Медицинская анкета - обучение

advertisement
Медицинское заявление
Запись о состоянии здоровья студента
В этом заявлении содержится информация о некотором риске, связанном с
занятиями дайвингом, а также о правилах поведения во время прохождения
курса обучения подводному плаванию. Внимательно прочитайте перед
подписанием. Для зачисления на курс обучения дайвингу Вы должны
заполнить данное заявление, которое включает в себя раздел «Медицинская
история». Если Вы не достигли совершеннолетнего возраста, данное
заявление должны подписать Ваши родители или опекуны.
Дайвинг - это увлекательное занятие, требующее затраты большого
количества психических и физических сил. Если следовать определенным
правилам и придерживаться правильной техники, дайвинг достаточно
безопасен. Однако если не следовать установленными правилам
безопасности, существует определенные риски. Чтобы занятия дайвингом
были безопасны Вы должны быть в хорошей физической форме и не
страдать от избыточного веса. В определенных обстоятельтсвах, дайвинг
требует немалых физических усилий. Ваши дыхательная система и система
кровообращения должны быть в здоровы.
Медицинская анкета
Цель данной анкеты - выяснить, следует ли Вам пройти медицинский осмотр у
своего врача, прежде чем подтвердить своё участие в программе обучения
любительскому дайвингу. Положительный ответ на один из вопросов вовсе не
означает, что Вам противопоказаны занятия дайвингом, а лишь
свидетельствует о наличии некоторых состояний, которые могут создать
опасность во время совершения погружений. В этом случае Вам необходимо
будет проконсультироваться со своим врачом до начала занятий.
Да Нет
Беременны ли Вы или предпринимаете
попытки забеременеть?
Принимаете ли Вы регулярно препараты,
выписанные по рецепту или без рецепта?
(Кроме противозачаточных средств)
Да Нет
Все воздушные полости тела также должны быть в полном порядке. Лица,
страдающие заболеваниями сердечно-сосудистой системы, простудными
заболеваниями, закупоркой сосудов, эпилепсией, астмой либо другими
серьезными заболеваниями, а также лица, находящиеся в состоянии
алкогольного или наркотического опьянения, не должны совершать
погружение. Если Вы принимаете медикаменты, проконсультируйтесь с
врачом и инструктором, прежде чем приступить к данной обучающей
программе. Ваш инструктор обязан разъяснить Вам основные правила
безопасности, касающиеся дыхания и выравнивания давления в воздушных
полостях тела во время погружений. Ненадлежащее использование
снаряжения для дайвинга может привести к серьезным травмам. Вы должны
быть тщательно проинструктированы по его использованию, под
непосредственным руководством квалифицированного инструктора для
обеспечения безопасности.
Если у Вас есть дополнительные вопросы, касающиеся данного Медицинского
заявления или раздела «Медицинская история», обсудите их с Вашим
инструктором до подписания заявления.
Пожалуйста ответьте ДА или НЕТ на следующие вопросы относительно
Вашей истории болезней. Если у Вы сомневаетесь в выборе ответа,
отметьте вариант ДА. Если хотя бы один из этих пунктов Вы можете
отнести к себе, Вам необходимо проконсультироваться с врачом, прежде
чем приступать к занятиям дайвингом.
Во врем визита к врачу Вам необходимо иметь при себе эту форму, а
также Указания по проведению медицинского осмотру дайвералюбителя.
Стенокардия или болезни сердца?
Операции на грудной клетке?
Клаустрофобия или агорафобия (боязнь
замкнутых или открытых пространств)?
Да Нет
Неспособность выполнять умеренные
физические упражнения (пройти 1,6 км за
10 минут)?
Укачивает ли Вас в наземном и водном
транспорте?
Случаи повышенного кровяного давления?
Принимаете ли Вы медикаменты для его
контроля?
Пневматоракс (коллапс легкого)?
Случаи заболевания ушей, потери слуха или
нарушения равновесия?
Какие-либо формы заболеваний легких
или травмы?
Лор-операции?
Кровотечения и заболевания крови?
Грыжи?
Операции при язве желудка?
Колостомия?
Злоупотребление алкоголем или
наркотиками?
Случаи проблем с продуванием или
«стреляющее” ухо в самолете или в горах?
Вам 45 лет и более и к Вам относятся
нижеследующие утверждения:
Да Нет
Вы курите трубку, сигары, сигареты
у Вас высокий уровень холестерина
В Вашей семье были случаи инфаркта,
инсульта?
Были ли у Вас:
Да Нет
Несчастные случаи во время погружений или
декомпрессионная болезнь?
Приступы астмы или одышка во время
выполнения упражнений?
Частые простуды, насморки, бронхит?
Проблемы психического здоровья?
Эпилепсия, припадки, конвульсии?
Принимаете ли Вы медицинские препараты
для их предотвращения?
Частые головные боли (мигрени)?
Принимаете ли Вы препараты, чтобы их
предотвратить?
Провалы в памяти или обмороки
(частичная/полняа потеря сознания)?
Повторяющиеся проблемы с
позвоночником?
Операции на
позвоночнике?
Диабет?
Боли в позвоночнике или конечностях,
возникшие вследствие операций, травм или
переломов?
“Информация, предоставленная мной о моём (или о моего
ребёнка) состоянии здоровья является достоверной, насколько мне
известно.”
Контактная информация студента
ИМЯ
ВТОРОЕ ИМЯ
Подпись участника,или Подпись родителя/опекуна
ФАМИЛИЯ
ПОЧТОВЫЙ АДРЕС ИЛИ АБОНЕНТСКИЙ ЯЩИК (СТРОКА 1)
ГОРОД
МУЖ
ЖЕН
Дата
ДАТА РОЖДЕНИЯ (ММ/ДД/ГГГГ)
АДРЕС (СТРОКА 2)
ШТАТ/ОБЛАСТЬ/ОКРУГ/РАЙОН
НОМЕР МОБИЛЬНОГО ТЕЛЕФОНА
ПОЧТОВЫЙ ИНДЕКС
СТРАНА
НОМЕР ДОМАШНЕГО ТЕЛЕФОНА
Разрешение врача (Необходимо, если участник ответил ДА хотя бы на один из вопросов)
Этот человек подал заявление на прохождение подготовки или
в настоящее время проходит сертификацию для занятий дайвингом. Нам
необходимо Ваше мнение о пригодности кандидата для занятий подводным
плаванием. Нормативы для Вашей информации и рекомендаций прилагаются.
Отметьте галочкой один из вариантов:
Я не нахожу никаких медицинских причин (состояний), которые были бы
несовместимы с занятями дайвингм.
Я не могу рекомендовать этому лицу заниматься подводным плаванием.
Подпись терапевта
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ ТЕРАПЕВТА
Дата
Скачать