akimova - Диссертационный совет Д 311.003.02
advertisement
На правах рукописи Акимова Любовь Анатольевна МЕТОДИКА ПРОФИЛАКТИКИ И РЕАБИЛИТАЦИИ ПРИ ГЕНИТАЛЬНОМ ПРОЛАПСЕ У ЖЕНЩИН 13.00.04. - Теория и методика физического воспитания, спортивной тренировки, оздоровительной и адаптивной физической культуры 14.00.51. - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата педагогических наук Москва - 2009 2 Работа выполнена в ФГОУ ВПО «Российский государственный университет физической культуры, спорта и туризма» Научный руководитель: кандидат медицинских наук, профессор Попов Сергей Николаевич Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Иванова Галина Евгеньевна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Чоговадзе Афанасий Варламович доктор педагогических наук, профессор Скородумова Анна Петровна Ведущая организация: ФГУ ВПО «Всероссийский научно – исследовательский институт физической культуры и спорта» Защита диссертации состоится «02» июня 2009 года в 11.00 часов на заседании диссертационного совета Д 311.003.01 ФГОУ ВПО «Российский государственный университет физической культуры, спорта и туризма» по адресу: 105122, г. Москва, Сиреневый бульвар, д. 4, ауд. 603. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГОУ ВПО «Российский государственный университет физической культуры, спорта и туризма» Автореферат разослан " _____" __________ 200__года Ученый секретарь диссертационного совета Шалманов А.А. 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность. Генитальный пролапс – важная проблема снижения уровня женского здоровья, поскольку пролапс сказывается не только на физической форме, но и на социальной значимости женщины в обществе. Коллегия Минздрава РФ еще в 2003 году констатировала чрезвычайно высокую распространенность заболеваний, связанных с нарушением структуры и функции промежности и тазового дна. Обращаются за помощью к врачу лишь 28% женщин, имеющих указанные нарушения. Опущение органов малого таза - это частая проблема для женщин всех возрастов (K.C.Kobashi, G.E.Leach, 2000). Изучение результатов профилактических осмотров, проведенных в России, показало, что у 60% женщин выявляются такие заболевания, как ректоцеле, опущение стенок влагалища и матки, стрессовое недержание мочи, деформации промежности и шейки матки, хронические запоры, геморрой, хронические трещины заднего прохода и др. (А.Ю.Баяхчиянц, 1999). В мире наблюдается постоянный рост заболеваемости генитальным пролапсом, мало того тяжелые формы генитального пролапса носят инвалидизирующий характер. По данным ВОЗ, в мире ежегодно порядка 600 тыс. женщин получают инвалидность вследствие родовой травмы. Поэтому проблема несостоятельности мышц тазового дна продолжает оставаться в центре внимания врачей различных специальностей и специалистов по физической реабилитации. В последние годы отмечается тенденция к «омоложению» и возникновению осложненных и тяжелых рецидивных форм генитального пролапса. С повышением внимания к качеству жизни современной женщины актуальность проблемы возросла. В течение последних лет достигнуты значительные успехи в разработке разнообразных способов хирургической терапии генитального пролапса. Но ученые многих стран продолжают разработку новых научно-обоснованных и эффективных программ физической реабилитации пациентов, т. е. ищут методы консервативного решения данной проблемы на начальных стадиях ее проявления. Также ставятся задачи по восстановлению работоспособности пациентов, их социальной реабилитации и скорейшей адаптации в обществе женщин после реконструктивных вмешательств. Возникает потребность в применении новых средств и 4 организационных форм в профилактике и реабилитации больных с генитальным пролапсом. Объект исследования. Физическая реабилитация женщин с генитальным пролапсом 1 и 2 степени. Предмет исследования. Особенности методики физических упражнений при генитальном пролапсе в зависимости от функционального состояния мышц тазового дна и сердечно – сосудистой системы. Гипотеза исследования. Мы предполагали, что применение физической реабилитации для больных с генитальным пролапсом 1 и 2 степени, включающей: специальные и дыхательные упражнения, низкоинтенсивную циклическую тренировку, упражнения по методике PNF, будет способствовать стабилизации или уменьшению проявлений болезни, вследствие укрепления мышц тазового дна, а также повышению уровня двигательной активности, улучшению психо - эмоционального состояния женщин и соответственно качества их жизни. Цель работы – разработать и внедрить методику физической реабилитации женщин при генитальном пролапсе 1 и 2 степени. Задачи исследования: 1. определить функциональное состояние мышц промежности женщин с гени- тальным пролапсом 1 и 2 степени в соответствии с клиническими особенностями; 2. определить особенности психо – эмоционального статуса женщин с генитальным пролапсом 1 и 2 степени; 3. на основании полученных данных разработать методику физической реабилита- ции при генитальном пролапсе у женщин; 4. определить эффективность данной методики физической реабилитации при ге- нитальном пролапсе женщин; Теоретико-методологической основой исследования послужили работы отечественных и зарубежных специалистов в области анатомии, физиологии, биомеханики, теории и методики физического воспитания, лечебной физической культуры, физической реабилитации: М.Ф. Иваницкого, Я.М. Коца, Р.Д Синельникова, Н.А.Бернштейна, Д.Д Донского, В.А. Кашуба, Л.Ф. Васильевой, А.Д. Новикова, Л.П. Матвеева, А.Ф. Каптелина, Д.В. Кана, В.А. Епифанова, М.И. Фонарева, С.Н. Попова, О.В. Козыревой, A. Helewa, S.Bacha, A.Bergmark, P.W. Hodges и др. 5 В качестве методов исследования использовались: Психолого - педагогические методы: анализ литературных источников; ан- 1. кетирование; педагогический эксперимент; педагогическое наблюдение; исследование психо - эмоционального состояния: (тест М. Люшера и Шкала самооценка Ю.Ханина). Медико - биологические методы исследования: исследование функцио- 2. нального состояния (по данным АД, ЧСС); функциональное состояние диафрагмы по Л.Н.Старцевой (1961); электромиографическое исследование мышц промежности; мануальное мышечное тестирование. Методы математической статистики. 3. Организация исследования Работа выполнялась на кафедре ЛФК, реабилитации и массажа Российского государственного университета физической культуры, спорта и туризма, на базе 1 и 2 гинекологических отделений Московской городской клинической больницы № 55. Консультант – доктор медицинских наук, профессор кафедры реабилитации, спортивной медицины и лечебной физкультуры с курсом физиотерапии Российского государственного медицинского университета Г.Е. Иванова. На первом этапе проводился анализ литературных источников отечественных и зарубежных авторов, обобщение практического опыта использования лечебной гимнастики для коррекции состояния мышц области промежности у женщин. Разрабатывались и анализировались анкетные данные, формулировалась цель, гипотеза, определились задачи исследования. На первом этапе проведено педагогическое исследование, в котором было протестировано 56 женщин с генитальным пролапсом 1 и 2 степени с целью определения психо – эмоционального статуса, функционального и физического состояния, проводились беседы и опрос, определялись показания и противопоказания к занятиям лечебной гимнастикой. На втором этапе диссертационного исследования были определены средства физической реабилитации для женщин с генитальным пролапсом 1 и 2 степени, находящихся на лечении в стационаре. Разработана комплексная индивидуальная методика организации занятий физическими упражнениями при генитальном пролапсе в условиях стационара. 6 Методика физической реабилитации включала в себя вводный, основной, заключительный этапы. В рамках каждого этапа определено сочетание различных методов с учетом индивидуальных показаний и противопоказаний, факторов ограничивающих проведение реабилитационных мероприятий. По результатам педагогического исследования определены методы физической реабилитации в стационаре: дыхательные упражнения, низкоинтенсивная циклическая тренировка с использованием тредмила, упражнения по методике PNF, специальные упражнения, способствующие укреплению мышц тазового дна, живота и спины. На третьем этапе был проведен последовательный педагогический эксперимент, в результате которого была экспериментально доказана эффективность комплексной методики физической реабилитации женщин при генитальном пролапсе 1 и 2 степени. Научная новизна работы заключается в том, что: - впервые разработана и экспериментально обоснована методика физической реабилитации женщин при генитальном пролапсе 1 и 2 степени, включающая тренировку мышц тазового дна и мышечного корсета, дыхательные упражнения, систему упражнений по методике PNF и тредмил – тренировку, позволившая в течение 12 дней реабилитации добиться улучшения клинической картины, функционального состояния сердечно – сосудистой системы и положительного воздействия на психо – эмоциональный статус женщин; - установлено, что эффективность реабилитации зависит от оценки функционального состояния мышц тазового дна, оцениваемого электромиографическим методом исследования, который ранее не применялся на данной категории больных; - применение электромиографии в процессе обучения и тренировки больных расслаблению и напряжению мышц тазового дна способствует более короткому периоду овладения ими этих действий и улучшению функционального состоянию мышц. Теоретическая значимость исследования заключается в дополнении теории и методики лечебной физической культуры путем разработки комплексной программы ФР женщин с генитальным пролапсом 1 и 2 степени, определены педагогические, организационные факторы, влияющие на эффективность реабилитационных 7 мероприятий, а также условия обеспечения их результативности в практической деятельности. Практическая значимость исследования: Материалы исследования могут быть использованы в ряде учебных дисциплин: лечебная физическая культура, частная патология, физическая реабилитация. Комплексная программа ФР женщин с генитальным пролапсом 1 и 2 степени может быть использована методистами и врачами лечебной физической культуры, как в профилактических, так и лечебных целях для применения в сети лечебно – профилактических учреждений, женских консультациях, реабилитационных центрах, велнесс – программах. Личный вклад автора: лично выбрана тема и методы исследования, разработана структура диссертации, проведены все работы по организации и проведению педагогического эксперимента, разработана и апробирована комплексная программа физической реабилитации женщин при генитальном пролапсе 1 и 2 степени, произведены анализ и обсуждение результатов эксперимента и сформулированы выводы по работе. Положения выносимые на защиту: 1. использование индивидуального комплекса специально ориентиро- ванных физических упражнений способствует укреплению мышц тазового дна, живота и спины; 2. этапное дозированное использование разнообразных форм, средств и методов физической реабилитации способствует улучшению психо – эмоционального статуса и повышению толерантности к физическим нагрузкам; 3. комплексная методика физической реабилитации при генитальном пролапсе 1 и 2 степени должна включать в себя три периода: вводный (6-8занятий), должен решать задачи: нормализации деятельности сердечно - сосудистой системы; создания правильного представления о пользе физических упражнений в реабилитации больных с генитальным пролапсом; обучения специальным физическим упражнениям; обучения методам самоконтроля; основной (10-12 занятий) должен решать задачи: привития навыка ежедневной тренировки мышц тазового дна; тренировки сердечно-сосудистой системы; улучшения подвижности крестцово - повздошного сочленения; улучшения психо - эмоционального фона; заключительный (4-6) должен решать следующие задачи: закрепления нормального двигательного 8 стереотипа, улучшения межмышечной координации; обеспечения точности выполнения двигательных действий; стабилизации устойчивой мотивации и психологической адаптации у больных к процессу физической реабилитации; совершенствования методов самоконтроля, в условиях самостоятельных занятий физическими упражнениями за пределами стационара. Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста, содержит 14 таблиц, 8 рисунков и 1 диаграмму. Список литературы включает 151 источник, из них 96 отечественной и 55 зарубежной литературы. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Анализ отечественной и зарубежной литературы показал, что наиболее частыми причинами, ведущими к генитальному пролапсу, являются рождение крупного плода, длительные трудные роды, дополнительное родовспоможение, неправильный физический режим после родов (В.Ф. Куликовский , Н.В. Олейник, 2008, L.Y.Lin, S.Y.Chen, H.S.Lee et al., 1999; E.Eason, M.Labrecque, S.Marcous, et al., 2004). Направление векторов сил внутрибрюшного давления также играет важную роль в развитии тазового пролапса. Так, нормальная конфигурация позвоночника защищает тазовое дно и органы малого таза от направленных сверху вниз сил внутрибрюшного давления, которые отражаются в местах его физиологических изгибов. Изменение последних ведет к тому, что суммарный вектор этих сил направлен непосредственно на тазовое дно. Исследованиями установлено (Vanderstraeten, 2002), что у 91% (у 84 из 92) больных с тазовым пролапсом отмечалось сглаживание физиологических изгибов позвоночника, а у 30% из них отсутствовал поясничный лордоз. Эти исследования позволили им сделать вывод о том, что отсутствие поясничного лордоза является предрасполагающим фактором к развитию тазового пролапса. Чем больше сила мышц брюшного пресса, тем меньше перепады внутрибрюшного давления при перемене положения тела. При значительном нарастании давления в брюшной полости (кашель, чиханье, поднятие тяжести и т.д.) мышцы тазового дна, при хорошем функциональном состоянии, оказывают 9 достаточное сопротивление брюшному прессу, вследствие чего матка и влагалище не опускаются ниже нормальных границ. Кроме тяжёлого физического труда в развитии генитального пролапса определенную роль играет ожирение, хронические обструктивно - лёгочные заболевания, сопровождающиеся постоянным кашлем. Известно, что тазовые кости защищают органы малого таза, но практически не создают для них опоры. Главную роль в поддержании внутренних органов играют мышцы и связки, образующие тазовое дно. Результаты первичного обследования По результатам гинекологического осмотра была выявлена следующая клиническая картина заболевания: смещение книзу органов малого таза, частое и порой неконтролируемое мочеиспускание, сухость слизистых оболочек, тянущие боли внизу живота. По результатам анкетирования было выявлено, что у большинства женщин 45(80%) наблюдается сниженная двигательная активность. В течение дня 40 женщин (71%) малоподвижны, в связи с профессией. В домашних условиях выполняют упражнения лишь 10 женщин (18%), регулярно занимаются фитнессом 13 женщин (23%). Основные положения комплексной методики ФР женщин при генитальном пролапсе 1 и 2 степени. 1. Стабилизация психологического и эмоционального состояния пациенток: снижение уровня тревожности, повышение мотивации к занятиям физическими упражнениями, посредством создания положительного эмоционального фона на занятиях и проведением бесед о влиянии физических упражнений на организм женщин разного возраста. 2. Восстановление мышц тазового региона посредством специальных упраж- нений, направленных на укрепление мышцы поднимающей задний проход. Наиболее благоприятны (оптимальны) исходные положения, изменяющие направление силы внутрибрюшного давления и силы тяжести самих органов: положения с приподнятым тазом, колено – локтевое, коленно – ладонное, лежа на спине или на животе, но с при- 10 поднятым ножным концом скамейки, так называемые перевернутые и полуперевернутые исходные положения (ноги и нижняя половина туловища выше верхней). 3. Увеличение силы мышц брюшного пресса, спины, бедер с помощью физических упражнений по системе PNF, приемов сопротивления движению, включая изометрических напряжений в различных точках траектории движения, реверсии антагонистов. Физические упражнения по системе PNF проводилась индивидуально на кушетке в исходном положении лежа на правом и левом боку и включала пассивные и активные движения в пояснично-кресцовом сочленении и тазобедренном суставах по скрестным диагоналеям при движениях вперед вверх, назад вниз, назад вверх, назад вниз. Движения выполнялись сначала тазом, вызывая максимальное растяжение, тазовой диафрагмы. 4. Увеличение толерантности к физическим нагрузкам достигалось тренировкам кардио – респираторной системы на тредмилле. При проведении тредмил - тренировки для дозирования тренировочных нагрузок определяется пороговая ЧСС: а) по Karvonen M.L.et al., (1987) ЧСС мах. = ((145 - ЧСС покоя) х 60 %) + ЧСС покоя, где ЧСС = 145 ударам в минуту соответствует 75 % уровню потребления кислорода (по K.L.Andersen et al., 1971) не зависимо от пола. б) по возрастным нормам. Далее рассчитывается рабочая ЧСС в пределах 60 % от ее пороговой величины. Низкоинтенсивная циклическая тренировка проводилась ежедневно на тредмиле KETTLER EX 1 по принципу ступенчато - нарастающей нагрузки без интервалов отдыха до достижения устойчивой ЧСС на каждой ступени нагрузки. Перед началом тренировки пациентке фиксируется ЧСС и АД. 5. Использование дыхательных упражнений для внутреннего массажа и нор- мального функционирования всех органов брюшной полости, а также для снижения внутригрудного и внутрибрюшного давления. Диафрагма, действует как мощный нагнетательный насос, который ритмично сжимает все поверхностные и лимфатические сосуды живота, «опорожняя» его венозную систему массируя печень, селезенку, кишечник, оживляя все брюшное и портальное кровообращение, продвигет кровь ближе к сердцу. 11 6. Привитие пациенткам с генитальным пролапсом 1 и 2 степени навыка си- стематических самостоятельных занятий, посредством постоянных самостоятельных занятий в палате. На основе механизмов и в соответствии с основными методологическими положениями обучения двигательным действиям у пациенток с генитальным пролапсом 1 и 2 степени происходило в три периода (табл. 1,2,3). Содержание периодов конкретизировалось в зависимости от особенностей двигательных, функциональных, а также психологических особенностей больных с генитальным пролапсом 1 и 2 степени и нашло свое отражение в формировании индивидуального методического подхода содержания ФР, учитывающих различное функциональное состояние, возраст и степень тяжести заболевания. Целью вводного периода было выявление особенностей функционального состояния, психо - эмоционального состояния, для определения особенностей проведения методик ФР. Целью основного периода была коррекция мышц тазового дна, и, как следствие, формирование нормального двигательного стереотипа, учитывая состояние ССС, а также стимулирование больных к самостоятельным занятиям физическими упражнениями. Целью заключительного периода являлось обеспечение стабильности и вариативности нормального двигательного стереотипа и совершенствование приобретенных двигательных навыков. А также определение оптимального двигательного режима тренировочных нагрузок, обеспечивающего поддержание достигнутого уровня двигательной активности. Основными средствами ФР являлись физические упражнения: специальные и дыхательные упражнения, упражнения по методике PNF, низкоинтенсивная циклическая тренировка. В регламенте одног занятия пациентка занималась на тредмилле, потом переходила к комплексу СУ, после чего к упражнениям по методике PNF и заканчивалось занятие дыхательными упражнениями. 12 Таблица 1. 1.Низкоинтенсивна я ходьба на тредмиле 2.PNF (проприорецептивное проторение) Физические упражнения 3.Специальные упражнения 4.Дыхательные упражнения 5.Элементы йоги Форма Метод Метод строго регламентированного упражнения: а) Расчленено – конструктивный; б) Целостно- конструктивный. Средство Занятия индивидуальные и малогрупповые Общая структура курса физической реабилитации больных с генитальным пролапсом на стационарном этапе. Вводный период реабилитации (6-8 занятий) Вспомогательные методические приемы Облегчение внешних и внутренних условий выполнения упражнений: 1.Выполнение упражнений из разгрузочных исходных положений (лежа на спине и лежа на животе, а также стоя на четвереньках), позволяющих разгрузить позвоночник; 2.Пассивное выполнение отдельных двигательных действий (PNF); 3.Обеспечение наглядности (выполнение элементов двигательных действий инструктором); 4.Обеспечение зрительного самоконтроля самой больной (зеркало). Дискретность нагрузки, режим отдыха 1.Ежедневное выполнение комплексов физических упражнений; 2.Индивидуальная дозировка нагрузки, по данным состояния сердечнососудистой системы; 3.Общее время занятия 30-35 мин, с соблюдением пауз отдыха; 4.Ординарный интервал отдыха (достаточный для восстановления ЧСС и АД к моменту очередного повторения упражнения, выполнения очередного нового упражнения). Общие методические указания 1. Уровень нагрузки должен соответствовать определенному для каждой больной двигательному режиму (по данным функционального тестирования); 2.Достижение при выполнении физического упражнения только правильного способа его выполнения; 3.Усиление концентрации внимания при выполнении всех упражнений; 4.Максимально возможный объем выполнения пассивных/ активных движений; 5.Выполнение всех упражнений с максимальным участием больной; 6.Достижение высокой приспособляемости к выполнению двигательной нагрузки. 7. Обучение комплексу самостоятельных занятий в палате. 13 Таблица 2. Основной период реабилитации (10-12 занятий) 2. PNF (проприорецептивное проторение) Физические упражнения 3. Специальные упражнения 4.Дыхательные упражнения 5. Элементы йоги __________________ 6.Координационные упражнения Метод Метод строго регламентированного упражнения: а) Расчленено - конструктивный б) Целостно- конструктивный 1. Низкоинтенсивная ходьба на тредмиле Форма Занятия индивидуальные и малогрупповые Средство Вспомогательные методические приемы 1.Увеличение уровня сложности выполняемых заданий (увеличение сопротивления движению); 2.Постепенное увеличение дозировки выполняемых двигательных действий; 3.Обеспечение наглядности (выполнение элементов двигательных действий инструктором); 4.Обеспечение зрительного самоконтроля самой больной (зеркало). Дискретность нагрузки, режим отдыха 1.Ежедневное выполнение комплексов физических упражнений с инструктором + самостоятельное занятие в палате; 2.Индивидуальная дозировка нагрузки: по данным а) состояния сердечно-сосудистой системы б) состояния самочувствия; 3.Общее время занятия 35-40 мин, с соблюдение пауз отдыха; 4. Ординарный интервал отдыха (достаточный для восстановления ЧСС и АД к моменту очередного повторения упражнения, выполнения очередного нового упражнения). Общие методические указания 1.Уровень нагрузки должен соответствовать определенному для каждой больной двигательному режиму (по данным функционального тестирования); 2.Проведение комплексов физических упражнений для больных группы с возросшим уровнем сложности заданий; 3.Исключение чрезмерного мышечного напряжения, ведущего за собой повышение внутрибрюшного давления; 4.Выполнение всех упражнений с максимальным участием больной (переход к выполнению движений от пассивных к пассивно-активным далее к активным движениям); 5. Контроль за освоением комплекса самостоятельных занятий в палате. 14 Таблица 3. Заключительный период реабилитации (4-6 занятий). 2. PNF (проприорецептивное проторение) Физические упражнения 3. Специальные упражнения 4.Дыхательные упражнения 5. Элементы йоги __________________ 6. Координационные упражнения Метод Методы строго регламентированного упражнения: а) Метод стандартно-повторного упражнения б) Метод вариативного упражнения 1. Низкоинтенсивная ходьба на тредмиле Форма Занятия индивидуальные и малогрупповые Средство Вспомогательные методические приемы 1.Увеличение уровня сложности выполняемых заданий (дополнение новых упражнений на укрепление мышц тазового дна.); 2.Использование упражнений в вертикальном положении; 3.Обеспечение наглядности (выполнение элементов двигательных действий инструктором); 4.Обеспечение зрительного самоконтроля самим больной (зеркало); Дискретность нагрузки, режим отдыха 1.Ежедневное выполнение комплексов физических упражнений, самостоятельное занятие в палате; 2.Индивидуальная дозировка нагрузки: по данным а) состояния сердечно-сосудистой системы б)состояния самочувствия; 3.Общее время занятия 40-45 мин, с соблюдение пауз отдыха; 4. Ординарный интервал отдыха (достаточный для восстановления ЧСС и АД к моменту очередного повторения упражнения, выполнения очередного нового упражнения); Общие методические указания 1.Выполнение активных движений в различных исходных положениях с повышением уровня сложности; 2.При выполнении упражнений соблюдение режима дыхания; 3. Усиление концентрации внимания при выполнении всех упражнений; 4.Выполнение всех упражнений с максимальным участием больного (переход к выполнению движений от пассивных к пассивно-активным далее к активным движениям). 5.Контроль за освоением комплекса самостоятельных занятий в палате. 15 Результаты исследования По результатам гинекологического осмотра, проводимого при выписке больной из стационара, было отмечено улучшение клинической картины заболевания – исчезли боли, органы малого таза приняли правильное положение, нормализовалось мочеиспускание, цвет слизистых оболочек. Проведенные исследования психо - эмоционального состояния путем исследования личностной и реактивной тревожности методом психофизиологического тестирования по Спилбергу - Ханину, позволили получить следующие результаты, представленные в таблице 4. Таблица 4 Данные теста Спилберга-Ханина обследованных пациенток с генитальным пролапсом (n=54) Личностная тревожность Уровень тревожности Реактивная тревожность До реабили- После реаби- До реабили- После реаби- тации литации тации литации Низкая тревожность 9,5% 12,4% 13,1 % 26,1% Умеренная тревожность 29,7% 37,6% 23,3 % 48,0% Высокая тревожность 60,8% 50% 63,6 % 25,9 % Полученные результаты свидетельствуют об увеличении числа пациенток с низкой и особенно умеренной тревожностью и снижение числа пациенток с высокой тревожностью. При изучении соотношения личностной и реактивной тревожности можно отметить смещение равновесия в сторону реактивной тревожности при низком и умеренном значении показателей и изменение соотношения в пользу личностной тревожности при высоком значении показателей. Это можно расценивать как положительную тенденцию, так как непосредственное реагирование на возникающие раздражители становится более контролируемым, что перед прогрессированием заболевания можно расценивать как адекватную оценку ситуации. 16 Результаты исследования функционального состояния больных с генитальным пролапсом 1 и 2 степени Динамика показателей сердечно - сосудистой системы, характеризующая изменение состояния больных экспериментальной группы в конце физической реабилитации представлены в таблице 5. Таблица 5 Динамика показателей ЧСС и АД в покое у больных экспериментальной группы в процессе физической реабилитации, n=54. Показатели в покое До реабилитации После реабилитации ЧСС 76,6±5,4 68,4±5,6 * САД 135,4±11,4 130,5±2,5 * ДАД 85,6±7,2 78,4±6,3 * * - P<0,001 по критерию Уилкинсона Как видно из таблицы по данным исследования АД и ЧСС в покое по окончании курса восстановительных мероприятий на стационарном этапе реабилитации отмечается значительное улучшение функциональных возможностей больных с генитальным пролапсом 1 и 2 степени, выражавшееся в снижении исследуемых показателей, что свидетельствует о повышении экономичности работы сердечнососудистой системы. Реакция показателей АД и ЧСС на нагрузку в экспериментальной группе к концу курса физической реабилитации стала более экономичной и стабильной. При проведении занятий физическими упражнениями реже возникала необходимость увеличения интервалов отдыха. Больные быстрее восстанавливались после занятий. Изменение состояния вегетативной регуляции при выполнении нагрузочных тестов можно проследить в таблице 6. 17 Таблица 6 Реакция сердечно – сосудистой системы на малонагрузочные функциональные тесты (количество пациенток в %) Функциональный тест До реабилитации После реабилитации 6,0 0 65,4 10,6 Адекватная реакция на полуортостаз 16,6 25,4 Адекватная реакция на ортостаз 12,0 64,0 Адекватная реакция на гиповентиляционный тест Адекватная реакция на гипервентиляцию Как видно из таблицы уровень функционального состояния сердечно – сосудистой системы больных с генитальным пролапсом 1 и 2 степени значительно вырос к концу курса физической реабилитации. При определении состояния реактивности нервной системы по малонагрузочным функциональным тестам были получены данные, представленные на диаграмме 1. Это продемонстрировало низкую толерантность к физическим нагрузкам. Диаграмма 1 Изменение вегетативной регуляции до и после физической реабилитации женщин с генитальным пролапсом 1 и 2 степени 18 Таким образом, изменение параметров функционирования сердечно – сосудистой системы свидетельствуют о положительном влиянии предлагаемой программы физической реабилитации больных с генитальным пролапсом 1 и 2 степени в условиях стационара. Результаты тредмил - тренировки При выполнении тредмил - тренировки с мониторингом ЧСС, с начальной скоростью ленты 1,5 км/ч, по принципу ступенчато - нарастающей нагрузки без интервалов отдыха до достижения устойчивой ЧСС каждые 3 минуты скорость движения ленты увеличивалась на 0,5 км/ч до достижения ЧСС равной 75% от максимально возрастной. Пациентки с генитальным пролапсом 1 и 2 степени достигли следующих результатов (таблица 7). Таблица 7 Показатели тренированности у больных с генитальным пролапсом n=54 (M±SD) Показатель До реабилитации После реабилитации 2,8±0,6 3,5±0,4* 15,4±1,3 25,2±3,4* 575,5±27,5 1100,5±175,5* ЧСС в покое 76,6±5,4 68,4±5,6* ЧСС на пике нагрузки 124,3±8,7 107,5±6,6* ЧСС после 2 мин спокойной ходьбы 84,7±9,4 80,7±6,3* Максимально достигнутая скорость движения ленты (км в час) Общее время работы (мин) Пройденный путь в (м) * - P<0,001 по критерию Уилкинсона Как видно из данных таблицы к концу проведения курса физической реабилитации с включением в него низкоинтенсивной циклической тренировки у больных с генитальным пролапсом 1 и 2 степени увеличивается достоверно скорость ходьбы, общее время работы, пройденное расстояние. При этом снижается пульсовая стоимость работы и в завершении работы ЧСС практически возвращается к исходному значению в покое. Результаты исследования функционального состояния мышц Сила исследованных мышц: прямой мышцы живота, косых мышцх живота, прямой мышцы спины, большой ягодичной, напрягателя широкой фасции, приводящей мышцы бедра, повздошно – поясничной мышцы по результатам мануального мышечного тести- 19 рования (ММТ) и мышцы поднимающей задний проход, которые смотрели в тестах и по ЭМГ) (F.P.Kendall, E. Kendall McCreary, P.G.Provance, M.M.Rodgers, W.A.Romani, 1993) у больных с генитальным пролапсом была значительно снижена, особенно слева. Наличие достаточно выраженного постурального дисбаланса в мышечной силе по мнению многих авторов (Ф.А.Хабиров, Р.А. Хабиров, 1995, Л.Ф.Васильева, 1996,1999, В.А.Епифанов, И.С.Ролик,1997) является серьезным патобиомеханическим нарушением, выступающим в роли пускового механизма изменения статики и как следствие многих пограничных и патологических состояний не только опорно-двигательного аппарата, но и других систем организма (таблица 8). Таблица 8 Показатели силы мышц у больных с генитальным пролапсом до и после физической реабилитации в баллах по результатам ММТ (n=54) До реабилита- После реабили- ции тации 3,8±0,6 4,6±0,5 * Правая 2,7±1,1 3,5±0,8* Левая 2,5±0,3 3,4±0,4 * 4,3±1,3 4,4±1,1 ТЕСТИРУЕМЫЕ МЫШЦЫ Прямая мышца живота Косые мышцы живота Прямая мышца спины Большая ягодичная Правая 4,6±0,3 4,9±0,2 * мышца Левая 4,5±0,7 5,1±0,5* Напрягатель широкой Правая 5,0±0,2 4,8±0,3 * фасции Левая 4,7±0,9 4,7±0,5 Приводящая мышца бед- Правая 3,7±0,8 4,3±0,7 * ра Левая 3,6±0,8 4,3±0,7 * Повздошно-поясничная Правая 4,7±0,5 4,7±0,5 мышца Левая 4,5±0,2 4,7±0,3 * * - P<0,001 по критерию Уилконсона К концу курса физической реабилитации у пациенток наблюдается улучшение функционального состояния мышц, влияющих на поддержание внутрибрюшного давления, а именно косых мышц живота и незначительно возросла сила прямых мышц живота, что способствует достижению механического баланса изучаемого региона с изменением статических и вегетативно-трофических функций. Это 20 в свою очередь способствует профилактике нарушений функций кишечника, мочевого пузыря и т.д. Оценка состояния передней стенки живота по Л.Н. Старцевой Функциональное состояние диафрагмы оценивалось косвенно по модифицированному тесту Л.Н.Старцевой (1961), при измерении степени подвижности брюшной стенки в различных положениях тела и при различных типах сокращения мышц живота (таблица 9). Таблица 9 Результаты исследования функционального состояния диафрагмы (в баллах) До реабилита- После реабили- ции тации Напряжение тканей 3,1±0,5 3,4±0,8 * Тонус тканей 3,5±0,5 3,9±0,7 * 3,9±0,3 4,1±0,3 * 3,7±1,1 3,7±0,9 ТЕСТИРУЕМЫЕ МЫШЦЫ Передняя брюшная стенка Сократительная способность мышц Растяжимость брюшной стенки * - P<0.0001 по критерию Уилкинсона После проведенного курса (12 занятий с инструктором и 24 самостоятельных) по программе физической реабилитации нами было отмечено незначительное увеличение сократительной способности мышц передней брюшной стенки. Это вызвано тем, что наша методика физической реабилитации не ставила целью увеличить силу передней брюшной стенки, так как при выполнении упражнений на укрепление прямых мышц живота резко возрастает внутрибрюшное давление, что является фактором риска прогрессирования пролапса гениталий. Однако, восстановление силы мышц, ограничивающих брюшную полость до нормальных значений является условием выравнивания внутрибрюшного давления и биомеханического баланса, что и являлось целью физической реабилитации. 21 Результаты электромиографического исследования Для объективной оценки эффективности данной методики по влиянию на мышцы тазового дна был выбран метод электромиографии. Электромиографическое исследование проводилось до курса реабилитации и после окончания реабилитационных мероприятий в специально оборудованном кабинете, на аппарате «Электронейромиограф» фирмы МБН (Россия) с использованием пакета прикладных программ. Исследование включало изучение потенциалов двигательных единиц (ПДЕ) мышцы поднимающей задний проход методом поверхностной суммарной ЭМГ в области прямокишечного и нижней трети мочеполового треугольников промежности. Так как, данных исследования ЭМГ мышц промежности у здоровых женщин не опубликовано, мы сравнивали показатели исходного и заключительного исследований биоэлектрической активности мышцы поднимающей задний проход в состоянии покоя и при максимально возможном активном сокращении. Для анализа использовали максимальные значения амплитуды ЭМГ. Данные электромиографии мышц промежности представлены на рисунке 4. Рисунок 2. Показатели электромиографии мышц промежности в состоянии покоя. 22 Рисунок 3. Показатели электромиографии мышц промежности при сокращении. Полученные электромиограммы явились количественным доказательством значимого прироста силы мышц промежности, а именно значительно увеличилась максимальная амплитуда сокращения мышц промежности. Максимальная амплитуда сокращения мышц промежности слева до реабилитации, при тестовом положении «ноги согнуты», составила 18,6 мкВ, а после проведения реабилитационных мероприятий увеличилась почти в 3 раза и составила 52 мкВ. Максимальная амплитуда сокращения мышц промежности справа до реабилитации, при тестовом положении «ноги согнуты», имела максимальную амплитуду 26,6 мкВ, а после реабилитации 53 мкВ. Это позволяет нам утверждать, что методика физической реабилитации, направленная на повышение тонуса мышц тазового дна, является действенным средством в целях недопущения прогрессирования процесса опущения внутренних половых органов у женщин. Анализируя полученные результаты, следует отметить, что прирост максимальной амплитуды сокращения мышц промежности имеет положительную динамику, что говорит об эффективности предложенной методики физической реабилитации женщин при генитальном пролапсе 1 и 2 степени, занимающихся в стационаре. ВЫВОДЫ 1. Клиническое состояние больных с генитальным пролапсом 1 и 2 степени, характеризовавшееся побледнениями и сухостью слизистых оболочек половых органов, жалобами на боли и неприятные ощущения в области малого таза, частое 23 мочеиспускание сопровождалось значительным снижением силы мышц по результатам мануально – мышечного тестирования исследуемого региона, а именно передней брюшной стенки на 2,2 балла, прямых мышц спины на 1,7 балла, косых мышц живота на 3,4 балла, больших ягодичных на 1,45 балла, что является нарушением механического баланса данного региона мышц. 2. Нарушение функционального баланса при генитальном пролапсе 1 и 2 сте- пени характеризовалось следующими показателями биоэлектрической активности мышцы поднимающей задний проход: максимальная амплитуда покоя при тестовом положении «ноги выпрямлены» слева 1,6 мкВ и справа 2,3 мкВ, а максимальная амплитуда сокращения в исходном положении «ноги согнуты» слева 18,6 мкВ, а справа 22,3 мкВ. 3. Женщины с генитальным пролапсом 1 и 2 степени характеризуются выра- женной высокой личностной тревожностью (более 60 %) и реактивной тревожностью (более 63%), отсутствием мотивации, вследствие не понимания роли физических упражнений в программе коррекции их состояния. 4. Организация реабилитационной программы для женщин с генитальным про- лапсом 1 и 2 степени предусматривает 3 периода. Вводный, решающий задачи: нормализации деятельности сердечно - сосудистой системы; создания правильного представления о пользе физических упражнений в реабилитации больных с генитальным пролапсом; обучения специальным физическим упражнениям; обучения методам самоконтроля. В основной период реабилитации решались задачи: привития навыка ежедневной тренировки мышц тазового дна; тренировки сердечнососудистой системы; улучшения подвижности крестцово - повздошного сочленения; улучшения психо - эмоционального фона. Заключительный период реабилитации, решающий задачи: закрепления нормального двигательного стереотипа, улучшение межмышечной координации; обеспечения точности выполнения двигательных действий; стабилизации устойчивой мотивации и психологической адаптации у больных к процессу физической реабилитации; совершенствования методов самоконтроля, в условиях самостоятельных занятий физическими упражнениями за пределами стационара. 5. Результатами положительной динамики клинического состояния больных с генитальным пролапсом 1 и 2 явились: исчезновение болей, неприятных ощущений 24 в области малого таза, нормализации мочеиспускания, цвета слизистых половых органов, увеличения силы различных групп мышц по результатам мануально – мышечного тестирования: прямых мышц спины на 21,1%, косых мышц живота на 34,6%, а при электромиографическом исследовании биоэлектрическая активность мышцы поднимающей задний проход составила: максимальная амплитуда сокращения в исходном положении «ноги согнуты» слева увеличилась на 33,4 мкВ, а справа на 30,7 мкВ. Также произошло снижение реактивной тревожности на 37,7%, как следствие, правильного понимания своего состояния и перспектив ведения программы коррекции состояния. 6. Эффективность разработанной программы физической реабилитации под- тверждена улучшениями функционального состояния сердечно – сосудистой и дыхательной систем, что выразилось в увеличении толерантности к физической нагрузке, адекватной реакции на физические нагрузки в процессе реабилитации, увеличении скорости ходьбы на 0,7 км в час, общего времени работы на 9,8 мин, пройденного расстояния на 525 м, снижении пульсовой стоимости работы и в полном восстановлении ЧСС к исходному значению к концу занятия. 7. Применение разработанной индивидуальной программы физической реаби- литации женщин при генитальном пролапсе 1 и 2 степени значительно повышает качество жизни пациенток, является эффективным средством вторичной профилактики, помогает уменьшить количество плановых оперативных вмешательств при генитальном пролапсе и длительность пребывания этой категории больных на дорогостоящей профильной койке в стационаре на 19%. Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Акимова Л.А. К вопросу о профилактике и реабилитации генитального про- лапса у женщин / Л.А. Акимова // Сборник трудов молодых ученых и студентов РГУФК : материалы науч. конф. молодых ученых и студентов РГУФК (Москва, 1517 марта, 19-21 апр. 2006 г.) / Рос. гос. ун-т физ. культуры, спорта и туризма. - М., 2006. - С. 102-105. 2. Акимова Л.А. Методика профилактики и реабилитации при генитальном пролапсе у женщин репродуктивного возраста / Л.А. Акимова // Журнал россий- 25 ской ассоциации по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов. 2006. - N 2. - С. 3. 3. Акимова Л.А. Определение уровня толерантности к физическим нагрузкам послеоперационных больных с генитальным пролапсом / Л.А. Акимова, Г.Е. Иванова, С.Н. Попов // Роль адаптивной физической культуры в создании безбарьерной среды жизнедеятельности инвалидов : докл. науч. конф., 15-16 марта 2007 г., Москва / Рос. гос. ун-т физ. культуры, спорта и туризма. - М., 2007. - С. 4-6. 4. Функциональное тестирование в процессе физической реабилитации боль- ных, оперированных по поводу генитального пролапса / Л.Б. Илюгина, Л.А. Акимова Иванова Г.Е.. Поляев Б.А. // Журнал российской ассоциации по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов. - 2006. - N 3. - С. 38-40. 5. Лечебная гимнастика при генитальном пролапсе в условиях стационара / Л.А. Акимова // Журнал российской ассоциации по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов. - 2007. - N 2 (22). - С. 38-40. 6. Физическая реабилитация женщин при опущениях органов малого таза (ге- нитальном пролапсе) / Л.А. Акимова, С.Н. Попов // Теория и практика физической культуры. -2008. - № 2. – С. 77.