Акушерские исследования методы обследования беременных и рожениц

Акушерские исследования методы обследования беременных и рожениц
При обследовании беременной женщины или роженицы используют данные
общего и специального анамнеза, проводят общее объективное и специальное
акушерское обследование, лабораторные и дополнительные метода
исследования. К последним относят гематологические, иммунологические
(серологические и др.), бактериологические, биохимические, гистологические,
цитологические исследования; исследование сердечной деятельности,
эндокринологические, математические методы исследования для выявления
возможных заболеваний, осложнений беременности и нарушений развития плода.
При соответствующих показаниях применяют рентгеноскопию и рентгенографию,
амниоцентез, ультразвук и другие современные методы диагностики.
ОПРОС БЕРЕМЕННОЙ И РОЖЕНИЦЫ
Опрос беременной и роженицы проводят по определенному плану. Опрос состоит
из общей и специальной части. Все полученные данные заносят в карту
беременной или в историю родов.
Общий анамнез
 Паспортные данные: фамилия, имя, отчество, возраст, место работы и
профессия, место рождения и жительства.
Причины, заставившие женщину обратиться за медицинской
помощью (жалобы).
Условия труда и быта.
Наследственность и перенесенные заболевания. Наследственные
заболевания (туберкулез, сифилис, психические и онкологические заболевания,
многоплодные беременности и др.) представляют интерес потому, что они могут
оказать неблагоприятное влияние на развитие плода, как и интоксикации, в
частности, алкоголизм и наркомания у родителей. Важно получить сведения обо
всех инфекционных и неинфекционных заболеваниях и операциях, перенесенных в
раннем детстве, в период полового созревания и в зрелом возрасте, их течении и
методах и сроках лечения. Аллергоанамнез. Перенесенные гемотрансфузии.
Специальный анамнез
 Менструальная функция: время появления менархе и установления
менструаций, тип и характер менструаций (3-х или 4-х недельный цикл,
продолжительность, количество теряемой крови, наличие болей и пр.);
изменились ли менструации после начала половой жизни, родов, абортов; дата
последней, нормальной менструации.
Секреторная функция: характер выделений из влагалища, их количество, цвет,
запах.
Половая функция: с какого возраста начала половую жизнь, какой брак по счету,
продолжительность брака, срок от начала половой жизни до наступления первой
беременности, время последнего полового сношения.
Возраст и здоровье мужа.
Детородная (генеративная) функция. В этой части анамнеза собирают
подробные сведения о предыдущих беременностях в хронологической
последовательности, какая по счету настоящая беременность, течение предыдущих
беременностей (не было ли токсикозов, гестозов, заболеваний сердечнососудистой системы, почек, печени и других органов), их осложнения и исход.
Наличие указанных заболеваний в прошлом побуждает особенно внимательно
наблюдать за женщиной при настоящей беременности. Необходимо получить
подробные сведения о течении перенесенных абортов, каждых родов
(продолжительность родов, оперативные вмешательства, пол, масса, рост плода,
его состояние при рождении, сроки пребывания в родильном доме) и
послеродовых периодов, осложнениях, методах и сроках их лечения.
Перенесенные гинекологические заболевания: время возникновения,
длительность заболевания, лечение и исход
Течение настоящей беременности (по триместрам):
 1триместр (до 12недель) – общие заболевания, осложнения беременности
(токсикозы, угроза прерывания и др.), дата первой явки в женскую консультацию и
срок беременности, установленный при первом обращении.
2 триместр (13-28 недель) – общие заболевания и осложнения в течение
беременности, прибавка в весе, цифры артериального давления, результаты
анализов, дата первого шевеления плода.
3 триместр (29 – 40 недель) – общая прибавка в весе за беременность, ее
равномерность, результаты измерений артериального давления и анализы крови и
мочи, заболевания и осложнения беременности. Причины госпитализации.
Определение сроков родов или сроков беременности
ОБЩЕЕ ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Общее объективное исследование проводят с целью выявления заболеваний
важнейших органов и систем, которые могут осложнить течение беременности и
родов. В свою очередь, беременность может вызвать обострение имеющихся
заболеваний, декомпенсацию и т. д. Объективное исследование производят по
общепринятым правилам, начиная с оценки общего состояния, измерения
температуры, осмотра кожных покровов и видимых слизистых. Затем обследуют
органы кровообращения, дыхания, пищеварения, мочевыделительную, нервную и
эндокринную системы.
СПЕЦИАЛЬНОЕ АКУШЕРСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Специальное акушерское обследование включает три основных раздела: наружное
акушерское исследование, внутреннее акушерское исследование и
дополнительные методы исследования.
НАРУЖНОЕ АКУШЕРСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Наружное акушерское исследование производят путем осмотра, измерения,
пальпации и аускультации.
Осмотр позволяет выявить соответствие вида беременной ее возрасту. При этом
обращают внимание на рост женщины, телосложение, состояние кожных
покровов, подкожной клетчатки, молочных желез и сосков. Особое внимание
обращают на величину и форму живота, наличие рубцов беременности (striae
gravidarum), эластичность кожи.
Исследование таза имеет значение в акушерстве потому, что его строение и
размеры оказывают решающее влияние на течение и исход родов. Нормальный
таз является одним из главных условий правильного течения родов. Отклонения в
строении таза, особенно уменьшение его размеров, затрудняют течение родов или
представляют непреодолимые препятствия для них. Исследование таза производят
путем осмотра, пальпации и измерения его размеров. При осмотре обращают
внимание на всю область таза, но особое значение придают поясничнокрестцовому ромбу (ромб Михаэлиса). Ромбом Михаэлиса называют очертания в
области крестца, которые имеют контуры ромбовидной площади. Верхний угол
ромба соответствует остистому отростку V поясничного позвонка, нижний верхушке крестца (место отхождения больших ягодичных мышц), боковые углы верхне-задним остям подвздошных костей. На основании формы и размеров
ромба можно оценить строение костного таза, обнаружить его сужение или
деформацию, что имеет большое значение в ведении родов. Его
размеры: горизонтальная диагональ ромба равна 10-11 см, вертикальная - 11 см.
При различных сужениях таза горизонтальная и вертикальная диагонали будут
разного размера, в результате чего будет изменена форма ромба.
При наружном акушерском исследовании измерения производят сантиметровой
лентой (окружность лучезапястного сустава, размеры ромба Михаэлиса,
окружность живота и высота дна матки над лоном) и акушерским циркулем
(тазомером) с целью определения размеров таза и его формы.
Сантиметровой лентой измеряют наибольшую окружность живота на уровне пупка
(в конце беременности она равна 90-100 см) и высоту стояния дна матки расстояние между верхним краем лонного сочленения и дном матки. В конце
беременности высота стояния дна матки равна 32-34 см. Измерение живота и
высоты стояния дна матки над лоном позволяет акушеру определить срок
беременности, предполагаемый вес плода, выявить нарушения жирового обмена,
многоводие, многоплодие.
По наружным размерам большого таза можно судить о величине и форме малого
таза. Измерение таза производят тазомером. Только некоторые размеры (выхода
таза и дополнительные измерения) можно производить сантиметровой лентой.
Обычно измеряют четыре размера таза - три поперечных и один прямой.
Обследуемая находится в положении на спине, акушер сидит сбоку от нее и лицом
к ней.
Distantia spinarum - расстояние между наиболее отдаленными точками
передневерхних остей подвздошных костей (spina iliaca anterior superior) - равно
25-26 см.
Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными точками гребешков
подвздошных костей (crista ossis ilei) равно - 28-29 см.
Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей
(trochanter major) равено - 31-32 см.
Conjugata externa (наружная конъюгата) - расстояние между остистым отростком V
поясничного позвонка и верхним краем лонного сочленения - равно 20-21 см. Для
измерения наружной конъюгаты обследуемая поворачивается на бок,
нижележащую ногу сгибает в тазобедренном и коленном суставах, а
вышележащую вытягивает. Пуговку тазомера ставят между остистым отростком V
поясничного и I крестцового позвонка (надкрестцовую ямку) сзади и на середину
верхнего края лонного сочленения спереди. По величине наружной конъюгате
можно судить о размере истинной конъюгаты. Разница между наружной и
истинной конъюгатой зависит от толщины крестца, симфиза и мягких тканей.
Толщина костей и мягких тканей у женщин различна, поэтому разница между
размером наружной и истинной конъюгат не всегда точно соответствует 9 см. Для
характеристики толщины костей используют измерение окружности
лучезапястного сустава и индекса Соловьева (1/10 от окружности лучезапястного
сустава). Тонкими считают кости, если окружность лучезапястного сустава до 14 см
и толстыми, если окружность лучезапястного сустава больше 14 см. В зависимости
от толщины костей при одинаковых наружных размерах таза внутренние его
размеры могут быть разными. Например, при наружной конъюгате 20 см и
окружности Соловьева 12 см (индекс Соловьева - 1,2) надо из 20 см вычесть 8 см и
получим величину истинной конъюгаты – 12 см. При окружности Соловьева 14 см
надо из 20 см вычесть 9 см, а при 16 см вычесть 10 см, - истинная конъюгата будет
равна соответственно 9 и 10 см.
О величине истинной конъюгаты можно судить по вертикальному размеру
крестцового ромба и размеру Франка. Истинную конъюгату можно более точно
определить по диагональной конъюгате.
Диагональной конъюгатой (conjugata diagonalis) называют расстояние от
нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца (13 см).
Диагональную конъюгату определяют при влагалищном исследовании женщины,
которое производят одной рукой.
Прямой размер выхода таза - это расстояние между серединой нижнего края
лонного сочленения и верхушкой копчика. При обследовании беременная лежит
на спине с разведенными и полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах
ногами. Измерение проводят тазомером. Этот размер, равный 11 см, больше
истинного на 1,5 см за счет толщины мягких тканей. Поэтому, надо из полученной
цифры 11 см вычесть 1,5 см, получим прямой размер выхода из полости малого
таза, который равен 9,5 см.
Поперечный размер выхода таза - это расстояние между внутренними
поверхностями седалищных бугров. Измерение проводят специальным тазомером
или сантиметровой лентой, которые прикладывают не непосредственно к
седалищным буграм, а к тканям, покрывающим их; поэтому к полученным
размерам 9-9,5 см необходимо прибавить 1,5-2 см (толщина мягких тканей). В
норме поперечный размер равен 11 см. Он определяется в положении
беременной на спине, ноги она максимально прижимает к животу.
Косые размеры таза приходится измерять при кососуженных тазах. Для
выявления асимметрии таза измеряют следующие косые размеры: расстояние от
передневерхней ости одной стороны до задневерхней ости другой стороны (21 см);
от середины верхнего края симфиза до правой и левой задневерхних остей (17,5
см) и от надкрестовой ямки до правой и левой передневерхних остей (18 см).
Косые размеры одной стороны сравнивают с соответствующими косыми
размерами другой. При нормальном строении таза величина парных косых
размеров одинакова. Разница, превышающая 1 см, указывает на асимметрию таза.
Боковые размеры таза – расстояние между передневерхней и задневерхней
остями подвздошных костей одной и той же стороны (14 см), измеряют его
тазомером. Боковые размеры должны быть симметричными и не менее 14 см. При
боковой конъюгате 12,5 см роды невозможны.
Угол наклонения таза - это угол между плоскостью входа в таз и плоскостью
горизонта. В положении беременной стоя он равен 45-50 . Определяют с
помощью специального прибора - тазоугломера.
Во второй половине беременности и в родах при пальпации определяют головку,
спинку и мелкие части (конечности) плода. Чем больше срок беременности, тем
ясней пальпация частей плода. Приемы наружного акушерского исследования
(Леопольда-Левицкого) – это последовательно проводимая пальпация матки,
состоящая из ряда определенных приемов. Обследуемая находится в положении
на спине. Врач сидит справа от нее лицом к ней.
Первый прием наружного акушерского исследования. Первым приемом
определяют высоту стояния дна матки, его форму и часть плода, располагающуюся
в дне матки. Для этого акушер ладонные поверхности обеих рук располагает на
матке таким образом, чтобы они охватывали ее дно.
Второй прием наружного акушерского исследования. Вторым приемом
определяют положение плода в матке, позицию и вид плода. Акушер постепенно
опускает руки со дна матки на правую и левую ее стороны и, осторожно
надавливая ладонями и пальцами рук на боковые поверхности матки, определяет
с одной стороны спинку плода по ее широкой поверхности, с другой – мелкие части
плода (ручки, ножки). Этот прием позволяет определить тонус матки и ее
возбудимость, прощупать круглые связки матки, их толщину, болезненность и
расположение.
Третий прием наружного акушерского исследования. Третий прием служит для
определения предлежащей части плода. Третьим приемом можно определить
подвижность головки. Для этого одной рукой охватывают предлежащую часть и
определяют, головка это или тазовый конец, симптом баллотирования головки
плода.
Четвертый прием наружного акушерского исследования. Этот прием,
являющийся дополнением и продолжением третьего, позволяет определить не
только характер предлежащей части, но и местонахождение головки по
отношению к входу в малый таз. Для выполнения этого приема акушер становится
лицом к ногам обследуемой, кладет руки по обеим сторонам нижнего отдела
матки таким образом, чтобы пальцы обеих рук как бы сходились друг с другом над
плоскостью входа в малый таз, и пальпирует предлежащую часть. При
исследовании в конце беременности и во время родов этим приемом определяют
отношение предлежащей части к плоскостям таза. Во время родов важно
выяснить, в какой плоскости таза головка находится своей наибольшей
окружностью или большим сегментом. Большой сегмент головки – это наибольшая
ее часть, которая проходит через вход в таз при данном предлежании. При
затылочном предлежании головки граница большого ее сегмента будет проходить
по линии малого косого размера, при передне-головном предлежании – по линии
прямого ее размера, при лобном предлежании – по линии большого косого
размера, при лицевом предлежании – по линии вертикального размера. Малым
сегментом головки называют любую часть головки, расположенную ниже
большого сегмента.
О степени вставления головки большим или малым сегментом судят по данным
пальпации. При четвертом наружном приеме пальцы продвигают вглубь и скользят
ими по головке вверх. Если при этом кисти рук сходятся, головка стоит большим
сегментом во входе в таз или опустилась глубже, если пальцы расходятся - головка
находится во входе малым сегментом. Если головка в полости таза, она наружными
приемами не определяется.
Сердечные тоны плода выслушивают стетоскопом, начиная со второй половины
беременности, в виде ритмичных, ясных ударов, повторяющихся 120-160 раз в
минуту. При головных предлежаниях сердцебиение лучше всего прослушивается
ниже пупка. При тазовых предлежаниях – выше пупка.
М.С. Малиновский предложил следующие правила для выслушивания
сердцебиения плода:
 при затылочном предлежании – вблизи головки ниже пупка на той стороне,
куда обращена спинка, при задних видах – сбоку живота по передней
подмышечной линии,
при лицевом предлежании – ниже пупка с той стороны, где находится грудка
(при первой позиции – справа, при второй – слева),
при поперечном положении – около пупка, ближе к головке,
при предлежании тазовым концом – выше пупка, вблизи головки, на той стороне,
куда обращена спинка плода.
Изучение сердцебиения плода в динамике проводят с помощью мониторинга и
УЗИ.
ВНУТРЕННЕЕ (ВЛАГАЛИЩНОЕ) ИССЛЕДОВАНИЕ
Внутреннее акушерское исследование выполняют одной рукой (двумя пальцами,
указательным и средним, четырьмя – полурукой, всей рукой). Внутреннее
исследование позволяет определить предлежащую часть, состояние родовых
путей, наблюдать динамику раскрытия шейки матки во время родов, механизм
вставления и продвижения предлежащей части и др. У рожениц влагалищное
исследование производят при поступлении в родовспомогательное учреждение, и
после излития околоплодных вод. В дальнейшем влагалищное исследование
производят только по показаниям. Такой порядок позволяет своевременно
выявить осложнения течения родов и оказать помощь. Влагалищное исследование
беременных и рожениц является серьезным вмешательством, которое должны
выполнять с соблюдением всех правил асептики и антисептики.
Внутреннее исследование начинают с осмотра наружных половых органов
(оволосение, развитие, отек вульвы, варикозное расширение вен), промежности
(ее высота, ригидность, наличие рубцов) и преддверья влагалища. Во влагалище
вводят фаланги среднего и указательного пальцев и производят его обследование
(ширина просвета и длина, складчатость и растяжимость стенок влагалища,
наличие рубцов, опухолей, перегородок и других патологических состояний). Затем
находят шейку матки и определяют ее форму, величину, консистенцию, степень
зрелости, укорочение, размягчение, расположение по продольной оси таза,
проходимость зева для пальца. При исследовании в родах определяют степень
сглаженности шейки (сохранена, укорочена, сглажена), степень раскрытия зева в
сантиметрах, состояние краев зева (мягкие или плотные, толстые или тонкие). У
рожениц при влагалищном исследовании выясняют состояние плодного пузыря
(целостность, нарушение целостности, степень напряжения, количество передних
вод). Определяют предлежащую часть (ягодицы, головка, ножки), где они
находятся (над входом в малый таз, во входе малым или большим сегментом, в
полости, в выходе таза). Опознавательными пунктами на головке являются швы,
роднички, на тазовом конце - крестец и копчик. Пальпация внутренней
поверхности стенок таза позволяет выявить деформацию его костей, экзостозы и
судить о емкости таза. В конце исследования, если предлежащая часть стоит
высоко, измеряют диагональную конъюгату (conjugata diagonalis), расстояние
между мысом (promontorium) и нижним краем симфиза (в норме – 13см). Для
этого пальцами, введенными во влагалище, стараются достичь мыса и концом
среднего пальца касаются его, указательный палец свободной руки подводят под
нижний край симфиза и отмечают на руке то место, которое непосредственно
соприкасается с нижним краем лонной дуги. Затем выводят из влагалища пальцы,
обмывают их. Ассистент измеряет на руке отмеченное расстояние сантиметровой
лентой или тазомером. По размерам диагональной конъюгаты можно судить о
размерах истинной конъюгаты. Если индекс Соловьева (0,1 от окружности
Соловьева) до 1,4 см, то из размера диагональной конъюгаты вычитают 1,5 см, а
если больше 1,4 см, то вычитают 2 см.
Определение положения головки плода во время родов
При первой степени разгибания головки (передне-головное вставление)
окружность, которой головка будет проходить через полость малого таза,
соответствует прямому ее размеру. Эта окружность является большим сегментом
при переднеголовном вставлении.
При второй степени разгибания (лобное вставление) наибольшей окружности
головки соответствует большой косой размер. Эта окружность является большим
сегментом головки при лобном ее вставлении.
При третьей степени разгибания головки (лицевое вставление) наибольшей
является окружность, соответствующая "вертикальному" размеру. Эта окружность
соответствует большому сегменту головки при лицевом ее вставлении.
Определение степени вставления головки плода во время родов
В основе определения высоты стояния головки при влагалищном исследовании
лежит возможность определения отношения нижнего полюса головки к linea
interspinalis.
Головка над входом в малый таз: при осторожном надавливании пальцем вверх
головка отодвигается и вновь возвращается в первоначальное положение.
Пальпации доступна вся передняя поверхность крестца и задняя поверхность
лобкового симфиза.
Головка малым сегментом во входе в малый таз: нижний полюс головки
определяется на 3-4 см выше linea interspinalis или на ее уровне, крестцовая
впадина свободна на 2/3. Задняя поверхность лобкового симфиза пальпируется в
нижнем и среднем отделах.
Головка в полости малого таза: нижний полюс головки на 4-6 см ниже linea
interspinalis, седалищные ости не определяются, почти вся крестцовая впадина
выполнена головкой. Задняя поверхность лобкового симфиза пальпации не
доступна.
Головка на тазовом дне: головка выполняет всю крестцовую впадину, включая и
область копчика, прощупываются лишь мягкие ткани; внутренние поверхности
костных опознавательных пунктов труднодоступны для исследования.
Физиологические роды
Роды – это этапный физиологический процесс, в ходе которого
происходит изгнание плода, а также выделение околоплодных вод,
плодных оболочек и плаценты через естественные родовые пути.
Срочными считаются роды на 37–42-й неделе
беременности, преждевременными – роды до 37-й недели
беременности. Роды после 42-й недели беременности
называют запоздалыми.
1. Периоды родов
Период раскрытия – это первый период. Он начинается с первой
схваткой. Они частые, интенсивные, длительные. Во время схваток шейка
матки сглаживается и раскрывается. Первый период делится на две фазы
– фазу медленного раскрытия и фразу быстрого раскрытия. Во время
первой фазы шейка матки раскрывается до 4 см, во время второй – от 4
до 10 см. Переход от схваток к потугам и отхождение околоплодных вод
завершает первый период.
Второй период (изгнания) характеризуется изгнанием плода. В это время
раскрытие шейки полное, схватки переходят в потуги. Второй период
заканчивается рождением ребенка.
Третий период (последовый). Начало – момент рождения ребенка,
окончание – отделение плаценты и рождение последа.
Критерии оценки родов проводят на основании сглаживания и раскрытия
шейки матки и продвижения предлежащей части плода. При этом не
следует проводить частые влагалищные исследования, чтобы избежать
инфицирования плода и не доставлять роженице неприятные ощущения.
Первый период родов
Продолжительность его у первородящих составляет около 12 ч, при
повторных родах – примерно 7 ч.
Сразу после начала схваток необходимо контролировать ЧСС плода. На
гипоксию плода (начавшуюся или угрожающую) может указывать
внезапное увеличение ЧСС (более 140 в минуту) или урежение (менее
120 в минуту).
Амниотомия производится по следующим показаниям:
1) многоводие, плоский плодный пузырь, краевое предлежание плаценты,
преждевременная отслойка плаценты;
2) необходимость непосредственного доступа к плоду для инвазивных
процедур;
3) родовозбуждение и родостимуляция.
Родостимулирующее действие оказывает только амниотомия,
произведенная в фазе быстрого раскрытия. Амниотомия, произведенная
позже или раньше, как правило, не влияет на течение родов.
Осложнения при амниотомии могут быть в виде разрыва сосудов,
проходящих в оболочках. При этом плод может погибнуть от кровопотери.
Также при этой манипуляции возможно выпадение пуповины, что требует
немедленного оперативного родоразрешения. Амниотомия проводится
только после вставления головки плода в малый таз и образования пояса
соприкосновения с целью предупреждения выпадения пуповины.
Выпадение пуповины возможно при самопроизвольном разрыве плодного
пузыря.
Второй период родов
Период изгнания начинается с момента полного раскрытия шейки матки и
заканчивается рождением ребенка. Длительность второго периода у
первородящих примерно около часа, у повторнородящих он короче в 2
раза. В этом периоде появляются потуги. В некоторых случаях этот
период у первородящих по ряду причин может удлиняться до 2 часов и
более.
2. Родоразрешение через естественные родовые пути
Рождение головки. При потугах половая щель растягивается головкой
плода. Сначала отмечается врезывание головки – головка показывается в
половой щели лишь во время потуг, исчезая с их прекращением. Далее
головка показывается все больше и уже не исчезает обратно в
промежутках между потугами, вульва не закрывается, головка
прорезывается, вульварное кольцо при этом растягивается. Далее
происходит прорезывание лба, лица и подбородка.
Рождение плечиков. Чаще всего плечики появляются сразу за
наружным поворотом головки и рождаются самостоятельно. Переднее
плечико появляется, фиксируется под симфизом, и над промежностью
возникает заднее плечико, а затем рождается весь плечевой пояс. В
случаях затруднения выведения плечиков указательным пальцем
подтягивают плечико со стороны спинки, вводя палец в подмышечную
впадину переднего плечика, а затем освобождают другое плечико.
Следует соблюдать осторожность, так как чрезмерные потягивания с
растяжением шеи плода могут травмировать плечевое сплетение или V и
VI шейные позвонки. Эта патология называется спинальным параличом
Эрба.
Прием родов при головном предлежании
Регулирование продвижения прорезывающейся головки. Для
предотвращения разгибания головки в родах во время потуги тремя
пальцами правой руки необходимо придерживать головку. При сильных
потугах нужна помощь второй руки: нужно очень осторожно сгибать
головку плода, препятствуя ее быстрому прорезыванию. В перерывах
между потугами левую руку оставляют на головке плода, а правой рукой
производят заем тканей – головку плода осторожно освобождают от ткани
малых половых губ и смещают в сторону промежности растянутую ткань
вульварного кольца.
Выведение головки. После рождения затылка плода роженице советуют
глубоко и ритмично дышать, чтобы сдержать потуги.
Одновременно теменные бугры плода освобождают от ткани вульварного
кольца, левой рукой медленно разгибают головку, а правой сводят ткань
промежности с личика плода. Перинеотомия или эпизиотомия
выполняется в ряде случаев, чтобы избежать разрыва промежности. Если
есть обвитие пуповины вокруг шеи плода, сразу после рождения головки
нужно попытаться снять пуповину или пересечь ее между двумя
зажимами.
Освобождение плечевого пояса. Поворот головки лицом к бедру
роженицы в правую или левую сторону происходит после ее рождения.
Одновременно с этим плечики встают в прямом размере таза (внутренний
поворот плечиков). Сначала рождается верхнее плечико. Его прижимают
к лобковому симфизу, а затем снимают ткань промежности с нижнего
плечика.
Рождение туловища. После освобождения плечиков ладони с обеих
сторон помещают на грудку плода и направляют его туловище вверх.
Происходит рождение нижней части туловища.
Первичная обработка новорожденного. Сразу же после рождения
необходимо удалить слизь из полости рта и носа. После этого
новорожденный укладывается на лоток, накрытый стерильной пеленкой.
Ребенок должен лежать на одном уровне с роженицей, ни в коем случае
нельзя допускать натяжения пуповины.
Оценка состояния новорожденного проводится по шкале Апгар и
направлена на определение адекватности процессов оксигенации и
дыхания новорожденного, адаптации его во время родов. Шкала Апгар
была создана для оценки степени асфиксии в период родов по
определенным единым критериям. Оценка по Апгар проводится через 1–5
мин после рождения. Определяется в баллах от 0 до 10 по пяти
признакам: ЧСС, глубина дыхания, мышечный тонус, состояние
рефлексов и цвет кожных покровов. Сумма баллов по Апгар на 5-й минуте
жизни показывает эффективность проведения реанимационных
мероприятий и глубину асфиксии в родах.
Первичный туалет новорожденного. Веки ребенка обрабатываются
стерильным ватным тампоном (отдельным для каждого глаза) и
проводится профилактика гонобленнореи по методу Матвеева – Креде.
Закапывают в каждый глаз (девочкам также в половую щель с целью
профилактики гонореи) 30%-ный раствор альбуцида, повторяя
закапывания через 2 ч после рождения.
Первичная обработка пуповины. На расстоянии 10–15 см от пупочного
кольца после обработки пуповины 96%-ным этиловым спиртом на нее
накладывают два стерильных зажима Кохера на расстоянии 2 см друг от
друга. Затем ее перерезают между зажимами, а детский конец пуповины
заворачивают вместе с зажимом в стерильную марлевую салфетку. После
предварительного забора крови для определения АВО– и Rhпринадлежности крови ребенка, на материнский конец пуповины
накладывают шелковую лигатуру или зажим.
Вторичная обработка пуповины. Новорожденного, завернутого в
стерильную пеленку, укладывают на обогреваемый пеленальный столик.
Пуповинный остаток обрабатывается 96%-ным этиловым спиртом и
перевязывается толстой шелковой лигатурой на расстоянии 1,5–2 см от
пупочного кольца. Лигатуру завязывают на одной стороне пуповины, а
затем на противоположной. Пуповину перерезают на расстоянии 2–3 см
выше места перевязки стерильными ножницами. Поверхность разреза
промокают стерильным марлевым тампоном и, убедившись в отсутствии
кровотечения, при правильном наложении лигатуры обрабатывают 5–
10%-ным спиртовым раствором йода или 5%-ным раствором калия
перманганата. Вместо лигатуры можно использовать скобку Роговина.
Перед наложением скобки пуповину рассматривают под источником света,
обрабатывают 96%-ным спиртом и выжимают двумя пальцами вартонов
студень, после чего накладывают скобку. После пуповинный остаток
обрабатывают 5%-ным раствором перманганата калия. Пуповину
отсекают на 0,4 см выше скобки, промокая сухим марлевым тампоном.
В дальнейшем уход за пуповинным остатком осуществляют открытым
способом.
При Rh– и АВО-несовместимости между кровью матери и ребенка
пуповину обрабатывают другим способом. После рождения ребенка
необходимо срочно пережать пуповину, не ожидая прекращения
пульсации сосудов. Оставляют участок пуповины длиной 8–10 см,
предварительно перевязав его, так как не исключена необходимость
обменного переливания крови. При родах двойней материнский конец
пуповины необходимо перевязать, так как при монозиготной двойне еще
не родившийся плод будет иметь кровопотерю.
Сыровидную смазку удаляют стерильной ватой, смоченной в стерильном
вазелиновом масле.
После завершения первичного туалета новорожденного определяют его
массу, длину тела, окружность головки и плечиков. На руки надевают
браслеты из стерильной клеенки, где фиксируют фамилию, имя и отчество
родильницы, номер истории родов, пол ребенка, массу и длину тела, дату
рождения. Ребенка заворачивают в теплое стерильное белье и оставляют
на обогревающемся пеленальном столике на 2 ч, после этого переносят в
палату для новорожденных.
Эпизиотомия – рассечение вульварного кольца во время родов. Это
является наиболее часто применяемым оперативным методом в
акушерской практике. После рассечения промежность заживает быстрее,
чем после разрыва, так как края после рассечения более ровные и ткани
менее травмируются. Выделяют срединную (в отечественной практике –
перинеотомию) и срединно-латеральную эпизиотомию, т. е. рассечение
промежности по срединной линии или латеральнее нее. Эпизиотомия
производится при угрозе разрыва промежности, необходимости бережного
для плода родоразрешения при тазовом предлежании, крупном плоде,
преждевременных родах, для ускорения родов при акушерской патологии,
острой гипоксии плода, при оперативных влагалищных родах. Операцию
производят под поверхностной, пудендальной или спиномозговой
анестезией в тот момент, когда в схватку из половой щели показывается
участок головки диаметром 3–4 см. Ткани промежности поднимают над
головкой плода и во время очередной потуги рассекают их по
направлению к анальному отверстию. При низкой промежности
целесообразно произвести эпизиотомию.
Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания.
Семь основных движений плода в родах
Биомеханизм родов заключается в процессе адаптации положения
головки плода при прохождении через различные плоскости таза. Этот
процесс необходим для рождения ребенка и включает семь
последовательных движений. Отечественная школа акушеров выделяет
при переднем виде затылочного предлежания четыре момента механизма
родов. Эти моменты соответствуют 3-, 4-, 5– и 6-му движениям плода во
время родовой деятельности (согласно американской классификации).
Вставление головки – это расположение головки при пересечении
плоскости входа в малый таз. Нормальное вставление головки называется
осевым, или синклитическим. Оно осуществляется при перпендикулярном
положении вертикальной оси по отношению к плоскости входа в малый
таз. Стреловидный шов при этом находится приблизительно на
одинаковом расстоянии от мыса и лобкового симфиза. При любом
отклонении от расстояния вставление будет считаться асинклитическим.
Продвижение. Первое условие для рождения ребенка – прохождение
плода по родовым путям. Если вставление головки плода уже произошло к
началу родов (у первобеременных), продвижение можно наблюдать до
начала второго периода родов. При повторных родах продвижение
обычно сопровождает вставление.
Сгибание головки происходит в норме, когда опускающаяся головка
плода встречает сопротивление со стороны шейки матки, стенок таза и
тазового дна. Это считается первым моментом биомеханизма родов
(согласно отечественной классификации). Подбородок приближается к
грудной клетке.
При сгибании головка плода предлежит своим наименьшим размером. Он
равен малому косому размеру и составляет 9,5 см.
При внутреннем повороте головки предлежащая часть опускается.
Поворот завершается при достижении головкой уровня седалищных остей.
Движение состоит из постепенного поворота затылка кпереди по
направлению к симфизу. Это считается вторым моментом механизма родов
(согласно отечественной классификации).
Разгибание головки начинается, когда область подзатылочной ямки
(точка фиксации) подходит к лобковой дуге. Затылок при этом находится
в непосредственном контакте с нижним краем лобкового симфиза (точкой
опоры), вокруг которого головка разгибается. Согласно отечественной
классификации, это третий момент биомеханизма родов.
При разгибании из половых путей последовательно рождаются теменная
область, лоб, лицо и подбородок.
Разворачиванию темени в направлении половой щели осуществляется
изгоняющими силами схваток и мышц брюшного пресса вместе с
сопротивлением мышц тазового дна.
Наружный поворот головки и внутренний поворот туловища.
Родившаяся головка возвращается в исходное положение. Затылок снова
занимает сначала косое положение, переходя затем в поперечную
позицию (левую или правую). При этом движении поворачивается
туловище плода, и происходит установка плечиков в переднезаднем
размере выхода таза, что составляет четвертый этап механизма родов
(согласно отечественной классификации).
Изгнание плода. Рождение переднего плечика под симфизом начинается
после наружного поворота головки, промежность вскоре растягивает
заднее плечико. После появления плечиков происходит быстрое рождение
ребенка.
Первый период родов. Течение и ведение периода раскрытия.
Методы регистрации родовой деятельности.
Роды - сложный физиологический процесс, при котором происходит изгнание из
полости матки через естественные родовые пути плода со всеми его
эмбриональными образованиями.
Физиологические или срочные роды наступают в сроке 266-294 дня или 3842недели беременности (в среднем в сроке 280 дней).
Преждевременными родами считаются роды в сроке 154- 265 дней или с 22
недель, до 38 недель беременности.
Роды после 294 дней или 42 недель беременности и при рождении ребенка с
признаками перезрелости называются запоздалыми.
Средняя продолжителъность нормальных родов у первородящих составляет до 18
часов (11-12 часов по данным Е.А.Чернухи), у повторнородящих - до 10-12 часов
(7-8 часов по данным Е.А.Чернухи). Патологические - роды, длящиеся 18 часов и
более; быстрые роды - от 4 до 6 часов у первородящих и от 2 до 4 часов у
повторнородящих; стремительные роды - менее 4 часов у первородящих и менее
2 часов у повторнородящих.
О приближении родов судят по наличию предвестников родов (см вопр.
«Предвестники родов»).
Между предвестниками и началом родов может быть прелиминарный период (см.
вопр. «Прелиминарный период»).
С момента возникновения родовой деятельности и до окончания родов женщина
называется роженицей.
Развитию и течению родов способствуют родовые изгоняющие силы: схватки и
потуги.
Схватки – периодически повторяющиеся сокращения гладкой мускулатуры матки,
являющиеся главной родовой силой, благодаря которой происходит раскрытие
шейки матки, они необходимы для выталкивания из полости матки плода и
последа. Схватки возникают непроизвольно, регулярно, с паузами. Роженица ими
управлять не может. Нормальный процесс сокращения матки происходит
по нисходящему тройному градиенту:
1 - сокращение начинается в области дна и трубных углов матки, оно наиболее
сильное;
2 - менее сильно сокращается тело матки;
3 -нижний сегмент матки сокращается очень слабо.
Сокращение матки постепенно нарастает, достигает пика, затем уменьшается и
переходит в паузу.
Сократительная активность матки в родах характеризуется тонусом, силой,
продолжительностью, интервалом, ритмичностью и частотой схваток. В начале
родов каждая схватка продолжается 35-40 секунд, к концу - в среднем 1 минуту.
Паузы в начале родов длятся 10-15 минут, постепенно укорачиваясь до 1-2 минут.
Тонус матки в среднем равен 8-12 мм рт ст, интенсивность схваток – 30-50 мм рт
ст. В норме регистрируется 4-4,5 схваток за 10 мин.
Схватки легко определяются при исследовании матки рукой. Однако схватки
возникают не только во время родов, они имеются и во время беременности, и в
послеродовом периоде. Для регистрации сократительной активности матки обычно
используют методы наружной гистерографии или внутренней токографии в
различных модификациях.
Потуги - одновременное с маткой сокращение поперечно-полосатой мускулатуры
брюшного пресса и диафрагмы. Они возникают рефлекторно, но роженица может
их регулировать, т. е. потугу можно прекратить. Во время потуги происходит
повышение внутрибрюшного давления одновременно с повышением
внутриматочного (схватки), поэтому содержимое матки устремляется сторону
наименьшего сопротивления, т. е. малого таза. Потуги имеются только во II и III
периодах родов.
Периоды родов.
Различают три периода родов:
I - период раскрытия;
II - период изгнания;
III - последовый период.
1. Период раскрытия - от момента начала родов, до полного открытия шейки
матки. Это самый продолжительный период родов: 12-14 часов у первородящих и
8-10 часов у повторнородящих. За это время происходит постепенное сглаживание
шейки матки, и раскрытие наружного зева шеечного канала до 10-12 см. Этот
процесс происходит под влиянием родовых сил. Во время схваток в мускулатуре
тела матки происходят:
а) сокращение мышечных волокон - контракция;
б) смещение сократившихся мышечных волокон, изменение их взаимного
расположения - ретракция;
в) оттягивание круговой (циркулярной) мускулатуры шейки матки в стороны и
вверх сокращающимися мышечными волокнами тела матки - дистракция шейки
матки.
Раскрытию шейки матки способствует перемещение околоплодных вод под
давлением схваток в сторону канала шейки матки. Нижний полюс плодного яйца
отслаивается от стенок матки и внедряется во внутренний зев шейки матки. Эта
часть оболочек нижнего полюса яйца, внедряющаяся вместе с околоплодными
водами в канал шейки матки, называется плодным пузырем. Во время схваток
плодный пузырь натягивается и вклинивается в канал шейки матки, расширяя его.
Плодный пузырь способствует расширению шеечного канала изнутри,
сглаживанию шейки и раскрытию наружного зева матки.
У первородящих вначале происходит раскрытие внутреннего зева шейки матки;
затем постепенно расширяется канал шейки матки, который приобретает форму
воронки, суживающейся книзу; по мере расширения канала шейка матки
укорачивается, а затем полностью сглаживается. В дальнейшем происходит
растяжение и истончение краев наружного зева, он начинает раскрываться. У
повторнородящих процессы раскрытия и сглаживания шейки матки происходят
одновременно, наружный зев раскрывается почти одновременно с раскрытием
внутреннего зева шейки матки. Период раскрытия у повторнородящих в связи с
этим короче.
Одновременно с раскрытием шейки матки начинается продвижение предлежащей
части плода по родовому каналу. Нормальная скорость опускания головки при
раскрытии шейки на 8-9 см – 1 см/ч у первородящих и 2 см/ч у повторнородящих.
продвижение оценивается по костным ориентирам малого таза, при этом за точку 0
принимается линия, проходящая через седалищные ости. Знаком «-« обозначается
положение головки выше линии седалищных остей, знаком «+» - ниже этой линии:
(-4) – головка высоко над входом малого таза
(-3) – головка над входом малого таза
(-2) – головка прижата ко входу малого таза
(-1) – головка малым сегментом во входе в малый таз
(0) – головка большим сегментом во входе в малый таз
(+1) – головка в широкой части малого таза
(+2) – головка в узкой части малого таза
(+3) – головка на тазовом дне
(+4) – головка врезывается или прорезывается.
Через раскрытый зев определяется плодный пузырь, который напрягается во время
схватки. Его напряжение увеличивается с момента образования пояса
соприкосновения - наибольшая окружность вставившейся в полость малого таза
головки, которая плотно охватывается мягкими тканями родового канала. Пояс
соприкосновения делит околоплодные воды на передние и задние. Разрыв плодных
оболочек, сопровождающийся внезапным излитием или медленным подтеканием
амниотической жидкости, может произойти в любое время без всяких
предвестников. Обычно разрыв оболочек происходит в конце периода раскрытия.
Различают несколько вариантов отхождения околоплодных вод:
а) преждевременное - до начала родовой деятельности (20-30%);
б) раннее - когда родовая деятельность есть, но нет полного раскрытия зева матки;
в) своевременное - имеется полное раскрытие зева матки, плодный пузырь
разрывается во время схватки (60%);
г) запоздалое - до конца периода изгнания, т. е. когда имеется полное раскрытие, а
плодный пузырь цел; если плодный пузырь не вскрыть, то плод рождается "в
сорочке". Этого допускать нельзя ввиду угрозы аспирации плодом околоплодных
вод. Плодный пузырь следует вскрыть в таких случаях с началом второго периода
родов.
В периоде раскрытия выделяют три последовательно наступающие фазы:
а) латентная фаза – промежуток времени от начала родов до появления
структурных изменений в шейке матки и открытия маточного зева на 3-4 см.
Продолжительность фазы в среднем 5 часов, темп раскрытия – 0,35 см/ч.
б) активная фаза – характеризуется раскрытием зева до 8 см, темп раскрытия
составляет 1,5–2 см/ч у первородящих и 2-2,5 см/ч у повторнородящих.
Продолжительность фазы – 3-4 часа.
в) фаза замедления – характеризуется более низкими темпами раскрытия – 1-1,5
см/ч, раскрытие составляет до 12 см. Продолжительность – 40 мин – 1,5 часа.
Ведение родов в период раскрытия.
В нашей стране роды, как правило, проводятся в стационаре. Роды ведет врач.
1. В предродовой комнате уточняют анамнестические данные, проводят
дополнительный осмотр роженицы и детальное акушерское обследование (наружное акушерское исследование и влагалищное исследование), обязательно
определяют группу крови и Rh-фактор, производят исследование мочи и морфологической картины крови. Данные заносят в историю родов.
2. Роженицу укладывают в постель, ходить разрешается при целых водах и
прижатой головке плода, если головка подвижна - роженице рекомендуется лежать.
3. В период раскрытия следует следить:
- за состоянием роженицы, её пульсом, АД (на обеих руках);
- за состоянием плода: при целом плодном пузыре сердцебиение выслушивать
каждые 15-20 минут, а при излившихся водах - каждые 5-10 минут. В норме
частота сердцебиения 120-140 (до 160) ударов в 1 мин., после схватки сердцебиение
замедляется до100-110 уд. в 1 мин., но через 10-15 сек. восстанавливается.
Наиболее информативным методом слежения за состоянием плода и характером
родовой деятельности является кардиомониторное наблюдение.
- за отношением предлежащей части ко входу в малый таз (прижата, подвижна, в
полости малого таза, скорость продвижения);
- за характером родовой деятельности: регулярность, количество, продолжительность, сила схваток. Характер родовой деятельности можно определить,
высчитав Единицу Монтевидео (ЕМ):
ЕМ = количество схваток за 10 мин. х продолжительность схватки,
В норме Единица Монтевидео составляет 150-300 ЕД; < 150 ЕД - слабость родовой
деятельности; > 300 ЕД - чрезмерно сильная родовая деятельность.
Для регистрации родовой деятельности можно использовать:
а) клиническую регистрацию сократительной деятельности матки - подсчет
количества схваток путем пальпации живота,
б) наружную гистерографию (используя капсулу Морея, которую поочередно
ставят на дно, тело и нижний сегмент матки, для регистрации тройного
нисходящего градиента);
в) внутреннюю гистерографию или радиотелеметрический метод (используя
аппарат "Капсула", в полость матки можно ввести капсулу для регистрации общего
давления в полости матки: максимальное давление в полости матки в норме
составляет 50-60 мм рт. ст., минимальное - 10 мм рт. ст.). Последние два метода
используются в основном с научной целью;
г) партограмму – графическое изображение течения родов, которое оновывается на
скорости раскрытия шейки матки. Также уитывается продвижение предлежащей
части плода по родовым путям. Ведение партограммы позволяет определить,
правильно текут роды или нет. При этом учитывается первые это роды или нет.
Подъем кривой партограммы указывает на эффективность родов: чем более крутой
подъем, ием более эффективны роды.
- за состоянием плодного пузыря, за характером околоплодных вод;
- за функцией мочевого пузыря роженицы: каждые 2-3 часа женщина должна
мочиться, при необходимости проводится катетеризация мочевого пузыря;
- за опорожнением кишечника: очистительная клизма роженице ставится при
поступлении в родильное отделение и каждые 12-15 часов, если она не родила;
- за соблюдением правил гигиены: обработка наружных половых органов должна
проводиться каждые 5-6 часов, и после акта мочеиспускания и дефекации.
4. Влагалищное исследование обязательно проводится дважды - при поступлении
женщины и при отхождении околоплодных вод; дополнительные влагалищные
исследования могут проводиться при необходимости выяснения динамики
раскрытия шейки матки, при ухудшении состояния плода, в родильном зале и
другим показаниям.
5. Питание женщины: пища должна легко усваиваться - кисель, бульон, манная
каша, молочные продукты, сладкий чай.
6. В периоде раскрытия применяется обезболивание родов - раскрытие шейки
матки должно быть 3-4 см и более.