Повреждения позвоночника Основные механизмы травмирующего действия, приводящие к возникновению различных повреждений позвоночника - сгибательный - сгибательно-вращательный - разгибательный - компрессионный или вертикальнокомпрессионный - от сдвига - от сгибания и растяжения Разгибательный механизм • Приводит к повреждению переднего опорного комплекса позвоночника. В результате форсированного разгибания позвоночника разрывается передняя продольная связка, повреждается межпозвоночный диск, может также возникнуть перелом корней дужек. • Подобное повреждение возникает в шейном отделе позвоночника у водителя в момент запрокидывания головы после удара в его автомобиль сзади. Компрессионный механизм • Воздействие идет строго по вертикальной оси тел позвонков и межпозвонкового диска. Это возможно в шейном и поясничном отделах позвоночника. • Повреждающая сила одномоментно резко повышает внутридисковое давление, которое приводит к повреждению замыкательной пластинки тела нижележащего позвонка. В образовавшийся разрыв внедряется сжатое до предела пульпозное ядро межпозвонкового диска и разрывает тело позвонка на отдельные фрагменты. Чаще имеется насколько осколков, тело позвонка уменьшается в вертикальном и увеличивается в передне-заднем размере. В зарубежной литературе и ряде отечественных изданий такие переломы получили название взрывных (burst fractures). В результате сдвига Характерно для грудного отдела позвоночника . • Травмирующая сила в данном случае направлена строго во фронтальной плоскости, в то время как нижележащая часть туловища имеет прочную точку опоры. Такой механизм приводит к возникновению нестабильных переломо-вывихов, часто осложняющихся повреждением спинного мозга. • Повреждение от сгибания и растяжения возникают у водителей, которые пользуются неправильно подогнанными ремнями безопасности (seat belt injuries). В условиях резкого торможения туловище, неплотно фиксированное к сиденью, продолжает движение. При этом, нижняя часть туловища остается в первоначальном положении, а верхняя устремляется кпереди кверху. Возникающее резкое сгибание и растяжение позвоночника приводит к разрыву связочного аппарата и межпозвоночных дисков, компрессионным переломам тел позвонков. • Сгибательный механизм • Повреждение позвоночника происходит в результате резкого сгибания туловища в момент падения на ягодицы, на выпрямленные ноги, при обрушивании тяжести на плечи пострадавшего. • Возможно возникновение компрессионных переломов с типичной клиновидной деформацией тела позвонка с различной степенью смещения и разрыва заднего опорного комплекса. •Такие повреждения отмечаются в шейном, нижнем грудном и поясничном отделах позвоночника. Стабильные переломы - наиболее часто встречающиеся переломы типа клиновидной компрессии, отрывные переломы передне-верхнего или передненижнего края тела позвонка. При этих переломах редко бывает сдавление спинного мозга или корешков. Нестабильные повреждения - имеется тенденция к смещению позвонков, когда разорван задний связочный комплекс (межостистые, надостистые, желтая связка, межпозвоночные суставы). Они повреждаются при вывихах, переломо-вывихах, при клиновидной компрессии более чем на 1/2 высоты тела. К ним относятся и флексионно-ротационные переломы Нестабильность при травме позвоночника подразделяется по степеням: 1 степень: Механическая нестабильность характеризуется патологической подвижностью позвоночника возникшая на уровне поврежденного сегмента в момент травмы, либо прогрессирование деформации позвоночника в отдаленные периоды после травмы. 2 степень: Неврологическая нестабильность - это повреждение спинного мозга и его элементов костными фрагментами поврежденных позвонков непосредственно во время травмы или при ее неадекватном ведении. • сдавление спинного мозга фрагментом тела позвонка, • сужение каналов нервных корешков со сдавлением корешков, • ущемление спинномозговых нервов между отломками. 3 степень: Сочетание механической и неврологической нестабильности. Классификация повреждений позвоночника по системе AO/ASIF основана на определении механической нестабильности травмированного отдела скелета. Тип А - повреждения позвонков, протекающие с компрессией его тела • группа AI - вколоченные переломы, • группа АII - раскалывание позвонка, • группа АIII - взрывные переломы Тип AI - механически стабильны, АII и АIII - условно стабильны Тип В - повреждения переднего и заднего опорных комплексов, с их растяжением 1. группа BI - заднее повреждение преимущественно мышечносвязочного аппарата, 2. группа ВII - заднее повреждение преимущественно костной ткани, 3. группа BIII - переднее повреждение, проходящее через межпозвонковый диск. тип В - в большинстве случаев механически нестабильны Тип С - повреждение переднего и заднего комплексов с ротацией • группа СI - составляют повреждения, сопровождающиеся компрессией тел позвонков, • группа СII - повреждения, с растяжением опорных колонн позвоночника, • группа CIII - ротационные смещения, с горизонтальным сдвигом фрагментов. тип С - всегда механически нестабильны. Методы исследования: 1. Клинический (общий, неврологический, локальный) 2. Рентгенография позвоночника 3. КТ (мультиспиральная) 4. КТ-миелография 5. МРТ 6. Миелография и пневмомиелография 7. Дискография 8. Исследование ликвора Клинический метод исследования 1. Жалобы на боль в поврежденном отделе позвоночника, охватывающей не менее 1-3 позвонков, которая бывает локальной или носит корешковый характер из-за давления на них отломками, дисками и т.д. 2. В анамнезе механизм повреждения - падение на голову, ныряние в воду, падение на ноги с высоты, на ягодицы. 3. При осмотре: а) вынужденное положение больного. Так, при переломе зубовидного отростка больной, как будто "несет"' голову, иногда поддерживая ее руками; б) изменение физиологической кривизны, изменение оси позвоночника. Пальпация: 1) небольшая болезненность при пальпации остистых отростков на уровне повреждения; 2) выступание кзади остистого отростка сломанного позвонка, с последующим западением – ступенька; 3) увеличение межостистого промежутка на уровне его повреждения или его сужение; 4) активные движения в области перелома отсутствуют, а выше и ниже него – сохранены; 5) усиление болей при надавливании по оси - опасно! Пальпацию следует проводить в положении больного лежа в виде легкого поколачивания по пяткам или надавливании. Грубая осевая нагрузка на позвоночник и определение объема движений, особенно в вертикальном положении больного – недопустимы; 6)"псевдоабдоминальный синдром" - из-за перелома позвонков формируется забрюшинная гематома, вызывающая иногда довольно интенсивный болевой синдром, с напряжением мышц передней брюшной стенки, симулируя "острый живот". Это иногда побуждает к диагностической лапаротомии и лапароскопии. Забрюшинная гематома может вызвать парез кишечника. • Глубокая пальпация живота обычно болезненна по средней линии. • При кашле и глубоком вдохе боли в спине усиливаются. • Пульс соответствует температуре. • Язык, как правило, не обложен, влажен. • Симптомы со стороны живота не нарастают. • К 4-5 дню зона болезненности суживается, и к концу 2-3-й недели глубокая пальпация живота безболезненна. • Воспалительных изменений в крови не обнаруживается; 7) симптом Силина - усиление болей в спине при поднимании ног из положения лежа при надавливании на остистые отростки сломанного позвонка. Этим приемом можно пользоваться при дифференциальной диагностике перелома тела поясничного или нижне-грудного позвонка от ушиба или перелома поперечного отростка. Консервативное лечение. Среди многочисленных методов консервативного лечения переломов позвонков наибольшее распространение получили: а) метод одномоментной репозиции и корсет; б) функциональный; в) метод постепенной репозиции и корсет. Одномоментная репозиция, корсет. Показания: • выраженная компрессия тела позвонка (около 1/2 высоты) при абсолютной уверенности исключения возможности перелома суставных отростков и дужек. Противопоказания: • экстензионные переломы, • переломо-вывихи с замыканием суставных отростков, • повреждение передней стенки спинномозгового канала, • травматические спондилолистезы, • переломы дужек и суставных отростков, • преклонный возраст, тяжелое общее состояние, • сопутствующие заболевания. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ МЕТОД: разработан В.В. Гориневской, Е.Ф. Древинг, З.В. Базилевской (г.Иркутск). Цель - репозиция перелома (расправление компремированного позвонка) и иммобилизация перелома постельным режимом и продольным вытяжением, с созданием хорошего "мышечного корсета" путем ранней и систематической ЛФК. МЕТОД ПОСТЕПЕННОЙ РЕПОЗИЦИИ: показан при небольших степенях компрессии, когда высота снижения тела составляет не более 1/3, и отсутствует сдавление содержимого костномозгового канала. Он может применяться и при крайних степенях нестабильности перелома.
