Показания к трансплантации печени

План:
Введение……………………………………………………………………...3
1. Историческая справка………………………………………………….4
2. Показания к трансплантации печени…………………………………6
3. Противопоказания к трансплантации печени………………………..8
4. Представление о подготовке и осуществлении операции…………..9
5. Осложнение трансплантации печени………………………………..12
Вывод…………………………………………………………………….....14
2
Введение
Одна из наиболее сложных и ответственных операций в трансплантологии пересадка печени. Сегодня пересадка печени является второй по частоте
трансплантационной операцией. Так, согласно данным статистики, в мире
ежегодно совершается 40 - 50 тысяч пересадок органов. Из них:
трансплантация печени – около 10 000 операций. В Украине 2-2,5 тысячи
украинских пациентов требуют трансплантации печени ежегодно. В среднем
ежегодно в Украине выполняется 12-15 трансплантаций. Стоит отметить, что
по результатам отдаленной выживаемости и качеству жизни пациентов в
Украине соответсвует мировому уровню.
3
Историческая справка
Первые опыты по пересадке печени были начаты более 60 лет назад. И
поначалу осуществлялись гетеротопические (от греч. «heteros» - другой и
«topos» - место) операции, в ходе которых в помощь «родному» органу
подсаживалась донорская печень. Но, несмотря на успех технического
выполнения самой операции, ее результаты нельзя было признать
удовлетворительными, так как у больных довольно быстро развивалась
атрофия пересаженной печени. Еще через 10 лет была выявлена основная
причина
развития
атрофии
печени
после
ее
гетеротопической
трансплантации – невозможность сохранения портального кровотока в
донорском органе. Однако этой проблемы не возникает при аутотопической
(ортотопической) трасплантации, предполагающий помещение донорского
органа (или его части) на место удаленного органа реципиента. Собственно,
сегодня, говоря о пересадке печени, мы имеем в виду именно такие
операции.
1 марта 1963 года в США под руководством хирурга Томаса Старлза,
который признан основоположником трансплантологии, была осуществлена
первая аутопическая пересадка печени: печень 5-летнего ребенка с опухолью
мозга была пересажена другому ребенку, на 2 года младшему, страдающему
билиарной атрезией. Увы, хотя технически эта операция была произведена
безупречно, маленький пациент умер через 5 часов. В дальнейшем ученым
были проведены еще десятки
подобных операций, после которых
максимальный срок жизни больных составлял не более 12 месяцев.
Причиной смерти каждого из них стала коагулопатия, причину которой
длительное время не удавалось понять. В
основной
причиной
последующем оказалось, что
посттрансплантационной
коагулопатии
являлось
отторжение пересаженного органа. И только при введении в практику
иммуносупрессивной терапии нового препарата – азатиоприна – который
был
добавлен
к
преднизолону
и
4
антитимоцитарному
глобулину,
продолжительность жизни больных после операции по пересадке печени
увеличилась.
В 1967 году первая успешная операция по пересадке печени была
осуществлена в Кембриджском университете. А в 1968 году на конгрессе
хирургов США были представлены трое детей, у которых полностью
прижилась и нормально функционировала трансплантированная печень. В
итоге, если до 1980 года Томасом Старлзом было произведено всего лишь
170 операций по пересадке печени, после памятного в бывшем СССР года
«имени Олимпиады-80» операция трансплантации печени стала совершенно
обычной и широко распространенной. На сегодняшний день в одном только
институте Томаса Старлза выполняется ежегодно более 600 операций по
пересадке печени, а во всем мире – это тысячи операций в год.
В Украине впервые операция по пересадке печени была произведена в 1994
году в Запорожье.
Однако, невзирая на «заслуженность» операций по пересадке печени,
разработка все новых и новых методик трансплантации печени не
прекращается и до сегодняшнего дня. При этом показания к трансплантации
расширяются, а сами оперативные вмешательства становятся все более
безопасными. В настоящее время при трансплантации печени чаще всего
осуществляется не полный перенос органа, а производится пересадка части
печени донора реципиенту. Чаще всего реципиентом являются родственники
больного, реже осуществляется пересадка трупного органа.
5
Показания к трансплантации печени
Трансплантация печени может быть показана при таких заболеваниях:
•
Вирусный гепатит В, С, D
•
Аутоиммунный гепатит (первичный билиарный цирроз, первичный
склерозирующий холангит)
•
Болезнь Вильсона-Коновалова
•
Нарушение обмена альфа-1-антитрипсина
•
Гемохроматоз
•
Поликистоз печени
•
Муковисцидоз
•
Рак печени
•
Острая
печеночная
недостаточность
в
связи
с
экзогенной
интоксикацией
Коротко можно резюмировать, что трансплантация печени фактически
является единственным радикальным методом лечения любых врожденных и
приобретенных заболеваний печени, сопровождающихся циррозом. Тем
более что процедура, аналогичная почечному диализу, при печеночной
недостаточности невозможна.
Показания к трансплантации печени можно разделить на две группы:
абсолютные и относительные (условные).
Абсолютными показаниями к пересадке печени служат:
•
Терминальные стадии цирроза печени.
•
Быстро
прогрессирующие
формы
недостаточности.
6
хронической
печеночной
Относительные показания к трансплантации печени:
•
Хроническое диффузное дистрофическое заболевание печени, при
котором ожидаемая продолжительность жизни составляет менее 1 года.
•
Цирроз печени с энцефалопатией.
•
Цирроз печени с повторными кровотечениями из расширенных вен
пищевода.
•
Цирроз печени, сопровождающийся гепаторенальным синдромом,
устойчивым асцитом, нарастающей печеночной недостаточностью.
•
Очаговое заболевание печени, при котором технически невозможна
резекция (из-за большого очага или при множественных очагах).
•
Прочие (в целом более 50).
При хронических заболеваниях печени показанием к трансплантации печени
также может считаться снижение качества жизни, отсутствие эффекта от
консервативного
лечения
и
прогнозируемая
высокая
эффективность
операции.
Разумеется, пациент, которого готовят к трансплантации печени, должен
быть предупрежден о том, что он пожизненно должен будет получать
иммуносупрессивную терапию. При этом необходимо подчеркнуть, что
прием
соответствующих
дополнительных
медикаментов
ограничений:
женщины,
подразумевает
минимум
перенесшие
успешную
трансплантацию печени, смогут даже беременеть и вынашивать детей.
Однако периодически «владельцу» пересаженной печени необходимо
обследоваться для контроля состояния.
7
Противопоказания к трансплантации печени
При принятии решения о трансплантации печени, необходимо взвесить и
оценить вероятность успеха операции и все риски. В первую очередь, во
внимание принимаются противопоказания к пересадке органа.
Абсолютными противопоказаниями к проведению трансплантации печени
являются:
•
Декомпенсированные заболевания сердца, легких, ЦНС.
•
Системные инфекции, не поддающиеся лечению (резистентный
туберкулез, ВИЧ-инфекция, сифилис), период активной репликации вируса
гепатита В, С.
•
Онкологические заболевания.
•
Полное отсутствие психологической готовности пациента к пересадке
печени.
•
Не
поддающийся
лечению
алкоголизм
(в
виду
отсутствия
целесообразности операции).
Все остальные противопоказания (возраст старше 60 лет, активный вирусный
гепатит В, С, тромбоз воротной вены, холангиоцеллюлярный рак печени,
ожирение, ранее проводимые операции на печени и желчевыводящих путях и
пр.) считаются относительными.
8
Представление о подготовке и осуществлении операции
Трансплантация
печени
осуществляется
в
специализированных
трансплантационных центрах. В развитых странах – например, в Европе,
США и Японии – таких центров насчитывается около 200. В каждом
трансплантационном центре есть так называемый лист ожидания, в который
внесены все пациенты, которые нуждаются в трансплантации того или иного
органа. Каждый из пациентов, значащихся в листе ожидания, полностью
обследован и должен быть готовы в любое время суток явиться на операцию.
По прибытии в центр трансплантации пациенту повторно экстренно
делаются все анализы и УЗИ брюшной полости.
При появлении донора, из списка листа ожидания вначале выбираются те
пациенты, которым в наибольшей степени подходит данный орган (как
минимум, должны совпадать группы крови донора и реципиента), а уже из
этой группы – тот больной, который больше всех нуждается в пересадке.
Это, так сказать, процедурная часть операции.
Непосредственно операция трансплантации печени длится в среднем около
11 часов (от 7-8 до 15 часов) в зависимости от типа операции пересадки
печени, среди которых наибольшее распространение получили:
•
Сплит-трансплантация, когда каждая из долей донорской печени
пересаживается разных реципиентам, и которая позволяет сохранить жизнь
сразу нескольким больным.
•
Трансплантация от живого кровного родственника, который отдает
часть своей печени.
Наиболее эффективной, безопасной и короткой операцией является
трансплантация части печени живого кровного родственника. Впервые этот
вид трансплантации печени был успешно осуществлен Кристофом Броилшем
из США. При этом важно подчеркнуть, что такая операция как в
9
краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе считается безопасной для
донора, поскольку печень является органом, который способен полностью
восстановиться в кратчайшие сроки даже при удалении 80-85% органа. То
есть, уже через 2-3 недели после операции функция печени донора
полностью восстанавливается.
Согласно методике, предложенной Кристофом Броилшем, трансплантация
части печени иногда осуществляется и сейчас – у здорового родственника
берется левая доля печени и пересаживается взрослому реципиенту (детям
пересаживается часть доли). Однако в последнее время трансплантологи все
чаще используют правую долю печени донора, так как ее проще получить и
пересадить,
следовательно,
операция
оказывается
короче
и
легче.
Длительность такой операции – 7-8 часов.
Операционный доступ – L-образный брюшной. Сначала удаляется часть
печени реципиента, потом (а нередко параллельно) с помощью такого же
доступа визуализируется печень реципиента, пересекаются сосуды и печень
резецируется. Донорский желчный пузырь практически всегда удаляется, а
желчь направляется в кишечник. На следующем этапе осуществляется
непосредственно трансплантация, во время которой хирурги формируют
сосудистые и желчевыводящие анастомозы (возврат крови к сердцу во время
операции обеспечивает механический насос).
В послеоперационном периоде реципиенту проводится краткосрочный
альбуминовый диализ с помощью аппарата «искусственная печень, который
позволяет быстрее снять интоксикацию и ускорить выздоровление, пока не
начнет функционировать пересаженная печень.
Как правило, срок пребывания в стационаре после пересадки печени – до 1
месяца, а в реанимационном отделении сразу после операции – до 10 дней. В
дальнейшем,
согласно
протоколам
лечения,
больной
должен
будет
принимать иммуносупрессоры пожизненно и на первых порах посещать
10
трансплантационный центр каждые 2 недели для УЗИ и анализов. Опасность
отторжения трансплантата особенно велика в первые 6 месяцев после
операции.
Однако
применение
циклоспорина
обеспечивает
80%-ную
приживляемость трансплантированной печени.
На
сегодняшний
день,
по
некоторым
данным,
послеоперационная
летальность среди реципиентов гораздо меньше 0,1%, а двухгодичная
выживаемость среди реципиентов составляет более 90%. В течение 10 лет
после трансплантации печени более 80% больных выздоравливают, ведут
активный образ жизни и чувствуют себя удовлетворительно.
11
Осложнение трансплантации печени
Тяжесть
исходного
статуса
реципиента,
продолжительность
и
травматичность самой операции по трансплантации печени, обязательная
иммуносупрессивная терапия становятся объективными предпосылками для
развития
различных
осложнениями
в
осложнений.
Наиболее
послеоперационном
часто
периоде
развивающимися
являются
первично
нефункционирующий трансплантат, отторжение пересаженного органа,
образование желчного свища, кровотечение, сепсис, нарушение функции
почек, развитие легочной и сердечной недостаточности.
Отсутствие
функции
печени
после
трансплантации
встречается
приблизительно у 5% пациентов и развивается в ближайшие 24 - 48 часа.
Чаще
всего
это
осложнение
обусловлено
нарушением
консервации
донорской печени (более 30 часов), началом отторжения или другими
причинами. При этом состоянии нарушено выделение желчи. Данное
состояние требует срочной ретрансплантации.
Прежде всего, причиной нарушения функции трансплантата является
отторжение, оно может привести не только к утрате пересаженного органа,
но и к гибели пациента. Отторжение может быть острым (клеточным) и
хроническим (дуктопеническим); легкой, средней и тяжелой степени.
Реакция острого (клеточного) отторжения развивается через 7 -10 суток и
чаще всего является обратимым процессом. Пациент начинает чувствовать
недомогание, печень при пальпации увеличена в размерах, плотная,
болезненная, отмечается повышение температуры тела, прогрессирование
желтухи, учащение сердцебиения. В анализах появляются изменения:
отмечается легкий или умеренный подъем билирубина или секретируемых
ферментов.
В
такой
иммунодепрессивных
ситуации,
препаратов.
обычно
Хроническое
увеличивается
доза
(дуктопеническое)
отторжение развивается в течение 3х месяцев, но возможно и более раннее
12
развитие. Этот процесс является необратимым. Хотя в начале при
увеличении доз гормональных препаратов возможно временное улучшение.
Кровотечение обычно развивается в раннем послеоперационном периоде.
При этом факторами риска являются сниженная функция трансплантата,
почечная недостаточность, массивная кровопотеря, нарушение венозного
оттока, неправильное наложение швов.
Развитие сепсиса может быть связано с первичным инфицированием,
вследствие активации ранее перенесенной инфекции либо присоединением
вторичной инфекции, образованием желчного или кишечного свища,
артериальным тромбозом.
В целом осложнения в посттрансплантационный период могут быть
разделены на четыре группы: обусловленные состоянием пациента перед
трансплантацией, качеством трансплантата, хирургическими осложнениями
и осложнениями иммуносупрессивной терапии.
13
Вывод
В настоящие время в мире ведутся постоянные разработки новых режимов
иммуносупрессии, которые эффективно, с минимальными побочными
действиями будут предотвращать первый острый эпизод отторжения.
Разрабатываются новые лекарственные средства, которые при последующем
длительном приеме не допускают развития реакции отторжения и не создают
угрозы жизни пациента за счет побочных реакций.
14