копрологическое исследование от 18.11.99г.

advertisement
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Фамилия, имя, отчество: ххх-ххх-ххх
Возраст, дата рождения: 71 год (1928 г. рождения)
Домашний адрес: г. Минск
Профессия : пенсионерка
Дата поступления: 11.40
17.11.99г.
В стационар направлена: доставлена машиной скорой помощи
Предварительный диагноз: острый гастроэнтерит.
Окончательный диагноз: острая дизентерия (sh. Sonnei), энтероколитическая
форма, средней степени тяжести, без обезвоживания.
9. Дата выписки: 22.11.99г.
10. Сопутствующие заболевания: ИБС, хронический хелецистит, язва желудка.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО:
На момент курации (18.11.99г.) больная жаловалась на: слабые боли в
эпигастральной области, жидкий стул до 7 раз в сутки без примеси слизи и крови,
диффузные головные боли, общую слабость, тошнота.
Температура тела 37,1^С, рвоты не было, тенезмов и ложных позывов нет,
аппетит снижен, мочеиспускание безболезненное 5-6 раз в сутки, моча светложелтого цвета. Боли в костях и мышцах отсутствуют.
ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Контактов с лихорадящими лицами, инфекционными больными за последний месяц до начала заболевания не было. Лицами, имеющими кишечные расстройства в течение последней недели до болезни, отрицает.
Родственников, болевших данным заболеваниям в течение предыдущего
месяца, не было.
Питается дома, молоко не кипятит.
Условия водопользования: централизированное водоснабжение (водопровод). Больная употребляет воду в сыром виде.
В течение последнего месяца больная не выезжала за пределы данной
местности. Приезд к больной посторонних лиц отрицает.
За последние шесть месяцев переливаний крови, плазмы, кровозаменителей не было. Оперативных вмешательств не было. Лечения и экстракции зубов
не было.
2
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Заболела 15.11.99г. вечером. Развитие заболевания связывает с употреблением в пищу немытых яблок, несвежего борща за день до начала заболевания (14.11.99г.). Появилась диффузная головная боль, повысилась температура
до 38,9 С, сопровождалась ознобами. В тот же вечер появились боли в эпигастральной области, схваткообразные; тошнота. Стул жидкий, обильный до 7 раз,
без примеси крови и слизи. Больная до обращения к врачу лечилась дома, принимала аспирин 0,5г 3 раза в день. В последние 2 дня до поступления в ИКБ сохранялся жидкий стул до 7 раз в сутки, необильный, без примеси крови и слизи,
желтого цвета, схваткообразные боли в эпигастральной области, общая слабость, тошнота, температура тела до 37,5 С.
17.11.99г. в 11.40 доставлена бригадой скорой помощи в ИКБ с диагнозом
острый гастроэнтерит.
При поступлении жалобы на: боли в эпигастральной области, жидкий стул
до 7 раз в сутки без примеси слизи и крови, диффузные головные боли, общую
слабость, тошноту.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
Савицкая Галоида Ивановна родилась 14.09.1928г. в д. Воробьи Глубокского
района, Витебской области, где проживала и работала до 1994г. С 1994г. проживает в г. Минске вместе с дочерью. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Проживает в трехкомнатной квартире вместе с дочерью, зятем, двумя
внуками. В настоящее время находится на пенсии, не работает.
Из перенесенных заболеваний отмечает редкие ОРВИ. В 1988г. перенесла крупноочаговый инфаркт миокарда. В 1994г. была оперирована по поводу прободной
язвы желудка. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает.
Аллергическая реакция на пенициллин.
Вредные привычки: курение, употребление спиртных напитков отрицает.
Правила личной гигиены соблюдает.
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
Состояние больной средней степени тяжести, сознание ясное. Состояние больной обусловлено интоксикацией и симптомами острого гастроэнтерита.
Телосложение гиперстеническое, питание повышенное.
Кожные покровы
бледно-розовые, сыпи нет. Видимые слизистые оболочки бледные. Состояние
3
волос, ногтей удовлетворительное. Периферические лимфатические узлы не
увеличены; пальпируются подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы 
гладкие, подвижные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями.
Щитовидная железа не увеличена, подвижна, не спаяна с окружающими тканями, гладкая, при пальпации безболезненная.
Обследование больного по системам, областям и органам
КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА
В конфигурации скелета деформаций не выявлено, суставы правильной конфигурации, движения в них в полном объеме, безболезненны. Деформации черепа
отсутствуют, движения шейного отдела позвоночника в полном объеме. Степень
развития мышц, сила и тонус их удовлетворительные. Болезненность при пальпации икроножных мышц, мышц задней поверхности бедер.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ .
Дыхание смешанного типа. Частота дыхания  20 дыхательных движений в минуту. Грудная клетка симметрична, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания, реберные промежутки не увеличены, пальпация безболезненна.
При аускультации  везикулярное дыхание.
При сравнительной перкуссии: легочной звук над обоими легкими.
При топографической перкуссии:
Верхняя граница легких - высота стояния верхушек обоих лёгких спереди
на 2 см выше ключиц, сзади - на уровне VII шейного позвонка.
Нижняя граница:
правого лёгкого
- l. parasternalis: 6-е межреберье
- l. medioclavicularis: 7-е ребро
- l. axillaris anterior: 8-е ребро
- l. axillaris media: 9-е ребро
- l. axillaris posterior: 10-е ребро
- l. scapularis: 11-е ребро
- l. paravertebralis: остистый отросток XII грудного позвонка
левого лёгкого
- l. axillaris anterior: 8-е ребро
- l. axillaris media: 9-е ребро
- l. axillaris posterior: 10-е ребро
- l. scapularis: 11-е ребро
- l. paravertebralis: остистый отросток XII грудного позвонка
Подвижность нижнего края лёгких по l.axillaris media: справа - 4 см, слева 6 см.
Ширина полей Кренига - 7 см справа и слева.
4
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
ЧСС – 84 удара в минуту, пульс ритмичен, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 160/90 мм. рт. ст. Верхушечный толчок пальпируется в
5 межреберьи по среднеключичной линии слева, ограничен. При аускультации –
тоны ритмичные, приглушены, акцент второго тона над аортой.
При перкуссии:
Границы относительной сердечной тупости:
Правая:
IV межреберье - 4 см вправо от l. mediana ant.
III межреберье – 4 см вправо от l. mediana ant.
II межреберье - 3 см вправо от l. mediana ant.
Левая:
V межреберье - 10 см влево от l. mediana ant.
III межреберье - 4.5 см влево от l. mediana ant.
II межреберье - 4 см влево от l. mediana ant.
Поперечник сердца – 14 см, ширина сосудистого пучка – 7 см.
При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов, патологических
ритмов нет.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Слизистая оболочка рта без видимых изменений. Зев чистый. Язык обложен
белым налётом. Глотание свободное. Живот обычной формы. При поверхностной
пальпации  мягкий, болезненный в левой подвздошной области. Пальпируется
сигмовидная кишка в виде плотного тяжа 2 см, болезненная. Печень пальпаторно
безболезненна, при перкуссии по Курлову  размеры печени – 9,8,7 см. при
аускультации – усиление перистальтики по ходу всего кишечника. Перитонеальные симптомы отрицательные.
Желчный пузырь пальпируется в виде плотного образования. Селезенка не
пальпируется. Стул жидкий, не обильный, без примеси слизи и крови до 7раз в
сутки.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
При осмотре поясничной области изменений не выявлено. В положении лежа и стоя почки не пальпируются, область их безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При пальпации по ходу мочеточников
болезненность отсутствует. Пальпация живота в проекции мочевого пузыря безболезненна. Мочеиспускание 5-6 раз в сутки, безболезненно.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Сознание ясное, память, речь не нарушены. Сон спокойный. Координация
движений и чувствительность кожи не нарушена. Сухожильные рефлексы одинаковы с обеих сторон. Намечены рефлексы орального автоматизма. В позе Ромберга устойчива. Менингеальные симптомы отсутствуют.
5
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ
МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови от 18.11.99 г.:
эритроциты  2,89 х 1012/л
лейкоциты  2,7 х 109/л
юные – 1%
эозинофилы  6%
палочкоядерные  57%
сегментоядерные  46%
лимфоциты  32%
моноциты  7%
анизоцитоз +++
пойкилоцотоз +
СОЭ  40 мм/час
Общий анализ крови от 19.11.99 г.:
эритроциты  2,85 х 1012/л
ЦП  0,68
лейкоциты  3,6 х 109/л
эозинофилы  4%
палочкоядерные  18%
сегментоядерные  41%
лимфоциты  32%
моноциты  4%
анизоцитоз
+++
пойкилоцитоз +
СОЭ  56 мм/час
Анализ мочи от 18.11.99 г.:
цвет  соломенно-желтый
реакция  кислая
удельный вес  1021
прозрачность  прозрачная
белок, сахар  нет
плоский эпителий  1-2 в поле зрения
лейкоциты  0-1 в поле зрения
копрологическое исследование от 18.11.99г.
makro:
консистенция полужидкая
mikro:
6
мышечные волокна переваренные +
неперевареная клетчатка
+
крахмал
+
слизь
+++
яйца глист не обнаружены
исследование кала на криптоспородиоз от 17.11.99г.
отрицательно
бактериологическое исследование кала от 17.11.99г.
ответ: sh. Sonnei
чувствительны : ампициллин, гентамицин, левомицетин, карбпенициллин.
устойчивы : тетрациклин.
бактериологическое исследование кала от 18.11.99г.
ответ: sh. Sonnei
бактериологическое исследование кала от 19.11.99г.
ответ: sh. Sonnei
бактериологическое исследование кала от 21.11.99г.
ответ: отрицательно
ЭКГ от 18.11.1999
Заключение: мерцательная аритмия, тахисистолическая форма (ЧСС = 78-99 уд. в мин.), отклонение ЭОС вправо, низковольтная ЭКГ, левожелудочковая экстрасистолия, умеренные изменения
в миокарде правого желудочка.
ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
На основании данных эпиданамнеза: больная заболела остро. За день до
начала заболевания употребляла в пищу немытые яблоки, несвежий борщ за
день до начала заболевания (14.11.99г.).
На основании жалоб больной на : слабые боли в эпигастральной области,
жидкий стул до 7 раз в сутки без примеси слизи и крови, диффузные головные
боли, общую слабость, тошнота.
На основании осмотра:
Объективно: состояние больной средней тяжести. Кожные покровы чистые, сыпи
нет. Признаков обезвоженности нет. Язык обложен белым налетом, гиперемии
зева нет.
На основании лабораторных данных: при бактериологическом исследовании кала была обнаружена sh. Sonnei.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Дифференциальный диагноз дизентерии проводят с сальмонеллёзом, протозойным колитом, опухолями толстого кишечника.
1.
Сальмонеллёз: более короткий инкубационный период, резкий
озноб, повышение температуры, многократная рвота, боли в эпигастральной области, бурное нарастание симптомов интоксикации и обезвоживание. При дизентерии нет обильной многократной рвоты, которая облегчает
7
состояние больных. Симптомы нарастают постепенно, в определенной последовательности: симптомы интоксикации, затем колитический синдром.
При сальмонеллёзе стул обильный зловонный водяной без примеси
крови и слизи. При дизентерии стул сначала водянистый обильный с примесями слизи и крови.
При сальмонеллёзе редко поражается дистальный отдел толстого кишечника, в связи с чем нет выраженности спазма и болезненности сигмовидной кишки.
Специфическая диагностика осуществляется путем выделения сальмонелл или возбудителя дизентерии из промывных вод желудка, рвотных
масс и испражненй.
2.
Протозойный колит: антропонозная протозойная инфекция спородического распространения. Протекает с язвенным поражением слепой и
восходящей ободочной кишки с наклонностью с затяжному и хроническому
течению. Продолжительность инкубационного периода до трех месяцев.
Пути передачи различны – алиментарный, водный, контактно-бытовой.
Начало болезни острое, иногда постепенное с продромой (недомогание, слабость, ухудшение аппетита, боли в животе). Диарея развивается
при нормальной или субфебрильной температуре.
Стул обильный зловонный жидкий со слизью, поначалу до 5-6 раз в
сутки. В дальнейшем учащается и превращается в стекловидную слизь,
иногда пропитанную кровью («малиновое желе»). Боли в животе умеренные, явления интоксикации выражены слабо. При объективном обследовании выявляется уплотненная и болезненная слепая кишка, а также не резко выраженная, но стойкая болезненность при пальпации других отделов
проксимальной части толстой кишки.
При колоноскопическом исследовании язвы различной величины, кровоточащие при дотрагивании.
В кале больных выявляется вегетативная форма амёбы.
3.
Опухоли толстого кишечника:
Заболевание может протекать бессимптомно, может сопровождаться
болями различного характера: тупые, ноющие, схваткообразные. Кишечные расстройства: чередование поносов и запоров, вздутие живота, чувство полноты желудка. Стул с примесями крови, слизи. Имеются симптомы
интоксикации: повышение температуры, слабость, похудание.
Дифференциальный диагноз с дизентерией проводится на основании
данных рентгенологического исследования, колоноскопического исследования.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
1. Диета №4. Обеспечивает механическое и химическое щажение пищеварительного тракта. После нормализации стула показана диета №4в с последующим переводом на диету №2.
2. Химиотерапия:
Этиотропная терапия:
- препараты нитрофуранового ряда :
Tab. Furasolidoni 0,1
Принимать внутрь 4 раза в день после еды в течение 5-7 дней.
- антибиотики – учитывая чувствительность к определённым группам :
Tab. Ampicillini 0,5
Принимать внутрь 4 раза в день.
Инфузионная терапия:
А. С целью регидратации:
- введение солевых растворов («Ацесоль»,, «Трисоль», «Лактосоль»)
Б. С целью дезинтоксикации при отсутствии дегидратации:
- коллоидные растворы (гемодез, реополиглюкин) в суточной дозе 400-800
мл, иногда ГКС.
Противодисбактериозная терапия:
колибактерин, лактобактерин, бифидумбактерин.
ДНЕВНИК
Дата
18.11.99г.
19.11.99г.
Наблюдение
Состояние средней тяжести. Жалобы на: слабые боли в эпигастральной области, жидкий
стул, диффузные головные боли, общую слабость, тошнота.
Температура тела 37,1^С, рвоты не было, аппетит снижен.
Живот мягкий, болезненный в левой подвздошной области. Стул жидкий 3 раза, без
примеси слизи, желтый. Диурез в норме. ЧД
20 в минуту , АД 160/80 мм.рт.ст., ЧСС 86 уд. в
минуту, Дыхание везикулярное, хрипов нет.
При аускультации сердца – тоны сердца приглушены, акцент II тона над аортой.
Состояние средней тяжести. Жалобы на: слабые боли в эпигастральной области, жидкий
стул, общую слабость.
Температура тела 36,8^С, рвоты не было, аппетит снижен.
Живот мягкий, болезненный в левой подвздошной области. Стул жидкий 1 раз, без
примеси слизи, желтый. Диурез в норме. ЧД
Назначения
1. стол №4
2. оральная дегидратация – 1,5 л/сутки
3. Sol. “Тrisoli” 400,0
Sol. KCL 7,5%-10,0
4. Tab. Furasolidoni 01
D.S.:по 1 табл. 3 раза
в день.
5. Tab. Ampicillini 0,5
D.S.:по 1 табл. 4 раза
в день.
1. стол №4
2. оральная дегидратация – 1,5 л/сутки
3. Sol. “Тrisoli” 400,0
Sol. KCL 7,5%-10,0
4. Tab. Furasolidoni 01
D.S.:по 1 табл. 3 раза
в день.
5. Tab. Ampicillini 0,5
D.S.:по 1 табл. 4 раза
9
22.11.99г.
20 в минуту , АД 160/80 мм.рт.ст., ЧСС 78 уд. в
минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет.
При аускультации сердца – тоны сердца приглушены, акцент II тона над аортой.
Состояние удовлетворительное. Жалоб нет.
Температура тела 36,6^С.
Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез
в норме. ЧД 18 в минуту , АД 160/90 мм.рт.ст.,
ЧСС 80 уд. в минуту. Дыхание везикулярное,
хрипов нет. При аускультации сердца – тоны
сердца приглушены, акцент II тона над аортой.
в день.
1. стол №2
2. оральная дегидратация – 1,5 л/сутки
3. Tab. Ampicillini 0,5
D.S.:по 1 табл. 4 раза
в день.
Отменено:
1. Sol. “Тrisoli” 400,0
Sol. KCL 7,5%-10,0
2. Tab. Furasolidoni 01
ЭПИКРИЗ
ххх-ххх-ххх, 71 год, находилась на лечении в инфекционной клинической
больнице с 17.11.99г. Заболела остро. Была доставлена машиной скорой помощи
с жалобами на: слабые боли в эпигастральной области, жидкий стул до 7 раз в
сутки без примеси слизи и крови, диффузные головные боли, общую слабость,
тошнота.
Госпитализирована на пятый день от начала заболевания. До обращения к врачу лечилась дома. Принимала аспирин 0.5г 3 раза в день.
Контактов с лихорадящими лицами, инфекционными больными за последний месяц до начала заболевания не было. Больная не выезжала за пределы данной местности. Развитие заболевания связывает с употреблением в
пищу немытых яблок,
(14.11.99г.).
несвежего
борща
за день до начала заболевания
В первый день нахождения в стационаре состояние больной было
средней тяжести. Сохранились жалобы на головную боль, боли в эпигастральной области, жидкий стул до 7 раз в сутки.
При пальпации живота – болезненность в левой подвздошной области.
Температура
тела
37,1
С.
Температура
нормализовалась
с
19.11.99г.(третий день пребывания в стационаре) до 36,8 С. С 22.11.99г.
стул нормализовался (оформленный, светло-коричневый, 1 раз в день).
При пальпации живот безболезненный.
Данные обследования:
10
Общий анализ крови от 18.11.99 г.:
эритроциты  2,89 х
1012/л
лейкоциты  2,7 х 109/л
юные – 1%
Общий анализ крови от 19.11.99 г.:
эритроциты  2,85 х 1012/л
ЦП  0,68
лейкоциты  3,6 х 109/л
эозинофилы  6%
эозинофилы  4%
палочкоядерные  57%
палочкоядерные  18%
сегментоядерные  46%
сегментоядерные  41%
лимфоциты  32%
лимфоциты  32%
моноциты  7%
моноциты  4%
анизоцитоз +++
анизоцитоз
пойкилоцотоз +
пойкилоцитоз +
СОЭ  40 мм/час
СОЭ  56 мм/час
Анализ мочи от 18.11.99 г.:
цвет  соломенно-желтый
реакция  кислая
удельный вес  1021
прозрачность  прозрачная
белок, сахар  нет
+++
копрологическое исследование от 18.11.99г.
makro:
консистенция полужидкая
mikro:
мышечные волокна переваренные +
неперевареная клетчатка
+
крахмал
+
слизь
+++
яйца глист не обнаружены
плоский эпителий  1-2 в поле зрения
лейкоциты  0-1 в поле зрения
исследование кала на криптоспородиоз от 17.11.99г.
отрицательно
бактериологическое исследование кала от 17.11.99г.
ответ: sh. Sonnei
чувствительны : ампициллин, гентамицин, левомицетин, карбпенициллин.
устойчивы : тетрациклин.
бактериологическое исследование кала от 18.11.99г.
ответ: sh. Sonnei
бактериологическое исследование кала от 19.11.99г.
ответ: sh. Sonnei
бактериологическое исследование кала от 21.11.99г.
ответ: отрицательно
ЭКГ от 18.11.1999
Заключение: мерцательная аритмия, тахисистолическая форма (ЧСС = 78-99 уд. в мин.), отклонение ЭОС
вправо, низковольтная ЭКГ, левожелудочковая экстрасистолия, умеренные изменения в миокарде правого
желудочка.
После проведенного лечения состояние больной улучшилось. Выписалась домой в удовлетворительном состоянии после отрицательного результата контрольного исследования кала на дизентерию, которое проводилось 21.11.99г.
11
ПРОГНОЗ
1. Прогноз в отношении жизни – благоприятный.
2. Прогноз в отношении работоспособности – временная утрата трудоспособности.
Рекомендовано:
1. Диспансерное наблюдение в течение трех месяцев, с систематическим
осмотром врачом КИЗ или участковым терапевтом, с обязательным исследованием кала на дизентерию.
2. Соблюдение диетического питания в течение 3-4 недель с исключением
острой пищи, алкоголя.
Скачать