мкб–10 без адаптации - Томская клиническая психиатрическая
advertisement
Публикуется по изданию: Корнетов Н.А. МКБ-10 без адаптации - краеугольный камень реформы отечественной психиатрии //Вiсник Ассоцiацii Психiатрiв Украiни– 1998. – N3. – С. 39-54. Журнал Ассоциации Психиатров Украины МКБ–10 БЕЗ АДАПТАЦИИ – КРАЕУГОЛЬНЫЙ КАМЕНЬ РЕФОРМЫ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ПСИХИАТРИИ Н.А. Корнетов НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН, Томск Любая проблема, особенно если она касается различных наук о человеке, представляет особые сложности при обсуждении ее ключевых вопросов. Особенно много дискуссий всегда вызывают различные подходы к систематикам и классификациям. Психиатрия в данном случае не исключение. В ней существует большая степень разногласия в вопросах понимания и интерпретации тех или иных поведенческих и психических расстройств, связанных с социокультурными и научными национальными традициями. Многое также зависит от того насколько тесно психиатрия развивалась и развивается в комплексе с биологией человека, неврологией, клиникой внутренних болезней, психологией, социологией, правом и этикой. Особенно сложное положение возникает в условиях закрытого общества, когда общий сообщества. его стиль Последствия системы такого отношений влияния проецируется драматичны для в научные духовно- нравственного облика наук вообще, а для таких дисциплин как психиатрия, с ее неизбежным соприкосновением с судьбами вверенных ей членов общества всегда чреваты снижением научно-критического мышления в угоду социально 2 детерминистских прямых и опосредованных, осознанных и бессознательных идеологически окрашенных установок. Внешняя и внутренняя цензура, экзистенциальная угроза, узкий опыт открытого научного обсуждения и отсутствие свободного обмена информацией с психиатрическими сообществами других стран и их опытом в живом профессиональном человеческом общении, языковые барьеры являются тем фоном, на котором происходит медленное и болезненное движение в сторону общих международных диагностических стандартов. Положение усугубляется тем, что переход к ним происходит не от девятого пересмотра международной классификации болезней, включающей глоссарий психических расстройств и руководство по их классификации Всемирной организации здравоохранения, а от ее адаптированного варианта с попыткой создания национальной классификации. Как известно адаптация привела к глубоким диагностическим искажениям, степень выраженности которых может понять тот, кто сравнит колебания частот диагностики по шифрам 295.0-295.9 и 296.0-296.9 в психиатрических стационарах и диспансерах различных областей, краев и стран бывшего СССР. Небезынтересно также сравнить диагностическую пропорцию между рассматривались под теми психическими добавочными расстройствами, шифрами которые малопрогредиентной шизофренией и аффективными расстройствами. Если все эти данные сопоставить с аналогичными материалами, опубликованными в разных странах мира, то тогда будут понятны совершенно иные представления практикующих психиатров бывшего СССР на диагностику шизофрении и класса аффективных расстройств. Именно на этой основе возникает ряд определенных взглядов и убеждений, которые наряду с научным методом, мало представленным в дискуссии по данному вопросу, чаще всего базируются на предубеждениях, ссылках на авторитетные мнения отстаивания своих взглядов и интуиции. Каждый из данных способов всегда используется в области человеческого познания. Однако необходимо помнить, что они не должны перевешивать научный метод. В противном случае сама научная проблема оттесняется на 3 задний план и практически лишается своего фигурного, актуального значения, а уходит в фоновые, впечатление, что второстепенные характеристики. Тогда уже создается проблемы, в данном случае дискуссия по поводу Международной классификации психических и поведенческих расстройств 10-го пересмотра (МКБ-10), как будто и не существует. Рассмотрим некоторые важные аспекты данного вопроса на текущем временном отрезке. Предубежденность является наименее обоснованным способом отстаивания своих взглядов. Она порождает позицию неприятия по отношению к МКБ-10. Инерция научного мышления, фиксированность на распространенных традиционных идеях, сложившихся в нашей отрасли знания; осознанная или бессознательная установка на сохранение прежнего диагностического стереотипа по привычке или в силу веры; экзистенциальная тревога или неофобия психологического уровня в профессиональной деятельности составляют первую, наиболее труднопреодолимую ситуацию. Ссылка на авторитет - наиболее привычный в бывшем Советском союзе способ отстаивания взглядов, поскольку раньше она всегда, а нередко и сейчас является истиной в последней инстанции. Оправданная часть этого способа познания заключается в привлечении фактических материалов других исследователей, необходимых для обоснования каких-либо выдвигаемых гипотез. Малообоснованным представляются ссылки на авторитетное мнение, имя, школу или идеологическую установку внутри стран (страны), которые практически не имели опыта свободной научной дискуссии. Чаще всего данный способ используется при отстаивании принятия МКБ-10 с адаптацией, при которой придется вести двойную “бухгалтерию”, в научной и практической деятельности. Кроме того, число психиатров, ориентированных на общий психиатрический язык, достаточно велико и решение такого рода углубит существующий диагностический кризис. Большинство психиатров занимают интуитивную, чувственную позицию в связи с возможностью принятия МКБ-10. Она неоднозначна и довериться таким оценкам невозможно, поскольку формирование происходило в достаточно 4 искаженном диагностическом поле и разрыве между научным и практическим знанием, что совершенно невозможно в современной психиатрии. Перейдем к основному способу познания и отстаивания взглядов - научному методу. Все три предыдущих метода наряду с научным также претендуют на истину в последней инстанции. Чем меньше разработаны научные экспериментальные методики, ниже их разрешающая способность, повторяемость и объективизация в какой-либо дисциплине, тем сильнее влияние предубеждений, авторитета и интуиции на научно-общественное мнение. Если же коротко, не выходя за пределы рассматриваемых вопросов охарактеризовать научный метод, то его главными атрибутами являются наблюдение, систематизация данных, построение гипотезы, ее экспериментальная проверка, сопоставление новых данных с прежними, новой гипотезы со старыми и согласование гипотезы с основными существующими теориями. Принцип согласования новых идей и данных со старыми, особенно в науках о человеке, следует считать особенно важным, поскольку исторические истоки придают современному знанию и монументальный, и гуманистический облик. Знание истоков и корней любой современной гипотезы или теории играет значительную роль в формировании независимого критического и креативного ума, что чрезвычайно важно в условиях современной коллективизации науки и конвенционально существующих систем стандартов и ценностей в различных научных и культурных сообществах. классификационных В построений отношении и научных исторической линии возможностей в создании психиатрических систематик в психиатрии подробно пишет Н. Сарториус (1) Теперь попытаемся рассмотреть научный метод познания в отношении мирового стандарта классификационной системы психических расстройств непосредственно изнутри. В настоящий период в отечественной психиатрии идет практически скрытая, безгласная борьба по поводу принятия или адаптации МКБ-10 (8). Из года в год откладывается ее введение под различными предлогами и в результате возникает психических расстройств происходит период, при котором кодирование в 2 диагностических системах: 5 адаптированной под национальную классификацию МКБ-9 и МКБ-10. Вряд ли такая позиция исходит из научного метода. Вызывает большую тревогу принятие МКБ-10 с оговоркой, что 1998 год является “переходным”. Неоднозначность такого решения может привести к попыткам адаптации международного стандарта понимания психических расстройств под известные старые модели российской национальной классификации с диагностическим креном в пользу шизофрении. С другой стороны, такое решение порождает массу неопределенностей, что в итоге создаст тенденцию к “ассимилятивным” психиатрическим диагнозам, при которых диагностические суждения будут осуществляться на основе привычных фиксированных средств. Впоследствии двойственность психиатры, установки, потенциально в которой может находятся породить сейчас негативное практикующие отношение к международным стандартам, что, в свою очередь, послужит аргументом в пользу адаптации МКБ-10 для сохранения национальных “традиций”. Уже сейчас среди многих психиатров России шизотипическое расстройство рассматривается практическим “аналогом” малопрогредиентной (вялотекущей) шизофрении. Многие проблемы в диагностике связаны и с тем, что крупные психиатрические больницы представляют собой модели сообществ с жесткой иерархией взаимоотношений, где практикующий психиатр не имеет четких врачебных и этических нормативов взаимоотношений с руководством, которое более склонно управлять, чем создавать благоприятные условия для выражения и развития творчески -профессиональной среды. В очень малом числе работ и устных высказываниях, посвященных обсуждению современной классификации, как правило, указывается на ее атеоретичность, анэтиологичность, синдромальность, операциональность диагностических критериев. Подчеркивается, что она (классификация) имеет значение в большей степени для статистики психических болезней, чем для клинической практики. Высказывается мнение, очевидно из-за поверхностного знакомства с концепцией построения классификации, что в ней отсутствуют нозологические единицы, потому что применяется термин “расстройство”, 6 отсутствует дихотомия психотического и невротического, эндогенного и психогенного. В качестве эмоционального аргумента приводится отсутствие достижений отечественной психиатрии в данной классификации. В таком нерасшифрованном международная классификация фиксированных установок о наборе выглядит характеристик явно нозологических действительно ущербной принципах на фоне отечественной психиатрии. Попытаюсь высказать некоторые собственные суждения по этому вопросу. Первое положение касается атеоретичности классификации. В данном случае следует учитывать ряд важных обстоятельств. Во-первых, полноценно обсуждать эту проблему на уровне отечественной психиатрии будет не совсем корректно, поскольку результаты “полевых испытаний” МКБ-10 включили в себя предложения клиницистов и научных работников из 110 институтов 40 стран мира. При этом к примеру великобританскую психиатрию представляли 89 психиатров, из Соединенных Штатов Америки приняли участие в работе над ней 139 психиатров, а из бывшего СССР – 8 клиницистов и 2 биолога (8 из Москвы и 2 из Ленинграда). Если спроецировать данное соотношение отечественных психиатрических сил и их географическое положение, то все регионы России и страны содружества оставались длительное время в информационном вакууме за малым исключением. Таким образом, в данный момент вся проблема находится не в научной, а в образовательной плоскости, поскольку и в России, и в СНГ существуют психиатрические службы, которые имеют весьма туманное и отдаленное представление о современной международной классификации психических расстройств. Поэтому все более или менее информированные учреждений здравоохранения ожидают указаний из Москвы о принятии, непринятии или МКБ-10, а психиатры соответствующих региональных психиатрических адаптации и руководители из других стран отделов бывшего управлений Союза в подавляющем большинстве также ждут российского варианта решения. Необходимо отметить, что в настоящее время Министерство здравоохранения 7 Российской федерации подготовило приказ об окончательном переходе на МКБ-10 с 1999 г. В целом же позиция психиатрического сообщества остается в большей степени пассивно-созерцательной, поскольку только начинающийся процесс реформы в психиатрии еще не затронул коренных интересов практикующих психиатров и не создал соответствующих экономических и социальнопсихологических мотиваций для стремления к непрерывному обучению и росту профессиональных знаний. Во-вторых, необходимо учесть, что под атеоретичностью подразумевается то, что группы симптомов и комментарии к МКБ-10 ним не претендуют на истину в последней инстанции в форме всеобъемлющего знания о психических верифицированной расстройствах, приемлемой а являются договорной достаточно основой. В научно результате большинство экспертов клиницистов и консультантов пришли к относительно общему пониманию в определении границ диагностических категорий в международной классификации. Необходимость такого положения очевидна и систематизация клинико-эмпирических и новых научных данных не может быть подчинена какой-либо одной теории, как общемедицинского характера, так и внутри психиатрии. Какой бы огромный научный потенциал ни имели учения И.П. Павлова или З. Фрейда, следование одной из них сыграло тормозящую роль в развитии систематики психических расстройств у нас и в США: в одном случае, как уже указывалось, насильственное внедрение, в другом – чрезмерно модное влияние. В-третьих, под атеоретичностью следует также понимать, что психические расстройства в большинстве случаев мультикаузальны, а нозологические установки чаще являются иллюзиями или клинико-этиологическими предпочтениями отдельных исследователей или коллективов. По этому поводу четко написали М. Гельдер, Д. Гэт и Р. Мейо в “Оксфордском руководстве по психиатрии” (4). Смысл их положения заключается в том, что большинство соматических заболеваний классифицируется по этиологическому или структурному принципу (пневмококковая пневмония, долевая пневмония). Но 8 уже к мигрени или невралгии тройничного нерва такой подход неприменим, поэтому классификация строится исключительно на основании симптомов. Психические расстройства в основном тяготеют к такого рода диагностики, за исключением болезней с четко установленной этиологией (фенилкетонурия, болезнь Дауна, прогрессивный паралич). Таким образом, симптоматология является основой диагностики психических расстройств. На этом фундаменте строятся вся стратегия западной психиатрии в эпидемиологических, патогенетических, клинических исследований и разработка терапевтических технологий. Последний момент, касается теоретичности-атеоретичности классификации. Систематика психических и поведенческих расстройств по исторической преемственности и духу в большей степени крепелиновская, чем блейлеровская. Как известно, научная психиатрия началась с момента дихотомии шизофрении (раннего слабоумия) и маникально-депрессивного помешательства. В дальнейшем критерии Э. Блейлера (3) дали основу для более широкого обсуждения диагностики шизофрении, а К. Шнайдер (7) определил достаточно жесткие критерии шизофрении, которые менее воспроизводимы при других психических заболеваниях. На базе этого двойного наследства исторически и развиваются взгляды на систематику шизофрении. Современные укрепляют позицию нейрохимия и психофармакология на данный момент исходных крепелиновских взглядов и разложение циркулярного психоза на биполярные и рекуррентные депрессии является отнюдь не подрывом первичного нозологического фундамента, а естественным развитием научного познания на текущей момент. Сам Крепелин (6) в 1913 году с первых же страниц обсуждения общности клинических форм проявления маниакально-депрессивного помешательства дважды указывал на возможность дальнейшего разграничения этого единого процесса на ряд подформ, отдельных небольших групп и т.п. Он подчеркивал, что дальнейший опыт должен будет учить тому, как будут разделяться и по каким направлениям эти меньшие подгруппы в данной обширной области. И если мы вновь обратимся к МКБ-10, то можно восхититься провидением или скорее 9 клинико-прогностическим реализмом этого фундаментального систематика, когда в рубрике F30-39 “(Аффективные) расстройства настроения” мы можем проанализировать и сопоставить подтипы его первичного определения различных проявлений маниакально-депрессивного помешательства. Они охватывают состояния от выраженных депрессий и маний с неконгруэнтными психотическими симптомами до однократных депрессивных эпизодов; от циклотимии и дистимии до легких рекуррентных депрессий и двойных депрессий; от периодической повторяемости, сезонности аффективных расстройств до боязливых, с плохим настроением случаев, обсуждаемых ныне как коморбидность депрессии и тревоги. И с другой стороны, хронические бредовые расстройства с их систематизированностью, эволюционным развитием при эмоциональной сохранности, рассматривающиеся в МКБ-10 за рамками шизофрении, также ближе ко взглядам Крепелина в отношении выделения им паранойи и парафрении за рамки шизофренического процесса. Как уже подчеркивалось, вокруг этих диагностических классов строится обычно остальная систематика психических расстройств. Примечательно, что Р. Кендалл (5), один из видных составителей американской диагностической системы, которая, как известно, существенно повлияла на МКБ-10, называет данный подход неокрепелиновской школой в отличие от некоторых отечественных психиатров, которые склонны думать о посткрепелиновской систематике. Следующий пункт касается анэтиологичности обсуждаемой систематики. Выше мы уже коснулись сложности придерживаться спорных этиологических предпочтений. Можно ли, например, считать невроз по своему происхождению следствием влияния значимого психосоциального стрессора или этот стрессор выявляет скрытые неосознанные репрессивные переживания и в данном случае играет роль проявляющего механизма? Возможно также, что дизонтогенез, выражающийся психовегетативных дисфункциях в в различных качестве конституциональных признаков асинхронии в формировании нервной системы, предопределяет низкую толерантность к внешним неблагоприятным факторам, в результате чего формируются 10 невротические расстройства. Невроз рассматривается также как способ патологической адаптации в определенных неблагоприятных условиях длительной фрустрации важных для человека потребностей. С другой стороны, как показывают современные данные, в основе обсессивно-компульсивных расстройств могут лежать и нейрохимическое нарушения обмена серотонина, а большая часть пациентов, ранее диагностируемых в рамках неврастении, с этой точки зрения демонстрируют симптомы легкой депрессии и тревоги, а в затяжных случаях - дистимического расстройства. Все эти точки зрения имеют под собой те или иные теоретические основания, однако выбор одной из них может вступить в противоречие с другими данными. Следовательно, мягкое определение рубрики “Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства”, в которую включены тревожно-фобические (F40.0-40.9), тревожные (F41.0-41.9), обсессивно-компульсивные (F42.0-42.9), диссоциативные соматоформные (F44.0-44.9), посттравматические (F45.0-45.9), (F43.1), расстройства адаптации (F43.2-43.28) и др., является достаточно обоснованной с тем, чтобы иметь общую психиатрическую платформу для дальнейшего обсуждения и совершенствования отдельных расстройств этой группы. В нозологическом отношении МКБ-10 более научно обоснована, чем МКБ-9, хотя бы в разделе F00-09 “Органические, включая симптоматические, психические расстройства”, F10-19 “Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ”. Например, в первом разделе четко указаны все основные варианты органической деменции и что о них известно в отношении клиники, патоморфологии и происхождения. При обсуждении данного раздела непривычным для многих психиатров выглядит соседство органического галлюциноза (F06.0), кататонического расстройства (F06.1), бредового расстройства (F06.2) и тревожного (F06.4), органического аффективного (F06.3), диссоциативного (F06.5), эмоционально- лабильного (астенического) расстройства (F06.6). Для многих психиатров привычнее, согласно ранним диагностическим системам, было бы разделять деменцию и психоз с органическими или 11 соматогенными непсихотическими неврозо- и психопатоподобными расстройствами. Однако если уж исходить из нозологических принципов, то деление на психотическое и невротическое является более грубой и ранней дифференцировкой, чем объединение этих картин по общности известных и доступных объективизации клиническими и инструментальными методами всего спектра прямого повреждения мозга или опосредованного вследствие физической болезни дисфункции мозга, поскольку опять же терапевтическая стратегия в данном случае будет более обоснованна, чем в случаях неясных соматогенных неврозоподобных расстройств по старой номенклатуре. Поэтому в МКБ-10 понятия “психотическое” и “невротическое” применяются в описательном отношении. Этот вопрос используем носит понятие довольно принципиальный “маниакально-депрессивный характер. Если психоз”, то мы такое определение сразу же ограничивает диагностику всего спектра более легких как биполярных, так и рекуррентных депрессий, которые не являются в собственном смысле слова психотическими, но имеют соматические или психологические (психопатологические) симптомы, служащие основанием для диагностики многочисленных вариантов депрессий, включая маскированные. В их основе лежат явные нейрональные церебральные нарушения, обусловленные, очевидно, дисфункцией обмена, выработкой или другими механизмами, вовлеченными в нейромедиацию серотонина, норадреналина и частично допамина. Под понятие “невроз” могут попасть все непсихотические случаи проявления тех же депрессий, особенно в общесоматической практике. Это обстоятельство усиливается еще и тем, что люди чаще всего склонны объяснять свои страдания в силу собственно психологических механизмов защиты в виде проекции, рационализации или реактивных переживаний влиянием внешних неблагоприятных обстоятельств жизни, враждебного отношения и т.п. Как известно, неправильная диагностика и ошибочный диагноз ведут к неправильному лечению, чем усугубляют страдание больного. Таким образом, гораздо точнее и важнее является диагностика психического расстройства: шизофрении, тревожного состояния или к примеру 12 кратковременной депрессивной реакции, чем квалификация состояния как психоз или невроз. В повседневной клинической практике под психозом обычно понимают бред, галлюцинации и тяжелые клинические формы нарушений поведения в виде ступора, резкой психомоторной заторможенности или ажитации, кататонического возбуждения. Оба понятия могут быть использованы, когда необходимо обозначить психическое расстройство, но имеются затруднения в постановке диагноза. Следующий вопрос связан с операциональным характером построения диагностических критериев. Насколько я мог уловить, негативное отношение к операциональным определениям возникает из полуосознанной установки того, что своими истоками этот подход вытекает из позитивизма и прагматизма, чуждой для нас идеологии, которая в итоге должна скатываться в общее русло субъективно-идеалистических направлений. Совершенно нельзя исключить того, что идеологическая подкладка в предубеждениях, встроенная в бессознательное имеет важное значение. Отсюда также вытекают суждения о классификации, как о психологизированной, не учитывающей клинические тонкости и нюансы, разновидности течений психических расстройств, смены синдромов и т.п. Однако все это легко опровергнуть, поскольку классификация должна отражать родовые свойства психических нарушений и детализировать их постольку, поскольку на сегодняшний день есть тому научные основания, предполагающие определенный и оптимальный диагностический и терапевтический подход. Ученые, желающие изучать расстройства частично перекрывающие друг друга или считающие нужным более четко определять границы между ними, могут использовать дополнительные предположительные “рабочие” критерии, которые позволяют включать в них “атипичные случаи” (1). Второй момент связан, по-моему, со сложившемся в отечественной психиатрии привычкой считать, что теория в психиатрии - это одно, а практика совсем другое. Даже опытные и авторитетные психиатры иронизировали по поводу точности диагностики в психиатрии и в “сомнительных” случаях, когда не распознавалась шизофрения, обычно ссылались на то, что катамнез все равно “покажет”. Безусловно, от сомнений и ошибок не гарантирован никто, но 13 отсылка к весьма туманному катамнезу в смысле перерастания данного текущего психического расстройства в нечто более “серьезное”, как правило в “эндогенный создавало процесс”, условия было основой априорной прогностического стигматизации нигилизма пациентов, и терявших презумпцию “невиновности” перед шизофренией. Весьма важным комментарием к классификации в этом отношении является рекомендация послужившего причиной кодирования для психического консультации или расстройства, поступления подразделений психиатрической службы. Когда же, например, в одно из больной с хронической психической патологией в текущем расстройстве демонстрирует иную клиническую картину, то кодировать диагнозы рекомендуется в соответствии с порядковыми номерами в данной классификации. Конечно, это не касается случаев, где предыдущая диагностика была явно ошибочной и не совпадала с общепринятыми диагностическими критериями. В-третьих, в отечественных образовательных программах никогда не существовало нормативного структурированного или полуструктурированного интервью в связи с каким-либо психическим нарушением, не было опыта применения специальных опросников и шкал, что как будто бы это не совмещалось с представлениями о клиническом методе обследования. Все определялось опытом клинициста и мастерством опроса. Каждая кафедра психиатрии или научное подразделение создавали свои виды формализаций признаков психических расстройств для научных разработок, свои методические рекомендации для обучения психиатрии. В акцентированной форме можно сказать следующее - бездушная операциональность диагностических категорий против утонченного клиницизма. Однако не всякий человек во всех отношениях одарен и идеален, поэтому утонченный клиницизм часто просто ассоциировался с рангом должности психиатра. В данном случае необходимо подчеркнуть, что этикет в тоталитарной системе - понятие весьма далекое от тех этических стандартов взаимоотношений между врачом и пациентом, между врачами, врачами и обществом, которые отражены в различных документах международных организаций о правах человека и 14 профессиональной ответственности операционального критерия и врача. клиницизма Соотношение является же вопросом не противоречия. Более того, прийти к мастерству современной диагностической технологии легче и лучше на основе фундаментальных представлений, которые антропологическим контекстом со времен Гиппократа и Платона и до наших дней проходят сквозь все историческое время и передаются из поколения в поколение. Это те незыблемые законы искусства врачевания, философии медицины в целом, морали и нравственности, этики и эстетики, которые всегда ориентировали на лечение не болезни, а больного, которые постулировали индивидуальный подход к больному и рассмотрение его в качестве уникальной целостности. Все это довольно хорошо известные истины, являющиеся для врачей синтетического и классического периодов мерилом врачебного искусства. Итак, международный стандарт диагностики состоит из определенных дефиниций и операциональных описаний. Каким же путем это достигается? Самым главным является точная формулировка диагностического значения, единообразное понимание психиатрического термина. Терминологическая небрежность и продуцирование содержательно не наполненных понятий существенно искажают диагностику в психиатрии. Здесь наиболее важными являются дискриминирующие симптомы, которые составляют основу одной диагностической категории и редко наблюдаются при других; далее, характерные симптомы, которые чаще встречаются при одних расстройствах и реже при других. Что касается операционального определения, то под ним следует понимать уточненное содержание, по которому критерий какой –либо характеристики должен полностью удовлетворять тем условиям, по каким он вносится в категорию. В других случаях условия могут удовлетворяться по одному или нескольким характеристикам, но не полностью. Кроме того, из операционального определения вытекают указание на его клиническую воспроизводимость практическая клинических в непосредственно соотносимость наблюдений. с Если любыми эмпирическом или рассматривать наблюдении большинством проблему в и конкретных целом, то 15 американская диагностическая система (8) более операциональна, чем МКБ10, которая в большей степени оперирует описательными категориями и формулировками. Эта необходимость диктуется учетом соединения многих предложений, поступивших от психиатров разных стран для более полного достижения единообразия в классификационной общей системе. В то же время МКБ-10 вполне международные сопоставима классификации семиотически-семантической с DSM-IV, строятся поскольку по современные достаточно общей системе. Привнесение в данную систему определенных изменений на основе критерия национального отличия какойлибо классификации, пусть даже на уровне 4-го знака кодировки, все равно разрушит данную систематику в целом. В этом случае возникнет определенный контекст или подтекст, который явно будет препятствовать той идее, которая была воплощена в девизе последнего Всемирного конгресса в Мадриде (1996): “Один мир – один язык”. Я еще ни разу не слышал ни одной резонной мысли о пользе замкнутости в себе, в собственных чувствах, мыслях и убеждениях в условиях мирного существования и обстановке доверия. Следующим камнем преткновения служит термин “психическое расстройство”. На этом основании возникает мысль об отсутствии четких представлений о болезни. По мнению составителей МКБ-10, понятие “расстройства” не является точным термином, но в классификации под ним подразумевается поведенческих клинически признаков, определенная которые в группа большинстве симптомов случаев или причиняют страдание и препятствуют полноценному функционированию. Подчеркивается, что изолированные социальные отклонения или конфликты без личностной дисфункции не должны включаться в группу психических расстройств. Что касается терминов “болезнь” и “заболевание”, то при их использовании возникают еще большие трудности. Например, как расценивать расстройство личности, расстройства адаптации, хроническое изменение личности после переживания катастрофы, психологические и поведенческие расстройства, связанные с сексуальным развитием и ориентацией, эмоциональные и поведенческие расстройства детского и подросткового возраста и др? В 16 соматической медицине болезнь (morbus) является состоянием организма, которое характеризуется повреждением органов и тканей в результате действия патогенных факторов, и обычно сопровождается ограничением приспособления к трудоспособности. окружающей среде и снижением Заболевание употребляется в или утратой более узком смысле, обозначая факт наличия болезни у отдельного человека. В английском языке “заболевание” (disease) относится к объективной физической патологии, а болезнь (illness) означает субъективное чувство недомогания или ограничения функции. Таким образом, необходимо учитывать некоторые лингвистические семантические особенности терминологии. Помимо этого диагностические международные стандарты развиваются совместно с этическими стандартами, согласно которым необходимо постоянно совершенствовать партнерские отношения с пациентом, которые подразумевают дестигматизацию и введение адекватных эвфемизмов для обозначения тех или иных психических нарушений. Понятие “расстройство” в этом отношении является, с моей точки зрения, наиболее удачным определением. Аналогичным образом обстоит дело с заменой понятий “истерического” невроза на “диссоциативное” расстройство, “моно- и биполярного подтипов маниакально–депрессивного психоза” на “биполярную и рекуррентную депрессию”. Список можно продолжить, но здесь важно, что данные понятия влияют на культуру общения психиатров друг с другом, на записи в историях болезней, на отношение к терапии, лишенное рутинности и терапевтического нигилизма; наконец, на более открытое и доверительное обсуждение с больным симптомов его расстройства, поскольку все более важным становится необходимость обучения пациентов и их родственников управлению психическим расстройством. Последнее является едва ли не основной задачей и критерием профессионализации и гуманизации психиатрии. Все это абсолютно не противоречит, а, наоборот, поддерживает классические образцы поведения с пациентами отечественной этической позиции психиатрической школы С.С. Корсакова - П.Б. Ганнушкина, моралью которой и постулатом нравственности являлось то, что цивилизация должна 17 заключаться в распространении истинного взаимного понимания душевных особенностей между членами общества и в устройстве жизни сообразно с душевными потребностями. Если мы вновь вернемся к определению научного метода познания, то еще раз подчеркнем, что международная классификация психических и поведенческих расстройств 10-го пересмотра имеет четкую и удобную систему изложения основных диагностических рубрик, она включает весь предыдущий клинический определенных опыт, клинических расширяет случаев в возможность соответствии соотнесения с описанными диагностическими указаниями, имеет хорошую образовательную основу для дальнейшего углубленного изучения обеспечивает возможность отдельных психических применения терапевтических расстройств, технологий в соответствии с современным развитием психиатрии и позволяет в общем плане оценивать вероятный прогноз исхода тех или иных психических нарушений. В ней также заложена возможность дальнейшего включения новых диагностических категорий по мере увеличения базы научных данных, модифицирования известных клинических картин, дальнейшего уточнения спорных или недостаточно известных психопатологических конструкций. Представляется, что все психиатры Содружества Независимых Государств должны проявить добрую волю и способствовать переходу на единый с западноевропейскими странами диагностический язык во имя последовательного продвижения интеллектуальной и профессиональной части реформы психиатрии, интеграции с мировым психиатрическим сообществом. Эта часть реформы, очевидно, должна проводиться кадрами высшей квалификации страны независимо от старых программ при ориентации на классическую клиническую психопатологию и современные операциональные критерии диагностики, принятые в мире. Таким образом, оценку психического здоровья необходимо общепринятыми принципами, поскольку терапевтические стандарты и общие привести этические, в соответствие с диагностические и закономерности развития научно- исследовательских стратегий не могут иметь национальных ограничений. 18 Наоборот, лучшие национальные психиатрические традиции и инновации получат более широкую возможность проявить себя на общем со всеми психиатрическом языке. Литература 1.Cарториус Н. Понимание МКБ-10. Классификация психических расстройств: Справочное пособие / Пер. с англ. Киев: Сфера, 1997. 2. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manuel of Mental Disorders (4rd edn) (DSM-IV). Washington, DC: APA; 1994. 3. Bleuler E. Dementia praecox oder Gruppe der Schisophrenien: Handbuch der Psychiatrie / Hrsg. G. Aschaffenburg. Denticke; Leipzig; Wien, 1911. 4. Gelder M., Gath D., Mayou R. Oxford Textbook of Psychiatry. 2 ed. Oxford; New York; Melburn: Oxford univercity press, 1989. 5. Kendall R.E. Companion to psychiatric studies. 3d. ed. Edinburgh, 1983. P. 202-205. 6. Kraepelin E. Psychiatrie. 8 Aufl. Munchen, 1913. Bd. 3. S. 1183-1184. 7. Schneider K. Die Psichologie der Schizopphrenen u. Bedeutung fur Klinik der Schizophrenie. Leipzig: Thieme, 1930. 8.World Health Organization ICD-10, Chapter V. Mental and Behavioral Disorders. Diagnostic Criteria for Research, Draft for Field Trials. Geneva: WHO, 1991. Copyright © Н.А.Корнетов © Вiсник Ассоцiацii Психiатрiв Украiни,1998