии. Подобная модель используется в европейских странах, в США в аналогичную рубрификацию входит также группа пневмоний, вызванных так называемыми атипичными возбудителями (хламидии, микоплазмы, легионеллы). В последние годы стали выделять и пневмонии, связанные с оказанием медицинской помощи (healthcare-associated pneumonia). Выделение данной рубрики объясняется тем, что по условиям возникновения их следовало бы рассматривать как внебольничные, но спектр возбудителей (и их профиль антибиотикорезистентности) приближает пневмонии, связанные с оказанием медицинской помощи, к нозокомиальным. 7 Классификация пневмонии Внебольничная пневмония Нозокомиальная пневмония I. Типичная (у пациентов с отсутствием выраженных нарушений иммунитета): а) бактериальная; б) вирусная; в) грибковая; г) микобактериальная; д) паразитарная. II. У пациентов с выраженным нарушениями иммунитета: а) синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД); б) прочие заболевания/ патологические состояния. III. Аспирационная пневмония/абсцесс легкого. I. Собственно нозокомиальная пневмония. II. Вентилятороассоциированная пневмония. III. Нозокомиальная пневмония у пациентов с выраженными нарушениями иммунитета: а) у реципиентов донорских органов; б) у пациентов, получающих цитостатическую терапию. Пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи* I. Пневмония у обитателей домов престарелых. II. Прочие категории пациентов: а) антибактериальная терапия в предшествующие 3 мес; б) госпитализация (по любому поводу) в течение ≥ 2 сут в предшествующие 90 дней; в) пребывание в других учреждениях длительного ухода; г) хронический диализ в течение ≥ 30 сут; д) обработка раневой поверхности в домашних условиях; е) иммунодефицитные состояния (заболевания). Примечание: * healthcare-associated pneumonia. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ В 2006 г. в РФ зарегистрированная заболеваемость пневмонией составила 4,14‰; у лиц в возрасте старше 18 лет — 3,44‰. Однако эти цифры не отражают истинной картины. По данным зарубежных эпидемиологических исследований, заболеваемость ВП у взрослых (>18 лет) колеблется в широком диапазоне: у лиц молодого и среднего возраста — 1–11,6‰, в старших возрастных группах — до 25–44‰. Это несоответствие в первую очередь объясняется низким уровнем диагностики пневмонии в нашей стране (примерно в 60% случаев заболевание остается нераспознанным). Реальная заболеваемость в России — 10–15 случаев на 1000 человек в год (10–15‰). 8 Увеличение среднего возраста населения неуклонно влечет за собой рост заболеваемости пневмонией. Кроме того, практически бесконтрольное назначение антибактериальных ЛС и их свободный отпуск в аптечной сети приводят к росту антибиотикорезистентности возбудителей и утяжелению течения пневмонии. Летальность при ВП у лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний составляет 1–3%, а среди пожилых пациентов доходит до 46%. ПАТОГЕНЕЗ Противоинфекционную защиту нижних отделов дыхательных путей осуществляют механические факторы (аэродинамическая фильтрация, разветвление бронхов, надгортанник, кашель и чихание, колебательные движения ресничек мерцательного эпителия), а также механизмы неспецифического и специфического иммунитета. Причинами развития воспалительной реакции могут быть как снижение эффективности защитных механизмов макроорганизма, так и массивность дозы микроорганизмов и (или) их повышенная вирулентность. Можно выделить четыре патогенетических механизма, с разной частотой обусловливающих развитие ВП: – аспирация секрета ротоглотки; – вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы; – гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции (эндокардит с поражением трикуспидального клапана, септический тромбофлебит); – непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов (например, при абсцессе печени) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки. Необходимо отметить, что основными являются первые два из вышеперечисленных механизмов. Аспирация содержимого ротоглотки — главный путь инфицирования респираторных отделов легких и основной патогенетический механизм развития ВП. В нормальных условиях ряд микроорганизмов, например Streptococcus pneumoniae, могут коло- 9 низировать ротоглотку, но нижние отделы дыхательных путей при этом остаются стерильными. Микроаспирация секрета ротоглотки — физиологический феномен, наблюдающийся практически у половины здоровых лиц, преимущественно во время сна. Однако кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс, антибактериальная активность альвеолярных макрофагов и секреторных иммуноглобулинов обеспечивают элиминацию инфицированного секрета из нижних отделов дыхательных путей и их стерильность. При повреждении механизмов «самоочищения» трахеобронхиального дерева, например при вирусной респираторной инфекции, когда нарушается функция ресничек эпителия бронхов и снижается фагоцитарная активность альвеолярных макрофагов, создаются благоприятные условия для развития ВП. В отдельных случаях самостоятельным патогенетическим фактором могут быть массивность дозы микроорганизмов или проникновение в респираторные отделы легких даже единичных высоковирулентных микроорганизмов. Ингаляция микробного аэрозоля — менее часто наблюдаемый путь развития ВП. Он играет основную роль при инфицировании нижних отделов дыхательных путей облигатными возбудителями, например Legionella spp. Еще меньшее значение (по частоте встречаемости) имеет гематогенное (например, Staphylococcus spp.) и прямое распространение возбудителя из очага инфекции. С учетом описанных особенностей патогенеза ВП очевидно, что ее этиология в подавляющем большинстве случаев связана с микрофлорой верхних отделов дыхательных путей, состав которой зависит от внешней среды, возраста пациента и общего состояния здоровья. ЭТИОЛОГИЯ Этиология ВП непосредственно связана с нормальной микрофлорой, колонизующей верхние отделы дыхательных путей. Из многочисленных микроорганизмов лишь некоторые, обладающие повышенной вирулентностью, способны при попадании в нижние отделы дыхательных путей вызывать воспалительную 10 реакцию. Таким типичным возбудителем ВП является S. pneumoniae (30–60% случаев заболевания). Существенное значение в этиологии ВП имеют так называемые атипичные микроорганизмы, на долю которых в сумме приходится от 8 до 30% случаев заболевания: – Chlamydophila pneumoniae; – Mycoplasma pneumoniae; – Legionella pneumophila. К редким (3–5%) возбудителям ВП относятся: – Haemophilus influenzae; – Staphylococcus aureus; – Klebsiella pneumoniae, еще реже — другие энтеробактерии. В очень редких случаях ВП может вызывать Pseudomonas aeruginosa (у больных муковисцидозом, при наличии бронхоэктазов). Важно подчеркнуть, что нередко у взрослых пациентов, переносящих ВП, выявляется смешанная или коинфекция. Так, например, едва ли не у каждого второго больного с пневмококковой этиологией заболевания одновременно удается обнаружить серологические признаки активной микоплазменной или хламидийной инфекции. Для некоторых микроорганизмов нехарактерно развитие бронхолегочного воспаления. Их выделение из мокроты, скорее всего, свидетельствует о контаминации материала микрофлорой верхних отделов дыхательных путей, а не об этиологической значимости этих микробов. К таким микроорганизмам относятся: – Streptococcus viridans (зеленящие стрептококки); – Staphylococcus epidermidis и другие коагулазонегативные стафилококки; – Enterococcus spp.; – Neisseria spp.; – Candida spp. Этиологическая структура ВП может различаться в зависимости от возраста больных, тяжести заболевания, наличия сопутствующей патологии. У пациентов, госпитализированных в терапевтическое отделение, в этиологии ВП преобладают пневмококки, на долю микоплазм и хламидий суммарно приходится около 25%. Последние не имеют существенного значения в этиологии тяжелой ВП, требующей лечения в ОРИТ; в то же время у этой 11 категории больных возрастает роль Legionella spp., а также S. aureus и энтеробактерий (табл. 2). Таблица 2 Этиологическая структура ВП в зависимости от тяжести заболевания (%) Микроорганизмы Госпитализированные пациенты Амбулаторные пациенты терапевтическое ОРИТ отделение S. pneumoniae 5 17,3 21 Н. influenzae 2,3 6,6 – S. aureus – 2,9 7,4 М. pneumoniae 24 13,7 – 10,1 – – 1,3 5,8 48 4 8,8 Нет данных 35,6 С. pneumoniae L. pneumophila Грамотрицательные аэробные бактерии Возбудитель не установлен Ключевыми возбудителями ВП у пациентов молодого возраста без сопутствующих заболеваний при нетяжелом течении заболевания являются пневмококки, «атипичные» микроорганизмы и их сочетания. Летальность при ВП зависит от возбудителя. Наиболее высокая летальность наблюдается при ВП, вызванной К. pneumoniae, S. aureus, S. pneumoniae и Legionella spp. С практических позиций целесообразно выделять группы пациентов с ВП с учетом возраста, сопутствующей патологии и тяжести заболевания. Между этими группами могут наблюдаться различия не только в этиологической структуре, но и в прогнозе ВП (табл. 3). S. pneumonia. Важной проблемой является распространение среди пневмококков штаммов со сниженной чувствительностью к пенициллину. В некоторых странах устойчивость пневмококков к пенициллину достигает 60%, причем многие из них облада- 12 ют резистентностью к трем и более классам антибиотиков. Такие штаммы пневмококков называют полирезистентными. Резистентность пневмококков к пенициллину обычно сочетается с устойчивостью к цефалоспоринам I–II поколений, тетрациклинам и ко-тримоксазолу. В то же время сохраняют активность цефалоспорины III–IV поколений (кроме цефтазидима), респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин), ванкомицин и линезолид. Резистентность S. pneumoniae к макролидам также остается невысокой: частота выявления штаммов, нечувствительных к 14- и 15-членным макролидам (эритромицин, кларитромицин, азитромицин), составляет 6–9%. Уровень устойчивости к 16-членным макролидам (спирамицин) и линкозамидам оказывается еще более низким. Группы пациентов с ВП и вероятные возбудители Группа Характеристика пациентов 1 Амбулаторные пациенты ВП нетяжелого течения у лиц моложе 60 лет без сопутствующей патологии 2 Амбулаторные пациенты ВП нетяжелого течения у лиц моложе 60 лет и/или с сопутствующей патологией 3 Госпитализированные пациенты (отделение общего профиля) ВП нетяжелого течения 4 Госпитализированные пациенты (ОРИТ) ВП нетяжелого течения Таблица 3 Вероятные возбудители S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Семейство Enterobacteriaceae S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Семейство Enterobacteriaceae S. pneumoniae Legionella spp. S. aureus Семейство Enterobacteriaceae Высокую активность в отношении S. pneumoniae сохраняют респираторные фторхинолоны и ванкомицин. 13 Н. influenzae. Основной механизм резистентности Н. influenzae связан с продукцией β-лактамаз, гидролизующих аминопенициллины. Однако, как показывает практика, уровень устойчивости к аминопенициллинам среди клинических штаммов Н. influenzae в РФ в 2003– 2005 гг. составил 4,7%. Не было выявлено штаммов, устойчивых к амоксициллину/клавуланату, цефалоспоринам III и IV поколений (цефтриаксону и цефепиму), карбапенемам и фторхинолонам. Резистентность к рифампицину составила 3,5%, к тетрациклину — 5,0%. Наиболее высокий уровень устойчивости Н. influenzae отмечался к ко-тримоксазолу (29,8% нечувствительных штаммов). КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ В современных руководствах и рекомендациях часто упоминается «золотой стандарт» диагноза пневмонии, который складывается из следующих признаков: инфильтрация легочной ткани по данным рентгенологического исследования плюс два из нижеследующих: – температура тела выше 38,0 °С; – кашель с мокротой; – физикальные данные; – лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг. Этот стандарт весьма удобен для практической работы врача. Однако следует признать, что в нем описывается пневмококковая очаговая пневмония «классического» течения. Между тем довольно часто встречаются пациенты, у которых рентгенологические изменения весьма незначительны, а для верификации диагноза требуется КТ. У значительной части пациентов температура тела не превышает субфебрильный порог, продуктивный кашель появляется лишь через несколько дней от начала заболевания. Физикальные признаки при перкуссии и аускультации зачастую противоречивы и непостоянны, а у пожилых пациентов на фоне пневмосклероза и застойных явлений они и вовсе неинформативны. И наконец, лейкоцитоз со «сдвигом» наблюдается, как 14 правило, при бактериальных инфекциях, и то не всегда. При доминировании атипичных агентов (хламидии и микоплазмы) изменения в общем анализе крови минимальны. По этой причине оптимальным диагностическим механизмом представляется синдромальный подход. При этом диагностика внебольничной пневмонии, как правило, проводится в несколько этапов. I этап — оценка первичной клинической симптоматики, выделение основных синдромов и проведение синдромальной дифференциальной диагностики. Синдром интоксикации и общевоспалительных изменений: озноб, повышение температуры тела, общая слабость, недомогание, астенизация, головная боль, боли в мышцах и суставах, одышка, тахикардия. Данный синдром необходимо дифференцировать от многих инфекционных заболеваний, первичной манифестацией которых является общая интоксикация. Основным отличием является отсутствие, как правило, синдрома поражения дыхательных путей и плевры, а также синдрома воспалительной инфильтрации легочной ткани. Параллельно с общими проявлениями интоксикации, определяемыми анамнестически, следует оценить лабораторные показатели, объективно подтверждающие наличие острого воспалительного процесса (нейтрофильный лейкоцитоз, обычно со «сдвигом формулы влево», увеличение СОЭ, увеличение содержания С-реактивного белка и т. д.). Эти признаки неспецифичны для пневмонии, однако позволяют дифференцировать пневмонию от целого ряда заболеваний легких неинфекционного генеза. Синдром поражения дыхательных путей: кашель, при аускультации — изменение характера дыхания (жесткое, бронхиальное), локальные сухие хрипы, влажные мелко- и (или) среднепузырчатые, крепитация. Необходимо дифференцировать также с острыми респираторными заболеваниями (кашель при них обычно сухой, так называемый ларинготрахеальный), с обострением хронического бронхита (при нем начало не столь внезапное, длительный анамнез, рассеянность хрипов, менее выражена интоксикация, нет синдрома воспалительной инфильтрации легочной ткани), с застойными явлениями в легких (при них имеются симметричные, незвучные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких). 15 Мокрота при кашле обычно слизисто-гнойная, при крупозной пневмонии — бурого («ржавого») оттенка. Геморрагическая мокрота более характерна для тромбоэмболии ветвей легочной артерии (ТЭЛА), рака, туберкулеза, легочных деструкций. Синдром воспалительной инфильтрации легочной ткани: физикальный синдром уплотнения легочной ткани (бронхиальное дыхание, укорочение легочного звука при перкуссии, изменение голосового дрожания и бронхофонии), рентгенологическое «затенение» участка легких. Необходимо дифференцировать от отека легкого, плеврального выпота и опухолевого процесса. Наличие хотя бы двух из описанных синдромов позволяет установить предварительный диагноз пневмонии. Присоединение же дополнительных синдромов, приведенных ниже, существенно подтверждает диагноз. Синдром раздражения плевры (болевой синдром): боли в области грудной клетки, возникающие и/или усиливающиеся при дыхании. При аускультации может выслушиваться шум трения плевры. Следует помнить, что боли в грудной клетке, связанные с дыханием, могут отмечаться при ТЭЛА, спонтанном пневмотораксе, межреберной невралгии и других заболеваниях. При пневмонии плевральные боли сохраняются обычно недолго и исчезают (уменьшаются) при появлении в плевральной полости определенного, большего, чем в норме, количества жидкости. Это является, по сути, другим синдромом. Синдром плеврального выпота: незначительное (фиксируемое лишь рентгенологически) количество жидкости в синусах и между плевральными листками является весьма характерным признаком пневмонии. Этот синдром требует в первую очередь исключения пневмонии, а также ТЭЛА. Синдром ателектаза: связан с закупоркой дренирующего пораженный сегмент бронха. На ранних этапах развития пневмонии встречается редко (за исключением муковисцидоза), и первоочередная дифференцировка в такой ситуации необходима с опухолями бронхов, инородными телами и с ТЭЛА. II этап — определение основного патогенетического механизма. При благоприятном преморбидном фоне (т. е. при отсутствии заболеваний или других факторов, способных спровоцировать раз- 16 витие пневмонии) правомерен диагноз первичной пневмонии. К этой группе обычно относятся и пневмонии, развившиеся на фоне респираторного заболевания и при неосложненном хроническом бронхите. На фоне эпидемии гриппа актуальна дифференциальная диагностика специфической гриппозной и вирусно-бактериальной пневмонии. III этап — этиологическое уточнение диагноза. Установление доминирующего возбудителя пневмонии: бактериоскопия мазка мокроты, посев мокроты, промывных вод бронхов, серологические исследования. IV этап — оформление окончательного диагноза. На основании данных рентгенологического исследования и оценки клинических проявлений устанавливается диагноз крупозной (долевой) пневмонии или очаговой (дольковой) бронхопневмонии. По выраженности интоксикации и ее длительности, объему поражения легочной ткани, степени нарушений функции дыхания и кровообращения оценивается тяжесть пневмонии. V этап — корректировка окончательного диагноза в процессе лечения. Если основные клинические и рентгенологические признаки пневмонии не проходят в течение 4 недель, то есть основания говорить о затяжном течении. Затяжные пневмонии следует дифференцировать со злокачественными новообразованиями, обтурацией бронха, дренирующего пораженный сегмент, инородными телами или бронхолитами (бронхоскопия, КТ). Если прогрессирует интоксикация, увеличивается количество мокроты, изменяются ее запах и консистенция, следует исключить абсцедирование. Рентгенография органов грудной клетки не обладает абсолютной чувствительностью в визуализации очагово-инфильтративных изменений в легких. Можно выделить клинические ситуации, при которых назначение компьютерной томографии больному с предполагаемой пневмонией является вполне обоснованным и целесообразным: а) у пациента с очевидной клинической симптоматикой пневмонии изменения в легких на рентгенограмме (флюорограмме) отсутствуют; б) при рентгенологическом исследовании больного с предполагаемой пневмонией выявлены нетипичные для данного заболе- 17 вания изменения (обтурационный ателектаз, инфаркт легкого на почве тромбоэмболии легочной артерии, абсцесс легкого и др.); в) рецидивирующая пневмония, при которой инфильтративные изменения возникают в той же доле (сегменте), что и в предыдущем эпизоде заболевания, или затяжная пневмония, при которой длительность существования инфильтративных изменений в легочной ткани превышает 4 недели. • Ключевые клинические и рентгенологические признаки и симптомы ВП могут быть сформулированы следующим образом. В большинстве случаев, основываясь на анализе клиникорентгенологической картины заболевания, не удается с определенностью высказаться о вероятной этиологии ВП. В связи с этим разделение ВП на «типичную» (например, пневмококковую) и «атипичную» (микоплазменную или хламидийную) лишено особого клинического значения. • Такие признаки ВП, как начало с острой лихорадки, боль в грудной клетке и т. д., могут отсутствовать, особенно у ослабленных пациентов и пожилых. Примерно у 25% пациентов старше 65 лет отсутствует лихорадка, лейкоцитоз отмечается лишь у 50–70%, а клиническая симптоматика может быть представлена утомляемостью, слабостью, тошнотой, анорексией, болями в животе, нарушением сознания. Нередко ВП «дебютирует» симптомами декомпенсации сопутствующих заболеваний. • Поздняя диагностика и задержка с началом антибактериальной терапии (более 4 ч) у госпитализированных пациентов обусловливают худший прогноз заболевания. • Плевральный выпот, как правило, ограниченный, осложняет течение ВП в 10–25% случаев и не имеет особого значения в предсказании этиологии заболевания. • Образование полостей деструкции в легких не характерно для пневмококковой, микоплазменной и хламидийной ВП, а скорее свидетельствует в пользу стафилококковой инфекции, аэробных грамотрицательных бактерий и анаэробов. • Ретикулонодулярная инфильтрация в базальных отделах легких характерна для микоплазменной ВП (однако в 20% случаев микоплазменная пневмония может сопровождаться очаговосливной инфильтрацией в проекции нескольких сегментов или даже доли). 18 ЛАБОРАТОРНАЯ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ Клинический анализ крови: лейкоцитоз более 10–12×109/л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции; лейкопения ниже 3×109/л или лейкоцитоз выше 25×109/л являются неблагоприятными прогностическими признаками. Биохимические анализы крови (функциональные тесты печени, почек, гликемия и др.) не дают какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на поражение ряда органов/систем, что имеет прогностическое значение. У пациентов с явлениями дыхательной недостаточности, обусловленной распространенной пневмонической инфильтрацией, массивным плевральным выпотом, развитием ВП на фоне хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) необходимо определение газов артериальной крови. При этом гипоксемия со снижением уровня РаО2 ниже 60 мм рт. ст. (при дыхании комнатным воздухом) является прогностически неблагоприятным признаком и указывает на необходимость помещения больного в ОРИТ. При недоступности этого метода исследования приемлемой альтернативой является пульсоксиметрия с определением SаО2. Результативность микробиологической диагностики во многом зависит от своевременности и правильности забора клинического материала. Наиболее часто исследуемым материалом является мокрота, получаемая при откашливании. Достоверность получаемых результатов во многом зависит от соблюдения правил ее забора и последующей транспортировки в лабораторию. Правила сбора мокроты: 1) мокроту необходимо собирать утром, до приема пищи; 2) перед сбором мокроты необходимо почистить зубы, внутреннюю поверхность щек, тщательно прополоскать рот водой; 3) пациентов необходимо проинструктировать о необходимости глубокого откашливания для получения содержимого нижних отделов дыхательных путей, а не рото- или носоглотки; 19 4) сбор мокроты необходимо производить в стерильные контейнеры, которые должны быть доставлены в микробиологическую лабораторию не позднее чем через 2 часа после забора. Первым этапом микробиологического исследования является окраска мазка мокроты по Граму. При наличии менее 25 полиморфноядерных лейкоцитов и более 10 эпителиальных клеток (при просмотре не менее 10 полей зрения при увеличении ×100), культуральное исследование образца нецелесообразно, так как в этом случае, скорее всего, изучаемый материал значительно контаминирован содержимым ротовой полости. Выявление в мазке значительного количества грамположительных или грамотрицательных микроорганизмов с типичной морфологией (ланцетовидных грамположительных диплококков — S. pneumoniae; слабо окрашенных грамотрицательных коккобацилл — Н. influenzae) может служить ориентиром для выбора антибактериальной терапии. Интерпретация результатов бактериоскопии и культурального исследования мокроты должна проводиться с учетом клинических данных. У большинства госпитализированных пациентов, и в первую очередь у тяжелобольных, следует до начала антибактериальной терапии провести посевы венозной крови (производится взятие двух образцов крови из двух разных вен). При венепункции следует соблюдать правила асептики и обрабатывать место забора вначале 70% этиловым спиртом, затем 1–2% раствором йода. Следует дождаться высыхания антисептика, а после обработки антисептиком место пункции нельзя более пальпировать. Необходимо отбирать не менее 10,0 мл крови на каждый образец, так как это приводит к существенному увеличению частоты положительных результатов гемокультуры. Несмотря на важность получения лабораторного материала (мокрота, кровь) до назначения антибиотиков, микробиологическое исследование не должно служить причиной задержки начала антибактериальной терапии. В первую очередь это относится к пациентам с тяжелым течением заболевания. Серологическая диагностика инфекций, вызванных М. pneumoniae, С. pneumoniae и Legionella spp., не рассматривается в ряду обязательных методов исследования, поскольку, с учетом повторного 20 взятия сыворотки крови в остром периоде заболевания и в периоде реконвалесценции (через несколько недель от начала заболевания), это не клинический, а эпидемиологический уровень диагностики. Полимеразная цепная реакция (ПЦР). Этот метод в настоящее время не рекомендуется для широкого использования, является перспективным для диагностики таких возбудителей, как С. pneumoniae, М. pneumoniae и L. pneumophila. При наличии плеврального выпота и условий безопасного проведения плевральной пункции (визуализация на латерограмме свободно смещаемой жидкости с толщиной слоя > 1,0 см) исследование плевральной жидкости должно предполагать подсчет лейкоцитов с лейкоцитарной формулой, определение рН, активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ), содержания белка, окрашивание мазков по Граму и на кислотоустойчивость, посев для выявления аэробов, анаэробов и микобактерий. Фибробронхоскопия с количественной оценкой микробной обсемененности полученного материала («защищенная» брашбиопсия, бронхоальвеолярный лаваж) или другие методы инвазивной диагностики (транстрахеальная аспирация, трансторакальная биопсия и др.) рекомендуются только при подозрении на туберкулез легких и отсутствии продуктивного кашля, «обструктивной пневмонии» на почве бронхогенной карциномы, аспирированного инородного тела бронха и т. д. Эндоскопическая картина при внебольничной пневмонии распределяется следующим образом (Казанцев В. А., 2002): – локальный слизисто-гнойный эндобронхит (с обструкцией) — 43,9%; – локальный катаральный эндобронхит — 40%; – диффузный катаральный эндобронхит — 6,9%; – диффузный слизисто-гнойный эндобронхит — 1,4%; – нормальная эндоскопическая картина — 7,8%. Исследование сывороточного уровня С-реактивного белка (СРБ) и прокальцитонина. Наиболее высокая концентрация СРБ отмечается у пациентов с тяжелой пневмококковой или легионеллезной пневмонией. Уровень прокальцитонина, по разным данным, также коррелирует с тяжестью состояния пациентов с ВП и может быть предиктором развития осложнений и неблагоприятного исхода. 21 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ Выставляя диагноз «внебольничная пневмония» необходимо учитывать и вероятность известных синдромосходных заболеваний и патологических состояний. Исключительное значение имеет дифференциальная диагностика ВП затяжного течения с очагово-инфильтративным туберкулезом легких. Также следует иметь в виду широкий круг неинфекционных заболеваний, порой весьма напоминающих пневмонию и создающих в этой связи известные дифференциально-диагностические трудности. Дифференциальная диагностика внебольничной пневмонии и неинфекционные причины очагово-инфильтративных изменений в легких • Новообразования: ➢ первичный рак легкого (особенно так называемая пневмоническая форма бронхиолоальвеолярного рака); ➢ центральный рак легкого с обструкцией бронха; ➢ эндобронхиальные метастазы; ➢ аденома бронха; ➢ лимфома. • Тромбоэмболия легочной артерии и инфаркт легкого. • Иммунопатологические заболевания: ➢ системные васкулиты; ➢ волчаночный пневмонит; ➢ аллергический бронхолегочный аспергиллез; ➢ облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией; ➢ идиопатический легочный фиброз; ➢ гранулематоз Вегенера. • Прочие заболевания/патологические состояния: ➢ застойная сердечная недостаточность; ➢ лекарственная (токсическая) пневмопатия; ➢ аспирация инородного тела; ➢ саркоидоз; ➢ легочный альвеолярный протеиноз; ➢ липоидная пневмония; ➢ округлый ателектаз; 22 ➢ лучевой пневмонит. • Острый респираторный дистресс-синдром (внелегочного происхождения). • Острая эозинофильная пневмония. • Облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией. • Мукоидная закупорка бронха. ОСЛОЖНЕНИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ • Плевральный выпот (неосложненный и осложненный). • Эмпиема плевры. • Деструкция/абсцедирование легочной ткани. • Острый респираторный дистресс-синдром. • Острая дыхательная недостаточность. • Септический шок. • Вторичная бактериемия, сепсис, гематогенный очаг отсева. • Перикардит, миокардит. • Нефрит и др. ВЫБОР МЕСТА ЛЕЧЕНИЯ В соответствии с современными подходами к ведению взрослых пациентов с ВП значительное их число может лечиться на дому. В этой связи особое значение приобретает определение критериев или показаний к госпитализации. С этой целью в определенной мере можно использовать прогностическую шкалу CURB-65/CRB-65. В их основе лежит модифицированная шкала Британского торакального общества, предполагающая оценку 5 и 4 параметров соответственно: С — нарушение сознания; U — азот мочевины крови >7 ммоль/л (отсутствует в шкале CRB-65); R — частота дыхания (ЧД) >30/мин; В — низкое диастолическое (ДАД) или систолическое (САД) артериальное давление: <60 мм рт. ст. и <90 мм рт. ст. соответственно; 23 65 — возраст >65 лет. Минимальное число баллов по данной шкале составляет 0, максимальное — 4 или 5 баллов. С практической точки зрения наибольший интерес вызывает шкала CRB-65, применение которой возможно в амбулаторных условиях, так как для этого не требуется измерение азота мочевины крови. Пример использования шкалы CRB-65 представлен в приложении 1. Любая из прогностических шкал является только ориентиром в выборе места лечения, в каждом конкретном случае этот вопрос должен решаться лечащим врачом индивидуально. Иными словами, определение места лечения пациента с ВП остается «искусством медицины», которое не способен подменить ни один из имеющихся алгоритмов оценки прогноза заболевания. При решении вопроса о ведении пациента с ВП в условиях стационара следует учитывать нижеследующие показания к госпитализации. Данные физического обследования: частота дыхания <30/мин; диастолическое артериальное давление <60 мм рт. ст.; систолическое артериальное давление <90 мм рт. ст.; частота сердечных сокращений >125/мин; температура тела <35,0 °С или >40,0 °С; нарушение сознания. Лабораторные и рентгенологические данные: количество лейкоцитов периферической крови <4,0×109/л или >25,0×109/л; SaO2 <92% (по данным пульсоксиметрии), РаО2 <60 мм рт. ст. и/или РаСО2 >50 мм рт. ст. при дыхании комнатным воздухом; креатинин сыворотки крови >176,7 мкмоль/л или азот мочевины >7,0 ммоль/л (азот мочевины = мочевина, ммоль/л/2,14); пневмоническая инфильтрация, локализующаяся более чем в одной доле; наличие полости (полостей) распада; плевральный выпот; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации >50% в течение ближайших 2 сут); гематокрит <30% или гемоглобин <100 г/л; внелегочные очаги инфекции (менингит, септический артрит и др.); сепсис или полиорганная недостаточность, проявляющаяся метаболическим ацидозом (рН <7,35), коагулопатией. 3. Невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях. 24 Вопрос о предпочтительности стационарного лечения ВП может быть рассмотрен в перечисленных ниже случаях. • Возраст старше 60 лет. • Наличие сопутствующих заболеваний (хронический бронхит/ХОБЛ, бронхоэктазы, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, хронический алкоголизм, наркомания, выраженный дефицит массы тела, цереброваскулярные заболевания). • Неэффективность стартовой антибактериальной терапии. • Желание пациента и/или членов его семьи. В тех случаях, когда у пациента имеют место признаки тяжелого течения ВП (тахипноэ >30 в 1 мин; систолическое артериальное давление <90 мм рт. ст.; двусторонняя или многодолевая пневмоническая инфильтрация; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких, септический шок или необходимость введения вазопрессоров >4 ч; острая почечная недостаточность), требуется неотложная госпитализация в ОРИТ. ЛЕЧЕНИЕ Антибактериальную терапию следует начинать, не дожидаясь результатов микробиологического исследования, т. е. эмпирически. При неосложненной пневмонии предпочтительно лечение антибиотиками (лучше — одним препаратом) не более 5–7 дней при условиях быстрой нормализации общего состояния и отсутствия отрицательной динамики при рентгенографии. Субфебрилитет, увеличение СОЭ, а также сохраняющиеся рентгенологические изменения в виде усиления легочного рисунка и др. не являются показанием к продолжению антибиотикотерапии. Существует некоторая разница в подходах к лечению ВП легкого течения у американских и европейских регламентирующих структур. Так, в США основными препаратами при лечении амбулаторных больных являются доксициклин, макролиды и «респираторные» фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин и др.). В европейских и российских рекомендациях препаратами выбора являются аминопенициллины. Не исключается возмож- 25 ность применения других групп антибиотиков (например, макролидов), но только при высокой частоте атипичных возбудителей в регионе или при непереносимости пенициллинов. Принимая во внимание относительно низкую частоту пенициллинорезистентности пневмококков в России, последний подход представляется более рациональным. Кроме того, существует мнение о более сдержанном отношении к широкому использованию препаратов (макролиды, тетрациклины), устойчивость S. pneumoniae к которым развивается быстрее, чем к пенициллинам, назначаемым в адекватных дозах. Общепризнано, что при пневмониях, клинические проявления которых более всего соответствуют заболеванию пневмококковой этиологии (быстрое начало, болевой синдром, продуктивный кашель, лейкоцитоз «со сдвигом», сегментарная или лобарная инфильтрация), оптимальными препаратами представляются аминопенициллины. При этом пациентов молодого возраста целесообразно лечить обычными аминопенициллинами (без ингибиторов бета-лактамаз), а вот лицам среднего и старшего возрастов следует назначать аминопенициллины, защищенные от действия бета-лактамаз, добавлением, как правило, клавуланата. При этом следует отдавать предпочтение формам выпуска лекарств с улучшенными показателями всасываемости и минимальными побочными эффектами. В настоящее время этим требованиям полностью соответствуют препараты, изготовленные по технологии «Солютаб» (амоксициллин и амоксициллин/клавуланат). При пневмониях, проявления которых более соответствуют заболеваниям хламидийной или микоплазменной этиологии так называемые атипичные пневмонии (лица преимущественно молодого возраста, медленное начало на фоне фарингита или фаринготрахеита, отсутствие характерной картины крови, мелкоочаговые или интерстициальные изменения в легких и др.) препаратами выбора являются макролиды. Могут использоваться различные средства (азитромицин, кларитромицин, джозамицин и т. д.), исключение составляет эритромицин, так как уровень резистентности к нему превысил в нашей стране допустимые пределы. Важно также помнить, что в последнем отечественном исследовании антибиотикорезистентности ПЕГАС-3 установлено, 26 что 16-членный макролид джозамицин (Вильпрафен® Солютаб) обладает более высокой активностью и в отношении ведущего возбудителя внебольничной пневмонии S. pneumoniae в сравнении с 14- и 15-членными макролидами. В повседневной практике при лечении внебольничных пневмоний легкого и среднетяжелого течения по-прежнему широко используются фторхинолоны (ципрофлоксацин и офлоксацин), обладающие высокой эффективностью против гемофильной палочки, моракселлы, представителей семейства Enterobacteriaceae и легионеллы. В то же время они характеризуются существенно более сниженной, в сравнении с бета-лактамами и макролидами, активностью в отношении преобладающего патогена — пневмококка. По этой причине их следует исключить из числа препаратов первого ряда в лечении внебольничных пневмоний. С другой стороны, препараты этой группы последних генераций — так называемые респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, гемифлоксацин и моксифлоксацин), имеют высокую антипневмококковую активность, что позволяет использовать их в некоторых клинических ситуациях. При этом следует помнить, что «респираторные» фторхинолоны являются главным резервом профилактики роста резистентности к фторхинолонам последних генераций и должны назначаться при неэффективности препаратов первой линии или при наличии сведений о том, что пациент незадолго до заболевания ВП уже получал бета-лактамы или макролиды по какой-либо другой причине. У больных пневмониями тяжелого течения следует назначать антибиотики широкого спектра действия, максимально перекрывающие как грамположительную, так и грамотрицательную предполагаемую микрофлору «ингибиторзащищенные» пенициллины (ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавуланат), цефалоспорины III-IV поколений, фторхинолоны, карбапенемы, линенезолид. В ряде случаев используется комбинация аминогликозидов с цефалоспоринами (синергичное действие против синегнойной палочки), макролидами и рифампицином (при подозрении на легионеллезную пневмонию). Продолжительность антимикробной терапии до 14-20 дней. Результаты последних исследований заставляют несколько пересмотреть устоявшееся отношение к аминогликозидам. Край- 27 не высокий уровень резистентности пневмококка к гентамицину вынуждает полностью исключить этот препарат из практики лечения внебольничной пневмонии. Учитывая то, что аминогликозидные антибиотики обладают относительно небольшой способностью к пенетрации, их также никогда не следует использовать для монотерапии при лечении грамотрицательной легочной инфекции. При этом следует отдавать предпочтение препаратам последних генераций (амикацин, тобрамицин). В настоящее время большинство специалистов единодушно считают также, что монотерапия пневмоний ко-тримоксазолом недопустима. Следует считаться с затратами на антибактериальную терапию, которые могут быть весьма значительными. Стоимость парентеральных антибиотиков значительно выше, чем таблетированных форм, и для их введения требуются расходуемые материалы (шприцы, иглы, капельницы и т. п.). В последние годы успешно применяется так называемая ступенчатая (step-down) терапия. При использовании этой методики лечение начинается с внутривенного применения антибиотика. При достижении клинического эффекта (обычно через 2–3 сут), когда парентеральная антибактериальная терапия обеспечила улучшение состояния больного, сопровождающееся снижением или нормализацией температуры тела, уменьшением лейкоцитоза, возможен переход на пероральное применение антибиотиков, если предполагается хорошая всасываемость. На этом этапе предпочтительными являются препараты, показатели фармакокинетики которых позволяют применять антибиотик 1–2 раза в сутки. Лечение поражения легких при гриппе включает применение средств базисной противовирусной терапии и патогенетической терапии. К первой группе относятся: – Тамифлю (осельтамивир) 150 мг (до 300–450 мг/сут); – Реленза (занамивир) 5 мг (2 ингаляции в сутки). Препарат назначается беременным, но противопоказан при БА и ХОБЛ; – Ингавирин (по 90 мг каждые 6 ч). Крайне важным компонентом лечения ВП является патогенетическая терапия, без которой антибактериальные препараты могут оказаться неэффективными. Обязательно должна производиться нормализация дренажа бронхиального дерева, чему способствует применение муколитиков и мукорегуляторов (ге- 28 ломиртол, амброксол, N-ацетилцистеин, карбоцистеин), противовоспалительных препаратов (фенспирид), бронхолитиков (фенотерол, ипратропиум), аэрозоль-терапии (ингаляции 0,9% NaCl и т. д.). Назначаются также перкуссионный массаж грудной клетки, дыхательная гимнастика, респираторная физиотерапия (дыхательные вибраторы, внутрилегочная перкуссия, высокочастотная осцилляция). Если этих средств недостаточно, то выполняется санация при помощи бронхоскопии (N-ацетилцистеин/ тиамфеникол). ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ • Оксигенотерапия. • Вспомогательная вентиляция. • Иммунная поддержка (иммуноглобулины, активированный протеин С). • Инфузионная терапия, нутритивная поддержка. • Стабилизация артериального давления (допамин, преднизолон). • Повышение сократительной способности миокарда (допамин, строфантин). • Ингибирование протеолитических ферментов (трасилол, контрикал). • Коррекция микроциркуляции (гепарин, нардропарин, эноксипарин). • Нормализация бронхиального дренажа (лечебная бронхоскопия). ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ НЕТЯЖЕЛОМ ТЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ И НА ЭТАПЕ РЕАБИЛИТАЦИИ • Нормализация дренажа бронхиального дерева: – муколитические и мукорегулирующие препараты (геломиртол, амброксол, N-ацетилцистеин, карбоцистеин); 29 – бронхолитики (фенотерол, ипратропиум); – аэрозоль-терапия (ингаляции 0,9% NaCl и т. д.); – перкусионный массаж грудной клетки; – дыхательная гимнастика; – респираторная физиотерапия (дыхательные вибраторы, внутрилегочная перкуссия, высокочастотная осцилляция); – бронхологическая санация (N-ацетилцистеин/тиамфеникол). • Противовоспалительная терапия (фенспирид). • Улучшение микроциркуляции: – физиотерапия (УВЧ, индуктотермия, ультразвук и др.); – лечебная физкультура. В настоящее время отсутствуют соответствующие доказательства целесообразности назначения биогенных стимуляторов, антигистаминных препаратов, витаминов, иммуномодуляторов (исключая гранулоцитарный колониестимулирующий фактор и IgG для внутривенного введения), а также длительного применения нестероидных противовоспалительных средств и ненаркотических анальгетиков при ВП. Эффективность и безопасность названных лекарственных средств не подтверждены результатами рандомизированных контролируемых клинических исследований, что не дает оснований рекомендовать их для лечения ВП. ПРОФИЛАКТИКА ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ В настоящее время с целью специфической профилактики ВП используются пневмококковая и гриппозная вакцины. Целесообразность использования пневмококковой вакцины объясняется прежде всего тем, что и сегодня S. pneumoniae остается ведущим возбудителем ВП у взрослых и, несмотря на доступную эффективную антибактериальную терапию, обусловливает значительную заболеваемость и летальность. С целью специфической профилактики инвазивных пневмококковых инфекций, в том числе и пневмококковой ВП с вторичной бактериемией, применяют 23-валентную неконъюгированную вакцину, содержащую очи- 30 щенные капсулярные полисахаридные антигены 23 серотипов S. pneumoniae (серотипы 1, 2, 3, 4, 5, 6В, 7F, 8, 9N, 9В, 10А, 11А, 12F, 14, 15Б , 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F), которые представляют 90% всех серотипов, вызывающих инвазивные пневмококковые инфекции. Согласно действующим в нашей стране рекомендациям вакцинации против пневмококковой инфекции подлежат в первую очередь следующие контингенты: – лица с хроническими заболеваниями легких (включая бронхиальную астму); – лица с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы; – лица с сахарным диабетом; – длительно и часто болеющие дети; – лица с хроническими заболеваниями печени; – лица с функциональной или анатомической аспленией; – иммунокомпрометированные лица; – лица в возрасте старше 65 лет; – лица, находящиеся в специальных условиях или особых социальных учреждениях или организованных коллективах (детские сады, школы, дома ребенка, детские дома, школыинтернаты, противотуберкулезные санаторно-оздоровительные учреждения и др.). Поскольку пациентам, нуждающимся во введении пневмококковой вакцины, как правило, требуется применение и гриппозной вакцины, то следует помнить, что обе вакцины могут вводиться одновременно (в разные руки) без увеличения частоты нежелательных явлений или снижения иммунного ответа. 31 ЛИТЕРАТУРА Авдеев С. Н. Тяжелая внебольничная пневмония / С. Н. Авдеев, А. Г. Чучалин // Русский мед. журн. — 2001. — Т. 9, № 5. — С. 177–178. Казанцев А. П. Дифференциальная диагностика инфекционных заболеваний / А. П. Казанцев, В. А. Казанцев. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2013. — 496 с. Казанцев В. А. Дифференциальная диагностика пневмоний в зависимости от этиологии / В. А. Казанцев // Новые СанктПетербургские врачебные ведомости. — 2000. — № 3. — С. 13–25. Казанцев В. А. Пневмонии. Руководство для врачей / В. А. Казанцев, Б. Б. Удальцов. — СПб.: СпецЛит, 2002. — 118 с. Казанцев В. А. Внебольничные пневмонии: диагностика и лечение / В. А. Казанцев // Медицинский совет. — 2012. — № 6. — С. 22–28. Чучалин А. Г. Диагностика и лечение пневмоний с позиций медицины доказательств / А. Г. Чучалин, А. Н. Цой, В. В. Архипов // Consilium medicum. — 2002. — Т. 4, № 12. — С. 620–644. Чучалин А. Г. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике/ А. Г. Чучалин, А. И. Синопальников, Р. С. Козлов и др. // КМАХ. — 2010. — Т. 12. — С. 186. Guidelines for the management of adults with community-acquired PNEUMONIA. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2001. — Vol. 163. — Р. 1730–1754. 32 ПРИЛОЖЕНИЕ 1 ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ШКАЛЫ CRB-65 Симптомы и признаки: Нарушение сознания (С) ЧД≥30/мин (R) САД<90ДАД≤60 мм рт. ст. (В) Возраст ≥ 65 лет (65) 0 баллов I группа (летальность 1,2%) Амбулаторное лечение 1-2 балла II группа (летальность 8,15%) Наблюдение и оценка в стационаре 3-4 балла III группа (летальность 31%) Неотложная госпитализация 33 ПРИЛОЖЕНИЕ 2 АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ У АМБУЛАТОРНЫХ ПАЦИЕНТОВ Группа 1. Нетяжелая ВП у пациентов без сопутствующих заболеваний, не принимавших за последние 3 мес АМП ≥2 дней 2. Нетяжелая ВП у пациентов с сопутствующими заболеваниями и/или принимавшими за последние 3 мес АМП ≥2 дней Наиболее частые Препараты выбора возбудители S. pneumoniae Амоксициллин внутрь M. pneumoniae или макролиды C. pneumoniae внутрьa S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Семейство Enterobacteriaceae Амоксициллин/ клавуланат, амоксициллин/сульбактам внутрь ± макролид внутрь или Респираторный фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин) внутрь Примечание. Макролиды являются препаратами выбора при подозрении на «атипичную» этиологию ВП (C. pneumoniae, M. pneumoniae). Следует отдавать предпочтение наиболее изученным при ВП макролидам с благоприятным профилем безопасности и минимальной частотой лекарственных взаимодействий (джозамицин, спирамицин) или улучшенными фармакокинетическими свойствами (азитромицин, кларитромицин). 34 ПРИЛОЖЕНИЕ 3 КРИТЕРИИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ ТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ Рекомендации Российского респираторного общества Клинические критерии1 Острая дыхательная недостаточность: Частота дыхания (ЧД) ≥ 30 в минуту. Гипотензия: – систолическое АД < 90 мм рт. ст.; – диастолическое АД < 60 мм рт. ст. Двух- или многодолевое поражение. Нарушение сознания. Внелегочный очаг инфекции (менингит, перикардит и др.). Лабораторные критерии1 Лейкопения (< 4×109/л). Гипоксемия. SaO2 < 90%. PO2< 60 мм рт. ст. Гемоглобин < 100 л/г. Гематокрит < 30%. Острая почечная недостаточность (анурия, креатинин крови > 176,7 мкмоль/л, азот мочевины ≥20 мг/дл). Рекомендации Американского общества инфекционных болезней / Американского торакального общества Большие Малые критерии2 критерии2 ЧД ≥ 30 в минуту. PaO2/FiO2* ≤ 250. Мультилобарная инфильтрация. Расстройства соНеобходимость знания/дезориенпроведения тация. механической Уремия (азот мочевентиляции легвины ≥20 мг/дл). ких. Лейкопения Септический (< 4×109/л). шок, потребТромбоцитопения ность введения (<100×109/л). вазопрессоров. Гипотермия (< 36 °С). Гипотензия, требующая заместительного введения жидкости. Примечания: * FiO2 — фракция кислорода во вдыхаемом воздухе; при наличии хотя бы одного критерия ВП расценивается как тяжелая; 2 при наличии одного большого или, по крайней мере, 3 малых критериев ВП расценивается как тяжелая. 1 35 ПРИЛОЖЕНИЕ 4 АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ Возбудитель (наиболее часто) S. pneumoniae Пневмония H. influenzae нетяже- C. pneumoniae лого те- S. aureus чения1 Семейство Enterobacteriaceae Группа Рекомендованные режимы терапии Бензилпенициллин в/в, в,м ± макролид внутрь2 Ампициллин в/в, в/м ± макролид внутрь2 Амоксициллин/клавуланат в/в ± макролид внутрь2 Амоксициллин/сульбактам в/в, в/м ± макролид2 Цефотаксим в/в, в/м ± макролид внутрь2 Цефтриаксон в/в, в/м ± макролид внутрь2 Эртапенем в/в, в/м ± макролид внутрь2 или Респираторный фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин) внутривенно S. pneumoniae ПневАмоксициллин/клавуланат в/в + макролид в/в мония Legionella spp. Цефотаксим в/в+ макролид в/в тяжело- S. aureus Цефтриаксон в/в+ макролид в/в го тече- Семейство Эртапенем в/в + макролид в/в 3 Enterobacteriaceae или ния Респираторный фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в + цефотаксим, цефтриаксон в/в Примечания: 1Предпочтительна ступенчатая терапия. При стабильном состоянии пациента допускается сразу назначение препаратов внутрь. 2 Следует отдавать предпочтение наиболее изученным при ВП макролидам с минимальной частотой лекарственных взаимодействий (джозамицин, спирамицин) и улучшенными фармакокинетическими свойствами (азитромицин, кларитромицин) и/или благоприятным профилем безопасности. 3 При наличии факторов риска P. aeruginosa-инфекции (бронхоэктазы, прием системных глюкокортикоидов, терапия антибиотиками широкого спектра действия более 7 дней в течение последнего месяца, истощение) препаратами выбора являются цефтазидим, цефепим, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат пиперациллин/тазобактам, карбапенемы (меропенем, имипенем), ципрофлоксацин. Все вышеуказанные препараты можно применять в монотерапии или комбинации с аминогликозидами II–III поколения. При подозрении на аспирацию целесообразно использовать амоксициллин/клавуланат, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/ клавуланат, пиперациллин/тазобактам, карбапенемы (меропенем, имипенем). 36 ПРИЛОЖЕНИЕ 5 ВЫБОР АНТИБАКТЕРИАЛЬНОГО ПРЕПАРАТА ПРИ НЕЭФФЕКТИВНОСТИ СТАРТОВОГО РЕЖИМА ТЕРАПИИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ Препараты на I этапе лечения Амоксициллин Препараты на II этапе лечения Макролид Амоксициллин/ Респираторный клавуланат фторхинолон Амоксициллин/ Макролид сульбактам Амоксициллин Амоксициллин/ клавуланат Макролиды Амоксициллин/ сульбактам Респираторные фторхинолоны Комментарии Возможны «атипичные» микроорганизмы (C. pneumoniae, M. pneumoniae) Возможны «атипичные» микроорганизмы (C. pneumoniae, M. pneumoniae) Возможная причина неэффективности макролидов — резистентные пневмококки или грамотрицательные бактерии 37 ПРИЛОЖЕНИЕ 6 КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ, НЕ ЯВЛЯЮЩИЕСЯ ПОКАЗАНИЕМ К ПРОДОЛЖЕНИЮ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ИЛИ ЗАМЕНЕ АНТИБИОТИКА Стойкий субфебрилитет (температура тела в пределах 37,0–37,5 °C) При отсутствии других признаков бактериальной инфекции может быть проявлением неинфекционного воспаления, постинфекционной астении (вегетативной дисфункции), медикаментозной лихорадки Сохранение остаточных изменений на рентгено- Могут сохраняться в течение 1–2 мес после грамме (инфильтрация, перенесенной ВП усиление рисунка) Может сохраняться в течение 1–2 мес после перенесенной ВП, особенно у курильщиков, Сухой кашель пациентов с ХОБЛ Сухие хрипы могут сохраняться в течение 3–4 нед и более после перенесенной ВП и Сохранение хрипов при отражать естественное течение заболевания аускультации (локальный пневмосклероз на месте фокуса воспаления) Неспецифический показатель, не является Увеличение СОЭ признаком бактериальной инфекции Сохраняющаяся слаПроявления постинфекционной астении бость, потливость 38 ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ВЫБЕРИТЕ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ 1. Для легионеллезной пневмонии наиболее характерны: а) прогрессирующие очаговые и инфильтративные изменения в легких, образующие с обеих сторон сегментарные и долевые уплотнения б) летальность превышает 20% в) слабо выраженные гематурия и цилиндрурия г) гепатолиенальный синдром д) абсцедирование, парапневмонический плеврит, пиопневмоторакс 2. Укажите, какие из перечисленных признаков характерны для микоплазменных пневмоний: а) острое начало б) влажные и сухие хрипы, крепитация в) сегментарные и субсегментарные затемнения на рентгенограмме легких г) эпидемический характер распространения д) длительный период реконвалесценции 3. Лечение пневмонии, вызванной грамположительной микрофлорой, следует начинать с антибиотиков: а) тетрациклинового ряда б) аминогликозидов в) пенициллинов г) цефалоспоринов д) макролидов 4. К осложнениям долевой пневмонии относится все перечисленное, кроме: а) септицемии б) затяжного рассасывания воспалительного процесса в) менингизма г) эмпиемы плевры д) пневмоторакса 5. Наиболее частыми осложнениями пневмонии Фридлендера являются: а) менингит б) деструкция легочной ткани; образование тонкостенных кистовидных полостей в легких в) остеомиелит г) септицемия д) желтуха 39 6. Антибиотиками выбора при пневмонии, вызванной микоплазмой, служат: а) вибрамицин б) цефтриаксон (роцефин) в) ципрофлоксацин г) метронидазол- гемисукцинат д) ровамицин (спиромицин) 7. Какова частота пульса при течении пневмонии средней тяжести: а) 80–90 б) 90–100 в) 100–110 г) 110–120 д) 120–130 8. Какие осложнения из приведенных встречаются при острых пневмониях? а) респираторный дистресс-синдром взрослых б) острый диффузный гломерулонефрит в) гемолитический криз г) инфекционно-аллергический миокардит д) метапневмонический плеврит 9. Назначение каких препаратов является первоочередным в лечении острых пневмоний? а) антиагреганты б) бронхоспазмолитические в) дезинтоксикационные г) антибактериальные д) противовоспалительные 10. Каким антибиотиком Вы начнете лечить пневмонию, вызванную пневмококком и стрептококком? а) спирамицином б) доксициклином в) хлорамфениколом г) амикацином д) аугментином ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ 1 — a, б, д; 2 — в, г, д; 3 — в; 4 — в; 5 — б, г, д; 6 — в, д; 7 — б; 8 — a, б, г, д; 9 — г; 10 — д В. А. Казанцев, А. В. Рысев ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ: СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ Учебное пособие Подписано в печать 31.03.2017 г. Формат бумаги 60×84/16. Бумага офсетная. Уч.-изд. л. 1,48. Усл. печ. л. 2,325. Тираж 100 экз. Заказ № 123. Санкт-Петербург, Издательство СЗГМУ им. И. И. Мечникова 191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41. Отпечатано в типографии СЗГМУ им. И. И. Мечникова 191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41.
