На правах рукописи ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ МЕСТНО-

На правах рукописи
Иванов Алексей Анатольевич
ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ МЕСТНОПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ В БОКОВОЙ ОБЛАСТИ ЛИЦА С УЧЕТОМ
СТРУКТУРНЫХ, ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ И БИОФИЗИЧЕСКИХ
ОСОБЕННОСТЕЙ ПОВЕРХНОСТНЫХ ТКАНЕЙ
14.00.27 – Хирургия
14.00.02 – Анатомия человека
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2009
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении
высшего профессионального образования «Российский государственный
медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и
социальному развитию»
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор Владимиров Владимир Гаврилович
доктор медицинских наук
Сурков Николай Александрович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Овченков Виктор Степанович
доктор медицинских наук, профессор Павлюченко Леонид Леонидович
Ведущая организация:
ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава
Защита состоится «14» декабря 2009 года в 14.00 часов на заседании
диссертационного совета Д 208.072.03 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по
адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ
Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1
Автореферат разослан «10» ноября 2009 года
Ученый секретарь Диссертационного Совета
доктор медицинских наук, профессор
М.Ш. Цициашвили
Общая характеристика работы
Актуальность проблемы
Лицо каждого человека, являясь главной характеристикой внешности,
отличается собственной выразительностью и индивидуальностью, поэтому
понятно стремление современного человека сохранить эти особенности на
протяжении жизни (Куприянов В.В., Стовичек Г.В., 1988; Пузин М.Н., 1993).
Эти и многие другие факторы способствуют обращению пациентов за
помощью в специализированные косметологические клиники.
Эволюция
техники
и
тактики
выполнения
эстетических
и
реконструктивных пластических операций на лице прошла долгий путь - от
простой широкой отслойки кожи с перемещением и иссечением избытков,
предложенной в 20-х годах ХХ века, до современных многоуровневых
операций, заключающихся в послойном выделении и перемещении
поверхностных мягких тканей с минимально возможной их травматизацией
(Фришберг И.А., 2005; Adamson P.A., 2005).
Несмотря на разнообразие методик выполнения местно-пластических
хирургических вмешательств на лице существуют, так называемые, общие
принципы. Разрез кожи делают малозаметным, располагая его в волосистой
части головы или естественных складках кожи. Мобилизацию кожного лоскута
проводят острым путем на площади, определяемой локализацией
патологического очага или степенью возрастных или иных изменений
поверхностных тканей, после чего его перемещают, иссекают измененные
ткани и фиксируют на новом месте. За кажущейся простотой выполнения этих
этапов стоит необходимость детального изучения сложного топографоанатомического строения покровных тканей каждой анатомической зоны лица с
их кровоснабжением, иннервацией и способностью к растяжению.
Большая по площади мобилизация кожного лоскута с одной стороны дает
большие возможности его перемещения, а с другой - возникающая при
отслойке ишемизация участков лоскута может привести к образованию
краевого некроза и инфицированию раны (Неробеев А.И., Плотников Н.А.,
1997; Швырев С.П., 1998; Фришберг И.А., 2005; Thompson D.P., Ashley F.L.,
1978; LeRoy J.L. Jr., Rees T.D., Nolan W.B., 1994; Baker D.C., 1983; Marten T.J.,
1997; Griffin J.E., Jo C., 2007).
Изучению артериального русла кожи и подкожной клетчатки лица
посвящены фундаментальные работы отечественных анатомов и гистологов
(Ю. Л. Золотко, 1954, И. А. Гурковой, 1958, В. В. Кованова, 1974. Вместе с тем
анатомия сосудов лица в них не рассматривалась с позиций реконструктивной
и пластической хирургии, именно поэтому в последнее время особое значение
придается сохранению собственных сосудистых сетей в выделенном кожном
лоскуте и подлежащем мягкотканом ложе (Фришберг И.А., 2005; Whetzel T.P.,
Mathes S.J., 1992, 1997; Wolff K.D., Böckmann R., Nolte D., 2005).
Ориентация кожных линий (Лангера и Крайсла) в зоне операции является
определяющим моментом при планировании направления разреза, вектора его
перемещения и степени натяжения кожи, что является важным фактором,
предупреждающим расхождение краев раны, образование гипертрофических и
келоидных рубцов, а так же краевого некроза (Болховитина Л.А., Павлова
М.Н., 1977; Белоусов А.Е., 2005; Zellner P.R., Bugyi S., 1981). Поэтому особое
значение в реконструктивной и пластической хирургии лица придают также
биомеханическим свойствам кожного покрова (Федорова В.Н., Виссарионов
В.А., Фришберг И.А., 2003).
Васильев С.А., Кученкова М.А., 1998; Белоусов А.Е, 2005; Johnson J.B.,
Hanley R., 1964; Rees T.D., Liverett D.M., Guy C.L., 1984; Solmer R., 1985;
Riefkohl R., Wolfe J.A., Cox E.B., 1986; Blanco-Dávila F., Arrendondo G., De La
Garza O., 1995; Gosain A.K., Klein M.H., Sudhakar P.V., 2005; Ho T., Brissett A.E.,
2006; Stuzin J.M., 2007 считают, что для обеспечения оптимальных результатов
хирургического лечения пациентов с возрастными или иными изменениями
поверхностных тканей лица и профилактики послеоперационных осложнений
необходимо
учитывать
не
только
общее
состояние
организма
(конституционные особенности, возраст, хронические заболевания, влияние
внешних факторов, вредные привычки, принимаемые лекарства), но и
индивидуальные анатомо-функциональные особенности данной анатомической
области, подверженные изменениям под действием вышеуказанных факторов.
Отсутствие четких критериев гемодинамических, морфологических и
биофизических особенностей поверхностных тканей лица с позиции
пластической и реконструктивной хирургии, по-видимому, объясняет высокий
процент (0,4-15%) послеоперационных осложнений локального характера
(Фришберг И.А. 1984, 2005; Sullivan C.A., Masin J., Maniglia A.J., 1999; Griffin
J.E., Jo C., 2007).
В связи с этим наиболее сложной топографо-анатомической зоной является
боковая область лица, где в большей степени выражены послеоперационные
изменения и чаще отмечаются осложнения локального характера (Кручинский
Г.В., 1965; Колгуненко И.И., 1966; Неробеев А.И., Плотников Н.А., 1997;
Niamtu J., 2006; Gassner H,G,, Rafii A, Young A., 2008).
Анализ литературы, посвящённый проблеме хирургической коррекции
возрастных изменений поверхностных тканей лица, показывает, что вопросы
оценки индивидуальных особенностей тканей данной анатомической области, а
также влияния на них различных факторов не достаточно освещены в
диагностических и топографо-анатомических исследованиях и нуждаются в
дальнейшем изучении.
Цель исследования
Повышение эффективности оперативных вмешательствах в боковой
области лица и снижение процента послеоперационных осложнений в виде
трофических расстройств поверхностных тканей.
Задачи исследования
1. Уточнить особенности сосудистого русла кожи и подкожной основы в
различных отделах боковой области лица при помощи топографо- и
рентгеноанатомического, морфометрического исследований (секционный
материал).
2. Проанализировать структурные и биофизические характеристики кожи с
подкожной основой и особенности гемодинамики у пациентов в различных
отделах боковой области лица.
3. Сравнить структурные и гемодинамические особенности поверхностных
тканей боковой области лица у пациентов в зависимости от возраста, индекса
массы тела, типа лицевого отдела черепа и отношения к табакокурению.
4. Выработать рекомендации по планированию объема и тактики местнопластических операций с учетом зональных различий и индивидуальных
особенностей поверхностных тканей боковой области лица у пациентов
различных групп.
Научная новизна
В ходе экспериментального топографо- и рентгеноанатомического
исследования артериального русла поверхностных тканей боковой области
лица выявлены типичные места локализации перфорантов лицевой и
поперечной артерий лица в проекции на кожу боковой области лица,
определены области их кровоснабжения и анастомозирования в подкожной
клетчатке боковой области лица, проведена количественная оценка сосудовперфорантов. Проведено сравнительное морфометрическое исследование
сосудов кожно-жирового слоя щёчной и околоушно-жевательной областей
лица.
Проведено клинико-диагностическое ультразвуковое исследование кожнофасциального слоя и регионарной гемодинамики поверхностных тканей
боковой области лица у пациентов различного возраста, с учетом показателя
индекса массы тела, типа лицевого черепа, а также отношения к
табакокурению.
Проведено сравнительное биофизическое исследование (акустическое
сканирование кожи), отражающее степень натяжения кожи в покое различных
отделов боковой области лица, ориентируясь на кожные линии (линии Лангера
и Крайссла).
Практическая значимость
На основании уточненных топографо- и рентгеноанатомических,
морфометрических данных о количественном и качественном составе
артериального русла подкожной жировой клетчатки боковой области лица
разработаны практические рекомендации по технике выделения кожножирового лоскута (площадь, глубина) при различной площади отслойки
кожного лоскута.
Предложена модифицикация способа разреза кожи позади ушной
раковины и обоснован дифференцированный подход к натяжению различных
участков мобилизованного кожно-жирового лоскута при ретидектомии с
учетом данных биофизического исследования натяжения кожи лица в покое и
ориентации кожных линий.
На основании данных обзора литературы и анализа результатов
собственных исследований определены группы риска по развитию осложнений
локального характера среди пациентов, предложены мероприятия для снижения
вероятности осложнений.
Разработаны рекомендации для топографического и рентгеноконтрастного
изучения сосудистого русла поверхностных тканей боковой области лица.
Разработаны рекомендации по проведению лабораторных работ для
изучения биофизических параметров кожи лица.
Положения, выносимые на защиту
1. Экспериментальные исследования поверхностных тканей боковой
области лица свидетельствуют о различии источников кровоснабжения,
количества сосудов-перфорантов и артериального представительства в целом в
различных его отделах.
2. Биофизическое исследование кожи боковой области лица выявило
различное направление кожных линий в зоне разреза кожи при местнопластических операциях, а также различную скорость распространения
звуковой волны через кожу, отражающую степень ее естественного натяжения,
учитываемую при натяжении мобилизованного кожного лоскута.
3. Толщина ткани и параметры гемодинамики (линейная скорость
кровотока, индексы пульсации и резистентности) сосудов, кровоснабжающих
поверхностные ткани боковой области лица, различаются с преимуществом
показателей в щечной области (лицевая артерия) над околоушно-жевательной
областью (поперечная артерия лица) и позадичелюстной ямкой (задняя ушная
артерия).
4. Пациенты старше 45 лет, а также страдающие ожирением и курящие
пациенты в большей степени подвержены риску развития осложнений
локального характера вследствие изменений структуры и параметров
гемодинамики в поверхностных тканях боковой области лица.
Внедрение результатов исследования
Результаты и способ контрастирования сосудов головы используются при
приготовлении препаратов для практических занятий на кафедре оперативной
хирургии и топографической анатомии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, а
результаты и техника биофизического исследования кожи боковой области
лица – при проведении лабораторных работ на кафедре биомедицинской
физики ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.
Апробация
Материалы диссертации доложены на заседаниях кафедры оперативной
хирургии и топографической анатомии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (Москва,
2002-2008 гг.), конференции в Институте пластической хирургии и
косметологии Росздрава в г. Москва (2006), Всероссийской конференции
студентов и молодых ученых «Пироговские чтения» в г. Москва (2007), I
Международной конференции «Новые оперативные технологии» в г. Томск
(2007), на VI съезде Российского общества пластических, реконструктивных и
эстетических хирургов в г. Москва (2008). Апробация работы проведена на
расширенном заседании кафедры оперативной хирургии и топографической
анатомии и медицинской и биологической физики ГОУ ВПО РГМУ Росздрава
совместно с сотрудниками ОБП МЦ УДП РФ и Института пластической
хирургии и косметологии Росздрава 18 марта 2009 года.
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 2 - в журнале,
рекомендуемом ВАК РФ
Объем и структура работы
Диссертация состоит из введения, V глав, собственных исследований, выводов
и практических рекомендаций. Работа изложена на 116 страницах
машинописного текста, иллюстрирована 37 рисунками и 14 таблицами.
Библиографический указатель включает 72 отечественных и 88 иностранных
источников.
Материалы и методы исследования
В
основу
работы
положены
результаты
экспериментального
топографического и рентгеноанатомического исследований особенностей
кровоснабжения и морфометрического исследования покровных тканей
боковой области лица на секционном материале, а также результаты клиникодиагностического обследования пациентов (анкетирование, антропометрия,
акустическое и ультразвуковое сканирование поверхностных тканей,
ультразвуковая допплерография артерий боковой области лица).
Исследование проведено на 30 препаратах кожно-жировых лоскутов,
полученных с обеих сторон лица от трупов 13 взрослых мужчин и 2 женщин, в
возрасте от 45 до 59 лет (средний возраст 48,6±4,5 лет) с нормальными
значениями индекса массы тела (18,5 - 24,9кг/м²). Контрастирование области
проводили через лицевую (у тела нижней челюсти), наружную сонную и
ретроградно через поверхностную височную артерии (над скуловой дугой).
После этого острым путем отделяли кожно-жировой лоскут в пределах
анатомической границы боковой области лица на глубину до собственной
фасции и поверхностного слоя мимической мускулатуры с одновременным
препарированием сосудов-перфорантов.
Впоследствии иссеченные лоскуты подвергали рентгенографическому
исследованию. Для стандартизации описания рентгеновских снимков и
отпрепарированных сосудов исследуемую область делили на 4 зоны: A, B, C, D
(рис.1а).
перфорант
поперечной
артерии лица
перфоранты
лицевой
артерии
а
б
Рис.1. Схема деления кожно-жирового лоскута
на зоны (а) и проекция на кожу сосудов-перфорантов (б)
Для этого проводили 2 условные линии, одна из которых соединяла
середину лобно-носового шва (точка nasion) с углом нижней челюсти (точка
gonion), а другая наружный слуховой проход (точка porion) с углом рта (точка
cheilion). Зона «А» и «В» проецировалась соответственно на нижние и верхние
отделы щечной области, зоны «С» и «D» - на верхние и нижние отделы
околоушно-жевательной области. В каждой зоне визуально оценивали
основной источник кровоснабжения, количество перфорантов, размер сосуда,
направление хода, отношение к постоянным анатомическим ориентирам,
анастомозирование сосудов разных зон.
Места входа в подкожную клетчатку перфорантов лицевой артерии
располагаются вдоль носощёчной и носогубной борозд лица, а постоянный
перфорант отходит от основного ствола на уровне угла рта (рис.1б). Место
входа постоянного перфоранта поперечной артерии лица - на 3,1 см
латеральнее и на 3,6 см ниже наружного угла глаза.
Нами установлено, что основными источниками кровоснабжения
поверхностных тканей боковой области лица являются 5-8 сосудовперфорантов из системы лицевой (зоны «А» и «В») и от 1 до 3 сосудовперфорантов из системы поперечной артерий лица (зоны «С» и «D») (табл. 1).
Табл.1. Характеристика артериограмм иссеченных кожно-жировых
лоскутов боковой области лица (n=30)
Параметры
исследования
основной источник
кровоснабжения
количество ветвей перфорантов
равномерность
распределения сосудов
в подкожно-жировой
клетчатке
(наблюдения)
анастомозы в
подкожно-жировой
клетчатке
(наблюдения)
Зоны боковой области лица
«А»
«В»
«С»
«D»
поперечная артерия
лицевая артерия
лица
3-5
2-3
1-2
0-1
27
(90,0%)
30
(100,0%)
28 (93,3%)
17 (57,0%)
15
(50,0%)
с зоной
«D»
30
(100,0%)
с зоной
«С»
30
(100,0%)
с зоной
«В»
15
(50,0%)
с зоной
«А»
По данным рентгеноконтрастного исследования зоны «А», «В» и «С»
характеризуются наличием в подкожной клетчатке обильной артериальной
сети, исходящей из мышечно-кожных и фасциально-кожных перфорантов. В
проекции околоушной слюнной железы
(зона «D») количество
контрастированных сосудов в подкожной клетчатке визуально снижено, что
совпадает с результатами исследований И. А. Гурковой (1958) и В. В. Соколова
(1999)
Граница между областями кровоснабжения лицевой и поперечной артерий
в подкожной клетчатке, как правило, соответствует линии nasion-gonion, а
постоянные анастомозы между лицевой, поперечной и ветвями подглазничной
артерии расположены выше линии porion - cheilion.
Для подтверждения различия сосудистого представительства в щёчной
(зона «В») и околоушно-жевательной (зона «D») областях было проведено
сравнительное морфометрическое исследование 60 препаратов, взятых из
данных зон контрастированных лоскутов.
Табл. 2. Морфометрическая характеристика сосудов поверхностных
мягких тканей боковой области лица (n=30).
Количество сосудов в дерме
Область лица
Щёчная
(зона B)
Околоушножевательная
(зона D)
Количество сосудов в подкожной
клетчатке
артерий
вен
артерий
вен
8,0±0,3
11,7±0,4
3,9±0,1
5,8±0,2
6,7±0,2*
9,5±0,3*
3,3±0,1*
4,5±0,2*
Примечание: * - различия в средних значениях полученных данных с соответствующими
показателями для щёчной области достоверны (p<0,05)
При морфометрическом подсчете сосудов дермы и подкожной жировой
клетчатки (табл. 2) отмечено относительно низкое содержание сосудов в тканях
околоушно-жевательной области, со средней разницей в 15,5%, что
подтверждает данные рентгеноконтрастного исследования.
Клинико-инструментальный раздел включал изучение структурных и
биофизических характеристик кожи с подкожной основой и особенностей
гемодинамики поверхностных тканей боковой области лица. В отечественной
литературе нами не найдены сведения о подобных работах.
Исследования проведены у 64 пациенток* женского пола в возрасте от 20
до 59 лет средний возраст (32,1 ± 5,4 лет), при этом 32 пациенткам проведено
акустическое сканирование, а 32 - ультразвуковое сканирование. Пациентки
были разделены на группы по возрасту, показателю индекса массы тела, типу
лицевого черепа и отношению к табакокурению.
Акустическое сканирование кожи проведено при помощи прибора «ASA»,
позволяющего оценить степень естественного натяжения кожи по скорости
распространения через неё сдвиговой акустической волны. Объектом
обследования стали 32 пациентки в возрасте от 20 до 25 лет (средний возраст
22,1 ± 1,8 года) и нормальными значениями индекса массы тела (18,5 24,9кг/м²). В 3 фиксированных точках, соответствующих щёчной, околоушножевательной областям и области позадичелюстной ямки, нами исследована
скорость акустической волны и коэффициент акустической анизотропии. Для
получения объективных данных ось Y во всех точках выбирали параллельно
линиям натяжения кожи на лице (Лангера и Крайсла) (рис.2).
Область
измерения
Исследуемые параметры
Vy ср. (м/сек)
K+ ср.
Щечная (1)
31,5±4,0
0,18±0,06
Околоушножевательная (2)
36,2±3,8*
0,29±0,05*
Позадичелюстная
(3)
45,6±4,8*
0,27±0,05*
Рис. 2. Схема расположения точек для проведения акустического сканирования
и средние значения (М ± m) скорости сдвиговой волны (Vy) и коэффициента
анизотропии (К +) в боковой области лица (n = 64)
*
Количество исследований (n) равнялось 64, поскольку каждой из 32 пациенток исследовали обе стороны лица.
Примечание: * - различия в средних значениях полученных данных с соответствующими
показателями для щёчной области достоверны (p<0,05); 1, 2, 3 – точки приложения
контактного щупа к коже.
Результаты работы показали, что биофизические параметры кожи разных
исследованных отделов боковой области лица отличаются по скорости
распространения звуковой волны и коэффициенту акустической анизотропии.
Наибольшей степенью естественного натяжения обладает кожа в
позадичелюстной ямке, а коэффициент анизотропии здесь был один из
высоких. По направлению к центральным отделам лица степень натяжения
кожи снижалась - на 20% в околоушно-жевательной области и на 31% в щёчной
области, коэффициент анизотропии в щёчной области также оказался самым
низким. Была отмечена билатеральная асимметрия показателей скорости
распространения сдвиговой волны в щёчной и околоушно-жевательной
областях с преобладанием параметров на левой половине лица.
Ультразвуковое исследование толщины кожи и подкожной клетчатки,
структуры поверхностной фасции, а также параметров гемодинамики сосудов
боковой области лица проведено в 3 точках, соответствующих щёчной,
околоушно-жевательной и позадичелюстной областям. Исследование
проведено сканером «ACUSON Sequoia 512» с линейными датчиками 7 мГц и
10-15 мГц на 32 пациентках в возрасте от 22 до 59 лет (средний возраст - 42,5 ±
8,4 года) на обеих половинах лица.
5,73
1,72
1,62
ПЧЯ
2,43
1,64
аОЖО
3,02
ЩО
ПЧЯ
ОЖО
б
ЩО
Рис.3. Результаты ультразвукового сканирования поверхностных тканей
боковой области лица (мм): (а) - толщина кожи, (б) – толщина подкожной
клетчатки
Примечание: ПЧЯ – позадичелюстная ямка, ОЖО – околоушно-жевательная область,
ЩО – щёчная область.
Установлено (рис.3), что наименьшими значениями толщины обладает
кожа и подкожная клетчатка позадичелюстной ямки, по направлению к
центральным отделам лица происходит постепенное достоверное увеличение
исследуемых параметров. Так, в щёчной области отмечено увеличение
толщины кожи на 5,8%, а подкожной клетчатки на 57,5%. При исследовании
установлено, что поверхностные ткани боковой области лица подвержены
изменениям у пациентов различных групп.
Снижение толщины кожи (рис.4а) отмечено у пациентов старше 45 лет в
щёчной и околоушно-жевательной областях - на 3,4% и 6% соответственно, на
фоне увеличения толщины подкожной клетчатки во всех областях в среднем на
10,3% (на 14,3% в щёчной).
7
Молодой
6
нормальный вес
ожирение
6
Средний
некурящие
курящие
5
5
4
5
4
4
3
3
3
1
1
1
0
2
2
2
0
ПЧЯ
ОЖО
ЩО
КОЖА
ПЧЯ
ОЖО
ПЖК
а
ЩО
ПЧЯ
ОЖО
ЩО
КОЖА
ПЧЯ
ОЖО
ПЖК
б
ЩО
0
ПЧЯ
ОЖО
ЩО
ПЧЯ
КОЖА
ОЖО
ПЖК
в
Рис.4. Средние показатели толщины кожи и подкожной клетчатки (мм)
боковой области лица в зависимости от возраста (а), веса (б) и курения (в)
пациенток (n=64).
Примечание: ПЖК- подкожная клетчатка, ПЧЯ – позадичелюстная ямка, ОЖО –
околоушно-жевательная область, ЩО – щёчная область.
Сходная динамика (рис. 4б) наблюдалась у пациенток с ожирением по
сравнению с пациентками с нормальным весом: снижение толщины кожи в
щёчной и околоушно-жевательной областях составило в среднем на 5,2% (на
5,6% в щёчной), увеличение слоя подкожной клетчатки - во всех областях в
среднем на 36,6% (на 43% в позадичелюстной). В данной группе в околоушножевательной и позадичелюстной областях, отмечено изменение соотношения
между толщиной поверхностного и глубокого слоёв подкожной клетчатки с
относительным увеличением глубокого слоя, расположенного под
поверхностной фасцией.
Зарегистрировано также снижение толщины кожи у курящих пациенток в
позадичелюстной области (рис. 4в), в остальных областях параметры не
изменялись. Толщина подкожной клетчатки у курящих снижалась во всех
областях в среднем на 12,5% (на 19,7% в позадичелюстной).
Минимальные значения толщины кожи и максимальные значения
толщины подкожной клетчатки встречались у пациенток с широким типом
лицевого черепа по сравнению с пациентками со средним типом, и напротив,
минимальное значение толщины подкожной клетчатки и максимальные
значения толщины кожи отмечены у пациенток с узким типом лицевого черепа.
При исследовании структуры поверхностной фасции отмечено, что она
визуализируется как отдельный слой только в проекции околоушной слюнной
железы, здесь поверхностная фасция в норме имеет ровный контур и
нормальную для фасциальных оболочек эхогенность без ан- или гипоэхогенных
включений. Вследствие отсутствия выраженного слоя глубокой подкожной
ЩО
ПАЛ
ЗУА
ЛА
PI
0,83
ПАЛ
0,81
ЗУА
RI
средний тип
курение
возраст
средний
вес
2,12
тип лицевого
черепа
ЛА
TAMx (см/сек)
а
ширококий
тип
курящие
молодой
избыток
массы
нормальный
узкий
вес тип
0
2
4
6
8
10
12
14
16
средний тип
б
ширококий
тип
некурящие
средний
ожирение
курящие
молодой
ожирение
избыток
массы
нормальный
вес
вес
вес
молодой
курение
тип лицевого
черепа
узкий
ПАЛ тип
ЗУА
курящие
ожирение
2,38
0,77
некурящие
средний
4,6
1,96
ЛА
некурящие
возраст
4,4
курение
13,6
ширококий
тип
возраст
тип лицевого
черепа
жировой клетчатки в щёчной области поверхностная фасция трудноотличима
от глубжележащей околоушно-жевательной фасции. В ходе исследования нами
не отмечено изменений структуры поверхностной фасции у различных групп
пациентов.
Для сравнения параметров гемодинамики проведено допплеровское
сканирование лицевой, поперечной и задней ушной артерий. Исследовали
среднюю максимальную скорость кровотока (ТАМх, см/с), индекс
резистентности
(RI),
отражающий
способность
сосуда
оказывать
узкий тип
сопротивление кровотоку и индекс пульсации (PI), отражающий эластичность
средний тип
стенки сосуда.
избыток
массы
нормальный
вес
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
в
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
г
Рис.5. Средние значения параметров гемодинамики в сосудах боковой области
лица (а) и значения скорости кровотока (ТАМх, см/с) (б), индексов
резистентности (RI) (в) и пульсации (PI) (г) у пациентов разных групп (n=64).
Примечание:
- лицевая артерия (ЛА),
задняя ушная артерия (ЗУА).
- поперечная артерия (ПАЛ),
-
Установлено (рис. 5а), что ТАМх в поперечной и задней ушной артериях,
кровоснабжающих околоушно-жевательную и позадичелюстную области, была
в среднем на 67% ниже, чем лицевой, кровоснабжающей щёчную область. RI и
PI напротив были выше в поперечной и задней ушной артериях, что
объясняется относительно малым калибром данных сосудов.
ТАМх снижалась у пациенток старше 45 лет в поперечной и задней ушной
артериях в среднем на 7,5% (на 11,7% в поперечной) и была относительно
ниже у пациенток со средним типом лицевого черепа. ТАМх повышалась во
всех исследуемых сосудах с увеличением у пациенток индекса массы тела в
среднем на 13,5% (на 16,9% в лицевой), у курящих пациенток в среднем на
4,4% (на 7,4% в лицевой), а также в лицевой артерии на 9,6% у пациенток
старше 45 лет (рис.5б).
Во всех исследуемых сосудах RI, снижался: с увеличением индекса массы
тела в среднем на 7,8% (на 10,2% в поперечной), у пациенток старше 45 лет в
среднем на 3,1% (на 4,8% в задней ушной), у курящих в среднем на 1,5% и был
относительно снижен у пациенток со средним типом лицевого черепа (рис.5в).
Во всех исследуемых сосудах PI, снижался: с увеличением индекса массы
тела в среднем на 22,8% (на 32,8% в поперечной), у пациенток старше 45 лет в
среднем на 17,2% (на 22,9% в поперечной), у курящих пациенок в среднем на
5,5% (на 9,3% в задней ушной) и был относительно снижен у пациенток со
средним типом лицевого черепа (рис.5г).
На основании данных экспериментального и клинико-инструментального
исследований
нами
разработана
тактика
топографо-анатомического
планирования местно-пластических операций в различных зонах боковой
области лица, призванная снизить риск развития осложнений, ускорить
регенерацию тканей, и, как следствие, получить прогнозируемый результат
оперативного вмешательства.
1. По нашему мнению, отслойка кожно-жирового лоскута в зонах «А, В и
С» может сопровождаться значительным кровотечением по причине наличия в
этих зонах большого количества сосудов-перфорантов, относительно высокого
абсолютного количества артерий и вен в дерме и подкожной клетчатке и
хорошо развитой системе анастомозов. Риск развития подкожной гематомы, по
нашему мнению, наиболее вероятен в зонах «А и В» из бассейна лицевой
артерии, в следствие относительно большего её диаметра и значительно более
высокой скорости кровотока. По нашему мнению, трудности с гемостазом в
данных зонах могут возникнуть у пациентов с ожирением, старше 45 лет и у
курящих, что связано с повышением показателей скорости кровотока в лицевой
артерии и снижением эластичности стенки сосудов у данных групп пациентов.
2. На дооперационном этапе для правильного топографического
ориентирования при определении границ подкожной мобилизации лоскута и
областей с полноценным, сниженным артериальным представительством и
анастомозированием сосудов следует нанести разметку на кожу боковой
области лица. Линиями соединяют точки nasion и gonion, porion и cheilion,
angulus oculis lateralis и пересечения вышеуказанных линий (о) (рис.6а). На
получившейся схеме выше линии porion и cheilion будет осуществляться
основное кровоснабжение дистальных частей лоскута, поскольку здесь
расположены постоянные анастомозы лицевой и поперечной артерий лица.
а
б
в
Рис. 6. Схема разметки операционного поля (а), рекомендуемой площади
подкожной мобилизации без сохранения (б) и с сохранением (в) перфоранта
поперечной артерии лица
Примечание:
- граница отслойки кожного лоскута
- - сосуды-перфоранты
стрелками обозначены пути восстановления кровоснабжения кожного лоскута
-разметка границы отслойки кожного лоскута.
3. Снижение трофики тканей в зоне операции может являться причиной
развития краевого некроза, неудовлетворительного качества рубцов и
затягивать сроки реабилитации. По нашему мнению, в боковой области лица
такими зонами являются зоны «С» и особенно «D», в которой отмечено малое
количество сосудов-перфорантов, относительно низкое абсолютное количество
артерий и вен в дерме и подкожной клетчатке и слабо развитая система
анастомозов с артериями соседних зон. Кроме того в сосудах,
кровоснабжающих данные зоны (поперечная и задняя ушная артерии),
отмечена относительно низкая скорость кровотока на фоне высоких значений
индексов пульсации и резистентности. Образованный в результате разметки
треугольник porion - о - gonion является местом со слабо развитой артериальной
подкожной
сетью,
вариабельным
источником
кровоснабжения
и
непостоянными анастомозами поперечной и лицевой артерии (рис.6а). К
развитию трофических нарушений в данной зоне, по нашему мнению, могут
быть предрасположены пациентки старше 45 лет, из-за дополнительного
снижения скорости кровотока в поперечной и задней ушной артериях, а также
пациентки с ожирением, курящие и старше 45 лет по причине снижения
эластичности и резистентности сосудистой стенки.
4. На наш взгляд, ориентиром для дистальной границы подкожной
мобилизации тканей при классической ретидектомии в боковой области лица
следует считать линию aol - о - gonion, (рис.6б) поскольку достаточное
сохранение участков анастомозирования в подкожной клетчатке из бассейна
лицевой и подглазничной артерий, расположенных выше porion–cheilion, будет
способствовать уменьшению степени ишемизации перемещенного кожного
лоскута на фоне пересечения перфорантов поперечной артерии.
Для уменьшения травматизации мягких тканей и сохранения полноценного
коллатерального кровотока в подкожной клетчатке, мобилизацию кожного
лоскута следует выполнять под постоянным визуальным контролем с
возможным сохранением основного перфоранта поперечной артерии лица
(рис.6в). Использование эндоскопической аппаратуры может облегчить
выделение и сохранение основного перфоранта поперечной артерии лица.
5. Чрезмерное напряжение, исходящее из натяжения перемещенных
тканей, препятствует скорому и полноценному заживлению раны, а также
способствует расхождению краев раны, образованию гипертрофического и
келлоидного рубцов. По данным исследования наибольшее напряжение после
перемещения и натяжения будут испытывать ткани , располагающиеся в
позадичелюстной области (после перемещения в сосцевидной области), из-за
более высокой степени естественного натяжения кожи данной области,
меньшей толщины кожи и подкожного жира и перемещения её параллельно
линиям Лангера. По нашим данным, толщина кожи и подкожной клетчатки
данной области может существенно снижаться у курящих пациенток, а
увеличение подкожной клетчатки возможно у пациенток старше 45 лет и
пациенток с ожирением. Учитывая различия толщины кожи, степени её
естественного натяжения и направления кожных линий в околоушножевательной области и позадичелюстной ямке, натяжение мобилизованного
кожного лоскута в боковой области лица следует выполнять
дифференцированно и равномерно с допустимо минимальным натяжением
кожи в сосцевидной и позадичелюстной областях.
Рис.7. Схема направления разреза кожи в сосцевидной области в
соответствии с линиями естественного натяжения
Примечание:1-линия разреза кожи при незначительной площади отслойки кожи, 2- линия
разреза кожи при большой площади отслойки кожи
Для улучшения эстетической характеристики послеоперационного рубца в
сосцевидной области направление разреза кожи позади ушной раковины
следует проводить параллельно линиям Лангера, приподнимая конец кожного
разреза. При небольшой площади отслойки длину разреза позади ушной
раковины следует ограничить до проекции переднего края сосцевидного
отростка височной кости, чтобы свести к минимуму натяжение кожи в этой
части лоскута (рис.7).
По нашему мнению, предложенная тактика проведения оперативных
вмешательств направлена на сохранение адекватного кровоснабжения и
распределение нагрузки на поверхностные ткани боковой области лица, что
позволит ускорить регенерацию, снизить риск осложнений локального
характера и повысить эффективность хирургического лечения.
Выводы
1. Уточнены зональные особенности ангиоархитектоники кожи и
подкожной жировой клетчатки боковой области лица при помощи топографо- и
рентгеноанатомического, морфометрического исследований, выражающиеся в
наличии двух основных источников кровоснабжения (ветви лицевой и
поперечной артерии лица), граница бассейнов которых располагается вдоль
линии nasion – gonion, а постоянные анастомозы - выше линии porion - cheilion.
Во время оперативных вмешательств это позволяет достаточно четко
определять допустимые границы мобилизации кожного лоскута с возможным
сохранением перфорантных артерий и анастомозов поверхностных тканей
боковой области лица и соседних областей.
2.
Околоушно-жевательная
и
область
позадичелюстной
ямки
характеризуются меньшими значениями толщины кожи и подкожной
клетчатки, большими значениями скорости распространения акустической
волны и коэффициента акустической анизотропии и сниженными основными
гемодинамическими показателями по сравнению со щечной областью. Данные
особенности могут негативно повлиять на трофику тканей после их
мобилизации и натяжения при местно-пластических операциях.
3. Выявлены структурные и гемодинамические изменения поверхностных
тканей боковой области лица у пациенток различных групп. Наблюдалось
увеличение толщины подкожной клетчатки у пациенток старше 45 лет во всех
областях на 10,3%, снижение толщины кожи в щёчной и околоушножевательной областях - на 3,4% и 6% соответственно, увеличение скорость
кровотока на 9,6% в лицевой артерии и снижение в поперечной и задней ушной
артериях в среднем на 7,5%, снижение эластичности всех сосудов на 17,2%.
Выявлено увеличение слоя подкожной клетчатки всех областей у
пациенток с ожирением в среднем на 36,6%, снижение толщины кожи в щёчной
и околоушно-жевательной областях в среднем на 5,2%, увеличение на 13,5%
скорости кровотока и снижение эластичности стенки на 22,8 % во всех
исследуемых сосудах.
Обнаружено минимальное значение толщины кожи и максимальное
значение толщины подкожной клетчатки у пациенток с широким типом
лицевого черепа, напротив, у пациенток с узким типом лицевого черепа
отмечено минимальное значение толщины подкожной клетчатки и
максимальные значения толщины кожи. Внутренний диаметр лицевой артерии,
эластичность сосудов и скорость кровотока были относительно низкими у
пациенток со средним типом лицевого черепа.
Отмечено снижение толщины кожи у курящих пациенток на 7,2% только в
позадичелюстной ямке, толщины подкожной клетчатки во всех областях на
12,5%, снижение эластичности сосудов на 5,5% и повышение скорости
кровотока в поперечной и задней ушной артериях на 3%.
4. Выработаны рекомендации по планированию объема и тактики местнопластических операций в боковой области лица у пациентов различных групп
на основе зональных различий и индивидуальных особенностей поверхностных
тканей.
Практические рекомендации
1. Разметку на кожу боковой области лица следует наносить перед началом
оперативного вмешательства для топографического ориентирования при
определении границ подкожной мобилизации кожного лоскута, а также
областей со сниженным артериальным представительством.
2. Отслойку кожного лоскута в зоне операции необходимо проводить под
постоянным визуальным контролем с минимальным вовлечением в ткани
лоскута подкожной жировой клетчатки, с целью сохранения целостности
системы анастомозов в подкожной клетчатке и коллатерального кровотока.
3. Ориентиром для безопасной подкожной мобилизации тканей боковой
области лица, следует считать линию aol - о - gonion. Достаточное сохранение
участков анастомозирования в подкожной клетчатке боковой области лица из
бассейна лицевой и подглазничной артерий, расположенных выше линии porion
– cheilion, будет способствовать уменьшению степени ишемизации
перемещенного кожного лоскута.
4. Рекомендуется сохранять основной перфорант поперечной артерии лица,
расположенный на 3,1±1,02 см латеральнеё и на 3,6±1,13 см ниже наружного
края глазницы при небольшой площади поверхностной мобилизации для
обеспечения полноценного коллатерального кровотока в подкожной клетчатке
между бассейнами лицевой и поперечной артерий.
5. Необходимо воздержаться от формирования складки поверхностной
мышечно-апоневротической системы в околоушно-жевательной области у
пациентов с широким типом лицевого черепа (ЛИ < 84,9) и ожирением (ИМТ =
30,0 - 39,9 кг/м²), поскольку наличие утолщенного слоя подкожной клетчатки
может привести к изменению контура лица за счет увеличения его ширины.
6. Натяжение мобилизованного кожного лоскута в боковой области лица
следует выполнять дифференцированно и равномерно с допустимо
минимальным натяжением кожи под- и позади ушной раковины, учитывая
различия толщины кожи, степени её естественного натяжения и направления
кожных линий в околоушно-жевательной области и позадичелюстной ямке,.
7. Линии разреза кожи позади ушной раковины следует проводить
параллельно линиям Лангера, приподнимая угол раны, а при небольшой
площади отслойки длину разреза позади ушной раковины следует ограничить
передним краем сосцевидного отростка височной кости. Это позволит
улучшить эстетические характеристики послеоперационного рубца.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Иванов А.А., Владимиров В.Г., Альбицкая Е.В., Сурков Н.А., Семин
С.Н., Виссарионов В.А., Заринская С.А. К вопросу о регионарной
гемодинамике боковой области лица.// Актуальные вопросы пластической,
эстетической хирургии и дерматокосметологии. Москва, 2004, стр. 76-81.
2. Иванов А.А., Владимиров В.Г., Альбицкая Е.В., Сурков Н.А., Семин
С.Н., Виссарионов В.А., Заринская С.А. Ультразвуковое доплеровское
сканирование лица как метод предоперационной диагностики покровных
тканей и регионарной гемодинамики в области лица. // Сборник научных
трудов. Компания Майер Джей Экспо при поддержке МЗ РФ, Москва, 2004, с.
40-41.
3. Иванов А.А., Сурков Н.А., Федорова В.Н., Владимиров В.Г., Носова
О.О., Виссарионов В.А., Якимец В.Г. Исследование акустической анизотропии
в боковых отделах лица и шеи. // Избранные вопросы клинической медицины,
Т. III, 2005, Москва, стр. 229-233.
4. Федорова В.Н., Носова О.О., Иванов А.А., Роменская М.А., Фаустова
Е.Е.. Медицинское применение волновых процессов для исследования
механических свойств кожи. // Сборник к конференции «Физика и технические
приложения волновых процессов», Н. Новгород, 2005,стр.78
5. Федорова В.Н., Носова О.О., Иванов А.А., Роменская М.А., Фаустова Е.
Е., Захарова Е.А. // Нормометрический биомеханический атлас кожи лица и
шеи. Сборник трудов МИМСР, Москва, 2005.
6. Носова О.О., Иванов А.А., Роменская М.А., Фаустова Ю. Е., Захарова
Е.А. Нормометрия биомеханических свойств кожи лица и шеи. //
Вестник
РГМУ, Москва, 2006, №2/49, стр.408.
7. Иванов А.А. , Владимиров В.Г., Сурков Н.А., Альбицкая Е.В, Заринская
С.А. Упруго-эластические свойства артерий бокового отдела лица по данным
ультразвукового доплеровского сканирования. // Тезисы конференции «Новое в
пластической хирургии и комбустиологии», С-Петербург, 2007, стр.33.
8. Владимиров В.Г., Иванов А.А., Желтиков Н.С., Сурков Н.А., Альбицкая
Е.В. Характеристика некоторых образований боковой области лица по данным
ультразвукового исследования. // Вопросы реконструктивной и пластической
хирургии, №3-4, 2007, стр. 33-34.
9. Иванов А.А., Владимиров В.Г., Сурков Н.А., Измаилова Е.И., Заринская
С.А Экспериментальное рентген-анатомическое исследование артериального
русла поверхностных тканей бокового отдела лица. //
Материалы
всероссийской конференции студентов и молодых ученых «Пироговские
чтения», Москва, Вестник РГМУ, 2, 2008, стр. 369-370.
10. Иванов А.А., Владимиров В.Г., Сурков Н.А., Фадин А.С. Особенностей
регионарного кровоснабжения поверхностных тканей боковой области лица в
эксперименте. // Материалы I съезда пластических, реконструктивных и
эстетических хирургов 3-4 декабря 2008. Анналы пластической,
реконструктивной и эстетической хирургии. Приложение, 2008,стр. 67-68.
11. Иванов А.А., Альбицкая Е.В., Владимиров В.Г., Сурков Н.А., Заринская
С.А. Ультразвуковое исследование структурных и гемодинамических
особенностей
поверхностных
тканей
боковой
области
лица.
//Экспериментальная и клиническая дерматокосметология, 2, 2009, стр. 8-15.
12. Иванов А.А., Владимиров В.Г., Сурков Н.А., Заринская С.А.
Экспериментальное изучение особенностей регионарного кровоснабжения
поверхностных тканей боковой области лица. //Анналы пластической,
реконструктивной и эстетической хирургии, 2, 2009,стр. 35-41.