ПИ – пародонтальный индекс - Кубанский государственный
advertisement
На правах рукописи ОВЧАРЕНКО Евгения Сергеевна ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА НА ОСНОВАНИИ МИКОЛОГИЧЕСКОЙ И ИММУНОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ 14.01.14 – стоматология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Краснодар – 2010 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО КГМУ Росздрава) Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Мелехов Сергей Владимирович Научный консультант: доктор биологических наук, профессор Колесникова Наталья Владиславовна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук Перова Марина Дмитриевна доктор медицинских наук, профессор Попков Виктор Леонидович Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» Защита состоится «___» декабря 2010 г. в 10:00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.038.02 при ГОУ ВПО КГМУ Росздрава (350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4, тел. (861) 262-73-75) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КГМУ Автореферат разослан «___» ноября 2010 г. Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.038.02 профессор Л.А.Скорикова 2 ВЕДЕНИЕ Актуальность исследования. Воспалительные заболевания пародонта представляют одну из наиболее актуальных проблем стоматологии, имеющей социальную значимость, что обусловлено высокой распространённостью в возрасте 35-44 лет (от 65-98%), тяжёлыми изменениями в тканях пародонта и организме больного в целом, поражением лиц молодого возраста 15-19 лет (от 55-89%) (Л.А.Дмитриева и соавт., 2004; Т.И.Лемецкая и соавт., 2006). При длительном течение хронических воспалительных процессов в полости рта, нерациональном лечении пациентов с патологией пародонта при помощи антибактериальных препаратов происходит нарушение баланса между отдельными видами грибково-бактериальных ассоциаций, что сопровождается возникновением дисмикробиоценоза полости рта. В связи с этим происходит активное размножение условно-патогенных микроорганизмов, в том числе дрожжеподобных грибов рода Candida (В.Н.Царёв и соавт., 2004, 2007; А.В.Шумский, 2005; Л.А.Дмитриева, 2007; V.M.Jewtuchowicz et al., 2007; Б.Н.Давыдов, 2009). По данным ряда зарубежных авторов распространённость активной колонизации дрожжеподобными грибами рода Candida пародонтальных карманов у пациентов с хроническим пародонтитом составляет 40% (V.M.Jewtuchowicz, 2007), 61,3 % (A.Dudko, 2007), 69,2% (B.Urzúa, 2008) случаев. Большинство исследователей считают, что пародонтит является полиэтиологичным заболеванием, в основе развития которого лежит комплекс происходящих в полости рта патологических сдвигов, связанным изменениями с микробиологическими (Л.Ю.Орехова и соавт., и 1999; иммунологическими О.В.Беляева, 2002; А.И.Булгакова, 2002; T.Berglundh et al., 2002; D.Liu, 2003; Е.М.Зайцева, 2007; Д.В.Шмидт и соавт., 2008). Состояние иммунитета полости рта у больных хроническим генерализованным пародонтитом характеризуется активацией клеточного иммунитета, что имеет двоякое значение. С одной стороны микрофлора зубной бляшки, сообщество которой представлено как 3 патогенными, так и условно патогенными микроорганизмами, выступает в роли пускового механизма в активации макрофагов пародонта. Макрофаги, в свою очередь, являются основными участниками фагоцитоза, а также они вызывают индукцию провоспалительных цитокинов, что вызывает повреждение тканей пародонта, а с другой стороны дают возможность проявлять грибковой микрофлоре свои агрессивные свойства, способствуя усугублению воспалительного процесса в тканях пародонта (О.В.Беляева, А.И.Булгакова, 2002). Но недостаточно изученным остаётся вопрос о корреляционных взаимодействиях микологических и иммунологических механизмов патогенеза хронического генерализованного пародонтита, изучение которых позволит расширить представление о его возникновении и развитии, а также даст возможность повысить эффективность лечения воспалительных заболеваний пародонта при помощи современных биопрепаратов. Цель настоящего исследования: повысить эффективность лечения хронического генерализованного пародонтита на основе анализа микологических и иммунологических механизмов его развития. Задачи исследования: 1.Оценить пародонтологический статус пациента и разработать анкету пародонтологического больного для оптимизации динамического наблюдения за пациентами и облегчения статистической обработки результатов исследования; 2.Определить частоту встречаемости и степень обсеменённости биотопа пародонтальных карманов дрожжеподобными грибами рода Candida у пациентов с патологией пародонта; 3.Дать качественную характеристику микробного содержимого пародонтальных карманов у больных с хроническим генерализованным пародонтитом с учётом тяжести процесса; 4.Изучить местные факторы защиты полости рта на основе определения равновесия между провоспалительными (INf-γ, TNF-α, IL-8) и 4 противовоспалительными (IL-4) цитокинами с учётом степени колониеобразования дрожжеподобных грибов рода Candida у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом; 5.Оптимизировать схемы лечения хронического генерализованного пародонтита с учётом выявленных патогенетических механизмов его развития путём включения средств, обеспечивающих коррекцию дисмикробиоценоза и местного иммунного статуса полости рта; 6.Провести эффективности динамическое лечения наблюдение больных и оценить хроническим результаты генерализованным пародонтитом с учётом применения усовершенствованных и традиционных методов терапии. Научная новизна. Впервые дана характеристика патологического процесса на основе оценки равновесия между про - (INF-γ, TNF-α, IL—8) и противовоспалительными (IL—4) цитокинами на локальном уровне с учётом степени колониеобразования дрожжеподобных грибов рода Candida у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом. и состояния цитокинового статуса при клинически здоровом пародонте. Подтверждена корреляционная зависимость между выраженностью тяжести протекающего патологического процесса и состоянием микологического и иммунологического статуса в тканях пародонта. На основе изучения иммунологических механизмов развития хронического генерализованного пародонтита предложена адаптированная схема лечения с использованием эубиотика нового поколения «Бифидумбактерин форте» и лечебной зубной пасты «Parodontax». Практическая значимость работы. Результаты клинических, микробиологических, культуральных (микологических) и иммунологических исследований патогенетически обосновывают комплексный усовершенствованный метод лечения с применением современного эубиотика «Бифидумбактерин форте». Данная 5 методика лечения позволила удлинить сроки ремиссии и снизать процент осложнений, возникающих при лечении хронического генерализованного пародонтита. Применение данного препарата даёт возможность повысить эффективность лечения пациентов с хроническим пародонтитом и улучшить качество их жизни. Внедрение в практику результатов исследования. Предложенные методы диагностики и лечения внедрены в практику лечебных учреждений: ГУЗ «Краевая клиническая стоматологическая поликлиника» департамента здравоохранения Краснодарского края – Краснодарский краевой стоматологический центр, МУЗ «Стоматологическая поликлиника № 1» (ГУЗ КСП-ККСЦ), стоматологическая поликлиника ГОУ ВПО КГМУ Росздрава. Материалы диссертации используют в учебном процессе при чтении лекций студентам, на теоретических и практических занятиях при обучении студентов, клинических интернов, ординаторов и аспирантов на кафедрах ГОУ ВПО КГМУ пропедевтической Росздрава: стоматологии и терапевтической профилактики стоматологии, стоматологических заболеваний, стоматологии детского возраста и ЧЛХ, аллергологии и иммунологии. Основные положения, выносимые на защиту. 1. Высокая частота выявляемости и контаминация дрожжеподобных грибов рода Candida в биотопе пародонтальных карманов больных хроническим генерализованным пародонтитом прямо пропорциональна степени тяжести воспалительного процесса в тканях пародонта и способствует нарушению локальных иммунных механизмов реализации полноценного противовоспалительного ответа. 2. Комплексная методика обследования больных с заболеваниями пародонта расширяет представление о роли грибковой микрофлоры в поддержании воспалительного процесса в тканях пародонта, протекающего с контаминацией пародонтальных карманов дрожжеподобными грибами рода 6 Candida и локальным нарушением соотношения про- и противовоспалительных цитокинов. 3. Комплексная терапия хронического пародонтита лёгкой и средней степени тяжести с применением эубиотика «Бифидумбактерин форте» и зубной пасты «Parodontax» способствует оптимизации лечебного процесса за счёт нормализации показателей грибковой микрофлоры и местного цитокинового профиля в тканях пародонтального комплекса. Апробация диссертационной результатов работы исследования. представлены на Основные положения Всероссийской научно- практической конференции с международным участием: «Новые технологии в стоматологии» (Краснодар, 2009). Результаты исследования доложены на совместных клинических конференциях кафедры терапевтической стоматологии и терапевтического отделения ГУЗ КСП-ККСЦ. Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 2 в научном издании, рекомендованном ВАК Министерства образования и науки РФ. Структура и объем работы. Диссертационная работа изложена на 176 страницах компьютерного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и приложений. Работа иллюстрирована 45 рисунками и 26 таблицами. Библиография включает 169 источников, из которых 100-работ отечественных и 69-зарубежных авторов. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования В настоящем исследовании приняли участие 330 больных с патологией пародонта - 170 пациентов группы предварительного эпидемиологического обследования, 160 пациентов итоговой группы исследования, а также 30 пациентов с клинически здоровым пародонтом, которые подписали информированное согласие о характере исследования. Исследования 7 проводились на клинической базе кафедры терапевтической стоматологии ГОУ ВПО КГМУ Росздрава с 2005 по 2010 год. Первоначально было проведено эпидемиологическое обследование 170 пациентов в возрасте от 20 до 50 лет с заболеваниями пародонта без общесоматической патологии для определения распространённости дрожжеподобных грибов рода Candida. Далее была сформирована итоговая группа больных с ХГПЛСТ и ХГПССТ в количестве 190 человек для проведения комплексного обследования, включающего клинические, микробиологические, культуральные (микологические) и иммунологические исследования. В данные группы были включены только лица мужского пола в возрасте от 20 до 50 лет. В зависимости от проводимого метода лечения пациенты были распределены на основную и группу сравнения. В основную группу вошли 40 пациентов с ХГПЛСТ и 40 больных с ХГПССТ в возрасте от 20 до 50 лет, мужского пола, которым проводили комплексное обследование и патогенетически обоснованное лечение по усовершенствованной схеме. В группу сравнения также вошли 40 пациентов с ХГПЛСТ и 40 больных с ХГПССТ в возрасте от 20 до 50 лет, которым проводили обследование и традиционное лечение. Контрольная группа представлена 30 мужчинами с клинически здоровым пародонтом в возрасте от 20 до 50 лет, которым проводили микологическую и иммунологическую диагностику содержимого ДЖ. Для постановки диагноза и оценки эффективности лечения в динамике, всем больным проведено комплексное стоматологическое обследование по общепринятой схеме (В.С.Иванов, 2001), включающей индексную оценку состояния тканей пародонта (папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (РМА, %), пародонтальный индекс (ПИ) (Russel), индекс кровоточивости (ИК) (Muhlleman), индекс нуждаемости в лечении (CPITN), индекс гигиены (OHI-S) (Greene-Vermillion). Рентгенологическое исследование (ортопантомография) было выполнено у 150 больных пародонтитом до лечения, через 6 и 12 месяцев после лечения. 8 Для оценки эффективности применяемого усовершенствованного метода лечения был изучен уровень провоспалительных (INF-γ, TNF-α, IL— 8) и противовоспалительных (IL—4) цитокинов в сосочковой крови и содержимом ПК у больных ХГПЛСТ и ХГПССТ до лечения, через 6 и 12 месяцев после его завершения и у здоровых лиц. Количественное определение цитокинов проводили на базе отдела клинической и экспериментальной иммунологии ЦНИЛ КГМУ методом твёрдофазного иммуноферментного анализа с использованием наборов реагентов ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск) для определения цитокинов интерферона-γ (INF-γ), интерлейкина-4 (IL—4), интерлейкина-8 (IL—8) и фактора некроза опухоли- α (TNF-α). Забор материала осуществлялся при помощи бумажных штифтов для высушивания корневых каналов 50- ого размера, которые помещались в ДЖ или ПК на 2-3 сек. Пропитанные жидким содержимым, штифты помещали в стерильные пробирки Эмпиндорфа, заполненные физиологическим раствором в объёме 1,5 мл. Также осуществлялся забор крови из ДЖ и ПК, которая помещалась в пластиковые стерильные пробирки (V=1,5 мл). Собранный материал хранили при температуре 18оС. Все этапы исследования проходили в термостатируемых условиях на шейкерах-инкубаторах ST-3 (Латвия). Учёт реакции, построение калибровочных графиков и определение концентрации аналитов проводили на фотометре вертикального сканирования ANTHOS 2010 (Австрия) с помощью программного обеспечения Auswerte Softwere anthos labtec, версия 2.3.0.7. Для микробиологического анализа биоптата пациентов итоговой группы исследования осуществляли забор содержимого ДЖ и ПК при помощи стандартных сорбирующих бумажных штифтов 50- ого размера с последующим помещением их в стерильную стеклянную пробирку. Не позднее чем через 2 часа после забора проводили посев материала в баклаборатории секторальным методом на 5% кровяной или шоколадный агар. Культивирование проводили при температуре 37 С° в течение 24 часов. 9 После термостатирования осуществляли количественный подсчёт колоний каждого вида. Идентификация всех выделенных штаммов микроорганизмов осуществлялась с использованием бактериологического анализатора mini API (Франция) фирмы Biomerieux. Микробиологические и культуральные (микологические) исследования проводили на базе отдела молекулярной биологии бактерий ЦНИЛ КГМУ. Для проведения микологического обследования пациентов забор клинического материала осуществляли со слизистой оболочки ДЖ, ПК и слизистой оболочки языка, после чего осуществляли высев материала на селективную среду Candiselect 4 Bio-rad (Франция) методом секторальных посевов с последующей её инкубацией в термостате в условиях бактериологической лаборатории в течение 2 суток при температуре 37 С°. После термостатирования осуществляли подсчёт колоний Candida: albicans, tropicalis, glabrata, krusei. Забор материала проводили до процедуры чистки зубов. Полученные результаты обсеменённости выражали через десятичный логарифм колониеобразующих единиц КОЕ/1 мл. Лечение пациентов группы сравнения осуществляли по традиционной методике, а больных основной группы лечили по усовершенствованной схеме. Традиционная схема лечения больных группы сравнения состояла из удаления зубных отложений, устранения травматической окклюзии, временного и постоянного шинирования подвижных зубов, закрытого кюретажа. По остепластический показаниями препарат в пародонтальные «КоллапАн» карманы (Интермедапатит, вводили Россия) в гранулах. ПК орошали слабыми растворами антисептиков, перорально назначали десенсибилизирующие, противовоспалительные общеукрепляющие препараты (НПВП). и Пациенты нестероидные выполняли инструкции по индивидуальной гигиене полости рта. Усовершенствованная схема лечения пациентов основной группы включала в себя все выше перечисленные лечебные мероприятия, которые были дополнены включением в общую и местную схему лечения эубиотика 10 «Бифидумбактерин форте» (Партнёр, Россия), который назначали по 10 доз (2 пакета) 2 раза в сутки в течение 14 дней при активной фазе лечения и по 5 доз (1 пакет) в день в течение 1 месяца во время поддерживающей терапии. Содержимое пакета растворяли в 30 - 50 мл кипячёной воды комнатной температуры. Полученную взвесь использовали в виде ротовых ванночек после чистки зубов два раза в день в течение 2 - 3 минут. По такой же схеме препарат назначали внутрь. В качестве средства для ежедневного ухода за полостью рта рекомендовали использовать утром и вечером зубную пасту на основе растительных компонентов - «Parodontax» (GlaxoSmithKline). Статистическую обработку результатов проводили с использованием программы "Excel" и "Statistiсa 5.0" для WinXP, SPSS 10.0 for Windows на персональном компьютере. Результаты исследования и их обсуждение При эпидемиологическом обследовании установлен высокий процент встречаемости грибковой микрофлоры среди пациентов с пародонтитом тяжёлой степени – 93,75% - и высокой степенью колониеобразования в содержимом ПК - 8,8±0,2 КОЕ/1мл. У пациентов с ХГПССТ – 90% - 6±0,9 КОЕ/1мл и при XГПЛСТ составляет 78,6% случаев с умеренной степенью обсеменённости биотопа ПК равной 4±0,9 КОЕ/1мл. Очевидно, что увеличение количества микотической флоры прямо пропорционально усилению степени тяжести воспалительного процесса в тканях пародонта и его хронизации, способствующей нарушению местных иммунных механизмов реализации полноценного противовоспалительного ответа. При изучении видового представительства дрожжеподобных грибов у пациентов с патологией пародонта высокая степень обсеменённости и процент выявляемости – 70,3% характерены для колоний С. tropicalis. Большинство пациентов при XГПЛСТ (72%) отмечали жалобы на кровоточивость дёсен при чистке зубов, 50% больных жаловались на периодически возникающую подвижность зубов и наличие неприятного 11 запаха из полости рта. Из анамнеза выяснялось, что начальные признаки заболевания у 68% пациентов появились 3-5 лет назад, кровоточивость дёсен и подвижность зубов постепенно увеличивались в течение последних 2 лет, обострения XГПЛСТ у 83% больных возникали не реже, чем один раз в три месяца. При объективном обследовании пациентов с XГПЛСТ определяли пастозность и отёчность слизистой оболочки десневого края, кровоточивость при зондировании, подвижность зубов I степени, наблюдалось обнажение шеек зубов на 1/3 длины корня. Глубина ПК 1-3 мм, преимущественно с серозным отделяемым, определялась у 83% больных. У всех пациентов выявлялись наддесневые и поддесневые зубные отложения. Имелись диастемы, тремы и нарушение окклюзионного состояния зубных рядов. На ортопантомограммах у 75% больных XГПЛСТ констатировали деструктивные изменения альвеолярной костной ткани, отчётлива выражена вертикальная резорбция межзубной перегородки до 1/3 длины корня. Более выраженные клинические изменения выявлены у пациентов с ХГПССТ. Так при глубине пародонтальных карманов 3-5 мм у 85% была выявлена выраженная вертикальная резорбция межзубных перегородок до 1/2 длины корня, состояние замыкающей кортикальной пластинки характеризуется расширением краевого отдела периодонтальной щели и очаговым остеопорозом. Рентгенологические изменения костной ткани у больных хроническим пародонтитом соответсвуют степени тяжести клинического статуса патологического процесса в тканях пародонта. Проведённое обследование исходного указывает на достоверное повышение индексных показателей, как у больных XГП лёгкой степени тяжести: ИГ- 2,7±0,24; CPITN - 1,6±0,08; ПИ – 0,7±0,08; индекс кровоточивости (ИК) – 1,6±0,1; РМА – 24,6±1,3 (р<0,001), так и у пациентов с XГП средней степени тяжести: ИГ- 4,9±0,7; CPITN - 3,35±0,1; ПИ – 3,5±0,26; ИК – 2,3±0,12; РМА – 57,8±1,3 (р<0,001). При микробиологическом и 12 культуральном (микологическом) обследовании установлено, что у пациентов XГПЛСТ определяется высокая и умеренная степень обсеменённости биотопа ПК грамположительными кокками: Streptococcus sanguis (52,5%) – 5,3±0,5; Streptococcus mitis (35%) 5,7±0,5; Staphylococcus hominis (52,5%) - 5,7±0,5; Streptococcus salivarius – (52,5%) - 5,3±0,5; и дрожжеподобными грибами рода С.tropicalis – (64%) - 4 ±0,9. У больных XГПССТ-Streptococcus sanguis (70%) – 7,2±0,7; Streptococcus mitis (70%) - 7,6±0,5; Staphylococcus hominis (70%) – 7,2±0,5; Streptococcus salivarius – (70%) - 5,2±0,4 и С.tropicalis – (75%) – 6,6 ±1, но количественные (%) и качественные показатели (КОЕ/1мл) у данной категории пациентов достоверно (р<0,05) в 1,5-2 раза выше, чем у больных XГПЛСТ. Следовательно, наряду с высокой распространённостью – 52-70% в биотопе ПК больных XГПЛСТ и XГПССТ грамположительных кокков выявляется высокая степень обсеменённости и распространённости (64%-75%) грибковой микрофлоры. Проведённые исследования указывают на то, что и у лиц с интактным пародонтом в 46,6% случаев имеется обсеменённость ДЖ колониями C.tropicalis, которая составляет 2±0,9 КОЕ/1мл. Частота встречаемости данного вида грибковой флоры возрастает, как с одной стороны, по мере усиления тяжести заболевания и составляет при XГПЛСТ 64% - 4±0,9 КОЕ/1мл и – 75% – 6,6 ±1 КОЕ/1мл при XГПССТ, так и, с другой стороны, со степенью выраженности иммунологических сдвигов при пародонтите, способствуя развитию и поддержанию затяжного хронического воспалительного процесса в тканях пародонтального комплекса. Иммунологический статус указывает на достоверно низкие показатели концентрации INF-γ и достоверно высокий уровень TNF-α, IL-8, IL-4 у данной категории пациентов по сравнению со здоровыми лицами (р<0,01) (таблица 1). Полученные данные свидетельствуют об участии и значительной роли исследованных провоспалительных цитокинов в патогенезе воспалительных заболеваний пародонта. Возможно, что такой уровень интерлейкинов у больных XГПЛСТ и XГПССТ даёт возможность грибковой микрофлоре проявлять свои агрессивные патогенные свойства, способствуя 13 усугублению хронического воспалительного процесса в тканях пародонта. Положительная динамика клинического состояния полости рта уже через 3 недели после проведённого лечения определяется у пациентов основной группы и группы сравнения. У больных XГПЛСТ в 87%, а у больных XГПССТ в 85% случаев после лечения по усовершенствованной методике определяется отсутствие жалоб и редукция воспалительного процесса в тканях пародонта. В группе с традиционным лечением в 80 % случаев наблюдалась положительная динамика состояния тканей пародонта. Динамика всех индексных показателей положительна по результатам проведенного лечения. Однако наиболее показательные результаты получены при анализе гигиенического индекса Greene-Vermillion и ндекса CPITN (рисунках 1,2). 6 5 Основ ная группа XГПЛСТ 4 Основ ная группа XГПССТ 3 Группа срав нения XГПЛСТ Группа срав нения XГПССТ 2 Конт рольная группа n=30 1 0 до леченияn=40 3 недели n=40 6 месяцев n=35 12 месяцев n=30 Рис. 1. Динамика показателей индекса гигиены Greene-Vermillion (OHI-S) пациентов до и после лечения. При обследовании больных XГПЛСТ – 85% (30 пациентов) случаев и пациентов с XГПССТ – 84% (30 пациентов) через 6 месяцев после лечения по усовершенствованной методике выявлена стойкая ремиссия 14 Таблица 1 Показатели про- и противовоспалительных цитокинов в сосочковой крови и содержимом пародонтальных карманов пациентов контрольной и итоговой группы исследования до лечения. INF-γ (pg/ml) Кровь ПК FNO-α (pg/ml) Кровь ПК IL-4 (pg/ml) IL-8 (pg/ml) Кровь ПК Кровь ПК Контрольная 37,7±0,9 2,0±0,05 14,6±0,7 0,5±0,01 1,64±0,016 1,45±0,01 113,2±0,45 23,6±1,18 Группа n=30 р<0,01* р<0,01* р<0,01* р<0,01* р<0,01* р<0,01* р<0,01* р<0,01* XГП лёгкой 2,1±0,03 1,41±0,008 47±0,9 10,8±0,05 1,43±0,08 1,24±0,06 754,4±1,3 157,1±1,3 Степени n=80 р<0,01** р<0,01** р<0,01** р<0,01** р<0,01** р<0,05** р<0,01** р<0,01** XГП средней 16,5±0,9 1,33±0,07 30,4±0,8 2,5±0,09 3,5±0,015 1,28±0,08 992,9±0,5 275,4±0,9 Степени n=80 р<0,01 *** р<0,01 *** р<0,01 *** р<0,01 *** р<0,01 *** р<0,05 *** р<0,01 *** р<0,01 *** Примечание: * - различия достоверных показателей между контрольной группой и группой пациентов с ХГП лёгкой степени тяжести ** - различия достоверных показателей между контрольной группой и группой пациентов с ХГП средней степени тяжести *** - различия достоверных показателей между группами пациентов с ХГП лёгкой и средней степени тяжести Положительная рентгенологическая динамика наблюдается у 84% пациентов с XГПЛСТ и 82% больных XГПССТ, которая проявляется исчезновением очагов остеопороза и стабилизацией резорбции костной ткани межальвеолярных перегородок. При обследовании больных XГПЛСТ через 12 месяцев после комплексного лечения, включающего использование препарата «Бифидумбактерин форте» только в 18% случаев было выявлено обострение хронического воспалительного процесса в тканях пародонта, а в 82% случаев - выявляется стойкая клиническая и рентгенологическая ремиссия. 4 3,5 3 Основ ная группа XГПЛСТ 2,5 Основ ная группа XГПССТ 2 Группа срав нения XГПЛСТ Группа срав нения XГПССТ 1,5 Конт рольная группа n=30 1 0,5 0 до лечения n=40 3 недели n=40 6 месяцев n=35 12 месяцев n=30 Рис. 2. Динамика показателей индекса CPITN пациентов после лечения. При обследовании больных XГПЛСТ и XГПССТ через 12 месяцев после лечения по традиционной методике почти у половины (48%) пациентов наблюдался рецидив и в 52% случаев на ортопантомограммах в межзубных перегородках сохранялись очаги остеопороза и резорбции костной ткани. Следовательно, лечение больных хроническим пародонтитом по усовершенствованной методике, с использованием препарата «Бифидумбактерин форте» и зубной пасты «Parodontax», способствует стиханию воспалительного процесса в тканях пародонта уже в кротчайшие сроки (до 3 недель), увеличению продолжительности стойкой ремиссии и повышению эффективности лечения воспалительно-деструктивных заболеваний пародонта на 40%. Достоверность различий индексных показателей у пациентов с 16 XГПССТ, которых лечили по усовершенствованной методике, высокая р<0,01 по сравнению с пациентами контрольной группы, больными XГПССТ, лечение которых осуществляли традиционным методом и в отличие от больных с XГПЛСТ (р<0,01), которых лечили по традиционной и усовершенствованной схеме, у них выявлена хорошая достоверность различий индексных показателей. По результатам микологических исследований установлено, что при применении комплексного усовершенствованного метода лечения пациентов с XГПЛСТ и XГПССТ, через 6 месяцев наблюдается достоверное снижение степени обсеменённости ПК С.tropicalis до 1,7±0,9 (р<0,01) и соответственно до 2,5±1,3 КОЕ/1мл (р<0,05), что составляет 32,5% и 60% случаев встречаемости данного вида флоры в биотопе ПК, а через 12 месяцев колонии С.tropicalis вообще не выявлялись. У больных XГПЛСТ и XГПССТ, лечение которых осуществлялось по традиционной методике, через 6 месяцев наблюдается достоверное снижение колониеобразования С. tropicalis до 2,0±1 и соответственно 4,8±0,7 КОЕ/1мл (р<0,01), что составляет 50% и 100% случаев, а через 12 месяцев снова выявляется умеренная степень обсеменённости ПК до 4,0±0,7 КОЕ/1мл (р<0,01) в 100% случаев у больных XГПЛСТ, и активное колониеобразование дрожжеподобных грибов рода Candida в ПК с повышением показателей у пациентов с XГПССТ до 6,3±1,2 КОЕ/1мл - в 100% случаев, что свидетельствует о восстановлении первоначального микробного пейзажа полости рта через 1 год на фоне традиционной терапии. Достоверность различий микологических показателей степени обсеменённости ПК у пациентов с XГПССТ, которых лечили по усовершенствованной методике, по сравнению с пациентами контрольной группы высокая (р<0,01). Эта закономерность несколько слабее у больных с XГПЛСТ, которых лечили по традиционной и усовершенствованной схеме (р<0,05). Для оценки эффективности применяемого усовершенствованного метода лечения с использованием эубиотика «Бифидумбактерин форте» 17 нами было изучено изменение уровня провоспалительных (INF-γ, TNF-α, IL—8), противовоспалительных (IL—4) цитокинов и коэффициент цитокинового баланса (КЦБ) в сосочковой крови и содержимом ПК у пациентов с XГПЛСТ и XГПССТ. Установлено, что после лечения больных XГПЛСТ и XГПССТ по усовершенствованной методике показатели INF-γ в сосочковой крови и в содержимом ПК через 6 и 12 месяцев достоверно в 2 раза выше (р<0,01), чем у пациентов, которых лечили традиционным методом. Концентрация TNF-α в содержимом ПК больных XГПЛСТ и XГПССТ через 12 месяцев после лечения как усовершенствованным, так и традиционным методом достоверно уменьшается в 17 раз по сравнению с исходными показателями (р<0,01). Уровень TNF-α в периферической крови десны пациентов с XГПЛСТ и XГПССТ при использовании комплексной методики лечения достоверно в 7 раз ниже по сравнению с концентрацией TNF-α до лечения и после лечения традиционным методом (р<0,01). У пациентов с XГПЛСТ и XГПССТ, которых лечили по усовершенствованной методике, через 6 и 12 месяцев наблюдается достоверное понижение уровня IL-4 в 2 раза в сосочковой крови и в содержимом ПК (р<0,01), в отличие от пациентов, лечение которых проводили по традиционному методу. По результатам исследований установлено, что уровень IL-8 в сосочковой крови и содержимом ПК у больных XГПЛСТ и XГПССТ, получавшим лечение по усовершенствованной схеме, через 6 и 12 месяцев наблюдается достоверное пониже уровня IL-8 в 2 раза по сравнению с пациентами, которых лечили традиционным методом (р<0,01). Оценка уровня КЦБ показала, что достоверное снижение уровня цитокинового баланса (р<0,01) наблюдается у больных XГПЛСТ и XГПССТ, лечение которых осуществлялось по усовершенствованной патогенетически обоснованной методике с применением препарата «Бифидумбактерин форте» и зубной пасты «Parodontax», в отличие от больных, которых лечили традиционным способом. 18 По результатам иммунологических исследований можно сделать вывод, что в основе развития XГП лежит нарушение локальных механизмов реализации полноценного провоспалительного ответа. Доказательством этому служит выявленное достоверное снижение концентрации INF-γ и повышение - IL-4 в содержимом ПК и сосочковой крови, что свидетельствует не о затухании воспалительного ответа, а о его вялом течении и о местном формировании при пародонтите Th-2 реактивности, при которой развивается поликлональная активация В-лимфоцитов. При этом повышенный уровень IL-8 и TNF-α, которые привлекают в зону поражения нейтрофильные лейкоциты, что в условиях активации В-лимфоцитов приводит к неадекватному ответу иммунной системы на присутствие патогенных и условно-патогенных микроорганизмов. В связи с тем, что при XГП происходит не столько снижение, сколько рассогласование провоспалительного ответа, что является весьма выгодным условием для контаминации дрожжеподобных грибов рода Candida в биотопе ДЖ и ПК. На фоне лечения больных XГПЛСТ и XГПССТ препаратом «Бифидумбактерин форте», наблюдается достоверное понижение индексных показателей состояния тканей пародонта (р<0,01), уменьшение частоты рецидивов до 18%, что коррелирует с изменением местного микробного пейзажа полости рта в сторону снижения встречаемости и активности колониеобразования дрожжеподобных грибов рода Candida. Такая микробиологическая и клиническая картина коррелирует с изменением соотношения показателей цитокинового профиля, что способствует переключению иммунного ответа на Th-1 путь реагирования. Данный тип иммунного ответа вызывает повышение фагоцитарной активности макрофагов и повышение степени защиты тканей пародонта от активной инвазии и колонизации грибковой микрофлоры. 19 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 15% 85% 18% 82% 16% 20% 84% 48% 52% 52% 57% 52% 42% 48% 43% 80% 6 12 6 12 6 12 6 12 месяцев месяцев месяцев месяцев месяцев месяцев месяцев месяцев XГПЛСТ XГПССТ XГПССТ Основная группа XГПССТ Группа сравнения Ремиссия Рецидив Рис. 3. Результаты эффективности лечения пациентов. Динамическое изучение изменения клинико-лабораторных показателей на фоне комплексного усовершенствованного («Бифидумбактерин форте» и зубной пасты «Parodontax-F») и традиционного методов терапии позволяет констатировать, что использование данной лекарственной формы эубиотика и средства индивидуальной гигиены даёт возможность повысить эффективность лечения XГПСЛТ на 40% и XГПССТ на 37%, способствуя повышению качества лечебного процесса данной патологии и улучшению качества жизни данной категории пациентов (рис. 3). Выводы 1. Высокая частота встречаемости и рост степени обсеменённости дрожжеподобных грибов рода Candida содержимого пародонтальных карманов больных хроническим пародонтитом коррелирует со степенью тяжести воспалительного процесса в тканях пародонта. 2. Развитие патологического процесса у больных хроническим пародонтитом сопровождается дисбалансом про- (INF-γ TNF-α, IL-8) и противовоспалительных (IL-4) цитокинов содержимого пародонтальных карманов и периферической крови десны, чётко коррелирующим со степенью тяжести патологии. 3. У пациентов с хроническим пародонтитом лёгкой и средней степени тяжести высокая степень обсеменённости 20 пародонтальных карманов дрожжеподобными грибами рода Candida коррелирует со значительным повышением провоспалительных цитокинов (TNF-α, IL—8), понижением концентрации INF-γ, и увеличением уровня противовоспалительного цитокина IL-4. 4. Использование эубиотика «Бифидумбактерин форте» и зубной пасты «Parodontax» в комплексе терапевтических мероприятий у больных хроническим пародонтитом лёгкой и средней степени тяжести позволяет достоверно уменьшить степень обсеменённости пародонтальных карманов колониями С.tropicalis в 4 раза (р<0,01) за счёт антагонистического действия препарата в отношении патогенных и условно-патогенных микроорганизмов. 5. На фоне предлагаемого патогенетического метода лечения происходит нормализация цитокинового профиля в содержимом пародонтальных карманов и сосочковой крови у больных хроническим пародонтитом, без последующей тенденции к возврату исходного уровня показателей про(INF-γ, TNF-α, IL-8) и противовоспалительных (IL-4) цитокинов в течение 1 года и более, в отличие от традиционных методов терапии. 6. Динамическая оценка пародонтологического статуса пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями пародонта свидетельствует о редукции воспалительных явлений в тканях пародонта, уменьшении частоты рецидивов заболевания до 18% и повышению эффективности лечения больных хроническим пародонтитом лёгкой степени тяжести на 40%, а средней степени тяжести – на 37% при использовании комплексного метода лечения. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. В связи с высокой степенью корреляции между активностью колониеобразования дрожжеподобных грибов рода Сandida и дисбалансом про- и противовоспалительных цитокинов у пациентов с хроническим пародонтитом лабораторными рекомендовано методами дополнить традиционное диагностики иммунологическими). 21 обследование (микологическими и 2. Пациентам с хроническим пародонтитом лёгкой и средней степени целесообразно включать в комплекс терапевтических мероприятий бактерийный препарат «Бифидумбактерин форте» по схеме: по 10 доз (2 пакета) 2 раза в сутки в течение 14 дней при активной фазе лечения и по 5 доз (1 пакет) в день в течение 1 месяца во время поддерживающей терапии. 3. Пациентам с хроническим пародонтитом лёгкой и средней степени рекомендовано включать в комплекс терапевтических и профилактических мероприятий лечебную зубную пасту «Parodontax» для ежедневного применения 2 раза в день в течение 3– 4 недель с момента начала лечения с последующей заменой на лечебно-профилактическую зубную пасту. Список научных работ, опубликованных по теме диссертации: 1. Чумак, Л.Б. Диагностика грибковой микрофлоры у пациентов с патологией пародонта / Л.Б.Чумак, Е.С.Овчаренко, Н.Н.Якутина // Организация управления, экономика и бухгалтерский учёт в стоматологии. – М.-Краснодар, 2005. – С.439 – 441. 2. Овчаренко, Е.С. Некоторые аспекты патогенеза хронического генерализованного пародонтита / Е.С.Овчаренко, С.В.Мелехов, Л.Б.Чумак // Новые технологии в стоматологии. – М.- Краснодар, 2007. – С.133 – 137. 3. Овчаренко, Е.С. Роль дрожжеподобных грибов рода Candida в развитии патологии пародонта / Е.С.Овчаренко, С.В.Мелехов, Л.Б.Чумак // Маэстро стоматологии. – 2007. - № 2. – С. 72 – 75. 4. Овчаренко, Е.С. Обоснование выбора методов клинико-лабораторных исследований, применяемых для диагностики заболеваний пародонта / Е.С.Овчаренко, С.В.Мелехов, Л.Б.Чумак //Вопросы организации и образования в стоматологии. – Краснодар, 2009. – С.175-179. 5. *Овчаренко, Е.С. Опыт применения остеопластического материала – «КоллапАн-Л» в хирургическом лечении воспалительных заболеваний пародонта / Е.С.Овчаренко, С.В.Мелехов, Л.Б.Чумак // Пародонтология. – 2009. - № 1. – С.53-56. 22 6. Овчаренко, Е.С. Влияние лечебно-профилактических зубных паст на микробиоценоз полости рта (аспект грибковой микрофлоры) / Е.С.Овчаренко, С.В.Мелехов // Маэстро стоматологии. – 2010. - №37. – С.66-69. 7. *Овчаренко Е.С. Отдалённые результаты применения остеопластического препарата «Коллапан-Л» в комплексном лечении заболеваний пародонта / Е.С.Овчаренко, С.В.Мелехов // Клиническая стоматология. – 2010. - № - 4. – С.46-50. *-работа опубликована в журнале, включенном ВАК в Перечень ведущих и рецензируемых научных журналов и изданий. СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ XГП – хронический генерализованный пародонтит XГПЛСТ - хронический генерализованный пародонтит лёгкой степени тяжести XГПССТ - хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести ГУЗ КСП-ККСЦ – государственное учреждение здравоохранения «Краевая клиническая стоматологическая поликлиника»– Краснодарский краевой стоматологический центр ПК – пародонтальный карман ДЖ- десневой желобок КЦБ - коэффициент цитокинового баланса ПМА- папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс ИГ – индекс гигиены ИК – индекс кровоточивости ПИ – пародонтальный индекс INF-γ - интерферона-γ TNF-α - фактора некроза опухоли- α IL-4 - интерлейкина-4 IL-8 - интерлейкина-8 23 Овчаренко Евгения Сергеевна ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА НА ОСНОВАНИИ МИКОЛОГИЧЕСКОЙ И ИММУНОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ 24