VENÄJÄKIELISTEN ASIAKKAIDEN TYÖTERVEYSHUOLLON

1 (3)
Предварительные сведения для проведения профосмотра (Данные являются конфиденциальными)
Työhöntulotarkastuksen esitietolomake
(Tieto on luottamuksellinen)
ЛИЧНЫЕ ДАННЫЕ И ДАННЫЕ О ЗАНЯТОСТИ (Henkilö- ja työsuhdetiedot)
Фио________________________________________ Идентификационный код _______________
(Nimi)
(Henkilötunnus)
Домашний адрес в Финляндии ______________________________________________________
(Kotiosoite Suomessa)
Профессия/выполняемaя работа
____________________________________________
(Ammatti/ työtehtävä)
Настоящее место работы
____________________________________________
(Nykyinen työpaikka)
Начало занятости, дата
____________________________________________
(Työsuhteen alkamisaika)
Рабочее место/отдел, номер телефона
____________________________________________
(Työpiste tai osasto yrityksessä. puh.nro)
Непосредственный начальник
____________________________________________
(Esimies )
Вредности на месте работы :
шум;
пыль;
работа с растворителями;
другие, какие _____________________________________________________________________
(Altistus nykyisessä työssä:
melu,
pöly,
liuottimet, muu, mikä)
ПРЕДЫДУЩИЕ МЕСТА РАБОТЫ (Edellinen työpaikkaa)
Предыдущие места работы больше 6 мес. , должности (Aikaisemmat virka- ja työsuhteet yli 6kk)
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Вредности на предыдущх местах работы:
шум;
пыль;
работа с растворителями;
другие, какие ____________________________________________________________________
(Onko työssänne ollut aikaisemmin altistusta:
melulle, pölylle,
liuottimille, muu, mikä)
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ- ПРИОБРЕТЁННЫЕ ЗБОЛЕВАНИЯ (Ammattitaudit)
Нет (Ei)
Да, какие (Kyllä, mikä) __________________________________________________________
БОЛЕЗНИ БЛИЗКИХ РОДСТВЕННИКОВ (Sairaudet lähisukulaisilla)
У братьев, сестр, бабушек, дедушек следующe заболеваниея:
Сердечно-сосудистое заболевание (Sydän- ja verisuonisairaus)
Повышенное кровяное давление (Verenpaineteuti)
Астма (Astma)
Рак (Syöpä)
Психическое заболевание (Psyykkinen sairaus)
Диабет (Sokeritauti)
Ревматоидный артрит (Nivelreuma)
Алкоголизм (Alkoholismi)
Глаукома (Viherkaihi)
Другие заболевания, какие? (Muuta, mitä) ____________________________________________
ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ (Terveyttäsi ja terveyskäyttäytymistäsi koskevia kysymyksiä)
Оцените состояние вашего здоровья на данный момент? (Oma arvio nykyterveydestä)
хорошее (hyvä)
нормальное (kohtalainen)
плохое (huono) Были на болничном в течение последних 12 месяцев?(Oletko ollut
sairaslomalla viimeksi kuluneen 12kk aikana?)
Нет (Ei)
Да, сколько дней(Kyllä,
monta päivää)_____
3 (3)
2 (3)
ЗБОЛЕВАНИЯ (Sairaudet)
Имеете ли Вы в настоящий момент или ранее переносили болезни, указанные ниже?
(Onko Teillä nyt tai aikaisemmin ollut seuraavia sairauksia tai hoitoja)
Заболевание глаз ( Silmäsairaus)
Слабое зрение, очки (silmälasit)
Дальтонизм (Värisokeus)
Болезни уха (Korvasairaus)
Слабый слух (Huonokuuloisuus)
Мигрень (Migreeni)
Частые головные боли (Muu toistuva päänsärky)
Потеря сознания (Tajuttomuuskohtaus)
Неврологические заболевания(Muu hermostosairaus)
Эпилепсия (Epilepsia)
Паралич (Halvaus)
Повышенное кровяное давление (Verenpainetauti)
Аритмии сердца(Rytmihäiriöitä sydämessä)
Сердечно-сосудистые заболевания
(Sydän- ja verisuonisairaus)
Головокружение (Huimaus)
Алкоголизм (Alkoholismi)
Боли в груди (Rintakivut)
Одышка (Hengenahdistus)
Варикозные вены (Suonikohjut)
Пневмония (Keuhkokuume)
Длительный кашель (Pitkäaikainen yskä)
Другие заболевания дыхательных путей
(Muu hengityselin sairaus)
Заболевания печени, желтуха
(Maksasairaus, Keltatauti)
Кровь в фекалиях (Veriulosteet)
Заболевания простаты (Eturauhasen sairaudet)
Заболевания мочевыводящих путей (Virtsatiesairaudet)
Болезни почек (Munuaissairaus)
Болезни щитовидной железы (Kilpirauhasen sairaus)
Астма (Astma)
Грыжа (Tyrä)
Геморрой (Peräpukamat)
Диабет (Sokeritauti)
Заболевания позвоночника (Selkäsairaus)
Ревматизм (Reuma)
Другие артриты (Muu nivelsairaus)
Заболевания опорно-двигательного аппарата(Tuki- ja liikuntaelin sairaudet)
Травмы, какие? (Vakava tapaturma, mikä?) ____________________________________________
Сыпь, кожные заболевания ( Ihottuma, ihosairaus)
Онкологические заболевания(Syöpäsairaudet)
Анемия (Anemia)
Опухоли (Kasvaimet)
Бессонница (Unettomuus)
Другие болезни, какие? (Muuta, mikä) ________________________________________________
Инфекционные заболевания (Tartuntataudit) ___________________________________________
Туберкулёз(Tuberkuloosi)
Гепатит A(Hepatiitti A);
Гепатит B (Hepatiitti B);
Гепатит C(Hepatiitti C)
Ранее перенесенные операции (Leikkaukset) _________________________________________________
в каком году (vuosi): ________________
ИНВАЛИДНОСТЬ (Invaliditeetti)
Нет (Ei)
Да (Kyllä )
ЛЕКАРСТВА (Lääkkeet)
Принимаете регулярно лекарства. Какие. Дозировка?
(Käytättekö jotain lääkeainetta usein? ) ___________________________________________________
Не принимаете лекарства ( En )
3 (3)
АЛЛЕРГИЯ (Allergiat)
Аллергия на лекарства (Lääkeallergia)
Аллергия на пищевые продукты (Ruoka-allergia)
Аллергия на животных (Allergiat eläimiin)
Другие аллергии. Какие? (Muu mikä) _________________________________________________
ПРИВИВКИ (Rokotustiedot)
Когда вы последний раз получлaи прививки? (Milloin olet viimeksi saanut rokotuksia?)
Столбняк diTe (Tetanus-jäykkäkouristus)
Полиомиелит (Polio)
Другие, Какие Muu, mikä? ____________________________________________________________
Рост ________см
(pituus)
Вес ________кг
(paino)
Посещение офтальмолога в каком году? (Silmälääkärillä vuonna) __________________
Очки (Silmälasit )
Нет (Ei);
Да (Kyllä)
КУРЕНИЕ И УПОТРЕБЛЕНИЕ АЛКОГОЛЯ И НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ (Päihteet)
Курение
Не курю (En ole tupakoinut)
Закончил курить в каком году _______________ (Lopettanut, vuonna)
(Tupakoinut)
Курю
Как долго Вы курите и сколько в день сигарет, пачек? ________________________________
( Kuinka monta vuotta ja savuk. päivittäin)
Употребление алкоголя (Alkoholin käyttö)
Не употребляю алкоголь (En käytä alkoholia)
Употребляю алкоголь (Käytä alkoholia)
Сколько доз алкоголя употребляете в неделю?(1 доза = бутылка пива, 12 cl вино,
4cl крепкого спиртного) ________________________________
(Montako annosta käytät viikossa? 1annos=1plo keskiolutta, 12cl viiniä, 4cl väkevää viinaa )
Сколько доз алкоголя употребляете в месяц? (1 доза = бутылка пива, 12 cl вино,
4cl крепкого спиртного) __________________________________
(Montako annosta käytät kk:ssa? 1annos=1plo keskiolutta, 12cl viiniä, 4cl väkevää viinaa )
Наркотическиe средствa ( Huumeet)
Не употребляю наркотических средств ( En käytä huumeet)
Употребляю наркотические средства (Käytätkö huumeita?)
Какие наркотические средства? (Mikä?) _____________________________________________
ПИТАНИЕ (Ravitsemus)
Какой у Вас режим питания? (Millaiset ovat ruokailutottumuksesi?)
Завтрак(Varhaisaamiainen)
Обед на рабочем месте(Työpaikkalounaan)
Ужин(Päivällinen)
Нерегулярное питание и перекусы на протяжении всего дня.
(Epäsäännölliset ateriat ja välipaloja koko päivän)
ФИЗКУЛЬТУРА И СПОРТ. (Liikunta)
Активные занятия физической активностью как часто, чем ?
(Harrastatteko liikuntaa, mitä ja kuinka usein?) ____________________________________________
не занимаюсь (En harrasta)
Для заполнения только женщинами (Vain naisia koskevat kysymykset)
Роды (Synnytykset vuosina) ___________ ; ____________; ________________
Папа исследования, год (Papa otettu vuonna) ___________________________
Маммография (Mammografia otettu vuonna)
___________________________
Дата _____/_____ _________
Päiväys
Личная подпись ___________________________
Tutkittavan allekirjoitus