ЭКСПРЕСС –

ЭКСПРЕСС – АНКЕТА
по вопросам здорового образа жизни и оценке информированности населения,
обслуживаемого УЗ «26 городская поликлиника»
Просим Вас ответить на ряд вопросов, касающихся Вашего здоровья и образа жизни.
1.Ваш возраст _________
2.Пол________
2. Интересуетесь ли Вы вопросами здорового образа жизни? да__ нет __ затрудняюсь ответить __
3.Следуете ли Вы с основным принципам здорового образа жизни? да__ нет__ иногда__
4.Курите ли Вы? Да__ нет__
5.Сколько сигарет в день?__________
6.Как часто Вы употребляете спиртные напитки? никогда __ только по особым случаям __
1 раз в неделю ___ ежедневно ___
7. Считаете ли Вы свое питание сбалансированным и полноценным? да__ нет __ затрудняюсь
ответить____
8.Достаточно ли у Вас физических нагрузок в течение дня? Да__ нет __ регулярно занимаюсь
физкультурой и спортом __
9.Были ли у Вас проблемы со сном? Да__ нет__ только после нервного перенапряжения___
10.Были ли у Вас подъемы артериального давления? Да__ нет __
гипертонией__
наблюдаюсь с артериальной
11. Как часто Вы обращаетесь в поликлинику? только за справками__ не чаще 1 раза в год для
профилактического осмотра___ имею хроническое заболевание__________________________
12.Замечали ли Вы, что психологический настрой влияет на течение заболевания? Да__ нет __
затрудняюсь ответить___
13.Считаете ли Вы, что здоровье зависит… только от медицинского обслуживания ___
жизни __ от того и другого __ затрудняюсь ответить___
14.Удовлетворены ли Вы состоянием своего здоровья и качеством жизни? да __
затрудняюсь ответить ___
от образа
нет___
15.Если не удовлетворены, что является основным препятствием на пути к здоровому образу
жизни? нет времени __ не могу себя заставить __ другое (что именно?) _____________________
Благодарим Вас за заполнение анкеты! Будьте здоровы!