Грипп - острое инфекционное заболевание, вызываемое различными серотипами вируса гриппа, передающееся воздушно- капельным путем, характеризующееся поражением респираторного тракта, преимущественно трахеи, проявляющееся выраженной интоксикацией, лихорадкой и умеренным катаральным синдромом. Грипп ― известен с древних времен ― современное название болезни - грипп (от фр. gripper-охватить) и инфлюэнца (от лат. influre - вторгаться) появилось в XVIII веке ― вирусная природа заболевания установлена в 1933 г. английскими учеными Р. Смитом, С. Эндрюсом и П. Лейдлоу ― обнаруженный возбудитель обозначили как вирус гриппа типа А ― в 1936 г. этот же вирус выделили советские ученые А.А. Смородинцев и Л.А. Зильбер ― в 1940 г. американские исследователи Т. Френсис и Т. Мэджил открыли вирус гриппа типа В ― в 1947 г. Р. Тейлор - вирус гриппа типа С ― первая пандемия гриппа зарегистрирована в 1580 г, в XX веке отмечено 4 пандемии Этиология ― РНК-содержащие вирусы, ― семейство ортомиксовирусов ― вирион имеет сферическую форму, диаметр 80-120 нм., реже – нитевидную ― вирусы гриппа содержат внутренние и поверхностные антигены Строение вируса гриппа Внутренние (серцевидные) Аг – типоспецифические, на основании их вирусы классифицируют на типы (серотипы) A, B, C Поверхностные гликопротеидные Аг – гемагглютинин (H) и нейраминидаза (N) Нейраминидаза ― Разрушает рецепторы клеток и участвует в освобождении вируса из клетки по окончании цикла размножения. ― Антитела к нейраминидазе препятствуют распространению вируса в организме и ослабляют инфекционный процесс. ― У человека выделено 3 типа нейраминидазы из 9 известных (N1, N2, N8). Гемагглютинин ― Поверхностный белок вируса гриппа, обеспечивающий способность присоединяться к клетке-хозяину ― Ат к гемагглютинину обеспечивают основной иммунитет против вируса ― У человека выделено 5 типов гемагглютинина (H1, H2, H3, H5, H9). вируса Вирус гриппа А ― 13 разновидностей гемагглютинина (Н1 - Н13) ― 10 разновидностей нейраминидазы (N1-N10) ― у детей вызывают заболевания: H1N1, H2N2, H3N2 Вирусы гриппа В и С ― подтипов не имеют ― встречаются только у человека Вирус гриппа А ― характерна изменчивость поверхностных антигенов ― Дрейф - образование нового штамма с измененной структурой одного из антигенов, каждые 1-3 года, приводит к возникновению эпидемий ― Шифт - смена одновременно двух поверхностных антигенов, приводит к развитию пандемий Вирусы гриппа В ― незначительная антигенная изменчивость ― происходит 1 раз в 4-5 лет могут вызывать эпидемии Вирусы гриппа С ― имеют стабильную антигенную структуру ― ― ― ― ― Вирусы гриппа обладают эпителиотропностью и выраженной токсичностью Во внешней среде не устойчивы При комнатной температуре разрушаются через несколько часов Быстро погибают при нагревании, под действием прямых солнечных лучей, дез. растворов Устойчивы к низким температурам и замораживанию Эпидемиология Источник инфекции - больной человек, наиболее заразен в первые 3 дня заболевания Выделение вируса: ― неосложненное течение - 5-7 дней ― осложненное течение -10-14 дней Роль вирусоносителей незначительная Механизм передачи ― Путь передачи - воздушно-капельный ― Вирус выделяется частицами слизи и мокроты во время чихания, кашля, разговора больного ― Вирусы распространяются на расстояние до 3 метров, сохраняются во взвешенном состоянии несколько минут ― Возможна трансплацентарная передача вируса Восприимчивость ― Всеобщая ― Реже болеют новорожденные и дети первых месяцев жизни (иммунитет от матери) ― Дети, не имеющие врожденного иммунитета, восприимчивы к гриппу с первых дней жизни Сезонность и периодичность ― Заболеваемость гриппом регистрируется повсеместно и круглогодично ― Значительно повышается в зимне- весенний период ― В пандемию грипп переносит 50-70% населения земного шара Во время эпидемий ― Заболеваемость гриппом увеличивается в 10-20 раз ― Повышается число тяжелых форм ― Возрастает летальность В межэпидемический период ― Заболеваемость гриппом колеблется от спорадических случаев до небольших вспышек ― Чаще наблюдаются легкие и атипичные формы ― ― ― ― Вирусы гриппа А - пандемии, эпидемии Вирусы гриппа В - эпидемии Вирусы гриппа С - спорадические случаи В настоящее время одновременно циркулируют 2 подтипа вируса гриппа А - H3N2, H1N1 и вирус гриппа В Особенности современных эпидемий ― Сокращение их продолжительности ― Высокие показатели заболеваемости среди детей, особенно школьного возраста ― Увеличение межэпидемического периода Иммунитет ― Типоспецифический ― Сохраняется напряженным, в течение 6 - 8 мес. ― Длительный постинфекционный иммунитет обеспечивается клеточными механизмами ― Повторные заболевания гриппом возникают вследствие инфицирования человека новыми вариантами вируса гриппа Патогенез Входные ворота: слизистые оболочки верхних дыхательных путей Ведущее значение в патогенезе: ― эпителиотропные и токсические свойства вирусов гриппа ― аллергизация макроорганизма антигенами возбудителя Пять фаз патологического процесса 1 фаза: репродукция вируса в клетках органов дыхательной системы Вирус проникает в мерцательный эпителий -> его размножение — вырабатываются противовоспалительные факторы -> нарушают метаболизм и целостность мембран эпителиальных клеток -> гибель клеток разрушение естественного защитного барьера -> распространение вирусов по соприкосновению -> проникновение в кровь -> генерализация инфекции В месте воспаления вырабатываются медиаторы иммунной системы и активируются факторы неспецифической защиты организма 2 фаза: вирусемия, токсико-аллергические реакции макроорганизма ― Вирусы и продукты распада клеток проникают в кровь -> избирательное действие на эндотелий сосудов ЦНС (поражается рецепторный аппарат мозговых оболочек и сосудистые сплетения головного мозга), вегетативную нервную систему ― Вирусы и иммунных комплексов антиген - антитело -> повреждение стенок сосудов сердца, легких, почек и других органов ― ПАТОГЕНЕЗ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ ГРИППА; микроциркуляторные расстройства -> развитие тканевой гипоксии и гипоксемии -> развиваются отек-набухание головного мозга, острая сердечно-сосудистая недостаточность, отек легких, острая почечная недостаточность, ДВС-синдром менингиальный, энцефалический и геморрагический синдромы 3 фаза: развитие воспалительных процессов в органах дыхательной системы ― Типичная форма заболевания: вирусы гриппа поражают эпителиальные клетки трахеи ― Тяжелая форма заболевания: в патологический процесс вовлекаются все отделы респираторного тракта и даже альвеолы 4 фаза: возникновение бактериальных осложнений ― Чаще у детей раннего возраста ― Наиболее частое и тяжелое осложнение – пневмония ― Пневмония может быть обусловлена эндогенной и экзогенной флорой (стафилококки, стрептококки и др.) 5 фаза: обратное развитие патологического процесса Выработка специфических антител и активизации -> элиминация возбудителя из макроорганизма Классификация гриппа По типу ― типичный, ― атипичный: ― стертый ― бессимптомный По тяжести ― легкая ― среднетяжелая ― тяжелая (токсическая) ― гипертоксическая По течению ― гладкое факторов неспецифической защиты ― негладкое ― с осложнениями ― с наслоением вторичной инфекции ― с обострением хр. заболеваний Критерии тяжести ― Синдром интоксикации ― Местные изменения Клиническая картина типичных форм гриппа Инкубационный период ― от нескольких часов до 1-2 дней Период разгара ― начинается остро с лихорадки и симптомов интоксикации ― максимальная выраженность их в первые сутки ― температура тела повышается до 38,5-40°С и выше ― Лихорадка непродолжительная: 2 - 5 дней (грипп А -24 дня, гриппе В - 3-5 дней) ― Более длительное повышение температуры тела -> присоединение бактериальных осложнений ― Резко выражены симптомы интоксикации сильная головная боль в лобно-височных областях боли в икроножных мышцах, костях и суставах (ломота во всем теле), глазных яблоках гиперестезия ― Функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы: тахикардия приглушение тонов сердца повышение артериального давления в дальнейшем умеренные брадикардия и гипотензия ― Характерно преобладание синдрома интоксикации над катаральным синдромом ― Поражение легких в первые - вторые сутки болезни -> быстрое развитие вируснобактериальной пневмонии ― Катаральный синдром (трахеит, фарингит, ринит) выражен слабо или умеренно развивается т 2-3-й день от начала заболевания ― Трахеит сухой упорный кашель с болями за грудиной кашель через несколько дней переходит во влажный ― Фарингит гиперемия и зернистость задней стенки глотки першение и боль в горле при глотании инъекция сосудов слизистых оболочек зева ― Ринит заложенность носа затруднение носового дыхания чихание скудное серозное отделяемое из носа ― Тяжелые формы гриппа ― Геморрагический синдром: носовые кровотечения петехиальная сыпь на лице, шее, верхней части туловища ― Менингеальный синдром: повторная рвота сильная головная боль ригидность затылочных мышц положительные симптомы Брудзинского и Кернига ― Энцефалический синдром: бред галлюцинации генерализованные судороги нарушение сознания Период реконвалесценции ― наступает через 7-8 дней от начала заболевания ― улучшение самочувствия ― нормализация температуры тела ― уменьшение катаральных явлений У части детей наблюдается постинфекционный астенический синдром ― дети капризные ― эмоционально неустойчивые ― любая физическая или психическая нагрузка вызывает слабость, недомогание, быструю утомляемость ― сохраняется несколько недель Атипичные формы ― Стертая форма: состояние ребенка удовлетворительное самочувствие не нарушено синдром интоксикации отсутствует катаральный синдром в виде незначительной заложенности носа, умеренного серозного отделяемого из носовых ходов и покашливания ― Бессимптомная форма: Клинические проявления отсутствуют Диагностируется только на основании нарастания титра специфических антител к вирусу гриппа ― Легкая форма Слабо выраженный синдром интоксикации: ― умеренная головная боль ― снижение аппетита ― ребенок становится капризным Повышение температуры тела до 38-38,5°С Катаральные явления: ― заложенность носа ― редкий сухой кашель ― Тяжелая (токсическая) форма Лихорадка (39,6-40°С и более) Выраженные симптомы интоксикации Возможны менингеальный, энцефалический и геморрагический синдромы У части больных развивается респираторный инфекционный токсикоз ― Гипертоксическая форма Встречается редко Внезапное начало с молниеносным течением Развитие менингеального, энцефалического геморрагического синдромов Развитие клиники нейротоксикоза КЛИНИКА НЕЙРОТОКСИКОЗА Гипертермический синдром: стойкое повышение температуры тела выше 39°С Нарушение функции ЦНС: беспокойство генерализованные судороги повышение внутричерепного давления бред галлюцинации расстройство сознания нарушение рефлекторной деятельности и др. Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы ― недостаточность центрального кровообращения бледность кожного покрова тахикардия повышение артериального давления ― недостаточность периферического кровообращения серый цвет кожного покрова акроцианоз глухость сердечных тонов нитевидный пульс падение АД Нарушения дыхания ^ одышка до 80-100 дыханий в минуту при сохранении правильного ритма или дыхания типа Чейн-Стокса * Катаральный синдром выражен слабо * Высокая летальность Течение заболевания • Неосложненный грипп •Течение острое • Быстрое обратное развитие синдрома интоксикации (в течение 2-5 дней) и катарального синдрома (5-7 дней) Осложнения Специфические: энцефалит менингоэнцефалит серозный менингит обструктивный бронхит • Неспецифические (обусловлены наслоением бактериальной флоры); ^ пневмонии ^ бронхиты ^ ларингиты ^ тонзиллиты ^ отиты s синуситы ^ циститы ^ пиелиты и др. Особенности гриппа у детей раннего возраста * Дети болеют гриппом с рождения * Подъем заболеваемости отмечается после 3- 4 мес. жизни, когда снижается уровень специфических антител, полученных от матери * У новорожденных не развиваются гипертермия и геморрагический синдром * Катаральные явления выражены слабо - ‘сопение” носом, покашливание, чихание Ч Грипп у детей первого года жизни • Начинается постепенно 1 • Протекает со стертой клинической симптоматикой: ^ незначительное беспокойство, сменяющееся - вялостью отказ от груди * Температура тела субфебрильная или нормальная * Стенозирующий ларинготрахеит встречается редко * Сегментарное поражение легких не характерно • Часто отмечается повторная рвота • Возможна энцефалическая реакция с кратковременной потерей сознания • Преобладает негладкое течение вследствие возникновения вторичных осложнении ✓ наиболее часто диагностируют пневмонию, которая может развиваться в первые дни болезни •Летальность выше, чем у детей более старшего возраста Диагностика Признаки гриппа • Эпидемический подъем заболеваемости в зимне¬весенний период • Острое, внезапное начало • Выраженная (39,0°С и выше) непродолжительная лихорадка, достигающая максимума в первые- вггорые сутки болезни • • Катаральный синдром умеренный, развивается на 2-3 сутки болезни Лабораторная диагностика ^ * Неспецифическая диагностика j v ОАК: лейкопения, лимфоцитоз, нормальная 'СОЭ * Специфическая диагностика / Серологические методы (РТГА): диагностическим является 4-кратное и более нарастание титра противогриппозных антител в парных сыворотках, взятых с интервалом в 10-14 дней / Вирусологическая диагностика гриппа (выделение вируса в развивающихся куриных эмбрионах) ^ Методы экспресс-диагностики: прямой метод иммунофлюоресцентного и иммуноферментного анализа, ОТ-ПЦР Сбор материала • Мазки из ротоглотки: мазки берут сухими стерильными зондами с ватными тампонами вращательными движениями с поверхности миндалин, небных дужек и задней стенки ротоглотки после предварительного полоскания полости рта ведой После взятия материала тампон помещают в стерильную одноразовую пробирку с 500 мкл стерильного 0,9% р-ра NaCI или р~ра фосфатного буфера. Хранят до 3 суток при t +2+8*С • Также проводится забор мазков из полости носа (без полоскания) ♦ Смывы из полости носа:сбор материала производят в положении больного сидя с отклоненной назад головой Для получения смыва в оба носовых хода поочередно с помощью одноразового шприца вводят по 3-5 мл теплого сгерильногоО.9% раствора NaCI Промывную жидкость собирают через воронку в одну стерильную пробирку Дифференциальная диагностика • Другие острые респираторные вирусные инфекции • Корь в катаральном периоде • Менингококковая инфекция ♦Брюшной тиф и др. Вирусный круп • Развивается внезапно • Нет стадийности • При гриппе выражены симптомы интоксикации • В диагностике поможет вирусологическое обследование • При дифтерийном крупе выделение токсигенной дифтерийной палочки Брюшной тиф • Постепенное начало * Нарастание температуры тела в течение 5-6 дней, ухудшение состояния * Головная боль •Длительная лихорадка с суточными колебаниями • * • Увеличение печени и селезенки Проявление розеолезной сыпи на 8-10-й день болезни Нарушение сознания Лечение • Постельный режим назначают на острый период болезни (не менее 3-5 дней) •Госпитализации подлежат больные с тяжелыми формами гриппа и осложнениями и дети раннего возраста Диета Пища - механически и химически щадящая, теплая, с ограничением поваренной соли, богатая витаминами, преимущественно молочнорастительная Обильное питье: чай, клюквенный и брусничный морсы, фруктовые соки, компоты, настой шиповника; жидкость давать дробно, небольшими объемами Этиотропная терапия «Действие этиотропных препаратов: / Самостоятельно инактивируют или препятствуют репродукции возбудителя заболевания ^ Осуществляют помощь иммунокомпетентным структурам в инактивации возбудителя * * Основное условие достижения эффекта: лечение необходимо начинать сразу же при появлении первых симптомов заболевания шшшшщ Тамифлю (озельтамивир) Ингибирует действие неираминидазы вирусов гриппа, обеспечивающей выход вириомов из зараженной клетки, проникновение их в здоровые клетки и тормозят распространение вирусов в организме Препарат эффективен при гриппе А и В Разрешен к применению с 12 лет Эффективен при применении в первые 48 часов от начала заболевания Реленза (занамивир) • Сильный и высокоселекгивный ингибитор нейраминидазы • Препарат эффективен при гриппе А и В • Разрешен к применению с 5 лет • Может применяться профилактически * Лечение: взрослые и дети с 5 лет - 2 ингаляции (2 х 5 мг)х 2 раза в сутки, 5 дней ! тятегт Арбидол Ингибирует слияние липидной оболочки вирусов гриппа с мембранами эпителиальных клеток Обладает иммуномодулирующей, антиоксидантной и интерферониндуцирующей активностью Эффективен при гриппе и других ОРВИ Разрешен к применению с 3 лет Доза 10 мг/кг/сутки, 4 раза в день в течение 3*5 суток Ремантадин Подавляет репродукцию всех штаммов вируса гриппа А, повышая pH клеточных эндосом и блокируя ионные каналы синтезирующихся вирусных белков, особенно М2, играющего ключевые функции в репродукции вируса Возможно развитие резистентности к препарату Противопоказания: острые и хронические заболевания почек и печени 7-10лет - 50 мгх 2 раза вдень 11-14 лет- 50 мгх Зраза в день курс лечения-5 дней ~ Альги рем Апьгирем - это полимерная форма ремантадина, выпускаемая в виде сиропа Все свойства ремантадина сохранены, но фармакокинетика улучшена и пролонгирована в сваязи с добавлением альгината натрия, обладающего адсорбирующими и детоксихационными свойствами, чтов способствует усилению антитоксической активности ремантадина Разрешен к применению с 1 года Рекомбинантные интерферону 1. Виферон-1 • ИФН-а-2-р в сочетании с витаминами Е и С • Ректальные суппозитории по 150000 ME « Применяют для лечения детей в возрасте до 7 лет (в том числе новорожденных) 2. Виферон-2 • Используют у больных старше 7 лет • Ректальные суппозитории по 500000ME Вмферон назначают по 1 свече 2 раза в сутки в течение 5 дней 3. • • • • 4. Гриппферон - капли в нос а-2-ИФН с добавлением трилона Б, полизтиленоксмда и поливинилпирролидона Эффективен при гриппе и других ОРВИ Разрешен к применению с рождения Может использоваться профилактически Кипферон • Смесь комплексного иммуноглобулинового препарата, содержащего Ig классов G, М. А и рекомбинантный а-2-ИФН • Ректальные свечи • Разрешен к применению с 1 мес. • Эффективен при гриппе и других ОРВИ Индукторы интерферона • Разнородная группа синтетических соединений и средств природного (растительного) происхождения • Концентрация индуцируемого интерферона сохраняется более длительное время, чем введенные экзогенные ИФН, поэтому индукторы ИФН обладают определенными преимугцествами перед препаратами ИФН « Амиксин - разрешен к применению с 7 лет Патогенетическая и симптоматическая терапия • Жаропонижающие: У При температуре до 38.5°С применяют методы физического охлаждения s Выше 38,5°С препаратом выбора является парацетамол (разовая доза 10 мг/кг, суточная - не более 60 мг/кг) или ибупрофен (разовая доза 5 мг/кг) ^ Гютертермия: в/м литическая смесь (анальгин, мнила и папаверин) • Средства, применяемые при рините sФизиологический раствор NaCI: 1-3 мл 3 раза вдень / Солевые р-ры по 1 дозе 2-4 раза в день (в виде назальных спреев) с 1 года ^ Сосудосуживающие капли в нос: 1-2 раза в сутки, курс 3-5 дней ■ нафазолин (нафтизин, санорин) • ксилометазолин (ксимелин, галазолин, отривин) ■ оксиметазолин (називин, назол и др.) • Мукоактивные препараты • Муколитики; / политики; АЦЦ per os 10 мг/кг на прием, мукомжгг. флуимуцил и др. ^ растительные препараты: синупрет, геломиртол • Мухолитики-мукокинетики: ^ амброкеол.бромгексин • Мукорегуляторы ^ карбоцистеин, фенспирид • Витамины: / аскорбиновая кислота /рутин ✓ витамины группы В (тиамин, рибофлавин) • Больным с носовыми кровотечениями ^ тампонада передних носовых ходов марлевым тампоном, смоченным 3% раствором перекиси водорода / холод на область носа / с гемостатической целью назначают рутин (перорально), викасол (внутримышечно) * При нейротоксикозе '''спазмолитики (но-шпа, папаверин, дибазол) в сочетании с литической смесью '''при отсутствии эффекта применяют ганглиоблокаторы (пентамин, бензогексоний) Об эффективности сосудорасширяющих средств свидетельствует нормализация периферического кровообращения (исчезновение бледности и мраморности кожи) * Судорожный синдром: ^ транквилизаторы (седуксен, реланиум) * оксигенотерапия при повторных судорогах примеряют 20% раствор ГОМК • При стойкой гипертермии, развитии коматозного состояния: / инфузионная терапия из расчета 1/2 от физ. потребности в жидкости / 10% раствор глюкозы с инсулином и препаратами калия /глюкокортикоиды (преднизолон, гидрокортизон, дексаметазон) * Антибактериальная терапия ^бактериальные осложнения ' хронические очаги инфекции /дети раннего возраста с тяжелыми формами гриппа ■ыдемм ш Период реконвалесценции ^ витаминотерапия * Астенический синдром ^ настойка женьшеня, элеутерококка (по 1 капле на год жизни 3 раза в день за 30 Неслецифическая профилактика • ограничение контактов в сезоны повышения респираторных инфекций • ограничение использования городского транспорта для поездок с детьми • удлинение времени пребывания ребенка на воздухе • использование масок членами семьи с симптомами ОРВИ • ограничение посещения ДДУ детьми со свежими катаральными симптомами »частое проветривание и влажная уборка помещения • закаливание • интерферонопрофилактика • сезонная датация витаминов и микроэлементов Специфическая профилактика • проводится с помощью вакцин •вакцины готовятся из актуальных штаммов вирусов гриппа А и В •в состав вакцин входят 3 штамма подтипов A (H1N1.H3N2) и типа В •наиболее эффективное средство борьбы с гриппом • Вакцинация от гриппа необходима 'подверженным частым ОРВИ ''лицам, общающимся с большим количеством людей: учителя, врачи, продавцы ит.д. ' ослабленным, больным людям, лицам старше 60 лет "'детям, посещающим ДДУ и школу Отечественные «Инактивированные цельновирионные вакцины» (3 вида вакцин) «содержат выращенные на куриных эмбрионах и убитые вирусы гриппа, инактивированные формалином или УФ- облучением •антибиотики не входят •содержат консервант- мертиолят •предназначены для детей старше 7 лет Форма выпуска ''ампулы по 1мл (2 дозы), 10 ампул в упаковке ' Флаконы по 20мл (40 доз) или по 50мл (100 доз) вводят интраназально по 0,25 мл в каждый носовой ход двукратно с интервалом 34 В детском возрасте рекомендуются инактивированные субъединичные и сплитвакцины •Сплкг-вакцина: фрагменты вируса (расщеплённый вирус), удалены липиды •Субъединичные: два поверхностных гликопротеида (белки) гемагглютинин и нейроминидаза •Флюарике; сплит- вакцина (Глаксо Смит Кляйн, Бельгия) для детей с 6 мес. и взрослых •Содержит в 0.5 мл по 15мкг гемагглютинина, мертиолят и следы формальдегида Форма выпуска: шприц с 1 дозой (0,5мл): в упаковке 1 или 10 доз •Детям до 6 лет- 0,25 мл 2- кратно с интервалом 4-6 недель •Старше 6 лет 0,5 мл однократно •Гриппол- субъединичная вакцина с иммуностимулятором полиоксидонием (Россия) для детей с 6 меси взрослых - «Содержит поверхностные антигены вирусов гриппа (по 5 мкг в дозе) Форма выпуска: ампулы по 0,5 мл «С бмес. до 3 лет 0,25 мл двукратно с интервалом в 4 недели «Старше 3 лет 0,5 мл однократно Течение гриппа у привитых Привитые дети в редких случаях могут заболеть гриппом Заболевание протекает не тяжело Риск развития осложнений минимальный: Все вакцины переносятся хорошо и редко вызывают общие и местные реакции Иммунитет * Кратковременный (6-12 мес.) * Типоспецифичный * Требует ежегодного проведения прививок • Профилактическая эффективность: 70-90 % • Степень защиты у детей и пожилых несколько ниже, чем у взрослых Противопоказания для вакцинации • Аллергия к белкам куриного яйца • К аминогликозидам (для вакцин, их содержащих • Аллергические реакции на любую гриппозную вакцину в прошлом • Тяжелые прогрессирующие заболевания нервной системы
