Document 513472

М
МИ
ИН
НИ
ИС
СТ
ТЕ
ЕРРС
СТ
ТВ
ВО
ОО
ОБ
БРРА
АЗЗО
ОВ
ВА
АН
НИ
ИЯ
ЯИ
ИН
НА
АУ
УК
КИ
ИУ
УК
КРРА
АИ
ИН
НЫ
Ы
С
У
М
С
К
И
Й
Г
О
С
У
Д
А
Р
С
Т
В
Е
Н
Н
Ы
Й
У
Н
И
В
Е
Р
С
И
Т
Е
Т
СУМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
М
МЕ
ЕД
ДИ
ИЦ
ЦИ
ИН
НС
СК
КИ
ИЙ
ЙИ
ИН
НС
СТ
ТИ
ИТ
ТУ
УТ
Т
К
А
Ф
Е
Д
Р
А
И
Н
Ф
Е
К
Ц
И
О
Н
Н
Ы
Х
Б
О
Л
Е
З
Н
Е
Й
И
Э
П
КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ И ЭПИ
ИД
ДЕЕМ
МИ
ИО
ОЛ
ЛО
ОГГИ
ИИ
И
М
МЕ
ЕТ
ТО
ОД
ДИ
ИЧ
ЧЕ
ЕС
СК
КИ
ИЕ
Е РРЕ
ЕК
КО
ОМ
МЕ
ЕН
НД
ДА
АЦ
ЦИ
ИИ
И
П
ПО
ОО
ОБ
БС
СЛ
ЛЕ
ЕД
ДО
ОВ
ВА
АН
НИ
ИЮ
Ю
И
ИН
НФ
ФЕ
ЕК
КЦ
ЦИ
ИО
ОН
НН
НО
ОГ
ГО
ОБ
БО
ОЛ
ЛЬ
ЬН
НО
ОГ
ГО
ОИ
И
Н
НА
АП
ПИ
ИС
СА
АН
НИ
ИЮ
ЮА
АК
КА
АД
ДЕ
ЕМ
МИ
ИЧ
ЧЕ
ЕС
СК
КО
ОЙ
Й
И
ИС
СТ
ТО
ОРРИ
ИИ
ИБ
БО
ОЛ
ЛЕ
ЕЗЗН
НИ
И
Н.Д. Чемич
Н.И. Ильина
В.В. Захлебаева
2009
1
Издательство СумГУ
МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ УКРАИНЫ
СУМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ
КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ И
ЭПИДЕМИОЛОГИИ
М
МЕ
ЕТ
ТО
ОД
ДИ
ИЧ
ЧЕ
ЕС
СК
КИ
ИЕ
Е РРЕ
ЕК
КО
ОМ
МЕ
ЕН
НД
ДА
АЦ
ЦИ
ИИ
И
П
ПО
ОО
ОБ
БС
СЛ
ЛЕ
ЕД
ДО
ОВ
ВА
АН
НИ
ИЮ
ЮИ
ИН
НФ
ФЕ
ЕК
КЦ
ЦИ
ИО
ОН
НН
НО
ОГГО
ОБ
БО
ОЛ
ЛЬ
ЬН
НО
ОГГО
О
И
Н
А
П
И
С
А
Н
И
Ю
А
К
А
Д
Е
М
И
Ч
Е
С
К
О
Й
И
С
Т
О
Р
И
И
И НАПИСАНИЮ АКАДЕМИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ
Б
БО
ОЛ
ЛЕ
ЕЗЗН
НИ
И
для врачей, врачей-интернов, студентов старших курсов высших
медицинских заведений образования III-IV уровней аккредитации
Сумы
Издательство СумГУ
2009
Методические
рекомендации
по
обследованию
инфекционного больного и написанию академической
истории болезни / Составители: Н.Д. Чемич, Н.И. Ильина,
В.В. Захлебаева. – Сумы: Изд-во СумГУ, 2009. – 35 с.
Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии
СОДЕРЖАНИЕ
Актуальность и правила проведения курации ...................
Схема истории болезни..........................................................
Жалобы больного..................................................................................
Анамнез заболевания...............................................................
Эпидемиологический анамнез..............................................
Аллергологический анамнез.................................................
Анамнез жизни .........................................................................
Объективное обследование больного ..................................
Предварительный диагноз и его обоснование.............................
План дополнительного обследования ...........................................
План лечения..........................................................................................
Данные лабораторных и инструментальных методов
исследования..........................................................................
Дневник....................................................................................
Дифференциальный диагноз...................................................
Заключительный диагноз....................................................................
Лечение и профилактика..........................................................
Особенности течения болезни у курированного больного.......
Прогноз и его обоснование.......................................................
Эпикриз........................................................................................
Использованная литература.....................................................
Дополнение..................................................................................
Список рекомендованной литературы.....................................
C.
4
5
6
6
7
7
7
8
10
12
13
14
15
17
19
19
22
22
22
24
25
35
Актуальность и правила проведения курации
Ведение истории болезни - неотъемлемая часть повседневной работы врача.
В истории болезни врач фиксирует свои наблюдения за динамикой
заболевания, эффективностью лечения. Она является творческим результатом
деятельности врача у постели больного. Цель проведения курации в клинике
инфекционных болезней - развитие у будущих врачей клинического
мышления, умения использовать на практике теоретические знания во время
решения диагностических и лечебных основ деонтологии, умения общения с
больным, воспитание внимательного, чуткого, терпеливого отношения к
больному человеку.
Во время курации будущие врачи закрепляют практические навыки по
обследованию больного, которые предусматривают: анамнез, физикальное
обследование, проведение дифференциальной диагностики. Академическая
история болезни отображает умение студента последовательно изучать все
сведения о больном, правильно аргументировать и формулировать диагноз,
проводить обоснованную дифференциальную диагностику, логически ставить
окончательный диагноз, назначать адекватное лечение.
Написание истории болезни предусматривает обязательное изучение
дополнительной литературы, которая касается данного и схожих с ним
заболеваний, занятий, отведенных на курацию, будущий врач наблюдает за
больным, фиксируя изменения в состоянии его здоровья в дневниках.
На первом занятии по курации преподаватель закрепляет за будущим врачом
больного. Куратор обязан собрать анамнез, провести физикальное обследование
больного, обосновать предварительный диагноз, наметить план обследования и
лечения.
На последующих занятиях будущие врачи знакомятся с заполненной лечащим
врачом историей болезни, выписывают результаты лабораторных и
инструментальных методов исследования, обсуждают вместе с преподавателем
дифференциальный диагноз. На основании анализа и синтеза анамнестических,
эпидемиологических, клинических, лабораторных и инструментальных данных
формулируется окончательный диагноз и корректируется лечение больного.
По завершении курации будущий врач сдает преподавателю оформленную
историю болезни для проверки. Защиту истории болезни принимает
заведующий кафедры или доцент в присутствии преподавателя и всей группы.
История болезни оформляется согласно приведенной схеме, которая должна
быть написана своевременно, разборчиво и аккуратно.
Если будущий врач не справился с поставленным заданием, ему предлагается
новый больной для курации во внеурочное время.
СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
СУМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ
КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ И
ЭПИДЕМИОЛОГИИ
Заведующий кафедрой ______________________________
Преподаватель ________________________________ ____
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Фамилия, имя, отчество больного и возраст
Окончательный диагноз
Основное заболевание __________________________
Осложнения ___________________________________
Сопутствующие заболевания ____________________
Куратор ______________________________
______________________________________
Начало курации _______________________________
Окончание курации ____________________________
Паспортная часть (Praefatio)
Фамилия, имя, отчество ________________________________
Возраст ___________ Место жительства____________________
Профессия____________________________________________
Место работы, должность _______________________________
Дата госпитализации _______________ выписки _____________
Количество койко-дней __________________________________
Диагноз направившего учреждения________________________
Диагноз при госпитализации ____________________________
Клинический диагноз __________________________________
Окончательный диагноз ________________________________
Основное заболевание ___________________________________
Осложнения ___________________________________________
Сопутствующие заболевания _____________________________
Жалобы больного (Querellae aegroti)
Различают основные и дополнительные по органам и системам
(основные жалобы описываются во время госпитализации и на
момент осмотра).
Необходимо перечислить ощущения больного с их детальным
анализом. Описываются все жалобы, предъявленные больным.
Полная характеристика жалоб больного должна быть описана один
раз, чтобы не возникала необходимость поиска отдельных деталей
в других разделах истории болезни. Куратор записывает жалобы
после проведения полного обследования больного, выделяя
основные. Последовательно фиксирует жалобы, которые
указывают на патологию одной системы, или такие, которые
объединяются в синдромы. Затем детально описывает общие
жалобы по органам и системам, если такие есть у больного.
Анамнез заболевания (Anamnesis morbi)
Необходимо выяснить, когда (дата, время) и при каких
обстоятельствах возникли первые признаки заболевания, каким
было начало заболевания (острое, постепенное). Детально
излагаются первые проявления и симптомы заболевания, их
динамика, последовательность появления новых признаков
заболевания.
При
наличии
продромального
периода,
характеризуют
его
(возможно
выделение
синдромов).
Обязательно подробное изложение проявлений интоксикации,
появление высыпаний, характеристика температурной реакции и
так далее.
Необходимо выяснить первичное обращение к врачу, какой
был установлен диагноз, какое назначено лечение дома или в
стационаре (препараты, дозы, длительность приема лекарств и
их переносимость), влияние лечения на течение болезни.
При наличии у больного результатов лабораторных и
инструментальных исследований - желательно с ними
ознакомиться. Обязательно следует отметить динамику
заболевания за время пребывания в стационаре, характер и
эффективность проведенной терапии (до начала курации).
Эпидемиологический анамнез (Anamnesis epidemiologica)
1С чем связывает больной свое заболевание.
2 Опрос о возможной связи с источником инфекции: общение
с подобным больным, образ и условия жизни больного
(проживание в эпидемически неблагоприятной местности или
эндемическом очаге инфекции, случаи инфекционных
заболеваний в доме, квартире, на работе); уход за животным
(больным, здоровым).
3 Опрос по механизму передачи инфекции: употребление сырой
воды, молока, немытых фруктов, несвежих пищевых продуктов;
место питания (дома, в столовой); поездка железной дорогой,
посещение бани, рынка, комиссионного магазина, парикмахерской;
наличие эктопаразитов, трансфузии крови, оперативные
вмешательства, лечение у стоматолога, инструментальное
обследование, инъекции за последние 6 месяцев (где и когда);
наличие ранений, укуса животным, занозы, потертостей.
Профессия больного и возможная ее связь с заболеванием.
4 Иммунологический статус. Перенесенные
ранее
инфекционные заболевания (какие, когда). Профилактические
прививки (какие, когда, сколько раз, интервалы, реакции на
прививку). Введение лечебных сывороток (каких, когда, способ
введения и их переносимость).
Аллергологический анамнез (Anamnesis alergologiсa)
Когда и какие аллергические заболевания перенес больной.
Аллергические заболевания у его родителей, братьев, сестер,
детей. Реакция на введение медикаментов. Связь аллергических
состояний со временами года и профессиональными
вредностями.
Анамнез жизни (Anamnesis vitae)
Приводятся краткие биографические данные из жизни больного.
Развитие и состояние здоровья в раннем детстве. Начало учебы, как
она проходила. Образование. Начало самостоятельной трудовой
деятельности и последующий профессиональный маршрут (кем
работал). Условия труда. Профессиональные вредности и
интоксикации. Семейная жизнь. Здоровье членов семьи.
Материально-бытовые условия. Жилье (расположение,
санитарно-гигиеническая характеристика). Режим питания.
Вредные привычки (алкоголь, курение, наркомания,
токсикомания).
Перенесенные заболевания, травмы, операции, ранения
(перечисляются в хронологической последовательности).
Наследственность. Состояние здоровья, причины смерти
близких родственников, перенесенные ими заболевания,
имеющие клинику, сходную с заболеванием больного.
Объективное обследование больного (Status praesens
objectivus)
Общий осмотр (Inspectio)
Общее состояние больного. Температура. Сознание.
Положение больного в постели. Поведение больного, реакция на
окружающее. Повышенная двигательная активность, судороги
(тонические, клонические, их длительность).
Телосложение, рост, вес. Внешний вид больного.
Кожа: окраска, эластичность, влажность, температура,
высыпания. Слизистые оболочки (губ, ротовой полости, век).
Подкожная клетчатка.
Лимфатические узлы (локализация, величина, форма,
консистенция, болезненность, подвижность, состояние кожи над
ними).
Щитовидная железа.
Мышцы (степень развития, атрофия, боли).
Кости (боли, болезненность, деформации).
Суставы (боли, патологические отклонения).
Дыхательная система (Systema respiratorium)
Дыхание через нос, выделения из носа, носовые кровотечения,
голос.
Осмотр грудной клетки: форма, тип, симметричность,
патологические
изменения;
динамический
осмотр
-
симметричность во время дыхания, тип дыхания, частота дыхания,
одышка.
Пальпация: болезненность, эластичность грудной клетки,
голосовое дрожание.
Сравнительная перкуссия легких: характер звука, локализация.
Топографическая перкуссия легких: верхушки, нижние границы
легких, подвижность нижнего края легких.
Аускультация легких: характер дыхательных шумов, наличие
патологических шумов, бронхофония.
Сердечно-сосудистая система (Systema cardiovascularia)
Пульс, его характеристика.
Осмотр и пальпация сердечной области, верхушечный толчок,
пульсации.
Перкуссия: относительная и абсолютная сердечная тупость.
Аускультация: ритм, частота, тоны и их звучность, усиление
тонов, дополнительные тоны, шумы, их характеристика.
Артериальное давление.
Система пищеварения (Systema digestorium)
Осмотр ротовой полости: язык, зубы, десна, мягкое и твердое
небо, зев, миндалины.
Осмотр живота: конфигурация, наличие перистальтики,
расширенных вен, состояние пупка, рубцы, высыпания.
Поверхностная пальпация: напряжение мышц, локализация
напряжения, болезненность, симптомы раздражения брюшины.
Глубокая методическая скользящая пальпация по ОбразцовуСтражеско: кишечник (сигмовидная, слепая, поперечно-ободочная,
восходящая и нисходящая части толстой кишки), желудок.
Перкуссия живота, определение жидкости в брюшной полости.
Печень, перкуссия, размеры печени по Курлову в см,
пальпация - характеристика края, поверхности, плотность,
болезненность.
Желчный пузырь.
Поджелудочная железа.
Селезенка.
Мочевыделительная система (Systema uropacticum)
Осмотр области почек. Пальпация почек. Болезненность в
области мочевыводящих точек. Симптом Пастернацкого.
Диурез, дизурические явления.
Нервная система (Systema nervosum)
Умственное развитие, интеллект, память.
Ориентация в пространстве и времени. Контакт с больным
(адекватный, затрудненный, невозможный). Поведение его во
время обследования.
Двигательная сфера: походка, симптом Ромберга, явления
раздражения двигательной сферы (судороги, тремор век, языка,
пальцев рук).
Чувствительная сфера: чувствительность поверхностная
(тактильная, болевая, температурная), глубокая (ощущение
пассивных движений, давления), нарушение чувствительности
(гиперестезии, гипостезии). Исследование рефлексов слизистых
оболочек (роговичного, конъюнктивального, глотательного),
кожных, сухожильных. Ригидность мышц затылка, симптомы
Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний).
Дермографизм.
Размещение глазных яблок, экзофтальм, нистагм, стробизм,
птоз, анизокория, диплопия, состояние зрачков и их реакция на
свет, наличие "тумана", "сетки", перед глазами, конвергенция.
Острота зрения.
Изменения со стороны слуха.
Примечание: подробно описываются те органы и системы,
патология которых наиболее выражена.
Предварительный диагноз и его обоснование (Diagnosis
praeliminaris)
На основании данных опроса и объективного обследования
выделяются
ведущий
и
второстепенный
синдромы.
Предварительный диагноз ставится на основании лишь типичных
для заболевания проявлений и признаков. При этом недопустимо
повторное, последовательное изложение анамнеза и других данных.
Пример обоснования диагноза
1-й: на основании жалоб больного (головная боль, отсутствие
аппетита, расстройство сна, головокружение); данных анамнеза
(острое начало, лихорадка в пределах 40-41 °С, бред, появление
сыпи на туловище на 5-й день болезни); данных эпиданамнеза
(общение с подобными больными за две недели до данного
заболевания); объективных данных (наличие тифозного состояния,
розеолезно-петехиальной сыпи на туловище, внутренней
поверхности верхних конечностей, животе и внутренних
поверхностях бедер, симптомов Яновского и Говорова-Годелье,
говорливости, эйфории, галлюцинаций, двигательного возбуждения,
одутловатости
и
гиперемии
лица)
можно
поставить
предварительный диагноз - сыпной тиф.
2-ой: диагноз "вирусный гепатит" выставлен на основании
характерных для этого заболевания жалоб больного - слабость,
отсутствие аппетита, тошнота, неприятные ощущения в области
правого подреберья, темная моча, светлый кал; данных анамнеза,
которые отображают типичное развитие заболевания с выраженной
цикличностью: постепенное начало, наличие выраженного
преджелтушного периода, который протекал на протяжение 8
дней по артралгическому типу, последующего желтушного
периода (с 9-го дня болезни темная моча и обесцвеченный кал, с
11-го дня - желтушность склер, с 12-го дня - желтушная окраска
кожи), с момента появления которого самочувствие больного не
изменилось; данных эпиданамнеза: за 2 месяца до данного
заболевания
больного
оперировали,
проводились
гемотрансфузии; объективных данных: при явлениях умеренно
выраженной интоксикации выраженная желтушность склер и кожи,
брадикардия, гипотония, отечный язык, умеренно увеличенная,
плотная, слегка чувствительная печень, дыхательная подвижность
нижнего края которой 7,5 см, увеличенная селезенка.
3-й: на основании жалоб (со слов жены больного) на
повышение температуры тела до 38,9 °С, сильную головную
боль без определенной локализации, распирающего характера,
которая усиливается при изменении положения тела, действия
яркого света, громких резких звуках, выраженная неукротимая
рвота («фонтаном»), которая не приносит облегчения, не связана
с приемом пищи и возникает на высоте головной боли, потерю
сознания; с учетом наличия в анамнезе заболевания
общемозговой симптоматики: диффузная головная боль,
которая усиливается при действии любого внешнего
раздражителя, рвота, которая не приносит облегчения,
психомоторное возбуждение, тонико-клонические судорги,
нарушение сознания; данных эпидемиологического анамнеза
(контакт с больным гриппом); данных объективного
обследования: нарушение сознания по типу сопора,
выраженный глазо-лицевой феномен, положительные симптомы
Пулатова, Бехтерева, Менделя; болезненность в точках Керрера;
общая гиперестезия, гиперакузия, фотофобия; положительные
менингеальные симптомы: ригидность мышц затылка 4,5-5 см,
положительный симптом Кернига с обеих сторон, верхний и
нижний симптомы Брудзинского; очаговые мозговые симптомы:
рефлексы Бабинского, Опенгейма; наличие в подмышечных
впадинах мелкоточечной геморрагической сыпи, а на коже
правого голеностопного сустава единичных элементов
высыпания, на коже правого коленного сустава и на левом бедре
– звездчатой геморрагической сыпи, плотной на ощупь, которая
возвышается над уровнем кожи, с наличием в центре некроза,
можно поставить предварительный диагноз: менингококковая
инфекция, генерализованная форма, тяжелое течение. Острый
гнойный менингоэнцефалит. Менингококкцемия.
План дополнительного обследования (Planum examinationis
additae)
Составляется в соответствии с выставленным диагнозом,
обязательная
конкретизация
необходимых
лабораторных
исследований. Лабораторные и инструментальные данные должны
быть использованы во время проведения дифференциального и
обоснования окончательного диагноза.
Пример плана дополнительного обследования
1 Клинический анализ крови, ПТИ, время свертывания
крови, длительность кровотечения.
2 Анализ крови на глюкозу.
3 Клинический анализ мочи.
4 Анализ мочи на глюкозу.
5 Бактериологическое исследование мочи (определение
наличия бактерий в моче, в случае положительного результата
проводится исследование на чувствительность к антибиотикам).
6 Анализ крови биохимический (проводится для
определения функционального состояния печени и почек).
7 Анализ крови на РМП.
8 Анализ крови на группу и Rh-фактор.
9 Анализ крови на коагулограмму (определение факторов
свертывания крови для раннего выявления ДВС-синдрома).
10 Анализ крови на стерильность и гемокультуру
(проводится для определения наличия микроорганизмов и
сальмонелл в крови в связи с наличием в клинической картине
больного гипертермии).
11 Анализ кала на яйца гельминтов и простейшие.
12 Исследование спинномозговой жидкости (определяются
измененияв спинномозговой жидкости, характерные для
бактериальной или вирусной природы поражения мозговых
оболочек).
13 ЭКГ
(раннее
выявление
возможного
развития
токсическогомиокардита).
14 Эхоэнцефалограмма (определение очаговых изменений в
коре головного мозга).
15 Консультация кардиолога, невропатолога, окулиста,
уролога (необходимость выявления сопутствующей патологии
или осложнений со стороны других органов и систем).
План лечения (Planum curationis)
В соответствии с выставленным предварительным диагнозом с
указанием формы, дозы, длительности введения лекарственных
препаратов.
1 Режим.
2 Диета.
3 Медикаментозные средства (латинская транскрипция).
4 Назначение других методов лечения.
Данные лабораторных и инструментальных методов
исследования (Data methodorum investigationis)
В историю болезни вносят результаты лабораторных,
инструментальных и других методов обследования больного в
динамике. К каждому исследованию нужно сделать вывод.
Пример
1
Анализ крови клинический (17.02.09): гемоглобин – 114 г/л,
эритроциты – 3,49×1012/л, тромбоциты – 55×109/л, лейкоциты – 22,7×109/л;
лейкоцитарная формула: базофильные гранулоциты – 0,5 %, эозинофильные
гранулоциты – 1 %, палочкоядерные нейтрофильные гранулоциты – 12 %,
сегментоядерные нейтрофильные гранулоциты – 78 %, моноциты – 3 %,
лимфоциты – 6 %, СОЭ – 8 мм/час, гематокрит – 0,38 л/л.
Вывод: в клиническом анализе крови снижение уровня
гемоглобина, количества эритроцитов и тромбоцитов,
повышение количества лейкоцитов за счет сегментоядерных и
палочкоядерных
нейтрофильных
гранулоцитов
(сдвиг
лейкоцитарной формулы влево).
2
Анализ мочи клинический (17.02.09): количество 80 мл, цвет
желтый, слабо мутная, реакция кислая, удельный вес 1,017, белок 0,46 г/л,
лейкоциты 0-1 в п/з, плоский эпителий 2-3 в п/з, слизи немного.
Вывод: снижение прозрачности, наличие белка
свидетельствовать о токсическом поражении почек.
могут
3
Анализ спинномозговой жидкости (17.02.09): количество 0,9 мл,
бесцветная, слабо мутная, белок 6,6 г/л, реакция Панди положительная,
реакция Нонне-Аппельта положительная, плеоцитоз 4645 клеток в мл за счет
нейтрофильных гранулоцитов, содержание глюкозы 1,4 ммоль/л,
микроскопически в окрашенных препаратах обнаружены диплококки внутри
и за пределами лейкоцитов.
Вывод: спинномозговая жидкость имеет гнойный характер,
повышенное содержание белка, положительные глобулиновые
реакции
Панди
и
Нонне-Аппельта,
значительный
нейтрофильный плеоцитоз, клеточно-белковая диссоциация
(приблизительно на каждую тысячу клеток соответственно
происходит увеличение содержания белка на 1 г/л),
микроскопически обнаружены диплококки внутри и за
пределами лейкоцитов.
Дневник (Decursus morbi)
Оформляется за все дни курации по такой схеме
Дата
Температура
Пульс
Артериальное
давление (АД)
Частота
дыхания
Состояние больного
Назначение
Оценка самочувствия
1 Диета
больного.
2 Режим
Жалобы в течение суток. 3 Дополнительные
Короткие объективные
исследования
данные по органам и
4 Медикаментозное
системам с обязательным лечение
отражением их динамики.
Пораженные системы
описываются детально
Подпись куратора
Обязательно добавляется температурный лист с кривыми
температуры, пульса, дыхания, отметками артериального давления,
характер стула и наличия патологических примесей в кале (слизи,
крови).
Пример оформления дневника
Больной
жалуется
на
02.03.08
повышение
температуры
T–
тела до 37,4 °С накануне
36,6 °С
вечером, наличие боли в
Ps –
левых коленном и локтевом
80/мин
суставах, нарушение сна.
АД –
Объективно:
общее
110/70
мм рт.ст. состояние средней тяжести,
сознание не нарушено.
ЧДД –
Реакция
на
осмотр
16/мин
адекватная.
Кожные
покровы
слизистые
и
1 Режим постельный.
2 Диета 15.
3 На 3.03
диагностическая
спинномозговая
пункция.
4 Консультация
ортопеда.
5 Медикаментозная
терапия:
видимые - Rp.: Sol. Diclofenaci
обычной 2,5 % - 3 ml
окраски,
элементов
геморрагической сыпи нет.
Левый коленный и левый
локтевой
суставы
увеличены
в
объеме,
подвижность
в
них
ограничена, при пальпации
болезненные.
Язык
влажный, не обложен.
Тоны сердца ритмичные,
звучные. Аускультативно в
легких
везикулярное
дыхание,
хрипы
не
прослушиваются.
Живот
мягкий,
безболезненный
при пальпации, равномерно
принимает участие в акте
дыхания.
Неврологический
статус:
глазные щели, зрачки S=D,
наблюдается
незначительная асимметрия
носо-губного треугольника,
девиация языка вправо.
Сухожильные
и
периостальные
рефлексы
S=D
оживленны.
В
положении
Ромберга
незначительная
атаксия.
Больной
астеничный,
эмоционально лабильный.
Стул 1 раз в сутки,
оформлен.
Мочеиспускание
свободное, безболезненное,
диурез достаточный.
Врач__________
D.t.d. N. 10 in ampull.
S. Вводить по 3 мл в/м
2 р/д.
- Rp.: Ung. Voltareni
2 % - 50,0
D. S. Наносить на
участок пораженных
суставов 2 р/д.
Дифференциальный диагноз (Diagnosis differentialis)
Проводится конкретно относительно заболевания у курируемого
больного, должен быть подробным, развернутым и не менее, чем с
пятью инфекционными заболеваниями.
Учитывая анамнестические, клинические, лабораторные
данные, результаты инструментальных методов исследований,
следует
обосновать
необходимость
проведения
дифференциального диагноза с рядом заболеваний, которые
имеют подобные симптомы с болезнью у курируемого больного.
При этом нужно идти путем логического исключения от менее
достоверного к более достоверному заболеванию.
В начале выделяются общие симптомы, те, которые есть у
больного, но не наблюдаются при заболевании, которое
исключается, и, наконец, признаки, характерные для последнего,
но отсутствуют у курируемого больного. После этого приводятся
результаты лабораторных методов исследования и делается
короткий вывод.
Пример проведения дифференциального диагноза
Общие симптомы: жалобы больного на сильную головную
боль, плохой сон, отсутствие аппетита, задержку стула, резкую
общую слабость; язык обложен, сухой, на теле есть розеолезная
сыпь, бронхит, живот вздут, пальпируется селезенка, ночью
бывает бред.
Отличие симптомов
№ Симптомы у курируемого
Сыпной тиф
больного
1 Начало постепенное
Острое
2 Лихорадка 4 недели
Лихорадка в течение 14 дней
3 Головная боль в лобной
Головная боль в затылке
области
4 Лицо бледное
Лицо гиперемированное,
одутловатое
5 Отмечается блеск глаз
Позитивный симптом
Яновского (кроличьи глаза)
6 Язык утолщен, есть
Язык обложен сплошным
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
отпечатки зубов,
обложенный у корня,
суховатый, кончик и края
чистые
Сыпь появляется на 8-й день
болезни
Сыпь розеолезная на
туловище, единичные
элементы
Наблюдается подсыпание
Есть тонзиллит
Симптомы бронхита
Относительная брадикардия
Дикротический пульс со 2-й
недели
Симптом Падалки
положительный
Урчанье в илеоцекальной
области
Безразличие, апатия,
замкнутость
Лейкопения, анэозинофилия,
относительный лимфоцитоз,
тромбоцитопения
Найдены брюшнотифозные
бактерии (в крови, моче и кале);
положительная реакция
непрямой гемагглютинации с
комплексным сальмонелезным
диагностикумом в динамике
налетом, симптом ГовороваГоделье
Сыпь появляется на 5-й день
болезни
Сыпь розеолезнопетехиальная на внутренних
поверхностях верхних и
нижних конечностей
Не бывает подсыпаний
Нет тонзиллита
Трахеит, ларингит
Тахикардия
Нет
Отрицательный
Нет урчанья в илеоцекальной
области
Эйфория, двигательное
возбуждение, говорливость
Умеренный лейкоцитоз,
нейтрофилез,
тромбоцитопения, моноцитоз
Положительные реакции с
риккетсиями Провачека:
агглютинация, РСК и РТГА
На основании изложенного делается вывод.
Дифференциальный диагноз может быть
повествовательной форме.
изложен
и
в
Заключительный диагноз (Diagnosis terminalis)
Обоснование диагноза больного проводится путем синтеза
анамнестических,
объективных
и
лабораторно
инструментальных
данных
с
учетом
проведенной
дифференциальной диагностики. Диагноз должен быть
нозологическим,
этиологическим,
патогенетическим,
морфологическим и функциональным. Обосновываются
клиническая форма, стадия болезни, тяжесть течения, а также
осложнения.
Более сжато необходимо обосновать диагноз сопутствующих
заболеваний. В выводе заключительныйдиагноз формулируется
в соответствии с общепринятыми классификациями.
Диагноз основного заболевания ________________________
Осложнения _________________________________________
Сопутствующие заболевания __________________________
Пример формулировки диагноза
Диагноз основного заболевания: менингококковая инфекция
(N.
meningitides
+),
генерализированная
форма,
менингококкцемия, менингит, тяжелое течение.
Осложнения: инфекционно-токсический шок ІІ ст., ДВСсиндром ІІ ст.
Сопутствующие
заболевания:
ИБС.
Диффузный
кардиосклероз. СН ІІ А, ФК ІІ.
Лечение и профилактика
Разрабатывается и обосновывается индивидуальная схема
комплексного лечения больного (режим, диета, медикаментозные
и другие методы лечения).
Даются полные прописи в рецептах лекарственных препаратов
и их обоснование с точки зрения механизма действия
используемых лечебных средств.
Профилактические мероприятия по данному больному
контактным лицам. Противоэпидемические мероприятия в
эпидемическом очаге.
Пример обоснования назначенного лечения
1
Обязательная госпитализация в инфекционный стационар всех лиц с
генерализированными формами менингококковой инфекции.
2
Режим – строгий постельный до нормализации температуры тела и
улучшения общего состояния больного.
3
Диета – 15.
4
Медикаментозное лечение:

Этиотропная терапия:
Rp.: Benzylpenicillini-natrii 1000000 ЕД
D.t.d. N. 20
S. Содержимое 3-х флаконов растворить в 10 мл 0,25 % раствора
новокаина. Вводить по 10 мл внутримышечно каждые 3 часа.
Бензилпеницилин является препаратом выбора. Он действует
на менингококки. При внутримышечном введении быстро
всасывается в кровь, проникает через гематоэнцефалитический
барьер, его концентрация в спинномозговой жидкости
повышается при воспалении мозговых оболочек, минимально
токсичный для ЦНС.
-
Rp.: Cefoperazoni 1,0
D. t. d. N. 20
S. Содержимое флакона растворить в 5 мл раствора, который
прилагается. Вводить по 5 мл внутривенно 4 раза в сутки.
Цефоперазон имеет широкий спектр действия. По активности
схожий с другими цефалоспоринами 3-го поколения (высокая
активность относительно Гр- бактерий, бактерицидное действие
на Гр+ и Гр- микроорганизмы, которые являются стойкими к
пенициллинам и другим противомикробным средствам). Быстро
всасывается в кровь. Бактерицидная концентрация в крови
сохраняется более 12 часов.
Отмена антибактериальной терапии проводится при
нормализации температуры тела, исчезновении клинических
проявлений, санации ликвора (плеоцитоз менее 100 в 1 мл
ликвора, отсутствие нейтрофильных гранулоцитов).

-
Патогенетическая терапия:
Rp.: Sol. Glucosae 5 % - 400 ml
D. S. Вводить внутривенно капельно из расчета 50 мл/кг/день.
Rp Sol. Glucosae 5 % - 400
D. t. d. N. 5 in ampull.
S. Вводить по 2 мл внутривенно 1-2 раза в сутки.
Дезинтоксикационная
терапия
обязательно
должна
проводиться совместно с дегидратацией для предупреждения
отека головного мозга и усиления выведения токсинов почками.
-
Rp.: Prednizoloni hemisuccinatis liophylisati pro injectionibus 0,25
D. t. d. N. 6 in ampull.
S. Растворить в 5 мл изотонического раствора натрия хлорида.
Вводить внутривенно капельно в 200 мл изотонического раствора
натрия хлорида.
Глюкокортикостероиды назначаются c целью угнетения
избыточного иммунного ответа организма на развитие
инфекции и предупреждения развития такого осложнения, как
инфекционно-токсический шок.
Пример проведения профилактических мероприятий
Общая профилактика заключается в своевременном
выявлении, изоляции и лечении больных менингококковой
инфекцией.
Госпитализация больных с генерализированными формами
инфекции является обязательной.
Выписка больных из стационара проводится при наличии
двух
отрицательных
результатов
бактериологического
исследования на менингококк слизи из носоглотки не раньше,
чем через 3 дня после завершения антибактериальной терапии с
интервалом в 3 дня.
В эпидочаге на протяжении 10 дней проводят медицинское
наблюдение за лицами, которые были в контакте с больным, а
также им проводится двукратное бактериологическое
обследование на наличие менингококка мазков из носоглотки. В
организованные коллективы, где был выявлен больной
менингококковой инфекцией, новые лица не допускаются в
течение 10 дней с момента изоляции последнего больного.
Специфическая профилактика: однократное внутримышечное
введение вакцины. А-вакцина обеспечивает иммунную защиту в
течение 2 лет, С-вакцина – на протяжении 2-4 лет.
Особенности течения болезни у курируемого больного
(Specietates cursus morbi)
Освещают отличия течения болезни у наблюдаемого больного
от классической клинической картины, обосновываются причины
этих отличий.
Прогноз и его обоснование (Prognosis et eius argumentatio)
Относительно жизни, выздоровления, работоспособности.
Пример
Прогноз относительно жизни: после проведенной массивной
этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии
благоприятный.
Прогноз относительно выздоровления: благоприятный.
Прогноз относительно работоспособности: благоприятный.
Эпикриз (Epicrisis)
Эпикриз является выпиской изистории болезни и должен в как
можно более короткой форме включать все основные моменты
истории болезни.
Последовательно приводятся:
а) дата приема и выписки больного;
б) основные жалобы;
в) длительность заболевания;
г) основные патологические изменения по органам и
системам, данные лабораторных и инструментальных методов
исследования;
д) клинический диагноз (основной, осложнения, сопутствующие
заболевания);
е) перечислить методы лечения, дозы препаратов, которые
применялись;
ж) результаты проведенного лечения с указанием динамики
основных симптомов заболевания;
з) рекомендации реконвалесценту при выписке относительно
режима, диеты, последующего медикаментозного лечения, условий
работы и образа жизни, диспансерного наблюдения.
Пример
Больной Н. находился на стационарном лечении в 1
инфекционном отделении СОКИБ им. З.Й. Красовицкого с
16.02.09 по 11.03.09 с диагнозом: менингококковая инфекция
(N. мeningitidіs+), генерализированная форма, тяжелое течение.
Острый гнойный менингоэнцефалит. Менингококцемия.
Диагноз поставлен на основании жалоб больного: повышение
температуры тела до 38,9 °С, сильная головная боль без
определенной
локализации
распирающего
характера,
усиливающаяся при изменении положения тела, действии
яркого света, громких резких звуках; выраженная неукротимая
рвота («фонтаном»), не приносящая облегчения, не связанная с
приемом пищи и возникает на высоте головной боли; потеря
сознания; наличия в клинической картине общеинфекционной,
общемозговой симптоматики, менингеального синдрома,
симптоматики очагового поражения головного мозга и
геморрагической сыпи; данных лабораторного обследования: в
клиническом анализе крови снижение уровня гемоглобина,
количества эритроцитов и тромбоцитов, повышение количества
лейкоцитов за счет сегментоядерных и палочкоядерных
нейтрофильных гранулоцитов (сдвиг лейкоцитарной формулы
влево); в клиническом анализе мочи признаки токсического
поражения почек; спинномозговая жидкость имеет гнойный
характер, повышенное содержание белка, положительные
глобулиновые реакции Панди и Нонне-Аппельта, значительный
нейтрофильный плеоцитоз, клеточно-белковая диссоциация,
микроскопически обнаружены диплококки внутри и вне
лейкоцитов.
Данные дополнительного обследования:
1
Анализ крови клинический (17.02.09): гемоглобин – 114 г/л,
эритроциты – 3,49×1012/л, тромбоциты – 55×109/л, лейкоциты – 22,7×109/л,
лейкоцитарная формула: базофильные гранулоциты – 0,5 %, эозинофильные
гранулоциты – 1 %, палочкоядерные нейтрофильные гранулоциты – 12 %,
сегментоядерные нейтрофильные гранулоциты – 78 %, моноциты – 3 %,
лимфоциты – 6 %, СОЄ – 8 мм/час, гематокрит – 0,38 л/л.
2
Анализ мочи клинический (17.02.09): количество 80 мл, цвет
желтый, слабо мутная, реакция кислая, удельный вес 1,017, белок 0,46 г/л,
лейкоциты 0-1 в п/з, плоский эпителий 2-3 в п/з, слизи немного.
3
Анализ спинномозговой жидкости (17.02.09): количество 0,9 мл,
бесцветная, слабо мутная, белок 6,6 г/л, реакция Панди положительная,
реакция Нонне-Аппельта положительная, плеоцитоз 4645 клеток в мл за счет
нейтрофильных гранулоцитов, содержание глюкозы 1,4 ммоль/л,
микроскопически в окрашенных препаратах обнаружены диплококки внутри
и вне лейкоцитов.
Клинический диагноз:
основной: менингококковая инфекция (N. мeningitidіs+),
генерализированная форма, тяжелое течение. Острый гнойный
менингоэнцефалит. Менингококкцемия.
Осложнения: Реактивный артрит левых коленного и
локтевого суставов. Ангиопатия сетчатки обеих глаз.
Лечение: режим постельный, диета 15, этиотропное лечение –
цефоперазон; патогенетическая терапия – раствор глюкозы,
физраствор хлорида натрия, реосорбилакт, фуросемид,
преднизолон; симптоматическая терапия – сибазон, оксибутират
натрия, трисамин, коргликон, вольтарен.
Рекомендации:
1
2
3
4
5
6
Избегать переохлаждений.
Диспансерное наблюдение у невропатолога.
Повторные клинические анализы крови и мочи через 10 дней.
Ноотропил по 1 капсуле дважды в день до 2-х месяцев.
Настойка эхинацеи по 10-15 капель 3 раза в день до 1-го месяца.
Поливитамины по 1 таблетке дважды на день до 2-х месяцев
Использованная литература
Приводится перечень литературы (монографии, журналы) в
алфавитном порядке с указанием фамилии и инициалов авторов,
полного названия источника, издательства, года, номера страницы.
Пример
• Возианова Ж.И. Инфекционные и паразитарные болезни: В
3-х т. – К.: Здоровье, 2001. – Т.1. - С. 433 – 457.
• Руководство по инфекционным болезням / Под. ред.
Ю.В. Лобзина– СПб.: Фолиант, 2003. – 1040 с.
• Шувалова Е.П. Инфекционные болезни. - Ростов н/Д.:
Феникс, 2001. – 959 с.
ДОПОЛНЕНИЕ
ТИТУЛЬНАЯ СТРАНИЦА МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ
наименование учреждения
Код формы за ЗКУД __ ___
Код заведения за ЗКПО __ __ _
МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
Форма № 003/о
Утвержденная МЗО Украины в 26.07.99 г. .№184
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА № ___________
СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО
____________________________________________________________
Госпитализация _ _ _ _ _ _ _ _ Отделение _______ палата № __
дата (число, месяц, год) (часов, минут)
впервые
по поводу данной болезни повторно
в текущем году
Выписка _ _ _ _ _ _ _ _
госпитализирован
всего ___ раз
__________________________________________________________________
Проведено койко-дней _______ Переведен (а) в отделение __________
Группа крови ________________ Резус - принадлежность___________
RW ___ ___ ___ ___ ___ ___
число, месяц, год
Повышенная чувствительность или непереносимость препарата _____
наименование препарата, характер побочного действия
___________________________________________________________________________________
1 Фамилия, имя, отчество ______________________________________
2 Пол: м - 1 ж - 2; ___ 3. Возраст_____
4 Постоянное место жительства: город – 1,село–2 _________________
указать адрес: область, район, населенный пункт
5 Место работы, специальность или должность:___________________
6 Кем направлен больной ______________________________________
наименование лечебного учреждения
7 Госпитализирован (а) в стационар: по экстренным показаниям – 1,
через _______ часов после начала заболевания, получения травмы;
в плановом порядке – 2 ____
8 Диагноз направившего лечебного заведения ____________________
9. Диагноз при госпитализации _________________________________
10 Диагноз клинический:__________________________________________
Дата установления:____________
11 Диагноз заключительный клинический:
Врач__________
фамилия, подпись
а) основной _______________________________________________ Код по МКБ- Х____
б) осложнения основного____________________________________________
в) сопутствующий__________________________________________________
ВТОРАЯ СТРАНИЦА МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ
12 Хирургические операции,
послеоперационные осложнения
Наименование
операции
Дата,
время
методы
обезболивания
и
Метод
Осложнение
обезболивания
Оперировал хирург___________________
фамилия разборчиво
13 Другие виды лечения
указать
для больных злокачественными новообразованиями: 1 Специальное лечение:
хирургическое, лучевое (дистанционная гамма-терапия, рентгенотерапия, контактная
гамма-терапия и глубокая рентгенотерапия), комбинированное (хирургическое и
гамма-терапия, хирургическое и рентгенотерапия, хирургическое и комбинированное
лучевое); химиопрепаратами, гормональными препаратами. 2 Поливитамины. 3
Симптоматическое лечение: _________
14 Отметка о выдаче листа нетрудоспособности:
№_______ _______ до ________ №_______ с____ до_______
№ ______ с _______ до ________ № _______ с ____ до ______
15. Работоспособность восстановлена полностью – 1; снижена - 2;
временно утрачена – 3; стойко утрачена – 4 (в связи с данным
заболеванием, по другим причинам – подчеркнуть).______
16 Вывод для тех, кто попадает на экспертизу________________
_____________________________________________________
17 Результат лечения: выписан(а) с выздоровлением – 1;
улучшением – 2; ухудшением – 3; без изменений - 4; умер - 5;
переведен(а) в другое лечебное заведение - 6; переведен(а) в другое
отделение - 7; здоровый - 8 ______.
18 Особые отметки______________________________________
Лечащий врач
__________________
фамилия, подпись
Зав. отделением
__________________
фамилия, подпись
СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА
Код формы за ЗКУД _ _ _ _ _ _
Код заведения за ЗКПО_ _ _ _
Министерство здравоохранения
МЕДИЦИНСКАЯ
Украины
ДОКУМЕНТАЦИЯ
___________________________________
___________________________________
Форма № 006/о
Утвержденная приказом МЗ Украины
26.07.1999 г. № 184
Статистическая карта больного,
выбывшего из стационара № __ __ __ __ __ __ __ __
1 Дата госпитализации
__ __ __ __ __ __ __ __
(число, месяц, год)
2 Фамилия, имя, отчество_______________________________
3 Пол: мужчина – 1; женщина - 2 ____4 Дата рождения __ __
(число, месяц, год)
5 Житель города, п.г.т. – 1, села – 2 ___
6 Проживает по адресу__________________________________
(область, район, улица, дом, квартира)
7 Кем направлен (медицинское учреждение)________________
8 Диагноз при направлении_______________________________
9 Отделение госпитализации__________ 10 Профиль коек____
11 Госпитализация: экстренная - 1, плановая – 2 ____
12 Сроки госпитализации (до 6 час. - 1, 7-12 час. - 2, позже 24 час. - 3) ___
13 Госпитализация по поводу данного заболевания в данном году
впервые - 1, повторно – 2 ____
14 Результат лечения: выписан(а) с выздоровлением - 1, улучшением 2, ухудшением - 3, без изменений - 4, умер(ла) - 5, переведен(а) в
другое лечебное учреждение - 6, переведен(а) в другое отделение - 7,
здоровый(а) – 8 (подчеркнуть)__
15 Дата выписки, смерти: _ __ __ __ __ __ __ __
__ __
(число, месяц, год)
(время)
16 Проведено койко-дней________________________
17 Диагноз стационара
Основной
Осложнение
Сопутствующие Код основного
заболевания
диагноза
18 В случае смерти (указать причину):
1 Непосредственная причина смерти:
заболевание или осложнение основного заболевания
а)____________________________________
ОБРАТНАЯ СТРАНИЦА СТАТИСТИЧЕСКОЙ КАРТЫ БОЛЬНОГО
заболевание, вызвавшее или обусловившее непосредственную
причину смерти
б)___________________________________________
основное заболевание указывается последним
в)___________________________________________
2 Другие важные заболевания, которые способствовали
смертельному исходу, но не связанные с заболеванием или его
осложнениям,
которые
привели
к
смерти
______________________________________________________
19 Хирургические операции
Дата,
время
Наименование
операции (а)
Осложнение (б)
19 а
19 б
20 Обследование на RW ”___” _____________________ 20___г.
на ВИЧ ”___” ____________________ 20___г.
21 Инвалид войны - 1, участник войны - 2, пострадавший в
результате аварии на ЧАЭС - 3
(категория_________ удостоверение серия_________ № ______)
Подпись врача ____________
Информированное соглашение
на проведение медицинского вмешательства
(диагностического обследования и лечебных процедур)
Я_________________________, этим документом подтверждаю
(Ф.И.О., год, месяц рождения)
факт предоставления согласия на предложенный мне план
обследования и лечения, которое включает:
№
Название диагностического исследования и лечебной
п/п процедуры
1
Внутривенные, внутримышечные и подкожные инъекции
медпрепаратов
2
Капельные инфузии
Я подтверждаю, что в полностью понятной форме мне была
предоставлена информация относительно моего заболевания, порядка
обследования, поставленного диагноза, возможного прогноза, риска и
осложнений лечения, а также наиболее эффективных для меня
методов лечения. Мне была предоставлена возможность поставить все
вопросы, которые меня интересовали относительно последующих
медицинских вмешательств, а также получил на них исчерпывающие
и понятные для меня ответы.
Врач________________________________________________,
(Ф.И.О. врача)
который будет осуществлять вмешательство, и другие медицинские
работники областной инфекционной клинической больницы,
им. З.Й. Красовицкого, где оно будет осуществляться. Я согласен с
предложенным мне планом обследования и лечебных процедур. Текст
этого соглашения мною прочитан и своей собственной подписью я
удостоверяю, что полностью соглашаюсь со всем, что в нем отмечено.
_________________________
(подпись)
__________________
(Ф. И.О. пациента)
Дата_______________200__ г.
Настоящий документ прочитан и подписан пациентом_________
(Ф.И.О. пациента)
Врач_____________________
(подпись)
___________________
(Ф.И.О. врача)
Из ст. 19, 20, 38 Закона Украины “О защите населения от
инфекционных болезней” относительно прав и обязанностей лиц,
которые болеют инфекционными болезнями или являются
бактерионосителями и несут ответственность за несоблюдение
санитарных норм и правил ознакомлен(а).
Подпись пациента________________________
ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ (Пример оформления)
Карта № 1021
Дата
День болезни
День пребывания в
стационаре
Пульс АД
Т 0С
Фамилия, имя, отчество больного Пилипенко Филипп Филиппович
1.03.09
2.03.09 3.03.09
4.03.09
5.03.09
6.03.09
7.03.09
8.03.09
3
4
5
6
7
8
9
10
1
2
3
4
5
6
7
8
у
в
у
в
у
в
у
в
у
в
у
в
у
в
у
в
8.03.09
11
9
у
в
9.03.09
12
10
у
в
экзантема
120 200
41
100 175
40
90
150
39
80
125
38
70
100
37
75
36
50
35
Дыхание р/мин
Масса, кг
Употребление
жидкости, мл
Суточное кол-во мочи
цвет
Испражнения, р/день
Примеси: кровь, слизь
гепатоспленомегалия
20
72
1500
900
Желт.
-
22
22
1500
1600
1000
Желт.
1 оф.
-
1100
Желт.
-
20
72
1400
1200
Желт.
1 оф.
-
18
18
1300
1000
1100
Желт.
16
72
1000
16
18
1000
1100
16
72
1000
900
900
1000
1000
900
Св. желт. Св. желт. Св. желт. Св. желт. Св. желт.
1 оф.
1 оф.
1 оф.
1 оф.
1 оф.
-
Палата № 6
10.03.09 11.03.09
11
у
12
в
у
в
Код формы за ЗКУД __ __ __ __ __ __ __
Код заведения за ЗКПО__ __ __ __ __ __ __
Министерство здравоохранения
Украины
МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
ФОРМА №003- 4/о
Утвержденная приказом МЗ Украины
26. 07. 99 г. № 184
ЛИСТОК ВРАЧЕБНЫХ НАЗНАЧЕНИЙ
№ карты________
Фамилия, имя, отчество больного_________________________________________ № палаты_____
Назначение
Режим
постельный
Выполнение Отметки о назначении
Дата
1.09 2.09 3.09 4.09 5.09
Sol. Glucosae 5 % 400 ml внутривенно
капельно, 1 раз
Tab. Acicloviri 0,2 по1
табл. 5 раз
Врач
Сестра
Sol. Piridoхini
hydrochloridі 5 % 1 ml
п/к по 1 мл 1 раз
Tab. Tavegyli 0,001 по
1 табл. 2 раза
Врач
Сестра
Врач
Сестра
Врач
Сестра
Врач
Сестра
ОБРАТНАЯ СТРАНИЦА ЛИСТКА ВРАЧЕБНЫХ НАЗНАЧЕНИЙ
Обследование
Зондовые
Консультации Дата
общеклинические и
биохимические
дата от-ка о
название
название
дата
Желудочная секреция
от-ка о
выпол.
Отметка о
выполнении
Кардиолога
Невропатолога
выпол.
Общий анализ крови
Анализ крови на
глюкозу
Общий анализ мочи
Анализ мочи на
глюкозу
Ан. кала на я/г +
опистор., энтеробиоз
Копрограмма
Анализ мочи на
амилазу
Ан. крови на ПТИ,
время свертывания,
длительность
кровотечения
Ан. мочи по
Нечипоренко
Ан. мочи по
Зимницкому
Анализ кала на
скрытую. кровь
Ан. крови на
малярию
Дуоденальное
зондирование с бактериологическим обследованием порций B, C
Окулиста
ЛОР-врача
Эндоскопические
ФГДС
Пульмонолога
Уролога
Колоноскопия
Ректороманоскопия
Рентгенологические
Флюорография
Рентген желудка, ДПК
Ирригоскопия
Рентгеноскопия ОГК
Рентгенография ОБП
Диетическое питание
№ диеты
Физиотерапевтические
процедуры
ПОСЛЕДНЯЯ СТРАНИЦА МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ
Осмотр на чесотку да
С режимом дня и
нет
запрещением курения
Педикулез
да
ознакомлен(а)
нет
Дата____ Подпись____
Подпись_______
ВЫПИСКА ИЗ ПРОТОКОЛА (КАРТЫ) ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ №_______
Адрес учреждения, которое составило протокол:
_________________________________________________________
Дата вскрытия
________ ______
число, месяц, год
ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Основной
Осложнение основного_________________________________________________________
Сопутствующий
Совпадение клинического и патологоанатомического диагнозов:
полное совпадение диагнозов – 0
расхождение диагнозов: основного – 1, сопутствующего – 2, осложнений – 3,
полное расхождение - 4 (подчеркнуть) ____
Причины расхождения:
Объективные трудности диагностики - 1, кратковременное пребывание в больнице - 2,
недообследование больного - 3, переоценка данных обследования - 4, редкое заболевание 5,
неправильное оформление диагноза - 6 (подчеркнуть)
____
Причина смерти (из врачебного свидетельства о смерти №________)
а) непосредственная причина смерти (заболевание или
осложнение основного заболевания)________________________________________________
б) заболевание, котороевызывало или обусловило
непосредственную причину смерти_________________________________________________
в) основное заболевание (указывается последним)____________________________________
Код по МКБ-Х __ __ __ __ __
Другие заболевания, которые способствовали смерти, но не связанные с заболеванием или
его осложнением, которое стало непосредственной причиной смерти _________________________
Патологоанатом _________ Зав. паталогоанатомическим отделением_______________
фамилия, подпись
фамилия, подпись
СПИСОК РЕКОМЕНДОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Андрейчин М.А., Копча В.С. Біотероризм: Медична протидія. –
Тернопіль: Укрмедкнига, 2005. – 300 с.
2. Андрейчин М.А., Чоп’як В.В., Господарський І.Я. Клінічна імунологія та
алергологія. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2004. – 372 с.
3. Акимкин В.Г., Покровский В.И. Нозокоминальный сальмонеллез
взрослых. – М.: Издательство РАМН, 2002. – 136 с.
4. Вирусные гепатиты: клиника, диагностика, лечение / Под ред.
Ю.В. Лобзина. – СПб: ФОЛИАНТ, 2006. – 192 с.
5. Вирусные гепатиты / Ю.П. Марченко и др. – Одеса: ОГМУ, 2006. – 219 с.
6. Возіанова Ж.І. Інфекційні і паразитарні хвороби: У 3 т. - К.: Здоров'я,
2001. - Т.1. – 856 с.
7. Возіанова Ж.І. Інфекційні і паразитарні хвороби: У 3 т. - К.: Здоров'я,
2002. - Т.2. – 658 с.
8. Возіанова Ж.І. Інфекційні і паразитарні хвороби: У 3 т. - К.: Здоров'я,
2003. - Т.3. – 848 с.
9. Герпесвирусные инфекции человека: Руководство / В.А. Саков,
Е.И. Архипова, Д.В. Саков. – СПб: СпецЛит, 2006. – 303 с.
10. Івахів О.Л., Грицко Р.Ю, Кіселик І.О. Кабінет інфекційних захворювань:
Навчальний посібник. - Тернопіль, 2006. – 233 с.
11. Інфекційні хвороби в загальній практиці та сімейній медицині / За ред.
М.А. Андрейчина. – Тернопіль: ТДМУ, 2007. – 500 с.
12. Дисбактериоз кишечника (клиника, диагностика, лечение): Руководство
для врачей / Ю.В. Лобзин и др. – СПб.: ФОЛИАНТ, 2006. – 256 с.
13. Запорожан В.М., Аряєв М.Л. ВІЛ-інфекція і СНІД. – 2-ге вид., переробл.
та доп. – К.: Здоров’я, 2004. – 636 с.
14. Класифікація інфекційних і паразитарних хвороб / М.А. Андрейчин,
А.О. Руденко, О.Л. Івахів, М.Д. Чемич. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2002. –
144 с.
15. Минева С.В. ВИЧ-инфекция: Учебное пособие. – Нижний Новгород:
НГМА, 2006. – 192 с.
16. Москалев А.В., Сбойчаков В.Б. Инфекционная иммунология: Учебное
пособие. – СПб: ФОЛИАНТ, 2006. – 172 с.
17. Чемич М.Д., Ільїна Н.І., Сніцарь А.О., Бинда Т.П. Жовтяниці: діагностика,
диференціальна діагностика: Навчальний посібник. – Суми: Вид-во СумДУ,
2005. – 282 с.
Учебное издание
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО
ОБСЛЕДОВАНИЮ ИНФЕКЦИОННОГО БОЛЬНОГО И
НАПИСАНИЮ АКАДЕМИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
для врачей, врачей-интернов, студентов старших курсов высших
медицинских заведений образования ІІІ-ІV уровней аккредитации
Ответственный за выпуск Н.Д. Чемич
Редактор Н.Н. Мажуга
Компьютерная верстка И.В. Павловской
Подп. в печать 29.09.2009, поз.
Формат 60х84/16. Бумага офс. Гарнитура Times New Roman Cyr. Печать офс.
Усл. печ. л.
. Уч.-изд. л.
.
Тираж 150 экз.
Себестоимость изд.
.
Зак. №
Издательство СумГУ при Сумском государственном университете
40007, г. Сумы, ул. Р.-Корсакова, 2
Свидетельство о внесении субъекта издательского дела в Государственный реестр
ДК № 3062 от 17.12.2007.
Напечатано в типогрвфии СумГУ
40007, Сумы, ул. Р.-Корсакова,2.