ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЕ - Учебный портал Российского
advertisement
ПРАВИЛА ФОРМУЛИРОВКИ И СОПОСТАВЛЕНИЯ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОГО, КЛИНИЧЕСКОГО И ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ДИАГНОЗОВ Учебно-методическое пособие Для студентов медицинского факультета и врачей Москва Издательство Российского университета дружбы народов 2005 Утверждено РИС Ученого совета Российского университета дружбы народов Рогов К.А., Владимирцева А.Л. Правила формулировки и сопоставления заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов. – М.: Изд-во РУДН, 2005.- 20 с. Для студентов медицинского факультета и врачей. Подготовлено на кафедре патологической анатомии. Зав. кафедрой проф. Бабиченко И.И. © Рогов К.А., Владимирцева А.Л., 2005. © Издательство Российского университета дружбы народов, 2005. 2 Введение Одной из основных задач секционно-биопсийного курса кафедры патологической анатомии медицинского факультета РУДН является обучение студентов правилам формулировки заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов и принципам их сопоставления, в соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ, изложенных в Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем десятого пересмотра (МКБ-10). Количество совпадений и расхождений клинических и патологоанатомических диагнозов является одним из важных критериев оценки лечебно-диагностической работы любого лечебного учреждения. Для исключения разночтений, при сравнении формулировок заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов рекомендуется использовать единые принципы построения и одинаковые термины, соответствующие МКБ-10. Здесь необходимо подчеркнуть, что как заключительный клинический диагноз (выставляемый в конце эпизода лечения), так и патологоанатомический диагноз являются не только медицинскими, но и социально-юридическими документами. Правила построения заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов 1. Диагнозы должны быть унифицированы и точно соответствовать правилам формулировки и кодирования. При формулировки диагноза должен быть использован «унитерм» – название болезни, синдрома или травмы, в строгом соответствии с предлагаемыми унифицированными в МКБ-10 терминами с дальнейшим уточнением стадии и формы заболевания. Например, нельзя писать: «Острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу». В МКБ-10 экспертами ВОЗ предлагается иной термин: «Внутримозговое кровоизлияние», которому соответствует буквенно-цифровые коды (I 61.0-9). 3 2. Не все понятия и коды МКБ-10 можно использовать в качестве основного заболевания при формулировке заключительного клинического (и патологоанатомического) диагноза в случае смерти больного. В качестве основного заболевания (первоначальной причины смерти) используют лишь то, которое непосредственно или через свои осложнения привело к смерти пациента. Непосредственная причина смерти должна рассматриваться как осложнение основного заболевания. 3. Диагнозы должны быть рубрифицированы. Иными словами состоять из трех рубрик: 1) рубрика основного заболевания, 2) рубрика осложнений основного заболевания, 3) рубрика сопутствующей патологии (с указанием важнейших сопутствующих заболеваний). Каждая из рубрик имеет свои особенности. Основное заболевание Основное заболевание может быть монокаузальным или бикаузальным. Большее количество диагнозов в основном заболевании не указывают. Если у больного более 2-х серьезных заболеваний, существенно повлиявших на смертельный исход, то выделяют 2 заболевания, по поводу которых проводили наиболее значимые лечебно-диагностические мероприятия, остальную патологию указывают в рубрике важнейших сопутствующих заболеваний. Монокаузальное основное заболевание – это конкретная нозологическая форма (или ее эквиваленты), записанная в терминах, предлагаемых в МКБ-10, которое, по мнению врача, явилось первоначальной причиной смерти, т.е. само по себе или через ряд осложнений привело к смертельному исходу. Именно этот термин и соответствующий ему код болезни будет в дальнейшем сопоставляться с основным заболеванием патологоанатомического диагноза. Мы подчеркиваем, что в качестве первоначальной причины смерти (основного заболевания) указывают лишь конкретную нозологическую форму. Здесь недопустимо использовать аббревиатуры или термины соответствующие групповым, или родовым 4 классификационным понятиям (которые, нередко можно встретить перед нозологической формой), такие как: ИБС, ХИБС, ХИБМ, ЦВБ, ХОБЛ и др. – эти понятия включают целые группы нозологических форм, не имеют соответствующего кода, не подлежат статистическому учету, не определяют экономических затрат на диагностику и лечение конкретного заболевания, дают лишь обобщенную информацию о патогенезе заболеваний. Использование подобных терминов в заключительном клиническом и патологоанатомическом диагнозах не допускается и считается ошибкой. Диагноз основного заболевания должен быть конкретным: Трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка. Бикаузальное основное заболевание – это 2 нозологические формы, определившие летальный «комбинированное исход. основное В таких заболевание», случаях которое указывают может быть представлено в трех возможных вариантах: конкурирующими, сочетанными или основным и фоновым заболеваниями. Более 2-х нозологических форм в основном комбинированном диагнозе свидетельствует о недостаточно глубоком анализе танатогенеза. Основное комбинированное заболевание следует использовать как можно реже, лишь в исключительных случаях. Конкурирующими называют такие заболевания, которыми одновременно страдал умерший и каждое из них в отдельности, несомненно, могло привести к смерти. Например: инфаркт миокарда и кровоизлияние в головной мозг. Сочетанными (сосуществующими) заболеваниями – называют такие заболевания, которые развивались у больного одновременно, играя ведущую роль в танатогенезе. Два этих заболевания взаимно отягощая друг друга, привели к смерти. При этом каждое из них, развиваясь в отдельности, не вызвало бы летального исхода. Например, сочетание (в случае смерти в послеоперационном периоде) хронической кровоточащей язвы желудка и постинфарктного кардиосклероза, или обострившиеся одновременно хронический обструктивный бронхит и хронический пиелонефрит. Фоновым заболеванием называют такое, которое этиологически не связано с основным, но включилось в общий патогенез с основным 5 заболеванием, явилось одной из причин его развития, отягощало течение и способствовало развитию смертельных осложнений, приведших к летальному исходу. Наиболее часто в качестве фонового заболевания используют гипертоническую болезнь и сахарный диабет. Гипертоническая болезнь является фоновым заболеванием у пациентов, страдающих ишемическими болезнями сердца или цереброваскулярными заболеваниями. Сахарный диабет также может явиться фоновым заболеванием для этих групп заболеваний. Кроме того, сахарный диабет ведет к вторичному иммунодефициту. Становясь фоновым заболеванием для развития или обострения пиелонефрита, туберкулеза и т.п. При формулировке основного комбинированного заболевания, важно учитывать, что современная медицинская статистика (на сегодняшний день) в качестве первоначальной причины смерти может учитывать лишь то заболевание, которое выставлено в диагнозе на первом месте. В этих случаях эксперты ВОЗ предлагают на первое место помещать то, которое имело наибольшее значение в танатогенезе. Если врач не может с уверенностью судить о преобладании одного из этих заболеваний в танатогенезе, то на первое место можно поместить то, которое развилось наиболее остро или в более позднем периоде. При равных условиях используют третье правило – на первое место выносят то заболевание, которое имеет наибольшее значение в социальном или санитарно-эпидемиологическом аспекте. Если врачу не удается выявить приоритет одного из этих заболеваний, то следует учитывать профильность отделения или экономические затраты на лечебнодиагностические мероприятия для каждого из них. Например, если больной с трансмуральным инфарктом миокарда и кровоизлиянием в головной мозг лечился в отделении экстренной сосудистой неврологии, то на первом месте лучше выставить кровоизлияние в головной мозг. Осложнения основного заболевания Осложнениями основного заболевания называют нозологические единицы, травмы, синдромы, симптомы и патологические процессы, которые непосредственно или косвенно связаны с основным заболеванием, но при 6 этом не являются его проявлением. В этой рубрике все осложнения основного заболевания перечисляются в патогенетической или временной последовательности. Важнейшее, смертельное осложнение основного заболевания – непосредственную причину смерти, указывают последним. Осложнения реанимационных мероприятий и интенсивной терапии, если они не явились результатом ошибочных действий и решающим фактором танатогенеза, превратившим их в основное заболевание, необходимо указывать в диагнозе. После перечисления осложнений основного заболевания, выделяют реанимационных мероприятий», подрубрику: «Осложнения Осложнения интенсивной терапии» или «патология лечения», указывая в ней повод и характер реанимационных или лечебных мероприятий, вызванные ими осложнения и результаты проводимого по их поводу лечения. Например: Проведение катетеризации правой подключичной вены в связи с острой сердечной недостаточностью. Ранение правой плевральной полости с развитием правостороннего пневмоторакса и коллапса правого легкого. Состояние после дренирования правой плевральной полости с эвакуацией воздуха и полным расправлением легкого. При формулировке осложнений необходимо использовать лишь те термины, которые предложены в МКБ-10, четко отражающие определенные синдромы и симптомы. При этом следует указывать именно осложнения основного заболевания, а не механизм смерти. Например, желательно избегать терминов: «сердечная недостаточность» или «интоксикация». Тогда как термины «острая сердечная недостаточность», «раковая интоксикация» или «перитонит», «острая постгеморрагическая анемия» – вполне уместны и должны присутствовать в рубрике осложнений основного заболевания. Иногда граница понятий проявление и осложнение основного заболевания недостаточно четко определена. Так, при формулировке осложнений, некоторые трудности может вызвать вопрос: портальная гипертензия при циррозе печени, метастазы рака желудка, хроническое легочное сердце при хроническом обструктивном бронхите – проявление или осложнение основного заболевания? Единого мнения на этот счет нет. Мы 7 полагаем, что все перечисленное является осложнениями основного заболевания. Однако в клинических и патологоанатомических диагнозах нередко встречается необоснованный перенос ряда проявлений основного заболевания в рубрику его осложнений и наоборот. Сопутствующие заболевания Сопутствующие заболевания – это одна или несколько нозологических единиц, которые к моменту смерти не были непосредственно связаны с основным заболеванием и не принимали непосредственного участия в танатогенезе, хотя по поводу этих заболеваний в ходе последнего эпизода оказания медицинской помощи проводились определенные лечебно- диагностические мероприятия. Важно учитывать, что сопутствующие заболевания не могут иметь смертельных осложнений. Косвенную связь можно найти практически между всеми заболеваниями, имевшимися у умершего пациента, однако это не повод чрезмерно расширять рубрику основного комбинированного заболевания и исключать их из рубрики важнейших сопутствующих заболеваний. В этой рубрике все сопутствующие заболевания перечисляются последовательно, по мере убывания их значимости для конкретной нозологической формы, выставленной в основном заболевании. Например, в случае смерти от хронического панкреатита, хронический калькулезный холецистит может быть важнейшим сопутствующим заболеванием. При раке легкого хронический холецистит может занимать одно из последних мест в рубрике сопутствующих заболеваний. Помимо заболеваний, здесь необходимо отмечать и другую патологию, например различные патологические состояния – перенесенные ранее травмы и их последствия, давние операции удаления червеобразного отростка, желудка, глаза, конечности, поствоспалительную облитерацию плевральной полости и т.п. Оформление диагнозов некоторых групп болезней имеет ряд специфических особенностей. К ним относятся острая хирургическая патология, ятрогении, некоторые психические и инфекционные болезни. 8 Однако здесь мы коснемся лишь двух аспектов формулировки диагнозов, связанных с наибольшим количеством ошибок: В заключительном клиническом диагнозе недопустимо (в любой из рубрик) использовать такие «коронарокардиосклероз», соответствуют бессмысленные «коронаросклероз», современным требованиям термины, «церебросклероз». и такие термины как Не как «атеросклероз», «общий атеросклероз», «атеросклероз аорты и крупных артерий» без уточнения поражения конкретных артерий. Обычно, степень поражения коронарных артерий или артерий основания головного мозга указывают после основного заболевания – инфаркта миокарда или инфаркта головного мозга. Например, инфаркт левого полушария головного мозга при атеросклеротическом стенозе артерий основания мозга свыше 50 % (III степени). В качестве основного заболевания в МКБ-10 предусмотрен лишь атеросклероз аорты при развитии атеросклеротической аневризмы и ее разрыве; атеросклеротический стеноз артерий нижних конечностей, обусловивший развитие их гангрены; атеросклеротический стеноз почечных артерий, вызвавший смерть от хронической почечной недостаточности. Существуют и такие нозологические единицы как атеросклероз коронарных артерий сердца (I 25.1), атеросклероз артерий головного мозга (I 67.2), атеросклероз почечных артерий (I 70.1), атеросклероз артерий кишечника (K 55.1), атеросклероз артерий нижних конечностей (I 70.2). Врач любой специальности, кроме психиатра и нарколога не имеет права ни устанавливать, ни отменять диагноз «алкоголизм» или «хронический алкоголизм». Если у больного в медицинских документах указано, что он находился ранее на лечении в психоневрологическом или наркологическом диспансере и ему установлен диагноз алкоголизм, то в случае смерти пациента в заключительном клиническом диагнозе эта нозологическая форма должна присутствовать в одной из рубрик. Если таких документов нет, то врач-клиницист не должен выставлять подобный диагноз. В тех случаях, когда у больного имелись клинические, лабораторные или морфологические признаки алкогольного поражения органов, 9 обусловившие наступление смерти, то в заключительном клиническом или патологоанатомическом диагнозах, в соответствии с МКБ-10, в рубрике основного или сопутствующего соответствующие заболевания могут формы. Например, нозологические быть указаны алкогольная энцефалопатия (G 31.2), алкогольная кардиомиопатия (I 42.6), алкогольный гепатоз (К 70.0), алкогольный цирроз печени (К 70.3), алкогольный геморрагический панкреонекроз (К 85.-), хронический алкогольный панкреатит (К 86.0). При полиорганной недостаточности, вызванной хронической алкогольной интоксикацией (острое отравление этанолом или его суррогатами – прерогатива судебно-медицинского исследования), в качестве основного заболевания можно указать ведущую в танатогенезе патологию, добавляя фразу «при других проявлениях хронической алкогольной интоксикации». А затем перечислить имеющиеся поражения других органов. Иногда можно выделить другие алкогольные поражения органов в качестве фонового заболевания, под термином алкогольная интоксикация»: Хроническую алкогольную с последующим интоксикацию (с их «хроническая перечислением. указанием пораженных органов), вызывающую вторичный иммунодефицит, можно использовать и как фоновое заболевание при инфекционной патологии или смертельных гнойно-некротических процессах. При единых требованиях к заключительному клиническому и патологоанатомическому диагнозам, в том числе и терминологических, между ними все же существуют некоторые отличия. Так, например, клиницист в рубрике осложнений основного заболевания отметит: нарушение кровообращения III степени. В патологоанатомическом диагнозе будет выставлен эквивалент этого состояния, выраженный в морфологических терминах: мускатная печень, цианотическая индурация почек и селезенки, бурая индурация легких, асцит, двусторонний гидроторакс, гидроперикард, отеки нижних конечностей. анасарка. Если кардиолог отметит среди осложнений мерцательную аритмию, или блокаду проводящих путей, то морфологическим эквивалентом этой патологии могут быть рубцовые изменения в верхней трети межжелудочковой перегородки. 10 Кроме того, патологоанатомический диагноз имеет важное юридическое значение. Поэтому, в отличие от клинического после патологоанатомического диагноза обязательно следует заключение о причине смерти. Например, смерть больного Иванова И.И., 59 лет, наступила от инфаркта миокарда, осложненного отеком легких. На этом все отличия диагнозов заканчиваются. Правила оформления медицинского свидетельства о смерти Медицинское свидетельство о смерти – документ, удостоверяющий причину смерти. Существующая форма этого документа составлена по единому международному образцу в соответствии с требованиями экспертов ВОЗ, изложенных в МКБ – 10. Оно универсально и выдается при смерти новорожденных, детей и взрослых, умерших как от заболеваний, так и от травм и отравлений. Медицинское свидетельство о смерти имеет право выдавать врач или фельдшер только установивший смерть или лечивший больного, патологоанатом или судебно-медицинский эксперт. При заполнении медицинского свидетельства о смерти необходимо отмечать, на каком основании удостоверена причина смерти: на основании осмотра трупа, записей в медицинской документации, предшествующего наблюдения за больным или вскрытия. Каждый врач должен уметь правильно оформлять медицинское свидетельство о смерти. Медицинское свидетельство о смерти является документом особой важности. Чистые бланки этих свидетельств имеют типогафский номер, брошюруются по 20 экземпляров, а их корешки хранятся не менее 3-х лет. В медицинских свидетельствах о смерти указывается и шифруется (в соответствии с кодами МКБ-10) только причина смерти, она же именуется первоначальной причиной смерти, что соответствует основному заболеванию. Непосредственная причина смерти (смертельное осложнение основного заболевания) и состояния приведшие к ней также указываются в этом документе, но не кодируются. Порядок оформления этого документа следующий: пункт № 18 медицинского свидетельства о смерти под римской цифрой I имеет 4 11 подрубрики – а), б), в), г) или а), в), с), d) или под другими буквами, в зависимости от алфавита, принятого в стране. Заполнение подрубрик производится в последовательности, обратной заключительному клиническому или патологоанатомическому диагнозам. В подрубрику а) вписывают непосредственную причину смерти (смертельное осложнение). В подрубрику б) - состояние, приведшее к непосредственной причине смерти. В подрубрике в) - последней, указывается первоначальная причина смерти (основное заболевание), напротив которого, в специально напечатанной графе, указывают код нозологической формы по МКБ-10. Позиция г) при смерти от заболевания не отмечается, поскольку в эту подрубрику вписывают внешние причины смерти при травмах и отравлениях. В позицию, отмеченную римской цифрой II, вписывают второе заболевание при комбинированном основном диагнозе (конкурирующее, сочетанное, фоновое) или одно из важнейших сопутствующих заболеваний: В некоторых случаях (при выдаче документа на основании осмотра трупа или записей в медицинской документации) непосредственная причина смерти неизвестна или ее не удается установить, также, как и состояние, приведшее к развитию непосредственной причины смерти, а иногда и то и другое вместе. Нередко основное заболевание без видимых осложнений приводит к смерти. В таких случаях в пункте 18 медицинского свидетельства о смерти заполняют две или одну позицию, при этом пропуски в строчках (подрубриках) не допускаются. Иногда первоначальную причину смерти, при отсутствии других данных, врач вынужден записывать в подрубрику а) с указанием кода МКБ-10. При этом другие подрубрики остаются незаполненными. Например, в случае смерти от инфаркта миокарда, медицинское свидетельство о смерти может иметь (в зависимости от имеющейся объективной информации) различный вид: 1) I. а) Гемотампонада полости перикарда. б) Разрыв сердца. в) Трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки (I 21.0) II. Гипертоническая болезнь. 2). I. а) Отек легких. 12 б) Трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки (I 21.0). 3). I. а) Инфаркт миокарда (I 21.9). В отношении принципа двойного кодирования, следует отметить, что иногда при системных или генерализованных поражениях (имеющих важное медицинское или социальное значение), кодируют и патологию органа, обусловившего наступление смерти и само заболевание, вызвавшее поражение данного органа. В этом случае основное заболевание кодируется со знаком + (как приорететный код), а поражение органа (*) - как подчиненный код основного заболевания, например: 1). I. а) Хроническая почечная недостаточность б) Диабетический гломерулосклероз (N 08.3)* в) Инсулинозависимый сахарный диабет (Е 10.2) + 2). I. а) Острая сердечная недостаточность б) Острый миокардит (I 41.2)* в) Болезнь Шагаса. Острая форма ( В 57.0) + Записи в медицинских свидетельствах о смерти должны полностью совпадать с соответствующими записями в медицинской документации (заключительном клиническом и патологоанатомическом заключении о причине смерти и др.). диагнозах, Несоответствие записей в этих документах могут иметь негативные юридические последствия. Правила сопоставления заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов После патологоанатом проведения обязан патологоанатомического провести сопоставление исследования заключительного клинического (записанного на титульном листе истории болезни) и патологоанатомического диагнозов по всем трем рубрикам раздельно. Если все нозологические формы, их термины и коды в каждой из подрубрик совпадают, то говорят о совпадении клинического и патологоанатомического диагнозов. Если нет, то фиксируют расхождение диагнозов. Однако сложившаяся практика во многих странах сводится к анализу совпадений и расхождений диагнозов лишь в рубрике основного заболевания. При этом в 13 клинико-анатомическом эпикризе патологоанатом отмечает, что при совпадении диагнозов по основному заболеванию, имеются нераспознанные или гипердиагностированные осложнения основного заболевания или сопутствующие болезни. При решении вопроса о совпадении или расхождении диагнозов сопоставляются все нозологические единицы, указанные в составе основного заболевания. При комбинированном основном заболевании не диагностированное любое из конкурирующих, сочетанных, фоновых заболеваний, а также их гипердиагностика представляют собой расхождение диагнозов. Расхождением диагнозов считается несовпадение любой нозологической единицы из рубрики основного заболевания по сущности (наличие другой нозологической формы - гипердиагностика, отсутствие данной – гиподиагностика), по локализации ( в том числе в органах, таких как желудок, кишечник, легкие, головной мозг, матка и ее шейка, почки, поджелудочная железа, сердце и другие), по этиологии, по характеру патологического процесса (например, ишемический инфаркт головного мозга или внутримозговое несвоевременной кровоизлияние), диагностики а также основного случаи заболевания. поздней, Значение диагностических ошибок всегда различно. При клинико-экспертном анализе ошибочных клинических диагнозов, используют три категории расхождений. Категории расхождений диагнозов указывают как на объективную возможность или невозможность правильной прижизненной диагностики, так и на значение диагностической ошибки для исхода заболевания. I категория расхождений диагнозов – регистрируется при кратковременном пребывании больного в стационаре, когда у врачей данного стационара за столь короткое время не было возможности установить правильный диагноз, а диагностическая ошибка уже не повлияла в данном лечебном учреждении на исход заболевания. Здесь же возникает вопрос, какой временной период входит в понятие кратковременное пребывание? Для дифференциальной диагностики и установления правильного диагноза, при отсутствии предварительной информации, требуется проведение сложных процедур, контроль динамики лабораторных исследований. В 14 Российской Федерации для установления клинического диагноза предполагается определенное время, равное трем суткам. Период времени до 3-х суток условно соответствует понятию кратковременности пребывания больного в стационаре. Сказанное относится лишь к небольшой группе заболеваний, например к коллагеновым болезням. В то же время для диагностики ущемленной бедренной грыжи, бывает достаточно лишь осмотра пациента ниже пояса. II категория расхождений диагнозов – выставляется в тех случаях, когда правильный диагноз в данном лечебном учреждении был возможен, однако диагностическая ошибка существенно не повлияла на исход заболевания. Например, больному в клинике диагностирован повторный инфаркт миокарда и проводилось соответствующее лечение. В случае его смерти, при вскрытии тела основным заболеванием оказался постинфарктный кардиосклероз. III категория расхождения диагнозов выставляется в тех случаях. Когда правильный диагноз в данном лечебном учреждении был возможен, а диагностическая ошибка повлекла за собой ошибочную врачебную тактику (привела к недостаточному, неполноценному или неверному терапевтическому или хирургическому лечению), что сыграло решающую роль в смертельном исходе заболевания. Например, восьмилетнему ребенку выставлен диагноз острого аппендицита, по поводу чего ему проведена операция – лапаротомия, при которой ни аппендицита, ни другой острой хирургической патологии в брюшной полости не обнаружено. Смерть ребенка наступила через 8 часов после операции от правосторонней нижнедолевой крупозной пневмонии (плевропневмонии). Ошибка врача заключалась в том, что при наличии всех симптомов острого аппендицита, включая признаки раздражения брюшины, он не выслушал легкие и не провел их рентгенологическое исследование. Данная ошибка имеет, несомненно, третью категорию. Она является классической ошибкой молодого хирурга и приводится во многих руководствах по хирургии. Вместе с тем, для глубокого клинико-экспертного анализа регистрации только категорий расхождений недостаточно. Здесь важно учитывать 15 причины, по которым были допущены те или иные диагностические ошибки. Подобных причин великое множество. Но все они (конечно, весьма условно) могут быть объединены в небольшие группы. При анализе диагностических ошибок, выделяют объективные и субъективные причины. Первая категория расхождений диагнозов всегда вызвана объективными причинами. Ошибки второй и третьей категорий могут быть допущены как по объективным, так и субъективным причинам. Среди объективных причин выделяют 3 группы, а среди субъективных - 6 групп. При выявлении причин, вызвавших диагностическую ошибку, следует стремиться выделить одну, главную причину расхождения диагнозов. Объективные причины диагностических ошибок 1. Кратковременность пребывания больного в стационаре. 2. Тяжесть состояния больного, не позволяющая проводить ему сложные диагностические исследования (исходя из принципа – не навреди), во время которых он может умереть. 3. Прочие объективные неисправность трудности диагностической диагностики аппаратуры в (повреждение момент или исследования, атипичное или стертое проявление симптомов заболевания, крайняя редкость нозологической формы для данного региона, например, для Москвы – описторхоз или болезнь Кавасаки) и т.п. Иными словами, были использованы все диагностические возможности данного медицинского учреждения, но правильный диагноз установить не удалось. Субъективные причины диагностических ошибок 1. Недостаточное обследование больного. 2. Ошибки в сборе анамнеза, недооценка или переоценка анамнестических данных. 3. Неверная трактовка клинических данных, их недооценка или переучет. 4. Недоучет или переоценка лабораторных, электрокардиографических, ультразвуковых, рентгенологических, эндоскопических и других дополнительных, в т.ч. и инструментальных метолов исследования. 16 5. Недоучет или переоценка заключения консультанта (здесь нужно помнить, что за больного всегда несет ответственность лечащий врач). 6. Неправильное построение или оформление заключительного клинического диагноза (включая отсутствие рубрификации, расположение осложнений в рубрике основного заболевания и т.п.). При внебольничной летальности – для умерших на дому и направленных для патологоанатомического исследования (при исключении насильственной сопоставление смерти) с целью заключительного установления клинического причины (написанного смерти, в карте амбулаторного больного после посмертного эпикриза) имеет ряд своих особенностей. При этом учитывают, обращался ли пациент в поликлинику за медицинской помощью, пренебрегал ли рекомендациями врача и др. Встречаются случаи, когда пациент за медицинской помощью не обращался и сформулировать заключительный клинический диагноз не представляется возможным. В таких ситуациях сопоставление диагнозов не проводится. В заключении необходимо отметить, что свое мнение о категории и причине расхождения диагнозов, а также о распознанных и нераспознанных осложнениях и важнейших сопутствующих заболеваниях патологоанатом, проводивший исследование, обязан записать в клинико-анатомическом эпикризе протокола вскрытия. После обсуждения с заведующим отделением, это суждение выносится патологоанатомами на заседание подкомиссии по изучению летальных исходов (ПИЛИ) или далее – на заседание лечебноконтрольной комиссии (ЛКК) или клинико-анатомическую конференцию больницы (КАК), патологоанатомическим где врач-патологоанатом отделением или аргументированно заведующий доказывает представленную точку зрения. Окончательное клинико-экспертное заключение по каждому конкретному летальному исходу принимается только коллегиально, комиссией или конференцией (ПИЛИ, ЛКК, КАК). В случае несогласия врача-патологоанатома или другого специалиста с заключением, это фиксируется в протоколе заседания комиссии и вопрос передается в вышестоящую организацию в соответствии с нормативными документами. 17 Рекомендуемая литература 1. Автандилов Г.Г., О.В.Зайратьянц, Л.В.Кактурский.- Оформление диагноза.- Москва.-«Медицина».- 2004.- 304 с. 2. Зайратьянц О.В., Кактурский, Л.В., Автандилов Г.Г. – Формулировка и сопоставление заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов.-Методические рекомендации.- Москва.-«Макс Пресс».-2003.-44 с. 3. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.- Десятый пересмотр.- том 2.- Методические инструкции.- Женева.- ВОЗ.- 1995.- 180 с. 4. Приказ МЗ РФ от 27.05.1997г. № 170. О переходе органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации на МКБ-10. 5. Рыков В.А. – Основы медицинского права.- Информационно-справочное пособие.- Новокузнецк.- 2003.- 336 с. 18 19 20
