На правах рукописи РАШИТОВ ЛЕНАР ЗУЛФАРОВИЧ ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ ЗАГРЯЗНЕНИЯ

advertisement
На правах рукописи
РАШИТОВ ЛЕНАР ЗУЛФАРОВИЧ
ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ ЗАГРЯЗНЕНИЯ
АТМОСФЕРНОГО ВОЗДУХА БЕНЗ(А)ПИРЕНОМ НА
ОНКОЛОГИЧЕСКУЮ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ НАСЕЛЕНИЯ
КРУПНОГО ПРОМЫШЛЕННОГО ГОРОДА
(НА ПРИМЕРЕ Г. КАЗАНИ РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН)
14.02.01 – «Гигиена»
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва - 2012
2
Работа выполнена в государственном образовательном учреждении
высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Научный консультант:
доктор медицинских наук,
профессор
Галлямов Альберт Бариевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор,
Иванов Николай Георгиевич
доктор медицинских наук,
профессор
Павлова Галина Владимировна
доктор медицинских наук,
профессор
Авалиани Симон Леванович
Ведущая организация:
Нayчно-исследовательский институт экологии человека и гигиены
окружающей среды им. А.Н. Сысина Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Защита состоится «19» марта 2012 года в 14.00 часов на заседании
диссертационного совета Д 208.072.06 при ГОУ ВПО РГМУ им.
Н.И.Пирогова по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНИМУ им. Н.И.Пирогова
по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1
Автореферат разослан «16» марта 2011 года
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
В.С. Полунин
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Ежегодный рост промышленности и числа
автотранспорта в городах приводит к увеличению количества выбросов в атмосферу. Не менее 10% городов страны имеют высокий уровень загрязнения
основных природных сред: почвы, воздуха и воды. Практически во всех городах с населением выше 1 млн. человек, экологическое неблагополучие оценивалось как «наиболее высокое» и «очень высокое» (Онищенко Г.Г., 2007,
2008). Установлено, что по масштабу воздействия лидируют взвешенные вещества – около 15 млн. человек подвергается их воздействию (Онищенко Г.Г.,
2005; Киреева И.С., 2007; Креймер М.А., 2007; Искаков А.Ж., 2010; Искандаров А.Б., 2010; Клейн С.В., 2010); второе место занимает бенз(а)пирен – 14
млн. человек (Киреев Г.В., 2008).
Канцерогенные вещества встречаются среди многих химических соединений и характеризуются не только различным химическим строением, но и
специфическими свойствами. Увеличение содержания полициклических ароматических углеводородов (ПАУ) в окружающей среде беспокоит врачей и
экологов не только в России, но и во всем мире (Амиров Н.Х. и др., 2002,
2008; Боев М.В., 2002; Боев В.М. и др., 2003; Давыдов М.И., 2003; Измеров
Н.Ф., 2005; Глушков А.Н., 2010; Клинская Е.О., 2010; Румянцев Г.И. и др.,
2010; Рахманин Ю.А., 2010). Эти органические соединения обладают мутагенной и канцерогенной активностью, в связи с чем актуальность их изучения
в настоящее время возрастает. В качестве индикатора загрязнения воздуха
ПАУ принят бенз(а)пирен (БП) (Ревич Б.А., 2010; Фокин С.Г., 2010).
Продолжающийся рост заболеваемости, инвалидности и смертности
населения от онкологической патологии как в Республике Татарстан, так и в
России в целом определил актуальность и сложность, связанной с ними ввиду
их высокой распространенности, тяжести течения и не всегда благоприятного
исхода (Запруднова О.Г., 2007; Литвиченко О.Н.,2007; Креймер М.А., 2010;
Легостаева Т.Б. и др., 2010).
В структуре заболеваемости населения отмечается рост онкопатологии
(Чиссов В.И. и др., 2003; Оганов Р.Г. и др., 2009; Сергеева М.В. и др., 2010).
Социальные последствия онкологических заболеваний (преждевременная
смерть, преждевременный уход на пенсию по инвалидности, длительное лечение по временной нетрудоспособности и др.) составляют около 67% в общей сумме экономического ущерба от рака и увеличивается по мере роста
распространенности заболевания (Аксель Е.М., 2000; Измеров Н.Ф., 2003;
Данишевский К.Д., 2005; Измеров Н.Ф., 2005; Ревич Б.А., 2007; Боев М.В.,
2010).
Онкологическая ситуация в Республике Татарстан характеризуется высоким уровнем заболеваемости, быстрыми темпами прироста, высоким удельным весом запущенных форм рака, неравномерностью поражения населения
опухолями в различных регионах республики. В среднем по республике каж-
4
дые сутки регистрируется 26 новых случаев заболевания раком и 18 случаев
смерти от него, причем каждый четвертый умерший от злокачественных новообразований – житель в трудоспособном возрасте (Хасанов Р.Ш., 2000).
Таким образом, проблема влияния факторов риска окружающей среды
на заболеваемость злокачественными новообразованиями многоаспектна и
требует детального изучения значения отдельных факторов, особенно в условиях крупных промышленных городов (Маймулов В.Г. 2001; Медик В.А.,
2004; Май И.В., 2010;).
Все вышеизложенное явилось основанием для выполнения данной работы и определило цель исследования, проведенного в соответствии с государственным планом (номер государственной регистрации 0120.0 852210).
Цель исследования.
На основании изучения поступления канцерогенных веществ в объекты
внешней среды и влияния на онкологическую заболеваемость научно обосновать мероприятия по снижению вредных выбросов в атмосферный воздух и
составить прогноз онкологической заболеваемости населения крупного промышленного города.
1.
2.
3.
4.
5.
Задачи исследования.
Дать гигиеническую характеристику загрязнения объектов внешней среды на территории административных районов г. Казани бенз(а)пиреном.
Провести анализ онкологической заболеваемости населения по критериям общественного здоровья в динамике за 1997-2009гг.
Разработать методику комплексной оценки содержания бенз(а)пирена в
атмосферном воздухе, с учетом административного деления территорий
по их нуждаемости в проведении санитарно-гигиенических мероприятий.
Изучить причинно-следственную зависимость онкологической заболеваемости и смертности от степени загрязнения атмосферного воздуха
бенз(а)пиреном.
Разработать мероприятия по уменьшению степени загрязнения атмосферного воздуха канцерогенными веществами и обосновать меры по
прогнозированию с разработкой модели по управлению качеством воздушного бассейна и коррекции состояния здоровья населения.
Научная новизна.
Причиной формирования канцерогенной ситуации в г. Казани является
высокая концентрация промышленных предприятий и рост численности автотранспорта. Установлено, что объекты внешней среды на административной
территории г. Казани загрязнены бенз(а)пиреном неравномерно.
5
Впервые:
- разработана методика оценки уровня загрязненности окружающей
среды по комплексу показателей: а) содержанию загрязняющих веществ в
окружающей среде; б) отношению данного территориального показателя к
среднему по большей территории; в) динамике изменения уровня загрязненности;
- для административных районов г.Казани определены прогнозы показателей загрязненности атмосферного воздуха бенз(а)пиреном и тенденции изменения показателей онкологической заболеваемости;
- установлена связь между основными показателями онкологической заболеваемости
и
уровнем
загрязненности
атмосферного
воздуха
бенз(а)пиреном;
- определена доля влияния загрязненности атмосферного воздуха
бенз(а)пиреном на уровень онкологической патологии различной локализации.
Установлено, что с уровнем загрязненности бенз(а)пиреном атмосферного воздуха имеют достоверные связи показатели онкологической заболеваемости с учетом локализации.
Теоретическая значимость исследования
Теоретическая значимость работы определяется тем, что результаты работы дополняют существующие представления о влиянии канцерогенных веществ на онкологическую заболеваемость, показывают корреляционную зависимость между нозологической структурой онкологической заболеваемости и
концентрацией и качественным составом загрязняющих окружающую среду
веществ.
Результаты количественной оценки влияния канцерогенных веществ на
онкологическую заболеваемость обеспечивают адекватную организацию первичной медико-социальной помощи и профилактики, которая представляет
собой комплекс мероприятий, направленных на предупреждение заболевания,
за счет устранения ее причин и ранней ее диагностики.
Представленная прогностическая матрица позволяет оценить уровень
онкологической заболеваемости. Использование такого подхода повышает
точность и надежность разрабатываемых прогнозов заболеваемости.
Практическая значимость исследования
Использование предлагаемой методики комплексной оценки загрязненности атмосферного воздуха бенз(а)пиреном позволяет по-новому подойти к
определению территорий, требующих приоритетного проведения мероприятий оздоровительно-очистительного характера – с учетом не только уровня
загрязненности атмосферного воздуха бенз(а)пиреном, но и сопоставительной
6
оценки загрязненности воздуха по каждой территории в сравнении со средним
уровнем по городу, а также с учетом динамики загрязненности за ряд лет.
Разработанные модели прогнозирования загрязненности атмосферного
воздуха бенз(а)пиреном и показателей онкологической заболеваемости свидетельствуют о предстоящем их росте (при сохранении имеющихся тенденций),
что обусловливает необходимость повышенного внимания к ним медицинских работников.
Приведенные в работе параметры уравнений регрессии можно использовать для прогнозирования уровней онкологической патологии в зависимости от изменения загрязненности воздуха бенз(а)пиреном на 2-3 года, а при
сохранении имеющихся тенденций – и на большие сроки.
Содержание и методика мероприятий по профилактике возникновения
онкологических заболеваний и смертности от них в связи с изменением загрязненности бенз(а)пиреном должны различаться в соответствии с выявленными закономерностями влияния уровня загрязненности на различные локализации онкологических заболеваний.
Материалы исследования используются при разработке перспективных
комплексных планов охраны окружающей среды и социально-экономического
развития г. Казани, а также при решении вопросов о возможности строительства новых производств, являющихся потенциальными источниками загрязнения окружающей среды; при осуществлении технологических, планировочных и санитарно-технических мероприятий с целью предупреждения загрязнения окружающей среды и снижения канцерогенного действия на онкологическую заболеваемость.
Результаты исследований по оценке влияния канцерогенов на онкологическую заболеваемость семи районов г. Казани использованы в Государственном докладе о состоянии окружающей среды РТ в 2006г., подготовленном
Министерством охраны окружающей среды и природных ресурсов. Результаты изучения силы влияния канцерогенов на онкологическую заболеваемость
переданы ТУ Роспотребнадзора в г. Казани. Материалы исследования переданы в Управление здравоохранения Исполнительного комитета муниципального образования г. Казани.
Результаты исследования использованы при планировании и внедрении
органами здравоохранения г. Казани лечебно-профилактических мероприятий, при осуществлении санитарно-эпидемиологического надзора в районах г.
Казани, в учебном процессе на кафедрах общей гигиены с курсом радиационной гигиены и гигиены, медицины труда с курсом медицинской экологии
ФПДО ГОУ ВПО Казанский ГМУ Росздрава, кафедры общей гигиены ГОУ
ДПО Казанская ГМА Росздрава.
7
1.
2.
3.
4.
5.
Положения, выносимые на защиту:
Причиной формирования канцерогенной ситуации в г. Казани является высокая концентрация промышленных предприятий и рост численности автотранспорта.
Предлагаемая методика комплексной оценки загрязненности окружающей
среды канцерогенами позволяет повысить обоснованность решений,
направленных на выделение и использование ресурсов по снижению загрязненности объектов внешней среды.
Онкологическая заболеваемость населения находится в прямой пропорциональной зависимости от концентрации вредных веществ в атмосферном
воздухе.
Разработанные математические модели позволяют прогнозировать по административным районам г.Казани как уровень загрязненности атмосферного воздуха бенз(а)пиреном, так и показатели онкологической заболеваемости.
Итоги проведенного в работе анализа позволяют оценивать связи между
загрязненностью атмосферного воздуха канцерогенными веществами и основными показателями онкологической заболеваемости, а также влияние
уровня загрязненности на уровень онкологической патологии различной
локализации.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены
на международных, всероссийских, республиканских конференциях, конгрессах, форумах: XIII научно-практической конференции Поволжского региона,
Казань «Окружающая среда и здоровье населения» (Казань, 2005), научнопрактической конференции молодых ученых и студентов КГМУ, посвященной 75-летию медико-профилактического факультета (Казань, 2005), XIV
научно-практической конференции Поволжского региона «Окружающая среда и здоровье населения» (Казань, 2006), XI Всероссийской научнопрактической конференции «Молодые ученые в медицине» ( Казань, 2006),
всероссийской конференции «Актуальные проблемы и перспективы развития
медико-профилактического дела в Российской Федерации» (Казань, 2006), XII
Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2007), региональной научно-практической конференции
«Окружающая среда и здоровье населения» (Курск, 2008), I-й Российской
научно-практической конференции «Здоровье человека в XXI веке» (Казань,
2008), Втором Санкт-Петербургском международном экологическом форуме
«Окружающая среда и здоровье человека» (Санкт-Петербург, 2008), VIII межрегиональной научно-практической конференции с международным участием,
посвященной 70-летию медико-профилактического факультета Омской государственной мед. Академии (Омск, 2008), XVI научно-практической конференции Поволжского региона «Окружающая среда и здоровье населения» (Ка-
8
зань, 2008), XXI научно-практической конференции Поволжского региона,
(Казань, 2009), всероссийской конференции с международным участием
«Профилактическая медицина в России: истоки и современность», посвященной 140-летию образования первой гигиенической кафедры в России (Казань,
2009).
Работа обсуждена на совместном заседании проблемной комиссии по
научным проблемам профилактической медицины и организации здравоохранения 21 декабря 2010 г.(Казань, 2010).
Публикации. Основные положения диссертации изложены в 46 печатных работах, в том числе 13 статей в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК, 2 монографии, 1 методическая рекомендация.
Личный вклад соискателя заключается в постановке целей и задач исследования, анализе и обобщении литературных данных и результатов собственных исследований, их статистической обработке, выявлении закономерностей формирования качества окружающей среды и здоровья населения города, ранжировании территории г. Казани по уровню и степени нарастания загрязнения его канцерогенами.
Диссертантом составлен план исследования, осуществлен выбор и обоснование материалов и методов, проведена комплексная оценка компонентов
экологической системы (атмосферного воздуха, почвы и снежного покрова)
территории г. Казани; анализ состояния здоровья взрослого населения изучаемых территории по данным государственной статистической отчетности
(2002-2008 гг.); анализ связей факторных и результативных признаков с использованием статистических методов исследования. На основании полученных результатов разработана модель прогнозирования развития загрязнения
атмосферного воздуха и онкологической заболеваемости населения г. Казани.
Группировка, сводка, анализ и статистическая обработка материала,
оценка результатов исследования, формирование выводов и практических рекомендаций выполнены соискателем лично. Изданные научные работы, в т.ч.
и в соавторстве, представляют результат преимущественно личного научного
взгляда соискателя.
Всего было проанализировано 38548 пробы атмосферного воздуха, 1239
протоколов анализов питьевой воды, 1245 проб почвы, 839 анкет по изучению
состояния здоровья населения г. Казани, официальные отчеты о состоянии
здоровья, исходах лечения и структуры заболеваемости за период 20022007гг. по 7 административным районам г. Казани.
Объем и структура работы. Диссертационная работа состоит из введения; обзора литературы; главы, посвященной обоснованию объема и выбору
методов исследований; 4 глав собственных исследований; обсуждения результатов исследования; выводов; практических рекомендаций; списка использованной литературы и приложений.
9
Текст изложен на 234 страницах машинописного текста, иллюстрирован
39 таблицами и 46 рисунками. Библиографический список содержит 482 источников, из них 324 отечественных и 156 зарубежных.
Содержание работы.
Исследования проводились на административной территории муниципального образования г. Казань Республики Татарстан. Казань – промышленный центр, расположенный на левом берегу реки Волги там, где она меняет
своё направление с широтного почти на меридианальное, у впадения в неё левого притока – реки Казанки. На территории города функционируют более
100 предприятий, отличающихся по составу выбросов. Большую часть составляют производства машиностроения, химической и нефтехимической отрасли. Общая численность населения изученной территории составила 1 311
256 человек (31,3% от численности всего населения РТ). Комплексные исследования осуществлялись в период с 2002г. по 2007годы в соответствии с руководством по оценке риска для здоровья населения при воздействии химических веществ, загрязняющих окружающую среду Р 2.1.10.1920-04.
Для решения поставленных задач в работе использован комплекс гигиенических, эпидемиологических, социологических и статистических методов
исследования (табл.1).
Таблица 1.
Методы и объем исследований
№ п/п
Виды исследований
Объём
исследований
1
2
3
1.
Изучение количественной и качественной характеристики выбросов производств (форма 2-ТП
воздух) с 1997 по 2006 годы
9 производств
2.
Обобщение анализов ФГУЗ "ЦГиЭ в Республике Татарстан, 6 стационарных постов и санитарных лабораторий промышленных предприятий за
10 лет
38 548 анализов
3.
Определение параметров метеоусловий на территории города по данным Управления по гидрометеорологии и мониторингу окружающей
среды Республики Татарстан (УГМС РТ)
2 575 измерений
4.
Определение тяжёлых металлов в почве
и снеговых пробах.
765 проб
5.
Определение бенз(а)пирена в почве
и снеговых пробах жилой зоны.
480 проб
10
6.
7.
Анализ данных о содержании бенз(а)пирена в
воздухе производственных помещений,
между цехами,
и на различных расстояниях от производств на
территории города.
Измерение факторов физической природы
(шум, электромагнитное излучение).
202 пробы
335 проб
332 пробы
1776 измерений
Исследование питьевой воды.
1239 проб
Социально-гигиенические исследования анкетированием населения.
839 анкет
10.
Анализ годовой отчетности республиканского 13 годовых отонкологического диспансера за 1997-2008г.
четов
11.
Сведения о статистической отчетности о сроках и 214 отчетов
исходах лечения в стационарах МО г. Казани за
1997-2009гг. Форма 14.
12.
Сведения о статистической отчетности об обра- 316 отчетов
щениях за медицинской помощью в АПУ МО г.
Казани за 1997-2009г. Форма №30.
13.
Сведения о числе заболеваний, зарегистрирован- 212 отчетов
ных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения МО г. Казани за
1997-2009г. Форма 12.
Одной из первых задач исследований явилось установление основных
источников загрязнений воздушной среды БП. В связи с широким изучением
содержания канцерогенных веществ во внешней среде все чаще ставится вопрос о необходимости проведения исследований во всех производствах, которые могут быть источником образования канцерогенных веществ.
Были изучены дополнительно технологический процесс и условия труда
в цехах производств газоразделения, фенола и ацетона, полиэтилена высокого
давления, оксида этилена и органических перекисей. Гигиеническая оценка
загрязнения воздуха токсическими веществами, эффективность работы газопылеулавливающих установок и очистных сооружений производственных
стоков проведена по анализам санитарных лабораторий предприятий. Исследование роли отдельных производств, цехов, установок, оборудования и др. в
загрязнении окружающей среды БП проведено отбором проб воздуха, снеговых проб и почвы.
Анализ проводился по среднесуточным, среднемесячным и среднегодовым концентрациям изученных веществ. Полученные материалы исследования воздуха подвергались статистической обработке отдельно за каждый месяц и год с вычислением средней величины (М), сигмы (δ), кумулятивной частоты (bi) и размаха выборки (Cmin, Cmax).
8.
9.
11
При изучении количественной взаимосвязи между концентрациями БП
и заболеваемостью населения ЗНО учитывали ряд факторов внешней среды,
способных влиять на уровень и характер заболеваемости. К факторам, подлежащим учёту, относятся метеорологические условия, характер и размещение
промышленных предприятий, уровень шума и электромагнитных полей, в том
числе и ионизирующей природы, насыщенность города автотранспортом,
уровень питания и качество питьевой воды, медицинского обслуживания
населения и другое.
Вторым этапом работы явилось изучение заболеваемости и структуры
злокачественных новообразований у населения г. Казани
Сбор данных по г. Казани проводился методом сплошного наблюдения
на основании анализа обращаемости, которая проводилась по следующим документам: по исходам лечения в стационаре (форма 14), по обращаемости за
медицинской помощью (форма 30), заболеваемость населения прикрепленного к ЛПУ (форма 12).
Уточнённый диагноз заболевания переносили на специальные карты,
которые затем подвергались статистической обработке. Определялась структура, вычислялись интенсивные показатели заболеваемости на 100 000 населения в целом по городу и по административно-территориальным районам,
устанавливалась повторяемость заболеваний различными клиническими формами.
Для сравнительного анализа показателей заболеваемости в различных
районах города были изучены динамика и структура заболеваемости злокачественными новообразованиями лидирующих локализаций по административным районам г. Казани. Это дало возможность выявить районы с высокой заболеваемостью раком легкого, мочевого пузыря, желудка, ободочной и прямой кишки по сравнению со среднегородскими показателями
Для оценки доли влияния БП и других вредных веществ на заболеваемость использовали однофакторный дисперсионный анализ (Н.А.Плохинский,
1970). Дисперсионный анализ полученных материалов служил основанием
для разделения последствий, вызванных канцерогенными веществами. Полученные данные позволили судить не только о силе влияния на заболеваемость,
но и оценить специфичность воздействия БП.
На заключительном этапе проводились исследования по выявлению закономерностей между степенью загрязнения окружающей среды и заболеваемостью по нозологиям с разработкой мероприятий по снижению загрязнения
внешней среды канцерогенами и онкологической заболеваемости.
Компоновка первичного материала проводилась в программной среде
Excel. Для последующей статистической обработки применялся пакет статистических программ Статистика 6.0.
Статистическую обработку проводили не путём корреляции заболеваемости за прошлые годы с уровнем загрязнённости атмосферного воздуха в
12
данный момент, а эти два показателя соотнесли только за соответствующие
годы.
Результаты исследований и их обсуждение.
Бенз(а)пирен является своеобразным индикатором загрязнения окружающей среды канцерогенными ПАУ. Обнаружение БП свидетельствует также о
присутствии других канцерогенных и неканцерогенных углеводородов, причём все обнаруживаемые во внешней среде бластомогенные ПАУ являются
более слабыми канцерогенами, чем БП. В связи с этим, как правило, бывает
достаточным определять степень загрязнения окружающей среды одним БП,
чтобы судить об уровне загрязнения её канцерогенными ПАУ в целом.
Одной из первых задач исследований явилось установление основных
источников загрязнений воздушной среды БП. Изучение роли отдельных производств в загрязнении окружающей среды позволило более точно определить
источники поступления в биосферу вредных веществ и направить усилия технических и проектных организаций на разработку мер по уменьшению вредных выбросов в атмосферный воздух.
Были изучены технологический процесс и условия труда в цехах производств газоразделения, фенола и ацетона, полиэтилена высокого давления, оксида этилена и органических перекисей. Гигиеническая оценка загрязнения
воздуха токсическими веществами, эффективность работы газопылеулавливающих установок и очистных сооружений производственных стоков проведена по анализам санитарных лабораторий предприятий. Исследование роли
отдельных производств, цехов, установок, оборудования и др. в загрязнении
окружающей среды БП проведено отбором проб воздуха, снеговых проб и
почвы.
Бенз(а)пирен определяли также в воздухе, почве и снеговых пробах во
всех районах города. Пробы отбирали в жилой зоне, где нет промышленных
предприятий, в смешанной зоне (промышленные предприятия и жилые дома),
на улицах с различной интенсивностью движения автотранспорта, а также в
садах и парках. При отборе проб воздуха на улицах подсчитывалась плотность
автотранспортного потока.
В промышленном районе (Кировский) и в местах, где источником загрязнения воздуха БП явились не только предприятия, но и автотранспорт,
уровень БП в воздухе был выше, чем в жилых районах (Вахитовский, Советский) города той же интенсивностью движения автотранспорта. Так,
наибольшая среднесуточная концентрация обнаружена в воздухе Московского района (0,16±0,01 мкг/100 м3), где размещены химические и нефтехимические предприятия, являющиеся источниками загрязнения атмосферного воздуха вредными выбросами.
Различие сохранялось также при исследовании в районах с развитой
промышленностью. Средние концентрации БП в Приволжском и Авиастрои-
13
тельном районах составляли соответственно 0,09 и 0,096 мкг/100 м3, а на отдельных улицах – 0,13-0,15 мкг/100 м3.
Сопоставление результатов исследований содержания БП в атмосферном воздухе в пунктах с различной интенсивностью движения автотранспорта
показало, что в 2-х старых частях промышленных районов (Приволжский,
Авиастроительный) города загрязнение воздуха БП, несмотря на наличие
большого количества источников выброса, оказалось значительно ниже
(0,055±0,006 и 0,040±0,006 мкг/100 м3), чем в центральных жилых районах
(Вахитовский, Советский) города (0,085±0,005 и 0,08±0,003 мкг/100 м3), где
основным источником загрязнения воздуха БП является автотранспорт.
Как видно из таблицы 2, что количество зарегистрированного автотранспорта в городе увеличивается неравномерно. Но следует заметить, что с
2004 по 2008годы количество автотранспорта увеличилось фактически в двое.
Таблица 2.
Количество автотранспорта в муниципальном образовании г. Казань
Год
Юр.
Физ.
Всего
Динамика
Ежегодный % ежегоднолиц
лиц
прироста
прирост или го прироста
или убыли убыль по от- от года к гоношению к
ду
1996 году
1996 22418 117492 139910
100
1997 22738
95540
118278
84,54
-15,46
-18,29
1998 22912
87844
110756
79,16
-20,84
-22,25
1999 23251
87886
111137
79,43
-20,57
-20,49
2000 23690 112598 136288
97,41
-2,59
-2,11
2001 24556 113189 137745
98,45
-1,55
-1,53
2002 25649 109374 135023
96,51
-3,49
-3,56
2003 26733 112541 139274
99,55
-0,45
-0,44
2004 26326 122344 148670
106,26
6,26
5,87
2005 27579 145463 173042
123,68
23,68
20,35
2006 27568 179087 206655
147,71
47,71
39,95
2007 26660 211349 238009
170,12
70,12
60,88
2008 27597 234202 261799
187,12
87,12
110,00
С 1 июля 2003 года в России вступил в силу ФЗ РФ «О запрете производства и оборота этилированного бензина в Российской Федерации».
Большая часть бензинов выпускается в настоящее время в РФ в соответствии с ГОСТ 51105-97. Этот стандарт ограничивает содержание серы в бензине на уровне 500 млн.-1. Аналогичные требования действовали в Европе в
период применения требований Евро-2.
14
Большая часть дизельных топлив в России (80–85%) выпускается по
ГОСТ 305-82, (новый ГОСТ Р 52368-2005 «Топливо дизельное ЕВРО. Технические условия»), согласно которому предельное содержание серы в дизельном топливе 2000 млн.-1, что также аналогично европейским требованиям того времени.
Однако, с апреля 2006 года в России вступил в силу специальный технический регламент, который предусматривает поэтапное ужесточение требований – от уровня Евро-2 в 2006 году до Евро-5 в 2014-м.
С целью определения вклада автомобильных выбросов и динамики их
рассеивания проведено определение содержания БП в атмосферном воздухе,
почве и снеговых пробах на улицах с различной интенсивностью движения
автотранспорта.
Сопоставление результатов исследований содержания БП в атмосферном воздухе в пунктах с различной интенсивностью движения автотранспорта
показало, что в 2-х старых промышленных районах города загрязнение воздуха БП, несмотря на наличие большого количества источников выброса, оказалось значительно ниже (0,058±0,006 и 0,043±0,005 мкг/100 м³), чем в центральных трех жилых районах города (0,11±0,007; 0,088±0,005; 0,083±0,003
мкг/100 м³), где основным источником загрязнения воздуха БП является автотранспорт. Это показывает, что загрязнение атмосферного воздуха центральных районов города Казани обусловлено главным образом, отработавшими
газами автомобилей. Максимальные концентрации на улице Горького и Петербургской (соответственно 0,262±0,018 и 0,185±0,04 мкг/100 м³) были выше
допустимых величин. Поскольку на данном участке в летнее время почти нет
никаких значительных источников выбросов, то найденные здесь концентрации БП, по всей вероятности, обусловлены загрязнением воздуха отработавшими газами автомобилей. При этом установлена прямая зависимость между
интенсивностью движения автотранспорта и концентрацией БП. Так уровень
БП в пробах, отобранных на улице Нариманова с интенсивностью движения
1073 автомашин в час, был в 1,6 раза выше, чем на улице Н.Ершова с плотностью автотранспортного потока 788 автомобилей в час (табл. 3). Как и следовало ожидать, максимальный уровень БП оказался на улицах с интенсивным
движением автотранспорта (больше всего на улицах с сравнительно узкой
проезжей частью) и перекрестках центральных улиц.
Наименьшие концентрации БП определялись на улице 8 Марта
(0,03±0,001 мкг/100 м³), что объясняется меньшей плотностью автомобильного потока на этой улице.
Это показывает, что загрязнение воздуха БП в центральных районах города обусловлено, главным образом, отработанными газами автомобилей.
Кроме того, в зимнее время начинают функционировать 80 больших и малых
котельных, которые обслуживают жилые дома и учреждения.
15
Подтверждением о неравномерности загрязнения атмосферного воздуха
г. Казани служит и сведения о содержании БП в пробах снегового покрова.
В промышленных районах города загрязнение атмосферы БП и токсическими веществами, несмотря на наличие выбросов, значительно ниже, чем в
центральных районах города, где основным источником загрязнения воздуха
является автотранспорт. Среднее содержание БП в Авиастроительном и Приволжском районах составляло соответственно 2,51 и 4,1 мкг/м2 за 132 дня. На
улицах города с оживленным движением автотранспорта концентрации БП в
снеговых пробах были в 3 раза выше, чем в промышленных районах.
Таблица 3.
Содержание бенз(а)пирена в пробах атмосферного воздуха (в мкг/100 м³),
почвы (в мкг/кг) и снега (в мкг/м² за 132 дня) на улицах г. Казани
Место отбора проб
ул. Нариманова
ул.
Н.Ершова
ул. 8 Марта
ул. Пушкина
ул. Восстания
ул. Островского
ул. Петербургская
ул. Декабристов
ул. Бутлерова
ул. Гагарина
Интенсивность движения автотранспорта
Число
проб
Содержание БП в
пробах
воздуха
М±m
Число
проб
Содержание БП в
пробах
почвы
М±m
Число
проб
Содержание БП в
снеговых
пробах
М±m
1073
25
0,14±0,02
12
157,4±8,2
12
27,8±1,9
788
26
0,09±0,005
12
125,9±6,1
12
20,1±1,5
35
1385
755
20
24
20
0,03±0,001
0,18±0,03
0,104±0,02
13
13
10
80,3±4,4
188,5±9,4
115,6±5,8
11
11
10
6,5±0,8
31,8±2,4
18,6±1,3
690
18
0,109±0,03
11
120,9±6,2
11
21,5±1,6
1195
21
0,185±0,04
10
126,8±5,9
10
22,5±1,7
812
20
0,11±0,006
10
95,4±4,1
10
17,8±1,1
938
18
0,13±0,02
11
121,3±6,8
11
22,1±1,6
695
18
0,084±0,01
10
81,9±4,2
10
16,3±1,2
В местах, значительно удаленных от промышленных источников и автомагистралей, среднесуточные концентрации БП определялись на уровне
0,004±0,0002 мкг/100 м3 и могут рассматриваться как «фоновые».
В связи с обнаружением БП на территории нефтехимического предприятия нельзя исключить возможности загрязнения вне завода, в селитебной части. Поэтому для изучения диффузного распространения БП точки отбора
проб воздуха были выбраны на расстоянии 100, 500, 1000 м от предприятия.
Чтобы по возможности исключить попадание отработавших газов автотранс-
16
порта при отборе проб воздуха на вышеуказанных точках, его производили не
ближе 50 м от проезжей части асфальтированных дорог. Третья точка (на расстоянии 1000 м от предприятия) находится на территории жилого массива.
Наибольшее загрязнение БП отмечено в 100 м от предприятия, где его
среднее содержание колебалось от 0,009-0,1 мкг/100 м3 воздуха (ПДК – 0,1
мкг/100 м3 воздуха), а в отдельных случаях достигало 0,18-0,3 мкг/100 м3 .
На расстоянии 1000 м от производства (жилая зона) БП определялся в
концентрациях 0,0007-0,078 мкг/100 м3 воздуха. Необходимо отметить, что в
500 м от завода интервал колебаний содержания БП был меньше (0,006-0,042
мкг/100 м3 воздуха), чем на удалении 1000 м. Более высокое содержание БП
на расстоянии 1000 м от предприятия (по сравнению с 500 м) объясняется тем,
что при наличии организованных источников выбросов высотой более 50 м на
расстоянии 1000 м наблюдается максимальная приземная концентрация БП.
Напротив, интервал колебаний концентраций изопропиленбензола и бензола
на расстоянии 500 м был всегда больше, чем на расстоянии 1000 м. Кроме того, в дни, когда концентрация фенола и оксида этилена на удалении 1000 м
превышала предельно допустимые величины, не наблюдалось более высокого
содержания БП.
Для более полной характеристики загрязнения окружающей среды
бенз(а)пиреном проводились исследования почвы. Характерно, что БП обнаружен во всех изученных образцах почвы и его содержание колеблется в широких пределах. Так, концентрации БП в почве центральной части города (Вахитовский и Советский районы), с интенсивным движением автотранспорта в
2 раза выше, чем в новых промышленных районах (Московский и Авиастроительный районы) далеко от центра города. Такое различие связано, видимо, с
тем, что результаты изучения содержания БП в почве характеризуют загрязнение окружающей среды за длительный период.
Обнаружение высоких концентраций БП в почве района старой застройки объясняется, видимо, способностью его распространяться на значительные
расстояния от источников выброса и постепенно накапливаться в почве из-за
высокой стойкости во внешней среде. В пригородах уровень БП колеблется от
2,1 до 12,3 мкг/кг.
Изучение влияния загрязнения атмосферы на заболеваемость населения
представляет определённую трудность, т.к. в условиях города из разнообразия
факторов, влияющих на здоровье населения, необходимо выделить загрязнения воздушного бассейна. Кроме того, атмосферный воздух в городе загрязняется не одним, а несколькими предприятиями, отличающимися по составу
выбросов. Поэтому интерпретация результатов исследований, проведённых в
районах с различным уровнем концентрации бензопирена в атмосфере, требует максимальной осторожности, т.к. найденные различия по показателям заболеваемости могут оказаться следствием разных социальных, экономических
и прочих условий в сравниваемых районах города.
17
С целью проведения анализа условий накопления БП в атмосферном
воздухе нами была предложена методика оценки с учетом фактического содержания БП в атмосферном воздухе (первый признак), показателю коэффициента наглядности содержания БП в атмосферном воздухе района по сравнению со среднегородским уровнем содержания в атмосферном воздухе (второй
признак), показателю роста концентрации БП в динамике за ряд лет (третий
признак).
Обобщающая информация о содержании БП в воздухе районов г.Казани
приведена в таблице 4.
Прогнозирование концентрации БП в атмосферном воздухе в 2008 году
произведен исходя из того, что динамика изменений содержания БП в воздухе
по каждому району позволяет считать соответствующие ряды или безусловно,
или условно монотонно изменяющимися динамическими рядами и использовать для прогнозирования методику расчета среднего прироста (Y) по формуле
Y = (аn – а1 )/(n-1)
Где аn - последний член ряда (в нашем случае – уровень концентрации
БП в воздухе в 2008 году);
а1 - первый член ряда (в нашем случае – уровень концентрации БП в
воздухе в 2002 году);
n - число уровней в ряду (в нашем случае с учетом уровня 2008 года
n=7).
Данные таблицы 4. свидетельствуют, что практически по всем районам
г.Казани наблюдается рост концентрации БП в воздухе. Причем рост стабильный, в большинстве районов имеющий тенденцию к увеличению из года
в год без особых колебаний или периодов стабильности (за исключением
Авиастроительного района).
Из таблицы 4. видно, что самый низкий уровень загрязненности БП на
протяжении всего периода наблюдения отмечался в Приволжском районе. На
территории других исследуемых районов г.Казани концентрации БП была
выше. При этом, показатель концентрации БП в Приволжском районе за годы
наблюдения вырос более чем в два раза.
В 2002 году наивысшие показатели были в Кировском (0,18±0,03
мкг/100м3) и Московском (0,16±0,003 мкг/100м3) районах, в конце же изучаемого периода указанные районы сохранили свое место в начале списка
(0,24±0,08 и 0,22±0,06 мкг/100м3 соответственно), в последующие годы на
первое место вышел Вахитовский район (0,27±0,08 мкг/100м3) и НовоСавиновский (0,23±0,07 мкг/100м3).
Стабильная ситуация сложилась в Авиастроительном районе, где в течение четырех лет (с 2004 по 2007 гг. включительно) показатель концентрации БП в воздухе стабилизировался в среднем на уровне 0,15±0,05 мкг/100м3.
18
При этом показатель содержания БП в среднем по г.Казани увеличивался в период с 2004 по 2008 годы, что свидетельствует о стабильной тенденции
к его росту и ближайшей перспективе.
Далее по фактическим данным были рассчитаны коэффициенты наглядности по содержанию БП в воздухе на территории каждого отдельного района
в процентах от среднего уровня по городу в целом (табл. 5) и показатели роста
концентрации БП по районам г.Казани за 2002-2008 годы (табл. 6).
Соотнесение показателей загрязненности БП в районах г.Казани со
среднегородским уровнем (табл. 5) позволяет отметить особенности характерные для изучаемых территорий.
В Вахитовском районе уровень содержания БП в воздухе лишь в 2002
году был ниже среднегородского. Во все последующие годы загрязненность
воздуха в районе была выше средней, причем превышение это с каждым годом нарастало.
В Приволжском районе показатель наглядности концентрации БП имел
по сравнению со среднегородским относительно небольшой уровень – в пределах от 21,8% до 30,8%.
В Советском районе можно отметить улучшение ситуации по данному
показателю в последние годы – на уровне 75% от среднегородского.
В Ново-Савиновском, наоборот, отмечается стабильный рост показателя
наглядности концентрации БП по сравнению со средними по городу цифрами
– если в 2002 году концентрация БП в воздухе района составляла лишь 83,3%
от среднегородского, то в 2004 году эти уровни сравнялись, а в конце исследуемого периода районный показатель превысил среднегородской.
Авиастроительный район достаточно стабильно имеет показатель загрязненности атмосферного воздуха БП более низкий, чем по городу в среднем. В Московском и Кировском районах показатель загрязненности постоянно выше среднегородского, однако нужно отметить тенденцию этих соотношений к снижению, т.е. районные показатели постепенно приближаются к
средним по городу.
Для оценки темпа прироста был проведен анализ роста концентрации
БП в атмосферном воздухе в динамике за 2002 по 2008гг (табл. 6.).
По данным табл.6. можно заключить, что по степени увеличения концентрации БП в атмосферном воздухе на первом месте Вахитовский район
(3,9), на втором месте - Ново-Савиновский (3,1) и на третьем месте - Приволжский район (2,7).
Остальные районы по этому показателю в два и более раза уступают
данным районам г. Казани.
С целью дифференцированного подхода к разработке профилактических
мероприятий с учетом сложившейся на данной территории ситуации предлагаем рассмотреть методику комплексной оценки загрязненности атмосферного воздуха районов г. Казани БП по трем параметрам, обозначенным соответ-
19
ственно в таблицах 4,5,6: фактическому показателю концентрации БП в атмосферном воздухе (первый признак), показателю коэффициента наглядности
содержания БП в атмосферном воздухе района по сравнению со среднегородским уровнем (второй признак), показателю роста концентрации БП в динамике за ряд лет (третий признак).
Таблица 4.
Содержание БП в атмосферном воздухе на территории различных
районов г.Казани за 2002-2007(8)гг., в мкг/100 м3.
Район
2002г.
M±m
2003г.
M±m
2004г.
M±m
Вахитовский
0,08±0,002 0,12±0,005
0,18±0,04
Приволжский 0,021±0,009 0,032±0,001 0,04±0,001
Советский
0,096±0,01 0,118±0,005 0,121±0,04
Ново0,08±0,005 0,10±0,006
0,15±0,06
Савиновский
Авиастрои0,055±0,002 0,076±0,003 0,15±0,07
тельный
Московский
0,16±0,003 0,18±0,004
0,19±0,08
Кировский
0,18±0,03
0,19±0,004
0,22±0,04
В среднем
0,096±0,004 0,104±0,006 0,150±0,021
по городу
2005г.
M±m
2006г.
M±m
2007г.
M±m
2008г.
2008г.
Прогноз
Факт.
M±m
M±m
0,21±0,07
0,24±0,04 0,27±0,08 0,308±0,08 0,297±0,03
0,041±0,002 0,43±0,09 0,05±0,002 0,056±0,003 0,044±0,003
0,123±0,005 0,134±0,03 0,137±0,03 0,145±0,05 0,151±0,04
0,18±0,04
0,21±0,04 0,23±0,07 0,260±0,06 0,263±0,08
0,15±0,03
0,15±0,05
0,15±0,04
0,169±0,04
0,171±0,06
0,21±0,08
0,23±0,07
0,163±0,04
0,21±0,04 0,22±0,06
0,23±0,05 0,24±0,08
0,174±0,04 0,185±0,05
0,232±0,06
0,252±0,08
0,203±0,06
0,235±0,08
0,259±0,03
0,211±0,05
Таблица 5
Район
Вахитовский
Приволжский
Советский
Ново-Савиновский
Авиастроительный
Московский
Кировский
В среднем
по городу
Коэффициент наглядности содержания БП в разрезе территорий г. Казани
по отношению к среднегородскому содержанию за 2002-2008 годы, (в %)
2002г.
2003г.
2004г.
2005г.
2006г.
2007г.
2008г.
Прогноз
83,3
21,8
100,0
83,3
52,3
166,7
187,5
100,0%
115,4
30,8
113,5
96,2
73,1
173,1
182,7
100,0%
120,0
26,7
80,7
100,0
100,5
126,7
146,7
100,0%
128,8
25,6
75,5
110,4
92,0
128,8
141,1
100,0%
137,9
24,7
77,0
120,7
86,2
120,7
132,2
100,0%
145,9
27,0
74,1
124,3
81,1
118,9
129,7
100,0%
151,7
27,6
71,4
128,1
83,3
114,3
124,1
100,0%
2008г.
Факт.
140,8
20,9
71,6
124,6
81,0
111,4
122,7
100,%
22
Район
Таблица 6.
Показатели роста концентрации БП в атмосферном воздухе
районов г. Казани за 2002-2008 годы
2002г 2003г 2004г 2005г 2006г 2007г 2008г. 2008г
.
.
.
.
.
.
Про.
гноз
Факт.
Вахитовский
Приволжский
Советский
НовоСавиновский
Авиастроительный
Московский
Кировский
В среднем по городу
1
1
1
1
1,5
1,5
1,2
1,4
2,25
1,9
1.3
2,7
2,63
2,0
1,3
2.7
3,0
2,0
1,4
2,7
3,4
2,4
1,4
2,7
3,9
2,9
1,5
3,1
3,7
2,1
1,6
3,3
1
1,1
1,1
1,3
1,3
1,4
1,5
3,1
1
1
1
1,1
1,1
1,1
1,2
1,2
1,6
1,3
1,3
1,7
1,3
1,3
1,8
1,3
1,3
1,9
1,4
1,4
2,1
1,5
1,4
2,2
Для решения поставленной задачи проведена комплексная оценка ситуации с БП по трем указанным параметрам, которые позволяют оценивать явление в трехмерном пространстве, по трем осям координат:
1 – по величине выраженности явления (таблица 4, признак 1);
2 – по изменению структурных соотношений частей явления (таблица
5, признак 2);
3 – по динамике изменения явления (таблица 6, признак 3).
При этом следует учесть, что использовать указанные параметры надо
не в соотношении 1:1:1, а с учетом веса каждого параметра в процессе формирования мотивации административно-властных структур к борьбе с загрязнением атмосферного воздуха БП.
Веса могут определяться различными способами. Мы установили их
экспертным путем, в результате чего:
- коэффициент наглядности по содержанию БП в воздухе районов по
сравнению со среднегородским (признак 2, таблица 5) получил вес В=1;
- показатель концентрации БП в атмосферном воздухе (признак 3, таблица 4) получил вес В=2;
- показатель роста концентрации БП в воздухе (признак 3, таблица 6)
получил вес В=3.
Кроме величины весов для комплексной оценки ситуации с БП необходимо иметь шкалу оценивания выраженности каждого из трех признаков.
Единицей измерения в этой шкале мы решили (в целях упрощения техники
23
расчетов) взять ранговое распределение районов с решающим правилом классификации «чем лучше ситуация с содержанием БП в атмосферном воздухе –
тем выше ранг», т.е. по каждому из трех показателей ранг 1 присваивался территории, имеющей лучшую характеристику по БП:
по показателю 1 – самому низкому уровню содержания БП в воздухе
(Приволжскому району – 0,056 мкг/100м3);
по показателю 3 – самому медленно растущему показателю (Московский и Кировский районы – по 1,4). А вот по показателю второму требуются
дополнительные построения, т.к. однозначно и сразу определить по таблице 5,
какой же район имеет лучшую динамику изменения показателя соотношения
концентрации БП в районе к среднегородскому, не представляется возможным.
Мы предлагаем для выявления этой динамики использовать формулу
расчета темпа прироста в динамических рядах (ТП), но с обратным знаком,
т.к. нас интересует улучшение ситуации с БП – чтобы ранг 1 присваивался той
территории, которая по данному показателю может считаться лучшей:
ТП = - (аn– а1)/а %
где аn - данные за 2008 год,
а1 - данные за 2002 год.
Результаты преобразований по признаку 2 приведены в таблице 7.
Таблица 7.
Ранжирование районов в соответствии с улучшением показателей
наглядности по отношению районного показателя к среднегородскому
Район
Коэфф. наглядности Прирост
ТП
- ТП
Ранг
за
(аn-а1)
(аn–
а1)/а1
2002г.(а1) 2008г.(аn)
Вахитовский.
83,3
151,7
68,4
82,1
-82,1
7
Приволжский
21,8
27,6
5,8
26,6
-26,6
5
Советский
100,0
71,4
-28,6
-28,6
28,6
3
Ново-Савиновский
83,3
128,1
44,8
53,4
-53,4
6
Авиастроительный
52,3
83,3
31,0
5,9
-5,9
4
Московский
166,7
114,3
-52,1
52,1
31,3
2
Кировский
187,5
124,1
-63,4
-33,8
33,8
1
Далее все необходимые для принятия решений данные можно свести воедино в трехмерную матрицу (табл. 8).
На территории Приволжского район необходимо проведение мероприятий по предупреждению роста загрязнения атмосферного воздуха БП.
Комплексный анализ загрязненности атмосферного воздуха г. Казани
показал, что по совокупности трех учитывавшихся параметров и с учетом ве-
24
сов этих параметров лучшая ситуация наблюдается в Московском районе, за
которым по мере ухудшения комплексной оценки следуют Кировский, Советский, Авиастроительный, Приволжский, Ново-Савиновский, Вахитовский
районы.
Таблица 8.
Трехмерная матрица соотношения рангов исследуемых признаков
и их весов с определением конечного результата комплексной оценки (КО)
Район
Признак 1 Признак
Признак 3
Σ
Σ
Ран2
BnP BnPn
ги
/ Σ (КО)
B P B1P
B2P B P3 B3P3
n
min
1
1
1
2
3
1
Вахитовский.
Приволжский
Советский
НовоСавиновский
Авиастроительный
Московский
Кировский
2
3
4
5 6
7
8
2
7
1
2
6
14
2
4
12
1 7
5
3
6
7
5
3
6
3
3
6
4
4
5
8
10
2
1
9
10
12
13
7
21
42
5
15
22
3,5 10,5 17,5
6
18
36
2,9
1,5
1,2
2,5
7
5
3
6
4
3,5 10,5 20,5
1,4
4
2
1
1,5
1,5
1,0
1,1
1
2
4,5
4,5
11
14,5
15,5
Отсюда следует, что наибольшая загрязненность атмосферного воздуха
и как следствие высокая заболеваемость будет отмечаться в Вахитовском, Ново-Савиновском и Приволжских районах.
Для подтверждения полученных результатов и с учетом рассчитанного
для каждого динамического ряда с использованием методики регрессионного
анализа коэффициента множественной регрессии – R; коэффициента детерминации – R2; величины стандартной ошибки – m; достоверности расчетного
показателя (ошибка аппроксимации) – р.
Коэффициент R был выбран потому, что он по сравнению с коэффициентом корреляции более конкретно показывает зависимость результативного
признака от факторного, а именно – на сколько единиц измерения изменится
средняя величина результативного признака при изменении факторного на 1
единицу; при этом коэффициент регрессии базируется на учете коэффициента
корреляции.
По каждому ряду с учетом перечисленных параметров строились уравнения регрессии вида y = (a + bx) , что позволило определять прогнозируемые
на 2009-2010 гг. величины. На большие сроки прогнозы не строились исходя
25
из известного правила статистики: прогнозировать не более чем на треть от
базисного периода (рис. 1).
Представленная информация позволяет сформулировать, что по
г.Казани в целом наблюдается четко выраженная тенденция роста показателя
загрязненности воздуха БП; учитывая чрезвычайно высокий коэффициент детерминации и незначительную ошибку аппроксимации, с высокой степенью
достоверности (р<0,0002) можно ожидать показатели уровня загрязненности
воздуха БП в 2009 году – 0,226±0,01 мкг/100м3, фактически составило
0,211±0,05 мкг/100м3; в 2010г. – 0,244±0,01 мкг/100м3. С достоверностью более 95% (в разных районах в несколько отличающихся вариантах) можно
ожидать роста загрязненности БП в соответствующие годы: в Вахитовском
районе – до 0,350±0,01 мкг/100м3 в 2009г. (фактически – 0,297±0,03
мкг/100м3); и 0,388±0,01 мкг/100м3в 2010г; в Советском районе – до
0,153±0,05 мкг/100м3 в 2009г. (фактически – 0,151±0,04 мкг/100м3); 0,160±0,05
мкг/100м3; в Ново-Савиновском районе – до 0,296±0,08 мкг/100м3 в 2009г.
(фактически – 0,263±0,08 мкг/100м3); 0,326±0,08 мкг/100м3 в 2010г; в
Авиастроительном районе – до 0,199±0,02 мкг/100м3 в 2009г. (фактически –
0,171±0,06 мкг/100м3); 0,216±0,02 мкг/100м3 в 2010г; в Московском районе –
до 0,245±0,006 мкг/100м3 в 2009г. (фактически – 0,235±0,08 мкг/100м3);
0,257±0,006 мкг/100м3 в 2010г; в Кировском районе – до 0,267±0,008
мкг/100м3 в 2009г. (фактически – 0,259±0,03 мкг/100м3); 0,279±0,008
мкг/100м3 в 2010г. В Приволжском районе можно отметить общую тенденцию
к росту без указания прогностических показателей – в связи с недостаточной
точностью аппроксимации (р>0,05).
Рисунок 1. Динамика показателей загрязненности воздуха БП
(г.Казань в целом, 2002-2008гг., прогноз на 2009-2010гг.)
(R=0,97; R2=0,94; m=0,01; р<0,0002; y=0,06+0,02x)
26
Злокачественные новообразования (ЗНО) в структуре общей заболеваемости занимает традиционное второе место после заболеваний сердечнососудистой системы.
Нами был проведен анализ динамики показателей заболеваемости населения г. Казани злокачественными новообразованиями за последние 13 лет
(1997 – 2009 гг.) (рис. 2).
Рисунок 2. Динамика показателей заболеваемости и распространенности злокачественных новообразований населения г. Казани за 19972009гг. (на 100 тыс. населения)
За анализируемое промежуток времени следует отметить достаточно
стабильный уровень заболеваемости с относительно небольшим подъемом от
335,6 случаев на 100 тыс. населения в 1997 году до 400,4 в 2009 году, т.е. на
9,1%. В современных условиях повсеместного роста заболеваемости населения злокачественными новообразованиями такой рост показателя следует
признать весьма незначительным.
Распространенность злокачественных новообразований позволяет отметить, что он за тот же период лет вырос с 1367,6 до 1914,0 на 100 тыс. населения – на 39,9%.
Подобная разница в динамике показателей заболеваемости и распространенности злокачественных новообразований можно объяснить, в сущности, ранней диагностикой заболевания, современными методиками лечения и
как следствие удается надолго сохранить жизнь, и т.о. показатель распространенности ЗНО представляет собой "накопленную" за ряд лет величину, характеризующую общее количество выявленных за эти годы больных, которым
сохранена жизнь.
Структуру онкологической заболеваемости населения г. Казани и ее
гендерные особенности представлены на рис. 3. Как видно из рисунка 3, пер-
27
вое место занимают онкологическая патология легких (18,2%), у женского
населения – молочной железы (20,6%); второе: у мужчин – рак желудка
(14,0%), у женщин – рак кожи (10,3%); третье: у мужчин – рак предстательной
железы (8,0%), у женщин – рак желудка (9,4%); четвертое: у мужчин – рак
ободочной кишки и кожи (по 6,0%), у женщин – рак ободочной кишки (6,8%);
пятое: у мужчин – рак прямой кишки (5,4%), у женщин – рак прямой кишки,
тела матки, шейки матки (по 5,7%); шестое и последующие места: у мужчин –
рак полости рта (4,6%), почек (4,5%), пищевода (4,2%), лимфомы (4,1%), у
женщин – рак яичников (5,4%) и лимфомы (3,7%).
Основными причинами низкой выживаемости онкологических больных
являются сохраняющиеся высокие уровни запущенности, одногодичной летальности и смертности.
Нами выполнен анализ показателей запущенности, одногодичной летальности и смертности от злокачественных новообразований населения г.
Казани за период с 1997 по 2007 гг. (рис. 4). Средний уровень запущенности
ЗНО за этот период составил 25,5%. Наиболее высокие показатели зафиксированы в 2006 г. – 27,6%, в 2005 г. – 27,4%, более низкие – в 1999 г. – 23,3% и в
2003 г. – 23,9%.
60
Показатель
50
40
30
20
Женщины
Мужчины
10
0
за
ие
ле
оч
же
я
Пр
на
оч
ол
М
и
ик
чн
ки
ат
Яи
м
ка
ей
и
Ш
тк
ма
ло
Те
ы
ом
мф
Ли
од
ев
щ
Пи
и
чк
а
рт
По
ь
ст
а
к
ло
ш
По
ки
ка
ая
ш
ки
ям
ая
Пр
чн
за
до
ле
бо
О
же
ая
ьн
жа
ел
Ко
ат
ст
ед
Пр
ок
уд
ел
Ж
ие
гк
Ле
Локализация
Рисунок 3. Заболеваемость по полу в структуре за 1997-2008гг, %
Средний уровень одногодичной летальности с 1997 по 2007 годы составил 40,4%, наиболее высокий уровень отмечен – 44,2% в 1999 г., самый низкий – 30,1% в 2007г., что связано с изменившейся методикой учета причин
смерти. Средний уровень смертности населения г. Казани от ЗНО за указан-
28
ный период составил 238,4±5,3 на 100 тыс. населения. Наиболее высокий уровень наблюдался в 1999 г. – 259,1±5,1 на 100 тыс. населения, достоверно выше, чем в 2000 г. – 217,4±4,6 (р<0,001).
Выравнивание показателей запущенности по методу скользящей средней показывает наличие тенденции к снижению. В выровненном ряду показатель запущенности за 1998 г. составил 24,8%, а за 2006 г. – 27,1%. Аналогичную тенденцию снижения мы выявили путем вычисления показателя динамического ряда – коэффициента наглядности, значения которого во все последующие годы, после 1997 г., колебались в пределах от 93,2% до 110,4%, т.е.
колебания в среднем за этот период составили 8,6%.
Выровненные показатели одногодичной летальности дают основание
полагать наличие тенденции к снижению. Если уровень показателя в 1998 г.
составил 43,1%, то в 2006 г. снизился до 38,1%. Аналогичная тенденция выявлена вычислением коэффициента наглядности, значение которого в годы, следующие после 1997 г., колебались в пределах от 106,76% до 72,7%, т.е. также
имел место волнообразный эффект.
В отличие от показателей запущенности и одногодичной летальности,
смертность населения от всех форм злокачественных новообразований имеет
тенденцию роста. Об этом говорят результаты анализа динамического ряда
показателей смертности населения. Так, в до 1999 г. идет рост до 259,1 на 100
тыс. населения, в 2001 г. снижение до 233,8, затем увеличение уровней смертности до 243,3 на 100 тыс. населения в 2003 году и плавное снижение до 225,5
в 2007 году.. Аналогичную динамику показывает и коэффициент наглядности,
и темп роста уровней смертности населения г. Казани и всех нозологических
форм злокачественных новообразований. Средний темп снижения смертности
за 1997 – 2007 гг. составил 1,2%.
Проведенный анализ запущенности по локализациям онкологических
заболеваний за период 1997 – 2007 гг. первое место по уровню занимают онкологическая патология полости рта и глотки – 69,0%, второе – предстательной железы – 52,0%, третье – новообразования желудка – 37,0%, четвертое –
прямой кишки – 33,3%, пятое – щитовидной железы – 32,6%, шестое – молочной железы – 29,9%, седьмое – легких – 23,5%, восьмое – ободочной кишки –
22,5%, девятое – шейки матки – 20,9%, десятое – пищевода – 18,5%.
Остальные локализации онкологических заболеваний в запущенности
заняли места после десятого. По запущенности онкологических заболеваний
органов репродуктивной системы женщины заняли места: молочной железы –
шестое место (29,9%), шейки матки – девятое (20,9%), яичников – двенадцатое (15,5%), тела матки – шестнадцатое (4,2%) (табл. 8).
Остальные локализации онкологических заболеваний в запущенности
заняли места после десятого. По запущенности онкологических заболеваний
органов репродуктивной системы женщины заняли места: молочной железы –
29
шестое место (29,9%), шейки матки – девятое (20,9%), яичников – двенадцатое (15,5%), тела матки – шестнадцатое (4,2%) (табл. 8).
Анализ уровней одногодичной летальности от злокачественных новообразований населения г. Казани за период 1997 – 2008 гг. показывает, что
наиболее высокие показатели наблюдаются при ЗНО пищевода от 69,5% до
83,7%, в среднем 76,19%. На втором месте – ЗНО легких – 65,28%, на третьем
– желудка – 65,08%, четвертом – полости рта и глотки – 52,29%, пятом – лимфозы и лейкемии – 42,65%, шестом – ободочной кишки – 42,22%, седьмом –
мочевой пузырь – 39,35%. При остальных локализациях ЗНО одногодичная
летальность составила менее 40,0%. При ЗНО органов репродуктивной системы женщин одногодичная летальность составила 21,34%, при ЗНО молочной
железы – 13,73%, яичников – 35,79%, шейки матки – 19,6%, тела матки –
16,24% (табл. 9).
300
Показатель
250
200
Запущ енность
150
Одногодичная летальность
Смертность
100
50
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
20
07
0
Годы
Рисунок 4. Показатели запущенности, одногодичной летальности и
смертности (на 100 тыс. населения) по г. Казани, %
Результаты анализа смертности населения г. Казани от ЗНО за тот же
период показывает, что в структуре смертности первое место занимают ЗНО
органов дыхания – 15,5%, второе органов пищеварения –– 13,1%, третье – органов репродуктивной системы женщин – 6,3%, четвертое – прочие локализации – 17,5%, пятое – ЗНО мочеполовой системы мужчин – 2,9%.
В структуре смертности женщин от ЗНО органов репродуктивной системы доля ЗНО молочной железы составляет 9,1%, яичников – 3,0%, шейки
матки – 1,6%, тела матки – 1,7%. Смертность от ЗНО молочной железы за период 1997 – 2007 гг. колебалась в пределах от 8,1 до 10,9%, яичников – 2,2 –
3,0 , шейки матки 1,6 - 3,3, тела матки 1,5 – 2,6.
30
С высокой степенью достоверности (р<0,01) можно утверждать, что по
городу в целом и по каждому району ожидается рост показателя распространенности злокачественных новообразований у жителей: по г.Казани – до
2026,99(±17,29) в 2009 и 2082(±17,29) в 2010 гг.; по Вахитовскому – до
2384,99(±70,67) и 2445,56(±70,67); по Приволжскому – до 2005,86(±22,20) и
2063(±22,20); по Советскому – до 1866,83(±24,41) и 1907,72(±24,41); по НовоСавиновскому – до 2242,37(±13,02) и 2312,95(±13,02); по Авиастроительному
– до 1721,86(±17,19) и 1765,8(±17,19); по Московскому – до 2102,41(±35,16) и
2157,8 (±35,16); по Кировскому – до 2024,04(±10,16) и 2103,7 (±10,16).
Исходя из полученных результатов заболеваемости и распространенности, можно гарантированно говорить о сохраняющейся тенденции к росту онкологической заболеваемости. При этом наблюдается волнообразное течение
запущенности и одногодичной летальности. Изучение смертности за анализируемый период выявило тенденцию к снижению этого показателя. Также сохраняется положительная тенденция к увеличению за последние 11 лет раковых заболеваний женской половой сферы.
Значимого снижения заболеваемости и как следствие других эпидемиологических показателей ЗНО до возможного минимума можно ожидать только при привлечении специалистов, которые смогут выявить причины возникновения и ЗНО у жителей г. Казани. Это возможно только при государственной поддержке на федеральном и муниципальном уровнях. Такое решение
проблемы не отменяет, а дополняет организационно-методическую работу
онкологических диспансеров и клиник.
Изучение показателей заболеваемости злокачественными новообразованиями (табл. 11) только по Вахитовскому району достоверно (р<0,05) растет,
и ее можно прогнозировать на 2009 год в размере 380,27 (±11,69), на 2010 –
386,39(±11,69). На территориях других районов и города в целом закономерности в динамике показателя онкозаболеваемости не были выявлены.
Деятельность работников учреждений здравоохранения города тесно
связана с онконастороженностью, так выявление на ранних сроках онкологических заболеваний предполагает раннее начало лечения и как следствие снижение смертности от ЗНО. В целом по городу, а также по Приволжскому и
Советскому районам выявляются достоверные (р<0,05) тенденции к снижению показателей смертности от онкозаболеваний (табл. 12), что позволяет
прогнозировать на 2009 и 2010 гг. показатели: для Казани – 221,94(±4,33) и
219,19(±4,33) соответственно; для Приволжского района – 216,26(±8,32) и
210,75(±8,32); для Советского района – 216,2(±4,24) и 213,7(±4,24). По
остальным районам закономерности в динамике показателя смертности от
ЗНО не выявлены.
31
Таблица 8.
Запущенность онкозаболеваний по г. Казани, в 1997-2008гг.%
№
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Локализация
Полость рта и глотка
Предстательная железа
Желудок
Прямая кишка
Молочная железа
Щитовидная железа
Легкое
Ободочная кишка
Пищевод
Кости и соединительные
ткани
Гортань
Мочевой пузырь
Губа
Другие новообразования кожи
Шейка матки
Яичники
Тело матки
Общая запущенность
1997
83,7
55,6
32,5
33,8
29,7
29,3
25,3
20,1
20
17,7
1998
81,4
48,4
32,9
32
29,9
40,6
23,7
22,7
14
6,3
1999
72,5
56,5
36,5
34,1
30,5
33,3
18,3
23,2
23
15,6
2000
58,8
37,7
38,4
31,2
27,8
38,2
32,2
20,1
21,5
14,3
2001
65,5
49,6
35,1
31,2
31
37,8
23
21,9
21,7
10,3
2002
61,3
37,2
37,9
33,9
28,2
31,1
24,6
24,5
17,7
35,1
2003
58,6
44,2
33,9
33,9
30,6
30,4
18,7
20,9
22,5
17,1
2004
70,9
62,8
38,4
34,3
32,7
31,1
27,5
24,5
21,7
13,8
2005
65,7
59,2
41,7
33,6
28,4
38,2
13
21,4
14,6
20
2006
69,7
62,6
43,8
36,5
29
28
25,5
23,9
20
14
2007
70,9
58,1
36,4
31,6
31,1
20,6
26,6
24,5
7,3
13,3
2008
68,1
55,3
29,5
32,9
31,1
14,5
23,4
20,1
16,7
16,7
М
68,93
52,27
36,42
33,25
30,00
31,09
23,48
22,32
18,39
16,18
Ранг
1
2
3
4
6
5
7
8
10
11
16,1
8,9
16,1
1,6
20,5
9,1
14,8
1,9
13,4
17,2
14,3
2,7
25
15,3
28,5
1,9
10,6
8,4
15
4,1
15,2
9,8
11,1
2,3
8,8
11,6
11,5
1,4
12,2
10,4
6,9
1,3
28
17,7
10,7
0,5
8,7
8,6
7,5
1,7
10,3
4,4
28,6
1,8
21,6
4,5
21,4
1,1
15,87
10,49
15,53
1,86
12
15
13
17
12,5
16,4
25
11,3
19,6
5,3
26,1
19,8
11,9
4,2
23,3
18,3
17,1
3,4
26,5
17,2
14,3
3,8
25
21,1
12,6
4,4
24,4
27,8
14,6
3,6
23,9
19,1
14,4
5,3
26,5
32,6
22,8
6,3
27,4
24,2
18,6
4,1
27,6
26,4
8,7
1,4
25,1
30,0
13,3
4,4
23,5
21,69
15,36
4,20
25,36
9
14
16
32
Таблица 9.
№
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Одногодичная летальность от ЗНО по г. Казани в 1997-2008гг., %
Локализация
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Пищевод
81,1 83,7 77 81,1 77,4 73,9 71,8 73 76,1 69,5 73,5 62,3
Желудок
62,2 64,4 65,5 58,6 64,8 67,5 65,5 65,4 69,9 69,2 62,9 48,7
Легкое
56,5 70,5 66,9 64,7 70,1 68,5 65,6 64,4 63,9 67,4 59,6 44,4
Полость рта и глотка
41,9 40 53,8 78,8 59,8 58,2 55 47,8 49,1 52,5 38,3 50,9
Мочевой пузырь
38 42,1 44,4 38,4 41,7 42,1 35,5 44,2 42,4 42,8 21,2 25,6
Ободочная кишка
52,3 51,5 47,1 43,6 39,9 45,7 39,7 42,3 33,1 40,8 28,4 33,7
Прямая кишка
45
49 41,2 35,1 36,1 42,5 40,3 35,7 39,1 37,9 23,6 27,5
Гортань
41,9 40,9 26,1 17,4 41,7 29,8 33,3 33,3 28,8 31,7 18,4 18,0
Лимфозы, лейкемии
38,1 58,9 68,2 57,4 51,8 42,1 37,1 31,6 29,3 31,1 23,6 17,6
Предстательная железа
37 42,9 43,5 31,8 24,6 26,6 37,2 29,2 29,7 30,8 26 20,7
Кости, соединительные 35,3 37,5 34,4 34,4 33,3 20,1 56,8 25,7 31 23,5 31,3 20,0
ткани
Губа
9,7 11,1 19,1 4,8 14,3 15 11,1 15,4 16,4 13,7 0
7,1
Молочная железа
18,6 17,6 16,3 11,3 11,6 14 14,3 12,4 15,6 8,7 10,6 7,2
Щитовидная железа
17,1 34,4 27,3 18,2 25,5 24,4 17,8 10,9 3,5
8
6,8 12,7
Кожа
5,6 5,4 4,5 1,8 1,6 1,7
3
1,4
1
0,5 2,5 0,7
Яичники
46,3 35,3 41,6 28,7 36 35,7 32,6 34 43,3 38 22,2 18,5
Шейка матки
15,2 14,8 25,7 20,8 17,4 22,6 20 21,7 19,1 26,1 12,2 7,3
Тело матки
21,8 16,7 17,8 17,8 20,5 17,1 19,5 14,4 12 11,6 9,4 5,0
М Ранг
75,03 1
63,72 2
63,54 3
52,18 4
38,20 7
41,51 5
37,75 8
30,11 12
40,57 6
31,67 11
31,94 10
11,48
13,18
17,22
2,48
34,35
18,58
15,30
17
16
14
18
9
13
15
33
Таблица 10.
Распространенность злокачественных новообразований
по районам и г.Казани в целом в 2002-2008гг, на 100 000 населения
Район
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Казань
1643,3 1704,3 1743,8 1780,8 1842,7 1914,0 1992,9
Ново-Савиновский 1757,3 1812,4 1898,5 1953,9 2014,8 2094,3 2189,3
Вахитовский
2024,4 2070,3 1976,7 2084,7 2178,6 2284,3 2379,8
Кировский
1456,9 1559,7 1616,1 1709,8 1793,8 1865,2 1937,2
Приволжский
1613,2 1677,4 1714,1 1736,4 1823,2 1896,8 1967,9
Советский
1576,2 1639,4 1673,7 1692,0 1717,9 1763,0 1860,7
Московский
1723,0 1774,0 1861,0 1817,8 1919,5 2001,5 2068,9
Авиастроительный 1416,2 1459,0 1475,4 1569,5 1600,2 1634,7 1667,6
Таблица 11.
Заболеваемость злокачественными новообразованиями
по районам и г.Казани в целом в 2002-2008гг.на 100 000 населения
Район
2002
2003 2004 2005
2006
2007 2008
Казань
355,4
370,5 365,7 351,6 359,4 366,3 369,9
Ново-Савиновский 378,9
393,5 395,8 383,6 382,3 399,3 395,3
Вахитовский
350,3
336,5 342,2 359,6 356,0 356,6 389,4
Кировский
348,1
391,1 351,0 386,1 392,7 388,3 382,7
Приволжский
361,5
378,1 371,0 342,4 355,0 354,0 364,8
Советский
367,7
368,5 356,1 340,9 346,6 351,9 362,0
Московский
328,2
383,6 376,1 332,6 363,0 358,5 352,7
Авиастроительный 322,3
306,9 343,1 324,5 322,1 358,9 345,2
Таблица 12.
Смертность от злокачественных новообразований
по районам и г.Казани в целом в 2002-2008гг.на 100 000
Район
2002
2003 2004 2005
2006
2007
Казань
235,0 243,3 240,0 233,4 227,3 225,5
Ново-Савиновский 232,9 264,0 226,2 256,4 229,5 239,5
Вахитовский
231,7 227,7 245,6 192,6 239,3 194,0
Кировский
278,3 235,7 230,4 238,1 252,4 246,9
Приволжский
248,1 252,3 248,1 249,6 221,1 225,1
Советский
228,0 231,5 232,8 230,8 224,6 221,1
Московский
194,4 278,2 246,2 247,9 217,2 215,9
Авиастроительный 236,7 189,6 261,9 178,3 226,0 224,7
2008
225,6
237,3
217,6
240,2
223,8
214,4
215,0
248,6
Связь уровня загрязненности воздуха БП с показателями распространенности онкопатологий (табл. 10), прослеживается весьма четко и однознач-
34
но. К сожалению, с показателями заболеваемости и смертности от онкопатологий, особенно в разрезе отдельных локализаций, подобная же четкая картина не проявляется. Это можно объяснить целым рядом причин: влиянием многих других факторов; отсутствием связи между уровнем БП и патологией
определенных локализаций; недостаточно длительным сроком изучения; достоверностью ретроспективной информации; наличием сложных причинноследственных связей и т.д.
Исходя из того, что любое научное исследование в медицине и здравоохранении должно иметь прикладное значение, мы решили ограничиться констатацией, оценкой и конкретизацией факта безусловно существующей связи
загрязненности БП с показателями распространенности онкозаболеваний.
Однако для облегчения принятия решений практического здравоохранения в отношении онкопатологии определенной локализации в связи с загрязненностью БП, мы провели для достоверно связанных с уровнем БП локализаций расчет коэффициента детерминации (R2), позволяющего оценить
долю определенного показателя онкозаболеваемости, обусловленную уровнем
БП в воздухе.
Это работа была проведена в отношении показателей онкозаболеваемости (табл. 13) и смертности от онкопатологии (с учетом локализации патологического процесса) на территориях как г.Казани в целом, так и районов города (табл. 14).
Уровень БП в атмосферном воздухе обусловливает достоверную связь с
ним показателей онкозаболеваемости и смертности от онкопатологии различных локализаций; так, в целом по городу уровень БП имеет связь с показателями онкозаболеваемости по локализациям «легкое», «предстательная железа», «пищевод», а с показателями смертности по локализациям «кожа», «ободочная кишка», «щитовидная железа», «гортань», «меланома»; только лишь
по локализации «желудок» выявлены связи концентрации БП с показателями
и заболеваемости, и смертности.
Это позволяет ставить вопрос о разработке различных подходов к профилактике онкозаболеваемости и снижению смертности от нее в связи с изменением уровня БП.
По г.Казани в целом выявленные показатели детерминации по заболеваемости и смертности находятся в основном (кроме локализации «щитовидная
железа») в пределах R2=0,58-0,68, т.е. изменение концентрации БП на одну
единицу будет способствовать изменению соответствующего показателя заболеваемости или смертности на 0,34-0,46 единицы.
35
Таблица 13.
Коэффициенты детерминации (R ) между уровнем загрязненности
атмосферного воздуха бенз(а)пиреном и показателями онкологической
заболеваемости по районам и г. Казани в целом (при р≤0,05)
2
Органымишени
г. Казань
Вахитовский
Легкое
0,58
0,57
Пищевод
0,65
0,68
Желудок
0,66
0,58
Ободочная
кишка
*
0,58
Кожа
Авиастроительный
Московский
Кировский
0,66
0,67
0,66
0,74
0,63
0,57
0,63
0,6
0,57
0,61
0,65
0,67
0,6
0,67
Почки
Мочевой пузырь
НовоСавиновский
0,61
Щитовидная
железа
Предстательная железа
Советский
0,65
0,62
0,58
0,71
0,57
0,66
0,64
Особого внимания требует показатель смертности при локализации
«щитовидная железа». Тут коэффициент детерминации с БП составляет 0,86,
т.е. изменение концентрации БП на одну единицу обусловливает изменение
данного показателя на 0,74 единицы. По Московскому и Ново-Савиновскому
районам коэффициент детерминации равен 0,90. Такая сильная связь (особенно в упомянутых районах) требует, по нашему мнению, не только особо пристального внимания врачей-эндокринологов, но специальных научных разработок с учетом эндемичности изучаемой территории по зобу.
В Вахитовском районе, кроме локализации «щитовидная железа», требует внимания связь «БП – рак кожи» по смертности (R2=0,71).
36
В Советском районе – тоже связь «БП - кожа» по смертности (R2=0,74),
а также «БП - мочевой пузырь» по заболеваемости (R2=0,71), в НовоСавиновском районе (по смертности) – «БП - желудок» (R2=0,73); «БПободочная кишка» (R2=0,73); «БП - гортань» (R2=0,74).
Таблица 14.
2
Коэффициенты детерминации (R ) между уровнем загрязненности атмосферного воздуха бенз(а)пиреном и показателями смертности от онкологических заболеваний по районам и г. Казани в целом (при р≤0,05)
НовоАвиастр
МосковСавинов- оительский
ский
ный
Органымишени
г. Казань
Вахитовский
Советский
Гортань
0,63
0,71
0,70
Желудок
0,65
0,67
0,73
Ободочная
кишка
0,68
0,68
0,73
Щитовидная
железа
0,86
0,88
Кожа
0,64
Меланома
0,60
0,74
Кировский
0,60
0,59
0,72
0,90
0,62
0,74
0,63
0,68
0,62
0,61
0,90
0,84
0,64
0,59
В Авиастроительном (по смертности) – «БП - меланома» (R2=0,72). В
Московском и Кировском районах, кроме отмеченной уже локализации «щитовидная железа», иных привлекающих особое внимание связей не было отмечено.
На основании результатов исследования получило дальнейшее развитие
теоретическое положение о том, что в условиях мегаполиса здоровье населения наряду с другими факторами обуславливается загрязнением атмосферного
воздуха вредными веществами и канцерогенами в частности. Выявленная
роль вредных примесей атмосферы как причины повышения заболеваемости
37
населения в районах города с высокой степенью загрязнения атмосферы канцерогенами.
Результаты исследований свидетельствуют, что оперативное установление достоверных взаимосвязей между показателя здоровья и состоянием
окружающей среды, выработка оперативных управленческих решений и реализация их на практике возможны только при организации четко и постоянно
функционирующей системы социально-гигиенического мониторинга здоровья
населения, в первую очередь связанного с показателями онкологической заболеваемости. Настоятельная потребность в такой системе многократно возрастает на фоне современных весьма неблагоприятных тенденций изменения социально-экономических условий и среды обитания населения. На данном этапе чрезвычайно актуальна разработка базы и создание основ социальноэкологического управления состоянием здоровья, для которых необходима
комплексная характеристика загрязнения окружающей среды и состояния
здоровья населения.
Особенностями создаваемой системы социально-гигиенического мониторинга здоровья являются непрерывность процесса обновления (пополнения)
информационного фонда, большая трудоемкость этапа сбора и ввода данных,
длительность накопления информации для реализации всех предполагаемых
функций.
Чрезвычайно важной представляется количественная оценка влияния
социально-гигиенических факторов и загрязнения окружающей среды на здоровье населения. Только учитывающая их система может явиться средством
информационного обеспечения органов управления достоверными данными.
Основополагающими для системы являются также демографические показатели.
Профилактика негативных последствий загрязнения окружающей среды
для населения может дать эффект при осуществлении комплекса природоохранных мероприятий, базирующихся в числе прочих на совершенствовании
методологии гигиенических исследований.
Таким образом, комплекс исследований, включающий в себя характеристику загрязнения атмосферы вокруг химических и нефтехимических предприятий, на территориях с разным уровнем содержания вредных примесей,
опрос населения о влиянии на него выбросов производств, изучение онкологической заболеваемости населения выявили неблагоприятное влияние вредных выбросов на состояние здоровья населения. Примерная однородность
сравниваемых групп (по полу, возрасту, социально-гигиеническим и экономическим условиям, уровню медицинского обслуживания и др.) дает основание
предположить, что рост заболеваемости населения, проживающих на экологически напряженных территориях, связаны с непосредственным влиянием
вредных выбросов в связи с длительным воздействием на него загрязнений
окружающей среды.
38
Полученные результаты позволили обосновать гигиенические рекомендации и осуществить оздоровительные мероприятия, оценка эффективности
которых подтвердила правомерность найденных методических решений.
1.
2.
3.
4.
5.
Выводы
Атмосферный воздух г. Казани по составу загрязняющих веществ и
уровню их концентрации является типичным для современных крупных
городов. Уровень загрязнения воздуха бенз(а)пиреном в жилых районах
(Вахитовский и Советский) отличается от значений в промышленного
Московского района (0,16±0,01 мкг/100м3). Низкие концентрации определены в Приволжском районе (0,09±0,0004 мкг/100м3). Наименьшие
среднесуточные концентрации БП определены в лесопарковой зоне в
радиусе 7 км от города (0,004±0,0002 мкг/100м3). Наибольшие концентрации БП определены в снеговых пробах (20,2±1,10 мкг/м2 за 132 дня)
Кировского района, наименьшие в Приволжском районе (4,1±0,35
мкг/м2 за 132 дня).
Содержание бензопирена в пробах почвы колеблется в широких диапазонах. Наименьшее содержание БП в пробах почвы обнаружено на расстоянии 2000 м от нефтехимического производства (0,64-7,2 мкг/кг).
Концентрации БП в почве центральной части города (Вахитовский и
Советский) с интенсивным движением автотранспорта в 2 раза выше
(190,2±5,5 мкг/кг), чем в новых промышленных районах (74,5±4,2
мкг/кг).
Требуется проведение разработки планировочных мероприятий по снижению концентрации вредных веществ в атмосферном воздухе в Вахитовском, Ново-Савиновском и Приволжском административных районах г.Казани.
Анализ тенденций изменения показателей загрязненности воздуха БП и
онкологической патологии показывает:
- по всей территории города и отдельных районов прогнозируется
рост загрязненности воздуха БП;
- статистически достоверный рост онкологической заболеваемости
отмечается только в Вахитовском районе (р<0,05), и ее можно прогнозировать на 2009 год 380,27 ±11,69 на 100 000 населения, (фактически –
401,5 на 100 000 населения), на 2010г. – 386,39±11,69;
- тенденция к снижению смертности от онкологических заболеваний
выявлена в Приволжском и Советском районах.
Средняя и сильная корреляционная связь установлена между загрязнением атмосферы бензопиреном и онкологической заболеваемостью по
нозологическим группам:
39
- по г.Казани показатели детерминации по заболеваемости и смертности находятся в основном (кроме локализации «щитовидная железа»)
в пределах 0,58-0,68;
- требует внимания показатель смертности при локализации «щитовидная железа» - коэффициент корреляции составляет 0,86;
- в Вахитовском районе, кроме локализации «щитовидная железа»,
требует внимания зависимость между БП и раком кожи по смертности
(0,71).
- в Советском районе – связь «БП - кожа» по смертности (0,74), а
также «БП - мочевой пузырь» по заболеваемости (0,71).
- в Ново-Савиновском районе (по смертности) – связь «БП-желудок»
(0,73); «БП-ободочная кишка» (0,73); «БП-гортань» (0,74).
- в Авиастроительном (по смертности) – «БП-меланома» (0,72).
6. Составлен прогноз онкологической заболеваемости населения в связи с
изменением санитарно-гигиенической ситуации. Использованные в работе формулы позволяют прогнозировать уровень онкологической заболеваемости.
7. Результаты комплексной оценки загрязнения окружающей среды канцерогенными веществами и изучения онкологической заболеваемости
населения дали возможность обосновать систему оздоровительных мероприятий, включающих технологических, санитарно-технических,
планировочных и организационных мероприятий по снижению загрязнения окружающей среды выбросами промышленных предприятий и
автотранспорта. Материалы исследований использованы при разработке
перспективного комплексного плана по охране здоровья населения города и охране окружающей среды.
8. Результаты гигиенической характеристики загрязнения атмосферного
воздуха г.Казани, определение тенденции изменения заболеваемости,
методика прогнозирования уровня онкологической заболеваемости и
предложенные мероприятия принципиально значимы не только для города Казани, но и для других крупных городов, аналогичных по составу
и степени загрязнения атмосферы.
Практические рекомендации
Результаты данного исследования рекомендуется учитывать при разработке профилактических и оздоровительных программ регионального уровня.
В целях снижения загрязнения окружающей среды канцерогенными веществами необходимо проведение инженерно-технических мероприятий
включающих совершенствование технологии, улучшение работы производственного оборудования и воздухоочистных сооружений промышленных
предприятий, озеленение периметра санитарно-защитной зоны производств,
снижение выбросов автотранспорта.
40
Степень приоритетных профилактических мероприятий необходимо
определять с учетом значений загрязнения окружающей среды канцерогенными веществами.
С целью снижения канцерогенного воздействия загрязнений атмосферного воздуха бензопирена рекомендовано разработать мероприятия по постепенному снижению загрязнения атмосферного воздуха выбросами автотранспорта.
Предлагаемую методику комплексной оценки загрязненности воздуха с
учетом нескольких параметров целесообразно использовать в системе Роспотребнадзора:
а) в отношении не только БП, но и других загрязняющих окружающую
среду веществ;
б) как в г.Казани, так и на любых территориях, имеющих в составе более
мелкие административные единицы, отличающиеся уровнем загрязнения;
Выявленная корреляционная связь между онкологической заболеваемостью и бензопиреном должна учитываться при проведении медицинских
осмотров, лечебно-профилактических мероприятий, направленных на снижение онкологической заболеваемости.
Первичное звене лечебно-профилактических учреждений Управления
здравоохранения ИК МО г.Казани следует ориентировать на увеличение количества пациентов с выявленными и подлежащими лечению онкологических
заболеваний, что требует не только повышенной онко настороженности врачей, но и обеспечения с их стороны соответствующего наблюдения за ними,
коррекции их поведения и лечения.
Выявленные закономерности формирования онкологической патологии
позволяют настоятельно рекомендовать органам и учреждениям здравоохранения обратить внимание на необходимость усиления внимания за больными
с локализацией очага поражения:
- по Казани в целом – «щитовидная железа»;
- по Вахитовскому району – «кожа»;
- по Советскому району – «кожа» и «мочевой пузырь»;
- по Новосавиновскому району – «желудок», «ободочная кишка», «гортань»;
- по Авиастроительному – «меланома».
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Рашитов Л.З. Загрязненность воздуха бензопиреном в производствах полиэтилена высокого давления. // Окружающая среда и здоровье населения:
материалы XIII научно-практической конференции Поволжского региона,
Казань, 5 апреля. – Казань, 2005. – С. 193.
2. Рашитов Л.З. Загрязненность воздуха бензопиреном в производствах газоразделения. // Окружающая среда и здоровье населения: материалы XIII
41
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
научно-практической конференции Поволжского региона, Казань, 5 апреля. – Казань, 2005. – С. 93-94.
Рашитов Л.З. Загрязненность воздуха бензопиреном в производстве органических перикисей. // Окружающая среда и здоровье населения: материалы XIII научно-практической конференции Поволжского региона, Казань, 5 апреля. – Казань, 2005. – С. 94-95.
Рашитов Л.З. Характеристика загрязнения бензопиреном в производстве
оксида этилена. // Окружающая среда и здоровье населения: материалы
XIII научно-практической конференции Поволжского региона, Казань, 5
апреля. – Казань, 2005. – С. 95.
А.Б. Галлямов. Загрязненность атмосферного канцерогенными веществами на границе санитарно-защитной зоны нефтехимического предприятия.
/ А.Б. Галлямов, Л.З. Рашитов // Окружающая среда и здоровье населения:
материалы XIII научно-практической конференции Поволжского региона,
Казань, 5 апреля. – Казань, 2005. – С. 13-14.
Рашитов Л.З. Содержание бензопирена на территории старого аэропорта г.
Казани. // Тезисы докладов научно-практической конференции молодых
ученых и студентов КГМУ, посвященной 75-летию медикопрофилактического факультета. – Казань, 2005. – С. 52-53.
Рашитов Л.З. Этиологические и патогенетические особенности рака легкого. / Л.З. Рашитов, А.Б. Галлямов // Окружающая среда и здоровье населения: материалы XIV научно-практической конференции Поволжского
региона, Казань, 20 апреля. – Казань, 2006. – С. 28-29.
Рашитов Л.З. Профилактика загрязнения окружающей среды канцерогенными веществами в городе. // Окружающая среда и здоровье населения:
материалы XIV научно-практической конференции Поволжского региона,
Казань, 20 апреля. – Казань, 2006. – С.83-85.
Рашитов Л.З. Влияние загрязнений атмосферы на распространенность рака легкого. // Окружающая среда и здоровье населения: материалы XIV
научно-практической конференции Поволжского региона, Казань, 20 апреля. – Казань, 2006. – С. 85-86.
Рашитов Л.З. О развитии онкологических заболеваний, связанных с действием химических канцерогенов. // Окружающая среда и здоровье населения: материалы XIV научно-практической конференции Поволжского
региона, Казань, 20 апреля. – Казань, 2006. – С.86-87.
Рашитов Л.З. Заболеваемость злокачественными новообразованиями г.
Казани. // Окружающая среда и здоровье населения: материалы XIV научно-практической конференции Поволжского региона, Казань, 20 апреля. –
Казань, 2006. – С.87-88.
Рашитов Л.З. Биологическое действие и канцерогенез бензопирена. / Л.З.
Рашитов, Э.Б. Муллагалеева // Материалы XI Всероссийской научно-
42
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
практической конференции «Молодые ученые в медицине», Казань, 26-27
апреля. – Казань, 2006. – С. 41.
Галлямов А.Б., Рашитов Л.З., Идиятуллина Ф.К., Тазетдинова А.Б., Растатурина Л.Н. Источники загрязнения атмосферы г. Казани канцерогенными
веществами. // Материалы Всероссийской конференции «Актуальные проблемы и перспективы развития медико-профилактического дела в Российской Федерации». – Казань, 2006. – С. 197-198.
Галлямов А.Б., Рашитов Л.З., Идиятуллина Ф.К., Тазетдинова А.Б., Растатурина Л.Н. Результаты исследования содержания бензопирена в атмосферном воздухе крупного промышленного города. // Материалы Всероссийской конференции «Актуальные проблемы и перспективы развития
медико-профилактического дела в Российской Федерации». – Казань,
2006. – С. 256-258.
Рашитов Л.З. Заболеваемость и смертность населения г. Казани от злокачественных новообразований. // Материалы Всероссийской конференции
«Актуальные
проблемы
и
перспективы
развития
медикопрофилактического дела в Российской Федерации». – Казань, 2006. – С.
366-367.
Рашитов Л.З. Гигиеническая характеристика загрязнения окружающей
среды канцерогенными веществами и онкологическая заболеваемость
населения в промышленных городах: Монография / Л.З. Рашитов, А.Б.
Галлямов, И.М. Фатхутдинов. – Казань: ЗАО «Новое знание», 2006. –
140 с.
Рашитов Л.З. Ретроспективный анализ заболеваемости раком легкого
населения крупного промышленного города. // Материалы XII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине»,
Казань, 26-27 апреля. – Казань, 2007. – С. 49-50.
Рашитов Л.З. Онкологическая заболеваемость и причины выявления запущенных форм рака легкого у жителей крупного города. // Окружающая
среда и здоровье населения: сб. трудов региональной научнопрактической конференции. – Курск, 2008. – С. 353-355.
Рашитов Л.З. Содержание бензопирена на рабочих местах работников газоразделения. // Материалы XII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине», Казань, 26-27 апреля. – Казань,
2007. – С. 148-149.
Рашитов Л.З. Сравнительный анализ динамики показателей заболеваемости и распространенности злокачественными новообразованиями. // Материалы I-й Российской научно-практической конференции «Здоровье человека в XXI веке», Казань, 30 октября. – Казань, 2008. – С. 241-242.
Рашитов Л.З. Оценка показателей одногодичной летальности, запущенности и смертности жителей Казани от злокачественных новообразований
(ЗНО) за последнее десятилетие. // Материалы I-й Российской научно-
43
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
практической конференции «Здоровье человека в XXI веке», Казань, 30
октября. – Казань, 2008. – С. 242-243.
Рашитов Л.З. Вклад в загрязнение атмосферного воздуха Казани от
содержания канцерогенных веществ в почве. // Вестник Российской
военно-медицинской академии. – 2008. – №3 (23), прил. 2, ч. 1. – С. 136.
Рашитов Л.З. Сравнительный анализ содержания канцерогенных веществ в зимний период года в снежном покрове г. Казани. // Вестник
Российской военно-медицинской академии. – 2008 г. – №3 (23), ч. 1. –
С. 142-143.
Рашитов Л.З. Оценка загрязнения атмосферного воздуха канцерогенными веществами крупного города. // Вестник Российской военномедицинской академии. – 2008 г. – №3 (23), ч. 1. – С. 145-146.
Рашитов Л.З. Динамика заболеваемости, запущенности и смертности от
злокачественных новообразований населения г. Казани в условиях канцерогенной нагрузки. // Материалы VIII межрегиональной научнопрактической конференции с международным участием, посвященной 70летию медико-профилактического факультета Омской государственной
мед. академии, 20 ноября. – Омск, 2008. – Т. 1. – С. 93-96.
Рашитов Л.З. Изучение эффектов снижения риска заболевания раком легкого от содержания бензопирена в объектах внешней среды на территории
крупного промышленного центра. // Материалы VIII межрегиональной
научно-практической конференции с международным участием, посвященной 70-летию медико-профилактического факультета Омской государственной медицинской академии, 20 ноября. – Омск, 2008. –Т. 1. – С.
149-152.
Рашитов Л.З. Динамика показателей заболеваемости и распространенности злокачественными новообразованиями и прогноз ожидания выявления
новых злокачественных новообразований. // Окружающая среда и здоровье населения: материалы XVI научно-практической конференции Поволжского региона, Казань, 25 апреля. – Казань, 2008. – С. 86-87.
Рашитов Л.З. Показатели одногодичной летальности, запущенности и
смертности жителей г. Казани от злокачественных новообразований (ЗНО)
за последнее десятилетие. // Окружающая среда и здоровье населения: материалы XVI научно-практической конференции Поволжского региона,
Казань, 25 апреля. – Казань, 2008. – С. 78-79.
Рашитов Л.З. Анализ заболеваемости между содержанием бензопирена в
атмосферном воздухе г. Казани и заболеваемостью раком легкого. //
Окружающая среда и здоровье населения: материалы XVI научнопрактической конференции Поволжского региона, Казань, 25 апреля. –
Казань, 2008. – С. 79-81.
Рашитов Л.З. Прогноз снижения заболеваемости раком легкого жителей
Вахитовского района г. Казани в связи с воздействием канцерогенных
44
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
ПАУ. // Окружающая среда и здоровье населения: материалы XVI научнопрактической конференции Поволжского региона, Казань, 25 апреля. –
Казань, 2008. – С.81-82.
Рашитов Л.З. Вопросы выявления запущенных форм рака у жителей г. Казани. // Материалы XVI научно-практической конференции Поволжского
региона «Окружающая среда и здоровье населения», 25 апреля 2008 г. –
Казань. – С.82-84.
Рашитов Л.З. Характеристика заболеваемости, запущенности и
смертности от злокачественных новообразований населения г. Казани. // Общественное здоровье и здравоохранение. – 2008. – № 3. – С. 5862.
Рашитов Л.З. Возможные эффекты снижения риска заболевания раком легкого от содержания бензопирена в объектах внешней среды. //
Общественное здоровье и здравоохранение. – 2008. – № 4. – С. 93-96.
Рашитов Л.З. Некоторые подходы к решению проблемы загрязнения атмосферного воздуха выбросами автомобильного транспорта. // Городское
здравоохранение. – 2008. – № 5. – С. 80-81.
Рашитов Л.З. Гигиенические требования к качеству автомобильного топлива как аспекта к решению проблемы загрязнения атмосферного воздуха
выбросами автомобильного транспорта. // Материалы XXI научнопрактической конференции Поволжского региона, Казань, 21 мая. – Казань, 2009. – C. 125-128.
Рашитов Л.З. Организация дорожного движения г. Казани, как способ
снижения выбросов от автомобильного транспорта. // Материалы XXI
научно-практической конференции Поволжского региона, Казань, 21 мая.
– Казань, 2009. – C. 128-130.
Галлямов А.Б., Рашитов Л.З., Тазетдинова А.Б. О поступлении
енз(а)пирена в атмосферный воздух и накоплении его в почве. // Казанский медицинский журнал. – 2009. – № 4. – С. 505-509.
Рашитов Л.З., Галлямов А.Б., Ахметов Р.У. Основные показатели онкологической заболеваемости, запущенности и смертности населения
г. Казани за 1997-2007 годы. // Казанский медицинский журнал. – 2009.
– № 4. – С. 612-614.
Рашитов Л.З., Галлямов А.Б. Изучение влияния уровня содержания
бензопирена в атмосферном воздухе на показатели онкологической
заболеваемости населения г. Казани // Фундаментальные исследования. – 2010. – № 11. – С. 109-112.
Рашитов Л.З. Галлямов А.Б., Шулаев А.В.Оценка экологической ситуации
и прогнозирование онкологической заболеваемости и смертности населения мегаполиса // Казань: ЗАО «Новое знание», 2010. – 183 с.
Рашитов Л.З., Галлямов А.Б., Шулаев А.В., Мансурова Р.Г. Гигиеническая
характеристика загрязнения атмосферного воздуха г. Казани канцерогена-
45
42.
43.
44.
45.
46.
ми и прогнозирование онкозаболеваемости.– Казань: Изд-во «Олитех»,
2010. – 56 с.
Рашитов Л.З., Галлямов А.Б., Шулаев А.В. Комплексная оценка содержания бензпирена в атмосферном воздухе г. Казани // Известия
Самарского научного центра РАН. – 2010. – Т. 12, №1(8). – С. 19992002.
Рашитов Л.З., Галлямов А.Б. Влияние содержания бензопирена в атмосферном воздухе на онкологическую заболеваемость населения Казани // Информационный бюллетень Восточно-Сибирского научного
центра, Сибирское отделение РАМН. – 2010. – № 6.1 – С. 146-148.
Рашитов Л.З., Галлямов А.Б., Шулаев А.В., Вахитов Ш.М. Загрязненность атмосферного воздуха бензопиреном в большом городе // Казанский медицинский журнал. – 2011. – № 1. – С. 86-88.
Рашитов Л.З., Галлямов А.Б., Вахитов Ш.М. Обеспечение принятия
решения по оздоровлению экологической обстановки в условиях мегаполиса // Общественное здоровье и здравоохранение. – 2011. – № 2. –
С.58-62.
Шулаев А.В., Мазитов М.Р., Тимершин Р.Р., Рашитов Л.З. Медикосоциальный анализ реализации приоритетного Национального проекта «Здоровье» в условиях мегаполиса / [и др.] // Медицинский альманах. – Нижний Новгород. – 2011. – № 1. – С. 9-13.
Скачать