ФИО: Зарецкая Валерия Евгеньевна

Паспортная часть.
ФИО: Зарецкая Валерия Евгеньевна
Возраст: 24.05.2007 г.р.,4 года, 11 месяцев.
Пол: женский
Место работы: посещает д/ с « Золотой улий».
Дата поступления в стационар:03.05.2012 г., 11 00.
Домашний адрес: г. Брянка, м-н Молодежный 3/32.
Жалобы при поступлении: на опухолевидное безболезненное образование в
области шеи, выступающее над поверхностью кожи.
Анамнез заболевания:
Со слов матери данное новообразование у ребенка имеется около 2х лет. В
2010 году хирургом по месту жительства был поставлен диагноз: срединная
киста шеи. В течении этого времени ребенок находился под его
наблюдением. Рекомендовано плановое хирургическое лечение. 3.05.12г.
дано направление на госпитализацию в ЛОДКБ, хирургическое отделение,
где на данный момент ребенок находиться на лечении.
Анамнез жизни:
Ребенок от первой беременности, протекавшей без особенностей. Роды
первые, в срок 39 недель, нормальные. Масса тела при рождении – 3030г.,
длина – 48см. На грудном вскармливании находилась до 4 месяцев, до 1
года смешанное вскармливание.
Голову удерживает с 1 месяца, сидит с 6 месяцев, ходит с 9 месяцев.
Физическое и нервно-психическое развитие соответствует возрасту.
Детский сад посещает с 3 лет.
Перенесенные заболевания: ОРВИ 1-2 раза в год, пневмония(2011г).
На « Д» учете не состоит.
Заболевание туберкулезом, Вич - инфекция, сифилис, гепатит –матерью
отрицаются.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Наследственный анамнез не отягощен.
Проживают в благоустроенной квартире, условия удовлетворительные.
Материально – бытовые условия удовлетворительные.
Привита по возрасту.
Объективное обследование.
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение
активное, телосложение правильное, тип конституции - нормостенический.
Питание нормальное. Рост - 114 см, масса тела - 18кг.
Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые. Слизистые оболочки
розового цвета, чистые.
Тургор тканей сохранен, кожа умеренной влажности. Подкожно-жировая
клетчатка умеренно развита, распределена равномерно. Отеков нет. При
пальпации лимфатические узлы не увеличены. Мышцы развиты
симметрично, при пальпации безболезненны, мышечный тонус сохранен. Со
стороны костно-суставной системы патологии не выявлено.
Исследование органов дыхания.
Носовое дыхание свободное. Грудная клетка цилиндрической формы,
нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте
дыхания. Тип дыхания – смешанный. При пальпации грудная клетка
безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках
одинаковой силы. Дыхание ритмичное. ЧДД – 18 раз в минуту.
При сравнительной перкуссии над поверхностью легких ясный легочной
звук.
Топографическая перкуссия легких:
|линия
справа
слева
l.parasternalis
5 ребро
l.medioclavicularis
6 ребро
l.axillaris anterior
7 ребро
7 ребро
l.axillaris media
8 ребро
8 ребро
l.axillaris posterior
9 ребро
9 ребро
l. scapulars
10 межреберье
10 межреберье
l.paravertebralis на уровне остистого отростка 11 грудного
позвонка
Подвижность легочных краев справа 4см. слева 4 см
При аускультации над поверхностью легких выслушивается везикулярное
дыхание, хрипов нет.
Исследование органов кровообращения.
Осмотр области сердца и крупных сосудов. Область сердца не изменена.
Патологической пульсации сонных артерий, набухания и пульсации шейных
вен не обнаружено. Видимая пульсация в области сердца и эпигастрия
отсутствует. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье, на 1 см,
кнаружи от левой срединно-ключичной линии, ограниченный, площадью
2см.
Пульс синхронный на обеих руках, 100 ударов в минуту, ритмичный,
умеренного напряжения и наполнения.
Границы ОСТ:
правая – в IV межреберье, на 1см кнаружи от правого края грудины;
верхняя – 2 межреберье;
левая – в V межреберье, на 1см кнаружи от левой срединно-ключичной
линии.
Ширина сосудистого пучка – 5 см.
Аускультация сердца. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные.
ЧСС − 100 ударов в минуту.
Артериальное давление – 100/60 мм. рт. ст., одинаковое на правой и на
левой руке.
Исследование органов пищеварения.
Язык не увеличен, умеренно влажный. Живот при осмотре обычных
размеров, овальной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. При
пальпации живот мягкий, безболезненны, симптомов раздражения
брюшины нет. Печень на 1 см выступает из-под края реберной дуги,
эластичная, безболезненна. Размеры печени по Курлову 6-5-4 см.
Поджелудочная железа не пальпируется. Селезёнка не пальпируется.
Стул не нарушен.
Исследование мочеполовой системы.
При осмотре области почек патологических изменений не выявленно.
Симптом Пастернацкого - отрицательный. Мочеточниковая точки
безболезненны при пальпации. Мочеиспускание свободное,
безболезненное.
Исследование нервной системы.
Поведение ребенка спокойное. Ориентация во времени и пространстве
правильная. Сознание ясное. Сон не нарушен. Слух и зрение в пределах
нормы. Рефлексы сохранены.
Исследование эндокринной системы.
Щитовидная железа не увеличена. Подкожно жировая клетчатка
распределена равномерно.
Описание места болезни: определяется опухолевидное образование в
области шеи над щитовидным хрящем, в проекции срединной линии,
безболезненное, подвижное, до 1,8 см в диаметре, кожа над ним не
изменена.
Обоснование предварительного диагноза.
На основании:
- жалоб на опухолевидное безболезненное образование в области шеи,
выступающее над поверхностью кожи.
- анамнеза болезни: со слов матери данное новообразование у ребенка
имеется около 2х лет. В 2010 году хирургом по месту жительства был
поставлен диагноз: срединная киста шеи. В течении этого времени ребенок
находился под его наблюдением. Рекомендовано плановое хирургическое
лечение. 3.05.12г. дано направление на госпитализацию в ЛОДКБ,
хирургическое отделение, где на данный момент ребенок находиться на
лечении.
- осмотра места болезни: определяется опухолевидное образование в
области шеи над щитовидным хрящем, в проекции срединной линии,
безболезненное, подвижное, до 1,8 см в диаметре, кожа над ним не
изменена.
Можно поставить предварительный диагноз: срединная киста шеи.
План обследования:
1.Клинический анализ крови
2.Общий анализ мочи
3.Анализ крови на сахар
4.Анализ крови на RW
5. Определение группы крови
6.Коагулограмма
7.Ан.кала на я /глистов
8. Соскоб на энтеробиоз
РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1.Клинический анализ крови: 3.05.2012 г.
гемоглобин 130г/л
эритроциты – 4,61 х10/12 /л
лейкоциты – 10,2 х10/9 /л
Цп – 0,9
п – 4%
с - 60%
л – 31%
м - 3%
Э-2%
рет.- 0,8
СОЭ - 4 мм/ч
Заключение: в пределах нормы.
2.Общий анализ мочи: 3.05.2012г.
цвет – соломенно – желтый
прозрачность – прозрачная
удельный вес – 1014
реакция – сл.щелочная
белок – нет
сахар – нет
лейкоциты – 2-4 в п\з
эпителий плоский – 0-1 в п\з
слизь - немного
Заключение: в пределах нормы
3. Анализ крови на сахар: 3.05.2012г. – 5,5 ммоль/л.
4. Анализ крови на RW 3.05.12г. – отрицательный.
5.Группа крови от 3.05.2012г. - 0(I) Rh(+)
6. Коагулограмма от 3.05.2012г.
Протромбиновый индекс - 80 %
Протромбиновое время -15
Фибриноген – 2,8
Фибриноген В – отр.
Время свертыв. Начало – 3.00’’; конец – 5,00’’
7.Анализ кала на я/глистов 3.05.12г. – отрицательный
8. Соскоб на энтеробиоз 3.05.2012г. - отрицательный
Предоперационное заключение.
Ребенок Зарецкая Валерия Евгеньевна, 4 года, 11 мес, госпитализирована в
плановом порядке.
Диагноз: Срединная киста шеи.
Ребенок обследован: клинически, лабораторно.
Противопоказаний для оперативного лечения нет. Согласие родителей на
операцию получено.
Обезболивание: общее.
Планируется оперативное лечение в объеме: иссечение срединной кисты
шеи, резекция тела подъязычной кости. Операционный риск 3 ст.
Кровопотеря не планируется.
Протокол операции.
4.05.2012г. Иссечение срединной кисты шеи, резекция тела подъязычной
кости.
Ф.И.О. больной: Зарецкая Валерия Евгеньевна, 4 года 11месяцев.
Хирург: Леута Д.П.
Асс.: Любов А.Л.
Оп.сестра: Лекризова Л.А.
Анест.: ЛевченкоД.Б.
Обезболивание: общее
Под эндотрахеальным наркозом, после обработки операционного поля
трижды бетадином, над образованием произведен поперечный разрез
длинной 4 см, выделена срединная киста шеи 1,5 * 1 см, фиксированная к
телу подъязычной кости. Резекция тела подъязычной кости вместе с кистой.
Гемостаз. Послеоперационная рана послойно ушита наглухо.
Асептическая повязка. Кровопотери не было.
Послеоперационный диагноз: Срединная киста шеи.
Обоснование клинического диагноза:
На основании:
- жалоб на опухолевидное безболезненное образование в области шеи,
выступающее над поверхностью кожи.
- анамнеза болезни: со слов матери данное новообразование у ребенка
имеется около 2х лет. В 2010 году хирургом по месту жительства был
поставлен диагноз: срединная киста шеи. В течении этого времени ребенок
находился под его наблюдением. Рекомендовано плановое хирургическое
лечение. 3.05.12г. дано направление на госпитализацию в ЛОДКБ,
хирургическое отделение, где на данный момент ребенок находиться на
лечении.
- осмотра места болезни: определяется опухолевидное образование в
области шеи над щитовидным хрящем, в проекции срединной линии,
безболезненное, подвижное, до 1,8 см в диаметре, кожа над ним не
изменена.
- послеоперационный диагноз: срединная киста шеи.
Можно поставить клинический диагноз:
Основной: срединная киста шеи.
Осложнения: нет
Сопутствующий: нет
Дифференциальная диагностика срединной кисты шеи.
Дифференциальную диагностику кист следует проводить с дермоидной
кистой и хроническим лимфаденитом подподбородочной области, кистами
подъязычной слюнной железы, щитовидной железы, атеромой,
«холодными» абсцессам, подподбородочной области.
Дермоидная киста в отличие от кисты шеи более плотная, не смещается при
глотании, тяж (остаток эмбрионального хода) не пальпируется.
Лимфангиома и липома обычно больших размеров, без четких границ,
имеют мягкоэластическую консистенцию, часто их содержимое
увеличивается. При распознавании лимфаденита большое значение имеют
данные анамнеза и выявление входных ворот инфекции. Для уточнения
диагноза киста или свищ шеи всегда необходимо делать УЗИ шеи или
компьютерную томограмму (магнитно-резонансную томограмму).
Эктопически расположенная (не спустившейся на свое место) щитовидная
железа, имеет вид плотного по консистенции узла. В этом случае перед
операцией необходимо провести сцинтиграфию щитовидной железы, так как
удаление эктопированной при отсутствии нормальной щитовидной железы
приведет к крайней степени гипотиреоза микседеме.
Лечение данного больного
1) Диета стол № 15
2) Режим общий.
3) Антибиотикопрофилактика
Цефтриаксон 0,5 в/м 1 раз в сутки, 2 дня. 1 инъекция до операции, 2
после.
4) Кеторолак- 10мг, в/м, при болях в области послеоперационной раны.
5) Обработка послеоперационной раны 5% раствором йода, асептическая
повязка ежедневно.
6) Снятие швов на 7 сутки.
Дневник наблюдений
7.05.2012 г.
Общее состояние удовлетворительное.
Жалобы на незначительные боли в области п/о раны. Кожа и видимые
слизистые без особенностей. В легких дыхание везикулярное, хрипов
нет. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Язык влажный, чистый.
Живот при пальпации - мягкий, безболезненный. Симптом
Пастернацкого отрицательный. Отеков нет.
Стул и мочеиспускание в норме.
П/о рана без признаков воспаления, туалет и ас. повязка.
Лечение согласно листа назначений.
9.05.12г.
Общее состояние удовлетворительное.
Жалобы на незначительные боли в области п/о раны. Кожа и видимые
слизистые без особенностей. В легких дыхание везикулярное, хрипов
нет. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Язык влажный, чистый.
Живот при пальпации - мягкий, безболезненный. Симптом
Пастернацкого отрицательный. Отеков нет.
Стул и мочеиспускание в норме.
П/о рана без признаков воспаления, туалет и ас. повязка.
Лечение согласно листа назначений.
ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
Зарецкая Валерия Евгеньевна, 24.05.2007г.р., находилась на
стационарном лечении в ЛОДГБ, хирургическом отделении, с 4.05.12г
по 14.05.12г., с диагнозом: срединная киста шеи.
Поступила с жалобами на опухолевидное безболезненное
образование в области шеи, выступающее над поверхностью кожи.
Осмотр места болезни: определяется опухолевидное образование в
области шеи над щитовидным хрящем, в проекции срединной линии,
безболезненное, подвижное, до 1,8 см в диаметре, кожа над ним не
изменена.
В отделении больному проведены исследования:
Клинический анализ крови (3.05.12.): Hb: 130 г/л; эритнр.4,61×1012/л;
ЦП: 0,9; л- 10,2×109/л: п- 4 %; с - 60 %; э - 2 %; лимф.- 31 %; моноциты: 3
%; СОЭ: 4 мм/ч.
Общий анализ мочи (3.05.12 г.). Цвет – желтый, прозрачная; Реакция –
сл.кисл; Уд. вес – 1014; Белок – не обнаружено; Сахар – не обнаружено;
Эритр. – 1 – 2 в п/з;
- Анализ крови на глюкозу (3.05.12 г.): 5,5 ммоль/л.
- RW (3.05.12 г.): Реакция отрицательная.
- Кал на яйца гельминтов (3.05.12 г.): отрицательный.
- Соскоб на энтеробиоз(3.05.12г.) – отрицательный
- Группа крови от 3.05.2012г. - 0(I) Rh(+)
- Коагулограмма от 3.05.2012г.
Протромбиновый индекс - 80 %
Протромбиновое время -15
Фибриноген – 2,8
Фибриноген В – отр.
Время свертыв. Начало – 3.00’’; конец – 5,00’’ отрицательный.
Проведено хирургическое лечение: иссечение срединной кисты шеи,
резекция тела подъязычной кости.
Выписывается в удовлетворительном состоянии.
Прогноз для жизни благоприятный.
Рекомендовано: наблюдение у хирурга по месту жительства 6 месяцев.
Министерство здравоохранения Украины
ГЗ «Луганский государственный медицинский университет»
Кафедра хирургии детского возраста
Зав. каф. д.м.н. проф. Момотов А.Г.
Преподаватель: асс. Ясинский А.Ю.
История болезни
Больной: Зарецкая Валерия Евгеньевна, 4 года 11 месяцев.
Клинический диагноз:
Основной: Срединная киста шеи
Осложнения: нет
Сопутствующий: нет
Студентки 21 группы 5 курса
II медицинского факультета
Специальность « педиатрия»
Бурковой И.В.
Луганск 2012
Использованная литература
1. Комаров Ф.И., ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ, М. Медицина 1991 г.
2. Старкова Н.Т., КЛИНИЧЕСКАЯ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ, М. Медицина 1991 г.
3. Шелагуров А.А., ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ, Медицина 1975г.
4. Кукес В.Г., КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ, М. Медицина 1991 г.