СИНДРОМ СУХОГО ГЛАЗА Синдром сухого глаза – это заболевание глаз, вызванное снижением слезопродукции и повышением испаряемости защитной слезной пленки, вследствие чего ↓кол-во слезной жидкости или измен-ся ее кач-во. Синдром «сухого глаза» – комплекс признаков ксероза поверхности глазного яблока вследствие длительного нарушения стабильности слёзной плёнки По статистическим данным этим заболеванием страдают 12% больных офтальмологического профиля в возрасте до 40 лет и свыше 67% пациентов – старше 50 лет, причем чаще этой патологии подвержены женщины. Причины Существует большое количество причин развития синдрома «сухого глаза»: Синдромы – Шегрена, ревматоидные состояния; Стивенса-Джонса; Лайелла; Системные коллагенозы и аутоиммуные заболевания (розацеа и др.); Перенесенные или хронические воспаления глазной поверхности; Ношение контактных линз; Состояние после глазных хирургических операций; Климактерический период; Глаукома; + дисфункция мейбомиевых желез ( хар-ся обструкцией их выводных протоков и/или изменением секреции мейбомиевых желез) причины – инволюционные изменения, снижение уровня андрогенов в крови, розовые угри (розацеа), себорейный дерматит, медикаментозно индуцированная, атопический дерматит, хронический блефарит В том числе и не глазные заболевания: Сахарный диабет, Васкулит, Заболевания щитовидной железы, Кожные болезни (атопический дерматит, ихтиоз, себорея и др.), Инфекционные болезни (СПИД, мононуклеоз, ЦМВ) Операции на тройничном нерве, состояние после перенесенного инсульта Факторы риска развития синдрома «сухого глаза» – это женский пол, длительные поездки в автомобиле (особенно на высокой скорости, т.к повышается внимание и уменьшается частота моргания), работа в помещении с кондиционированным воздухом, работа с видеомониторами, в условиях теплового излучения, пыли, химических паров и др., курение, посещение бассейна, сауны. ЛС, наруш стабильность слезной пленки: Средства, снижающие артериальное давление, Адреномиметические вещества, Антиаритмические препараты, Антидепрессанты, Противопаркинсонические препараты, Препараты для лечения язвенной болезни, “Малые” транквилизаторы, Антигистаминные препараты, Нейролептики фенотиазинового ряда, Оральные контрацептивные средства, Некоторые глазные капли, с большим количеством консервантов ОСНОВНЫЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ: - дисфункция мейбоиевых желез (снижение продукции, изменение состава секрета) - снижение частоты миганий – повышенное испарение (патологии век, мышцы, снижение роговичного рефлекса) + лагофтальм, экзофтальм, неконгруэтность поверхностей роговицы и роговицы и задней поверхности век - снижение стабильности слезной пленки (любого из ее слоев --- разрывы пленки --дистрофия роговицы, конъюнктивы, век) Слезная жидкость при синдроме «сухого глаза» • Меньшая концентрация протеинов, в т.ч. антимикробных • Сниженная концентрация факторов роста • Сдвиг баланса цитокинов приводит к воспалению • Существенно снижено количество растворимого муцина 5AC (влияет на вязкость слезной пленки) • Активирование протеаз (ухудшает внеклеточный матрикс и межклеточные соединения) --- невральный сигнал к слезным железам – снижение продукции слезы • Повышение осмолярности слезы КЛИНИКА Микропризнаки ксероза достаточно разнообразны. Их разделяют на специфические (патогномоничные) и неспецифические для ССГ. Субъективные признаки: ■ плохая переносимость ветра, кондиционированного воздуха, дыма и т. п.; ■ ощущение сухости в глазу. Объективные признаки: ■ уменьшение или отсутствие слезных менисков у краев век (свойственно ксерозу средней тяжести); ■ появление конъюнктивального отделяемого в виде слизистых «нитей». К неспецифическим признакам синдрома «сухого глаза» относятся следующие. Субъективные признаки: ■ ощущение инородного тела в конъюнктивальной полости; ■ ощущение жжения и рези в глазу; ■ ухудшение зрительной работоспособности к вечеру; ■ светобоязнь; ■ слезотечение (свойственно легкой форме ксероза). Объективные признаки: ■ медленное «разлипание» конъюнктивы век и глазного яблока (при оттягивании нижнего века); ■ «вялая» гиперемия конъюнктивы. «Макропризнаки» - служат свидетельством тяжелого или особо тяжелого ССГ: Нитчатый кератит - образование на роговице единичных, а чаще множественных эпителиальных разрастаний в виде нитей, фиксированных одним концом к эпителию роговицы. Свободный конец такой нити смещается по роговице при мигании и раздражает глаз, что сопровождается роговичным синдромом, как правило, без выраженных воспалительных изменений. На месте оторвавшихся нитей образуются эрозивные участки роговицы, самостоятельно эпителизирующиеся в течение 2-3 суток. «Сухой» кератоконъюнктивит наряду с признаками нитчатого кератита проявляет себя выраженными воспалительно-дегенеративными изменениями роговицы и конъюнктивы. На поверхности роговицы наблюдаются блюдцеобразные эпителизированные или неэпителизированные углубления, субэпителиальные помутнения различной выраженности, эпителиальные «нити». В ряде случаев роговица теряет блеск, становится тусклой и шероховатой. Иногда наблюдается рост сосудов в прозрачную роговицу. Бульбарная конъюнктива тускнеет, можно отметить «вялую» гиперемию и отек у краев век. Течение заболевания хроническое, с частыми обострениями и ремиссиями. Рецидивирующая эрозия роговицы проявляет себя периодическим возникновением поверхностных микродефектов эпителия роговицы. Несмотря на небольшую площадь, такие эрозии сохраняются достаточно долго (до 5 сут и более) и медленно эпителизируются. «Роговичный» синдром сменяется длительным дискомфортом по завершении эпителизации эрозии. Зачастую уже через 2-3 мес, а иногда и раньше заболевание вновь рецидивирует. Ксеротическая язва роговицы - образование дефекта роговицы с захватом ее стромы и тенденцией к дальнейшему углублению (чаще без расширения по площади) вплоть до перфорации. Язва почти всегда локализуется в пределах открытой глазной щели. Течение заболевания затяжное, с медленным прогрессированием, несмотря на активную терапию. Часто приходится прибегать к оперативному лечению - покрытию изъязвленного участка роговицы конъюнктивой или амниотической оболочкой. Роговично-конъюнктивальный ксероз на почве недостаточности витамина А проявляется отсутствием нормального глянцевого блеска буль-барной конъюнктивы, которая внешне напоминает воск или сухую краску. По мере прогрессирования ксероза конъюнктива приобретает молочный цвет с тусклым сосудистым рисунком, утолщается и теряет эластичность. Поверхность роговицы становится шершавой, теряет блеск и тактильную чувствительность. Развивающаяся инфильтрация клеток стромы роговицы приводит к ее помутнению. Последующая кератомаляция представляет собой скоротечный разжижающий некроз отдельных слоев или даже всей толщи роговицы, которая «тает», превращаясь в мутную студенистую массу. Роговица, в конечном итоге, перфорирует, внутренние оболочки глазного яблока выпадают, их инфицирование приводит к эндофтальмиту. Заболевание описано в странах Южной и Восточной Азии, а также в некоторых районах Африки, Ближнего Востока и Латинской Америки. Однако появление таких больных в принципе возможно и в нашей стране. Классификация Легкая форма: клинические признаки (микропризнаки) ксероза на фоне рефлекторной слезопродукции (слезотечение) Средней тяжести: клинические признаки ксероза на фоне сниженной слезопродукции Тяжелые клинические формы – (макропризнаки ксероза) нитчатый кератит, «сухой » кератоконъюнктивит, рецидивирующая эрозия роговицы Особо тяжелые клинические формы - ксеротическая язва роговицы, глазной рубцующий пемфигоид, роговично-конъюнктивальный ксероз на почве недостаточности витамина А Стадии ССГ 1. Гиперсекреторная 2. Гипосекреторная без поражения роговицы 3. Эпителиально-некротическая 4. Стромально-некротическая 5. Ксеротическая СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ СИНДРОМА «СУХОГО ГЛАЗА» Обследование пациентов с подозрением на синдром «сухого глаза» базируется на традиционных клинических методах и в сомнительных случаях дополняется специальными функциональными пробами. Клиническое обследование больного включает в себя выяснение жалоб и сбор анамнеза для установления возможных причин развития синдрома «сухого глаза», тщательного осмотра с помощью щелевой лампы свободного края век, роговицы и конъюнктивы. В ходе осмотра нужно активно выявлять объективные микропризнаки ксероза. При биомикроскопии роговицы и конъюнктивы существенную помощь могут оказать диагностические красители: флюоресцеин натрия (окрашивает в зеленый цвет поверхностные дефекты эпителия роговицы), бенгальский розовый и лиссаминовый зеленый. Последние окрашивают соответственно в красный и зеленый цвет погибшие и дегенерированные (но еще присутствующие на эпителиальной мембране роговицы и, главное, конъюнктивы) клетки, а также эпителиальные и слизистые нити. В пользу синдрома «сухого глаза» свидетельствует обнаружение дегенеративных изменений на роговице и конъюнктиве в пределах открытой глазной щели. Функциональное обследование больного показано тогда, когда природа выявленных изменений остается неясной. Оно состоит из последовательного применения двух специальных проб, позволяющих оценить стабильность прероговичной слезной пленки и измерить общую слезопродукцию. Определение стабильности прероговичной слезной пленки осуществляют методом Норна после закапывания в конъюнктивальную полость 0,1% раствора флюоресцеина натрия. Первый разрыв в подкрашенной слезной пленке на открытом глазу не должен возникнуть быстрее чем через 10 с после последнего мигания. Величину суммарной слезопродукции определяют методом Ширмера с помощью тонкой полоски (длиной 35 мм и шириной 5 мм) фильтровальной бумаги. Полоску помещают одним концом за нижнее веко исследуемого глаза и через 5 мин оценивают длину смоченной слезой части полоски. В норме смачивается не менее 15 мм тестовой полоски. -когерентной томографии; фоторегистрацией состояния глазной поверхности; бенгальским-розовым, лиссамином-зеленым. лнительные методы обследования такие, как конфокальная биомикроскопия, пахиметрия и др. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ «СУХОГО ГЛАЗА» Лечение направлено как на восполнение дефицита слезной жидкости и стабилизацию слезной пленки, так и на купирование сопутствующих ксерозу изменений глаз и организма. Профилактика и лечение ксеротических изменений тканей � Инстилляции препаратов «искусственной слезы» + регенерация � Окклюзия слезоотводящих путей � Стимуляция слезопродукции � Пересадка слюнных желез в конъюнктивальную полость Замещение дефицита слезной жидкости и стабилизация слезной пленки являются основным направлением лечения больных с синдромом «сухого глаза». На практике оно включает использование искусственных заменителей слезы в виде глазных капель и гелей; создание условий для сокращения оттока слезной жидкости из конъюнктивальной полости; стимулирование слезопродукции. Первый этап лечения предусматривает использование в качестве базовых средств различных заменителей слезной жидкости (так называемых препаратов «искусственной слезы»), различающихся вязкостью и химическим составом. Фармакологический эффект этих препаратов обусловлен их протезирующим действием на муциновый и водянистый слои прероговичной слезной пленки. Входящие в их состав гидрофильные полимеры (производные метилцеллюлозы и гиалуроновой кислоты, поливиниловый спирт, поливинилпирро-лидон и др.) смешиваются с остатками нативной слезы и образуют собственную прероговичную пленку. «Искусственную слезу» закапывают в конъюнктивальную полость больного глаза 4-6 раз в день. В результате разрывы слезной пленки возникают реже, ее стабильность существенно повышается. Основные компоненты искусственной слезы: полимеры, гидрогели + буферные системы + консервант ---- осмоляльность, тоничность, вязкозть Полимерные основы препаратов «искусственной слезы» - Эфиры целлюлозы (Метилцеллюлоза, Гидроксиэтилцеллюлоза, Гидроксипропилметилцеллюлоза, Карбоксиметилцеллюлоза) - Поливиниловый спирт (поливинол) - Поливинилпирролидон (поливидон) - Природные полисахариды - Карбомер (полиакриловая кислота) Искусственная слеза содержит электролиты, но в ней нет сиало-муцинового комплекса, протеинов, факторов иммунной защиты (специфических и неспецифических), ферментов, ингибиторов ферментов, стимуляторов регенерации, и других веществ, содержащихся в нативной слезе Препараты низкой вязкости: оксиал, лакрисифи, хило-комод, слеза натуральная, гипромелоза-П, дефислез (эффективны при легкой степени ССГ) Препараты средней вязкости: лакрисин Препараты высокой вязкости (гели): офтагель, видисик, систейн Так, препараты низкой вязкости более эффективны при легких и тяжелых формах ксероза, гели - при синдроме «сухого глаза» средней тяжести. При тяжелом течении назначаются – цитостатики (0.05% циклоспорин) 2 р/сут 6 мес (рестасис) + противовоспалительная терапия – ГКС, АБ, аутологичная сыворотка, стимуляция регенерации (витамин А, солкосерил, корнерегель), антигистаминные ЛС Хирургические способы закрытия путей оттока из глаза слезной жидкости используют при неэффективности медикаментозной терапии синдрома «сухого глаза» либо при потребности в чрезмерно частом закапывании «искусственной слезы». Хирургическое лечение создает механическую задержку нативной слезной жидкости (или препаратов «искусственной слезы») в конъюнктивальном мешке. Наиболее доступным способом закрытия слезоотводящих путей служит их закупорка с помощью полимерных обтураторов. Предварительно нужно убедиться в клиническом эффекте временной обтурации слезных канальцев с помощью рассасывающегося обтуратора. Если после такой обтурации слезных канальцев признаки ксероза уменьшаются, то постоянная окклюзия слезоотводящих путей целесообразна. Постоянная окклюзия может быть выполнена как с помощью специальных силиконовых пробочек для слезных точек, так и путем пластической операции: закрытия слезной точки лоскутом собственной конъюнктивы больного Операция конъюнктивального покрытия нижней слезной точки (по С. Мурубе). Над слезной точкой иссечен лоскут ткани в форме квадрата (1). Нижнее веко оттянуто с помощью шва-держалки. Из конъюнктивы глазного яблока иссечен трансплантат (3) для покрытия дефекта ткани над слезной точкой Стимуляция слезопродукции – Эледоизин, Холиномиметики, Электро- и магнитостимуляция слезной железы, Лимфотропное введение Пентоксифиллина, Андрогены (тестостерон), Трентал Дополнительные терапевтические мероприятия: ■ метаболическая терапия; ■ антиаллергическое лечение; ■ нормализация иммунного статуса организма в целом и/или органа зрения; ■ лечение сопутствующей глазной патологии, в том числе дегенеративных и воспалительных заболеваний роговицы и конъюнктивы; ■ лечение общих заболеваний, связанных с синдромом «сухого глаза» (синдрома Съегрена, климактерического синдрома и т. п.) по соответствующим схемам. Эффективность лечения больных с синдромом «сухого глаза», при своевременном назначении препаратов «искусственной слезы» и последующей (по показаниям, изложенным выше) обтурации слезоотводящих путей, достаточно высока. Успех в лечении таких больных закрепляет активная терапия системных заболеваний, связанных с синдромом «сухого глаза». В целом широкая распространенность (практически каждый 2-й пациент на амбулаторном приеме) синдрома «сухого глаза» в сочетании с его высокой клинической значимостью требуют повышенного внимания к этому заболеванию на всех звеньях оказания медицинской помощи пациентам с заболеваниями глаз.
