КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ
advertisement
1 Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации Федеральное государственное учреждение “Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И.Турнера” Минздравсоцразвития РФ Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования “Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию” СТАБИЛЬНЫЕ И НЕСТАБИЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНОГО И ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛОВ ПОЗВОНОЧНИКА У ДЕТЕЙ (КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ) (пособие для врачей) Санкт-Петербург 2010 2 АННОТАЦИЯ Результат лечения компрессионных и неосложненных нестабильных повреждений грудного и поясничного отдела позвоночника у детей зависит от современных и последовательных диагностических мероприятий и дифференцированной тактики оперативного вмешательства. Предложен алгоритм диагностики и консервативного лечения больных с компрессионными переломами позвонков в остром периоде. Подробно изложена последовательность клинико-лучевых диагностических мероприятий при различных типах костных повреждений, дифференцированная тактика и методы лечения травматических нестабильных повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника. Установлены показания и оптимальные сроки хирургического лечения от момента травмы. Описан характер и объем операций в зависимости от особенностей костных повреждений, заключающийся в репозиции и стабильной фиксации поврежденного сегмента позвоночника. Пособие для врачей предназначено для травматологов-ортопедов и нейрохирургов. Масштаб использования: специализированные ортопедо-травматологические и нейрохирургические отделения учреждений здравоохранения. Авторы: заместитель директора по научной работе ФГУ “НИДОИ им. Г.И.Турнера” Минздравсоцразвития России, профессор кафедры детской травматологии и ортопедии ГОУ ДПО “СПбМАПО Росздрава” д.м.н. Виссарионов С.В. Рецензенты: Руководитель отделения травматологии НИИ им.И.И.Джанелидзе д.м.н., профессор Дулаев А.К. Ведущий научный сотрудник ФГУ “НИИТО им.Р.Р.Вредена” д.м.н. Михайлов С.А. 3 ВВЕДЕНИЕ Повреждения позвоночника относятся к числу важнейших проблем современной медицины. Количество переломов позвоночника в общей массе травм костно-мышечной системы неуклонно растет [3, 12, 21, 32, 54]. Они занимают третье место среди всех повреждений опорно-двигательного аппарата после переломов трубчатых костей, повреждений внутренних органов и черепномозговой травмы [4, 27, 37, 41]. В структуре травм позвоночника доминируют переломы позвонков, позвонковых повреждения соединений, дисков, переломы связочно-суставного позвоночника с аппарата угрожающей неврологической нестабильностью и вывихи позвонков [12, 13, 24, 44, 46]. Сведения о распространенности переломов позвоночника существенно разнятся. По данным отечественной и зарубежной литературы увеличение пациентов с вертебральными повреждениями обусловлено ростом транспортного, производственного травматизма, а также увеличением числа пострадавших при падении с высоты [1, 2, 3, 28, 50]. По свидетельству P.Meyer, в 1913 году их доля составляла 0,33% от общего количества больных с различными травмами, в 19321936гг. - уже 5%, а в 1949-1950гг. - превышала 6%. На долю переломов позвоночника среди прочих повреждений костей скелета в настоящее время приходится от 0,5% до 5% [4, 5, 14, 30, 54]. По данным В.М. Синицына с соавторами повреждения позвоночника составляли уже до 17% [33, 34]. В 2001 году по сведениям Волотовского А.И. и Михновича Е.Р. на долю неосложненных нестабильных повреждений позвоночника приходится 65%-70% среди всех травм позвоночного столба и 0,5%-1% всех переломов [9]. Часто повреждения позвоночника сопровождаются повреждением конечностей 37%-52%, травмы грудной клетки 5,7%-14%, травмы живота 14,1%-30,8%. [54]. Травма позвоночника у детей составляет от 0,65% до 9,47% от всех повреждений позвоночника [26]. По данным детских стационаров СанктПетербурга и Ленинградской области за 2004-2008гг. переломы позвоночника 4 составляют 5-7% от общего числа травм, при этом ежегодно от 25 до 30 детей с подобными повреждениями нуждаются в хирургическом лечении [8, 36]. Удельный вес первичной инвалидности при повреждениях позвоночника по сравнению с травмами других отделов опорно-двигательного аппарата составляет от 11% до 30% и превышает его в 2-3 раза [11, 14, 37, 58]. Изучение социальномедицинских аспектов инвалидности пациентов моложе 45 лет, пострадавших от переломов позвоночника, показало, что они составляют 20,6% среди всех повреждений опорно-двигательного аппарата, повлекших за собой стойкую утрату трудоспособности. После травмы и лечения каждый пятый из числа пострадавших вынужден сменить или оставить работу [41, 42]. По данным Военно-медицинской академии число пациентов вернувшихся к прежней работе с неосложненными перелома позвоночника, лечившихся консервативно и оперативно составили 65% и 89% соответственно [14]. Понятие о стабильности позвоночника впервые было предложено Е.А.Nicoll в 1949 году [57]. На сегодняшний день все без исключения специалисты в области вертебрологии признают важнейшую роль нарушению стабильности в патогенезе и клинических проявлениях травм позвоночника. S.E.Campbal с соавторами [47] анализируя КТ пациентов с повреждением грудного и поясничного отделов пришел к выводу, что потенциально нестабильными следует считать двухколонные переломы с повреждением средней колонны и наличием отломков задней стенки тела позвонка в позвоночном канале, переломы с потерей более 50% высоты передней колонны, повреждения нескольких смежных позвонков. P.Neuman [56] установил основные рентгенологические критерии нестабильности при сгибательных переломах в грудном и поясничном отделах. Последними являются посттравматическая кифотическая деформация позвоночника, превышающая 19˚ и увеличение расстояния между остистыми отростками больше чем на 33 мм. Среди нестабильных повреждений позвоночника преобладают взрывные переломы тел позвонков без клиники миелопатии, при которых нарушается целостность передней и средней опорных колонн. Однако деление переломов позвоночника на осложненные и неосложненные является условным, 5 поскольку в основе неудовлетворительных функциональных исходов могут лежать скрытые повреждения спинного мозга или его корешков [19, 29]. Установлено, что неустраненная посттравматическая деформация позвоночника в последующем является причиной неврологического дефицита [4, 14, 17, 25, 35]. При сохранении деформации травмированного позвоночно-двигательного сегмента в отдаленном периоде у 63,6% больных обнаруживаются признаки миелопатии [23]. У 60%-70% больных с переломом позвоночника, у которых отсутствовали признаки повреждения спинного мозга сразу после травмы, в отдаленном периоде отмечались неврологические нарушения [21, 22, 45]. Сторонники консервативной тактики лечения нестабильных повреждений позвоночника считают, что не следует стремиться к полному анатомическому восстановлению поврежденного сегмента, так как компенсация достигается за счет изменения положения смежных сегментов позвоночного столба [3]. Однако компенсаторное увеличение кривизны физиологического лордоза или кифоза вследствие нарушения биомеханики неминуемо приводит к деформации, остеохондрозу и болям. Даже с помощью этапной реклинации крайне редко удается восстановить высоту тела сломанного позвонка [21, 39]. Методы лечения неосложненных нестабильных переломов позвонков, предусматривающие иммобилизацию с использованием гипсового корсета, ведут к атрофии мышц спины и способствуют, в дальнейшем, коллабированию тел позвонков в результате возрастающей статической нагрузки на позвоночный столб и развитию иммобилизационного остеопороза. [18]. Опыт нескольких десятилетий консервативного лечения больных с нестабильными переломами позвоночника показал несостоятельность метода на примере высокого процента неудовлетворительных результатов, составляющих от 11% до 57,2%. Исходы лечения имеют высокий процент инвалидности – от 39,8% до 93 % [43]. Идеальным методом лечения нестабильных переломов позвоночника является надежная иммобилизация поврежденного позвоночно-двигательного 6 сегмента после реконструкции позвоночного канала, анатомического восстановления формы сломанного позвонка на срок, необходимый для консолидации перелома, и одномоментно не мешал бы созданию «мышечного корсета». Основные принципы лечения - это максимально быстрое и эффективное восстановление анатомических взаимоотношений, разгрузка поврежденного позвоночного сегмента, адекватная его фиксация и ранняя активизация больного. Революционную роль в лечение пострадавшим с нестабильными повреждениями позвоночника сыграли разработка и внедрение в практику высокоэффективных систем организации неотложной специализированной помощи [52, 54]. В нашей стране лишь в единичных регионах созданы подобные центры по оказанию неотложной помощи больным с острой спинальной травмой [10, 25, 38]. Все повреждения позвоночника требуют экстренной исчерпывающей диагностики и Существенную при роль показаниях своевременного в хирургии развитии этих оперативного лечения. повреждений сыграли совершенствующиеся методы рентгеновской, КТ и МРТ диагностики. В основу современного подхода к травме позвоночника положены классификации Holdsworth (1963), F.Denis (1983), P.McAfee (1983), R.Ferguson (1983), АО/ASIF, определяющие анатомические критерии биомеханической стабильности позвоночного сегмента, классификации Я.Л.Цивьяна (1971), F.Magerl (1994), систематизирующие морфологические изменения многообразных повреждений позвоночника [40, 49, 51, 53]. В настоящее время просматривается отчетливая тенденция к превалированию оперативного метода, сочетающего выполнение сложных реконструктивных операций, направленных на восстановление биомеханической оси позвоночника, формы и размеров позвоночного канала [1, 5, 6, 7, 11, 14, 15, 16, 20, 21, 31, 48, 54, 55]. Все операции, выполняемые пострадавшим с неосложненными нестабильными повреждениями позвоночника, можно разделить на две группы. Первую составляют операции, обеспечивающие временную стабилизацию и разгрузку поврежденного сегмента позвоночника в 7 течение определенного периода, необходимого для консолидации перелома и заживления мягкотканных структур межпозвонковых соединений. Ко второй группе относятся костно-пластические операции, направленные на достижение постоянной стабилизации поврежденных сегментов за счет формирования переднего или заднего костного блока между позвонками. Существуют различные классификации повреждений позвоночника, построенные по анатомическому либо биомеханическому принципу. По механизму повреждающего действия выделяют: - сгибательные переломы - разгибательные переломы - ротационные переломы - повреждения от аксиального воздействия - рассекающие повреждения В основу классификации повреждений позвоночника, предложенный авторами АО/АSIF, положена зона повреждения позвонка с учетом механизма травмы. Согласно ей выделяют 3 типа переломов. - Тип А повреждения позвонков, сопровождающиеся компрессией. А I – вколоченные переломы, А II – повреждения, вызывающие раскалывание позвонка, А III – взрывные переломы. - Тип В включает повреждение переднего и заднего опорных комплексов. В I – повреждение заднего мышечно-связочного аппарата, В II - повреждение костных структур заднего комплекса, В III – повреждение переднего комплекса с вовлечением межпозвонкового диска. - Тип С повреждение переднего и заднего комплекса с ротацией. С I – компрессия тел позвонков, С II – растяжение опорных колонн позвоночника, С III – ротационное смещение в сочетании с горизонтальным сдвигом фрагментов. Наиболее удобной для клинического применения является классификация F.Denisa (1983г.), объединяющая разные классификационные критерии, и 8 построенная на 3-х колонной модели строения позвоночника. Клинические проявления и тяжесть повреждения позвоночника определяются: - механизмом травмы - зоной повреждения - стабильностью поврежденного позвоночно-двигательного сегмента В зависимости от вовлечения той или иной колонны позвоночника повреждение может сопровождаться механической и/или неврологической нестабильностью. Механическая нестабильность (нестабильность 1 типа по F.Denis) характеризуется патологической подвижностью позвоночника, возникающей на уровне поврежденного сегмента в момент травмы, или появлением и прогрессированием деформации позвоночника в отдаленном периоде от момента повреждения. Неврологическая нестабильность (нестабильность 2 типа по F.Denis) определяется повреждением спинного мозга и его элементов костными фрагментами травмированного позвонка сразу после травмы или проявлением миелопатии в отдаленном периоде от момента повреждения при его неадекватном ведении. Данная взаимосвязь между патологической анатомией и клинической картиной легла в основу разделения повреждений позвоночника на 2 класса – “малые” повреждения и “большие” повреждения. КЛАССИФИКАЦИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА “Малые” повреждения: 1. Переломы суставных отростков 2. Переломы поперечных отростков 3. Переломы остистых отростков 4. Переломы межсуставных частей дуг “Большие” повреждения: 1. Компрессионные переломы 9 Механизм повреждения при компрессионных переломах – сгибательный. Чаще всего переломы тел позвонков возникают при действии внешней силы, чрезмерно сгибающей позвоночник, а также при падении пациента на спину во время игры, спортивных соревнований, с высоты. Механизм травмы – падение на спину на ровном месте или с небольшой высоты, наблюдается у детей наиболее часто. Во время падения на спину происходит защитное рефлекторное сокращение мышц сгибателей туловища и брюшного пресса с одновременным резким наклоном верхнего плечевого пояса вперед. Это приводит к возникновению значительного давления на передние отделы позвонков. Сила этого давления настолько велика, что возникает компрессия и клиновидная деформация тел позвонков. Компрессионные переломы – травма, при которой страдает только передняя колонна тел позвонков. Компрессионные переломы всегда механически и неврологически стабильные повреждения. Выделяют несколько вариантов компрессионных переломов: тип А – вертикальный перелом с повреждением обеих замыкательных пластинок. Тип В – перелом с повреждением верхней замыкательной пластинки. Тип С – перелом с повреждением нижней замыкательной пластинки. Тип D – центральный перелом тела позвонка, захватывающий только переднюю колонну. А В 10 С D Рис. 1. Варианты компрессионных переломов позвонков по F.Denis А - компрессионный перелом с повреждением обеих замыкательных пластинок тел позвонков, В - компрессионный перелом с повреждением верхней замыкательной пластинки тела позвонка, С - компрессионный перелом с повреждением нижней замыкательной пластинки тела позвонка, Д - компрессионный перелом средней части тела позвонка 2. Взрывные переломы Механизм травмы – удар, направленный вдоль оси позвоночника (аксиальное воздействие). Зона повреждения – передняя и средняя колонны позвоночника. Особенностью взрывных переломов является их неврологическая нестабильность, или угрожающая неврологическая нестабильность, имеющая место даже при отсутствии признаков ишемической миелопатии. Она обусловлена сдавлением 11 спинного мозга фрагментами тела сломанного позвонка или ущемлением корешков спинного мозга за счет сужения межпозвонкового отверстия. Выделяют несколько типов взрывных переломов. А В D С Е Рис. 2. Варианты взрывных переломов позвонков по F.Denis А - перелом обеих замыкательных пластинок тел позвонков, 12 В перелом верхней замыкательной пластинки позвонка, С - перелом нижней замыкательной пластинки тела позвонка, Д - перелом с ротацией, E - перелом боковой части тела позвонка. тела 3. Сгибательно-дистракционное повреждение (повреждение по типу ремней безопасности, seat-belt повреждение) Механизм повреждения - резкое сгибание с осевой тягой верхнего и нижнего сегментов позвоночника при фиксированном центральном отделе. Зона повреждения – средняя и задняя колонны позвонков, возможно повреждения передней. Эти повреждения являются механически нестабильными. Различают следующие варианты повреждений: А – одноуровневое чрезпозвоночное повреждение. В – одноуровневое с повреждение заднего связочного аппарата. С – двухуровневое костное повреждение средней колонны. D – двухуровневое повреждение с переломом дуги и дискового аппарата. А В Одноуровневые повреждения 13 C D Двухуровневые повреждения Рис. 3. Варианты сгибательно-дистракционных повреждений по F.Denis А – одноуровневое костное повреждение (перелом Chance), В – одноуровневое лигаментозное повреждение, С - двухуровневое чрезкостное повреждение, Д - двухуровневое повреждение связочного аппарата средней колонны. 4. Переломо-вывихи. Механизм – комбинированное действие сил (компрессия, ротация, сгибание, растяжение). При этих переломах страдают все три колонны позвонка. Переломовывихи - это и неврологически, и механически нестабильные повреждения. Различают следующие варианты: А – сгибательно-ротационный переломо-вывих (сохраняются нормальные взаимоотношения в одном дугоотросчатом суставе). В – срезающий разгибательный переломо-вывих. С – сгибательно-дистракционный с двусторонним вывихом. 14 А Б Ротационно-сгибательный переломо-вывих типа А. А – через кость, Б – через диск 15 А Б Срезающий разгибательный переломо-вывих типа В. А – передний, Б – задний Сгибательно-дистракционный переломо-вывих типа С КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА Характер жалоб во многом обусловлен локализацией повреждения. После травмы практически все дети жалуются на боли в области перелома. Особенностью детского возраста является то, что при незначительном повреждении жалобы могут быть выраженными, а при тяжелых травматических повреждениях стертыми и неопределенными. Повреждение верхнегрудного отдела позвоночника сопровождается болями в проекции остистых отростков и ограничением движения в шейном отделе. Боли в среднегрудном отделе позвоночника могут сочетаться с болями в грудной клетке и при глубоком вдохе. 16 Травму позвонков грудопоясничного перехода и поясничного отдела позвоночника иногда сопровождают выраженные боли в животе без четкой локализации. У многих пациентов сразу после травмы возникает кратковременное апноэ. Однако, апноэ не является патогномоничным симптомом компрессионного перелома позвонка, оно возникает рефлекторно в ответ на боль, ушиб грудной клетки или позвоночника. Все пациенты с травмой позвоночника на догоспитальном этапе должны транспортироваться на носилках с обязательной фиксацией поврежденного отдела позвоночника. При поступлении в стационар осмотр больного с травмой позвоночника нужно проводить в положении пациента лежа. При визуальном осмотре спины и паравертебральных областей обращают внимание на гематомы, ссадины в зоне поврежденных позвонков. При повреждении позвонков грудного отдела отмечают усиление физиологического кифоза, при переломе поясничных позвонков – сглаженность лордоза. При осмотре следует обращать внимание на проявления мезенхимальной недостаточности у пациента - гипермобильность суставов, телеангиоэктазии в паравертебральных областях и другие, учитывая тот факт, что у таких детей повреждения позвонков возникают даже при незначительной травме. В положении пациента на спине отмечаются провоцируемые боли в зоне повреждения, возникающие при сгибании головы вперед - при травме позвонков грудного отдела позвоночника, при поднятии выпрямленных ног вверх - при повреждении позвонков грудопоясничного перехода и поясничного отдела позвоночника. После внешнего осмотра переходят к мануальному исследованию. Пальпацию начинают с паравертебральной области, которая при компрессионном переломе позвонка, как правило, является безболезненной, за исключением наблюдений, которые сопровождаются повреждением задних структур позвоночника. Пальпацию остистых отростков позвонков начинают с безболезненной зоны 17 позвоночника и выполняют в положении пациента на животе с вытянутыми вдоль туловища руками. У всех пациентов отмечалась болезненность травмированного необходимо позвоночно-двигательного повторить несколько раз для сегмента. Это обследование более точной локализации поврежденного отдела. Для исключения повреждений связочного аппарата необходимо пальпировать не только остистые отростки позвонков, но и межостные промежутки. Если при пальпации не удалось четко локализовать поврежденные позвонки, переходят к перкуссии остистых отростков в положении больного на боку. Перкуссию осуществляют медленно, несколько раз ударяя по остистому отростку, выдерживают паузу, для того чтобы пациент мог самостоятельно осознать и почувствовать имеющиеся изменения. У ряда пациентов отмечается положительный симптом напряженной ротации. При компрессионном переломе тел позвонков имеется болезненность при ротационных движениях туловища. Ротационные движения проверяют отдельно в грудном отделе при фиксированном поясничном отделе и поясничном отделе при фиксированном грудном. Поясничный отдел фиксируется следующим образом: врач становится лицом к пациенту, кладет предплечья ему на гребни подвздошных костей, а кисти на боковые поверхности нижних ребер, фиксируя пальцы рук на остистых отростках позвонков. Грудной отдел фиксируется следующим образом: врач становится лицом к больному, кладет предплечья ему на боковые поверхности грудной клетки, а кисти на воротниковую зону, фиксируя пальцы рук на остистых отростках верхнегрудных и шейных позвонков. Заканчивают исследование определением осевых нагрузок на позвоночник. Осевые нагрузки определяются только в положении ребенка лежа. При травме грудных позвонков выполняется надавливание на теменные бугры, при повреждении поясничных позвонков - поколачивание по пяточным областям. При тяжелой травме позвоночника (взрывные переломы, сгибательнодистракционные повреждения, переломовывихи) выражена деформация 18 позвоночника в зоне перелома. Мануальное исследование зоны перелома и попытка осуществить движения вызывает резкую болезненность. ОСОБЕННОСТИ КОМПРЕССИОННЫХ ПЕРЕЛОМОВ ПОЗВОНОЧНИКА У ДЕТЕЙ Одной из особенностей переломов тел позвонков у детей является отсутствие четкой взаимосвязи между обстоятельством травмы и характером перелома. Даже минимальная травма позвоночника может приводить к компрессии тела позвонка. Очередной отличительной особенностью КПП у детей является повреждение тел нескольких позвонков либо смежных, либо через 1-2 сегмента. В возрасте 5-7 лет чаще возникает снижение высоты передней и средней колонн тела позвонка с минимальной клиновидной деформацией. Связано это с анатомо-физиологическими особенностями балочной структуры тела позвонка. Нередко компрессия тела позвонка сопровождается повреждением (ушибом или растяжением) связочного аппарата задних структур позвонка. У части пациентов клиническая картина повреждения связочного аппарата симулирует компрессионный перелом, а при наличии незначительной естественной клиновидности тел на вершине физиологического кифоза вызывает значительные трудности диагностики. Наиболее частой локализацией компрессионных переломов у детей является среднегрудной отдел. Это принципиально отличается от взрослых пациентов, у которых на первом месте по частоте встречаемости находятся переломы тел позвонков грудопоясничного перехода и поясничного отдела позвоночника. Отдельно следует обратить внимание на группу больных с диспластическими, дизонтогенетическими и дегенеративно-дистрофическими изменениями в позвоночнике. Эти изменения являются своеобразным фоном для возникновения повреждения позвоночника. Выпрямленный поясничный лордоз или усиленный грудной кифоз нарушают нормальную биомеханику позвоночника, что является предрасполагающими факторами для возникновения компрессионного перелома позвонка. 19 ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА Диагностика повреждений позвоночника основывается на данных анамнеза и клинической картины заболевания. Базовым методом в диагностике повреждений позвоночника является рентгенография травмированного отдела позвоночника в 2-х взаимоперпендикулярных проекциях (переднезадней и боковой), при этом снимок центрируется в зоне предполагаемого повреждения. Рентгенограммы выполняют в положении лежа. На снимках оценивают форму, контуры тела и структуру костных балок позвонка. Абсолютными признаками компрессионного перелома являются клиновидность тела позвонка, его компрессия и ступенеобразная неровность замыкательной пластинки. Наравне с изменением высоты тела позвонка увеличивается высота межпозвонковых дисков в поврежденном позвоночнодвигательном сегменте. При компрессионных переломах кроме изменений формы тел позвонков могут выявляться и другие рентгенологические симптомы: - патологический носовидный выступ вентральной части позвонка. - расширение тени тела позвонка в передне-заднем направлении. - уплотнение структуры тела позвонка и замыкательной пластинки. - деформация замыкательной пластинки. - асимметричное расположение сосудистой щели в теле позвонка. - отсутствие центральной сосудистой щели при наличии ее у смежных позвонков. Величина компрессии (К) тела позвонка определяется отношением высоты его переднего отдела (h) к высоте его заднего отдела (H) (рис. 1). К=h/H*100%. 20 h H Рис. 1. Определение величины компрессии тела позвонка При отсутствии четких рентгенологических признаков компрессионного перелома на снимках, по экстренным показаниям рациональнее выполнить рентгеновскую томограмму травмированного отдела позвоночника в боковой проекции с центрацией на область поврежденного позвонка. При сохранении сомнений в правильности поставленного диагноза всем пациентам необходимо выполнять МРТ поврежденного отдела позвоночника. Усиление сигнала позвонков на МРТ говорит о нарушении кровообращения в костной ткани в результате травмы и отеке костного мозга. Такие изменения тел позвонков без их компрессии или клиновидности на рентгенограммах расценивается как контузия тела позвонка, а пациент лечиться с диагнозом “ушиб спины”. Наличие клиновидности или компрессии позвонков при отсутствии изменения сигнала от тела позвонка на МРТ диспластической причине рентгенологических изменений. свидетельствовало о 21 Алгоритм диагностики КПП Острая травма Есть жалобы нет жалоб есть жалобы Есть клиника есть клиника нет клиники Рентген подозрение на перелом четкая картина МРТ свечение тела с клиновидностью свечение тела без клиновидности КПП контузия тела лечение ушиб спины При Рентген, МРТ (КТ) переломах позвоночника, сопровождающихся механической нестабильностью без неврологического дефицита для уточнения характера костных повреждений выполняют КТ травмированного сегмента. При переломах с неврологическими нарушениями для оценки состояния спинного мозга и его элементов, дискового аппарата и ликвородинамики проводят МРТ исследование. Признаком взрывных переломов, выявляемых при обзорной рентгенографии, является увеличение интерпедикулярного расстояния на прямой рентгенограмме (рис. 2А), увеличение переднезаднего размера тела позвонка - на боковой (рис. 2Б) и локальная кифотическая деформация в зоне перелома. 22 А Б Рис. 2. Рентгенологические признаки взрывного перелома тела позвонка Признаками сгибательно-дистракционного повреждения является увеличение расстояния между соседними остистыми отростками на прямой и боковой рентгенограмме (рис. 3А) и локальный кифоз (рис. 3Б). А Б Рис. 3. Рентгенологические признаки сгибательно-дистракционного повреждения Для переломо-вывихов характерно повреждение всех трех колонн позвоночника с выраженной деформацией и нарушением контуров позвоночного 23 канала, наличием смещений позвонков на уровне травмированного позвоночно-двигательного сегмента (рис. 4 А, Б). А Б Рис.4. Рентгенологические признаки переломо-вывиха А, Б – выраженная деформация и смещение на уровне травмированного позвоночно-двигательного сегмента L2-L3 Данные компьютерной томографии используются для уточнения характера костных повреждений тела позвонка, а также оценки состояния костных структур задней колонны. Признаками взрывного перелома являются: - наличие повреждения средней колонны (рис. 5А) - наличие фрагментов тела позвонка в позвоночном канале (рис. 5Б) - сужение переднезаднего размера позвоночного канала (рис. 5В) Перечисленные признаки могут встречаться как по отдельности, так и вместе. Выполнение компьютерной томографии наиболее целесообразно при взрывных и компрессионных переломах позвонков. 24 Б А В Рис. 5. КТ признаки взрывного перелома тела позвонка При переломо-вывихах по данным КТ отмечается повреждение всех трех колонн позвонка, смещение и дослокация тел позвонков в зоне травмы, нарушение анатомии и целостности позвоночного канала. Рис. 6. КТ признаки переломо-вывиха Магнитно-резонансная томография выполняется для визуализации спинного мозга и определения вертебро-спинального конфликта. По данным МРТ оценивают состояние и компрессию спинного мозга и его элементов, стеноза позвоночного канала, уровень и протяженность сдавления дурального мешка, 25 гемодинамические нарушения в зоне повреждения, а также состояние связочно-мышечного и дискового аппаратов. Для взрывных переломов тел позвонков с неврологическими нарушениями характерно наличие сужения позвоночного канала отломками тела позвонка, которые приводят к компрессии и сдавлению спинного мозга и его элементов, и возможное повреждение дискового аппарата. При взрывных переломах на МРТ имеются признаки ушиба спинного мозга в зоне повреждения, что выражается в картине его отека и появления участков изменения сигнала в местах кровоизлияния. Контур переднего отдела субарахноидального пространства при этом значительно сужается или исчезает полностью (рис. 7). А В Б Рис. 7. МРТ признаки взрывного перелома А – участок “свечения” в зоне ушиба спинного мозга; Б - деформация и стеноз позвоночного канала; В – сужение субарахноидального пространства Спинной мозг при сгибательно-дистракционных (seat-belt) повреждениях, как правило, не травмирован, имеется деформация позвоночного канала без стеноза; повреждение заднего связочно-мышечного комплекса и дискового аппарата за счет дистракционного механизма травмы (рис. 8). На МРТ срезах в спинном мозге могут быть выявлены ишемические нарушения, являющиеся причиной возможных неврологических расстройств. 26 А Рис. 8. МРТ признаки сгибательно-дистракционного (seat-belt) повреждения А - зона “свечения” заднего связочно-мышечного комплекса и деформация позвоночного канала на этом уровне МРТ исследование при переломо-вывихах позволяет визуализировать повреждение спинного мозга и его элементов (ушиб или разрыв); стеноз позвоночного канала, компрессию дурального мешка, спинного мозга и его корешков; гемодинамические нарушения в зоне повреждения, а также нарушение целостности дискового и связочно-мышечного аппарата (рис. 9). Для переломо-вывихов характерны все перечисленные ранее “лучевые” признаки, встречающиеся при неврологических нарушениях. 27 А Б Рис. 9. МРТ признаки переломо-вывиха А – деформация и стеноз позвоночного канала Б – усиление сигнала спинного мозга в результате его сдавления или отека ЛЕЧЕНИЕ КОМПРЕССИОННЫХ ПЕРЕЛОМОВ ПОЗВОНОЧНИКА У ДЕТЕЙ Основными задачами лечения больных с компрессионными переломами тел позвонков на этапе стационарного лечения являются: 1. Снятие болевого синдрома. 2. Разгрузка передних отделов позвоночника. 3. Восстановление нормального кровообращения в поврежденной зоне позвоночно-двигательного сегмента. 4. Формирование мышечного корсета позвоночника. Исходом лечения должны являться: 1. Отсутствие болевого синдрома. 2. Отсутствие нарастания кифотической деформации позвоночника в зоне перелома. По мнению З.В. Базилевской, перестройка компактного вещества позвонка после перелома у взрослых происходит медленно, в течение 10 месяцев. Такая же тенденция сохраняется и в детском возрасте. Одномоментная попытка репозиции 28 и фиксации поврежденного отдела позвоночника, варианты которой предпринимались раньше, не приводят к желаемым результатам. Объясняется этот факт тем, что при травме позвонка не происходит полного перерыва костных трабекул, что создает большое трение между балками, которое невозможно преодолеть при репозиции. Поэтому при лечении переломов позвоночника у детей рациональнее применять функциональный метод лечения со стабильной реклинирующей укладкой. Лечение заключается в функциональном вытяжении на наклонной плоскости и проведении лечебной физкультуры. Период лечения разбит на несколько ключевых моментов и состоит из нескольких периодов. В период болевого синдрома назначают строгий постельный режим в функциональном положении с использованием дыхательной гимнастики и упражнений для дистальных отделов конечностей. ЛФК в 1-ом периоде проводят в положении лежа на спине, во 2-м периоде в положении на спине и животе, в 3-м периоде больного ставят на четвереньки и 4-й период – вертикализация сначала в положении на коленках, а затем перевод на ноги в функциональном корсете. Данная методика лечения не касается компрессионных переломов тел позвонков со степенью компрессии более 50% и переломов позвонков у детей на фоне патологических изменений (остеопороза). Лечение проводится в соответствии со следующими этапами. 1-й этап – острый болевой синдром. Длительность 3-5 дней. Цель этапа – купирование болевого синдрома и разгрузка поврежденного отдела позвоночника. С момента поступления ребенка в клинику назначали строгий постельный режим на жесткой кровати с функциональным вытяжением и реклинирующим валиком в зоне повреждения. Головной конец кровати поднимается под углом 30 градусов. При травме 4-х верхних грудных позвонков вытяжение осуществляли на петле Глиссона при помощи груза, перекинутого через блок у головного конца кровати. При травме позвонков от уровня 5 грудного позвонка и ниже вытяжение выполняли на кольцах Дельбе за подмышечные области. Вытяжение за подмышечные области осуществлялось противотягой груза, перекинутого через 29 блок у головного конца кровати, и весом самого пациента. Все периоды лечения больной должен лежать на спине с реклинирующим валиком в области перелома. Такое функциональное тракционно-реклинационное воздействие на позвоночник позволяет разгрузить передний отдел травмированных позвонков, что является одной из задач лечения. В некоторых наблюдениях этот валик в первый период от момента травмы уложить невозможно в связи с выраженным болевым синдромом. Наличие последнего чаще всего связано с повреждением задних структур позвоночника. В такой ситуации валик укладывается после исчезновения болей. В первый период травмы назначали физиотерапевтическое лечение (ФТЛ), направленное на купирование болевого синдрома – ДДТ №5 или электрофорез с 1% новокаином на паравертебральные области. При условии строгого соблюдения режима болевой синдром проходит к 3-5-м суткам от момента травмы. При сочетании компрессионного перелома позвонка с повреждением связочного аппарата или ушибом задних структур позвоночника (чаще всего это наблюдается при повреждении верхнегрудных позвонков) болевой синдром может сохраняться до 7-10 дней. В этот период назначают упражнения лечебной физкультуры, направленные на улучшение работы органов дыхания, кровообращения, обмена веществ - дыхательные упражнения и двигательные упражнения для дистальных отделов конечностей. Все они выполняются лежа на спине, поднимать голову и нижние конечности в этот период не рекомендуется. 2-ой этап. Длительность 10-15 дней. Цель этапа – нормализация кровообращения в зоне перелома. Пациент продолжает лежать в кровати на функциональном вытяжении. После получения первого курса ФТЛ, направленного на снятие болевого синдрома, назначается физиотерапия, направленная на восстановление и улучшение кровообращения в зоне перелома. Возможны различные варианты – магнитотерапия, электрофорез с 3% никотиновой кислотой, эуфиллином. Этот курс физиотерапевтического лечения может длиться до 15 дней. Однако возможна и другая схема: 10 раз ФТЛ нормализующее кровообращение в зоне повреждения и 5 раз ФТЛ (с 30 последующим продолжением на 3-м этапе лечения), формирование (например, мышечного паравертебральных мышц). корсета По мере направленное на миостимуляция исчезновения болей назначали симметричный стимулирующий массаж спины и лечебную физкультуру, направленную на формирование “мышечного корсета”. Со времени выполнения основных упражнений лечебной физкультуры пациенту разрешают поворот на живот с опорой на локти, постепенно увеличивая число поворотов до 6-8 раз в сутки. Поворот на живот при травме позвонков в грудном отделе позвоночника возможен, так как в данном положении сохраняется главная задача лечения – разгрузка передних отделов позвонков. Суммарно по времени в сутки больной может находиться на животе не более 1-1,5 часов. Время пребывания увеличивается постепенно. Поворот на живот осуществляют следующим образом: пациент снимает лямки, на которых подвешен за подмышечные области, вытягивает обе руки вверх, напрягает мышцы туловища и совершает переворот на живот. Первое время, пока происходит адаптация ребенка к этому повороту, ему необходимо помогать, фиксируя его за плечо и за таз. При травме позвонков грудопоясничного перехода и поясничных позвонков пациент должен большую часть времени лежать на спине с реклинирующим валиком в зоне перелома, а поворот на живот разрешается только со второго периода лечебной физкультуры. При нахождении на животе пациентам под переднюю поверхность бедра подкладывается валик, для разгрузки передних отделов позвоночника. Лечебную физкультуру выполняют не менее 4-5 раз в сутки. 3-й этап. Длительность 7-10 дней. Цель этапа – подготовка к формированию “мышечного корсета”. Продолжают выполнять Сохраняется постельный физиотерапию, режим направленную на на вытяжении. формирование “мышечного корсета” и курс стимулирующего массажа спины. На 20-е сутки с момента пребывания в стационаре назначается лечебная физкультура из 31 положения на четвереньках. На 25-е – 30-е сутки от начала лечения пациента переводят для продолжения курса консервативного лечения. Данная методика лечения в детских стационарах г.Санкт-Петербурга предполагает перевод пациента из больницы и продолжение консервативного лечения. Предпочтительнее прохождение курса терапии в реабилитационновосстановительном центре или санаторно-курортного лечение. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕСТАБИЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА При малых сроках от момента травмы (от нескольких часов до 2-5 дней) операцию выполняли в объеме задней непрямой репозиции и стабилизации многоопорной металлоконструкцией с опорой на интактные тела позвонков в сочетании с задним локальным спондилодезом. При взрывном переломе тела одного позвонка осуществляли транспедикулярную фиксацию в пределах двух смежных позвоночно-двигательных сегментов с опорой на соседние интактные позвонки, непрямую репозицию тела сломанного позвонка. Завершали операцию формированием заднего локального спондилодеза вдоль металлоконструкции (рис. 10). А 32 Б Рис. 10. Рентгенограммы пациента К. 16 лет. Взрывной перелом L1 А – КТ до операции; Б – после задней непрямой репозиции, транспедикулярной фиксации и заднего спондилодеза При переломах двух и более смежных позвонков устанавливали более протяженную фиксацию с опорой на интактные тела позвонков относительно травмированных. При многоуровневых повреждениях (травма двух и более позвонков, находящихся друг от друга на расстоянии минимум двух позвоночнодвигательных сегментов), использовали раздельную фиксацию каждой зоны, сохраняя подвижный сегмент между ними (рис. 11, 12). 33 А Б Рис. 11. Рентгенограммы пациента С. 16 лет Взрывной перелом L1, L4, L5 А – до операции; Б – после транспедикулярной репозиции и фиксации Th12-L2, L3-S1 и заднего локального спондилодеза 34 А Б В Г Рис. 12. КТ и рентгенограммы пациента А. 15 лет. Взрывной перелом Th9, Th12. Компрессионный перелом Th10. А, Б – КТ до операции; В, Г – рентгенограмма после дорсальной непрямой репозиции, фиксации и заднего локального спондилодеза Осуществляя такое планирование и установку опорных элементов конструкции, мы оставляли свободный межпозвонковый диск между двумя спинальными системами для сохранения подвижности в этой зоне позвоночника в первое время после хирургического вмешательства. Выбирая такой тактический вариант оперативного лечения, мы предполагали, что через несколько лет возникнут дегенеративные изменения на уровне этого диска, но выигрывали в сохранении движений в сегменте в течение нескольких лет после операции. 35 У некоторых пациентов смежных позвонков при множественных взрывных переломах кроме опорных элементов в интактных позвонках устанавливали промежуточные транспедикулярные винты в тела поврежденных позвонков с одной стороны. Установку промежуточных винтов осуществляли при локальной посттравматической кифотической деформации величиной более 2530 градусов. Такая тактика позволяла в ходе операции добиться практически полной репозиции и восстановления высоты тел поврежденных позвонков и способствовала равномерному распределению нагрузки вдоль металлоконструкции (рис. 13). В данном наблюдении не удалось установить промежуточный транспедикулярный винт в тело L2 позвонка по техническим причинам в связи с значительным повреждением задней опорной колонны и отсутствием анатомических ориентиров для проведения опорного элемента. При наличии показаний к передней реконструкции поврежденного позвоночнодвигательного сегмента одностороннее положение винтов не препятствовало этой процедуре. А Б В 36 Г Д Е Рис. 13. Рентгенограммы и КТ пациента П. 15 лет. Взрывной перелом L1, L2. А, Б, В – до операции; Г, Д, Е – после дорсальной непрямой репозиции, стабилизации с промежуточным опорным элементом и заднего локального спондилодеза Необходимость проведения передней реконструкции поврежденного позвоночно-двигательного сегмента из переднебокового доступа (fusion 3600), после выполненной задней непрямой репозиции и фиксации была обусловлена степенью разрушения тела позвонка, смещением его отломков и величиной коррекции посттравматического кифоза, согласно бальной оценке Load Sharing classification (рис. 14 А - Е). А Б 37 В Г Д Е Рис. 14. КТ и рентгенограммы пациента А. 15 лет. Взрывной перелом Th9, Th12. Компрессионный перелом Th10. А, Б – КТ до операции; В, Г – рентгенограмма после дорсальной непрямой репозиции, фиксации и заднего локального спондилодеза; Д, Е – рентгенограмма через 2 года после передней реконструкции на уровне Th9 pyramesh в сочетании с костной пластикой При сгибательно-дистракционном повреждении выполняли фиксацию поврежденного позвоночно-двигательного сегмента с частичной резекцией дугоотростчатых суставов с целью лучшей адаптации задних костных структур при репозиции и задний локальный спондилодез (рис. 15). 38 А Б Рис. 15. Рентгенограммы пациентки А. 17 лет. Сгибательно-дистракционное повреждение Th12. А – КТ до операции; Б – через 4 года после задней непрямой репозиции, транспедикулярной фиксации и заднего спондилодеза Все операции завершали созданием заднего локального спондилодеза аутокостью вдоль конструкции с дренированием операционной раны по Редону на двое суток. Выполненное хирургическое вмешательство в ранние сроки от момента повреждения позволяло осуществить репозицию костных отломков тела 39 сломанного позвонка, создать условия для его консолидации и приступить к реабилитации пациента в ближайшие сроки. После операции пациентов ставили на ноги на 5-7 сутки и выписывали на амбулаторное лечение в фиксирующем корсете на 10-14 день после хирургического вмешательства. При поздних сроках от момента повреждения (более 3-4 недель) хирургическое вмешательство выполняли одномоментно из двух доступов: первым этапом из дорсального доступа устанавливали многоопорную конструкции с опорой на интактные тела позвонков в сочетании с задним локальным спондилодезом, вторым - из переднебокового доступа выполняли реконструкцию передней и средней колонн позвоночника путем дискэктомии на уровне перелома, удаления костных отломков тела позвонка и расклинивающего корпородеза вмешательства аутокостью. объяснялась Такая последовательность наличием фиброза в зоне хирургического повреждения и невозможностью осуществить адекватную репозицию только из дорсального доступа (рис. 16). Больных ставили на ноги через 10-12 дней после операции и выписывали на амбулаторное лечение в фиксирующем корсете на 16-18 день после хирургического вмешательства. А 40 Б Рис. 16. Рентгенограммы пациентки М. 15 лет. Последствия взрывного перелома L1, радикулярный синдром. А – до операции, Б – после задней непрямой репозиции, фиксации и спондилодеза в сочетании с дискэктомией и расклинивающим корпородезом аутокостью из переднебокового доступа Через 1-1,5 месяца после оперативного лечения больным разрешали дозированно сидеть, постепенно увеличивая это время. Через 1,5-2 месяца после хирургического вмешательства пациентам назначали лечебную физкультуру, направленную на укрепление мышц спины, брюшного пресса и плечевого пояса. Выполняли массаж конечностей и разрешали приступать к занятиям в школе. Рентгенологический контроль поврежденного отдела позвоночника осуществляли в двух проекциях 1 раз в шесть месяцев в течение первого года после операции. По снимкам оценивали правильность стояние элементов металлоконструкции, выраженность костного блока в зоне вмешательства и степень консолидации перелома травмированного позвонка. Через 1 год после травмы снимали фиксирующий корсет. В последующем рентгенограммы выполняли 1 раз в год. Наблюдение за пациентами продолжали до 18 лет. 41 Эффективность лечения Эффективность хирургического лечения основана на оценке многолетнего опыта оказания неотложной хирургической помощи 112 пациентам в возрасте от 3 до 17 лет с нестабильными повреждениями позвоночника. Срок наблюдения составил от 1 года до 10 лет. Критериями оценки результатов хирургического лечения являлись: у пациентов в остром периоде от момента травмы купирование болевого синдрома, восстановление высоты тела поврежденного позвонка и его консолидация, воссоздание анатомии позвоночного канала, восстановление физиологических профилей травмированного сегмента. У больных с застарелыми повреждениями – купирование болевого синдрома, ликвидация посттравматической деформации, восстановление анатомии позвоночного канала и стабилизация поврежденного позвоночно-двигательного сегмента. Хирургическое лечение на ранних сроках от момента травмы только из дорсального доступа позволило купировать болевой синдром на 2-3 сутки после операции у всех пациентов. Выполненная операция позволила восстановить высоту тела позвонка, воссоздать нормальную анатомию позвоночного канала, восстановить физиологический фронтальный и сагиттальный профили в поврежденном сегменте позвоночника в 94% наблюдений и стабилизировать поврежденный сегмент. Выполненное хирургическое вмешательство из заднего доступа позволило достигнуть полноценной репозиции и создать условия для консолидации перелома позвонка у 88% больных. У этой группы пациентов не пришлось прибегать ко второму этапу операции – передней реконструкции тела сломанного позвонка. У всех больных была достигнута жесткая фиксация поврежденного позвоночно-двигательного сегмента. Дестабилизации металлоконструкции не отмечалось ни в одном наблюдении. У всех больных с застарелыми повреждениями был ликвидирован болевой синдром и посттравматическая кифотическая и сколиотическая деформация позвоночно-двигательного сегмента. В результате операции восстановлена 42 анатомия позвоночного канала, выполнена реконструкция передней и средней колонн сломанного позвонка и стабилизирован поврежденный сегмент в физиологически выгодной позиции травмированного отдела позвоночника у всех пациентов с застарелыми нестабильными переломами. Заключение При нестабильных переломах тел позвонков у детей должен дифференцированно выбираться вариант лечения, соответствующий характеру повреждения и срокам, прошедшим от момента травмы. При тактическом планировании хирургического вмешательства и проведении опорных элементов металлоконструкции необходимо учитывать количество поврежденных позвонков, их расположение, а так же степень и выраженность костных повреждений. На наш взгляд, оптимальным является оперативное лечение таких повреждений в первые часы и дни от момента травмы. Активная ранняя хирургическая тактика, при ее сравнительно небольшой травматичности, позволяет ликвидировать болевой синдром и нестабильность позвоночника, восстановить анатомию позвоночного канала и сагиттальный профиль поврежденного позвоночно-двигательного сегмента, во много раз сократить сроки пребывания пациента в стационаре, уменьшить период реабилитации и вернуть ребенка к обычному образу жизни. При наличии угрожающих жизни ребенка сочетанных повреждений, операция может быть проведена после стабилизации состояния, но не позднее 710 дня от момента травмы. В более поздние сроки от момента травмы выполнение вмешательства только в объеме задней инструментальной фиксации на фоне значительных фиброзных изменений в зоне повреждения вряд ли обеспечит решение всех лечебных задач, что заставляет в этих случаях осуществлять более обширные и травматичные операции из комбинированных доступов. 43 Список литературы 1. Агаджанян В.В. Политравма.- Новосибирск: Наука, 2003. –Т.1.– 492с. 2. Ардашев И.П. Повреждения позвоночника при падении с высоты // Хирургия. – 1990. - №9. – С.41-44. 3. Базилевская З.В Структура летальности при повреждениях позвоночника и спинного мозга/ З.В. Базилевская, Л.Л.Головных, Т.А.Киркинская // Журн.вопр.нейрохирургии. – 1980. – Вып.6. – С.37-41. 4. Берснев В.П.,. Давыдов Е.А, Кондаков Е.Н.. Хирургия позвоночника, спинного мозга и периферических нервов. - Санкт-Петербург, «Специальная литература».-1998. – 367с. 5. Бонохов А.И. Транспедикулярный остеосинтез при лечении неосложненных нестабильных повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника: Дис.… канд.мед.наук. – СПб, 2005. – 122с. 6. Ветрилэ С.Т., Кулешов А.А.. Хирургическое лечение повреждений и заболеваний позвоночника с использованиепм систем STEFFEE и LUQUE // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова.- 1997. - №3 – с.9- 12. 7. Ветрилэ С.Т. Тактика лечения тяжелых повреждений позвоночника с использованием современных технологий/ С.Т.Ветрилэ, С.В. Колесов, А.К. Борисов и др // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова.2001.- №2. – с.45-50. 8. Виссарионов С.В. Хирургическое лечение сегментарной нестабильности позвоночника у детей.: Дис.… докт.мед.наук. – Новосибирск, 2008. 9. Волотовский А.И., Михнович Е.Р. Повреждения позвоночника и таза //Методические рекомендации.-Минск: МГМИ, 2001.-22с. 10. Воронович И.Р. Развитие ортопедо-хирургической вертебрологии в Республике Белорусь // Повреждения и заболевания позвоночника и суставов: Мат. науч. практ. конф. травматологов-ортопедов. Республики Белорусь. – Минск; 1998 г. – С.145-147. 44 11. Гайдар Б.В. Практическая нейрохирургия. Руководство для врачей. Под редакцией члена-корреспондента РАМН Б.В. Гайдара.- Санкт- Петербург.- 2002. - 646с. 12. Галли Р.Л., Спайт Д.У., Симон Р.Р. Неотложная ортопедия. Позвоночник.: Перевод с англ. - Москва, Медицина.- 1995. – 432с. 13. Грабовой А.Ф. Лечение множественных неосложненных переломов тел позвонков/ А.Ф. Г рабовой, А.И.Швец // Ортопедия, травматология и протезирование. – 1986. - №6. – С.8-11. 14. Дулаев А.К. Хирургическое лечение пострадавших с острыми неосложненными и осложненными повреждениями позвоночника грудной и поясничной локализации.: Дис.… докт.мед.наук. – СПб, 1997. – 476с. 15. Дулаев А.К. Опыт применения вентральной фиксации грудного и поясничного отделов позвоночника металлическими имплантатами при заболеваниях и травмах/ А.К.Дулаев, В.П.Орлов, К.А.Надулич, И.И. Шпита // VII съезд травматологов-ортопедов России – Новосибирск.- 2002. - с. 75-76. 16. Дулаев А.К. Сравнительная оценка эффективности применения различных методов хирургической стабилизации позвоночника при травмах / А.К. Дулаев, В.П. Орлов, К.А. Надулич и др. // Повреждения и заболевания позвоночника и суставов: Мат. науч. практ. конф. травм.-орт. Республики Белорусь. – Минск; 1998 г. – С.169-171. 17. Дулаев. А.К. Посттравматическая нестабильность позвоночника / А.К. Дулаев, В.П. Орлов, Н.М. Ястребков и др. // Повреждения и заболевания позвоночника и суставов: Мат. науч. практ. конф. травм.-орт. Республики Белорусь. – Минск; 1998 г. – С.168-169. 18. Исламов С.А. Компрессионные неосложненные переломы тел нижнегрудных и поясничных позвонков при остеопорозе и их лечение/ С.А.Исламов, В.В. Никитин, Р.И.Еникеев, И.В. Ерофеева // VII съезд травматологов-ортопедов России – Новосибирск.- 2002. - с. 82. 45 19. Кандыбо А.А., Ильясевич И.А. Диагностический алгоритм нестабильных повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника // VII съезд травматологов-ортопедов России – Новосибирск.- 2002. - с. 82-83. 20. Корнилов Н.В. , Салдун Г.П., Никитин Г.Д., Рак А.В., Тиходеев С.А. и др. Костная и металлическая фиксация позвоночника при заболеваниях, травмах и их последствиях. - Санкт-Петербург, «Русская графика».- 1998. – 442с. 21. Корнилов Н.В., Усиков В.Д. Повреждения позвоночника. Тактика хирургического лечения.- «МОРСАРАВ», Санкт-Петербург.- 2000. - 231с. 22. Курбанов Н.М. Реконструктивные операции при тяжелых повреждениях позвоночника / Н.М. Курбанов, А.К. Абдухаликов // Проблемы хирургии позвоночника и спинного мозга: Тезисы докладов Всерос.науч.практ.конф. – Новосибирск, 1996. – С.31-32. 23. Луцик А.А. Основные положения и нерешенные вопросы хирургического лечения позвоночно-спинномозговой травмы / А.А. Луцик// Повреждения позвоночника и спинного мозга. Вопросы диагностики и лечения: Матер.симпоз. – Новокузнецк, 1993. – С.3-9. 24. Мадоян В.А. Лечение неосложненных переломов позвоночника нижнегрудного и поясничного отдела: Автореф. дис.… канд.мед.наук. – СПб., 1994. – 21с. 25. Макаревич С.В. Спондилодез универсальным фиксатором грудного и поясничного отделов позвоночника // С.В. Макаревич. – Минск: Юнипак, 2001. – 73с. 26. Макаревич С.В. Повреждения позвоночника у детей / С.В. Макаревич, Л.Н. Гришенкова, А.М. Мухля и др. // Повреждения и заболевания позвоночника и суставов: Мат. науч. практ. конф. травм.-орт. Республики Белорусь. – Минск; 1998 г. – С.189-193. 27. Молчанов В.И. Диагностика, лечение и реабилитация больных с травмой позвоночника и спинного мозга: Автореф. дис. … докт.мед.наук. – Л., 1990. – 41с. 46 28. Никитин Г.Д., Салдун Г.П. Оперативное лечение неосложненных компрессионных переломов позвоночника в нижнегрудном и поясничном отделах // Вестник хирургии. – 1978. - №11. – С.71-75. 29. Полищук Н.Е., Корж Н.А., Фищенко В.Я.. Повреждения позвоночника и спинного мозга. – Киев, «Книга плюс».- 2001. – 387с. 30. Пустовойтенко В.Т. Динамика и тяжесть инвалидности при повреждениях позвоночника / В.Т. Пустовойтенко, Л.Ф. Медведев // Повреждения и заболевания позвоночника и суставов: Мат. науч. практ. конф. травм.-орт. Республики Белорусь. – Минск; 1998 г. – С.207-209. 31. Рождественский А.С. Хирургическое лечение изолированных нестабильных повреждений позвоночника.: Дис. …канд.мед.наук. – СПб, 2000. – 122с. 32. Семенова И.В. Медико-социальная характеристика и судебно-медицинская оценка несмертельных травм у детей: Автореф. дис. … канд.мед.наук. – Спб,2001.-18с. 33. Синицин В.М. и др. компрессионными Медико-социальная реабилитация больных с переломами тел позвонков в поликлиническом восстановительном центре / В.М. Синицин, Е.В. Грибенник, А.В.Корниенко и др. // Травматология и ортопедия России. – 1994. - №3. – С. 153-161. 34. Синицин В.М. Реабилитация больных и инвалидов с неосложненными стабильными компрессионными переломами тел позвонков/ В.М.Синицин, А.В.Корниенко, Р.В. Росков // Человек и его здоровье: Материалы конгресса. – СПб., 1997. – С. 145. 35. Ставрев П. С. Наша тактика при лечении переломов грудопоясничного отдела позвоночника / П.С. Ставрев // Проблемы хирургии позвоночника и спинного мозга: Тезисы докладов Всерос.науч.практ.конф. – Новосибирск, 1996. – С.54-55. 36. Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю. Вертебрология в терминах, цифрах, рисунках.СПб.:ЭЛБИ-СПб, 2004.-187 с. 37. Усиков В.Д. Первичная инвалидность от изолированной травмы позвоночника в структуре повреждений опорно-двигательной системы по 47 данным ВТЭК / В.Д.Усиков, Л.В. оперативные вмешательства Безлюк, А.И. Бонохов // Плановые в травматологии и ортопедии. Предоперационное обследование и подготовка больных, осложнения, исходы.- Спб, 1992.-С.66-68. 38. Фомичев Н.Г. Новосибирский НИИТО. Основные этапы и направления в развитии современной вертебрологии / Н.Г. Фомичев // Проблемы хирургии позвоночника и спинного мозга: Тезисы докладов Всерос.науч.практ.конф. – Новосибирск, 1996. – С.10-13. 39. Цивьян Я.Л. Некоторые доводы в пользу оперативного лечения переломов позвоночника // Хирургия. – 1986. – №11. – С.3-8. 40. Цивьян Я.Л. Повреждения позвоночника. М. Медицина. 1971. – 312с. 41. Чемирисов В.В. Реабилитация и экспертиза трудоспособности при последствиях травм грудного и поясничного отделов позвоночника / В.В. Чемирисов, В.И. Соленый // Травма позвоночника и спинного мозга (опасности, ошибки и осложнения) : Материалы симп. – Новокузнецк, 1994. – С.92-95. 42. Шапиро К.И. Социально-медицинские аспекты инвалидности от осложненных переломов позвоночника / К.И. Шапиро, А.Н. Савельев, Г.Г. Эпштейн и др.// Вопросы нейротравмы и пограничных состояний. – Л., 1991. – С.87-93. 43. Яворский В.С. Организация медицинской помощи при заболеваниях и повреждениях позвоночника в Харьковской области/ В.С. Яворский, Г.И.Фадеев, В.А.Бердников, Г.А.Щербак // Актуальные проблемы лечения осложненных повреждений позвоночника. – М.,1979. – С.64-68. 44. Argenson C. Les fractures du rachis thoracique (T1-10). A propos de 105 cas./ C. Argenson, P.Boileau, F. de Peretli // Rev.Chir. Orthop. – 1989.- Vol. 75. - №6. – P. 370-386. 45. Bersi G. Osteosintesi delli fracture vertebrali lombari. Studio Sperimentale// Minerva Ortop. – 1984. – V.35 - №11. – P. 721-735. 48 46. Bohlman H.H. The results of treatment of acute injuries of the upper thoracic spine with paralysis / H.H. Bohlman, A.Freehafer, J.Dejak.// J.Bone Joint Surg.-1985.- Vol.67-A. - №3. - P.360-369. 47. Campbell S.E. The value of ct in determining parenteral instability of sample wedge – compression fractures of the lumbar spine/ S.E.Campbell, C.D.Phillips, E. Pubovsky, W.S. Cail et all.// Am. J. Neuroradiol.-1995.- Vol. 16. - № 7. – P. 13851392. 48. Cotler J.M., Cotler H.B. Spinal fusion: Science and technique – New York; Berlin; London; Springer – Verlag, 1990- P.407. 49. Denis F. The three-column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries// Spine. – 1983. - №8. – P.817-831. 50. Denis F.Acute thoracolumbar bust fractures in the absence of neurological deficit. A comparison between operative and nonoperative treatment/ F. Denis, G.W. Armstrong, K. Searls, L. Matta// Clin. Orthop. – 1984. – N189. – P.142-149. 51. Holdsworth F.W. Fractures, dislocations and fracture-dislocations of the spine // J. Bone Jt. Surgery. – 1963. – Vol.45 B. - N1. – P.6-20. 52. Kaye J.J. Jr. Thoracic and Lumbar spine trauma /J.J. Kaye Jr., E.P. Nance//Radiol. Clin. North, Am. – 1990. -Vol. 28. - №2. – P.361-377. 53. Magerl F.P. et al. A Comprehensive classification of thoracic and lumbar injures / F.P. Magerl, M. Aebi, S.D. Gertzbein // Eur. Spine J. – 1994. – Vol.3. -N4. – P. 184-201. 54. Meyer P.R. Surgery of spine trauma. – New York; Edinburgh; London; Churchill Livingstone, 1989 – P. 587 55. Miyakoshi N. et al. Anterior decompression with singl segmental spinal interbody fusion for lumbar burst fracture / N. Myakoshi, E. Abe, Y. Shimada et al.// Spine. 1999. - Vol. 24.- N1. – P. 67-73. 56. Newmann P. Traumatic instability of. The lumbar spine. A dinamic in vitro study of flexion – distruction injury/ P. Newmann, A. Nordwoll, A.L. Osvalder// Spine. – 1995. – Vol. 20. - №10. – P. 1111-1121. 49 57. Nicoll E.A. Fractures of the dorsolumbar spine// J. Bone Joint Surg. – 1949.- Vol.31-B- №3. – P. 376 – 394. 58. Vaccaro A. Post-traumatic spinal deformity / A. Vaccaro, I. Silber // Spine. – 2001. – V.26. – P.8111-8118.
