Мастюкова Е.М., Физическое воспитание детей с церебральным
advertisement
1 ББК 74.3 М32 Рецензент — руководитель отделения восстановительного лечения детей с церебральными параличами ВНИИ общей и судебной психиатрии им. В. П. Сербского, доктор медицинских наук, профессор К- А. Семенова Мастюкова Е. М. М32 Физическое воспитание детей с церебральным параличом: Младенч., ранний и дошк. возраст.— М.: Просвещение, 1991.— 159 с: ил.— ISBN 5-09-003456-7. В книге с учетом специфики двигательных нарушений обосновываются содержание и методы физического воспитания детей с церебральным параличом. Приводятся рекомендации по использованию конкретных приемов развития и коррекций движений при ДЦП. Книга адресуется воспитателям специальных дошкольных учреждений, методистам лечебной физкультуры, а также родителям детей с церебральным параличом. м 4310000000-238 28,_91 103(03)—91 ISBN 5-09-003458-7 © Мастюкова Е. М., 1991 От автора Детский церебральный паралич — тяжелое заболевание головного мозга, проявляющееся в различных психомоторных нарушениях при ведущем двигательном дефекте. Физическое воспитание детей с церебральным параличом отличается своеобразием. Оно ставит перед собой те же цели и задачи, что и физическое воспитание здоровых детей. Однако специфические особенности развития моторики детей с церебральным параличом требуют разработки особых методов и приемов их физического воспитания. Начав специальные занятия в первые годы жизни ребенка, можно значительно скорректировать имеющиеся нарушения и предупредить формирование неправильных двигательных стереотипов и тем самым способствовать развитию полноценной личности, которая сможет активно включиться в социальную жизнь и найти себе достойное место в общественно полезном труде. Данными современной медицины доказана необходимость как можно более раннего начала лечебно-воспитательных мероприятий для детей с церебральным параличом, потому что именно в первые годы жизни мозг ребенка развивается наиболее интенсивно. Кроме того, на ранних этапах развития детей образуются различные привычки за счет автоматизации двигательных и речевых функций (формируются двигательные и речевые стереотипы). Если у ребенка с церебральным параличом они изначально формируются неправильно, а затем закрепляются, то устранить их впоследствии крайне сложно. /^Физическое воспитание является самой важной частью общей системы воспитания, обучения и лечения детей с церебральным параличом. Двигательные нарушения, ограничивающие или делающие невозможными активные движения, отражаются на общем здоровье ребенка, снижают сопротивляемость организма к простудным и инфекционным заболеваниям, неблагоприятно влияют на развитие всех систем организма (сердечнососудистой, дыхательной, желудочно-кишечной) и нервно-психической деятельности. Поэтому развитие движений составляет основу физического воспитания этих детей. Развитие движений представляет большие сложности у детей с церебральным параличом, особенно в раннем и дошкольном возрасте, когда ребенок еще не осознает своего дефекта и не стремится к его активному преодолению. До настоящего времени развитием движений у детей с церебральным параличом в раннем и дошкольном возрасте в основном занимались методисты лечебной физкультуры и массажисты, осуществляя работу по типу специфических медицинских процедур. Эту задачу почти не ставили перед собой родители, педагоги и воспитатели. Комплексной системой физического воспитания дети раннего возраста были охвачены очень слабо или не охвачены вовсе. 2 По мере расширения сети специальных дошкольных учреждений проблема физического воспитания детей с церебральным параличом приобрела особую актуальность. В настоящей работе сделана попытка обобщить существующий материал по развитию движений у детей с церебральным параличом в ясельном и дошкольном возрасте, а также на основе собственных данных показать систему работы, ее задачи и методы с учетом возраста, уровня развития моторики, структуры дефекта. Представленные рекомендации по общему режиму, а также система упражнений по развитию движений и навыков самообслуживания могут быть использованы работниками в дошкольных учреждениях для детей с церебральным параличом, а также родителями. Что такое детский церебральный паралич Термин детский церебральный паралич (ДЦП) обозначает группу двигательных расстройств, возникающих при поражении двигательных систем головного мозга и проявляющихся в недостатке или отсутствии контроля со стороны нервной системы за функциями мышц. При ДЦП имеет место раннее, обычно внутриутробное повреждение или недоразвитие мозга. Причины этих нарушений могут быть разными: это различные хронические заболевания будущей матери, а также перенесенные ею инфекционные, особенно вирусные заболевания, интоксикации, несовместимость матери и плода по резус-фактору или групповой принадлежности, ушиба во время беременности и др. Предрасполагающими факторами могут быть недоношенность или переношенность плода. В отдельных случаях причиной ДЦП может быть акушерский травматизм, а также затяжные роды с обвитием пуповины вокруг шейки плода, что приводит к повреждению нервных клеток головного мозга ребенка в связи с недостатком кислорода. Иногда ДЦП возникает после рождения в возрасте до одного года в результате инфекционных болезней, осложняющихся энцефалитом (воспалением мозгового вещества), после тяжелых уигибов головы. ДЦП, как правило, не является наследственным заболеванием. Существует несколько форм ДЦП. В зависимости от повреждения определенных систем мозга возникают различные двигательные нарушения. У одних детей двигательные нарушения определяются в первую очередь выраженным повышением мышечного тонуса (спа-стичностью) в сочетании со слабостью мышц (паретичностью). Это приводит к затруднению или невозможности произвольных движений: Повышение тонуса наиболее часто наблюдается в приводящих мышцах бедер, поэтому бедра у ребенка плотно приведены, голени часто скрещены. Повышение тонуса в мышцахсгибателях голеней определяет сгибательную установку ног в коленных суставах; в сгибателях предплечья и кисти — сгибание рук в локтевых и лучезапястных суставах, сжимание пальцев в кулак с частым приведением большого пальца руки к ладони Характерно также повышение мышечного тонуса в подошвенных сгибателях стоп, в результате чего стопы у ребенка «опущены», при ходьбе он загребает носками об пол, разгибание стопы часто затруднено. Вне лечебно-коррекционного воздействия эти неправильные установки конечностей закрепляются, формируются специфические неправильные позы и положения конечностей (деформации), возникают контрактуры суставов (ограничения движений в суставах) , при которых затрудняется развитие двигательных навыков. При спастичности отмечается повышение возбудимости и сократительной способности мышц, что мешает выполнению произвольных движений. Это связано с поражением тех отделов головного мозга, которые осуществляют контроль над мышечным возбуждением. Тяжесть и распространенность поражения при ДЦП может быть различной. В одних случаях наблюдается тяжелое поражение всех четырех конечностей, причем руки поражаются в такой же степени, как и ноги, а иногда и сильнее. Эта форма церебрального паралича носит название двойной гемиплегии. Развитие двигательных функций у этих детей 3 крайне затруднено. Однако ранняя и систематическая работа по физическому воспитанию в сочетании со всеми видами консервативного лечения может даже при этой форме ДЦП привести к улучшениям в состоянии детей. При более легкой степени заболевания (спастическая диплегия) поражаются преимущественно ноги. Руки поражаются в меньшей степени, что позволяет использовать их при поддержке во время ходьбы, а также облегчает развитие навыков самообслуживания. Большинство детей, страдающих этой формой ДЦП, при своевременном комплексном лечении осваивают ходьбу. Спастическая диплегия иногда описывается как болезнь Литтля (в случаях, когда заболевание связано с недоношенностью). У некоторых детей наблюдаются односторонние двигательные нарушения — гемипарезы. Чаще отмечается более тяжелое поражение руки. Несмотря на различие тяжести и клинических проявлений общими для всех описанных вариантов ДЦП являются выраженные нарушения мышечного тонуса по типу спастичности. У некоторых детей с ДЦП осуществление произвольных движений затруднено в первую очередь за счет насильственных движений (гиперкинезов). При этом также имеют место нарушения мышечного тонуса, но, в отличие от спастичности, они характеризуются непостоянством — дистонией, переходом от низкого тонуса к выраженным тоническим спазмам в определенных группах мышц. Наличие у них насильственных движений и тонических спазмов в мышцах верхних конечностей резко затрудняет развитие манипулятивной деятельности и навыков самообслуживания. При атонически-астатической форме ДЦП двигательные нарушения определяются в первую очередь недостаточностью координации движений, несформированностью реакций равновесия, наличием низкого тонуса во всех группах мышц, недоразвитием выпрямительных рефлексов. В этом случае нередко имеют место пониженная мышечная возбудимость и недостаточная способность мышц к сокращению. Это приводит к трудностям сохранения и восстановления равновесия при движении. Ребенок ходит на широко расставленных ногах, пошатываясь; при попытке захвата предмета движения неточные, несоразмерные, плохо координированные. У большинства детей отмечается смешанный характер заболевания с сочетанием различных двигательных расстройств. Особенностью двигательных нарушений при ДЦП является то, что они существуют с рождения, тесно связаны с сенсорными расстройствами, особенно с недостаточностью ощущений собственных движений. Двигательные нарушения у детей с церебральным параличом представляют собой своеобразную аномалию моторного развития, которая без соответствующей коррекции оказывает неблагоприятное влияние на весь ход формирования нервно-психических функций ребенка. У детей с ДЦП задержано и нарушено формирование всех двигательных функций: удержание головы, навыки сидения, стояния, ходьбы, манипулятивной деятельности. Большие вариации в сроках развития двигательных функций связаны с формой и тяжестью заболевания, состоянием интеллекта, с временем начала проведения систематической лечебно-коррекционной работы. Для развития произвольных движений, навыков и умений нужна согласованная работа групп мышц. Мышцы всегда работают в определенных схемах, а регуляцию работы этих схем осуществляет центральная нервная система. Примером нормального движения может быть присаживание из положения лежа на спине: сгибание головы на грудь происходит одновременно со сгибанием и округлением спины, что и позволяет сесть из положения лежа. Если в положении на спине прижать голову к подушке, спина выпрямляется, напрягается, и присаживание становится невозможным. Подобное нарушение схемы движения имеет место у детей с церебральным параличом. 4 Таким образом, поражение центральной нервной системы при ДЦП нарушает работу мышечных схем произвольных движений, что и определяет одну из основных трудностей формирования двигательных навыков. Неправильные схемы движений у детей с церебральным параличом могут закрепляться и приводить к формированию патологических поз и положений тела и конечностей. Наиболее часто встречаются следующие неправильные позы. 1. Голова поднята вверх и откинута назад, руки и ноги напряжены и разогнуты, спина разогнута. Эта поза затрудняет возможность сесть из положения лежа на спине, тормозит развитие прямостояния, ходьбы, манипулятивной деятельности. 2. Голова повернута вправо, правые рука и нога разогнуты, а левые — согнуты; или наоборот: голова повернута влево, левые рука и нога разогнуты, а правые — согнуты. Эти неправильные позы приводят к тому, что ребенок не может согнуть руку, к которой обращено лицо, т. е. он не в состоянии рассмотреть взятый в руку предмет. У него не формируется важнейшая для психического развития совместная деятельность руки и глаза — зрительно-моторная координация. 3. Голова опущена на грудь, руки и ноги согнуты. Эта поза затрудняет развитие прямостояния, ходьбы, манипулятивной деятельности. Все указанные неправильные позы препятствуют развитию движений и навыков самообслуживания у детей с церебральным параличом. Иногда неправильные позы и схемы движений выражены нерезко, и их влияние на произвольные движения начинает проявляться только в процессе развития более сложных двигательных функций. Однако во всех случаях характерной особенностью двигательных расстройств при ДЦП является зависимость нарушений движений в конечностях от положения головы ребенка. У некоторых детей при нерезко нарушенном мышечном тонусе отмечаются явления апраксии (неумение выполнить целенаправленные практические действия). Такие дети с особым трудом осваивают навыки самообслуживания: одевания, раздевания, застегивания пуговиц, зашнуровывания ботинок и т. п.; многие затрудняются в рисовании, конструировании и т. д. Необходимо отметить, что целенаправленные практические действия формируются в процессе двигательного опыта; при недостаточности физического воспитания отмечается вторичная апраксия. Особенностью двигательных нарушений у детей с церебральным параличом является не только трудность или невозможность выполнения тех или иных движений, но и слабость ощущений этих движений,, в связи с чем у ребенка не формируются правильные представления о движении. Слабое ощущение своих движений и затруднения в ходе осуществления действий с предметами являются причинами недостаточности активного осязания, в том числе узнавания предметов на ощупь (стереогноза). Это, в свою очередь, препятствует становлению предметных действий, что отрицательно сказывается на общем уровне психического развития детей с ДЦП. Для формирования предметно-практической и познавательной деятельности важное значение имеет согласованность движений руки и глаза. Вначале здоровый ребенок, двигая рукой в пределах поля зрения, не обращает на нее внимания. Далее взгляд начинает следовать за рукой, а затем и направлять движения руки. У детей с ДЦП в результате поражения двигательной сферы, а также мышечного аппарата глаз согласованные движения руки и глаза развиты недостаточно, особенно если имеет место описанные выше неправильные установки тела, головы и конечностей. В этом случае дети оказываются не в состоянии следить глазами за своими движениями, что препятствует выработке навыков самообслуживания, развитию манипулятивной деятельности, конструирования и рисования, а в дальнейшем тормозит формирование учебных навыков (чтения, письма) и познавательной деятельности. 5 Двигательные нарушения, ограничивающие предметно-практическую деятельность, затрудняющие развитие самостоятельного передвижения и навыков самообслуживания, ставят больного ребенка с первых лет его жизни в почти полную зависимость от окружающих взрослых. Это способствует формированию у него пассивности, безынициативности, нарушает становление моти-вационной сферы. Таким образом, двигательные расстройства у детей с церебральным параличом отрицательно влияют на весь ход их психического развития. Кроме того, при ДЦП имеют место нарушения эмоционально-волевой сферы, поведения, интеллекта, речи, зрения и слуха, связанные с ранним органическим поражением головного мозга. Для большинства детей с церебральным параличом характерна повышенная утомляемость. Дети с трудом сосредоточиваются на задании, быстро становятся вялыми или раздражительными, при неудачах отказываются от выполнения задания. У некоторых детей в результате утомления возникает двигательное беспокойство: они начинают суетиться, усиленно жестикулировать, гримасничать; у них усиливаются насильственные движения, появляется слюнотечение. Произвольная деятельность у таких детей формируется очень медленно. Многие дети отличаются повышенной впечатлительностью, обидчивостью, болезненно реагируют на тон голоса, на малейшие замечания, чутко подмечают изменения в настроении окружающих. У них легко возникают реакции недовольства, упрямства и негативизма. Все эти особенности определяют необходимость сочетания физического воспитания с мероприятиями, направленными на общее развитие ребенка и предупреждение у него вторичных эмоциональных и поведенческих отклонений. Важной предпосылкой успешности воспитания детей с ДЦП (и физического воспитания в частности) является совмещение педагогических и лечебных воздействий с учетом не только двигательных, но и других осложняющих расстройств. К числу таких осложняющих расстройств относятся отмечаемые уже в первые месяцы жизни детей с ДЦП стойкие вегетативно-сосудистые и соматические нарушения: запоры, резкое снижение аппетита, иногда — чрезмерный аппетит, повышенная жажда, периодические повышения температуры без каких-либо соматических заболеваний, усиленная потливость, сосудистые спазмы как реакция на малейшее охлаждение и болезненное раздражение (бледность, похолодание конечностей и т. д.). Для многих детей с церебральным параличом характерно наличие страхов. Страх может возникнуть при простых тактильных раздражениях (например, в ходе массажа), при изменении положения тела и окружающей обстановки. У некоторых детей отмечается боязнь высоты, закрытых дверей, темноты, новых предметов. Страх вызывает резкие изменения в общем состоянии ребенка (учащается пульс, нарушается дыхание, повышается мышечный тонус, появляется потливость, усиливаются насильственные движения, может подняться температура, усилиться бледность кожных покровов). У детей с церебральным параличом часто отмечаются стойкие расстройства сна в виде нарушений ритма сна, недостаточной его глубины, трудностей засыпания и ночных страхов. В первые месяцы жизни у большинства детей с церебральным параличом наблюдаются трудности сосания, глотания, привычные срыгивания и рвоты. Все эти нарушения ослабляют организм ребенка, поэтому дети растут слабыми, часто болеют простудными заболеваниями, а по физическому развитию значительно отстают от здоровых сверстников. Физическая ослабленность сочетается с повышенной психической истощаемостью, в результате чего одни дети вялы, бездеятельны, пассивны, другие, напротив, легко возбудимы, плаксивы. Для многих детей с церебральным параличом уже с первого года жизни характерно нарушение процесса активного восприятия окружающего мира, имеющего важное значение в развитии всей психической деятельности ребенка. Ребенок с церебральным параличом 6 часто не может произвольно повернуть голову, перевести взор на тот или иной предмет, захватить его; у него нарушено развитие первых голосовых реакций, недостаточна их интонационная выразительность, что затрудняет формирование первых коммуникативных реакций. Частыми у детей с церебральным параличом являются расстройства речи, особенно ее звукопроизносительной стороны, что тесно связано с поражением общей и речевой моторики. Нарушения звукопроизношения проявляются в виде пропусков, искажений и замен звуков, различных нарушений голоса. При спастич-ности мышцы языка и губ напряжены, движения их резко ограничены, Нарушения дыхания также увеличивают трудности в звукообразовании. У детей с насильственными движениями нормальному произношению звуков мешают непроизвольные и некоординированные движения языка, губ, голосовых связок, дыхательного аппарата. При нарушении координации движений (атонически-астатическая форма ДЦП) речь медленная, прерывистая, монотонная. Кроме того, при церебральном параличе ребенок может слабо или даже неправильно ощущать положение языка и губ, что значительно затрудняет развитие правильного звукопроизношения. Наиболее выражены нарушения звукопроизносительной стороны речи при тяжелых формах заболевания, когда поражены функции рук. Самые тяжелые речевые расстройства имеют место в случае осложнения церебрального паралича дефектами слуха: у 20—25% детей с ДЦП снижена острота слуха на одно или оба уха, недостаточно развито различение звуковых частот, особенно высокой тональности. Нарушения слуха чаще наблюдаются у детей с насильственными движениями — гиперкинезами, т. е. при гиперкинетической форме ДЦП. В тех случаях, когда ребенок практически глухой, требуются специальные приемы воспитания. Более легкие нарушения слуха могут долгое время оставаться незамеченными, и ребенок, отстающий в развитии из-за этих расстройств, может ошибочно считаться окружающими умственно отсталым. У детей с церебральным параличом нередко наблюдается недостаточность зрения. Тяжелые нарушения зрения, приводящие к слабовидению и слепоте, встречаются примерно у 10% детей с церебральным параличом; примерно у 20—30% детей наблюдается косоглазие. У некоторых детей отмечается ограничение поля зрения с уменьшением его периферических полей или, наоборот, с недостаточностью центрального зрения. Чагго наблюдается нарушение фиксаций и прослеживания предмета, иногда за счет толчкообразных непроизвольных движений глазных яблок (нистагма). В дальнейшем эти нарушения могут отрицательно сказываться на формировании внимания и умении сосредоточиться на задании. У ребенка с церебральным параличом в силу его двигательной недостаточности и других осложняющих нарушений может задерживаться развитие начальных пространственных представлений и формирование схемы тела. В норме становление этих двух гностических функций тесно взаимосвязано и происходит одновременно с общим сенсомоторным развитием ребенка при активном участии двигательного анализатора. Двигательная недостаточность, которая часто бывает асимметричной, тормозит формирование ручной доминантности, соответственно задерживается усвоение понятий «правое» и «левое». Дети с церебральным параличом испытывают специфические трудности в приеме и переработке поступающей информации. Это связано не только с нарушениями движения, речи, зрения, слуха, но и с недостатками внимания, памяти, с общей пассивностью ребенка, его повышенной утомляемостью. Примерно у 20—25% детей с церебральным параличом имеет место умственная отсталость различной степени выраженности, у 20% — эпилептические припадки. 7 Кроме того, у детей с ДЦП могут наблюдаться отклонения в поведении и развитии личности. Последние в значительной степени определяются условиями воспитания. Таким образом, дети с церебральным параличом — это дети с множественными нарушениями, среди которых ведущими являются двигательные расстройства. Ранняя и систематическая коррекция двигательных нарушений, осуществляемая в едином комплексе лечебно-педагогических мероприятий, способствует предупреждению и преодолению многих осложняющих нарушений и выявлению компенсаторных возможностей детского мозга. Особую роль в этом процессе играет физическое воспитание. Задачи и методы физического воспитания детей с церебральным параличом Первой задачей физического воспитания является укрепление общего здоровья ребенка. Для детей с церебральным параличом в этом аспекте наибольшее значение имеют соблюдение режима, нормализация жизненно важных функций организма — питания и сна, закаливание, способствующее повышению устойчивости к простудным заболеваниям и нормализации в работе различных органов и систем организма. Без этого организм ребенка оказывается не готов к физической нагрузке в процессе выполнения специальных упражнений по развитию движений. ОРГАНИЗАЦИЯ ОБЩЕГО РЕЖИМА У детей с церебральным параличом в первые годы жизни часто наблюдается недостаточная сформированность биологических ритмов сна и бодрствования: ребенок может быть сонлив днем и активно бодрствовать ночью. Это неблагоприятно влияет на его психическое развитие и затрудняет проведение коррекционно-восстановительных мероприятий. Постепенно приучая ребенка к определенному распорядку дня, взрослые нормализуют его биологические ритмы, что имеет большое значение для слаженного функционирования всех органов и систем. Для составления правильного режима необходимо знать примерные нормы сна и целесообразные для детей разного возраста промежутки между приемами пищи. На протяжении всего дошкольного детства длительность ночного сна изменяется незначительно. Продолжительность дневного сна с возрастом постепенно снижается. В первые два месяца жизни ребенок с церебральным параличом должен спать не менее 20 ч в сутки, в возрасте от 2 до 5 месяцев сон должен занимать 17—18 ч в сутки, в 5—7 месяцев— 16—15 ч, в 7—10 месяцев — до 15 ч, от 10 месяцев до 3—4 лет— 14—15 ч в сутки. От 4 до 7 лет продолжительность сна составляет примерно 12—14 ч. Надо помнить о больших индивидуальных различиях в работоспособности центральной нервной системы детей. Поэтому иногда, особенно при тяжелых формах заболевания, осложненных общей физической ослабленное гью, гидроцефалией, эпилептическими припадками, общая продолжительность сна может удлиняться. В этих случаях решать вопрос о продолжительности сна следует только вместе с врачом. Детей с церебральным параличом, так же как и здоровых, рекомендуется укладывать спать не позже 9 ч вечера. Режим дневного сна устанавливается в зависимости от возраста ребенка. С 9—10 месяцев ребенок переводится на двухразовый дневной сол (2—2,5 и 1 —1,5 ч). После 1,5-2 лет по согласованию с врачом ребенок постепен но переводится на режим с одноразовым дневным сном, длитель ность которого лишь незначительно меньше общей продолжительности дневного сна при прежнем режиме. Длительность двухразового дневного сна детей в возрасте до 1,5—2 лет около 4 ч, одноразового сна в возрасте от 2 до 3 лет — 3 ч, в возрасте 3— 4 лет — 2,5—3 ч, в среднем и старшем дошкольном возрасте — 1,5—2 ч. Что касается режима кормления, то в возрасте 1—2 месяцев ребенка кормят 7 раз в сутки, от 2,5 до 10 месяцев — б—5 раз, а более старших детей — 4 раза в сутки. Однако учитывая специфические затруднения при кормлении детей с церебральным параличом, этот режим питания несколько видоизменяется (см. следующий раздел). 8 Для детей с церебральным параличом крайне важно, чтобы все промежутки дня между кормлениями, сном, гигиеническими и лечебными процедурами были заняты доступной и интересной для них деятельностью. ОСОБЕННОСТИ КОРМЛЕНИЯ ДЕТЕЙ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ Специфические трудности при кормлении детей с ДЦП в первые месяцы жизни связаны с недостаточным развитием сосательного и глотательного рефлексов, со слабостью губной мускулатуры, с нарушением мышечного тонуса в языке и ограничением его подвижности, с нарушением функции мягкого нёба, а также с общими двигательными расстройствами. Здоровый бодрствующий ребенок первых месяцев жизни активно захватывает сосок или соску, и при попытке отнять ее ощущается отчетливое сопротивление. В процессе кормления ребенок делает подряд несколько энергичных сосательных движений, затем наступает короткий перерыв, который сменяется сосанием. По мере насыщения перерывы становятся длиннее, а серии сосательных движений короче. Здоровый ребенок при эффективном сосании необходимое количество молока высасывает за 10—15 мин. Молоко не выливается изо рта, сосание ритмичное, на каждые два сосательных движения приходится два глотательных и одно-два дыхательных. Ребенок с церебральным параличом часто неплотно захватывает соску, сосет вяло, быстро утомляется, поперхивается, кричит при попытке присосаться, долго держит молоко во рту, нередко засыпает при кормлении. У некоторых детей наблюдается чрезмерное мышечное напряжение, откидывание головы назад, что еще более затрудняет процесс кормления. Правильное кормление ребенка с церебральным параличом имеет очень большое значение не только для его роста, физического развития и здоровья, но в дальнейшем и для развития звукопроизносительной стороны речи. Это связано с тем, что в ходе кормления у ребенка формируются необходимые для произнесения звуков движения языка, губ, и нижней челюсти. Кроме того, при кормлении у ребенка устанавливается тесный эмоционально положительный контакт с матерью, что является необходимым условием нормального психического развития. Трудности, связанные с кормлением, вызывают волнение и беспокойство у матери, и сам процесс кормления становится крайне тягостным для обоих. Это нарушает первую эмоциональную связь между ребенком и матерью. Чтобы сделать процесс кормления приятным, матери следует заранее собрать все необходимое, выбрать удобное место, расслабиться. Если у ребенка первых месяцев жизни (1—3 месяца) сосательный рефлекс ослаблен, то перед кормлением полезно ваточ-кой, смоченной в теплом молоке, нежно погладить уголки рта ребенка, похлопать по середине его верхней губы, активизируя тем самым врожденные безусловные рефлексы, способствующие захвату соска или соски. В случае если ребенок не может плотно сомкнуть губы при захвате соска или соски, необходимо придержать его губы, иногда только с одной, более слабой стороны, откуда вытекает молоко. Некоторые дети с церебральным параличом не могут произвольно закрыть рот или делают это с чрезмерным усилием и при этом прикусывают сосок. Взрослому вначале необходимо регулировать движение закрывания рта, а затем учить ребенка делать это самому. С целью усиления ощущений ребенком своих губ осуществляют поглаживающие движения внутренней поверхности губ, легкие равномерные удары концом указательного пальца по направлению от щек, подбородка и носа к губам. Те дети с ДЦП, которые быстро устают при сосании, нуждаются в перерывах, во время которых мать нежно поглаживает внутреннюю поверхность губ и щеки ребенка. Для некоторых детей со слабыми сосательными движениями необходимы более частые кормления. 9 Иногда ребенок с церебральным параличом, только начав сосать, устает и засыпает, но вскоре начинает беспокоиться по причине голода. В этом случае промежутки между кормлениями следует сделать более короткими. Некоторые слишком возбудимые дети перед кормлением заглатывают воздух, что вызывает у них общее беспокойство, чувство распирания в животе и крик в начале сосания. Для выпускания воздуха ребенка надо положить на плечо взрослого, поддерживая голову за подбородок, и слегка похлопать его по спине. В ряде случаев так необходимо делать и после кормления. Если ребенок очень плотно смыкает губы, то для расслабления губной мускулатуры полезными могут быть специальные упражнения. Взрослый (мать) кладет свои указательные пальцы на точки, расположенные между серединой верхней губы и углом рта с обеих сторон, производя движения к средней линии так, чтобы верхняя губа собиралась в вертикальную складку. Такие же упражнения проделываются с нижней губой, затем с обеими губами вместе. В следующих упражнениях указательные пальцы взрослого помещаются в то же положение, но двигаются вверх по верхней губе, обнажая верхние десны, и вниз по нижней губе, обнажая нижние десны. Также полезны упражнения, в которых указательные пальцы взрослого находятся в углах рта ребенка и губы растягиваются в улыбку; обратным движением с образованием морщинок они возвращаются в исходное положение. Некоторые дети вследствие слабости сосательного рефлекса начинают сосать путем закрывания и открывания рта, и взрослые в этом случае прибегают к пассивному приему кормления: они увеличивают отверстие в соске, откидывают голову ребенка назад, давая возможность жидкой пище стекать в глотку. Такой способ кормления не полезен для детей с церебральным параличом, так как не способствует развитию мускулатуры, обеспечивающей произнесение звуков. Поведение здорового ребенка во время кормления с возрастом меняется. В 2 месяца у ребенка отчетливо выражено пищевое сосредоточение, которое обнаруживается в притормаживании при сосании общих движений. В 3 месяца пищевая доминанта начинает ослабевать, и если во время кормления появляется сильный зрительный раздражитель, ребенок на короткое время прерывает сосание. Сосание и глотание к 3 месяцам значительно совершенствуются, чему способствует развитие мускулатуры языка и губ: губы плотно смыкаются и размыкаются, кончик языка становится достаточно подвижным. У детей с церебральным параличом пищевая доминанта в первые месяцы выражена слабо, и при сосании общие движения не притормаживаются, а, напротив, могут усиливаться. В этом возрасте уже отчетливо заметно ограничение или даже отсутствие движений языка вверх и назад в результате повышения его мышечного тонуса. Все это значительно затрудняет процесс сосания, а пища вываливается наружу. К 3 месяцам у здорового ребенка появляются новые условно-рефлекторные реакции, в образовании которых ведущая роль принадлежит зрительному и слуховому анализаторам. Так, у здорового ребенка 3 месяцев сосательный рефлекс возникает не только в ответ на вложенные в рот сосок или соску, но и при виде груди матери или бутылки с молоком. К 4 месяцам появляется новый пищевой сочетательный рефлекс на зрительный раздражитель: ребенок при виде груди матери или бутылки с молоком поворачивает голову, открывает рот и делает сосательные движения. У детей с церебральным параличом указанные реакции выражены слабо, а нарушения моторики языка и губ проявляются все более отчетливо. Язык становится толстым, малоподвижным, при крике складывается «лодочкой» или упирается кончиком в твердое нёбо. К 7—8 месяцам здоровые дети делают первые попытки жевать, к концу первого года жизни жевательные движения интенсивно развиваются. Ребенок с церебральным параличом длительное время затрудняется в жевании, кусании, проглатывании твердой пищи. Если у 10 здорового ребенка слюнотечение явно выражено только в момент прорезывания зубов, то у детей с церебральным параличом слюнотечение часто остается стойким и не связано с прорезыванием зубов, которое обычно значительно задерживается. При ДЦП вместо жевательных движений ребенок производит движения языка вниз и вперед, и неразжеванная пища выталкивается из полости рта. Ребенок с церебральным параличом не может пить жидкость из чашки или стакана. Его губы не могут охватить чашку, движение языка вперед затрудняет процесс питья, который становится возможным только в пассивной форме: голова ребенка закинута назад, жидкость пассивно стекает в рот. В этом положении создаются условия для заглатывания воздуха, что вызывает общее беспокойство и кашель. Затруднения при кормлении детей с церебральным параличом связаны со многими факторами, среди которых ведущими являются: недостаточность ротового, головного и туловищного контроля; недоразвитие равновесия, зрительно-моторной координации; нарушения движений губ, языка, мягкого нёба, нижней челюсти; слабость жевательной мускулатуры. При кормлении ребенка с церебральным параличом необходимо следить за его позой. Ребенок не сможет глотать, если его голова и шея находятся в неправильном положении по отношению друг к другу. Ребенок давится пищей, если ест лежа или сидя с опущенной вниз головой. Поэтому перед кормлением прежде всего надо правильно его посадить. Если ребенок неустойчиво Держит голову и она откидывается назад или наклоняется вперед, то ему необходима специальная поддержка. Ребенка усаживают в специальный стул с поручнями: ноги — под прямым углом к туловищу, голова и шея — в прямой линии с подбородком, слегка наклоненным к груди. Если ребенок сидит неустойчиво, его фиксируют специальным ремнем, полотенцем или пеленкой на уровне бедер, но ни в коем случае не на уровне живота или груди. Иногда при кормлении ложкой ребенок слишком плотно сжимает рот, и из-за этого ложку трудно вынимать изо рта. В этих случаях ребенка надо кормить в очень спокойной обстановке. Направляя ложку в рот, следует каждый раз предупреждать об этом ребенка. Иногда ложку лучше помещать в боковую часть рта. Маленького ребенка при кормлении можно держать на коленях, повернув его к себе лицом, придерживая руками за подмышечные впадл-ны, ноги его должны быть несколько разведены в стороны. Если ребенка кормят из бутылки, важно, чтобы его руки придерживали бутылку или просто находились на ней в случае неспособности ее удержать. Нельзя кормить ребенка при закинутой назад голове. Ребенка, который в достаточной мере овладел функцией сидения, можно посадить на стул за детский столик. Ноги ребенка при этом стоят на полу, бедра разведены. Взрослый садится напротив ребенка на одном уровне с ним или чуть ниже. Он следит за правильной позой ребенка, не разрешает ему сидеть «с круглой спиной» и при необходимости фиксирует его поясом в области бедер. Для облегчения кормления полезно развивать движения губ, языка, нижней челюсти, формировать контроль за функционированием мышц рта. Для этого могут быть полезны следующие упражнения: побуждать ребенка губами тянуться к соске, пище; стимулировать движения языка надавливанием на его кончик ложкой в момент кормления; надавливать на язык шпателем с вареньем; обучать ребенка жевать, подталкивая своими пальцами нижнюю челюсть вверх-вниз в ритм жевания. Для развития контроля над движениями нижней челюсти можно использовать следующий прием: держа ребенка на руках, взрослый правой рукой помогает осуществить челюстной контроль. При этом большой палец находится на челюстной связке, указательный — между подбородком и нижней губой, а средний осуществляет постоянное давление под подбородком. Этот прием облегчает движения языка и нормализует глотание. 11 Вначале подобные упражнения проводят без пищи, и только постепенно, когда ребенок к ним привыкнет, их начинают производить в момент кормления. У некоторых детей с церебральным параличом может наблюдаться повышенная чувствительность в области рта. В связи с этим применение указанных приемов во время кормления может ызывать у них резкое повышение мышечного тонуса, усиление «сильственных движений, что, в свою очередь, еще больше затрудняет процесс кормления. При повышенной чувствительности в области рта не рекомендуется в ходе кормления часто прикасаться ко рту ребенка, например для вытирания слюны. Особенностью многих детей с церебральным параличом является постоянно открытый рот и чрезмерное слюнотечение. В этих случаях, как показывает практика, взрослые стараются постоянно напоминать ребенку, чтобы он закрыл рот и проглотил слюну. Однако обычно это не дает результата. Гораздо эффективнее периодически проводить следующие упражнения: взрослый указательным пальцем слегка надавливает между верхней губой и носом, способствуя тем самым спонтанному закрыванию рта и улучшению глотания. Полезны также упражнения, стимулирующие движения языка. Очень важно научить ребенка с церебральным параличом есть из ложки. Для этого, кроме соблюдения правильной позы и формирования контроля за положением нижней челюсти, необходимо в момент кормления производить твердое равномерное давление ложкой на язык, строго по его середине. Это будет препятствовать его непроизвольному движению вперед, затрудняющему процесс кормления. Ложка должна быть металлической, не слишком глубокой и не слишком длинной, чтобы не вызывать рвотного рефлекса. В момент прижимания ложки к языку ребенок должен снимать с нее пищу верхней губой. Для облегчения процесса кормления вначале на кончик ложки следует помещать небольшое количество пищи. Ребенок должен научиться немедленно закрывать рот, как только вынимается ложка. В начале обучения рекомендуется протертая, но достаточно твердая пища. На этом этапе наибольшие трудности вызывают у ребенка жидкости, слишком растертая пища, а также пища смешанной консистенции, например овощные супы. Для стимуляции жевания полезно давать ребенку кусочки мяса или сухари из черного хлеба. Для обучения питью удобно использовать пластмассовый стакан с вырезанным краем. Стакан подносится к губам ребенка и наклоняется так, чтобы жидкость коснулась верхней губы. При этом взрослый помогает ребенку закрывать рот. Не рекомендуется убирать стакан после каждого глотка, он должен находиться между губам:: ребенка все время, пока он пьет. На начальных этапах обучения питью полезно использовать слегка густоватую жидкость, например кефир. При этом кефир должен быть сладким, так как кислые жидкости будут усиливать у ребенка слюнотечение и затруднять питье. Детям с церебральным параличом при обучении питью не рекомендуется давать чашку или стакан с носиком, так как в этих случаях ребенок будет пытаться сосать жидкость через носик. А это не способствует формированию правильного навыка питья из чашки. Большие трудности многие дети с церебральным параличом испытывают при обучении их самостоятельной еде. Рассмотрим, как здоровый ребенок осваивает этот навык. Уже в возрасте нескольких недель здоровый ребенок часто, как бы непроизвольно, кладет руку на бутылку, когда его кормят, а в 5—6 месяцев начинает удерживать бутылку обеими руками. Первые попытки тянуть руки ко рту можно наблюдать уже у ребенка первого месяца жизни. Ребенок делает это непроизвольно, но если рука случайно коснется области рта, он начинает ее сосать. В 6 месяцев, когда ребенок начинает захватывать предметы, он может поднести ко рту и сосать сухарь, но обычно быстро его бросает. В 8—9 месяцев он уже может некоторое время держать во рту сухарь или печенье. В этом возрасте некоторые дети уже устанавливают взаимосвязь между пищей и ложкой и «руководят» рукой взрослого при кормлении. 12 В 9—12 месяцев ребенок залезает руками в пищу, радуется, хватая и размазывая ее по лицу; он берет ложку, погружает ее в пищу, но еще не способен использовать ее по назначению. Только к 15 месяцам ребенок начинает делать первые неловкие попытки есть ложкой, удерживая ее всей рукой. К 2 годам этот навык значительно совершенствуется, и многие дети едят самостоятельно ложкой. Дети с церебральным параличом длительное время не могут поднести к лицу руки или какой-либо предмет. Причем эти трудности качественно различны у детей с насильственными движениями и у детей со спастической формой церебрального паралича. В первом случае руки обычно отведены в стороны от тела, не сформирован головной и зрительный контроль; захват предметов крайне слаб, удержание их затруднено, так как кисть часто непроизвольно разгибается. Во втором случае руки плотно прижаты к туловищу, кисти сжаты в кулаки, большие пальцы приведены и прижаты к ладони. Захватывая предметы, дети испытывают большие трудности при разжимании кисти. При относительно легкой степени поражения дети со спастической диплегией в возрасте 6—7 месяцев обычно могут захватывать предметы в положении лежа на спине и на животе, но испытывают определенные трудности при захвате предметов в положении сидя. Это связано с тем, что при освоении навыка сидения они длительное время вынуждены использовать руки для поддержки, а пытаясь в этом положении захватить предмет, ребенок легко теряет равновесие и падает. При одностороннем поражении (гемипаретическая форма церебрального паралича) дети пользуются в основном здоровой рукой, проходя описанные выше стадии развития данного навыка здорового ребенка. Но такие дети будут испытывать стойкие и длительные затруднения на последующих этапах при одновременном пользовании ножом и вилкой. Таким образом, одной из главных причин, затрудняющих развитие навыка самостоятельного приема пищи у детей с церебральным параличом, является недостаточное развитие схемы движения рука — рот. Эту схему движения у них надо развивать как можно раньше. При обучении ребенка с церебральным параличом самостоятельному приему пищи ему-необходим фартук с глубокими карманами внизу и длинными рукавами. Взрослый должен быть предельно внимательным к ребенку и часто хвалить его даже за самые небольшие достижения. Если взрослый нервничает, спешит, ребенок очень скоро потеряет интерес к этому трудному для него виду деятельности и долго будет требовать, чтобы его кормили. Если у ребенка еще слабо развиты реакции равновесия, обучать его навыкам самостоятельного приема пищи надо в специальном стуле так, чтобы обе руки его были свободны. Для большей устойчивости его можно фиксировать поясом. Если у ребенка сильно выражены непроизвольные движения и он с трудом сохраняет равновесие в положении сидя, необходимо фиксировать и его стопы. Однако все приспособления для фиксации должны использоваться как временные средства в начале обучения. Для того чтобы у ребенка с церебральным параличом развивались необходимые предпосылки для формирования навыка самостоятельного приема пищи, уже с первых месяцев жизни в момент кормления надо тянуть его руки к бутылке с молоком, помогать направлять свои руки в рот, но во всех случаях препятствовать сосанию большого пальца. Если взрослый поит ребенка из чашки или стакана, надо класть его руки на руки взрослого, держащие стакан или чашку. В случае если ребенок не может захватить пищу ложкой, то лучше вместо тарелки использовать глубокую высокую чашку. Ребенок может есть очень долго, и чтобы пища не остывала, чашку ставят в тарелку с горячей водой. Ложки, вилки, ножи, которыми пользуется ребенок, должны иметь пластмассовые рукоятки, потому что такие приборы меньше скользят по поверхности стола. Для начального обучения самостоятельному приему пищи лучше использовать десертную ложку. Вначале взрослый своей рукой направляет руки ребенка; при этом не надо постоянно указывать ребенку на его ошибки и неправильные движения. 13 У некоторых детей с церебральным параличом процесс кормления может быть затруднен из-за высокого твердого нёба. В этих случаях не рекомендуется давать ребенку продукты, которые могут прилипать к твердому нёбу. Следует помнить, что процесс кормления должен доставлять взаимную радость и ребенку, и взрослому, способствовать формированию первых навыков общения. При обучении ребенка самостоятельному приему пищи важно помнить и о развитии общегигиенических навыков: мытье рук до и после еды, вытирание рта салфеткой и т. п. Ребенка с церебральным параличом надо обязательно приучать есть за общим столом с другими членами семьи. Некоторые дети с церебральным параличом при кормлении начинают играть с пищей, разбрасывают ее вокруг себя. Важно четко понять, роняет ребенок пищу нарочно или непроизвольно, за счет двигательных нарушений, насильственных движений. Для этого надо обратить внимание на то, какую пищу ребенок роняет чаще — ту, которую он не любит, или любую; когда он ее чаще роняет — когда сыт, устал или в любое время. Надо также проследить, как ребенок реагирует на отношение к этому взрослого. Если ясно, что ребенок роняет пищу нарочно, надо ее просто убрать, не уступая ему, даже если он кричит и требует ее назад. НЕКОТОРЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО НОРМАЛИЗАЦИИ СНА ДЕТЕЙ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ Нарушения сна у детей с церебральным параличом проявляются прежде всего в трудностях засыпания, поверхностном неглубоком сне, легком пробуждении под влиянием незначительных внешних факторов. У некоторых детей длительное время нарушен правильный ритм сна и бодрствования. Иногда наблюдается повышенная сонливость. Стойкость указанных нарушений значительно ослабляет организм ребенка. Казалось бы, сон присущ ребенку с рождения и ему не надо «учиться». Однако это не так. В первый месяц жизни сон ребенка еще не сформирован, отсутствует и активное бодрствование. Биологические ритмы сон — бодрствование проявляются на первом месяце жизни еще в виде нечетких пограничных состояний: кратковременное бодрствование во время кормления сменяется неглубоким сном, во время которого ребенок двигается, кряхтит, производит сосательные движения. Только по мере созревания центральной нервной системы, развития деятельности органов чувств и двигательной сферы у ребенка постепенно устанавливается режим сна и бодрствования. Для правильного формирования сна взрослые должны знать некоторые закономерности возникновения сонного состояния. Известно, что в начале возникновения сонного торможения в цент-льно'й нерВНой системе возникает вспышка возбуждения, которая выражается в беспокойных движениях, хныканье, некоторые дети начинают крутить головой, иногда всем телом. Учитывая это ребенка надо укладывать спать спокойно, не торопясь, не возбуждая его резкими движениями и неприятными процедурами Важно выбрать правильный момент для укладывания, а для этого надо знать продолжительность бодрствования здорового ребенка. Длительность одного периода бодрствования на протяжении первого года жизни увеличивается от нескольких минут до 2,5—3 ч, на втором году — до 5 ч, на третьем году — до 6 ч. У детей с церебральным параличом центральная нервная система ослаблена, работоспособность нервных клеток значительно снижена по сравнению со здоровыми сверстниками. Эти дети быстро устают, и периоды активного бодрствования у них могут быть значительно короче, причем у каждого ребенка имеется свой предел работоспособности нервных клеток. Поэтому режим' сна для детей с церебральным параличом должен подбираться индивидуально по совету врача. Не следует приучать детей с церебральным параличом к укачиванию, укладыванию в постель взрослых. Если ребенок спит днем, а бодрствует ночью, взрослые все равно должны его ночью класть в удобную постель, гасить свет и не спешить поднимать его при малейшем 14 его требовании. Днем же его следует держать в специальном стуле около себя, развлекать играми, беседой, создавать условия, препятствующие засыпанию. Улучшению сна ребенка с церебральным параличом способствует нормализация его позы. Ребенок с церебральным параличом в положении на спине часто не удерживает голову по средней линии, откидывает ее назад на подушку. В некоторых случаях голова повернута все время в одну сторону, чаще вправо. Это приводит к искривлению спины, неправильному положению бедер. Учитывая сказанное, важно правильно разместить кровать ребенка. Нежелательно, чтобы дверь находилась сзади ребенка, так как, чтобы видеть входящих в дверь, он будет еще более откидывать голову назад. Если у ребенка имеется тенденция преимущественного поворота головы вправо, то все стимулы должны предъявляться слева, т. е. кровать лучше расположить так, чтобы справа находилась стена, а слева дверь. Известно, что здоровый ребенок во время сна часто меняет позу. Ребенок с церебральным параличом обычно находится в одной позе в течение всего времени сна. Поэтому для этих детей особенно важно правильное положение тела на протяжении сна. Полезной позой, особенно во время короткого (дневного) сна, является положение на животе1. Из этого положения до засыпания и сразу после пробуждения ребенку полезно несколько раз самостоятельно или с помощью взрослого поднять голову с опорой на разогнутые руки. Некоторые дети с церебральным параличом не могут удерживаться в положении на животе из-за резкого повышения сгиба-тельного мышечного тонуса. В этих случаях полезно вытянуть руки вперед над головой. Это положение еще более облегчается, если под руки и голову ребенка положить небольшой валик или жесткую подушку. Важно проследить, чтобы валик или подушка были небольшими и не способствовали искривлению позвоночника. Конкретные размеры этих приспособлений для каждого ребенка должен устанавливать врач или методист лечебной физкультуры. Для некоторых детей со средней и тяжелой степенью ДЦП полезной позой во время сна может быть положение на боку: голова находится на одной линии со спиной, руки вытянуты вперед, бедра разогнуты, колени слегка согнуты. Такая поза препятствует фиксированной сгибательной установке туловища и бедер. При очень тяжелой степени ДЦП ребенок обычно может спать только в положении на спине: эту позу необходимо корригировать, помещая небольшие твердые подушки под голову, верхнюю часть туловища и под колени. ЗАКАЛИВАНИЕ РЕБЕНКА Дети с церебральным параличом отличаются повышенной восприимчивостью к простудным и инфекционным заболеваниям, особенно к болезням верхних дыхательных путей. Это связано как с общим снижением реактивности организма в связи с поражением центральной нервной системы, так и с малой двигательной активностью ребенка, а также с частыми нарушениями дыхательной функции. Организм ребенка с церебральным параличом плохо приспосабливается к изменяющимся условиям внешней среды и прежде всего к температурным и атмосферным изменениям. При изменении погоды, особенно атмосферного давления, самочувствие многих детей с церебральным параличом ухудшается: они становятся беспокойными, плаксивыми, у некоторых из них усиливаются непроизвольные движения, пропадает аппетит, появляется вялость, сонливость. Для укрепления здоровья детей с церебральным параличом важное значение имеет закаливание организма, которое необходимо начинать с самого раннего возраста. Выбор способа зака1 При этом ребенок нуждается в тщательном наблюдении со стороны взрослых, поэтому в массовых детских учреждениях это положение применять не следует ивания зависит от тяжести заболевания, возраста, индивидуных особенностей ребенка. Закаливание детей в первые годы 15 ни, а детей с тяжелыми формами заболевания и в последующе годы осуществляется главным образом в процессе повседневного ухода. Детей постепенно приучают к длительному пребыванию на свежем воздухе, к умыванию прохладной водой, к ношению облегченной одежды. При относительно легких формах заболевания начиная с возраста 3—5 лет особое значение приобретают специальные методы закаливания — воздушные и водные процедуры. Способы и время начала закаливания необходимо согласовывать с врачом. Интенсивность процедур следует увеличивать постепенно. Закаливание воздухом осуществляется во время пребывания детей в помещении с нормальным температурным режимом (ле-том -f-18...20 °С, зимой +20...22 °С). Ребенка как можно раньше надо приучать находиться в двухслойной одежде с обнаженными руками, а затем и ногами. При этом важно учитывать, что для многих детей с церебральным параличом характерны периферические сосудистые спазмы, в связи с чем руки и ноги у них обычно холодные. Поэтому при закаливании воздухом надо периодически массировать их руки и стопы, а на ноги вначале надевать тонкие шерстяные носки. Вначале воздушные ванны для детей грудного возраста проводят при каждом пеленании по 5—10 с при температуре воздуха не ниже 22 °С. Постепенно продолжительность воздушной ванны увеличивается до 5 мин. Обычно воздушные ванны сочетают с массажем и лечебной гимнастикой. Дошкольников постепенно приучают летом большую часть дня находиться в трусиках и майке. Очень важно, чтобы с первых месяцев жизни дети как можно больше были на свежем воздухе. Помещение, где находится ребенок, всегда должно быть хорошо проветрено. В теплое время года ребенку полезно спать при открытой форточке; желательно, чтобы дневной сон проходил на воздухе. Если ребенок родился летом, его уже с первого месяца жизни можно выносить гулять. Первоначальная продолжительность прогулки— 10—25 мин (в зависимости от погоды), затем пребывание на воздухе постепенно доводят до 1,5 ч. Дети второго-третьего года жизни должны находиться на воздухе не менее" 3—4 ч. Более сильным средством закаливания являются водные процедуры. Первоначально детей приучают утром и вечером умываться прохладной водой. Детям старше полутора лет каждое утро моют холодной водой лицо, шею, руки до локтей. Детям Дошкольного возраста обливают водой верхние части груди и спины. После обмывания ребенка насухо вытирают. Каждый вечер перед сном детям моют ноги, при этом полезны контрастные обливания ног (стоп и 2/3 голеней). Начинают обливания всегда с теплой воды (+38 °С), затем обливают прохладной водой (+28 °С) и заканчивают обливание теплой водой (+38°C)J Время воздействия теплой воды — 5—6 с, а прохладной — 3—4 с. Для закаливания детей с церебральным параличом с конца первого года жизни можно применять обтирание. Начинают обЗ тирания теплой водой (+35...36 °С). Каждые 2—3 дня температуру воды снижают на один градус. Для 3-летних детей ее постепенно доводят до +22°, 5—6-летних — до +18...20°. Обтирание проводят влажной матерчатой рукавичкой или полотенцем.. Сначала обтирают руки и ноги по направлению к туловищу,! затем шею, грудь, живот. После обтирания тело растирают сухим, полотенцем до легкого покраснения кожи. Солнечные ванны как средство закаливания для детей с церебральным параличом первых лет жизни применять не рекомендуется. Это связано с тем, что у многих детей с церебральным; параличом, особенно в первые годы жизни, имеются повышенные судорожная готовность и возбудимость центральной нервной си^ стемы, склонность к повышению внутричерепного давления. Поэто-; му детей с церебральным параличом не рекомендуется держать на солнце даже в головном уборе. Использование обливаний и душа требует осторожности, так как у многих детей с церебральным параличом отмечается повышенная рефлекторная возбудимость и подобного рода процедуры, особенно в раннем возрасте, могут оказаться для них сверхсильными раздражителями. Эти процедуры можно применять только по совету врача. 16 Полезным средством закаливания детей с церебральным na-j раличом является купание в море. Купание можно начинать с 2—3-летнего возраста на руках у взрослого (постепенное окунание) при температуре воздуха +25...26 СС и температуре воды не ниже +24°. Купать детей можно ежедневно, вначале в течение^ 2—3 мин, а потом более старших детей и до 8—10 мин. Полезно приучать детей ходить босиком, особенно по песку, по воде. Но в каждом отдельном случае по этому вопросу надо] посоветоваться с ортопедом, так как при некоторых тяжелых] формах заболевания ходьба ребенку разрешается только в cne-j циальной обуви и часто с применением различных приспособле-j ний (туторов, ортопедических аппаратов и т. д.). Укреплению общего здоровья и физическому развитию ребен-1 ка с церебральным параличом в значительной степени способствуют движения. Движения активизируют функции всего организма ребенка, усиливают процессы дыхания, кровообращения,, улучшают аппетит, нормализуют сон. Особенно полезно сочетание воздуха и движений: это нормализует работу теплорегули-рующих систем организма, улучшает состояние центральной нервной системы, что, в свою очередь, повышает сопротивляемость организма простудным и инфекционным заболеваниям. РАЗВИТИЕ И НОРМАЛИЗАЦИЯ ДВИЖЕНИЙ Основной задачей физического воспитания детей с церебральным параличом является развитие и нормализация движений. Взрослые должны не только содействовать движениям ребенка но и улучшать их качество. Важно помнить, что развитие всех движений начинается с развития головного контроля, т. е. после того, как ребенок хорошо удерживает голову по средней линии и свободно поворачивает ее во все стороны из разных положений: лежа, сидя, стоя на коленях, на четвереньках, вертикально. Неправильное двигательное развитие ребенка с церебральным параличом также начинается с неправильного положения его головы, шеи и спины. Поэтому при развитии двигательных функций у ребенка с церебральным параличом необходимо прежде всего осуществлять контроль за положением этих частей тела. Наряду с проведением специальных упражнений важно помнить о необходимости общего двигательного режима. Общий двигательный режим Ребенок с церебральным параличом во время бодрствования не должен более 20 мин оставаться в одной и той же позе. Для каждого ребенка индивидуально подбираются наиболее адекватные позы для одевания, кормления, купания, игры и т. д. Эти позы меняются по мере развития двигательных возможностей ребенка. Здоровый ребенок первых 6—7 месяцев жизни осваивает первые этапы игры с предметами обычно в положении на спине: перекладывает предмет из руки в руку, рассматривает его, тянет в рот, стучит игрушкой об игрушку и т. д. Ребенок с церебральным параличом в положении на спине часто не может разжать пальцы и взять предмет, свести руки вместе, вытянуть их вперед, проследить глазами за движением своих рук и т. д. При тяжелой степени поражения многие дети не в состоянии вытянуть руки, захватить игрушки, находясь в положении на животе. В этих случаях добиться желаемых движений можно, поместив малыша животом на колени взрослого и слегка раскачивая его: таким путем расслабляя, облегчить ему вытягивание рук вперед и захват игрушки. Взрослые должны следить за тем, чтобы ребенок не сидел в течение длительного времени с опущенной вниз головой, согнутой спиной и согнутыми ногами. Это приводит к стойкой неправильной позе, способствует укорочению задних мышц бедра и развитию сгибательных контрактур коленных и тазобедренных суставов. Чтобы этого избежать ребенка следует сажать на стул так, чтобы ноги его были разогнуты, стопы стояли на опоре, а не Рис. 1. Неправильное по- Рис. 2. Правильное положе- 17 ложение на коленях у матери (чрезмерно разведены бедра) ние на коленях у матери Рис. 3. Нормализация позы ребенка в положении лежа при помощи валике свисали, голова и спина были выпрямлены. Важно также, чтобь! ребенок занимал правильное положение, находясь на коленях у матери (рис. 1, 2). В течение дня полезно несколько раз выкла-i дывать его на живот, добиваясь в этом положении разгибания головы, рук, спины и ног. Если это положение для ребенка труд] ное, под его грудь подкладывают небольшой валик (рис. 3)1 Для развития контроля за положением головы в течение дн5! (2—3 раза) полезно делать следующие упражнения: Упражнение 1. Положение на животе, руки вытянуты вперед. Подъем и опуо кание головы. Разведение рук в стороны и назад при поднято^ (разогнутой) голове. Ноги вытянуты. Избегать поднимания таза 28 Упражнение 2. Положение на животе (на валике и без валика). Голова свешивается через край кушетки. Поднимание головы и движения ею во все стороны. Если у ребенка в положении на спине резко выражена разги-бательная поза (голова откинута назад, руки и ноги разогнуты 1 напряжены), полезно в течение дня по нескольку раз делать следующее упражнение на расслабление: положение на спине, голова опущена, руки скрещены на груди. Ноги полностью согнуты в тазобедренных и коленных суставах и отведены в стороны. Ребенка плавно покачивают в медленном темпе в передне-заднем направлении и в стороны (поза Бобат). Усложнением упражнения являются такие же покачивания в той же позе, но с откинутой назад головой. С целью формирования предпосылок произвольных движений у детей первых лет жизни крайне важным является использование специальных приспособлений в виде больших пляжных мячей, валиков, качалок, поручней и т. д. (рис. 4—II)1. На первом-втором году жизни полезно проводить специальные упражнения на мяче. Ребенок в положении на животе помещается на большой мяч, руки его вытянуты вперед. Взрослый стоит на коленях сзади ребенка, между его ног, препятствуя их сведению. Для преодоления повышения мышечного тонуса взрослый кладет руку на ягодицы ребенка и нежными потряхивающими и покачивающими движениями давит вниз. Таким путем достигается снижение мышечного тонуса и облегчаются произвольные движения в конечностях. Для преодоления высокого мышечного тонуса в мышцах плечевого пояса рука взрослого помещается на верхнюю часть спины и нежно толкает и «катает» верхнюю часть спины вниз к тазу. Если этими приемами снизить мышечный тонус не удается, то медленно покачивают и перекатывают мяч до нормализации мышечного тонуса. После снижения мышечного тонуса стимулируют различные произвольные движения, в первую очередь повороты с одновременным разгибанием туловища; формируют правильную опор-ность стоп и выпрямление туловища, когда руки ребенка вытянуты вперед и вверх вокруг мяча. С этой же целью проводят упражнения на валике. Ребенок сидит на валике верхом, выпрямив спину или слегка наклонившись вперед, ноги разведены, стопы, согнутые под углом 90°, опираются на пол. При необходимости он может опираться руками на валик, при этом предплечья и кисти должны быть разогнуты, ком ВДребпа^™, S " 6 " ° В 3 w А;„Лечение Двигательных расстройств при детс рсиральном параличе.—М., 1979. г г v с°ЦИалеьнаеяН°Ва^ К' \ МаХМудава Н- М- Медицинская реабилитация и ,979 чьная адаптация больных детским церебральным параличом.- Ташкент, 18 29 Рис. 5 Рис. 7 Рис. 4—7. Использование специальных приспособлений для обучения ребенк! навыкам опрятности Рис. 9 |„„ИС' —9. Использование специальных приспособлений для развития прямо"ояния и ходьбы 30 31 с ц< Рис. 10 Рис. 11 Рис. 10—11. Использование специальных приспособлений для развития цепного выпрямительного рефлекса и реакций равновесия пальцы разведены, плечи и предплечья развернуты вперед. Э1 поза препятствует отклонению корпуса назад, сгибанию предпл чий и кистей рук. Если в этом положении высокий мышечнь тонус сохраняется (туловище или руки наклонены вниз и соп ты), то валик плавно и медленно раскачивают из стороны в ст рону до достаточного расслабления мышц туловища и коне ностей. Важной задачей физического воспитания является формир вание правильной осанки. У детей с церебральным параличе в силу специфики их заболевания часто встречаются нарушен! осанки, которые обычно возникают в дошкольном возрасте. Ш рушения осанки крайне неблагоприятно сказываются на жизЯ деятельности всего организма, прежде всего на сердечно-соЛ диетой и дыхательной системах. Период раннего и дошкольного возраста является наибол! благоприятным для предупреждения нарушений осанки у дет| , церебральным параличом. Для этого используются специальные упражнения, приемы по укреплению мышц спины, брюшного пресса. Важное значение имеет также соблюдение индивидуального двигательного режима. Воспитатель должен четко соблюдать указания ортопеда относительно позы каждого ребенка во время занятий, сна, приема пищи. Все дети с церебральным параличом должны спать на жесткой постели. Некоторые из них при сидении нуждаются в специальных корсетах, других ортопедических приспособлениях, способствующих правильному положению головы, рук, ног. Для предупреждения нарушений осанки необходимо тщательно подбирать мебель в соответствии с ростом ребенка, в частности соблюдать правильное соотношение размеров столов и стульев. Размеры игрушек (например, рукоятка лопатки и т. п.) также должны быть соизмеримы росту ребенка. Ребенку с церебральным параличом трудно, а часто и невозможно долго сидеть с выпрямленной спиной, поэтому необходимо менять положение ребенка, предлагая ему лечь на живот с вытянутыми вперед руками. Некоторым детям с достаточно развитой моторикой можно рекомендовать смены положений сидя и стоя. Но смена положения сидя на положение лежа как разгрузка для неокрепших мышц спины обязательна для всех детей в процессе проведения занятий. В настоящее время большое значение для формирования правильной осанки, развития тазового пояса и нижних конечностей придается плаванию. Во время плавания уменьшается давление веса тела на опорно-двигательный аппарат и на неокрепший позвоночник ребенка; 19 ритмичные движения ног создают благоприятные условия для формирования и укрепления опоры нижних конечностей, а динамическая работа ног в безопорном положении способствует развитию стопы и предупреждает плоскостопие. Все это позволяет считать плавание полезным для дошкольников с церебральным параличом1. Но вопрос о показаниях и противопоказаниях к плаванию и о времени начала обучения каждого ребенка решается врачом индивидуально. При повышенной склонности к судорожным припадкам обучение плаванию противопоказано. Гидрокинезотерапия и водолечение Важное значение для развития и нормализации движений У детей с церебральным параличом имеет проведение физических упражнений в воде — гидрокинезотерапия. Особенно полезна лечебная гимнастика в воде в период начального формирования активных движений. Специфика обучения плаванию детей с церебральным параличом дана Дальше в разделе «Упражнения спортивного характера». Лечебная гимнастика в воде проводится по показаниям врача с учетом двигательного нарушения и общего состояния ребенка Ребенка помещают в ванну с пресной водой температуры +35.J 36 °С. В первые 2 мин ребенок лежит спокойно, затем в течение 10 мин производит движения конечностями с кратковременными паузами. Например, из положения руки вдоль тела — сгибание] и разгибание пальцев рук, сгибание и разгибание в локтевое суставе, поворот рук ладонями вверх (супинация) с разжиманием пальцев, поворот рук ладонями вниз со сжиманием пальцен в кулак. Проводятся также специальные упражнения для ноя в виде поочередного их сгибания и разгибания в коленных и голеностопных суставах, поднимания прямых ног, отведения их в стороны. Самым трудным для многих детей с церебральным параличом является сгибание ног в голеностопных суставах (тыльное сгибание стопы), т. е. приподнимание стоп на себя. Это упражнение часто требует активной помощи взрослого. При выполнении упражнений надо следить за тем, чтобы конечность, выполняющая движение, полностью была погружена в теплую воду. После выполнения движений ребенок 3—5 мин лежит спокойно. Вся процедура продолжается 15—20 мин. Для детей с тяжелым поражением стоп можно проводить упражнения в ножных ванных. Лучше проводить эти ванны new утрам через день1. Кроме упражнений в воде важное место в физическом воспитании занимает водолечение, которое благоприятно влияет на состояние нервной системы ребенка. С помощью водолечения нормализуются процессы возбуждения и торможения, улучшается сон, уменьшаются насильственные движения, снижается мы-j шечный тонус, улучшается кровоснабжение органов и тканей. Обычно лечебные ванны также сочетаются с пассивными и ак-тивными движениями. Для детей с повышенной нервной возбудимостью, нарушениями сна применяют хвойные ванны. Жидкий хвойный экстракт (25—50 г) вливают в ванну с водой при температуре +36 "С. Продолжительность процедуры 5—10 мин в зависимости от возраста. После ванны ребенка обливают водой. Курс лечения -т 10 ванн через день. Для ослабленных детей с пониженным мышечным тонусом (при атоническиастатической форме ДЦП), а также при соче-J тании ДЦП с рахитом применяют хвойноморские ванны. К npec-j ной воде добавляют морскую неочищенную соль из расчета; 100— 200 г на ведро воды (10 л). Соль в полотняном мешочке! 1 Число ванн на курс лечения определяется физиотерапевтом с учетом возраста, физического и психоневрологического состояния ребенка, тяжести и струк-i туры двигательного дефекта. alOT B воду до полного растворения, затем добавляют хвой-\ экстракт. Температура воды +35...36 °С, продолжительность шнны 5—Ю мин. Ванны делают через день.1 Общеукрепляющее и закаливающее действие на организм 20 называют морские ванны. Приготовляют морскую ванну так же, как описано выше, но только без добавления хвойного экстракта. Температуру морской ванны постепенно снижают с +37,5° до 4-36 °С Продолжительность ванны 10—15 мин. Ванны проводят два дня подряд с отдыхом на третий день. Для детей с повышенной возбудимостью и нарушениями сна полезны ванны из настоя трав. Для их приготовления используют концентрированный настой из трав (корень валерианы, пустырник; душица, хмель, зверобой, шалфей, ромашка и др.) в количестве 0,5— 2 стакана на ванну. Температура ванны +36 °С, продолжительность—10—15 мин. Ванны делают через день курсами. Массаж Лечебный массаж, широко используемый для развития движений детей с церебральным параличом, обычно сочетается с лечебной гимнастикой. Основными приемами массажа являются поглаживание, растирание, разминание, похлопывание, вибрационный массаж. Под влиянием массажа с кожи по нервным путям идут потоки импульсов в центральную нервную систему, особенно в двигательные зоны коры головного мозга, что стимулирует их функционирование и созревание. Чем младше ребенок, тем большее значение для стимулирования его нервно-психической деятельности имеет тактильный раздражитель. Массаж оказывает разностороннее ьоздействие на организм ребенка. Он нормализует работу нервной системы, ускоряет ток лимфы, способствуя таким путем более быстрому освобождению тканей от продуктов обмена, т. е. отдыху мышц, улучшает кровоснабжение мышц. Различные виды массажа неодинаково воздействуют на мышцы: поглаживание, растирание, разминание вызывает расслабление мышц; поколачивание и вибрационный массаж — сокращение мышц, т. е. укрепляют их. Под влиянием такого массажа повышается тонус и эластичность мышц, улучшается их сократительная функция, увеличивается сила, повышается работоспособность. Массаж способствует лучшему питанию мышц, замедляет их атрофию. Массаж оказывает существенное влияние на суставы и сухожилия, увеличивая их эластичность и подвижность. Число ванн на курс лечения во всех случаях определяется физиотерапевтом. Массаж проводится лицом, прошедшим специальную подго товку, при этом приемы массажа зависят от формы ДЦП и состоя ния отдельных групп мышц. Однако существуют некоторые вида массажа, которые не требуют специальной подготовки и могу1 проводиться воспитателем или родителями по согласованию j врачом или методистом лечебной физкультуры. Примером такого массажа является массаж живота, необ' ходимый большинству детей с церебральным параличом вслед ствие вялости брюшного пресса и кишечной мускулатуры. Мае) саж живота не только способствует укреплению брюшного прес) са, что важно для развития движений, но и содействуем работе кишечника, улучшая, таким образом, общее состояние ребенка. Массаж живота проводится двумя приемами: поглаживанием и растиранием. Исходное положение ребенка — на спине, ногами к взрослому, проводящему массаж. Ладонью правой руки плав| ными круговыми движениями (по ходу часовой стрелки) взросл лый поглаживает живот ребенка, обходя область печени и не задевая половых органов у мальчиков. В том же исходном поло-жении выполняется растирание. Взрослый подводит ладони обеиз! рук под поясницу ребенка, затем одновременно перемещает руки по ходу наружных косых мышц живота, начиная с боков да соединения ладоней над пупком ребенка. Массаж живота должен проводиться осторожно, не ранее чем через 1,5 ч после еды. Длительность массажа не превышает 5 мин. Кроме массажа живота воспитатели и родители могут проводить массаж мышц спины и ягодиц'. Этот массаж осуществляв ется более интенсивно, так как эти группы мышц у 21 детей с церебральным параличом обычно ослаблены. Однако начинать мае саж надо постепенно, добиваясь предварительного расслаб-j ления ягодичных мышц и предупредив тем самым усиление спас] тичности приводящих мышц бедер. Массаж ягодичных мышц включает все основные приемы: поглаживание, растирание гребнеобразными приемами, попереч-! ное разминание в виде надавливания. Массаж спины предпо-; лагает поглаживание, растирание и точечный массаж. Точечный массаж спины проводится двумя пальцами правой руки или! указательными пальцами обеих рук одновременно с обеих сто-] рон позвоночника по направлению сверху вниз. Длительности нажима в каждой точке по одной минуте. При проведении массажа спины и ягодиц надо следить за правильным положением ребенка: ребенок лежит на животе с подложенным под стопы валиком. Общая длительность массажа не должна превышать 15 минут. ' Массаж мышц ягодиц проводится только по назначению врача. 36 Лечебная гимнастика Rpnvmvio роль в развитии движений у детей с церебральным играет лечебная гимнастика. Это связано с тем, что параличом и ^ двигательных нарушений многие статические ппЛкомСоторные функции у детей с церебральным параличом могут развиваться спонтанно или развиваются неправил?-Ну'четом специфики двигательных нарушений при ДЦП л е-ч е б на я гимнастика имеет следующие основные задачи. Развитие реакции выпрямления и равновесия, т. е. так называемого постурального механизма, обеспечивающего правильный контроль головы в пространстве и по отношению к туловищу. При помощи этих реакций происходит выравнивание головы, шеи, туловища и конечностей. Ребенок получает возможность сохранять равновесие во время активных движений. Реакции выпрямления и равновесия тормозят неправильные позы и движения и играют основную роль в сохранении мышечного тонуса умеренной интенсивности, который должен быть достаточным, чтобы противостоять силе земного притяжения и обеспечить необходимую фиксацию для движений, и в то же время не настолько высоким, чтобы затруднять движения. 2. Развитие функции руки и предметно-манипулятивной деятельности. 3. Развитие зрительно-моторной координации. 4. Торможение и преодоление неправильных поз и положений. 5. Предупреждение формирования вторичного порочного двигательного стереотипа. При проведении всех мероприятий по развитию движений важно знать не только приемы стимуляции моторной активности и развития двигательных навыков и умений, но и те движения и положения конечностей, которых необходимо избегать в процессе занятий и в повседневной деятельности ребенка. Под влиянием лечебной гимнастики в мышцах, сухожилиях, суставах возникают нервные импульсы, направляющиеся в центральную нервную систему и стимулирующие развитие двигательных зон мозга. Важно отметить, что только под влиянием лечебной гимнастики в мышцах ребенка с церебральным параличом возникают адекватные двигательные ощущения. Без специальных упражнений ребенок ощущает только свои неправильные позы и движения. Подобного рода ощущения не стимулируют, а тор-мопп развитие двигательных систем головного мозга. В процессе лечебной гимнастики нормализуются позы и поло<ения конечностей, снижается мышечный тонус, уменьшаются или преодолеваются насильственные движения. Ребенок начинает правильно ощущать позы и движения, что является мощным стимулом к развитию и совершенствованию его двигательнь! функций и навыков. Поскольку, как правило, ДЦП — врожденное или очень ранне заболевание, физическое воспитание, в частности лечебную гим] настику, рекомендуется начинать как 22 можно раньше, с первьп месяцев жизни ребенка. Раннее проявление двигательных нар)| шений приводит к тому, что ребенок с церебральным параличом с первых месяцев жизни ощущает только некоординированные или насильственные движения, что резко затрудняет обогащен» его двигательного опыта и задерживает психомоторное развитие Поэтому, развивая движения ребенка, надо следить за тем, чтоб! они выполнялись правильно, точно. Особое внимание в занятиях лечебной гимнастикой уделяется тем двигательным навыкам, которые более всего необходима в жизни, а именно навыкам и умениям, обеспечивающим ребеш ку ходьбу, предметно-практическую деятельность, самообслужи! вание. При этом правильность выполнения движений должна быть строго фиксирована специальными приспособлениями или руками того, кто проводит занятия. Только при этих условия* гимнастика будет способствовать развитию у ребенка правиль] ного двигательного стереотипа. Развитие двигательных функций у детей с церебральным napa-j личом тесно связано с формированием начальных пространств венных ориентировок. Дети с церебральным параличом в до4 школьном, а иногда и в школьном возрасте часто плохо ориеиЯ тируются в пространстве. Это связано с тем, что в развитии про! странственных представлений большую роль играет так назьм ваемое мышечное чувство, которое возникает от сокращения скелетных мышц. В процессе лечебной гимнастики развивается и мышечное чувство, которое также надо тренировать у детей] с церебральным параличом. Специальные упражнения и игры,! особенно в дошкольном возрасте, способствуют развитию д жений и пространственных представлений. При стимулировании двигательных функций надо обязательно учитывать возраст ребенка, уровень его интеллектуального р вития, его интересы, особенности поведения. Большинство упражнений предлагается в виде увлекательных для ребенка игр, по-] буждающих его к выполнению тех или иных активных дви-^ жений. Таким образом, лечебная гимнастика при детском церебральном параличе является одной из основных форм развития движений. С помощью лечебной гимнастики создаются необходимые предпосылки движений, формируются статические и локомоторные функции, двигательные навыки и умения, предупреждается] развитие неправильных установок туловища, конечностей, туго-подвижности в суставах, атрофии мышц, укорочений конечностей, а также различных нарушений осанки. Положительное влияние на развитие двигательных функций называет использование комплексных афферентных стимулов: оительных (большинство упражнений проводится перед зерка-юм) тактильных (поглаживание конечностей; опора ног и рук а поверхность, покрытую различными видами материи, что уси-тивает тактильные ощущения; ходьба босиком по песку; применение различных приемов массажа и т. д.), температурных (упражнения в воде с изменением ее температуры, локальное использование льда), проприоцептивных (специальные упражнения с сопротивлением, чередование упражнений с открытыми и закрытыми глазами). На всех занятиях у ребенка формируют способность воспринимать позы и направления движений, а также предметы на ошупь (стереогноз). Большое значение имеет развитие ощущения частей тела. При выполнении упражнений широко используются звуковые и речевые стимулы. Многие упражнения, особенно при наличии насильственных движений, полезно проводить под музыку. Особо важное значение имеет четкая речевая инструкция, которая нормализует психическую деятельность ребенка, развивает целенаправленность, улучшает понимание речи, обогащает словарь. Таким путем у ребенка формируются различные связи с двигательным анализатором, что является мощным фактором всего психического развития. Физкультурные занятия' В раннем и дошкольном возрасте естественное желание двигаться не может быть удовлетворено 20—30-минутными занятиями лечебной гимнастикой. Ребенок с церебральным параличом не в состоянии самостоятельно удовлетворить свою потребность в 23 движении, даже владея необходимыми двигательными навыками. Это связано с тем, что ребенок с очень ранними двигательными нарушениями не знает, как действовать. Кроме того, у многих детей с церебральным параличом наблюдаются общие нарушения психической деятельности, низкий уровень мотивации; они, как правило, не умеют самостоятельно организовать игру, быстро отвлекаются и утомляются. Ограниченность двигательных возможностей формирует у большинства из них чувство неуверенности, пассивность. Малая подвижность в повседневной деятельности замедляет формирование двигательных навыков и умений, значительно обедИмеются в виду не лечебная физкультура и массаж, которые достаточно хорошо описаны в отечественной литературе, а фронтальные физкультурные занятия по развитию движений. Эти занятия широко проводятся в массовых дошкольных учреждениях, а методика их проведения в специальных детских садах для детей с церебральным параличом не разработана. няет двигательный опыт ребенка. Поэтому создание услови для самостоятельной двигательной активности детей с церебратг «>? < I ным параличом является важнейшей задачей их физической воспитания. Дети с церебральным параличом в дошкольном возрасте дол ны научиться выполнять определенные движения в организовав ных подвижных играх под общую команду воспитателя. Обеспа чивая возможно большее количество движений, необходимо всей да заботиться о качестве их выполнения. В то же время в сама стоятельной игровой деятельности, особенно в подвижных игра! невозможно добиться точности выполнения движений. Поэтом] воспитателям и родителям следует уделить особое внимание пра вильному подбору игр и двигательных заданий в них для каждогт ребенка. Это осуществляется совместно с методистом лечебно) физкультуры или с врачом. В процессе коллективных физкультурных занятий у дошкол ников с церебральным параличом формируются и укрепляютс: основные жизненно важные двигательные умения и навыки, также развиваются воля, чувство товарищества и взаимопомощи формируется интерес к движениям. Таким образом, физкультур! ные занятия с дошкольниками имеют оздоровительную и воспж тательную направленность. Основными задачами физкультурных занятий являются сти| муляция общего физического развития ребенка и коррекция era нарушенных двигательных функций. Занятия включают в себ^ выполнение общеразвивающих и корригирующих упражнений] прикладных упражнений, проведение подвижных игр и спортив^ ные мероприятия — катание на велосипеде, лыжах, плавание.: Каждое физкультурное занятие является комплексным, включаю-^ щим все виды упражнений и подвижные игры. Среди корригирующих упражнений наибольшее значение име-1 ют дыхательные, упражнения на расслабление, на нормализацию поз и положений головы и конечностей, на развитие координации движений, функций равновесия, на коррекцию прямостоя-j ния и ходьбы, развитие ритма и пространственной организации движений. У многих детей с церебральным параличом нарушен ритм выполнения движений, поэтому важно научить их согласовывать свои движения с заданным ритмом. Для этого многие движения полезно выполнять под счет, хлопки, музыку. Музыка особенно благоприятно воздействует на развитие движений у детей с церебральным параличом. Так, в ходьбе, проводимой под музыку, у детей легче формируется равномерность длины шага, координация движений. Музыкальный ритм, как уже отмечалось, способствует уменьшению насильственных движений, регулирует амплитуду и темп движений. Выполнение движений в заданном ритме тренирует функцию активного внимания. Музыка повышаэмоциональный тонус детей, создает у них бодрое, радостное настроение. У детей с церебральным параличом на всех возрастных эта-отмечается снижение таких физических качеств, как ловить скорость, сила и выносливость. Поэтому для них 24 крайне ажио выполнение специальных прикладных упражнений, формирующих основные двигательные навыки и умения и способствующих развитию физических качеств. К таким упражнениям относятся ходьба, бег, прыжки, лазанье и перелезание, а также различные действия с предметами (игрушками, гимнастическими елками, мячами, обручами). Детей учат правильно захватывать различные по форме, объему и весу предметы, манипулировать ими. Для детей с церебральным параличом особое значение имеет проведение многих физкультурных занятий на воздухе. Это обеспечивает выполнение одной из основных задач физического воспитания — совершенствование функциональных систем организма и закаливание ребенка. Общие требования к физическому воспитанию детей с церебральным параличом При обучении движениям детей с церебральным параличом решающую роль играет индивидуальный подход на основе учета особенностей двигательных нарушений, так как даже дети одного возраста имеют различный уровень развития моторики. Более того, дети, находящиеся на одинаковом уровне развития моторики (например, самостоятельно передвигающиеся), испытывают разные трудности при ходьбе, манипуляциях с предметами. Кроме специфики двигательных нарушений важен учет психологических особенностей ребенка. Одни дети с церебральным параличом активны и самостоятельны, отличаются выраженным стремлением к преодолению своих двигательных затруднений. Другие, напротив, вялы, малоподвижны, они не используют даже имеющиеся двигательные возможности, требуют постоянной стимуляции к движению. Вялых, малоактивных детей надо постоянно заинтересовывать, предлагать доступные задания, выполнение которых побуждало бы их к дальнейшим действиям. Детям с повышенной отвлекаемостью полезно предлагать задания, требующие организованности, выдержки. Некоторые дети с церебральным параличом на определенных этапах нуждаются только в индивидуальной работе с ними. Но и для этих детей крайне важным является постепенное подключение к групповым занятиям при наличии индивидуальной помощи в их выполнении. Важным фактором успешности занятий является эмоциональ-ная заинтересованность детей. Они должны испытывать удовольствие и радость от физических упражнений. Эмоциональна! положительное отношение к занятию побуждает ребенка к преодсм лению трудностей. При обучении детей движениям необходимо комплексное ис-< пользование разнообразных средств и приемов физического вое-] питания, которые должны отвечать оздоровительным, коррекци-1 онным, развивающим и воспитательным задачам. При обучении движениям важна не только наглядность, т. е. показ данного движения взрослым, но и реальная помощь ребен^ ку в выполнении движения. Взрослый как бы сам становится участником движения: он отводит руку ребенка в нужном HaJ правлении, вместе с ним подбрасывает мяч, при этом удерживае! его голову в правильном положении, выпрямляет спину и т. д! Таким путем у ребенка усиливается ощущение своих движений] Чем тяжелее двигательное нарушение, тем больше взрослый помогает ребенку. Одновременно с практической помощью взрос! лый четко проговаривает последовательность выполнения дви! жений. В ряде случаев рекомендуется совместное с ребенком проговаривание инструкции по последовательному выполнении движения. Одновременное проговаривание и действие (коммен! тирующая инструкция и самоинструкция) облегчают выполнение движений. В дальнейшем по мере усвоения ребенком данного движения потребность в непосредственной помощи взрослого при выполнении движения постепенно снижается. Детям с тяжелыми двигательными нарушениями первоначалм но предлагается выполнение лишь отдельных изолированных эле! ментов тех или иных движений. Например, от ребенка требуется только поднять руку вверх, как для бросания мяча, а 25 взрослый помогает ему выполнить движение дальше. При этом важно! чтобы ребенок увидел результат своих двигательных усилий! Особое значение в физическом воспитании ребенка с цереб! ральным параличом имеют упражнения, подготавливающие era к выполнению того или иного движения. Например, прежд! чем обучать бросать мяч, можно предложить ребенку ударит! мячом о дощечку, которую взрослый держит над его головоЯ Эти упражнения проводятся в игровой форме, что побуждав! ребенка к их самостоятельному повторению. Важно, чтобы упражнения или их фрагменты были доступны детям. Неудачи при выполнении движений могут вызывать у детей отрицательное к ним отношение, что снижает эффективности физического воспитания. Предъявление детям доступных для ни| заданий возможно только при учете индивидуальных возмож! ностей и затруднений. При проведении всех видов занятий по развитию движении следует избегать переутомления детей. Для этого необходим индивидуальный подход к дозировке физической нагрузки н| каждом занятии. Одним из показателей адекватной физической нагрузки является частота пульса. После вводной части физкультурного занятия пульс не должен участиться более чем на 15—20%, а после основной части — на 40%. После занятий пульс приближается к исходному через 1—2 мин. В ходе выполнения движений не должно быть длительной задержки дыхания у детей. Дошкольник с церебральным параличом не может произвольно регулировать дыхание и согласовывать его с движением. При выполнении упражнений в первую очередь надо обращать внимание на выдох, а не на вдох. Если дети начинают дышать через рот, необходимо снизить дозировку упражнений. При этом следует исключить случаи постоянного ротового дыхания у некоторых детей вследствие заболеваний носовой полости (аденоиды, полипы, искривления носовой перегородки, хронический насморк и т. д.). Кроме того, при проведении фронтальных занятий по развитию движений и подвижных игр следует избегать длительного пребывания детей в одних и тех же позах, не допускать долгих объяснений заданий, так как это утомляет детей и снижает их двигательную активность. Не следует также чрезмерно возбуждать детей, потому что возбуждение обычно усиливает мышечное напряжение и насильственные движения. В ходе физкультурных занятий нельзя проводить упражнения, которые могут вызвать переразгибание суставов, усилить приведение и внутренний поворот бедер, асимметричное положение головы и конечностей, а также те, выполнение которых требует длительного наклона головы вниз, постоянного использования одной руки или ноги. Крайне важно избегать даже незначительных ушибов головы. Для этого при недостаточности у детей равновесия или при наличии выраженных насильственных движений можно использовать специальные защитные шлемы, изготовленные по типу шлемов мотоциклистов. Физическое воспитание детей с церебральным параличом тесно связано с лечебнокоррекционными мероприятиями. Поэтому при проведении всех видов физических занятий должны быть тщательно проанализированы и учтены медицинские данные о ребенке. Почти во всех случаях физическое воспитание сочетается с медикаментозным и физиотерапевтическим лечением, ортопедическим режимом. При воспитании движений у детей с церебральным параличом важно развивать активность, волю, стремление к преодолению трудностей, организованность. Лечебную гимнастику и массаж проводят методисты лечебной физкультуры, а физкультурные занятия — воспитатели. Получив специальную подготовку, последние могут проводить и лечебную гимнастику. Важная роль в физическом воспитании детей с церебральным параличом принадлежит родителям, семье. Только тесный контакт родителей, воспитателей, педагогов, методистов лечебной физкультуры и врачей может обеспечить успех в развитии и коррекции нарушенных двигательных функций у детей с церебральным параличом. 26 Лечебная гимнастика проводится индивидуально и малогруп-, повым методом, физкультурные занятия — малогрупповым методом и фронтально с половиной группы детей (6—7 человек). Начальные спортивные навыки усваиваются индивидуально под руководством методиста лечебной физкультуры или воспитателя. Физическое воспитание детей с церебральным параличом основывается на теоретической концепции поэтапного формирований двигательных функций как у здорового pe-i бенка, так и у ребенка с церебральным параличом. В ходе физического воспитания следует учитывать не только качественные особенности двигательных нарушений, возраст ребенка, но в первую очередь — уровень его моторного развития. Для этого необходимо знать этапы развития двигательных функций здорового ребенка и особенности их становления у детей с церебральным параличом. Двигательное развитие здорового ребенка Развитие двигательных функций ребенка — сложный процесс, определяемый, с одной стороны, поэтапным созреванием центральной нервной системы, а с другой — многообразными влияниями окружающей среды. Определенную роль в этом процессе играет и генетическая программа развития. Наиболее интенсивное двигательное развитие происходит на первом году жизни, что связано с самым высоким темпом созревания мозга в этот период. Однако несмотря на то что к концу младенчества основные двигательные системы, которые необходимы для адаптации ребенка к окружающему миру, уже функционируют, развитие двигательных функций продолжается до 5— 6-летнего возраста. Зрелость центральной нервной системы обеспечивает возможность интегративной деятельности мозга, что лежит в основе формирования произвольных двигательных функций. Совершенствование произвольной моторики тесно связано с развитием ощущений движений — кинестезии. Кинестезия — это своеобразная обратная связь, обеспечивающая постоянное сличение действия с заданной программой. Только благодаря этой обратной связи возможно накопление двигательного опыта и формирование двигательного навыка. Важно отметить, что ощущения движений развиваются главным образом при помощи активных движений и гораздо меньше с участием пассивных движений. На самых начальных этапах развития двигательных функций устанавливается тесная динамическая взаимосвязь между возможностью выполнения произвольных движений и совершенствованием их ощущений. Процесс развития двигательных функций основывается на следующих принципах. 1. Становление двигательных навыков идет по пути преемственности и поэтапности. Для овладения той или иной функцией в полном объеме развитие ребенка должно пройти несколько этапов, во время которых происходит закладка фундамента будущих функций. Например, к б—7 месяцам жизни большинство Детей сидят, если их посадить. Однако эта функция формируется только после того, как дети научились держать голову и выпрям- ] лять спину. Индивидуальные сроки появления отдельных дви, тельных новообразований могут широко варьировать, но последовательность их становления остается постоянной. 2. Последовательные стадии в развитии двигательных функций j перекрывают друг друга. Ребенок, совершенствуясь в выполнении одних двигательных навыков, одновременно начинает осваив^ другие. Например, 4—6-месячный малыш тренируется в выпрямле-1 нии спины и в поворотах головы и в то же время пытается ] овладеть навыком сидения. 3. В ходе сенсомоторного развития возникает и далее реали-j зуется возможность дифференциации и изоляции отдельных дв жений. Например, у ребенка постепенно формируется умение ев бодно поворачивать голову без участия в этом туловища. 4. Развитие и совершенствование движений начинается от головы к верхним, а затем к нижним конечностям (цефало-кау-дальный принцип развития моторики). Координация двигательных навыков развивается по этому же принципу, поэтому контроль за положением головы формируется раньше, чем за положением ног. 27 5. Развитие двигательных функций совершенствуется от проксимального к дистальному направлению, т. е. движения частей тела, расположенных ближе к средней линии тела, совершенствуются раньше, чем движения в более удаленных областях. Например, контроль над движением плеч устанавливается раньше, чем контроль над движениями пальцев рук. Основными средствами реализации принципов нормального] двигательного развития являются выпрямительные реакции и! реакции равновесия. Нормальное сенсомоторное развитие составляет фундамент всего психического развития ребенка. Поэтому формирование высших психических функций необходимо рассматривать в тесной взаимосвязи с сенсомоторным развитием. Известно, что темпы двигательного развития здорового ребен-1 ка могут широко варьировать: так, одни дети начинают самостоя-1 тельно ходить в 9—10 месяцев, другие — только к 12—15 месяцам. Однако во всех случаях сохраняется определенная после-j довательность в развитии двигательных функций. Нам кажется целесообразным выделение следующих этапов моторного развития ребенка. I этап — от рождения до 4 месяцев: формирование контроля над положением головы и возможности ее свободной ориентации в пространстве. II этап — 4—6 месяцев: освоение начальной функции сидения. III этап — 6—8 месяцев: освоение ползания. IV этап — 8—12 месяцев: развитие двигательных механизмов, необходимых для вставания и сохранения положения стоя. V этап — 12—18 месяцев: самостоятельная ходьба, но с участием рук для сохранения равновесия тела. VI этап—18—24 месяца: совершенствование самостоятельной ходьбы с освобождением рук для манипулятивной деятельности во время передвижения. VII этап — 24—30 месяцев: совершенствование тонких движений, способствующих развитию предметно-практической деятельности и на ее основе формированию представлений о величине, форме предметов, об их положении в пространстве. I ЭТАП МОТОРНОГО РАЗВИТИЯ (ОТ РОЖДЕНИЯ ДО 4 МЕСЯЦЕВ) У здорового доношенного новорожденного выражена так называемая утробная поза: руки согнуты во всех суставах, прижаты к туловищу, большие пальцы лежат под четырьмя остальными; ноги также согнуты во всех суставах и слегка отведены в бедрах, в стопах преобладает тыльное сгибание (передние отделы стоп несколько приподняты); выражена кривизна позвоночника. Такая поза определяется преобладанием мышечного тонуса в сгибателях конечностей над тонусом в разгибателях, причем тонус в руках выше, чем в ногах. Спонтанные движения у здорового новорожденного проявляются в периодическом сгибании и разгибании ног, их перекресте, отталкивании от опоры в положении на животе и на спине. Движения в руках совершаются главным образом в локтевых и лучезапястных суставах без отведения в плечевых суставах. Это проявляется в том, что руки, сжатые в кулаки, двигаются на уровне груди. Иногда эпизодически можно наблюдать так называемую ручно-ротовую схему, когда руки приближаются ко рту и ребенок начинает сосать пальцы. Кроме этих основных движений иногда наблюдается небольшой поворот головы в сторону. Спонтанные движения новорожденного импульсивные, резкие, толчкообразные. В последующие месяцы характерно постепенное уменьшение сгибательного тонуса в конечностях. Это проявляется в уменьшении сопротивления при пассивном разгибании рук и ног, в увеличении объема спонтанных движений, в изменении позы ребенка. Для ребенка 2—3 месяцев, лежащего на спине, характерна сгибательная поза, но она уже не так сильно выражена, как в период новорожденности. К концу третьего месяца жизни по мере созревания центральных двигательных механизмов начинают формироваться реакции Вьтрямления туловища, которые в 28 дальнейшем наряду с мышечным тонусом будут определять позу ребенка и развитие произвольных движений. Моторное развитие идет в направлении от головы к нижним! конечностям. Вначале у ребенка все более и более укрепляется контроль за положением головы, появляется возможность ее поднимания и поворотов в положении на животе с опорой на] разогнутые кисти рук. Это усиливает ощущение рук и создает условия для их рассматривания, а затем и прослеживания при движении. На этом этапе преобладают симметричные движения в положении ребенка на животе и асимметричные — в положении на спине. Лежа на спине, ребенок поворачивает голову в одну сторону, обычно в сторону, с которой чаще всего подходит к нему взрослым Поэтому ребенок чаще наблюдает людей и окружающие erq предметы в боковом поле зрения. Движения глаз на этом этапе сопровождаются поворотами головы. С каждым месяцем возрастает число активных движений, от] мечаются активные повороты головы в сторону зрительных и слу ховых стимулов, активизируется приподнимание головы в положе^ нии на спине и на животе. Одной из отличительных особенностей этого этапа являете? прогрессирующая активизация движений рук. Со второго месяц! ребенок все чаще приближает руки ко рту и сосет пальцы. С кой ца второго месяца он направляет руку к глазу или к носу, поти рает их. На третьем месяце жизни ребенок начинает поднимат! руку над лицом и фиксировать ее взором. К третьему месяцу жизни появляется новая важная двига тельная реакция — направление рук к объекту. В 3 месяца становятся более дифференцированными дви-j жения рук. Так, если на втором месяце жизни сгибание рум в локте приводило к сгибанию пальцев, то к третьему месяЛ ребенок уже может временами сгибать руку без сгибании пальцев. С этого возраста постепенно увеличивается длительности удержания вложенного в руку предмета. Так, в возрасте 2 м! сяцев ребенок удерживает вложенный в руку предмет пример™ до 10 с, а в 3 месяца — до 20—30 с. К третьему месяцу жизни можно наблюдать, что при удержании игрушки ребенок н| всегда одновременно разгибает руку и пальцы. Таким образом движения пальцев начинают дифференцироваться от движении всей руки. II ЭТАП МОТОРНОГО РАЗВИТИЯ (ОТ 4 ДО 6 МЕСЯЦЕВ) На этом возрастном этапе отмечается интенсивное развити! выпрямляющих рефлексов туловища. Если ребенка 4—5 месяце положить на живот, он устойчиво удерживает голову по среднИ линии и опирается на предплечья, согнутые под прямым угло1 а к 6 месяцам уже опирается на вытянутые руки. На этом этапе функция контроля головы в вертикальном положении достаточно хорошо развита и начинает совершенствоваться в положении ребенка на спине. В 4—6 месяцев ребенок активно поднимает голову, лежа на спине. Совершенствование контроля головы дает возможность ребенку 5—6 месяцев сохранить при поддержке позу сидя. Развитие контроля головы в положении сидя с поддержкой является важным для увеличения поля зрения и совершенствования зрительного восприятия. После 4 месяцев, когда ребенок уже начинает осваивать повороты со спины на живот, можно наблюдать, что за поворотом головы следует поворот плечевого пояса, затем таза, т. е. примитивная шейная выпрямляющая реакция сменяется выпрямляющим рефлексом туловища. Эта новая функция также увеличивает радиус обозрения и имеет важное значение для психического развития ребенка. К концу этого этапа полностью нормализуется мышечный тонус, что способствует развитию произвольных движений, особенно в руках. Если ребенку 4—5 месяцев поднести игрушку и подождать, пока он ее зафиксирует взглядом, то спустя несколько секунд ребенок выпрямит руки вперед, приблизит их к игрушке, пытаясь ее схватить. Захватывание предмета — это первое произвольное движение грудного ребенка. 29 К 6 месяцам реакция хватания совершенствуется с точки зрения быстроты ее возникновения и точности захвата. Акт хватания связан с формированием зрительномоторной координации, которая является узловой функцией этого периода. На II этапе моторного развития появляются новые движения рук: ребенок отводит их в стороны, поднимает до уровня глаз и выше, складывает вместе, ощупывает пеленку, свою одежду, перебирает ее пальчиками. Все движения совершаются в основном в крупных суставах. Тонкие дифференцированные движения ребенку этого возраста еще недоступны. Способность ребенка 4—6 месяцев удерживать руки в вытянутом положении обеспечивает развитие- так называемой оптической реакции опоры рук. Если ребенка держать свободно в воздухе лицом вниз (руки взрослого под животом ребенка) и постепенно приближать его к столу, то он вытягивает, обе руки так, что раскрытые ладони касаются опоры. Важным приобретением этого этапа является независимость Движений головы от движений конечностей. Сохранение головы по средней линии при движении рук и ног дает ребенку возможность исследовать и ощущать свое тело. Кроме того, движения Рук и ног становятся все больше двусторонними, в противоположность односторонним, которые преобладали на предыдущем этапе моторного развития. Ребенок в возрасте 4—6 месяцев, лежа на спине, часто принимает позу «лягушки»: бедра согнуты, повернуты кнаружи, колИ ни также' несколько направлены кнаружи. Из этого положенЛ ребенок может, слегка приподнимая таз, двигать ноги впереди лицу, располагая их-в поле зрения, играть пальцами ног и иногЛ тянуть их в рот. Эти движения способствуют развитию ощущений» пальцах ног. Ill ЭТАП МОТОРНОГО РАЗВИТИЯ (ОТ 6 ДО 8 МЕСЯЦЕВ) Начало этого этапа характеризуется разнообразной двигатели ной активностью ребенка. Наблюдаются частые изменения позш и развитие произвольных движений. Совершенствование выпрямительных рефлексов туловища пЛ зволяет ребенку 6—7 месяцев быстро поворачиваться со спин! на живот, свободно крутиться на животе с вытянутыми и отвя денными в сторону ногами. В положении на животе ребенок высоко поднимает головЯ поворачивает ее во все стороны, а иногда и назад, опирается на вытянутые руки и легко переносит центр тяжести с одной руки на другую. Опираясь на одну руку, он другой тянется к игрушкЯ Особенностью этого этапа является появление первых попЛ ток к передвижению в виде ползания назад. Ползание назад сочя тается с ползанием по кругу, и к 8 месяцам ребенок уже начинав! двигаться вперед к игрушке при помощи подтягивания на руказ! Пытаясь достать игрушку, он тянется к ней то одной, то друго! рукой или двумя сразу, напрягая все тело. Во время этих попыто! ребенку удается продвинуться вперед. Постепенно эти движени! закрепляются и он ползает, подтягивая туловище то к правой то к левой руке, иногда отталкиваясь при этом ногами. При такой виде ползания живот не отрывается от опоры, а ноги остаютс! вытянутыми и пока не участвуют в продвижении. В этом возрасте ребенок научается переворачиваться с живв та на спину. Повороты как со спины на живот, так и с живота н| спину производятся сегментарно, с дифференциацией движени! плеч, туловища и таза. На этом этапе совершенствуется функция сидения. Посажем ный ребенок 6—7 месяцев сидит непродолжительное время, под! держивая себя на руках, вытянутых вперед или вдоль туловище спина его более прямая, чем на предыдущем этапе, но самостоя тельно садиться он еще не умеет. Однако стоит взять лежащеги на спине ребенка за одну руку и слегка потянуть, как он тотчая же садится; это промежуточная стадия присаживания. В 7—8 мЛ сяцев ребенок сидит без поддержки с достаточно прямой спиной однако сохранить равновесие в этом положении еще не может, пД этому поддерживается руками. Только к концу восьмого месяц! он оказывается в состоянии оторвать руки от опоры. Сев самостоЛ тельно, вернуться обратно в положение лежа ребенок этоЛ возраста еще не может, поэтому, устав сидеть, он кричит, привлеки внимание взрослых. 30 На этом этапе наряду с дальнейшим совершенствованием выпрямления туловища развивается и равновесие. С улучшением контроля над положением туловища руки осво-божДаются для более тонких действий. На этом этапе интенсивно развивается активная манипулятивная деятельность с предметами. В 7—8 месяцев ребенок стучит, размахивает игрушкой, перекладывает ее из одной руки в другую. Кинестетическое чувство начинает регулировать движение руки. Совершенствуется функция доставания предмета, ребенок начинает доставать игрушки при положении руки в так называемой нейтральной позиции (промежуточная позиция между положением руки в пронации, когда ладонь направлена вниз по отношению к глазам ребенка, что наблюдалось на предыдущем этапе, и положением в супинации, когда ладонь направлена вверх, что будет способом доставания предметов на последующем этапе). При захвате предметов в нейтральном положении руки у ребенка увеличивается возможность зрительного контроля за движениями большого пальца и других пальцев рук. В положении пронации это было затруднено, и ребенок должен был больше ориентироваться на тактильные и кинестетические ощущения. Зрительный контроль за движениями руки помогает ребенку развивать более координированные способы захвата предметов с использованием большого пальца для фиксации взятого предмета. IV ЭТАП МОТОРНОГО РАЗВИТИЯ (ОТ 8 ДО 12 МЕСЯЦЕВ) Двигательное развитие на этом этапе характеризуется дальнейшим усложнением движений, направленных на приспособление туловища к вертикальному положению тела. К таким движениям относятся сегментарный поворот туловища, наружный" поворот плеча, а также руки из положения пронации в нейтральную позицию и в положение супинации. По мере развития сложных движений ребенок учится контролировать позиции рук и ног. Это дает возможность переносить вес тела на руки, приподнимать грудь от поверхности в положении на животе. В этом возрасте развивается «ручное хождение»: поддерживая ребенка за живот и наклоняя его вниз, можно видеть, как он, опираясь на руки, начинает делать движение вперед. Кроме того, ребенок начинает использовать руки самостоятельно, чтобы подтянуть себя вперед с одновременным произвольным сгибанием и разгибанием ног. Для осуществления движений в вертикальном положении туловища необходимы координированные согласованные движения, при которых противоположные нога и рука одновременно разгибаются и выносятся вперед. Эти движения начинают формироваться на этом этапе. Постепенно они включаются в новую форму передвижения: ползание на четвереньках (на ладонях и коленящ К ползанию на четвереньках ребенок переходит из положенЛ сидя или лежа на животе. Если, посадив ребенка, положить пем ним яркую игрушку, он выносит руки вперед, опирается на ниЛ начинает передвигаться, поочередно вынося вперед противов ложные руку и ногу. Временами ребенок пытается двигаться вперед на четверени ках путем вытягивания одной руки вперед, сохраняя вес тела И трех опорных точках, и последующего движения вперед противш положной ноги. По мере совершенствования равновесия ребеиИ приобретает возможность одновременного движения руки и прД тивоположной ноги вперед, сохраняя вес тела только на дву! опорных точках. Такая форма ползания появляется к концу пей вого года жизни. Ползание является главной формой самостоятельного двилЯ ния в течение нескольких месяцев; кроме того, ребенок можеИ позже возвращаться к нему под влиянием сильных эмоционаЛ ных факторов, стресса, например падения при ходьбе. Для развития координированных движений рук и ног, необхя димых в ползании, требуется формирование контрротации — оя новременного поворота плеч в одну сторону, а таза в другуи Контрротация является важным компонентом вертикальной уев новки туловища. В возрасте от 8 до 12 месяцев у ребенка совершенствуете функция самостоятельного устойчивого сидения и формируея умение садиться из разных положений тела. 31 В вертикальном положении ребенок начинает осваивать целД серию новых движений: сгибание и разгибание туловища, попе ременное приподнимание то одной, то другой стопы. Однако прж сильном наклоне туловища он еще не всегда может выпрямиться! часто падает на ягодицы. Важным новообразованием этого возрастного этапа являетв начало ходьбы. Большинство детей вначале идут вбок, держя за те или иные предметы, осваивая вначале «боковой шаи Такой тип ходьбы может наблюдаться длительное время до той как ребенок научится ходить вперед. В этом возрасте у детей совершенствуются движения руш формируется новый способ хватания с участием большого и указе тельного пальцев, появляется возможность произвольного отЯ екания предмета. На предыдущем этапе ребенок уже деля попытки произвольно бросить предмет, но он это делал вся рукой, в связи с чем предмет отлетал далеко от него. В возрасш 9—10 месяцев дети могут отпускать предмет из пальцев рук. Двя жения пальцев также становятся более дифференцированные появляется указательный жест. Интенсивно развивается манипя лятивная деятельность: ребенок начинает возить и толкать прея меты, мять и рвать бумагу, крошить хлеб и т. д. 52 Вертикальное положение тела создает основу для овладения новыми игровыми действиями: выбрасыванием предметов из ящиков, коробок, движением ящика к себе и назад, открыванием и закрыванием дверей. Во время игр ребенок обычно пользуется одной рукой, но легко меняет руки. Продолжает совершенствоваться захват предметов при положении руки в супинации; в этом положении движения рук лучше контролируются зрением, что приводит к дифференцированному использованию большого и указательного пальцев. V ЭТАП МОТОРНОГО РАЗВИТИЯ (ОТ 12 ДО 18 МЕСЯЦЕВ) Несмотря на то, что этот этап характеризуется дальнейшим развитием самостоятельной ходьбы, многие дети одновременно с ходьбой продолжают еще ползать и иногда используют ползание как основное средство передвижения. Способы ползания совершенствуются и варьируются, однако в каждом из них присутствуют следующие компоненты: выпрямление головы, шеи, спины и рук; одновременный поворот в противоположную сторону туловища и плеч, туловища и таза (контрротация); дифференциация движений плеч от движений рук и туловища.и движений ног от движений таза. Эти компоненты были уже частично освоены ребенком на первом году жизни, в дальнейшем они совершенствуются и объединяются в новые двигательные навыки. Некоторое время еще продолжается ходьба «боком». Ребенок 12—15 месяцев при ходьбе может оторвать руку от опоры, но он еще не в состоянии из этого положения повернуться назад, чтобы достать игрушку, расположенную сзади (это становится возможным к концу данного этапа). В вертикальном положении ребенок еще не может полностью выпрямить бедра, в связи с чем он стоит «животом вперед», ноги несколько развернуты. При движении вперед ребенок достаточно интенсивно сгибает ноги, боковые движения стоп минимальны, и ребенок всей стопой касается пола («физиологическое плоскостопие»). Длина начального шага очень мала, и ребенок быстро перемещает центр тяжести с одной ноги на другую, сохраняя Равновесие при помощи отведенных в сторону рук. При этом выпрямление шеи и верхней части спины компенсирует недостаток вьтрямления бедер. К 1,5 годам ребенок начинает передвигаться по-новому: согнув руки в локтях и прижав их к туловищу. По мере того как ?*се больше дифференцируются движения рук от плечевого пояса, формируются согласованные (реципрокные) движения рук при х°Дьбе: правая рука делает движение вперед одновременно с левой Ногой, и наоборот. Совершенствование устойчивости туловища в вертикальной положении способствует развитию движений ног. Бедра и колеЛ свободно разгибаются, в стопах формируется подошвенное сгЛ бание (опускание передней части стопы вниз), что способствуЛ 32 появлению пяточно-пальцевой формы шага с первоначальной опЛ рой на пятку, потом на пальцы — так называемый перекат. На этом этапе происходит дальнейшее развитие манипулЛ тивной деятельности. К году ребенок овладевает игровыми дейсЛ виями, требующими симметричных и координированных движении обеих рук; например, он гремит одновременно двумя игрушками находящимися в правой и левой руке. Однако в этом возрасти ребенок предпочитает пользоваться одной рукой, используя дрд гую лишь для поддержания предмета. Благодаря развитию зрительно-моторной координации ребеном использует супинацию (поворот руки ладонью вверх по отноше! нию к лицу) в таких игровых действиях, как перекладывании предметов в коробку, переворачивание страниц книги, и, наконец! при пользовании ложкой. По мере развития разгибания пальцев их движения становятся все более изолированными, в результате чего ребенку становятся доступными клавиатурные действия на игрушечном пианино. По| степенно совершенствуется функция захвата предметов, благодарГ тому что большой палец противопоставлялся указательному (р^ бенок может держать чашку за ручку). VI ЭТАП МОТОРНОГО РАЗВИТИЯ (ОТ 18 ДО 24 МЕСЯЦЕВ) В этом возрасте ребенок легко встает без поддержки из полЯ жений на животе и на спине. В вертикальном положении он исполм зует много усвоенных на предыдущем этапе навыков, требующи| ряда взаимосвязанных движений. Ребенку, находящемуся на данном этапе моторного развити* доступно выполнение различных комбинированных движение Например, он учится подниматься вверх и спускаться вниз п<! ступенькам. Способ ходьбы становится более совершенным: ноги не раз водятся широко в стороны, руки свободно лежат вдоль туловища а не отводятся в стороны, как это было на предыдущих этапах! Ребенок может идти назад, пытается бегать. Такое поступательное моторное развитие становится возможным благодаря совершен! ствованию функции равновесия. Развитие контроля за выполнением движений способствуем формированию равномерного ритма шага; при ходьбе ребеноИ уже не поднимает высоко колени, как это было на предыдущей этапе. Падения при ходьбе еще имеют место главным образои из-за недостаточного развития зрительно-ножной координации при наталкивании на предметы. Падения, связанные с потерей равновесия, встречаются значительно реже. Благодаря наличию контроля за движениями ребенок может комбинировать способы ходьбы, довольно быстро менять направление движения. Держась за руку взрослого, он поднимается по ступенькам, но в способе этого движения еще отсутствуют координированные попеременные движения ног (реципрокность), поэтому ребенок ставит одну ногу на ступеньку, затем приставляет к ней другую и т. д. Несколько позже он будет использовать этот же способ для спускания с лестницы. В процессе игровой деятельности ребенок легко меняет различные способы движения: он может встать на колени или на одно колено, лечь на пол. На этом возрастном этапе ребенок продолжает предпочтительно пользоваться одной рукой, однако, в отличие от предыдущего этапа, вторая рука, которая раньше пассивно помогала в удержании предмета, начинает совершать активные действия. Например, ребенок держит чашку двумя руками. В возрасте от 1,5 до 2 лет продолжается совершенствование ручных действий, требующих супинации предплечья, и ребенок научается поворачивать ручку двери, высыпать предметы из ящиков и т. п. Развитие координированного произвольного разгибания пальцев и активное использование большого пальца составляют основу для совершенствования манипулятивной 33 деятельности. Ребенок в этот возрастной период уже может построить башню из 3—4 кубиков, взять и поднять одной рукой два маленьких предмета, бросать и перекладывать игрушки. На этом этапе начинают формироваться зрительно управляемые действия с карандашом — копирование вертикальных линий. Такое действие требует перевода перцептивной информации в моторное действие, что предполагает достаточно высокий уровень развития интегративной деятельности головного мозга. Развитие самостоятельного прямохождения обеспечивает ребенку активное общение с окружающим миром: с освоением Движения развивается ориентировка в пространстве; мышечное чувство становится мерой отсчета расстояния и пространственного расположения предметов. VII ЭТАП МОТОРНОГО РАЗВИТИЯ (ОТ 2 ДО 3 ЛЕТ) На этом возрастном этапе продолжается дальнейшая дифференциация движений ног, что способствует совершенствованию пяточно-пальцевого навыка ходьбы. Но по мере его автоматизации Ребенку уже не требуется широко расставлять ноги для сохране-Ния равновесия, и он может использовать достаточно узкую «базу» для шага. Это, в свою очередь, ведет к улучшении координации движений при ходьбе. Однако ребенок еще испытья вает некоторые трудности при быстрых поворотах тела, потомв что вес тела еще неравномерно распределяется на различные отделы стоп. Вместе с тем у ребенка уже имеется достаточная устойчивость при переносе веса тела с одной ноги на другуки что позволяет ему совершенствовать подъем и спуск с лестницьи Развитие равновесия приводит к тому, что ребенок уже можев стоять на одной ноге короткий промежуток времени. Это, в свои очередь, обеспечивает возможность ударов ногой по мячу бея предварительного показа способа этого движения. Способность перемещать центр тяжести тела и сохранять при этом устойчивость дает ребенку возможность освоить новый спосов движения — перешагивание через низкие предметы. Развитие подвижности и равновесия создает основу для совер-1 шенствования бега. Но ребенок еще не может спрыгнуть со сту пеньки, так как у него еще не сформировалась двустороння, координация движений ног, когда обе ноги должны выполнят одновременно одно и то же движение. Ребенок этого возраста пою может прыгать только держась за перила и выбрасывая одну но гу вперед. Одновременно с совершенствованием движений на этом воз растном этапе продолжается развитие начальных представлений величине, форме и расположении предметов в пространстве; ребе нок начинает подбирать предметы по образцу, собирать пирамид] ки, строить башни из 6—7 кубиков, а также располагать кубик в ряд в горизонтальной плоскости — построение поезда, заба ра и т. д. В этом возрасте ребенок пытается сложить бумагу щ вертикали, что требует хорошо координированных двусторонни движений. На этом этапе развивается манипулирование мелкими предме тами. Так, ребенок свободно переворачивает страницы книг, кла дет мелкие предметы в узкие отверстия. Также совершенствуете действие захвата карандаша: ладонный захват видоизменяете на захват кончиками пальцев. К концу раннего возраста спосо захвата карандаша будет приближаться к способу, применяемом взрослым. Такой способ хватания облегчает произвольные движе' ния в лучезапястном суставе, которые становятся более изоли рованными от остальной части руки. Это, в свою очередь, делае возможным выполнение круговых движений карандашом вмест вертикальных штрихов, что имело место на предыдущем этап развития. Ребенок уже довольно легко по подражанию воспро изводит вертикальные и горизонтальные линии. В 2,5 года ребенок в состоянии приспособить двигательны навыки к различным условиям. Это видно, например, когда оА играя, ходит на пальчиках, переступает одновременно через дв: предмета, расположенных на полу, или идет по узкой доске, по] 56 34 женной на пол> ставя одну ногу на доску, другую на пол, и т. д. При спуске с лестницы он попеременно выносит вперед одну и уГую ногу и спускается довольно легко с поддержкой за перила. Развитие дифференцируемых и контролируемых движений в лучезапястном суставе определяет возможность различных двусторонних движений обеими руками. Например, при разрыве бумаги одна рука тянет бумагу по направлению к телу, другая — одновременно в противоположную сторону. Однако разрыв бумаги путем одновременных движений рук в разные стороны еще недостаточно совершенен на этом этапе. Увеличение силы мышц пальцев рук позволяет ребенку в игре пользоваться защепками для белья. Ребенок также уже может резать ножницами, если ему помочь надеть ножницы на пальцы. К концу третьего года жизни у ребенка достаточно развита координация движений. Это проявляется как в совершенствовании ходьбы, так и в других видах деятельности. Например, ребенок может лазать по шведской стенке, кататься на небольшом трехколесном велосипеде. Он уже может произвольно начать и прекратить движение, обойти препятствие, резко повернуться, чтобы обежать препятствие. При ходьбе вверх по лестнице он ставит попеременно ноги на каждую ступеньку и сохраняет равновесие без поддержки за перила. Однако при спуске с лестницы без поддержки он еще идет приставным шагом. В игре трехлетнего ребенка отчетливо наблюдается преобладание одной ведущей руки; большинство действий он начинает этой рукой, а другую использует для поддержки предметов,.,с которыми манипулирует. К концу раннего возраста формируется правильный захват карандаша: карандаш удерживается между большим'-и указательным пальцами, опираясь стороной на средний палец. Однако когда ребенок раскрашивает картинки, его штрихи еще беспорядочны и он нечетко соотносит их с формой раскрашиваемого объекта. В 3 года значительно совершенствуется манипулятивная деятельность: ребенок может нанизывать бусы, застегивать молнию на одежде; он делает попытки расстегивать пуговицы, вынимать шнурки из обуви, завязывать бант. Кроме этих тонких манипулятивных действий ребенок начинает овладевать навыками одевания и раздевания. Таким образом, благодаря интенсивному развитию двигательных функций ребенок к 3 годам уже владеет способами употребления многих предметов, начальными навыками самообслуживания. Развитие двигательных функций в младенческом, раннем и дошкольном возрасте у детей с церебральным параличом ПРИЧИНЫ И МЕХАНИЗМЫ НАРУШЕНИЙ РАЗВИТИЯ ДВИГАТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ У детей с церебральным параличом развитие двигательных функций нарушено начиная с периода новорожденности. В основе этих нарушений — запаздывание в угасании безусловно рефлек-/ торных двигательных автоматизмов, среди которых наибольшее значение имеют так называемые позотонические рефлексы. При, нормальном развитии к 3 месяцам жизни эти рефлексы уже не1 проявляются, что создает благоприятную почву для развития произвольных движений. Сохранение даже отдельных элементов, позотонических рефлексов на пятом месяце жизни и в последую-щем является симптомом риска или признаком поражения центральной нервной системы и детского церебрального паралича.; У детей с церебральным параличом действие этих рефлексов может стойко сохраняться на протяжении дошкольного возраста. Среди этих рефлексов, неблагоприятно влияющих на развитие моторики, наибольшее значение имеют следующие. Лабиринтный тонический рефлекс, который проявляется при изменении положения головы ребенка в пространстве. Так, в пЛ ложении на спине при выраженности этого 35 рефлекса нарастает тонус мышц-разгибателей. Это определяет характерную позу! ребенка на спине: голова запрокинута назад, бедра приведены, повернуты — внутрь, при тяжелых формах ДЦП — перекрещены; руки разогнуты в локтевых суставах, ладони повернуты вниз, пальцы сжаты в кулаки. В зависимости от степени выраженности рефлекса тонус мышц-разгибателей в положении на спине усиливается от легкого выпрямления ног до резкого разгибания всего тела, когда ребенок лежит в виде дуги, касаясь опоры только затылком и пятками. При выраженности лабиринтного тонического рефлекса в положении на спине ребенок не поднимает голову или делает это с большим трудом. Он не может вытянуть руки вперед и взять пред58 Рис. 12 Рис. 13 Рис. 12—13. Лабиринтный шейный тонический рефлекс в положении ребенка на животе и его коррекция при помощи валиков, мешочков с песком и других приспособлений мет, подтянуться и сесть, поднести руки или ложку ко рту. Это препятствует развитию навыков сидения, стояния, ходьбы, самообслуживания, зрительно-моторной координации. Нередко влияние лабиринтного тонического рефлекса распространяется на мышцы глаз. В силу этого глаза непроизвольно подняты вверх и зафиксированы в этом положении, что резко ограничивает их произвольные движения и поле зрения. Таким образом, задерживается и нарушается развитие зрительного восприятия и познавательной деятельности. Лабиринтный тонический рефлекс способствует повышению мышечного тонуса в языке; напряженный, плотный язык подтягивается назад. Это затрудняет жевание, ротовой выдох, голосо-образование, способствует слюнотечению и в итоге задерживает и нарушает развитие звукопроизносительной стороны речи. В положении ребенка на животе влияние лабиринтного тонического рефлекса проявляется в повышении тонуса мышц-сгибате-* лей, что определяет характерную позу: голова и спина сгибаются, плечи вытягиваются вперед и вниз, руки согнуты под грудной клеткой, кисти сжаты в кулаки, бедра и голени приведены и согнуты, тазовый отдел туловища приподнят. Такая вынужденная поза тормозит развитие произвольных движений: лежа на животе, ребенок не может поднять голову, повернуть ее в стороны, вытянуть Руки для опоры, встать на колени, принять вертикальное положение, повернуться с живота на спину (рис. 12, 13). Влияние этого рефлекса в положении ребенка на спине и на животе может в Ряде случаев не ограничивать выполнение произвольных движений, а нарушает лишь схемы их выполнения. чет Таким образом, лабиринтный тонический рефлекс затрудня развитие произвольной моторики и в значительной степени обу-1 словливает задержку в развитии локомоторных и статических! функций у детей с церебральным параличом. Влияние лабиринтного тонического рефлекса на формирова-j ние патологических поз у детей дошкольного возраста зависит! от формы церебрального паралича. Так, при спастической дипле-| гии усиливается сгибательный мышечный тонус в тазобедренных, коленных, плечевых и локтевых суставах, в сгибателях кисти, J в подошвенных сгибателях стоп, а также в пронаторах предпле-< чий, в приводящих мышцах и внутренних ротаторах бедер. При гиперкинетической форме церебрального паралича влияние рефлекса распространяется преимущественно на мышцы-сгибатели нижних конечностей: усиливается сгибательный тонус в пораженной руке и разгибательный —- в ноге. При атонически-: астатической форме влияние рефлекса обычно нерезкое и лишь незначительно усиливает мышечный тонус в приводящих мышцах бедер и разгибателях стоп. 36 При осложненных формах ДЦП наблюдается мозаичность усиления мышечного тонуса в различных группах мышц, атипичные позы и положения рук и ног при ходьбе. Асимметричный тонический шейный рефлекс проявляется в изменении положения конечностей при повороте головы всторону: на стороне, куда повернуто лицо, повышается мышечный тонус в разгибателях руки и ноги, на стороне, куда повернут затылок — в сгибателях руки и ноги. При значительной выраженности рефлекса поворот головы в сторону вызывает немедленное изменение положения конечностей и позу «фехтовальщика». В легких случаях изменение положения конечностей возникает после определенного латентного периода, длительность которого тем больше, чем меньше выражен данный рефлекс. Этот рефлекс преимущественно влияет на положение рук (рис. 14, 15). Наиболее часто рефлекс проявляется при спастической дип-легии гиперкинетической форме и осложненных формах ДЦ11. При спастической диплегии проявления рефлекса зависят от тяжести поражения. При легкой и среднетяжелой форме, при минимальном поражении рук влияние рефлекса обычно нерезкое и выражается только в асимметричном перераспределении мышечного тонуса в ногах: на стороне, куда повернуто лицо, нога слегка разгибается, другая нога сгибается. При тяжелых формах спастической диплегии, когда наряду с поражением нижних конечностей в значительной степени поражены и руки, рефлекс распространяется и на верхние конечности, отчетливо проявляясь на стороне более пораженной руки. Ьсли это правая рука, то ребенок предпочитает пользоваться левой, т. е., как и при влиянии лабиринтного тонического рефлекса, возникает вынужденная леворукость. 60 Рис. 14 Рис. 15 Рис. 14—15. Асимметричный тонический шейный рефлекс в положении ребенка на спине и его коррекция Особенно неблагоприятное влияние рефлекс оказывает на развитие зрительномоторной координации. При повороте головы и глаз в сторону зрительного объекта рука на стороне поворота головы и глаз непроизвольно разгибается, и ребенок не может ее согнуть для захвата предмета; если же он все-таки с усилием сгибает руку, то голова немедленно непроизвольно отворачивается в противоположную сторону, и ребенок не в состоянии рассмотреть захваченный предмет. Единства поля действия и поля зрения не возникает. В связи с этим у детей наблюдается характерная разобщенность движений руки и глаз, что затрудняет развитие предметно-практической и изобразительной деятельности. Длительная выраженность асимметричного тонического шейного рефлекса приводит к стойкой фиксации глаз к стороне, куда повернуто лицо. Ребенок не может смотреть в противоположную сторону и следить за предметом, находящимся за пределами средней линии, что затрудняет плавное прослеживание предмета, необходимое для опознания зрительных объектов, формирования зрительно-пространственного восприятия. В дальнейшем эти нарушения могут быть одной из причим трудностей обучения детей с церебральным параличом. Патологи ческий глазодвигательный стереотип чаще всего проявляется 1 игнорировании одного из полей зрения (чаще левого, поскольк! влияние рефлекса обычно сильнее проявляется справа, и ребено! в этих случаях пишет левой рукой, но не может следить за щ движением). Это приводит к своеобразным нарушениям зритель! ного восприятия, затрудняет процесс овладения чтением и пись| мом. Рассогласованность в работе зрительной и моторной систеи нарушает формирование активного устойчивого внимания. У некоторых дошкольников нерезко усиленный асимметричный тонический шейный рефлекс проявляется лишь в легком отведя нии в сторону глаз в момент сгибания пальцев рук, но и это значи тельно затрудняет овладение ручными действиями, изобразитель* ной деятельностью. 37 Дети старшего дошкольного возраста в ряде случаев стремятся использовать асимметричный тонический шейный рефлека для целенаправленных действий, особенно изобразительной деятельности. Например, при рисовании они держат карандаш в вьн тянутой руке, повернув голову в сторону рисующей руки. При гиперкинетической форме заболевания некоторые дети используют данный рефлекс для подавления гиперкинезов. Напри! мер, для подавления гиперкинезов в мышцах шеи они поворачи-i вают голову вправо с разгибанием правой руки. Эти порочные установки легко закрепляются, что приводит к вторичным нару| шениям осанки, например боковому искривлению позвоночника (сколиоз), которое с возрастом по мере увеличения нагрузки н? работающую руку может увеличиваться. Выраженность этого рефлекса в ноге усиливает сгибательную! установку тазобедренного сустава той ноги, к которой поверну1^ затылок, что способствует формированию сгибательной контракту ры и спастического подвывиха тазобедренного сустава. Симметричный тонический шейный рефлекс проявляется усилении разгибательного тонуса в руках и сгибательного в нога при поднятии головы, а при наклоне головы впередвниз усилй вается тонус мышц-сгибателей рук и разгибателей ног. Это осо*, бенно проявляется при ходьбе, когда требуется попеременно' сгибание и разгибание ног. При выраженности данного рефлекс сгибание ног облегчается разгибанием шеи и рук. Это приводи к формированию-патологической схемы ходьбы, нарушению пере крестной координации движений рук и ног при ходьбе. Резкая выраженность этого рефлекса при спастической дипле гии способствует развитию разгибательной установки нижних щ нечностей, затрудняет положение ребенка на коленях. В ряде случаев наблюдается сочетание различных позотони' ческих рефлексов у одного и того же ребенка. В зависимости о преобладания того или иного рефлекса отмечаются различны I порочные п03ы и схемы движений. Так, при сочетании влияния лабиринтного тонического рефлекса с симметричным тоническим рефлексом и при преобладании последнего ребенок практически не может встать на колени, так как попытка принять эту позу —вызывает разгибание ног и сгибание рук. При тяжелой спастической диплегии, когда преобладает влияние лабиринтного тонического рефлекса над симметричным шейным тоническим, ребенок также не может встать на колени, но уже за счет сгибательной установки туловища и конечностей. При менее тяжелой форме спастической диплегии дети способны встать на колени, используя схему симметричного тонического рефлекса. Поэтому они могут сидеть на пятках с поднятой головой и с опорой на разогнутые руки, но не могут разогнуть ноги в бедрах и коленях, чтобы встать на четвереньки, а также ползать, попеременно сгибая и разгибая ноги. Несмотря на частое сочетание действия нескольких тонических рефлексов у одного и того же ребенка в каждом случае важно выделить влияние ведущего рефлекса. Это имеет большое значение для оценки структуры двигательного дефекта и выбора наиболее адекватных лечебно-коррекционных мероприятий. Помимо позотонических рефлексов, двигательные нарушения у детей с церебральным параличом определяются: ограниченностью или недостаточностью произвольных движений; нарушениями мышечного тонуса; наличием насильственных движений; несформированностью реакций равновесия и координации движений; нарушением ощущений движений (кинестезии); выраженностью ассоциированных и позитивно-поддерживающих реакций; характером и степенью нарушений реципрокной иннервации. Ограниченность или недостаточность произвольных движений. Нарушения произвольных движений составляют структуру ведущего дефекта и связаны с поражением 38 двигательных корковых зон и проводящих путей. Они наиболее выражены при спастической диплегии и гемипаретической форме заболевания. В зависимости от тяжести поражения может наблюдаться полное или частичное отсутствие тех или иных движений. При этом в первую очередь страдают наиболее тонкие дифференцированные Движения—поворот ладоней и предплечий вверх (супинация), Дифференцированные движения пальцев рук. Ограничение произвольных движений всегда сочетается со снижением мышечной силы. О мышечной силе судят по сопротивлению, которое может оказать ребенок при пассивном движении в том или ином суставе, по объему активных движений. Оценка мышечной силы производится по пятибалльной системе. Полное отсутствие активных движений условно определяется как 0, наличие минимальных движений, но невозможность преодолеть силу тяжести конечности — как 1 балл, способность преодолеть не только тяжесть конечностей, но и легкое сопротивление исследующего — 2, способность при выполнении движении преодолеть достаточное сопротивление исследующего — 3, незнД чительное снижение мышечной силы — 4 балла. При сохранности двигательной функции мышечная сила оценивается в 5 баллоя Ограниченность или невозможность произвольных движении задерживает развитие статических и локомоторных функции У детей с церебральным параличом нарушена возрастная пЩ следовательность формирования двигательных навыков. В связи! этим двигательные нарушения проявляются не только в вил локальных поражений (ограничение движений руки или ноги), на прежде всего в задержке двигательной эволюции, одним им проявлений которой были рассмотренные выше позотоническиЯ рефлексы. Кроме того, к двигательным расстройствам, связая ным с отставанием созревания нервных структур, относятся на! рушения правильного положения головы и отставание формировав ния реакций равновесия. В; основе полноценного моторного развития ребенка лежат] реакции выпрямления и равновесия. Они развиваются в опрея деленной последовательности по мере созревания нервных струщ тур, гармонически взаимодействуют, обеспечивают адекватной распределение мышечного тонуса и все многообразие двигател^| ных актов. При ДЦП прражение мозга приводит к нарушению правилЯ ного положения головы. Основной закономерностью развития дви| гательных функций является их нисходящее направление — of головы к тазу, поэтому важная предпосылка всего двигательного развития — формирование правильной позы головы. Голов| должна быть приведена в правильное положение по отношении к позиции туловища. Развитие контроля за положением знаменует важный эта* моторного развития, обеспечивающий формирование вертикалу ного положения тела1. У здорового доношенного ребенка уж! на четвертой неделе жизни появляются разгибательные и вря щательные движения головой, что дает ему возможность в пол<Г жении на животе приподнимать и поворачивать голову в стороне В возрасте 5—6 недель ребенок начинает удерживать голову прГ придании его туловищу вертикальной позиции, формируется конт! роль за положением головы — рефлекторное изменение положениГ головы при различных движениях тела. Развитие контроля за положением головы нарушено почти при всех формах ДЦП, но особенно при гиперкинетической. Даже 1 ' Говоря о важности развития контроля за положением головки для форми| рования локомоторно-статических функций, необходимо подчеркнуть, что эт положение не является абсолютным. При некоторых формах церебрального пг ралича, например при гиперкинетической, в силу специфики двигательного дй фекта ребенок может начать сидеть, стоять и даже ходить при отсутствй| достаточного контроля за положением головы. школьном возрасте у некоторых детей, которые научились сидеть без поддержки, стоять и ходить, голова в положении сидя иногда аДает вперед. Это приводит к развитию компенсаторного изменения изгибов позвоночника — грудному кифозу. В результате нарушения положения головы все двигательные 39 реакции, в формировании которых голова играет ведущую роль, развиваются неправильно. Причиной нарушения положения головы у детей с церебральным параличом является нарушение координации между перемещением туловища и головы, а не слабость мышц шеи, как это может первоначально казаться. В основе нарушений этой координации лежит недостаточная сформированность статокинетичес-ких рефлексов. У детей со слабыми статокинетическими рефлексами неверно формируется осанка; опущенное на грудь положение головы провоцирует действие симметричного тонического шейного рефлекса, который вызывает повышение тонуса в мышцах-сгибателях рук и ног, в приводящих мышцах плеча. Это приводит к формированию сгибательных контрактур в нижних конечностях, ослабляет функцию лопаток, изменяет положение плеча, предплечья и кисти и резко затрудняет развитие функции руки. Таким образом, нарушение правильного положения головы в большинстве случаев затрудняет формирование многих произвольных движений. Нарушения мышечного тонуса. Мышечный тонус условно называют «рефлексом на проприорецепцию», «ответом мышц на самоощущение». Нормальный мышечный тонус является основой любого двигательного акта. Регуляция мышечного тонуса обеспечивается согласованной работой различных звеньев нервной системы. В структуре двигательного дефекта у детей с церебральным параличом важное значение имеет нарушение тонуса мышц. Наиболее часто наблюдается нарушение тонуса по типу спас-тичности. Спастичность характеризуется резким повышением мышечного тонуса в определенных группах мышц, обычно усиливающимся при вертикальном положении ребенка. При спастич-ности повторные движения способствуют снижению мышечного тонуса. Характерно изменение мышечного тонуса в зависимости от положения головы ребенка, что связано с влиянием позото-нических рефлексов. При ДЦП специфично распределение спастичности: наиболее выражено повышение тонуса по типу спастичности в мышцах-сгибателях конечностей, в приводящих мышцах бедер, во внутренних ротаторах бедер, подошвенных сгибателях стоп, в пронато-Рах предплечий и кисти. Такое распределение мышечного тонуса определяет позу детей с церебральным параличом: ноги приведены, согнуты в коленных суставах, опора на пальцы, руки приведены к туловищу, согнуты, пальцы сжаты в кулаки. Нарушение тонуса по типу спастичности наиболее часто набли дается при спастической диплегии и гемипаретической фоЛ ме ДЦП. Нарушения мышечного тонуса по типу ригидности. РигидносЯ характеризуется равномерным сопротивлением или его нарастаня ем при пассивных движениях. Нередко ригидность распрострД няется на все мышцы конечности или преимущественно на мышщЛ разгибатели. Наиболее часто наблюдается при гиперкинетическД форме. При этой же форме характерен меняющийся мышечнЛ тонус — дистония. При некоторых формах ДЦП может отмечаться сниженШ мышечного тонуса (гипотония). Мышцы становятся дряблыми увеличивается объем движений в суставах. Низкий мышечнья тонус характерен для атонически-астатической формы церебраля ного паралича, иногда наблюдается также у детей с гиперкиня зами. При этом на фоне общей мышечной гипотонии всегда избн! рательно спастичны определенные группы мышц — аддукторы: бедер, разгибатели стопы, приводящие и ротирующие мышцм плеча. При осложненных формах ДЦП отмечается сочетание разлив ных вариантов нарушений мышечного тонуса. Насильственные движения наиболее выражены при гиперкинетической форме ДЦП и проявляются в различных гиперкинезахй У некоторых детей в случае, когда ДЦП (чаще гиперкинетическая форма) осложняется мозжечковой недостаточностыш при произвольных движениях наблюдается тремор 40 (дрожаний руки), который усиливается по мере приближения конечности к цели, например по мере поднесения ложки ко рту и т. п. От гиперкинезов и тремора необходимо отличать синкинезии щ непроизвольно возникающие содружественные движения, сопро] вождающие выполнение активных движений. У детей с церебрали ным параличом наиболее часто наблюдаются глобальные синкет незии, когда выполнение любого движения сопровождается не-1 произвольными движениями в других частях тела; в первуя очередь в эти движения вовлекаются наиболее пораженные ко| нечности. Несформированность реакций равновесия и координации движений. Реакции равновесия в сочетании со статокинетическим! рефлексами составляют основу развития двигательных функций! Развиваются они в определенной последовательности, котора! отражает этапность созревания мозговых структур. При ДЦ11 эти реакции формируются недостаточно и часто атипично. Прежде всего нарушено формирование начальной реакциН равновесия — установочного цепного шейного асимметрично?! рефлекса. У здорового ребенка этот рефлекс начинает интенсивна развиваться со второго полугодия первого года жизни, и к мои менту сформированности навыка сидения (7—8 месяцев) он xopoi 1-що выражен. Проявляется рефлекс в том, что если сидящего ребенка слегка подтолкнуть, например вправо, то он вытянет Гя сторону наклона туловища правую руку и несколько отведет j сторону правую ногу, а голову отведет влево. Левая рука поднимется вверх и в сторону, таким путем при помощи рефлекторных движений ребенок удерживает теряемое равновесие. у детей с церебральным параличом развитие этого рефлекса нарушено из-за задержки созревания соответствующих мозговых систем, а также за счет общей скованности, фиксированной позы под влиянием позотонических рефлексов и общей спастичности. Нарушения равновесия особенно выражены при атонически-астатической форме ДЦП, когда имеет место поражение мозжечковой системы. При этой форме наблюдается туловищная атаксия в виде неустойчивости при сидении, стоянии и ходьбе. Для компенсации нарушений равновесия дети ходят на широко расставленных ногах. При других формах ДЦП патологическая походка также часто отражает стойкие нарушения равновесия в вертикальном положении. Нарушение ощущений движений (кинестезии). Развитие двигательных функций тесно связано с представлением о схеме тела, которое формируется прежде всего на основе ощущений его положения и перемещения. Выполнение любого произвольного движения зависит от проприоцептивной регуляции. Проприоцепто-ры — чувствительные клетки, расположенные в мышцах, сухожилиях, связках, суставах, дают в центральную нервную систему информацию о положении конечностей и туловища в пространстве, о степени сокращения мышц. Эти ощущения называют мышечно-суставным чувством, которое исследуется при помощи пассивных движений в мелких и крупных суставах. У ребенка, лежащего с закрытыми глазами, производят нерезкое пассивное сгибание, разгибание, приведение, отведение в суставах. Ребенок должен распознать направление движения пальцев и других частей конечности. Постепенно создается память этих ощущений — следовый образ движения, что способствует автоматизации двигательных навыков. При всех формах ДЦП нарушается проприоцептивная регуляция движений, что резко затрудняет выработку тех условно-рефлекторных связей, на основе которых формируется чувство собственного тела, позы и развивается высшая форма мышечно-суставного чувства — кинестезия, следовый образ движения. Поэтому у детей с церебральным параличом ослаблено чувство позы, у некоторых искажено восприятие движения; например, Движение пальцев по прямой ощущается ими как движение по окружности или в сторону. Нарушение ощущений движения еще более обедняет двигательный опыт ребенка, способствует однообразию и стереотипности тех отдельных движений, которыми он 41 овладел, задерживает формирование тонких координированных движений. Это прЯ является как в отношении движений конечности и туловища, тан в отношении мимической и артикуляционной мускулатуры. Ося бенно выражены нарушения ощущений движений при гиперки. нетической и атонически-астатической формах ДЦП. Ассоциированные и позитивно-поддерживающие реакции. Ас. социированные реакции являются тоническими, действующим» одной группы мышц на другие. У здоровых людей эти реакции могут наблюдаться при выполнении сложных двигательных задач например при подъеме больших тяжестей. В этих случаях они имеют компенсаторный характер и проявляются не только в напряжении мышц рук, что необходимо для выполнения данного движения, но и мышц ног, шеи, спины. Общее напряжение мыщц способствует увеличению мышечной силы и выполнению движения. У детей с церебральным параличом такие реакции вызывают усиление общей спастичности, которая блокирует произвольные движения и усугубляет, в частности, речедвигательные нарущИ ния. Поэтому при ДЦП ассоциированные реакции являютЯ патологическими. Позитивно-поддерживающая реакция является тоническим видоизменением спинального рефлекса опоры, который проявляется с рождения и сохраняется в течение первых двух месяцев жизни. Поставленный и поддерживаемый за плечи и туловище здоровый ребенок первых месяцев жизни при соприкосновении с опорой выпрямляет ноги во всех суставах и стоит. У детей с ца ребральным параличом при касании подошвой опоры одновременное и чрезмерное сокращение мышц-агонистов и антагонистЯ придает опорной конечности состояние ригидной колонны, что блокирует всякие движения в суставах. Нарушения реципрокной иннервации. В произвольном двигЯ тельном акте наряду с возбуждением нервных центров, привЛ дящим к сокращению мышц, большую роль играет торможении 'которое возникает в результате индукции и уменьшает возбуди А мость центров, контролирующих группу мышц-антагонистов. Реципрокная иннервация осуществляет роль ограничите.™ движения, делает движение не диффузным, а более экономными строго дифференцированным. Значительную роль в осуществлв нии реципрокной иннервации играет проприоцептивный контроля При ДЦП недостаточность проприоцептивной регуляции двм жений определяет нарушения реципрокной иннервации. Это щ только блокирует произвольные движения за счет общей спасти» ности, но в ряде случаев постоянная спастичность мышц-ант*] гонистов вызывает значительное тоническое реципрокное рассла ление мышц-агонистов, слабость которых делает невозможны! движение. Важно отметить, что в этих случаях слабость мышц агонистов мнимая и применение различных приемов укрепляю! щего массажа не приносит желаемого результата. Только пони ание основного механизма этих нарушении дает возможность применить адекватные пути коррекции, а именно — использование приемов расслабления мышц-антагонистов. Например, расслабление пронаторов предплечий и сгибателей кисти укрепляет супинаторы предплечий и разгибатели кисти. Нарушения реципрокной иннервации особенно выражены при спастической диплегии. Таким образом, все перечисленные нарушения значительно заТрудняют развитие статистических и локомоторных функций V детей с церебральным параличом и определяют структуру ведущего дефекта — аномалию моторного развития. Моторное развитие у детей с церебральным параличом не просто задержано в темпе, а качественно нарушено на каждом этапе. В основе физического воспитания детей с церебральным параличом лежит онтогенетически последовательная стимуляция моторного развития с учетом качественных специфических нарушений на каждом его этапе. Поэтому специфику работы по развитию движений мы представляем поэтапно с учетом степени сформированности основных двигательных функций. СТИМУЛЯЦИЯ МОТОРНОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ 42 ПАРАЛИЧОМ I этап коррекционной работы (первый год жизни)1 На этом этапе проводятся упражнения, направленные на формирование контроля над положением головы и ее движениями. Уже в первые месяцы жизни у ребенка можно обнаружить признаки ДЦП. В возрасте 2 месяцев такой ребенок не поднимает и не удерживает голову в положении на животе. Мышечный тонус в мышцах-сгибателях не ослабляется, как при нормальном развитии, а повышается. Ребенок сохраняет резко выраженную сгибательную позу: конечности согнуты во всех суставах и приведены к туловищу. В мышцах головы, шеи и рук, напротив, отмечается преобладание разгибательного тонуса, что выражается в запрокидывании головы назад, тенденции к разгибательному положению рук. Нарушения мышечного тонуса приводят к снижению активных движений. Повышение тонуса в сочетании с тоническими рефлексами определяют различные неправильные позы ребенка, которые, в свою очередь, блокируют развитие произвольной моторики, и в первую очередь возможность удержания головы в положении на животе. Положенный на живот, ребенок либо лежит Уткнувшись лицом в подушку, либо поворачивает голову в сторону. При попытке приподнять голову он весь напрягается, не 1 Коррекционная работа начинается с этого этапа при тяжелых формах ДЦП. При проведении коррекционной работы важен не только возраст ребенка, но и уровень его моторного развития. опирается на предплечья, ноги его остаются неподвижным» ребенок с трудом удерживается в положении на животе, частя заваливается набок. Обычно дети с церебральным параличом Щ любят лежать на животе. Упражнения на I этапе к оррекци онной pi боты (развитие лабиринтного, установочно г I рефлекса на голову) Все упражнения проводятся в положении лежа. Упражнение 1. Ребенок лежит на животе, руки его располагаются параллелы но голове, голова слегка поворачивается в сторону; стимулируется приподнимание головы. Это упражнение является как бы подго! товительным к развитию установочного рефлекса на голову, она основывается на врожденном защитном рефлексе и выполняете! недлительно. Упражнение 2. Ребенок лежит на животе, руки его расположены параллельно] голове. Методист приподнимает голову ребенка за подбородок и удерживает ее в этом положении. Затем различными зрительны! ми и слуховыми раздражителями стимулируется активное припод! нимание головы и удержание ее по средней линии. В качеств! облегчающего приема используется валик, подкладываемый поя грудь ребенка. После того как ребенок начинает удерживатн голову в положении на животе по средней линии, при помощи яр! ких звучащих игрушек развивают возможность ее активных пово| ротов в стороны. Упражнение 3. И. п.1 на спине, голова по средней линии. Методист вклады-! вает в руку ребенка указательные пальцы, остальными удержи! вает его кисть и легкими быстрыми движениями подтягивает en за руки, стимулируя приподнимание головы от подушки, удержа! ние ее на одной линии с туловищем и разгибание ног. Облег-] чающими приемами являются поддержка ребенка за голову! верхнюю часть спины или среднюю часть предплечий и подкладьн вание небольшого валика под голову. Для развития лабиринтного установочного рефлекса на голо-' ву в положении на животе важное значение имеет как можня более частое выкладывание ребенка на живот. Для этого испольЛ зуются различные приспособления: валики, мячи, каталки и др| В этом положении у ребенка стимулируют разгибание рук и игрб| вую деятельность. 1 Здесь и далее и. п.— исходное положение. 70 II этап коррекционной работы (конец первого года жизни и старше) 43 Упражнения этого этапа проводятся с детьми, которые удерживают голову, но у них не развиты или слабо развиты выпрямляющие рефлексы туловища. Так, если ребенка с церебральным параличом держать лицом вниз (руки взрослого под его животом), 0н приподнимает голову, но не может поднять верхнюю часть туловища. У него отсутствует так называемый верхний рефлекс Ландау. В положении на спине он сам не приподнимает голову, а при небольшом подтягивании за руки слегка отрывает голову от подушки, но не может еще удержать ее на одной линии с туловищем. Он не поворачивается со спины на живот, не удерживает позу сидения, если посадить его в подушки или удерживать за бедра. Если у ребенка, лежащего на спине, слегка повернуть верхнюю часть туловища в сторону, то он весь перекатывается в эту же сторону; если его положить набок, то он перекатывается на живот. Мышечный тонус остается повышенным, что по-прежнему ограничивает его произвольные движения. Ребенок с трудом берет игрушки, преимущественно пальцами, которые ближе к мизинцу, при захвате игрушки его ладони повернуты вовнутрь, взгляд мало контролирует движения рук. Кисти рук преимущественно согнуты, оптическая реакция опоры рук слабо развита. Активные движения ног выражены слабо. Эти особенности определяют основные задачи воспитания движений на этом этапе: 1) развитие цепного выпрямительного рефлекса; 2) развитие оптической реакции опоры рук; 3) развитие поворотов туловища (переворачивания со спины на живот и с живота на спину); 4) развитие опорности рук и ног из горизонтального положения; 5) стимуляция захвата предмета и развитие зрительно-моторной координации. Примеры упражнений на II этапе коррекционной работы Развитие цепного выпрямительного рефлекса Упражнение 1. Положение на животе, голова по средней линии. В этом положении стимулируют приподнимание головы и верхнего плечевого пояса с опорой на кисти рук. Облегчающий прием — валик под гРудь. Также используются различные упражнения на валиках и мячах диаметром от 25 см до 1 м. Упражнение 2\ ___________ В положении на животе проводится массаж спины с пассивны сведением лопаток, отведением рук в стороны с одновременны их потряхиванием. Упражнение 3. Ребенок укладывается животом на большой мяч, удержива ется рукой за область ягодиц, голова его пассивно приподнима ется за лоб или подбородок; при перемещении мяча в передне заднем направлении стимулируется разгибание туловища. Упраж нение проводится в медленном темпе до 10—20 раз. f Важное значение в формировании выпрямительных реакци имеет развитие рефлекса Ландау. Для этого можно использоват два следующих упражнения. Упражнение 4. Ребенок лежит на столе с опущенной вниз головой и верхним плечевым поясом, правая рука методиста на поясничной области ребенка, в левой руке яркая звучащая игрушка, которая вначале, находится внизу в поле зрения ребенка. Затем взрослый поднимает! игрушку, стимулируя подъем головы и верхнего плечевого пояс! ребенка. Облегчающий прием: одна рука методиста на подбородке,, ребенка, другая на затылке, методист помогает ребенку поднять| голову и посмотреть вверх. Упражнение 5. Ребенок лежит на животе с опущенными ногами, голова nqj средней линии. Правая рука методиста на спине ребенка. Ребенка стимулируют к подниманию и разгибанию ног. Облегчающее условие: глубокий массаж ягодичных мышц. 44 Рефлекс Ландау можно также тренировать в положении на! весу на руках у взрослого. При этом необходимо учитывать три этапа в развитии указанной реакции: 1) проявляется тонический лабиринтный рефлекс (сгибание всех конечностей и головы), выпрямительный рефлекс на голову отсутствует; 2) начало раз-; вития лабиринтного установочного рефлекса на голову; выпрямление шеи, слабые движения корпуса и конечностей; 3) позвоночник выпрямляется до грудинно-поясничного отдела (развивается физиологический лордоз), ноги слегка вытягиваются. Развитие оптической реакции опоры р у ч Упражнение 1. Взрослый держит ребенка на руках и медленно опускает его лицом вниз. Ребенок должен выбросить руки вперед для тогв чтобы удержать туловище и не стукнуться головой. Упражнение 2. Ребенок лежит животом на мяче; двое взрослых поддерживают его за ноги и за руки; ноги согнуты в коленных суставах, руки по возможности вытянуты вперед. Одновременно с движением мяча руки ребенка постепенно опускаются, а таз приподнимается. Делаемая ответная реакция — опора руками об пол. Развитие поворотов туловища Упражнение 1. Ребенок лежит на спине, руки выпрямлены вдоль туловища, ноги разогнуты. Взрослый находится у изголовья ребенка; одна его рука находится на подбородке, а другая на затылке ребенка. Взрослый помогает ребенку опустить голову вперед и одновременно повернуть ее в сторону. Тело ребенка следует за поворотом головы, и он поворачивается в ту же сторону. Для того чтобы сформировать дифференцированные движения в верхней и нижней половине туловища, постепенно следует усложнить это упражнение: при повороте головы вытягивается рука на одноименной с поворотом стороне и поворот начинает с перекреста и поворота ног. Развитие опорности рук и ног из горизонтального положения Упражнение 1. И. п. на спине, голова по средней линии. Методист захватывает верхнюю часть бедра и плеча ребенка и медленно поднимает ее, затем наклоняет вниз, стимулируя опору на наклоненную вниз руку и ногу. При этом учитывают три этапа развития функции: 1) рука и нога несколько согнуты, реакция опоры и пронация рук не выражены; 2) приближающаяся к опоре рука принимает пронаторную установку и некоторую опорность, 'нога остается согнутой; 3) уверенная олора на разогнутую руку и ногу. Упражнение 2. И. п. на животе, голова по средней линии, ребенок лежит поперек валика. Методист быстрым движением наклоняет ребенка вперед, стимулируя опору на руки, назад — стимулируя опору на ноги. Затем ребенок помещается вдоль валика, и методист быстрым движением наклоняет ребенка в одну и другую сторону, стимулируя опору на руку и ногу. Стимуляция захвата предмета и развитие зрительно-моторной координации Развитию произвольных движений в суставах рук часто препятствует асимметричный тонический шейный рефлекс. При наличии этого рефлекса невозможен произвольный захват предмета,] поднесение его к лицу для рассматривания, удержание его в поле зрения. Поэтому для стимуляции захвата предмета и развития] зрительно-моторной координации необходимо прежде всего) устранить влияние этого рефлекса. Для этого используется еле-1 дующий прием: после общего расслабления мышц ребенок лежит на спине, взрослый сгибает его правую руку, одновременно удер-' живая голову ребенка так, чтобы лицо было повернуто в сторону сгибаемой руки. Затем производят разгибание этой руки, удерживая голову повернутой лицом в противоположную сторону. После того как ребенок начинает активно удерживать эти положения, тренируют возможность их самостоятельного воспроизведения. III этап коррекционной работы (конец первого года жизни и старше) 45 На этом этапе ребенок уже достаточно хорошо держит голову, лежит на животе с разогнутыми руками и ногами. У него выражен цепной выпрямительный рефлекс, рефлекс Ландау, имеется оптическая реакция опоры рук; под контролем зрения он начинает захватывать видимые предметы, присаживаться из положения на спине при подтягивании его за руки; поворачивается со спины на живот; общая двигательная активность его значительно увеличивается, он уже способен к активному изменению позы тела. Основные задачи моторного развития на этом этапе: 1) развитие поворотов с живота на спину; 2) развитие начального ползания в положении на животе 3) совершенствование функции присаживания из положени на спине при подтягивании ребенка за руки; 4) формирование начальной функции сидения и самостоятельного присаживания; 5) развитие реакций равновесия; 6) активизация манипулятивной деятельности и развитие кинестетических ощущений в пальцах рук. Примеры упражнений на III этапе коррекционной работы Развитие поворотов с живота на спину Упражнение 1. И. п.: на животе, голова по средней линии, руки выпрямлены вдоль туловища, ноги разогнуты. Одна рука методиста на подбородке ребенка, другая на затылке. Взрослый одновременно разгибает и поворачивает голову ребенка в сторону. Таким путем стимулируется поворот тела в ту же сторону. Стимуляция ползания Упражнение 1. И. п.: на животе, голова по средней линии. Методист находится перед ребенком, одна рука взрослого на подбородке ребенка, другая на затылке. Взрослый приподнимает голову ребенка, поворачивает ее в сторону и разгибает, стимулируя сгибание ноги в коленном суставе и отведение ее в сторону, куда поворачивается лицо. Упражнение 2. И. п.: на животе, голова по средней линии. Взрослый находится сзади ребенка и производит своей ладонью упор на подошвы ребенка, стимулируя сгибание ног в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах. Если рефлекторных сгибательных движений не происходит, пассивно воспроизводится схема указанных движений. Обучение умению самостоятельно садиться Упражнение. И. п.: на спине, голова по средней линии, руки и ноги вытянуты. Взрослый захватывает голову за подбородок и затылок, сгибает ее, наклоняя вперед и туловище, поворачивает голову в сторону, одновременно сгибая ногу в коленном и тазобедренном суставах. Затем, поворачивая голову и туловище в противоположную сторону, стимулирует самостоятельное присаживание. Тренировка самостоятельного сидения Для того чтобы ребенок мог сохранять позу сидения, необходимо, чтобы у него был развит цепной выпрямительный рефлекс в реакции равновесия в положении на спине, животе, на боку и в положении сидя. Ребенка следует обучать сидеть тогда, когда его мышцы спины становятся достаточно крепкими. Он должен уметь хорошо лежать на животе, переворачиваться со спины на живот и с живота на спину, ползать. Упражнение 1. Развитие реакций равновесия в положении на спине. И. п.: на спине, голова по средней линии, руки и ноги вдоль туловища. Взрослый находится сбоку от ребенка, легко толкает его в бок и помогает ему вернуться в исходное положение. Упражнение 2. 46 Развитие реакций равновесия в положении на животе. И. п.: на <ивоте с опорой на предплечья. Взрослый находится сбоку от ребенка и легко толкает его в плечо из стороны в сторону. Ребенок ] должен сохранять исходное положение, для этого взрослый быстро! ^меняет направление толчков. Упражнение 3. Развитие реакций равновесия в положении на боку. И. п.: на боку. Взрослый находится сбоку от ребенка и легко толкает его под плечи или бедра. Ребенок должен вернуться в исходное' положение. Упражнение 4. Развитие реакций равновесия в положении сидя. И. п.: сидя на краю стола. Взрослый находится перед ребенком и одной рукой страхует его от падения назад, другой рукой толкает его справа налево, вперед-назад мелкими быстрыми толчками. Ребенок должен сохранять равновесие. Активизация манйпулятивной деятельности и развитие кинестетических ощущений в пальцах рук Все упражнения по стимуляции функции рук начинают с расслабления кисти. Взрослый захватывает своей рукой предплечье ребенка в средней его трети и производит легкие качающие движения. Другой рукой в паузах между потряхиваниями он помо-, гает разгибанию пальцев, отведению и противопоставлению боль-; шого пальца. Затем расслабляют мышцы предплечья. Для этого захватывают руку ребенка в области средней трети плеча, при этом, следят за тем, чтобы ладонь была обращена наружу, и проводят такие же потряхивающие движения. Ребенка стимулируют к. ощупыванию своих рук, ног, игрушек. Полезны различные игры с руками ребенка: «ладушки», «сорока-белобока», помещение их на руки взрослого. При кормле-] нии ребенка его руки должны охватывать чашку. Ребенка сти-1 мулируют к ощупыванию своего лица и лица взрослого, к под-: держке за предметы, когда он теряет равновесие, находясь в той или иной позе. Упражнение. И. п.: на животе с опорой на кисти рук. Взрослый поочередно выпрямляет то одну, то другую руку ребенка и направляет ее к предмету, помогая взять игрушку. Затем подобные движения ребенок выполняет самостоятельно. Ребенка постоянно стимулируют брать игрушки, перекладывать их из руки в руку, потряхивать, стучать ими и производить другие манипулятивные действия. IV этап коррекционной работы (конец первого года жизни и старше) На данном этапе работы дети с церебральным параличом владеют поворотами туловища, самостоятельно сидят, захватывают предметы и манипулируют ими. Однако указанные функции могут быть развиты недостаточно и выполняться неправильно. Многие дети так и не научаются ползать, или ползают только назад, или при движении вперед передвигаются в основном при помощи рук, пассивно волоча ноги. Одни дети затрудняются в поворотах с живота на спину, другие — в манйпулятивной деятельности; многие из них сидят с согнутой спиной, опустив голову вниз. Все это говорит о недостаточном развитии предпосылок к овладению вертикальной позой. Поэтому необходимы специальные упражнения, направленные на: 1) укрепление мышц спины; 2) развитие контроля за руками и ногами в различных положениях ребенка; 3) обучение вставанию на четвереньки, развитие равновесия в этом положении и ползания на четвереньках; 4) воспитание реципрокных движений; 5) развитие движений ног, изолированных от движений туловища; 47 6) формирование устойчивого сидения и возможности садиться из разных положений тела; 7) обучение вставанию на колени; 8) обучение вставанию и ходьбе с поддержкой; 9) формирование захвата с участием большого и указательного пальцев и произвольного отпускания предметов. Примеры упражнений на IV этапе коррекционной работы Укрепление мышц спины Кроме описанных выше упражнений по развитию цепных выпрямительных реакций и рефлекса Ландау, проводятся следующие. Упражнение 1. Приподнимание туловища из положения на животе при поддержке за выпрямленные руки. Ребенок лежит на животе, ногами к взрослому. Взрослый дает ребенку обхватить свои указательные пальцы, а большими пальцами придерживает его кисти с тыльной стороны. Затем он отводит руки ребенка в стороны до полного их разгибания в локтевых суставах и выпрямленные руки Ребенка приближает к голове на уровень до ушей. В результате 77 ребенок приподнимает голову вверх. В упражнении работаюЯ мышцы плечевого пояса и спины, а также мелкие мышцы кистиЯ и пальцев рук; выполняется 2—3 раза. Это упражнение можно выполнять с кольцами, при этом ребе-1 нок может подтягиваться до положения стоя. Упражнение 2. Это упражнение проводится с детьми старше одного года.! Взрослый сидит на стуле, ребенок на его левом колене; голени! ребенка зажимаются между ног взрослого так, чтобы коленные! суставы оставались свободными. Взрослый кладет ладонь правой! руки на живот ребенка, а ладонь левой — на его ягодицы, затем I побуждает ребенка взять игрушку, лежащую на стульчике справа! от него. Ребенок двигается вперед, наклоняется, берет игрушку! и возвращается в исходное положение. В данном упражнении! активно работают мышцы спины. Затем взрослый кладет ладонь! левой руки на поясницу ребенка так, чтобы большой палец лежал! вдоль позвоночника, ладонью правой руки он придерживает бедра ребенка и побуждает его поднять игрушку, лежащую на стуль-1 чике слева от него; ребенок двигается назад, расслабляя всюЯ переднюю мускулатуру, берет игрушку и возвращается в исходное! положение. В этом упражнении сокращаются мышцы брюшного! пресса и всей передней мускулатуры; выполняется в медленном I темпе 2—3 раза. Развитие контроля за руками и ногами в различных положениях ребенка Из положений на спине, животе, на боку ребенка просят поднимать и опускать ногу или руку, следя за тем, чтобы другие части тела не включались в движения. Например, ребенок лежит на спине с прямыми и разведенными на расстоянии до 10—15 сми ногами. Если упражнения проводятся для ног, то под голову! подкладывается высокая подушка, чтобы ребенок мог видеть дви-| жения ног. Ребенок по инструкции взрослого производит сгиба-] ние и разгибание стоп, ног в коленных суставах и другие упражнения. Упражнение должно выполняться изолированно. Если вы| полнение изолированных движений затруднено, то вначале взрос-| лый сам берет по очереди каждую конечность ребенка, легко] ее потряхивает, добиваясь расслабления, затем выполняет ею те] или иные движения, фиксируя мешочками с песком другие частя тела. Затем при сохранении фиксации ребенок выполняет эта движение вместе со взрослым, потом самостоятельно. Наконец! пассивная фиксация других частей тела постепенно уменьшает^ ся, и ребенок учится сам контролировать свои движения. 48 На этом этапе важно научить ребенка разгибать пальцы ног вначале под контролем зрения, затем с закрытыми глазами,' что способствует развитию их ощущений и является мощным стимулом развития и совершенствования движений. Для улучшения контроля за положением рук и ног, укрепления цепных выпрямительных реакций развивают так называемое ручное хождение. Ребенок поддерживается за живот, наклоняется вниз, при этом он должен опереться на руку и начинать делать движение вперед. Также необходимо всячески стимулировать активное использование рук для поддержки при изменении положений тела. Обучение вставанию на четвереньки, развитие равновесия в этом положении и ползания на четвереньках Основными предпосылками к вставанию на четвереньки являются сидение с опорой на вытянутые руки и возможность удержания передней части туловища при фиксированном тазовом поясе. Дети с церебральным параличом, находясь на четвереньках, часто опускают голову вниз, что приводит к повышению мышечного тонуса в сгибателях рук. При этом ребенок либо теряет устойчивость в этом положении, либо опирается не с разогнутой кистью, а с пальцами, сжатыми в кулак. Такое положение кисти затрудняет передвижение на четвереньках, так как кисть теряет свою опорность. Если удержание головы в положении на четвереньках затруднено, взрослый поддерживает ее в области подбородка и затылка. В случае, когда в силу повышения мышечного тонуса в сгибателях рук ребенок не может опереться на выпрямленные руки, используют шинки, которые прибинтовывают на область локтевых суставов. Шинки удерживают руки в положении разгибания. Если мышечный тонус в сгибателях достаточно высок и использование шинок оказывается неэффективным, то при обучении вставанию на четвереньки движение надо начинать не с разгибания и поворота головы, а с разгибания и поворота плечевого пояса. Для этого взрослый поддерживает ребенка за локтевой сгиб или за подмышечные впадины. Упражнение 1. И. п.: на животе, голова по средней линии, руки, слегка согнутые в локтевых суставах, перед грудью, пальцы разогнуты. Взрослый — перед ребенком, одна рука его на подбородке, другая — на затылке ребенка. Взрослый помогает ребенку согнуть ногу в коленном суставе и отвести ее в сторону поворота лица. Затем разгибаются руки ребенка, голова устанавливается по средней линии, вторая нога сгибается. Облегчающие приемы: подкладывание валика диаметром, равным вытянутой руке ребенка; при недостаточности равновесия использование пояса с лямками, удерживающего ребенка. Упражнение 2. Ребенок стоит на четвереньках; взрослый, находясь сзади неШ го, покачивает его за плечи или бедра в стороны, вперед-назад! добиваясь, чтобы ребенок сохранял равновесие. Упражнение 3. Ребенок в положении на четвереньках поднимает одну руку! или ногу вверх. Взрослый, который находится сзади от него, под-1 держивая ребенка за грудную клетку, слегка подталкивает его! вперед, назад, в стороны. Воспитание реципрокных движений Передвижение на четвереньках требует развития реципрокных] движений рук и ног, которые в известной степени тренирова-1 лись уже при ползании на животе. В- положении на четвереньках! под счет «раз — два — три — четыре»'тренируют одновременное] движение вперед левой ноги и правой руки, и наоборот. Темп! движений вначале медленный. Поочередное движение ног облег-1 чается предварительным поворотом головы и плечевого пояса в сторону выдвигаемой вперед ноги. Повороты головы и плечевогш пояса осуществляются при поддержке за подбородок и затылок! при сильном мышечном напряжении — за плечи рук и подмышеч-1 ные впадины. Производится поочередное вращательное движе-1 ние головы и плечевого пояса, во время которого тяжесть теля 49 переносится на противоположную (стороне вращения) ногу,! а туловище подтягивается вперед, облегчая таким образом вы-1 движение вперед той ноги, в сторону которой вращалась голова! Затем голова и туловище поворачиваются в противоположную сторону, тяжесть тела переносится на выдвинутую вперед ногу! и как только взрослый подтягивает туловище ребенка вперед! он выдвигает другую ногу. Развитие движений ног, изолированных oil движений туловища Необходимой предпосылкой к развитию таких движений явля-1 ется сформированность поворотов туловища в сторону при остаю! щемся неподвижном тазе. Вначале это действие тренируется пассивными движениями взрослого, а затем ребенка стимулирую'и к его самостоятельному выполнению. Упражнения проводятся после предварительного расслабления! ног путем их пассивного потряхивания. После этого по инструкция взрослого ребенок выполняет различные движения ногами пря фиксированном туловище. Одним из таких упражнений может] быть следующее. И. п.: на спине, руки вдоль туловища, голова по средней линии, туловище фиксировано мешочками с песком; по инструкции ребенок поднимает и опускает ноги. Необходимо следить за тем, чтобы при этом не было движений туловища, приведения и поворота вовнутрь бедер, сгибания коленей, отвисания стоп. В этом исходном положении производятся движения обеих ног в стороны при неподвижном туловище. Формирование устойчивого сидения и возможности садиться из разных положений тела Формирование устойчивого сидения осуществляют после того, как ребенок научился из положения на спине присаживаться с помощью взрослого. Первой формой самостоятельного сидения у детей с церебральным параличом часто является сидение с опорой на вытянутые вперед руки, а также сидение по-турецки. Последнее положение особенно полезно для детей, так как оно препятствует частому приведению и внутренней ротации бедер. В положении по-турецки у ребенка формируют реакции равновесия, производя толчкообразные подталкивания его в стороны и вперед-назад. Сила толчков постепенно увеличивается. У многих детей с церебральным параличом выражен страх высоты, поэтому маленький ребенок при проведении этих упражнений должен сидеть на полу на мате или на низком жестком диване. Затем постепенно тренируют умение сидеть без поддержки. Особое внимание обращают на формирование устойчивого сидения при различных поворотах головы. Ребенок постепенно адаптируется к сидению на краю стола без опоры, он научается свободно поворачивать голову в стороны. С этого момента проводят различные упражнения: ребенок в положении сидя ловит и бросает мяч или мешочек с песком, перебрасывает мешочек с песком из руки в руку, следя взором за движением рук. Такие упражнения тренируют равновесие, фиксацию позы, захват и бросание предмета под контролем зрения. При тренировке сидения со спущенными ногами особое внимание следует обращать на положение стоп ребенка: они не должны отвисать, разгибаться и поворачиваться в сторону, иначе это может привести к фиксации их неправильных установок, что в дальнейшем затруднит процесс стояния и ходьбы. Поэтому при сидении необходимо иметь специальный упор, препятствующий отвисанию стоп, а колени должны быть разведены под углом 20— 30°. Иногда для сохранения такого положения используют поролоновый валик, который помещают между бедрами. При неустойчивости сидения за спину ребенка кладут мячи различного размера. Для детей с церебральным параличом полезно использовать специальный стул для сидения. Упражнение 2. Ребенок стоит на четвереньках; взрослый, находясь сзади не-! го, покачивает его за плечи или бедра в стороны, вперед-назад! добиваясь, чтобы ребенок сохранял равновесие. Упражнение 3. 50 Ребенок в положении на четвереньках поднимает одну руку или ногу вверх. Взрослый, который находится сзади от него, под! держивая ребенка за грудную клетку, слегка подталкивает егоя вперед, назад, в стороны. Воспитание реципрокных движений Передвижение на четвереньках требует развития реципрокных; движений рук и ног, которые в известной степени тренировав лись уже при ползании на животе. В- положении на четверенькам под счет «раз — два — три — четыре» тренируют одновременное движение вперед левой ноги и правой руки, и наоборот. Темга движений вначале медленный. Поочередное движение ног облег| чается предварительным поворотом головы и плечевого пояса в сторону выдвигаемой вперед ноги. Повороты головы и плечевогя пояса осуществляются при поддержке за подбородок и затылок! при сильном мышечном напряжении — за плечи рук и подмышеч*! ные впадины. Производится поочередное вращательное движе-1 ние головы и плечевого пояса, во время которого тяжесть тела! переносится на противоположную (стороне вращения) ногу! а туловище подтягивается вперед, облегчая таким образом вы! движение вперед той ноги, в сторону которой вращалась голова! Затем голова и туловище поворачиваются в противоположную сторону, тяжесть тела переносится на выдвинутую вперед ногу! и как только взрослый подтягивает туловище ребенка вперед! он выдвигает другую ногу. Развитие движений ног, изолированных от] движений туловища Необходимой предпосылкой к развитию таких движений является сформированность поворотов туловища в сторону при остаю-j щемся неподвижном тазе. Вначале это действие тренируется пассивными движениями взрослого, а затем ребенка стимулируют к его самостоятельному выполнению. Упражнения проводятся после предварительного расслабления ног путем их пассивного потряхивания. После этого по инструкции взрослого ребенок выполняет различные движения ногами при фиксированном туловище. Одним из таких упражнений может] быть следующее. И. п.: на спине, руки вдоль туловища, голова |по средней линии, туловище фиксировано мешочками с песком; I по инструкции ребенок поднимает и опускает ноги. Необходимо ' следить за тем, чтобы при этом не было движений туловища, приведения и поворота вовнутрь бедер, сгибания коленей, отвисания стоп. В этом исходном положении производятся движения обеих ног в стороны при неподвижном туловище. Формирование устойчивого сидения и возможности садиться из разных положений тела Формирование устойчивого сидения осуществляют после того, как ребенок научился из положения на спине присаживаться с помощью взрослого. Первой формой самостоятельного сидения у детей с церебральным параличом часто является сидение с опорой на вытянутые вперед руки, а также сидение по-турецки. Последнее положение особенно полезно для детей, так как оно препятствует частому приведению и внутренней ротации бедер. В положении по-турецки у ребенка формируют реакции равновесия, производя толчкообразные подталкивания его в стороны и вперед-назад. Сила толчков постепенно увеличивается. У многих детей с церебральным параличом выражен страх высоты, поэтому маленький ребенок при проведении этих упражнений должен сидеть на полу на мате или на низком жестком диване. Затем постепенно тренируют умение сидеть без поддержки. Особое внимание обращают на формирование устойчивого сидения при различных поворотах головы. Ребенок постепенно адаптируется к сидению на краю стола без опоры, он научается свободно поворачивать голову в стороны. С этого момента проводят различные упражнения: ребенок в положении сидя ловит и бросает мяч или мешочек с песком, перебрасывает мешочек с песком из руки в руку, следя взором за движением рук. Такие упражнения тренируют равновесие, фиксацию позы, захват и бросание предмета под контролем зрения. 51 При тренировке сидения со спущенными ногами особое внимание следует обращать на положение стоп ребенка: они не должны отвисать, разгибаться и поворачиваться в сторону, иначе это может привести к фиксации их неправильных установок, что в дальнейшем затруднит процесс стояния и ходьбы. Поэтому при сидении необходимо иметь специальный упор, препятствующий отвисанию стоп, а колени должны быть разведены под углом 20— 30°. Иногда для сохранения такого положения используют поролоновый валик, который помещают между бедрами. При неустойчивости сидения за спину ребенка кладут мячи различного размера. Для детей с церебральным параличом полезно использовать специальный стул для сидения. Обучение вставанию на колени Упражнение 1. Адаптация ребенка к положению на коленях: взрослый сид па полу лицом к ребенку, ставит его на колени между своим разведенными ногами, поддерживая его за таз и за- руки. Упражнение 2. Ребенок находится в том же положении, руки его вытянуты вдоль туловища, слегка отведены с наружной ротацией. Взрослый, поддерживая ребенка за локти, слегка подталкивает его назад, вперед, в стороны. Ребенок должен сохранять равновесие, не опуская руки к полу и не приседая на пятки. Облегчающий прием — подталкивание под ягодицы. Обучение вставанию и ходьбе с поддержкой При обучении вставанию и ходьбе важное значение имеет правильное распределение центра тяжести тела. С этой целью рекомендуется использовать следующий прием: ребенок стоит спиной к взрослому, который удерживает его за плечи, оттягивая их назад. Таким образом достигается рефлекторное расслабление приводящих мышц бедер, что облегчает движение ноги вперед и предупреждает перекрест ног при стоянии и ходьбе. Этот же прием будет использоваться в дальнейшем при поддержке ребенка во время ходьбы. Упражнение 1. Развитие переноса веса тела с пяток на носки: ребенок стоит лицом к взрослому, который поддерживает его за руки, взрослый легкими движениями отклоняет ребенка назад, добиваясь опоры на пятки, а затем вперед, добиваясь опоры на носки. \ Упражнение 2. Ребенок сидит на стуле с опущенными ногами. Двое взрослых располагаются по сторонам и удерживают ноги ребенка в области коленных суставов''и прижимают стопы к полу, предупреждая тем самым возможность опоры на пальцы в момент принятия вертикальной позы. Одновременно они следят за спиной, которая должна быть прямой. После этого взрослый, поддерживая ребенка за плечи и область таза, просит его постоять 1—2 с на одной и другой ноге. Тренируется также возможность стояния на одном колене. Для этого одна нога ребенка сгибается под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах и выносится вперед, а другая вытягивается назад. Затем ребенка обучают ходьбе на коленях с поддержкой за руки и самостоятельно. Упражнение 3. Развитие равновесия в положении стоя: ребенок стоит, ноги параллельны и слегка разведены. Методист легкими толчками подталкивает ребенка сзади вперед, назад, в стороны. Ребенок должен сохранить равновесие, при боковых толчках перенести вес тела на одну ногу, отведя другую разогнутую ногу в сторону. Облегчающий прием — поддержка за бедра или плечевой пояс. Обучению самостоятельной ходьбе предшествует овладение умением стоять в правильном положении без поддержки. Упражнение 4. Обучение ходьбе в брусьях. Вначале ребенка учат стоять к брусьях, затем с помощью взрослого переставлять руки. После этого взрослый своими стопами, стоя сзади ребенка, передвигает вперед попеременно то одну, то другую ногу ребенка. 52 Упражнение 5. Свободное передвижение около неподвижной опоры, например в большом манеже. Упражнение 6. Передвижение от неподвижной опоры к взрослому с постепенным увеличением расстояния со страховкой ребенка руками. Формирование захвата с участием большого и указательного пальцев и произвольного отпускания предметов При воспитании функции захвата с участием большого и указательного пальцев прежде всего необходима коррекция положения большого пальца. Если большой палец плотно приведен к ладони, то после общего расслабления кисти путем потряхивания проводятся пассивные упражнения по его отведению и противопоставлению остальным пальцам. Кроме того, из пенопласта изготовляют слепок руки ребенка с отведением большого пальца, в который помещают его ладонь. С этой же целью можно использовать деревянные шипы с углублениями для среднефизиологического положения каждого пальца, а также специальные шины, отводящие большой палец. В период, когда ребенок активно не манипулирует руками, например во время сна, можно рекомендовать надевать жесткую варежку с отведенным большим пальцем, фиксируя его в этом положении повязкой. Следует подчеркнуть, что при манипулировании предметами подобное приспособление непригодно, поскольку в действиях с предметами важно развитие ощущений в пальца» рук. Все упражнения по тренировке отведения большого пальца рекомендуется проводить с противодвижением, т. е. вначале большой' палец плотно прижимается к ладони, а затем отводится с противопоставлением его остальным. С целью развития движений большого и указательного пальцев используют специальные игрушки* (игрушки на ниточках, мозаика и т. п.). Полезны различные игры с водой и песком. V этап коррекционной работы (1,5—2 года и старше) Основной задачей этого этапа является стимуляция и коррекция самостоятельной ходьбы. На этом этапе коррекционной работы ребенок с церебральным параличом делает первые самостоятельные шаги. Однако, несмотря на то что ребенок уже самостоятельно сидит, встает на четвереньки и колени, может уже частично контролировать положения рук и ног, сам изменять позу (например, самостоятельно встать на четвереньки, затем на колени и с поддержкой или без нее принять вертикальное положение и передвигаться с поддержкой), предпосылки, необходимые для самостоятельного совершенствования навыка ходьбы, развиты недостаточно. Это выражается в слабости выпрямительных реакций, отсутствии1 дифференциации движений плеч от движений рук, движений туловища и движений ног от движений таза. Ходьба представляет собой сложное движение с повторением одних и тех же циклов двигательных действий. Даже для здоро-i вого ребенка на определенных этапах своего развития она пред-, ставляет определенные трудности. Так, первоначально ребенок с трудом сохраняет равновесие из-за колебаний общего центра тяжести. Поэтому он начинает ходить на широко расставленных ногах, раскачиваясь из стороны в сторону, иногда наклоняя туло-1 вище вперед. Двигается он быстро, мелкими шагами, ставя на опору всю стопу без переката с пятки на носок, шаги его неуверенные, неравномерные. Движения рук и ног не согласованы, руки почти не участвуют в движении. У здорового ребенка эти способности ходьбы обусловлены слабостью мышц, участвующих! в движении, недостаточной их согласованностью, более высокими чем у взрослого, расположением центра тяжести тела. Ребенок еще не умеет произвольно напрягать или расслаблять свои мышцы; свод стопы у него выражен слабо, поэтому шаги его тяжелые и в то же время неуверенные. При овладении ходьбой дети с церебральным параличом ветре-! чаются не только с этими трудностями, но и с трудностями, связана ными с их заболеванием. Поэтому для того чтобы они начали cai 53 мостоятельно ходить, у них должны быть сформированы следующие двигательные предпосылки: 1. Положение на животе с опорой на разогнутые кисти с отведенными в сторону и слегка повернутыми наружу ногами. Это исходное положение необходимо для подготовки к стоянию и развития защитной реакции вытягивания рук. 2. Поднимание головы, что имеет важное значение для развития контроля головы при пассивных и активных движениях и специализации равновесия, а также является основой для формирования начального сидения из положения ребенка на животе и на спине. 3. Симметричное положение ребенка на спине (симметричная постуральная схема): голова ребенка находится по средней линии, плечевой пояс и уровень таза расположены симметрично. Это положение способствует развитию ручных движений и навыков самообслуживания. 4. Защитное вытягивание рук (сначала вперед, потом в стороны, затем назад для подготовки поддержки и сохранения равновесия при сидении). Необходимо для формирования ползания, сидения, стояния и ходьбы. 5. Наличие возможности продолжительного сидения с наклоненным вперед туловищем, согнутыми и отведенными в стороны бедрами, что необходимо для сидения, вставания и ходьбы с опорой на всю стопу. Эта функция может быть подготовлена в положении ребенка на спине, когда он касается руками и играет пальцами ног. 6. Развитие умения вращения в пределах оси тела, которое проявляется в том, что бедра следуют за движением плеч, и наоборот. Эта реакция необходима для поворота со спины на живот, для сидения из положения на животе, для бокового сидения, для вставания на четвереньки, для принятия вертикального положения. 7. Становление реакций равновесия во всех положениях ребенка, что является условием свободного манипулирования руками в положении сидя и подготавливает вставание и ходьбу без поддержки. Первой причиной, тормозящей овладение ходьбой, является недостаточная сформированность выпрямительных реакций. Ребенок с трудом удерживает тело в вертикальном положении, поэтому если его начинают водить за вытянутые вперед или согнутые руки, он перекладывает на них почти весь вес тела, и взрослым приходится как бы нести ребенка. Поставленный в брусья, он провисает, тело его колеблется из стороны в сторону и ходьба оказывается невозможной. Поэтому первой задачей для развития ходьбы остается укрепление цепных выпрямительных реакций, используются все описанные выше упражнения, которые подбираются индивидуально в зависимости от степени сфор-> мированности выпрямитель-] ных реакций, возраста ребенка и состояния его интеллекта. Второй причиной, затрудняющей освоение навыка ходьбы, является неправильная установка бедер, их приведение, поворот вовнутрь, что, с одной стороны, резко сужает площадь опоры и затрудняет сохранение равновесия в вертикальном положении, а с другой стороны — мешает движению ноги вперед для шага. Для преодоления этих затруднений наряду с упражнениями, направленными на уменьшение Рис. 16. Упражнение на валике, направСПЭСТИЧНОСТИ В приводящих ленное на разведение и разгибание ног мышцах бедер И МЫШЦахЗ осуществляющих движение бедер вовнутрь, важное значение имеют специальные упражнения на валике (рис. 16). Преодолению неправильной установки бедер способствует сидение на коленях у взрослого. Следует смотреть, чтобы раз-" ведение ног не было чрезмерным (см. рис. 1, 2). Большое значение имеет правильная поддержка ребенка при ходьбе. Ребенка, который при ходьбе резко приводит ноги, опуска-1 ет голову, втягивая ее в плечи, полезно водить стоя сзади, проводя захват за плечевые суставы с упором первого пальца в лопатки. В такой позе у ребенка расширяется площадь опоры и улуч-; шается функция равновесия. Кроме того, в этом положени«| облегчается движение ноги вперед. 54 Трудности при овладении навыком ходьбы могут быть связаны с недостаточной сформированностью реакции равновесия. В этом случае прежде всего проводятся упражнения по тренировке, сохранения позы при быстрых изменениях положения тела. Щ положении лежа на спине, животе, на боку взрослый производит легкое, потом более сильное подталкивание ребенка в сторону, в плечо; ребенок должен сохранить исходное положение за счет; общего напряжения мышц, сопротивляясь толчкам взрослого.. Подобного же типа упражнения проводятся в положений ребенка на четвереньках, на коленях, затем в положении сидя и стоя на полу (ноги параллельны и слегка разведены в спи роны). Если ребенок ходит, но неустойчиво, то полезны следующие упражнения: ходьба с перешагиванием через препятствия (на полу раскладываются кубики, кегли и другие предметы, натягивается веревочка и т. д.), ходьба по невысокой скамеечке' наклонной плоскости, вдоль веревочного круга, на улице — ходьба по разному грунту (траве, песку, бугристой поверхности и т. д.). Для развития равновесия используют также специальные упражнения на качающейся плоскости. В некоторых случаях трудности ходьбы связаны с недостаточностью реакций как равновесия, так и вестибулярного аппарата. В этих случаях для тренировки вестибулярного аппарата полезно использовать качели. Ребенок раскачивается в определенном ритме как в передне-заднем направлении, так и по кругу. После раскачивания ему предлагается пройти по следовой дорожке или по невысокой скамеечке. Кроме того, для тренировки вестибулярного анализатора могут быть использованы следующие виды упражнений. Упражнение 1. Положение лежа на животе на коленях у взрослого. Опускание верхней части туловища и рук до опоры с сохранением положения головы, перестановка рук по полу в разных направлениях без изменения положения головы. Упражнение 2. Положение сидя верхом на коленях у взрослого. Различные пассивно-активные движения туловища с сохранением определенного положения головы. Специфика работы по развитию навыка ходьбы при спастической диплегии При различных формах церебрального паралича имеются свои специфические трудности в совершенствовании навыка ходьбы, которые надо учитывать при проведении специальных упражнений. Так, при спастической диплегии ходьба детей значительно затруднена за счет повышения мышечного тонуса в приводящих мышцах бедер, в мышцах, поворачивающих бедра внутрь, в сгибателях бедер и голеней. В связи с этим движение ноги вперед во время ходьбы резко затруднено. В одних случаях это движение сопровождается сгибанием опорной ноги, что приводит к укорачиванию шага. При таком типе ходьбы стаптывается преимущественно средняя часть ботинка и каблук. В других случаях у ребенка формируется опора на передние отделы повернутых вовнутрь стоп, пятки приподняты и разведены, шаг также укорочен, носки цепляются за пол, ноги прямые, имеют тенденцию к перекресту. Ребенок передвигается вперед падающей походкой. Равновесие поддерживается боковыми качаниями туловища и взмахами рук. При таком типе ходьбы стаптывается преимуще-] ственно передняя часть ботинка. Дети со спастической диплегией не могут автоматически перемещать вес тела с одной ноги на другую, он сосредоточивается в основном на передне-внутреннем отделе стопы. Одни дети, ходят нагнув спину, наклонив туловище вперед, согнув ноги в тазо-, бедренном и коленных суставах, с приведением и внутренним поворотом бедер, с опорой на повернутые вовнутрь носки. Другие ходят с чрезмерно разогнутой спиной, у них также повышен сгибательный мышечный тонус в тазобедренных суставах. Для детей со; спастической диплегией характерна преимущественная опора на пальцы ног; они затрудняются опираться на пятки, так как возникающее при этом тыльное сгибание стоп резко усиливает сгиба-тельный 55 мышечный тонус в ногах, что нарушает равновесие и значительно затрудняет стояние и ходьбу. При тяжелой форме спастической диплегии при опоре на ноги нижние конечности выпрямляются во всех суставах, особенно в, голеностопном, и ребенок касается опоры только пальцами ног. Самостоятельные стояние и ходьба в этих случаях обычно невозможны. При спастической диплегии коррекционные упражнения направлены на предупреждение или уменьшение напряжения групп мышц, приводящих и поворачивающих вовнутрь бедра. Кроме специальных упражнений большое значение имеет лечебный двигательный режим, который предполагает применение специальных приспособлений начиная с первых месяцев жизни ребенка. Необходимо следить за приданием телу ребенка физиологического положения с симметричным положением головы по средней линии. Для предупреждения сгибательных установок » контрактур бедер необходимо как можно раньше выкладывать ребенка на живот, фиксируя область таза мешочком с песком. Коррекция неправильных положений головы проводится с помощью валиков, подложенных в сторону большего наклона головы и шеи. Предупреждению приведения бедер способствует применение специальных отводящих «штанишек», выкроенных в виде треугольника: в области промежности лоскут уплотняется и в него вкладывается поролоновая прокладка, ширина которой варьируется от 8 до 18 см в зависимости от степени напряжения приводящих мышц. При спастической диплегии проводятся упражнения, способствующие снижению мышечного тонуса в тазобедренном суставе. . ' . Упражнение 1. . . Снижение мышечного тонуса в приводящих мышцах бедер. Ребенок находится на спине, взрослый захватывает ноги ребенка за область коленных суставов (ноги согнуты в коленях) и постепенно с потряхиванием (вибрацией) разводит их в стороны. При значительном повышении мышечного тонуса это движение проводится иначе. Ребенок лежит на спине, одна нога его разогнута, другая сгибается в коленном суставе, что исключает напряжение мышц-сгибателей коленного и голеностопного суставов. Взрослый захватывает эту ногу в области колена и ритмичными потряхивающими движениями приводит ее к животу, затем таким же приемом отводит в сторону. То же самое взрослый проделывает со второй ногой, потом с обеими ногами вместе. По мере снижения мышечного тонуса это упражнение проводится при разогнутых в коленных суставах ногах. Необходимо подчеркнуть, что это упражнение ни в коем случае нельзя делать с усилием, причиняя ребенку боль. В противном случае мышечный тонус в приводящих мышцах усиливается и упражнение оказывается неэффективным. При резко повышенном мышечном тонусе это упражнение рекомендуется делать после точечного массажа указательными пальцами в течение 2 мин в точке, расположенной в области большого вертела1. Упражнение на разведение бедер необходимо проводить с первых месяцев жизни ребенка. При проведении этого упражнения надо стремиться к тому, чтобы разведение бедер у ребенка в возрасте 3—4 лет было не менее 40 см. Упражнение 2. Снижение мышечного тонуса в мышцах-сгибателях бедра. И. п. на животе. Для предупреждения отвисания стоп под них подкладываются мешочки с песком или небольшие подушечки. Взрослый одной рукой разгибает ногу ребенка и одновременно другой рукой с этой же стороны фиксирует его таз. Затем это упражнение производится пассивно-активно и активно. Это упражнение стимулирует ягодичные мышцы, укрепление которых способствует уменьшению спастичности приводящих мышц бедра и мышц, поворачивающих его вовнутрь. Упражнение 3. Снижение мышечного тонуса в мышцах-сгибателях бедра. И. п.: на животе на мяче, круглом валике или бревне, обшитом поролоном или мягкой плотной тканью (диаметр 56 валика 30—50 см, длина 1 м). Ребенок лежит на животе, взрослый качает его вперед-назад за стопы. Упражнение 4. Разгибание и сгибание коленного сустава. И. п. на спине. Взрослый одной рукой фиксирует стопу ребенка в среднем положеБольшой вертел — это головка большеберцовой кости, которая хорошо прощупывается в области боковых поверхностей живота нии, другой легко надавливает на коленный сустав, что приводит к снижению мышечного тонуса сгибателей коленного сустава. Затем он обхватывает одной рукой бедро над коленным суставом, другой — голень в средней ее трети по передней поверхности и производит медленные колебательные движения в коленном суставе. Таким путем осуществляется сгибан-ие в колене сустава. После этого ребенок самостоятельно тренируется в сгибании и разгибании коленных суставов. В этих упражнениях следует обращать внимание на правильное положение стоп. Упражнение 5. Развитие пассивных и активных движений в коленных суставах и опорности стоп. И. п.: на спине на краю кушетки, ноги согнуты в коленных суставах, голени расслаблены и спущены с кушетки. Взрослый под счет поочередно сгибает ноги ребенка до опоры пяткой о край кушетки. Затем это упражнение ребенок выполняет самостоятельно. Для детей со спастической диплегией не рекомендуется длительное стояние и ползание на коленях, а также сидение на пятках с согнутыми в коленных суставах ногами, повернутыми вовнутрь бедрами, опущенными стопами. Специфика работы по развитию навыка ходьбы при гиперкинетической форме церебрального паралича У детей с гиперкинетической формой церебрального паралича трудности в овладении навыком стояния и ходьбы определяются в значительной степени постоянно меняющимся мышечным тонусом, что при тяжелых формах заболевания определяет невозможность удержания позы и стабилизации конечности в момент движения. У детей с гиперкинезами сокращение одних мышц приводит к ?полному расслаблению других — их антагонистов. В силу этого движение производится рывком, с большим размахом и плохим контролем. Часто имеет место чрезмерная подвижность всех суставов^ с тенденцией к их подвывихам. Это особенно касается плечевых и бедренных суставов. Внезапные колебания мышечного тонуса \ усиливают проявление насильственных движений, что ведет к "возникновению преходящих тонических спазмов, фиксирующих ребенка в определенных вынужденных позах или вызывающих асимметричное положение конечностей. Эти атипичные вынужденные,фиксированные позы усиливаются за счет влияния позотонических рефлексов. За счет колебаний мышечного тонуса у ребенка с гиперкинезами могут наблюдаться быстрые непроизвольные смены положений конечностей, а также мышечные спазмы, которые вызывают гротескные позы и движения, такие, как гримасничание лица или вычурные движения пальцев рук и ног. При незначительной выраженности они проявляются в отдельных подергиваниях мышц лица и конечностей. Для детей с гиперкинетической формой церебрального паралича характерна значительная выраженность асимметричного шейного тонического рефлекса, который действует не только на положение'головы и рук, но и на все туловище. Это значительно затрудняет формирование зрительно-моторной координации, так как лицо ребенка при наличии этого рефлекса постоянно повернуто в сторону, противоположную от руки, способной захватить предмет. Кроме того, эта асимметричная поза способствует развитию вторичного искривления позвоночника (сколиоза) с наклоном таза. В отдельных случаях может наблюдаться подвывих или смещение тазобедренного сустава. Если гиперкинетическая форма не осложняется спастической диплегией, то ноги ребенка находятся в положении сгибания и отведения, т. е. в примитивной схеме, 57 характерной для детей первых месяцев жизни. Для сохранения равновесия при сидении дети с гиперкинезами обычно используют одну руку, чаще левую, поворачивая при этом голову вправо и применяя асимметричный шейный тонический рефлекс для направления разогнутой правой руки к предмету. Однако захват предмета затруднен, так как сгибанию руки препятствует асимметричный шейный тонический рефлекс. Подобный вид захвата предметов противоположен тонической форме захвата, характерной для спастической диплегии, когда ребенок, наоборот, не может разжать руки и произвольно отпустить предмет. Для детей с гиперкинезами часто затруднено сидение на стуле, так как для этого необходимо сгибание ног в коленных суставах. При попытке согнуть ноги в коленях у них возникает общее сгибание туловища с тенденцией падения вперед. При сравнительно несильном поражении ног ребенок осваивает повороты на бок в близкие к возрастной норме сроки, начиная это движение с помощью ног. В положении на животе трудность поднятия головы и разгибания рук он компенсирует подтягиванием ног, согнутых во всех суставах, под живот. Это определяет характерную позу в положении на животе с приподниманием таза. Только из этого положения он может приподнять голову и опереться на разогнутые руки. Эта поза резко затрудняет развитие ползания на четвереньках, и ребенок передвигается вперед, сидя на коленях, прыжками, так как не может попеременно сгибать и разгибать ноги. Возможность стояния и ходьбы зависит от степени поражения ног, развития контроля головы и реакций равновесия. Становление этих функций значительно затрудняется, если ребенок не может использовать руки для поддержки, которая необходима npi периодически возникающих разгибательных спазмах, вызывающих падение назад. Асимметричное распределение мышечного тонуса значительно нарушает равновесие и затрудняет стояние и ходьбу. При соприкосновении ног с опорой резко нарастает разгибательный тонус: ноги принимают положение сильного разгибания и приведения, иногда с перекрестом, преобладает опора на пальцы, шея и плечи напрягаются. В этом положении возникает тенденция падения назад, при попытке сгибания одной ноги для шага может возникнуть полная сгибательная установка, и ребенок падает вперед. Если ноги менее поражены, ребенок может их сгибать, отводить и выносить вперед для шага. Однако при этом он использует примитивную схему шага, поднимая ноги слишком высоко. Такие дети ходят в своеобразной позе: бедра и колени разогнуты, туловище и плечевой пояс наклонены вперед для предупреждения падения при сгибании ног. Это положение тела при ходьбе приводит к усилению разгибательного тонуса в ногах. Как уже отмечалось, многие дети с гиперкинезами с трудом сохраняют позу, что затрудняет начало выполнения произвольных движений и в значительной степени определяет слабость ощуще-L ний позы и движения. При гиперкинетической форме церебрального паралича за счет преобладания низкого мышечного тонуса стойкая туго-подвижность в суставах возникает реже, чем при спастической диплегии. Однако чрезмерная подвижность в суставах определяет тенденцию к подвывихам или смещениям, особенно плечевых, тазобедренных и межфаланговых суставов пальцев рук. Если гиперкинетическая форма церебрального паралича сочетается с проявлениями спастической диплегии. то у ребенка могут наблюв даться более стойкие нарушения позы, тугоподвижность или невозЯ можность движений в тех или иных суставах (контрактуры™ Наиболее частыми нарушениями положения туловища и конечностей в этих случаях являются: боковое искривление позвоночника (сколиоз); сочетание бокового искривления позвоночника с сутулостью спины (кифосколиоз) или деформациями грудной клетки; сгибательная установка и деформация локтевых и лучезапяст-ных суставов с одновременным разгибанием и слабостью пальцев рук; 58 сгибательная установка тазобедренных и коленных суставов с опорностью стопы на пальцы и наружный край или внутренний край стопы; смещение бедра, чаще левого. При гиперкинетической форме детского церебрального паралича часто наблюдаются нарушения равновесия и координации движений. Для детей с этой формой церебрального паралича особенно важен двигательный лечебный режим, который включает, с одной стороны, частую активную смену поз, а с другой — специальные приспособления для фиксации позы, а также игры, музыкальные занятия, прогулки, простые виды спорта. Даже при тяжелых формах ребенок не должен длительно находиться в одном положении, его необходимо выкладывать на мат, ковер, стимулируя любую доступную ему двигательную активность. Часто для таких детей необходимо специальное устойчивое кресло с подставкой для стоп и ремнем для фиксации туловища и ног. В некоторых случаях, при недостаточном удержании головы, требуется голово-держатель. При наличии возможности выпрямлять и удерживать голову и спину ребенка с гиперкинезами необходимо 'ставить в брусья, ходилки, обеспечивая фиксацию его тела. Ортопедический режим предусматривает индивидуальное применение различного вида укладок с перекладными грузами, шипами, туторами. Обувь должна быть с удлиненным голенищем, берцами или боковыми шинами. Основная цель специальных упражнений по воспитанию движений при гиперкинетической форме церебрального паралича — нормализация поз и движений для улучшения мышечной координации и овладения навыками самообслуживания. Уже с дошкольного возраста детей обучают активному расслаблению и торможению насильственных движений, а также воспитывают ощущения движений и положений тела и конечностей. Важное место при работе с этими детьми отводится исходному положению тела для выполнения тех или иных упражнений. При выборе этих положений стремятся к расслаблению напряженных мышц, уменьшению непроизвольных движений и устранению неправильных поз. Упражнение 1. И. п.: на спине на высоко поднятой подушке, так, чтобы голова почти опускалась на грудь; руки согнуты в локтевых суставах или скрещены на груди, под колени подложен валик, стопы в туторах на опоре, бедра свободно разведены. В этой позе, убрав валик из-под колен, проводят упражнения на разгибание тазобедренных и коленных суставов. Поза благоприятна для развития зрительно-моторной координации за счет подавления асимметричного шейного тонического рефлекса. Упражнение .2. И. п.: на боку, бедро слегка согнуто и фиксировано. Производятся движения сгибания и разгибания в коленном суставе на стороне опоры в определенном ритме. Важное значение имеют упражнения на расслабление мышц, которые проводятся обязательно после специальной укладки к нечностей, туловища и шеи. Упражнение 3. И. п.: лежа на спине, голова в среднем положении. Одна рука вытянутая вдоль туловища, ноги фиксированы мешочками с песком. Свободная рука согнута в локтевом суставе, взрослый фикси-рует предплечье: вначале рука ребенка просто удерживается в руках рзрослого до ослабления мышечного тонуса, затем производит- ; ся потряхивание кисти, которое чередуется с пассивными движениями в лучезапястном суставе (сгибание, разгибание, отведение, | приведение). Затем пассивные движения сочетаются с активными, которые корригируются взрослым. На последнем этапе] работы опять проводится расслабление путем потряхивания. Упражнение 4. 59 Упражнение на расслабление ног. И. п.: лежа на спине, голова в среднем положении, руки фиксированы в положении разгибания, ноги согнуты так, что бедра касаются живота. Взрослый, удерживая голени за верхнюю треть с передней поверхности,! отводит ноги в тазобедренных суставах с постепенным увеличением амплитуды движений, затем проводит круговые движения в тазобедренных суставах и, наконец, сочетает круговые движения с разгибанием ног. Упражнение проделывается изолированно для^ каждой ноги при фиксации другой. Упражнение 5. Упражнения на расслабление мышц туловища и шеи. И. п.: ле-j жа на спине, голова в среднем положении. Взрослый поддержи-^ вает с обеих сторон туловище ребенка и производит легкое пока-] чивание, переваливание его тела с боку на бок. Для детей с гиперкинезами большое значение имеют специальные коррекционные упражнения с отягощением и сопротивле-] нием. В дошкольном возрасте часто используются отдельные утяжеленные приспособления (костыли, трости, обувь, ложки, карандаши, ручки и пр.). Для стабилизации головы и шеи приме-' няют утяжеленные воротники, эполеты и т. п. С отягощенными приспособлениями проводятся описанные выше упражнения по развитию свободных движений головы, перемене положения тела, формированию реакций равновесия и т. д. В практике работы дошкольных учреждений чаще используются не^отягощенные приспособления, а упражнения с сопротивление ем, оказываемым рукой взрослого при выполнении ребенком раз-i личных активных движений в суставах верхних и нижних конечН ностей, а также при движениях головы и туловища. При проведении всех упражнений с детьми, страдающими гиперкинетической формой детского церебрального паралича, необходимо постоянно тренировать мышечное чувство. Для этого упражнения выполняются поочередно с открытыми и закрытыми глазами. При закрытых глазах ребенок больше сосредоточивается на мышечных ощущениях. Специальные коррекционные упражнения по подготовке детей с гиперкинезами к стоянию и ходьбе Упражнения на стабилизацию позы при сидении Упражнение 1. И. П.: сидя в специальном кресле с различной степенью фиксации. Выполнение в этом положении различных движений головой и руками. Упражнение 2. Ребенок сидит по-турецки с фиксацией разведенных колен мешочками с песком, спиной прислонившись к опоре (стена, большой резиновый мяч). Ребенок должен сохранить позу при постепенном уменьшении фиксации. Упражнение 3. Ребенок сохраняет позу сидения в различных положениях: сидя верхом на гимнастической скамейке, коне-качалке, сидя боком, сидя на стуле со спущенными голенями, вначале с различными способами фиксации, затем без нее. Во всех этих положениях ребенок выполняет упражнения на равновесие и на предмет-номанипулятивную деятельность. Развитие опорности и шаговых движений Упражнение 1. Упражнения на опорность стоп в разных исходных положениях. В положении лежа на спине ребенок сгибает ногу и ставит | стопу на опору. С целью удержания стопы на опоре ребенок прижимает стопой звучащую игрушку так, чтобы был слышен звук. В старшем дошкольном возрасте ребенок должен активно сопротивляться попытке взрослого сдвинуть стопу с опоры. Упражнение 2. И. п.: лежа на спине. Ребенок самостоятельно сгибает и разгибает ногу, нажимая стопой на ладонь взрослого, который следит, чтобы ребенок не сгибал пальцы. Для этого он мягкими движениями руки слегка давит на пальцы ноги ребенка. 60 Упражнение 3. И. п.: сидя на детском стульчике. Ребенок в определенно ритме поочередно приподнимает и резко опускает стопы на опору. На опору можно положить звучащие игрушки. В этом же положении ребенок постукивает передней частью одной и другой стопы об пол, опираясь на неподвижную пятку. Если это упражнение трудно для ребенка, то взрослый помогает приподнять переднюю часть стопы (при опоре на пятку) и опуститЛ ее до полной опоры. Это упражнение у детей с гиперкинезами часто требует дополнительной фиксации головы, туловища, рук, таза.1 Вариантом этого упражнения является произвольная (или вначале с помощью взрослого) задержка опоры на пятку на несколько секунд. Упражнение 4. И. п.: стоя. Взрослый страхует ребенка за плечи. Ребенок переносит центр тяжести с одной ноги на другую с шагом вперед, назад, в сторону. Тренировка ходьбы Упражнение 1. Ходьба с опорой на передвигающиеся вперед утяжеленный стул, коляску с грузом. Упражнение 2. Ходьба в брусьях и ходилке с остановками, поворотами и выполнением дополнительных заданий (например, поймать и бросить мяч). Упражнение 3. Самостоятельная ходьба (со страховкой и без нее) с остановками: шаг — остановка; приставить ногу — остановка; шаг другой ногой — остановка и т. д. Упражнение 4. Ш Шаг «цапли»: шаг правой ногой вперед-назад, левую согнуть и поднять — остановка и т. д. Упражнение 5. Ходьба в брусьях с опорой руками и без нее с перешагиванием через препятствия высотой 10—15 см, расположенные на расстоянии 20—30 см друг от друга. Упражнение 6. Ходьба боком приставными шагами, ходьба назад, ходьба со* сменой направления, с остановками по сигналу. 96 Упражнение 7. Ходьба с соблюдением ритма под счет, под музыку. Упражнение 8. Ходьба по лестнице вверх и вниз с опорой руками и без нее. Все упражнения выполняются с открытыми и закрытыми глазами. Как уже отмечалось, существенную роль в нарушениях моторного развития детей с церебральным параличом играют сохранившиеся позотонические рефлексы. Все представленные выше упражнения по стимуляции и коррекции нарушений моторного развития в известной степени при нерезкой выраженности позо-тонических рефлексов способствуют их преодолению. При гиперкинетической форме церебрального паралича, а иногда и при тяжелых формах спастической диплегии эти рефлексы бывают настолько сильно выражены, что требуют применения специальных приемов по их преодолению. Корригирующие упражнения по преодолению позотонических рефлексов Эти упражнения имеют своей целью коррекцию неправильных поз конечностей и туловища. Для этого во время движений конечностям и голове ребенка придается положение, противоположное возникающему под влиянием указанных рефлексов; такие положения называются «рефлекс-запрещающими позициями». Выбор той или иной позиции зависит от структуры двигательных нарушений, уровня развития двигательных функций, а также от конкретных задач физического воспитания. Эти реф-лекс-запрещающие позиции подбираются для каждого ребенка индивидуально по рекомендации врача. 61 Для преодоления спазма разгибательных мышц туловища в положении ребенка на спине (влияние лабиринтного шейно-тони-ческого рефлекса) используется позиция /. В положении на спине голова ребенка приподнята, руки скрещены на груди так, что ладонь касается противоположного плеча, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и отведены в стороны. Взрослый находится сбоку от ребенка, одной рукой придерживает ему голову, другой — коленные суставы и помогает сесть. При выраженном повышении разгибательного тонуса, чтобы добиться максимального мышечного расслабления, ребенок постепенно помещается в указанное положение путем равномерных плавных раскачиваний. В этом положении расслабляются мышцы шеи и спины. Если у ребенка в положении на спине напряжение мышц-Разгибателей спины и нижних конечностей сочетается с повышением сгибательного тонуса мышц шеи и рук, используется позиция 2. Ребенок лежит на спине, руки его вытянуты вдоль туловища, ноги слегка согнуты в коленных суставах. Взрослый помещает свою руку под шею ребенка, давая возможность голове свободно упасть назад, плечи при этом несколько сгибаются. В этом положении достигается расслабление мышц шеи, рук, лица, артикуляционного аппарата. При преобладании у ребенка в положении на спине сгибатель-ного тонуса для расслабления используется позиция 3. Положение ребенка на спине, руки и ноги вытянуты вдоль туловища, голова слегка закинута назад (рука взрослого под шеей ребенка). В этом положении достигается расслабление рук и ног, мышц лица, артикуляционного аппарата. Эта позиция благоприятна также для стимуляции подражательных мимических движений и голосовых реакций. При выраженности сгибательного мышечного тонуса в положении на животе и при начале развития на этом фоне установочного рефлекса на голову для нормализации мышечного тонуса и стимуляции моторного развития применяется позиция 4. Ребенок лежит на животе. Голова поднята, спина, бедра и колени разогнуты. Руки несколько согнуты в локтевых суставах. Если установочный рефлекс на голову еще слаб, но выражена сгибательная установка туловища, ребенок укладывается на валик и в области ягодиц фиксируется мешочком с песком или поясом. В этом положений стимулируется развитие цепного выпрямительного рефлекса, опорности рук, произвольных движений головы. Устранение влияния задержавшихся ранних позотонических рефлексов осуществляется также при помощи специальных упражнений. При выраженности асимметричного шейно-тонического рефлекса рекомендуются следующие упражнения. Упражнение 1. И. п.: на спине, голова по средней линии фиксирована мешочками с песком, ноги также фиксированы, руки скрещены на груди. Взрослый проводит пассивно-активные движения рук поочередно в разных направлениях с постепенным уменьшением фиксации ног и головы. После того как движение рук становится возможным без движений головы в сторону разогнутой руки, приступают к выполнению с ребенком аналогичных упражнений в положении сидя, затем стоя на четвереньках, на коленях и вертикально. Эти упражнения вначале предполагают фиксацию головы. Упражнение 2. И. п.: на спине, руки и ноги выпрямлены и фиксированы. Взрослый производит пассивно-активные движения головы ребенка (сгибание, разгибание, повороты, наклоны) с постепенным ослаблением фиксации рук и ног и следит, чтобы конечности не меняли своего положения в зависимости от движений головы. В дальнейшем эти же упражнения проводятся в разных положениях ребенка (сидя, стоя на четвереньках, стоя на коленях и вертикально). При выраженности симметричного шейно-тонического рефлекса проводят следующие упражнения. Упражнение 1. 62 И. п.: на животе, под живот и грудь подкладывается валик, голова в среднем положении, фиксирована головодержателем. Взрослый производит пассивно-активное выпрямление и сгибание рук с опорой на ладони, ноги свободно выпрямлены. В дальнейшем, пассивно-активно сгибая ноги, обучают ребенка стоять на четвереньках. Затем фиксация головы заменяется легкой поддержкой ее взрослым в специальных точках — в области лба и затылка. Упражнение 2. И. п.: на четвереньках с валиком под туловищем. Взрослый производит пассивноактивные движения головы во всех направлениях, следя за сохранением исходного положения рук и ног ребенка. Последовательное стимулирование выпрямительных реакций сочетается с определенными коррекционными приемами, направленными на преодоление позотонических рефлексов и предупреждение неправильных поз и движений. Так, на первом этапе кор-рекционной работы стимулирование рефлекторных поворотов туловища предполагает использование определенных точек фиксации. Примерами упражнений могут быть следующие. Упражнение 1. И. п.: на спине. Взрослый находится за головой ребенка, одну руку он кладет под подбородок, другую на затылок (это — основные точки фиксации). Одной рукой взрослый сгибает и одновременно поворачивает голову в сторону, другой медленно поворачивает плечи и туловище ребенка вслед за головой. Желаемая ответная реакция — автоматический поворот плеч и туловища вслед за головой. При выполнении упражнения необходимо избегать боковых движений туловища, а также наклона и поворота головы. Упражнение способствует ротации туловища вокруг оси тела, выполняется только на первых двух этапах коррекцион-ной работы. Упражнение 2. И. п.: на спине, голова фиксируется в тех же точках. Голова поворачивается в сторону, а туловище одновременно на бок; в положении на боку голова устанавливается прямо, туловище разгибается и следует за головой. Таким путем ребенок поворачивается на живот. Упражнение выполняется на II—III этапах коррекционной работы. Упражнение 3. И. п.: на животе. Голова, фиксированная в тех же точках, поворачивается в сторону, туловище следует за головой, и ребенок поворачивается на бок. В положении на боку голова и туловище поворачиваются в сторону и ребенок поворачивается на спину. Упражнение проводится на III этапе коррекционной работы. При выполнении этих упражнений руки взрослого должны постоянно двигаться вместе с головой ребенка и поворотом его тела. Переключение со сгибания на разгибание головы осуществляется одновременно с движением тела ребенка. Применение силы и давления противопоказано. При сильной спастичности мышц шеи и туловища выполнение указанных движений может быть затруднено. В этих случаях основными точками фиксации необходимо использовать плечи. Взрослый кладет руки в подмышечные впадины ребенка, вытягивает пальцы, чтобы иметь возможность контролировать и положение лопаток. Таким путем преодолевается сгибательная и разги-бательная спастичность и облегчается движение головы, туловища и конечностей. Если позотонические рефлексы выражены нерезко, то основными точками фиксации могут быть плечи: взрослый кладет руку на плечи, чтобы захватить ключицы, лопатки и головки плечевых костей, контролируя таким путем и облегчая движения ребенка. Следующей выпрямительной реакцией, имеющей первостепенное значение для развития двигательных функций, является выпрямление головы в различных положениях ребенка (на животе, на спине, вертикально). Контроль и выпрямление головы становятся возможными по мере развития лабиринтных установочных и выпрямительных рефлексов. 63 Их стимуляция начинается с конца первого месяца жизни и при выраженности позотонических рефлексов требует специальных корригирующих приемов. Примерами таких упражнений могут быть следующие. Упражнение 1. И. п.: на животе. Взрослый сбоку от ребенка. Руки ребенка разогнуты и вытянуты вперед. Основными точками фиксации являются подмышечные впадины. Взрослый помещает свою руку под грудь ребенка, под мышки и приподнимает грудную клетку от опоры, разгибая его спину. Желаемая ответная реакция —J ребенок поднимает голову. Вначале взрослый помогает ребенку, поддерживая его второй рукой за подбородок. Затем постепенно помощь взрослого уменьшается, и ребенок самостоятельно разгибает и удерживает голову. Упражнение 2. И. п.: на спине. Взрослый сзади ребенка. Руки ребенка разогнуты и отведены в стороны, ладони опираются на опору и фиксируются в этом положении мешочками с песком. Основные точки фиксации — плечевой пояс. Взрослый приподнимает плечевой пояс ребенка, голова ребенка при этом поднимается. Упражнение 3. И. п.: на животе. Ребенок в положении на весу удерживается взрослым за стопы или колени. Когда спина и ноги ребенка разогнуты, взрослый осторожно наклоняет ребенка вперед и опускает его грудью на опору. Полное разгибание туловища делает возможным разгибание и поднимание головы. Таким образом, во всех этих упражнениях поднимание головы в положении на животе достигается путем контроля за движением в основных точках фиксации. Голова же ребенка остается свободной и имеет возможность активно (вначале с легкой помощью взрослого) принимать и сохранять правильное положение в пространстве. В конце I этапа коррекционной работы начинается тренировка поднимания головы из положения ребенка на спине. Упражнение 1. Положение на спине в состоянии полного сгибания (поза эмбриона). Ноги ребенка согнуты, приведены к животу и друг к другу; руки скрещены на груди или вокруг колен, предплечья внутренней стороной повернуты вверх (положение супинации). Взрослый, находящийся лицом к ребенку, располагает руки на его плечах, выносит его плечевой пояс вперед и одновременно приподнимает спину от опоры и оказывает давление на верхние конечности, чтобы стабилизировать плечевой пояс в положении сгибания. Желаемая ответная реакция — поднимание головы. На IV этапе коррекционной работы начинают тренировать поднимание головы в положении сидя, используя следующие упражнения. Упражнение 1. Ребенок сидит раздвинув ноги на коленях взрослого, лицом к нему. Руки разогнуты в локтевых суставах и приведены к средней линии так, чтобы взрослый мог одной рукой захватить и удержать вместе его кисти. Вторая рука взрослого свободна. Ребенка осторожно и медленно двигают вначале вбок, затем по диагонали и назад до тех пор, пока он может контролировать положение головы и не падать назад. Когда возникает опасность потери контроля головы, взрослый двигает ребенка вперед, поддерживая его голову свободной рукой. Постепенно движение замедляется в тот момент, когда возникает угроза потери контроля над положением головы. Желаемая ответная реакция — приведение головы вперед и предупреждение ее откидывания назад. Упражнение 2. Ребенок сидит на коленях взрослого, раздвинув ноги, лицом вперед. Взрослый кладет свои руки так, чтобы обхватить таз ребенка, фиксируя одновременно его бедра. Ребенка медленно наклоняют вперед до тех пор, пока он сохраняет контроль над; положением головы. 64 Упражнение 3. Ребенок сидит на полу с полусогнутыми и отведенными в стороны ногами. Взрослый стоит впереди ребенка, между его ног. Руки ребенка разгибаются и поворачиваются наружу. Взрослый держит кисти вместе одной рукой. Затем ребенка медленно двигают назад, вначале в комбинации с боковыми движениями или движением по диагонали. Всякий раз, когда возникает угроза потери контроля головы, ребенка двигают вперед и слегка вверх. В этом же положении ребенок может сидеть, держась руками за стопы; если он не может держаться сам, то взрослый кладет его кисти на стопы и удерживает их вместе. При повышении тонуса в приводящих мышцах бедер руки ребенка располагаются внутри отведенных ног. У детей с гиперкинезами, при отсутствии мышечного спазма в приводящих мышцах бедер, руки могут располагаться по наружной поверхности ног. Проделывает-ся то же движение, что и в предыдущем упражнении. Поднятие головы в положении ребенка на коленях тренируется в следующем упражнении. Взрослый находится сзади ребенка, держит его за плечи и медленно двигает назад, разгибая спину. Желаемая ответная реакция — поднимание головы. При выраженной сгибательной спастичности плечевого пояса и рук ребенок не может поднять голову. Для преодоления сгибательной спастичности руки ребенка разгибаются, отводятся и поворачиваются наружу. Взрослый, поддерживая ребенка за локти, осторожно наклоняет его вперед до тех пор, пока он не поднимет голову. Разгибание спины и плеч ребенка может вызвать разгибание ног. Для предупреждения этого нежелательного движения взрослый стоит над ребенком и держит его ноги коленями. В положении стоя поднимание головы можно тренировать путем следующего упражнения. Взрослый сзади обхватывает колени ребенка и фиксирует их с целью предупреждения сгибания и стабилизации опоры. Ребенка легко и медленно наклоняют вперед, назад и в стороны, при этом он должен сохранить нормальное положение головы. Как было показано выше, развитие прямостояния и ходьбы тесно связано с формированием защитной опорной функции рук. Тренировка этой функции проводится в различных лолсо)К^ниях ребенка с использованием следующих коррекционш ппрИем0ВУпражнение 1. Положение ребенка на животе. Взрослый, стоя сзади и ннеС;,<оль" ко сбоку от ребенка, удерживает его за плечевой «с ин ^одтя-гивает назад и вверх. Желаемая ответная реакция- рогэги^а" ние рук. Это упражнение начинают проводить со второп-о ^Тапа коррекционной работы. Упражнение 2. Ребенок в положении сидя и сидя на боку. Взрослый, тг^^>й'ясъ сзади и сбоку от ребенка, удерживает его за одну руку(на пр **меР> правую), разогнутую наружу, и толкает его в другую ,'сПРР°нУ (левую). Желаемая ответная реакция — защитное раз!гИ^ание руки. Это упражнение начинают проводить с Ш этапа tCf ррек-ционной работы. Упражнение 3. Ребенок в положении сидя на боку. Взрослый держит пре^енка за локоть и кисть, пальцы ребенка разогнуты. ](юь w^eHKa поддерживается взрослым для предупреждения ее сгнбавди^' ^е" бенка в быстром темпе толкают в стороны, назад, втред к, ^аз" гибая кисть, медленно опускают ее на опору. Таким oo6ffa30M стимулируется защитная опорная реакция кисти. Этоvnpa >ц^ение начинают проводить с III этапа коррекционной работы. Упражнение 4. Ребенок в положении на четвереньках. Взрослый, наахс^дясь сзади и сбоку от него, берет его за плечевой пояс и r№Rir^BaeT назад и вверх. Когда руки и кисти ребенка разгибаются,его» с^"егка приподнимают вверх, затем опускают вниз, чтобы ушить р^33™" бание и перенос веса тела на руки. Защитное разгибание рук стимулируется также в п оИ ;оже" ниях на коленях и стоя. Эти упражнения проводятся начм^ая с III этапа коррекционной работы. 65 Как было показано выше, важное значение в развитии м1оЧ^0Ри" ки имеют специальные упражнения, направленные на ст ц\^Уля' цию ползания ребенка на животе и присаживания его из п«оЯ* оже" ния лежа. При выраженности позотонических рефлексов 9* эти упражнения добавляются специальные коррекциощше п~рй *емыУпражнение 1. Ребенок в положении на животе. Взрослый, поддер»лс*;ивая ребенка за подбородок, приподнимает и поворачиваете сто|'Р°НУ его голову, в результате чего возникает разгибание и по9'*°Рот позвоночника. Желаемая ответная реакция — сгибание и отведе ние той ноги, к которой повернуто лицо. Упражнение 2. Упражнение выполняется так же, как и предыдущее, но за поворотом головы или плечевого пояса быстро следует поворот головы или плеч в противоположную сторону. Желаемая ответная реакция — реципрокные движения ног. Корригирующие приемы по стимулированию реакций равновесия Несформированность реакций равновесия у детей с церебральным параличом резко затрудняет или делает невозможными произвольные движения, особенно сидение, стояние и ходьбу. Для тренировки реакций равновесия ребенка двигают против устойчивой опоры. В корригирующих упражнениях взрослый поддерживает ребенка в основных точках фиксации и тем самым предупреждает возникновение нежелательных движений. В этих упражнениях приемы торможения и стимуляции используются одновременно. При развитии у детей равновесия важно не допустить появления у них страха падения. Помощь ребенку во всех случаях должна быть строго дозированной. Развитие равновесия проводится как на специальных занятиях, так и в процессе повседневного ухода за ребенком во все режимные моменты. Первые реакции равновесия развивают с конца I этапа кор-рекционной работы. Вначале ребенок лежит на животе, опираясь на предплечья, затем на разогнутые кисти. Ребенка медленно качают за плечи из стороны в сторону. С возникновением угрозы падения его возвращают в среднее положение. Со II—III этапов коррекционной работы равновесие развивают в положении сидя: взрослый, держа ребенка под мышки, толкает его в сторону, например в левую. Желаемая ответная, реакция -| отведение разогнутой правой ноги и руки с поворотом вправо плечевого пояса. Ребенок не должен касаться рукой опоры. На III—IV этапах коррекционной работы реакции равновесия развивают в положении на четвереньках, на коленях и стоя. В положении стоя применяется следующий прием: ребенок стоит с разведенными в стороны ногами, его слегка толкают в сторону, удерживая за бедра или плечевой пояс. Желаемая ответная реакция — отведение и разгибание противоположной направлению толчка ноги. Реакции равновесия в положении стоя тренируют при сформированности выпрямительных рефлексов. VI этап коррекционной работы (конец первого года жизни и старше) На V этапе коррекционной работы, основном для формирования двигательных функций, дети с церебральным параличом научились стоять, ходить с поддержкой и начали осваивать навыки самостоятельной ходьбы. На VI этапе коррекционной работы дети с церебральным параличом самостоятельно передвигаются. Однако при этом отмечаются различные отклонения в положении головы, туловища, I конечностей, опорности стоп. Походка в большинстве случаев остается недостаточно устойчивой. Передвигаясь самостоятельно, ребенок еще не всегда может встать без поддержки. В силу неустойчивости ходьбы и слабости других двигательных навыков ребенок с церебральным параличом медленно обогащает свой моторный опыт, что задерживает совершенствование функции равновесия. Шаги при ходьбе не ритмичны, ребенок часто падает, теряя равновесие и наталкиваясь на предметы. Руки его еще мало 66 участвуют в ходьбе: они или вытянуты в стороны, или согнуты и плотно прижаты к туловищу. Ребенок затрудняется в смене направления движений. Обычно на этом этапе при нерезко выраженном поражении рук (при спастической диплегии и при некоторых других формах церебрального паралича легкой или средней степени выраженности) ребенок может бросать мяч, пытается его ловить, но даже при нерезко выраженном поражении нижних конечностей испытывает затруднения при ударе ногой по мячу. Он может ударить по мячу, находясь в неподвижной позе, но это действие ему недоступно в момент движения. Он начинает подниматься по ступенькам с поддержкой за руку взрослого путем приставного шага. Захват предметов при не слишком тяжелом поражении рук становится более быстрым и совершенным, но координированные действия двумя руками еще слабо развиты, поэтому у ребенка с трудом формируются навыки самообслуживания. Многие дети уже могут захватывать предметы с противопоставлением большого пальца остальным. Исключение составляют дети с тяжелым преимущественным поражением рук или одной ; руки. Однако даже при относительно нетяжелом поражении рук все дети затрудняются в захвате и удержании карандаша или мелка, которые они крепко зажимают в ладони всеми пальцами. При таком захвате возможна только беспорядочная, хаотичная штриховка. Несмотря на то, что дети самостоятельно передвигаются, они ; еще очень плохо ориентируются в пространстве. На этом этапе развития двигательных функций более ' проявляются различия в формировании двигательных навыке умений в зависимости от формы и степени тяжести церебрального паралича, а также от состояния интеллекта, особенностей психической деятельности и возраста ребенка. Важное, а подчас и решающее значение имеют особенности окружения, лечебно-коррекционные и педагогические мероприятия, среди которых ведущая роль принадлежит физическому воспитанию. Основными задачами по развитию движений на этом этапе коррекционной работы являются следующие: 1) обогащение двигательного опыта; 2) дальнейшее развитие и совершенствование предпосылок, необходимых для самостоятельной устойчивой и правильной ходьбы; 3) тренировка реакций равновесия; 4) коррекция осанки; 5) развитие зрительно-моторной координации (зрительно-ручной и зрительноножной); 6) совершенствование предметно-практической деятельности и подготовка руки к письму; 7) развитие навыков самообслуживания. На этом этапе коррекционной работы впервые ставится задача по воспитанию способности согласовывать свои движения с движениями других детей. Важной задачей всех упражнений является стимулирование их выполнения по речевой инструкции. На этом этапе коррекционной работы некоторые упражнения начинают проводиться из исходного положения стоя. Обязательной предпосылкой для этого является овладение навыком стояния без опоры. Упражнения из исходного положения сидя проводятся соответственно только после того, как ребенок научился самостоятельно садиться. На этом этапе коррекционной работы проводятся описанные выше упражнения по укреплению мышц спины, развитию координированных движений рук и ног. Для развития опорности стоод кроме описанных выше упражнений рекомендуется ходьба на пятках, ходьба полуприсев с опорой на всю стопу. Примерами специальных упражнений из исходного положения стоя могут быть следующие. 67 Упражнение 1. Ребенок стоит на полу, ноги на ширине плеч, руки на поясе; поочередно выносят прямую ногу вперед, тыльно сгибая стопу и опираясь на пятку. Упражнение 2. Ребенок стоит на качалке, стопы параллельны на расстоянии 10—15 см; он покачивается вперед-назад, не отрывая пяток от опоры. Упражнение 3. Ребенок стоит на качалке в шаге и покачивается вперед-назад с переносом центра тяжести то на одну, то на другую ногу. На VI этапе коррекционной работы также выполняются следующие упражнения: «бокс» (сгибание и разгибание рук) в положении сидя или стоя; повороты со спины на живот в одну и другую стороны, наклоны туловища и выпрямление; поднятие выпрямленных ног до палочки; присаживание при поддержке за руки, разведенные на ширину плеч; присаживание с помощью палочки; напряженное выгибание; приседание при поддержке за руки с кольцами; присаживание при поддержке за одну руку или самостоятельно с фиксацией колен. Упражнения в правильной ходьбе должны проводиться на каждом занятии. По мере овладения ходьбой дети включаются в коллективные организованные игры. При этом важно для каждого ребенка подобрать доступные для него двигательные задачи. Воспитатель должен четко знать, какие движения для ребенка являются слишком трудными и каких движений следует избегать. Для детей с церебральным параличом на этом этапе коррекционной работы необходимо создавать все условия, способствующие их двигательной активности. Во время повседневной деятельности полезно тренировать у детей координацию движений. Для этого ребенку предлагают различные игры-упражнения: пройти по комнате и не уронить стула, не разрушить постройку из кубиков, не толкнуть ребенка и т. д. Воспитатель должен постоянно обращать внимание на правильную позу во время ходьбы, стояния и сидения за столом. На этом этапе, наряду с совершенствованием навыка ходьбы, полезно, особенно с детьми младшей группы, проводить специальные игры-упражнения в ползании, игры с подлезанием под натянутую веревку (на уровне груди или пояса ребенка), пролеза-нием в обруч. Ребенок может выполнять эти движения любым доступным ему способом: вперед головой, боком, на четвереньках или без опоры на руки. Полезным движением является лазание на гимнастическую стенку, невысокие заборы, так как в нем активно участвует много мышечных групп, укрепляется связочный аппарат и мышцы спины. При выполнении любого движения необходимо сохранение устойчивого положения тела. Равновесие сохраняется тем легче, чем шире площадь опоры. С целью тренировки равновесия постепенно уменьшают величину площади опоры (стояние на двух ногах, на одной ноге, на носках, ходьба по узкой доске, бревну и т. п.). Для развития равновесия ребенка учат внезапно останавливаться и удерживаться на месте во время быстрых движений. Особое значение на этом этапе коррекционной работы имеют общеразвивающие упражнения, способствующие выработке ловкости и координации движений. Среди них особое место занимают упражнения с предметами. Ребенок должен осторожно перелезть через палку, не выпуская ее из рук, перешагнуть через прыгалки в обруч, не задев подвешенный к нему колокольчик, ловко и быстро передать за спиной мяч и т. п. В этих упражнениях ребенок выполняет уже доступные ему действия: поднимает ж опускает руки, ноги, наклоняется, поворачивается, но в них требуется согласованная, координированная работа многих мышечных групп. Упражнения выполняются в разных положениях ребенка щ стоя, сидя, лежа. Исходное положение для каждого ребенка подбирается индивидуально но согласованию с методистом лечебной физкультуры или с врачом. Что касается коллективных упражнений, то дети с церебральным параличом не сразу могут включиться в их выполнение. Поэтому коллективные занятия начинают с выполнения 68 только одного-двух заданий, проводимых в игровой форме. Например, в ходе игры «в поезд» 5—6 детей ходят в определенном ритме и направлении друг за другом. Эта игра-упражнение способствует коррекции ходьбы, развитию плавности и ритмичности движений, равновесия. Важное значение на данном этапе коррекционной работы имеют специальные игрыупражнения с мячами. В эти упражнения вовлекается весь организм ребенка. При подкидывании мяча вверх тренируются выпрямительные реакции туловища, улучшается осанка ребенка. Ловля, бросание и катание мяча развивают зрительно-моторную координацию, глазомер, координацию движений. При отбивании мяча рукой тренируется опорная функция рук, при отбивании мяча ногой («футбол») — зрительно-ножная координация. В играх с мячом формируются пространственные представления i согласованные действия. Игры с мячом начинают с его катания друг другу. Далее переходят к его бросанию в горизонтальную цель, поскольку в этом движении не требуется большого замаха руки («попади в корзину») . Для детей с гиперкинезами вначале легче бросать мешочки с песком, как более тяжелые предметы. Затем ребенка учат рукой отбивать мяч от пола, потом попадать в вертикальную неподвижную цель («сбей подвешенный мяч или шар»), и только после этого проводятся различные подвижные игры, в которых надо попадать мячом в передвигающихся детей («ловишки I мячом»). Детей с церебральным параличом учат не только бро-. сать, но и ловить мяч. Таким образом, на этом этапе коррекционной работы приобретают разнообразие формы проведения специальных упражнений; по развитию движений, в частности повышается роль игры. | 108 Роль игры в развитии движен у дошкольников с церебральным параличом Игра занимает важное место в жизни оебен^а „ г рсиснка Раннего и дошкольного возраста, она оказывает влияние на и»А. , v. па весь ход его развития, в том числе способствует формированию движений У детей с церебральным параличом игровая деятельность ограничена в силу специфики их заболевания. Поэтому в проведении игр с детьми с церебральным параличом особая роль принадлежит воспитателю. Среди всех видов игр максимальное развитие движений происходит в подвижных играх, в частности в играх с разнообразными игрушками. Действия детей в них определяются характером игрушек: они возят машинки и коляски, бросают мячи и шары и т. п. Эти игры наиболее доступны для детей с церебральным параличом, так как мало регламентированы и ребенок может действовать в соответствии со своими силами и возможностями. Для детей с церебральным параличом необходимо создать серию подвижных игр с разнообразными игрушками и мелким строительным материалом, что способствует обогащению их двигательного опыта. Для каждого ребенка воспитатель подбирает игрушки в соответствии с его двигательными возможностями и задачами по развитию движений. В большинстве случаев подбор игрового материала сочетается с обучением ребенка способам обращения с ним. Кроме игр с игрушками на развитие движений влияют подвижные игры, в которых дети выполняют те или иные доступные для них действия, например: добежать (или дойти) до определенного места и взять какой-нибудь предмет (флажок, шар), бросить и поймать мяч определенное число раз, бросить или покатить мяч другому ребенку, докатить обруч до конца дорожки. Двигательные задачи представлены в виде правил игры. Воспитатель может сам придумывать содержание игры, видоизменяя его в зависимости от поставленной задачи по развитию моторики и индивидуальных возможностей ребенка. В этих играх можно повторять Движения несколько раз, т. е. закреплять соответствующие двигательные навыки и умения. Эти игры могут быть названы играми-упражнениями. 69 К таким играм детей с церебральным параличом необходимо специально готовить. Для одного ребенка при тренировке того Или иного движения может понадобиться больше игр-упражне-Ний, чем для другого. В основном эти игры проводятся малогруп-Човым способом, реже индивидуально. Освоив игру, ребенок может Играть самостоятельно, но по заданию воспитателя. У детей с церебральным параличом собственная активность и инициатива в Дошкольном возрасте еще крайне мала. Более сложным видом подвижных игр являются игры с определенным сюжетом и твердо установленными правилами. Эти! игры требуют от детей умения согласовывать свои действия с движениями других детей, выполнять определенные правила. В них необходима быстрота реакций, т. е. ребенок должен быстро и самостоятельно найти выход из создавшейся игровой ситуации. При организации подвижных игр необходимо, чтобы воспитатель вместе с методистом ЛФК тщательно подбирали игры, соответствующие поставленным задачам развития тех или иных двигательных навыков и умений. С учетом контингента детей, их психических, физических и! возрастных особенностей важно установить определенную этап-j ность в проведении игр. Случайность в выборе игр недопустима, каждая предлагаемая детям игра должна быть доступной: они должны понимать сюжет игры, быть в состоянии выполнить необходимые движения. Постепенное усложнение игр способствует развитию движений. Во всех возрастных группах воспитатель сам является организатором игры. Вначале он включает в игру одного ребенка, помогая ему в выполнении тех или иных движений. Затем он объединяет несколько детей в маленькие группы и проводит игру с ними, постепенно увеличивая число играющих детей. Важно, чтобы в конечном итоге все дети участвовали в игре на доступном для них уровне, при этом движения каждого ребенка регулируются и корригируются воспитателем. Подвижные игры оказывают влияние на весь ход развития детей, так как в них воспитываются выдержка, сила воли, активность, инициатива, самоконтроль. Общие гимнастические упражнения Кроме описанной выше специальной лечебной гимнастики проводятся общие гимнастические занятия с группой детей, также имеющие своей целью развитие движений. Среди этих упражнений наибольшее значение имеют упражнения по тренировке навыка ходьбы. Прежде всего в них ставится задача координации движений рук и ног при ходьбе. У детей с церебральным пара-, личом координирование движения рук при ходьбе обычно отсутствует, руки прижаты к туловищу либо отведены в стороны, иногда одна рука прижата, а другая отведена в сторону. Тренируя ходьбу, надо следить за тем, чтобы ребенок производил попеременные действия руками; при этом при движении вперед левой ноги оЩ должен выносить вперед правую руку и слегка поворачивать голо-» ву к правой руке. Эти упражнения формируют так называемую перекрестную схему ходьбы, которая имеет большое значение для развития общей моторики. по Для детей с церебральным параличом характерна также неравномерность шагов, неустойчивость темпа ходьбы. Поэтому их важно учить ходить по следовой дорожке, в определенном заданном темпе. При этом следует обращать внимание на прямое положение головы и спины. Полезно ходить по доске, рейке гимнастической скамьи, между линиями, начерченными на земле или на полу. С целью контроля за головой можно тренировать ходьбу с положенным на голову мешочком с песком. Хорошо практиковать ходьбу парами, при этом у одного из детей навыки ходьбы должны быть развиты лучше, чем у другого. VII этап коррекционной работы (с 2—3 лет и старше) На этом этапе коррекционной работы дети с церебральным параличом ходят более уверенно, поднимаются и спускаются по лестнице. Некоторые из них уже могут перешагивать через препятствия, расположенные на полу, бегать. При легком поражении рук у них совершенствуются ручные действия, функция захвата предмета. 70 Особенности этого этапа коррекционной работы определяются спецификой двигательных нарушений, которые проявляются прежде всего в трудностях формирования пяточно-пальцевой схемы ходьбы. Дети со спастической диплегией продолжают ходить с преимущественной опорой на пальцы стоп. Дети с гиперки-незами и с атаксией ходят на широко расставленных ногах с преимущественной опорой на внутренние края стоп. Реципрокные движения рук и ног развиты у них недостаточно. Они могут прыгать только с поддержкой и чаще с выбрасыванием одной ноги вперед. Им недоступно произвольное изменение скорости, силы и направлений движений. Возможности функциональной активности рук различны в зависимости от тяжести двигательного поражения, но во всех случаях дети затрудняются осуществлять тонкие движение отдельных пальцев рук, изолировать движения правой руки от левой, проделывать попеременные движения ладонями вверх и вниз, сгибать и разгибать кисти, сжимать и разжимать пальцы, выполнять те или иные движения руками с дозированным усилием и заданной амплитудой. Обычно на этом этапе коррекционной работы находятся дети 6—7 лет, но при более легких формах заболевания могут быть Дети и более младшего возраста. В зависимости от возраста и структуры двигательных нарушений выделяются специальные приемы коррекционно-развивающих Упражнений. Основными задачами этих упражнений являются следующие: 1) коррекция ходьбы; 2) развитие и коррекция прыжков и бега у некоторых детей (по разрешению врача и методиста ЛФК); 3) развитие ручной умелости и подготовка руки к письму; 4) развитие координации и пространственной организации движений. Воспитатель намечает план каждого занятия в соответствии с основными задачами — научить детей спрыгивать с невысокой скамейки, перешагивать во время ходьбы через препятствия, бросать в цель мяч или мешочки с песком и т. п. При планировании каждого занятия учитываются возраст и двигательные возможности детей. Перед проведением занятий воспитатель получает у методиста лечебной физкультуры сведения о том, какие движения и позы являются нежелательными для каждого ребенка. Приведем пример одного занятия в средней группе детского сада. Задача занятия: научить детей новому движению — метанию мешочков с песком в горизонтальную цель (обруч или круг на полу, сделанный из веревки или нарисованный мелом). План занятия: 1. Ходьба друг за другом и врассыпную, остановка на сигнал, выполнение движений «руки в стороны — вниз», «присесть — встать» (повторить 2 раза). 2. Метание мешочков в цель. Встать на расстоянии 1 —1,5 м от круга на полу, бросать мешочки в круг. Повторить 4—5 раз всем вместе. Потом выделить детей с более выраженными затруднениями и повторить с ними упражнение, оказывая им необходиму помощь. 3. Подвижная игра «Совушка». 4. Непродолжительная ходьба друг за другом. Конкретные коррекционные задачи по каждому упражнению: 1) при ходьбе добиваться опоры на всю стопу, движения с пят ки на носок, координированных движений рук и ног, равномерног ритмичного шага; 2) показать и объяснить правильное положение рук и ног пр метании: бросок осуществляется с преимущественным участие кисти и предплечья; ребенок при метании не должен сходит с места. Проверить движения каждого ребенка и при необходи мости оказать индивидуальную помощь по коррекции положени головы, туловища, рук или ног; 3) следить за использованием всего пространства комнаты в время ходьбы; 4) следить за осанкой, положением головы. Физкультурные занятия в специальном детском саду 71 ПЕРВЫЙ ГОД ОБУЧЕНИЯ Особенности развития детей. Возраст детей первого года обучения от 4 до 5 лет. В этом возрасте все дети, за редким исключением, способны самостоятельно передвигаться, однако у большинства из них равновесие и координация движений сформированы недостаточно. Навыками самообслуживания дети, как правило, не владеют. Произвольная регуляция поведения практически отсутствует. Ребенок почти неспособен действовать по подражанию и особенно по словесной инструкции. Двигательная память развита еще очень слабо. Дети легко отвлекаются, быстро устают, теряя при этом интерес к заданиям. Они не могут действовать согласованно, не умеют общаться друг с другом, проявляют слабый интерес к совместной игровой деятельности. Объем знаний и представлений об окружающем крайне беден. Многие из детей еще недостаточно понимают обращенную речь, общение с окружающими ограничено несколькими отдельными словами или простыми предложениями. Основными задачами физкультурных занятий являются: 1) развитие и укрепление предпосылок для формирования основных движений (ходьбы, лазанья и ползания, бросания и захвата предметов с противопоставлением большого пальца остальным и под контролем зрения); 2) развитие начальных пространственных ориентировок в движении; 3) обучение произвольному началу и прекращению движений по сигналу или словесной инструкции воспитателя; 4) развитие самостоятельной двигательной активности. Занятия проводятся ежедневно. Длительность занятий 15— 20 мин. Их можно проводить утром, но не раньше чем через 30 мин после завтрака, или во второй половине дня сразу же после дневного сна (до полдника). Для занятий группа в соответствии с тяжестью двигательных нарушений делится на две подгруппы. Желательно, чтобы под. группа детей с более тяжелыми нарушениями была меньшей. Воспитатель, готовясь к проведению занятий, получает от ме тодиста лечебной физкультуры необходимые сведения о двигатель ных возможностях и специфических нарушениях каждого ребенка, согласовывает с ним план-конспект проведения занятий, под. бирает необходимые пособия и игрушки, намечает расположение подгруппы и возможные варианты упражнений для каждого ребенка, а также определяет для себя виды помощи, которые будут необходимы отдельным детям. Важной задачей воспитателя является необходимость обеспечить двигательную активность всех детей. Каждому ребенку с учетом его двигательных возможностей при общей фронтальной организации занятия предлагаются свои, доступные ему задания. Фронтальные занятия чередуются с индивидуальными, во время которых один ребенок выполняет упражнения, а остальные отдыхают. Промежутки отдыха между упражнениями должны быть небольшими, чтобы у детей не пропал интерес к занятиям. Все дети должны участвовать в занятии с удовольствием и видеть результат своих двигательных усилий. Построения и перестроения в первые месяцы обучения не проводятся. Воспитатель стремится к тому, чтобы каждый ребенок запомнил свое место и основное исходное положение при выполнении тех или иных движений. Большая часть упражнений с детьми первого года обучения выполняется в положении лежа и сидя. Для этого перед началом занятий расстилаются коврики или маты, расставляются стульчики. Для детей, которые с трудом ориентируются в пространстве и не могут запомнить своего места, расставляются ориентиры — кегли, кубики и т. п. Постепенно, начиная со второго полугодия, с детьми сильной подгруппы проводятся простые построения — в линеечку, в пары, в круг. 72 У многих детей с церебральным параличом движения размашистые, неловкие. Поэтому при проведении упражнений детей надо располагать так, чтобы они не мешали друг другу. Структура занятий. В каждом занятии условно выделяются вводная, основная и заключительная части. Во вводной части ставится задача организовать детей, привлечь их внимание и подготовить организм к выполнению основных движений. Для этого используются дыхательные упражнения, проводимые в положении лежа или сидя, упражнения на расслабление, а также наиболее доступные детям упражнения в положении лежа. Длительность вводной части 2—4 мин. В основной части решается задача обучения ребенка новым движениям с коррекцией тех или иных двигательных нарушений. Поэтому в этой части проводятся основные общеразвивающие и корригирующие упражнения. В первую очередь выполняют движения для головы, плечевого пояса, рук, затем туловища и ног. Особого внимания требует коррекция неправильных поз и положений головы и конечностей. Каждое упражнение повторяется 3— 4 раза. В основную часть занятий постепенно вводятся подвижные игры. Продолжительность основной части занятия 10—15 мин. В заключительной части занятий ставится задача постепенного перехода от повышенной двигательной активности к спокойному состоянию и другим видам деятельности. С этой целью снова проводятся упражнения на расслабление, дыхательные упражнения, а также упражнения на сохранение позы. Все занятия должны заканчиваться непринужденными, спокойными движениями. Длительность заключительной части 2—3 мин. Общеразвивающие и корригирующие упражнения Упражнения для головы, рук, плечевого пояса 1. И. п.: лежа, сидя, стоя. Осуществлять движения головой в разных направлениях. Следить, чтобы при этом не было сопутствующих движений рук, ног, туловища. 2. И. п.: лежа на животе, руки выпрямлены и вытянуты вперед. Воспитатель находится перед детьми. Дети наклоняют и поднимают голову (под счет или хлопки воспитателя). Воспитатель корригирует асимметричные движения головы, сгибание ног в тазобедренных и коленных суставах, поднимание таза, приведение бедер. 3. И. п.: то же. Воспитатель перед детьми. По его команде дети поднимают руки вверх, разгибая плечевой пояс, спину и удерживая голову в правильном положении. Воспитатель помогает некоторым детям в выполнении упражнения, поддерживая их за локтевой сустав; корригирует положение головы и ног, как в предыдущем упражнении. Дети с наиболее тяжелыми нарушениями, которые не могут выполнить это упражнение, выполняют предыдущее. 4. И. п.: лежа на спине. Воспитатель перед детьми. Приподнимание головы и туловища из положения на спине. Избегать приподнимания, приведения и поворота бедер вовнутрь. 5. И. п.: то же. Присаживание. Некоторым детям оказывается помощь в виде поддержки за руки. Избегать тех же движении, что и в упражнении 4. Иногда необходимо придерживать колени или стопы ребенка Если многие дети в подгруппе не могут сами справиться с этим упражнением, то один ребенок выполняет его с помощью воспитателя, а остальные — самостоятельно предыдущее упражнение. Таким путем за одно или два занятия (в зависимости от количества детей) каждый ребенок выполнит это упражнение с помощью воспитателя. Детям, которым упражнение недоступно даже с помощью воспитателя, предлагается другое упражнение: и. п. лежа на спине, ноги на ширине плеч, колени развернуты наружу, стопы фиксированы в положении отведения и тыльного сгибания (несколько приподняты 73 передние отделы стоп). Выполнение: приподнимание и опускание головы (посмотреть на стопы). Избегать,изменения положения ног и приподнимания стоп. 6. И. п.: то же. Воспитатель перед детьми. Повороты верхней части туловища и головы в сторону с возвращением в и. п. и поворотом в другую сторону. Ноги и таз неподвижны. Избегать кругового поворота всего туловища. 7. И. п.: стоять прямо, ноги слегка расставить, руки вдоль туловища. Воспитатель перед детьми. Поднять руки вперед-вверх, потянуться, посмотреть на руки («какие мы большие»), опустить. Избегать чрезмерного закидывания головы назад, сгибания рук в локтевом суставе, сжимания пальцев в кулак, приведения большого пальца, поворотов тыльной поверхности кистей рук вовнутрь. 8. И. п.: то же. Вытянуть руки вперед, помахать кистями, опустить руки. Избегать приведения большого пальца. Для детей с недостаточной вертикализацией это упражнение (как и предыдущее) выполняется из и. п. сидя. 9. Из этих же исходных положений, кисти свисают, непрерывными потряхиваниями предплечий расслаблять кисти («стряхнуть воду с пальцев рук»). 10. Из этих же исходных положений поднять руки в стороны, помахать ими вверхвниз («как птицы крыльями»), опустить руки. Избегать закидывания головы назад, поворотов в стороны. При напряжении рук предварительно их расслабить путем потряхивания. 11. И. п.: сидя на стуле, слегка расставить ноги, руки согнуть в локтях. Под счет, хлопок или имитацию паровоза («чу-чу») поочередно выпрямлять руки вперед и снова сгибать их. Стремиться к ритмичным координированным движениям рук. Избегать приведения ног, напряжения мышц шеи. 12. И. п.: то же. В опущенных руках флажки. Вытянуть руки вперед («покажите флажки»), убрать их за спину («спрячьте флажки»). Избегать при вытягивании рук поворота ладоней вниз, при убирании рук за спину — наклона головы и сгибания спины, а также сгибания и приведения ног. 13. И. п.: то же. В одной руке флажок. Поднять флажок, помахать, посмотреть на него, опустить. Взять флажок в другую руку, сделать то же. Избегать при поднимании руки поворота головы в сторону и закидывания ее назад, разгибания ног, приведения бедер. При трудностях выполнения упражнения больной рукой необходима помощь воспитателя. 14. И. п.: то же. В руках флажки. Размахивать руками вперед-назад, поднимая их все выше и выше. Следить за ритмичными, попеременными взмахами рук. Избегать тех же движений, что и в предыдущем упражнении. При гемипарезе — помощь воспитателя в выполнении упражнения больной рукой. 15. И. п.: то же. Размахивать прямыми руками вперед-назад («как маятник»). 16. И. п.: то же. Выпрямить спину, поднять руки в стороны ладонями вверх, пальцы вытянуты. Опустить руки. Избегать сгибания спины, поднимания рук ладонями вниз, сжимания пальцев в кулак. При гемипарезах необходима помощь ребенку в выполнении движений больной рукой. 17. И. п.: то же. Вытянуть руки вперед ладонями вверх («покажи ладошки»), спрятать руки за спину. Это упражнение, как и предыдущее, является трудным для многих детей с церебральным параличом, так как они не могут разгибать руки с одновременным поворотом ладоней вверх. Следует постепенно развивать эти движения, помогая детям в их выполнении. 18. И. п.: то же. Руки вытянуты вперед ладонями вниз. Сжимать пальцы рук в кулаки и разжимать их. Движения делать одновременно обеими руками и попеременно одной и другой рукой. Тренировать детей в последовательной смене движений, следить за правильным положением большого пальца при сжатии пальцев в кулак, полным разгибанием пальцев при разжимании кисти. 74 19. И. п.: то же. Одна рука поднята вверх. Чередовать сгибание и разгибание расслабленной кисти («махать флажком»). Избегать сопутствующих движений в лице и других частях тела. Упражнение выполнять поочередно одной и другой рукой. 20. И. п.: сесть на пол, ноги вытянуть, руки впереди, в руках игрушка. Поднять игрушку вверх, выпрямить спину, посмотреть на игрушку, опустить руки вперед. Избегать при поднимании рук закидывания головы и падения назад, сгибания и приведения ног. Упражнения для ног 1. И. п.: лежа на спине, вытянуть руки вдоль туловища. Попеременно сгибать и разгибать ноги («скользящие шаги»). Следить, чтобы ребенок опирался всей стопой, не приводил бедра, не сгибал ноги в коленях. Вырабатывать последовательность и ритм движений. 2. И. п.: то же. Одновременно и поочередно поднимать выпрямленные ноги. Чтобы при этом не закидывалась назад голова, под нее можно положить небольшой валик. Избегать приведения и сгибания ног. 3. И. п.: то же. Попеременно сгибать и разгибать ноги без опоры на стопы — имитация велосипедных движений («жуки барахтаются»). Избегать приведения бедер, следить за ритмичностью движений. 4. И. п.: то же, с прямыми ногами, разведенными на расстоянии до 10 см. Выполнение — сгибание и разгибание стоп. Это упражнение, особенно сгибание стоп, трудно для многих детей с церебральным параличом, для его выполнения часто требуется помощь взрослого. 5. И. п.: сидя на детском стульчике, несколько развести ноги, стопы параллельны друг другу на полу. Ребенок поочередно поднимает и опускает переднюю часть стопы, опираясь на пятку («постучи ножками»). 6. И. п.: стоя боком у стула, одной рукой держаться за спинку стула. Стоя левым боком к стулу, покачать правой ногой вперед-назад, приставить ногу. Стоя правым боком к стулу, покачать левой ногой вперед-назад, приставить ногу. Упражнение выполняют дети только сильной подгруппы. Следить за опорностью ноги на всю стопу. 7. И. п.: стоя, ноги вместе, руки опустить вниз (для детей, достаточно владеющих равновесием в положении стоя). Сделать шаг вперед, приставить ногу. Многими детьми это упражнение может выполняться с поддержкой за опору (спинка стула, гимнастическая стенка). Следить за опорой ноги на всю стопу. 8. И. п.: стоя, держась руками за стул. Сгибать и выпрямлять ноги, выбрасывая их вперед («лошадки»). 9. И. п.: то же. Выполнение — присесть, встать. В обоих последних упражнениях следить за положением головы по средней линии, опорой ноги на всю стопу, избегать сгибания спины. Упражнения для туловища 1. И. п.: лежа на спине, ноги вытянуть и несколько развести, руки вдоль туловища. Повернуться на бок, ноги подтянуть, руки, согнуть, сложить ладошки, положить под щеку, голову опустить на руки («кошечка спит»), снова лечь на спину; то же самое, поворачиваясь на другой бок. 2. И. п.: то же. Приподнять руки и ноги, произвольно подвигать ими («как жук»). 3. И. п. то же. Сесть, обхватить колени руками, подтянуть колени к груди («замерзли, съежились»), снова лечь на спину. 4. И. п.: лежа на животе, руки согнуть в локтях, прижать к туловищу. Выпрямить руки вперед, приподнять голову, снова согнуть руки («поплыли»), 5. И. п.: лежа на спине, руки отвести в стороны, ладонями вверх. Поднять прямые руки вперед, сделать хлопок, развести 118 руки в стороны, опустить на пол. При выполнении упражнения избегать приведения и сгибания ног, откидывания головы назад, резкого разгибания и перекреста ног. 75 6. И. п.: лежа на спине, руки поднять вверх и положить на пол. Выполнение — поворачиваться со спины на живот и обратно. 7. И. п.: на четвереньках. Вытянуть вперед правую (левую) руку, посмотреть на нее, положить руку на место. Следить за опорой кисти на разогнутые и отведенные в стороны пальцы, избегать приведения коленей. 8. И. п.: встать на колени, сесть на пятки. Выполнение — выпрямиться, поднять руки вверх, потрясти ими, опустить, снова сесть на пятки. Избегать внутреннего поворота бедер и стоп. Для детей со спастической диплегией при сильном внутреннем повороте бедер это упражнение заменить следующим или одним из предыдущих. 9. И. п.: встать на колени. Наклониться вперед, встать на четвереньки, «потопать» ручками «раз-два, раз-два», выпрямиться. Следить за опорностью кистей на разогнутые пальцы, отведением большого пальца. Избегать сгибания и поворота головы в сторону. 10. И. п.: сидя на полу, опереться руками сзади, ноги вытянуть вперед. Выполнение — согнуть ноги, выпрямить («длинные и короткие ножки»). В исходной позе избегать приведения бедер, поворота их и стоп вовнутрь, сгибания колен, откидывания головы назад, следить за опорой на разогнутые кисти. При сгибании ног избегать сгибания спины и наклона головы. 11. И. п.: сидя на стуле или на скамейке, руки с кубиками спрятать за спинку стула. Наклониться вперед, не вставая со стула, положить кубики под стул, выпрямиться, снова наклониться вперед, взять кубики и выпрямиться. В и. п. и во время выполнения упражнения ребенок должен сохранять опору на всю стопу. Избегать приведения бедер и их внутреннего поворота. Для детей со спастической диплегией упражнение выполнять на специальном стульчике с приспособлением для отведения бедер. 12. И. п.: встать прямо, слегка расставив ноги, ступни параллельно друг другу, руками придерживаться за спинку стула (рейку гимнастической стенки). Выполнение — присесть (спрятаться за стул), встать, выпрямиться. Необходимо подчеркнуть, что во всех упражнениях, где выполняются попеременные движения руками или ногами, начинать движение всегда надо с менее пораженной конечности. Кроме того, для детей с церебральным параличом важно выполнять упражнения на развитие перекрестной координации, когда одновременно выполняются движения противоположными конечностями. Например, в положении лежа на спине поднимается вверх правая рука и левая нога. Упражнения в равновесии Начальным моментом для развития равновесия является сохранение ребенком устойчивости в различных исходных положениях: сидя, стоя на четвереньках; стоя на коленях; стоя, ноги на ширине ступни; ноги в шаге; при различных движениях головой, а также при наклонах и поворотах туловища. Таким образом, во многих описанных выше упражнениях тренировались в том числе и функции равновесия. Для развития равновесия используется и ряд специальных упражнений. Например, ребенок стоит на коленях, руки, вытянутые вдоль туловища, слегка отведены и повернуты наружу. Он переносит вес тела с одного колена на другое. При этом он должен не садиться на пятки и руки его не должны касаться пола. Для некоторых детей может потребоваться помощь воспитателя в виде поддержки ребенка за локтевой сустав на той стороне, на которую перенесен вес тела; эту руку воспитатель поднимает вверх для облегчения выпрямления туловища с этой стороны. Или другое упражнение. Ребенок сидит на полу без опоры рук. Чтобы избежать опоры на руки, ему можно дать игрушки. Поднимая стопы от пола и легко сгибая ноги, ребенок должен сохранять исходную позу и не падать назад. Взрослый следит, чтобы ноги ребенка были отведены и повернуты наружу. Для тренировок равновесия также используется следующий прием. Воспитатель слегка подталкивает ребенка, который сидит на стуле, стоит на коленях или четвереньках; при этом он должен сохранить равновесие, не используя рук для поддержки. 76 Важное значение имеет тренировка равновесия в ходьбе: детей учат ходить по прямой дорожке, намеченной мелом или выложенной шнурами на полу (ширина 20 см), перешагивать препятствия (канат, палочки, линии высотой не более 10 см). Детей с развитыми моторными навыками учат ходить на четвереньках по гимнастической скамейке, по извилистому шнуру (1,5—2 м), между двумя линиями, шнурами, рейками, расстояние между которыми 20—30 см, не наступая на них. Затем детей учат пройти по доске, положенной на пол (ширина доски 20— 30 см), и сойти с нее или встать на шнур на четвереньках, опираясь ладонями и ступнями («как медведь»), пройти до конца, выпрямиться и сойти со шнура. Вначале все эти упражнения дети выполняют очень неуверенно, идут приставным шагом, смотрят вниз, чрезмерно сильно балансируют руками. Постепенно они научаются идти переменным шагом, прямо держа голову и смотря вперед. Чтобы дети не смотрели под ноги, в конце доски или шнура, по которому идет ребенок, на уровне его глаз, но ни в коем случае не выше помещается какой-либо ориентир — игрушка, шарик, флажок. 120 Важно научить детей подниматься на различные предметы, например на доску, куб. Некоторых детей воспитатель поддерживает за руку, подбадривает их. Во время упражнений на равновесие не надо давать дополнительные задания, например держать руки в стороны, пусть дети свободно балансируют руками. ПРИМЕРНОЕ РАСПРЕДЕЛЕНИЕ УПРАЖНЕНИЙ В РАВНОВЕСИИ В ОСНОВНОЙ ЧАСТИ ЗАНЯТИЯ I квартал 1. Поднимание стоп от пола и легкое сгибание ног из положения сидя на полу без опоры рук. 2. Ходьба между двумя линиями (ширина 30 см) для сильной подгруппы. 3. Сохранение равновесия в положении сидя при различных движениях головой (вверх, вниз, в стороны). II квартал 1. Ходьба между двумя линиями (ширина 30 см). 2. Сохранение равновесия в положении на коленях при различных движениях головой (вверх, вниз, в стороны). 3. Сохранение равновесия при переносе веса тела с одного колена на другое. III квартал 1. Ходьба между двумя линиями (ширина 30 см). 2. Ходьба на четвереньках по гимнастической скамейке — для сильной подгруппы. 3. Сохранение равновесия при переносе веса тела с одного колена на другое. IV квартал 1. Ходьба между двумя линиями (ширина 30 см). 2. Ходьба по доске, положенной на пол (ширина 25—30 см). 3. Ходьба с перешагиванием через различные предметы на полу. Все упражнения на равновесие ввиду их некоторого однообразия проводятся в интересной для ребенка игровой форме с применением различных предметов и игрушек. Тренировка равновесия, с одной стороны, увеличивает двигательный опыт ребенка, а с другой — развивает мышечные ощущения, на основе которых формируется контроль над произвольными движениями. Поскольку мышечные ощущения у детей с церебральным параличом в первые годы жизни крайне слабы, большую часть упражнений по развитию движений желательно проводить перед зеркалом. Наряду с общеразвивающими и корригирующими упражнениями на физкультурных занятиях проводятся так называемые прикладные упражнения, которые также способствуют развитию основных движений: ходьбы, бега, прыжков, лазанья, метания. 77 Для детей первого года обучения наибольшее значение имеют упражнения по развитию ходьбы, ползания, лазанья и переле-зания, а также упражнения с мячом. Занятия проходят в игровой 121 форме с использованием различных предметов: мячей, флажков, игрушек, обручей и т. п. Игровые упражнения с предметами имеют особое значение для детей с церебральным параличом, так как они способствуют развитию функции захвата и удержания предметов, что составляет основу предметно-практической деятельности. Кроме того, эти упражнения развивают мышечные ощущения в руках, формируют интерес к предметам и игрушкам, учат использовать их по назначению, т. е. способствуют развитию произвольной психической деятельности. Исключительно важное значение имеют также подвижные игры, которые, с одной стороны, являются средством всестороннего развития и воспитания дошкольников с церебральным параличом, а с другой — помогают преодолевать гипокинезию — малую двигательную активность, которая неблагоприятно влияет на растущий организм ребенка. В подвижной игре закрепляются различные навыки движений, развивается быстрота, ловкость, мышечная сила. Упражнения в основных движениях и подвижные игры, так же как и общеразвивающие и корригирующие упражнения, проводятся во второй, основной части занятий. Первостепенное значение на первом году обучения имеют упражнения в ходьбе. Дети с церебральным параличом ходят неустойчиво, у них отсутствует согласованность в движениях рук и ног, многие дети ходят вынося вперед одноименные руку и ногу, или руки у них вообще не принимают участия в движении. Для удержания равновесия они широко расставляют ноги, производят ряд вспомогательных движений руками (разводят их в стороны, заводят за спину, отводят в стороны и вверх), раскачиваются из стороны в сторону, шаркают ногами. Дети со спастической диплегией ходят прижав руки к груди или напряженно вытянув их в стороны, плечевой пояс и шейная мускулатура напряжены, туловище несколько наклонено вперед, колени полусогнуты и соединены, бедра приведены и повернуты вовнутрь. Они затрудняются в движении ноги вперед, в связи с чем длина шага укорочена; постановка стопы на опору осуществляется без переката с пятки на носок, ребенок опирается преимущественно на пальцы. В упражнениях по развитию ходьбы воспитатель постепенно подводит детей к правильным и экономным движениям. Он следит, чтобы дети при ходьбе не опускали голову и не смотрели вниз на ноги и в то же время не закидывали ее назад. Умение при ходьбе смотреть вперед формируется постепенно при помощи специальных упражнений и игр, например игры «Пойдем к куклам в гости». Важно научить детей при ходьбе поднимать ноги, а не волочить их по полу. Для этого используются специальные упражнения с переступанием линий, кубиков и т, п. Детей учат свобод122 [но двигать руками во время ходьбы. Важно, чтобы упражнения в ходьбе были не самоцелью, а фрагментом какого-либо целенаправленного действия или игры. Для совершенствования навыка ходьбы без опоры детей с церебральным параличом, особенно с атонически-астатической его формой, необходимо упражнять в ограничении боковых раскачиваний туловища и широкой расстановки стоп, используя для этого дорожку с ограниченной шириной. Одновременно применяют описанные выше упражнения на равновесие. 78 При правильной ходьбе линия опоры проходит через пятку и второй палец ноги, что определяет приподнимание внутреннего края стопы, умеренное расставление стоп и параллельные их движения. У детей с церебральным параличом линия опоры проходит в основном через передний и внутренний отделы стоп в области большого пальца. В связи с этим ребенок опирается на пальцы, цепляясь ими об пол, а внутренний отдел стопы опущен. Таким путем формируется неправильная эквино-вальгусная установка стоп (опора на передне-внутренний их отдел). В некоторых случаях линия опоры проходит через пальцы и наружный отдел стопы. В этих случаях опущен наружный отдел стопы, формируется эквино-варусная установка стоп (опора на передне-наружные отделы стоп). Для формирования правильной линии опоры полезна ходьба по ребристой доске, вдоль каната (босиком). Дети наступают на канат таким образом, чтобы пятки находились на полу, а передний край стопы — на канате, передвижение осуществляется боковым шагом. Развитию правильной опорности стопы и укреплению ее свода также способствует ходьба по гимнастической лестнице. Перед проведением упражнений в ходьбе воспитатель получает рекомендации от врача и методиста лечебной физкультуры относительно конкретных упражнений для каждого ребенка. Кроме того, некоторым детям с церебральным параличом рекомендуется развивать начальные навыки ходьбы только в специальной обуви. Как уже отмечалось, упражнения по развитию основных движений проводятся в виде подвижных игр. При их организации нужно учитывать не только двигательные возможности детей, но и общий уровень их психического развития, их крайне недостаточный объем знаний и представлений об окружающем, повышенную истощаемость, неумение общаться со сверстниками, нарушения речи. Поэтому воспитатель подбирает игры с простым и доступным сюжетом, в которых действующие лица знакомы детям, или с ними предварительно знакомят, используя картинки, игрушки, сказки, Вначале большое внимание отводится играм-упражнениям без 123 определенного сюжета, в которых необходимо выполнить лищь простые игровые действия, например принести флажок, позвонить в колокольчик, покатить мяч и т. п. К таким играм относится игра «Принеси игрушку», цель которой — научить детей двигаться в указанном направлении, произвольно его изменяя в соответствии с заданием; ориентироваться в пространстве-выполнять в процессе игры несложные задания воспитателя! Коррекционные задачи игры сводятся к развитию понимания обращенной речи, внимания, памяти, словесной регуляции деятельности, пространственных представлений, а также к тренировке навыка ходьбы и произносительной стороны речи. Игра организуется следующим образом. Воспитатель подзывает к себе кого-нибудь из детей и просит принести положенную заранее на стул в поле зрения ребенка игрушку. Для каждого ребенка в зависимости от его двигательных возможностей расстояние до игрушки подбирается индивидуально. Игру можно проводить одновременно с 2—3 детьми или со всей подгруппой. Каждый ребенок приносит свой предмет, называет его, а потом относит на место. За игрушками можно идти только по команде воспитателя. Игра «По тропинке» также является игрой-упражнением. Она нацелена на тренировку детей в ходьбе по ограниченной площади, на развитие чувства равновесия, ловкости. Воспитатель проводит на полу две параллельные линии (или кладет две веревки) длиной 2,5—3 м на расстоянии 30 см друг от друга и говорит детям, что это узкая длинная тропинка в лесу, по которой они пойдут гулять. Дети медленно идут друг за другом, при этом они не должны наступать на линии или веревки, наталкиваться друг на друга. После проведения подобных игр вводятся игры с простым сюжетом. Например, в игре «Поезд» дети садятся верхом на гимнастическую скамейку («поезд»), и воспитатель говорит им, что они отправляются в путешествие. Воспитатель дает свисток, поезд трогается. Дети 79 движениями рук имитируют движения колес, произнося «чу-чу-чу». Они приезжают в лес, выходят из вагона, гуляют, собирают цветы (разноцветные кружочки, разбросанные по полу), идут на лужайку, по которой протекает ручеек, через него переброшен мостик (на полу лежит доска). Дети переходят по мостику друг за другом на другой берег. Погуляв, они возвращаются к поезду, садятся на скамейку, машинист дает свисток, поезд трогается, дети движениями рук изображают движения колес и произносят «чу-чу-чу». В подвижных играх одно и то же движение может выполняться в разных игровых ситуациях. В играх полезно использовать пение, небольшие художественные тексты, произносимые в стихотворном ритме одновременно с выполнением движений. Детей необходимо предварительно готовить к игре, знакомить их с предметами, которые будут использованы в игре, уточнять I словарь, объяснять условие игры. Игру рекомендуется повторять 2—3 дня подряд, затем поиграть в другую игру и снова вернуться к повторению первой. Важное значение в развитии основных движений имеют игры-упражнения в ползании и лазанье. Детям дается задание про-I ползти 2—3 м на четвереньках до флажка (или какого-либо другого предмета), встать и помахать им над головой. Воспи-I татель должен учитывать, что некоторым детям трудно подняться | из положения на четвереньках без опоры, для них игрушки располагают около гимнастической стенки, стула. Детям более сильной подгруппы даются задания проползти на четвереньках через обруч, под веревкой, встать, сделать хлопок над головой; или подлезть под веревку, палку, желательно — не касаясь руками пола, встать, выпрямиться, проползти по наклонной доске. Развитие ползания осуществляется в специальных играх, например в игре «Доползи до игрушки». Дети сидят на стульях, на расстоянии примерно 4 м от них на полу лежит игрушка. Воспитатель просит кого-нибудь из детей доползти на четвереньках до игрушки, взять ее, встать, поиграть ею, положить на место и вернуться назад. Все дети по очереди выполняют задание. Воспитатель следит за координацией движений рук и ног ребенка, за правильным положением головы: при движении вперед правой ноги выносится левая рука и голова слегка поворачивается налево. Дети, не занятые в упражнении, хором произносят: «Раз, два, три — ползи!» — и вместе с воспитателем ритмично хлопают в ладоши. Для детей сильной подгруппы используется также игра «Воро-тики» (проползти через обруч). В специальных играх-упражнениях детей учат влезать на гимнастическую стенку и слезать с нее приставным и переменным шагом. Полезными также являются упражнения в катании мячей, шариков, обручей до определенного места, в ходе их выполнения у детей развиваются отталкивающая функция рук, зрительно-моторная координация. Важно научить детей правильно отталкивать от себя мяч; он должен не подскакивать, а ровно и быстро катиться. Расстояние, на которое прокатывают мячи, постепенно увеличивается от 1 —1,5 до 3—4 м. Вначале воспитатель проводит эту игру-упражнение с каждым ребенком индивидуально. Ребенок и воспитатель сидят на полу друг против друга, ноги выпрямлены, разведены в стороны, спина прямая. При необходимости правильное положение ног поддерживается при помощи различных приспособлений (валики, мешочки с песком и т. д.). Затем воспитатель сажает пару детей друг против друга и обу124 125 чает их этой игре. На последнем этапе упражнение выполняется всей подгруппой. По сигналу воспитателя дети катят мячи друг другу. Упражнение повторяется 4—5 раз. Необходимо следить за правильной исходной позой; одни дети сидят опираясь спиной о большой надувной мяч, другим, как уже отмечалось, требуется фиксация ног в правильном положении. 80 Воспитатель смотрит, чтобы дети отталкивали мяч двумя ру. ками и следили взглядом за его движением, чтобы не опускали и не закидывали назад голову. Такая же игра-упражнение проводится с прокатыванием мяча через ворота. Кроме того, детей учат скатывать различные предметы с наклонной плоскости, как, например, в игре «Скати с горки». Эта игра направлена на развитие зрительно-моторной координации и умения действовать с различными мелкими предметами: захватывать их, переносить, складывать, прокатывать, ловить. Игра протекает таким образом. На большой кубик или сиденье детского стула одним концом помещается доска. У приподнятого конца доски лежат 3—4 шарика или небольших мяча. Ребенок берет и скатывает их по очереди с доски. Затем собирает шарики и снова скатывает их. Одновременно в игре участвует не более двух детей. Воспитатель следит за правильным захватом предмета, индивидуально подбирая для каждого ребенка исходную позу. Также используется игра «Мяч в кругу»: дети сидят на полу в кружок и перекатывают мяч друг другу. На развитие ориентировки детей в пространстве направлены игры «Где звенит?» и «Найди флажок». Широко применяют также игры с пением и музыкальным сопровождением, в процессе которых дети учатся выполнять определенные действия в соответствии с содержанием игры. ВТОРОЙ ГОД ОБУЧЕНИЯ Особенности развития детей. Возраст детей второго года обучения в среднем 5—7 лет. Большинство детей уверенно передвигаются; некоторые начинают осваивать бег, прыжки; у них развиваются и совершенствуются навыки самообслуживания, расширяется их пассивный и активный словарь, усложняется речевая деятельность, произвольная деятельность становится целенаправленной. Однако на этом возрастном этапе дети еще крайне несамостоятельны, неуверенны, у них слабо развиты коллективные взаимоотношения, произвольная двигательная активность их еще очень ограниченна. В целом задачи по развитию движений детей второго года обучения близки к задачам предыдущего возрастного этапа. 126 Основными задачами остаются: обогащение двигате та в разнообразных движениях, в играх, в быту льного предупреждение неправильных движений и пол'ожеРРе"КЦИЯ " головы и конечностей; обучение выполнению движриий1*!!* тела' «"плснии ПО ИНСТрукции взрослого, формирование пространственных ориентиоо вок и последовательности движений. Кроме того, на этом возрастном этапе происходит формирование новых, более сложных видов движений: прыжков, бросания и ловли мяча; усложняются упражнения по развитию ходьбы ползания, переползания, равновесия. Многие дети, особенно сильной подгруппы, определенную часть общеразвивающих, корригирующих и прикладных упражнений могут выполнять из исходного положения стоя. В первом полугодии используются упражнения, описанные выше. Примерами общеразвивающих и корригирующих упражнений второго полугодия могут быть следующие. Упражнения для рук и плечевого пояса 1. «Покажи ладошки». И. п.: стоя, ноги на ширине стопы, руки опущены вдоль туловища. Поднять руки вперед, сказать «вот», вернуться в и. п. Следить, чтобы при повороте ладоней ?вверх по возможности не сгибались руки в локтевых суставах и\редплечья не приближались друг к другу; пальцы кистей рук должны быть разогнуты. Упражнение выполняется 3—4 раза. 81 2. «Покажи колени». И. п.: стоя, ноги на ширине плеч, руки на поясе. Наклониться вперед и положить ладони на колени, сказать «вот», вернуться в и. п. Следить, чтобы кисти рук полностью охватывали колени. При гемипарезах воспитатель помогает выполнять движение больной рукой. Упражнение также выполняется 3—4 раза. Это упражнение направлено и на развитие движений туловища и ног, но оно дается в этом разделе, так как для детей с церебральным параличом важно научиться ощупывать руками колени. 3. И. п.: стоя, руки вниз. Вытянуть руки вперед, сделать хлопок перед собой, опустить вниз. Повторить 3—4 раза. Следить, чтобы в хлопке равномерно участвовали обе руки. 4. И. п.: то же. Размахивать руками вперед-назад («маятник»). 5. И. п.: встать, руки перед грудью согнуть в локтях, пальцы сжать в кулаки. Делать круговые движения руками перед грудью (одна рука вращается вокруг другой), развести руки в стороны, опустить вниз («заводим мотор»). 6. И. п.: встать, ступни параллельны, руки вниз, в одной руке флажок. Поднять флажок вверх, помахать им, посмотреть на него, опустить вниз; взять флажок в другую руку, повторить то же самое. При гемипарезах воспитатель помогает выполнять движение больной рукой. 7. И. п.: то же. Поднять флажок вверх, помахать им, поднять другую руку, переложить флажок над головой из одной руки в другую, опустить руки вниз. 8. И. п.: встать, ступни параллельны, руки вниз, в руках флажки. Поднять руки вперед-вверх, помахать флажками, опустить. 9. И. п.: сесть на стул, в руках флажки. Поднять флажки вверх, помахать ими, посмотреть на них, опустить флажки. 10. И. п.: встать, ступни параллельны, держать мяч внизу двумя руками. Поднять мяч вверх, хорошо потянуться, опустить его. 11. И. п.: встать на колени, держать мяч двумя руками внизу. Поднять мяч вперед, опустить. 12. И. п.: сесть «калачиком», держать мяч двумя руками. Поднять мяч вверх, прогнуться, посмотреть на него, опустить. Бедра в состоянии отведения и наружного поворота (наружной ротации) у большинства детей фиксированы мешочками с песком. Упражнения для ног 1. И. п.: встать, ступни параллельны, руки на поясе. Поочередно поднимать правую и левую ноги, согнутые в коленях, опускать их («лошадки»). 2. И. п.: то же, руки вниз. Присесть на корточках («стали маленькими»), встать, выпрямиться. Некоторые дети могут выполнять это упражнение держась за спинку стула или гимнастическую стенку. 3. И. п.: то же. Выполнение — хлопнуть в ладоши перед собой, присесть, хлопнуть в ладоши внизу. Встать, выпрямиться. Выполняют дети сильной подгруппы. 4. И. п.: то же, в руках флажки, кубики. Присесть, постучать палочками флажков об пол, встать, выпрямиться. Выполняют дети сильной подгруппы. 5. И. п.: то же. Присесть, положить флажки (кубики) на пол, стать прямо, руки за спину, присесть, взять флажки, кубики, спрятать их за спину. 6. И. п.: то же, в руках мяч. Присесть, коснуться мячом пола, встать, выпрямиться. Упражнения для туловища 1. И. п.: встать прямо, руки вниз. Поднять руки вверх, потянуться, присесть, руками обхватить колени, спрятать голову, встать, выпрямиться («большие — маленькие»). 2. И. п.: сесть на полу, опираясь руками сзади, ноги вытянуты. Подтянуть ноги к себе, сложить их «калачиком», вытянуть ноги. Многие дети выполняют это упражнение с помощью воспитателя. 3. И. п.: то же. Подтянуть правую (левую) ногу к себе, обхватить колено руками, выпрямить ногу, руками опереться об пол. Вторая нога при необходимости фиксируется мешочком с песком. 82 4. И. п.: то же. Приподнять правую (левую) ногу, положить [ее на левую (правую). Поменять положение ног несколько раз. 5. И. п.: встать, в руках мяч (кубик). Присесть, встать на колени, положить мяч подальше от себя, приподняться и встать. Некоторые дети отдельные фрагменты упражнения выполняют с поддержкой. 6. И. п.: сесть на пол, ноги «калачиком», в руках мяч. Положить мяч на пол перед собой, придерживая его руками, прокатить вокруг себя. 7. И. п.: то же, в одной руке флажок. Повернуться, положить флажок сзади себя, сесть прямо, повернуться, взять флажок, сесть прямо. 8. И. п.: сесть на стул, в руках предмет. Наклониться вперед, не вставая со стула, постучать палочкой флажка об пол, выпрямиться. 9. И. п.: лежа на спине, руки вдоль туловища. Повернуться на живот и обратно на спину. 10. И. п.: то же. Поднять обе ноги вверх, опустить. 11. И. п.: лежа на животе, руки согнуты, кисти одна на другой под подбородком. Согнуть ноги, выпрямить. На втором году обучения обращается внимание на элементарное построение детей, их учат ходить друг за другом. Эти занятия проводят малогрупповым методом с 2—3 детьми, постепенно привлекая все большее число детей. С помощью воспитателя дети учатся становиться парами, в круг. Для обучения построению в круг берется какой-либо яркий предмет (кубик, мяч), который обозначает центр круга. Дети с помощью воспитателя встают вокруг этого предмета лицом к нему, берутся за руки, отходят назад, делая круг как можно больше. В ходе построений и организованного передвижения у детей формируются пространственные представления. Детей учат ходить в определенном направлении к указанным воспитателем ориентирам. Для развития равновесия и координации движений широко используют различные игры-упражнения. Например: ходить стайкой за воспитателем, ходить в заданном направлении друг за Другом, между предметами (стульчиками, игрушками), перешагивая линии, палки, кубики, держа в руках различные предметы (флажок, шар, мяч и т. д.). Весьма эффективна тренировка Равновесия посредством ходьбы с положенными на голову мешочками с песком. С целью развития равновесия широко используются игры «По тропинке», «По длинной извилистой дорожке», а также игры с перешагиванием через предметы, например «Перешагни через палку». На полу посередине комнаты параллельно друг другу на расстоянии около 1 м лежат две палки, в углу комнаты — стул, на него кладется флажок. Ребенок стоит в двух шагах от палок лицом к ним. По указанию воспитателя он идет до первой палки, перешагивает через нее, затем через вторую палку, идет к стулу, берет флажок, поднимает его вверх и машет. Помахав, кладет флажок на стул и, отойдя в сторону, возвращается на свое место. Задание выполняет следующий. Детей также учат подниматься на невысокие предметы и спускаться с них, используя для этого, например, игру «По кочкам». На пол кладется деревянный ящик (ширина 40 см, длина 60 см, высота 10—15 см), ребенок стоит на расстоянии 1 м от него. Ребенку предлагают дойти до ящика, встать на него, потом слезть, но уже с другой стороны, и вернуться на свое место. Для детей с более сохранными двигательными функциями на пол ставятся два ящика на расстоянии 1 м один от другого, это кочки на болоте. Ребенок должен перейти болото, для этого он поочередно поднимается на каждый ящик и спускается с него. На втором году обучения начинается обучение прыжкам. Большинство детей с церебральным параличом в этом возрасте прыгать не умеют, а при попытках прыгнуть вперед они просто делают шаговые движения. Для выполнения прыжков необходима согласованная работа многих групп мышц, достаточно развитая координация движений. 83 Детям с церебральным параличом необходим тщательный индивидуальный подбор прыжковых упражнений. Только при этом условии упражнения будут способствовать развитию координации движений, укреплению мышц нижних конечностей и тазового пояса. Перед обучением детей с церебральным параличом прыжкам необходимо отработать ритмичные приседания со сгибанием и выпрямлением туловища. Для обучения детей подпрыгиванию и прыжкам в длину используются различные игровые приемы и упражнения имитационного характера (попрыгать «как зайчики», «как мячики»). Воспитатель обязательно показывает, как надо правильно прыгать. По сигналу воспитателя дети подпрыгивают все вместе, но каждый в своем темпе и ритме. Упражнения по спрыгиванию на этом возрастном этапе не проводятся, так как мышечно-связочный аппарат стопы слишком слаб. Большое место на этом этапе, так же как и на предыдущем, отводится тренировке ползания, лазанья, подлезания и перелезания. Упражнения в ползании можно проводить со всей подгруппой или малогрупповым методом (по 2—3 человека). Эти упражнения обязательно носят игровой характер: детям дается задание ползти в определенном направлении до какого-либо ориентира (например, до корзины с игрушками). Во время ползания воспитатель медленно идет в направлении движения детей, помогая тем, кто затрудняется в одновременном выносе вперед руки и противоположной ноги, кто теряет направление движения, а также следит, чтобы дети не опускали голову. Проводятся игры-упражнения с подлезанием под веревку, дугу, скамью. В отличие от аналогичных игр-упражнений предыдущего этапа большое внимание обращается на ползание в определенном темпе. Тренировка умения изменять его по команде воспитателя приводит к большей автоматизации движений рук и ног. Упражнения в ползании постоянно сочетаются с движениями выпрямляющего характера (доползти и встать), с заданиями на равновесие (ползание по доске). Тренировка лазанья способствует преодолению свойственного многим детям страха высоты, воспитывает согласованность движений рук и ног. Навыки лазанья развиваются индивидуально. Для развития ползания, лазанья и перелезания широко используются различные игры, например, игра «Воротики». Цель игры — научить детей пролезать под препятствием, не задев его. Дети сидят на стульях, поставленных вдоль стены. Впереди на расстоянии 4—5 м находится корзинка с игрушками. На пути от детей к корзинке стоит дуга — «воротики». Воспитатель предлагает детям на четвереньках доползти до дуги, подлезть под нее, подползти к корзине, взять из нее флажок, встать, помахать им. В этой игре, кроме развития моторных навыков, формируется умение выполнять последовательные целенаправленные действия, а также развивается понимание многоступенчатой инструкции, память. Другим примером может быть игра «Перелезть через бревно», которая направлена на совершенствование навыка ползания, развитие умения переползать через невысокие препятствия. Игра организуется так же, как и предыдущая. Препятствием служит бревно (ящик, скамейка), через которое по пути к игрушке ребенок должен перелезть на четвереньках. Воспитатель следит за тем, чтобы дети, приблизившись к препятствию, не вставали, а переползали через него. Развитие точности движений в ползании происходит в игре <Не наступи на линию», в которой надо проползти между двумя начерченными линиями длиной 3—4 м на расстоянии 40—50 см друг от друга. Большое место на втором году обучения отводится упражнениям по бросанию и ловле предметов. Эти упражнения, кроме определенных двигательных навыков, требуют от ребенка достаточного напряжения внимания и потому являются особенно трудными для многих детей с церебральным параличом. Перед проведением этих упражнений детей учат брать предметы разного размера и формы, обращая внимание на правильное положение при этом кисти и пальцев, удерживать их и переносить двумя и одной рукой. При обучении 84 широко используются мячи разных размеров: большие мячи дети должны захватить и нести двумя руками, маленькие — одной. На предыдущем этапе обучения большинство детей уже научились катать мячи и шарики друг другу и в ворота. Обучение детей бросанию и ловле мяча проводится в ходе индивидуальных игр. Дети ловят мяч, брошенный с небольшого расстояния (0,5— 1,0 м). Кидать мяч следует очень аккуратно, стремясь попасть в вытянутые руки ребенка. Детей обучают попаданию в горизонтальную цель (корзину), находящуюся на полу на небольшом расстоянии (около 1 м). Ребенок учится бросать двумя руками, а также одной, сначала более сохранной рукой. В ходе занятий дети скатывают мячи, шарики по наклонной доске; катают мячи воспитателю и друг другу двумя руками из исходного положения сидя и стоя; задерживают катящийся мяч; берут мячи разного размера из корзины и кладут обратно; передают мячи друг другу; отталкивают мяч от груди двумя руками; бросают предметы в стоящую на полу корзину. В специально организованных играх с мячами И другими предметами детей учат ориентироваться в направлении движения (направо, налево, назад, вперед). С этой целью можно использовать игру «Передай мяч». Дети стоят или сидят на стульях по кругу на расстоянии вытянутых в сторону рук. Один ребенок держит большой мяч. Упражнение состоит в том, чтобы передать мяч из рук в руки соседу. Мяч надо передавать и брать двумя руками. В зависимости от двигательных возможностей детей подбираются исходное положение и способ передачи мяча. Для детей с церебральным параличом полезными могут быть положение сидя верхом на скамейке и передача мяча поднятыми вверх руками сзади сидящему, а затем впереди сидящему, а также положение сидя на полу с отведенными бедрами и скрещенными ногами (при необходимости бедра в положении отведения фиксируются мешочками с песком). В последнем случае дети передают маленькие мячи, взяв мяч левой рукой и передавая правой. Полезной является игра «Покрути обруч», в которой развивается умение производить с предметами разнообразные движения, а также укрепляется мелкая мускулатура кисти. Игра проходит следующим образом. Ребенок держит в руках обруч. По указанию воспитателя он слегка нагибается, ставит обруч ребром, далее, придерживая его одной рукой, вращает пальцами другой. Крутить обруч следует начинать менее пораженной рукой. Можно использовать также игру «Прокати обруч», направленную на развитие ориентировки в пространстве, умения прокатывать обруч в заданном направлении. Ребенок стоит лицом к воспитателю, держа обруч на расстоянии 3—4 шагов. Он катит обруч к воспитателю, который направляет его назад. Далее игру можно проводить между двумя детьми, помогая при этом ребенку с более выраженными двигательными нарушениями. Развитию зрительно-моторной координации, навыка бросания предметов и начальных упражнений по бросанию в цель способствуют игры «Попади в воротики» и «Целься вернее». В игре «Попади в воротики» дети сидят на скамейке. Они встают, по очереди подходят к обозначенному воспитателем месту, берут один из лежащих на полу мячей и прокатывают его, стараясь попасть в «воротики». Мяч можно отталкивать одной и двумя руками. Целью игры «Целься вернее» является развитие глазомера, координации движений при метании. Дети встают в круг, в центре которого стоит ящик или большая корзина (расстояние от цели до детей не более 1,5 м). По сигналу воспитателя дети бросают предметы, которые находятся у них в руках, в ящик, затем подходят к нему, берут брошенные предметы, возвращаются на свои места, и игра повторяется снова. Для тренировки навыков попадания в цель на прогулке полезно проводить специальные игры-упражнения по бросанию мячей, мелких камешков и других предметов в ямки, канавки и т. п. Приведем примерное распределение упражнений с мячом в основной части занятия. I квартал 85 1. Катание мячей друг другу из и. п. сидя и стоя (расстояние около 1 м). 2. Задерживание катящегося мяча, помещение его в корзину (мячи разного размера). 3. Передача мяча друг другу из различных и. п. (сидя на полу, сидя верхом на гимнастической скамейке). II квартал 1. Катание мячей друг другу (расстояние 1,5 м). 2. Катание мячей в ворота друг другу (расстояние около 1 м). 3. Скатывание мячей с наклонной плоскости. III квартал 1. Отталкивание мяча от груди двумя руками. 2. Бросание мяча через шнур двумя руками. 3. Бросание мяча в горизонтальную цель (ящик, корзина) с расстояния 1 м. IV квартал 1. Бросание мяча в горизонтальную цель (ящик, корзина) с расстояния 1,0—1,5 м. 2. Ловля мяча, брошенного воспитателем, и бросание его обратно. 3. Бросание мяча на землю и ловля его двумя руками. На этом возрастном этапе можно начинать проводить игры с подпрыгиванием и прыжками. Примерами таких игр являются «Мой веселый, звонкий мяч» и «Зайка беленький сидит». Целью игры «Мой веселый, звонкий мяч» является научить детей под. прыгивать на двух ногах, внимательно слушать текст. Дети сидят на стульях с одной стороны комнаты. Воспитатель, стоя на некотором расстоянии от них, показывает, как легко и высоко прыгает мяч, если отбивать его рукой. При этом воспитатель приговаривает: Мой веселый, звонкий мяч, Ты куда пустился вскачь? Красный, желтый, голубой, Не угнаться за тобой. Затем воспитатель вызывает 2—3 детей с более развитыми двигательными навыками, предлагает им попрыгать одновременно с мячом и снова повторяет упражнение, сопровождая его словами. После этого он вызывает других детей. Для развития у детей умения слушать текст и выполнять движения в соответствии с ним, а также подпрыгивать, хлопать в ладоши, находить свое место по команде воспитателя можно применять игры «Зайка беленький сидит», «Птички в гнездышках» и др. Важное значение для развития движений имеют игры с пением и музыкальным сопровождением, в которых дети учатся слушать песенки, понимать их содержание и действовать в соответствии с содержанием. При проведении подвижных игр важно, чтобы каждый ребенок принимал в них посильное участие; необходимо избегать переутомления и перевозбуждения детей. ТРЕТИЙ ГОД ОБУЧЕНИЯ Особенности развития детей. Возраст детей третьего года обучения 6—8 лет. Многие дети достаточно уверенно ходят, умеют бегать, прыгать, подниматься и спускаться по лестнице, выполнять последовательно ряд двигательных заданий, ориентироваться в пространстве по речевой инструкции; они освоили простые навыки самообслуживания. Однако в группе могут быть и вновь поступившие дети с малым двигательным опытом. У большинства детей отмечается положительная динамика в речевом и умственном развитии. Они лучше понимают обращенную к ним речь, у них значительно возрос пассивный и активный словарь, обращение с окружающими происходит посредством развернутой фразы. У некоторых детей уже появляется потребность согласовывать свои действия с действиями других, формируются элементы коллективизма. 134 Однако дети еще не умеют соразмерять свои силы с двигательными задачами, не учитывают своих реальных двигательных возможностей. 86 Третий год обучения является подготовительным к школе, поэтому важнейшими задачами физического воспитания являются следующие: 1) развитие и совершенствование навыка ходьбы; 2) дальнейшее развитие равновесия и координации движений; 3) развитие зрительно-моторной координации; 4) развитие и совершенствование навыков самообслуживания; 5) развитие координации движений мелких мышц кистей рук; 6) подготовка руки к письму; 7) развитие пространственных двигательных ориентировок; 8) отработка качественной стороны и закрепление ранее приобретенных двигательных навыков и умений. Длительность занятий по физическому воспитанию увеличивается до 25 мин. При проведении занятий обращается внимание на согласованность выполнения упражнений в общем для всех темпе (за исключением детей с наиболее тяжелыми двигательными нарушениями). Детей учат свободно ориентироваться в направлении движений (правая и левая сторона) при различных построениях, у них развивают зрительный контроль над выполнением движений, их приучают к адекватной оценке своих достижений и успехов товарищей. При обучении детей самостоятельному построению в круг, в пары, в шеренгу применяются как звуковые, так и зрительные 1 сигналы (хлопки, удар в бубен, слово, прекращение музыки, поднятая и опущенная рука, зеленый и красный флажок и т. п.). Тренировка ходьбы предполагает развитие согласованных движений рук и ног, переката, постепенное увеличение скорости ходьбы. В целях коррекции широко используются разные способы ходьбы (на пятках, на внешней стороне стопы и т. п.). Большое внимание при ходьбе обращается на осанку, положение головы. Для развития равновесия и лучшего ощущения положения туловища широко используется ходьба с мешочками на голове, а также ходьба с произвольно фиксированным положением рук I (руки на пояс или в стороны, плечи отведены назад). Развитию правильной координации рук и ног при ходьбе спо-; собствует ходьба в различном темпе, который задается ударами I бубна. Упражнения в ходьбе с перешагиванием через предметы тре-I нируют равновесие, а также увеличивают длину шага. Увеличе-I ние длины шага развивается в игре «Кто сделает меньше ша-I гов?». На площадке чертят две линии на расстоянии 6—8 м. I Несколько играющих идут от одной линии к другой, стараясь I сделать как можно меньше шагов, В игре «Пройди и не сбей» дети должны пройти между кеглями, стараясь не задеть их. Игра «Пройди и не задень» требует от детей перешагивания через кегли. Для упражнений детей в подпрыгивании, сггрыгивании, перепрыгивании используются игры «Дотронься до мяча», «Позвони в колокольчик», «Поймай бабочку» и др. В игре «Дотронься до мяча» воспитатель держит в руке небольшой мяч в сетке. Ребенку предлагают подпрыгнуть и дотронуться до него двумя руками. Взрослый регулирует высоту подъема мяча в зависимости от роста ребенка и его двигательных возможностей. Игра «Позвони в колокольчик» аналогична предыдущей, только в руках у взрослого колокольчик, который располагается несколько выше вытянутых вверх рук ребенка. В игре «Поймай бабочку» на конец небольшого прута или палочки привязывают шнурок и к нему — вырезанную из бумаги бабочку. Взрослый держит прут так, чтобы бабочка «летала» над головой ребенка. Ребенок подпрыгивает, пытаясь ее поймать. Для развития координации мелких движений кистей рук и ориентировки в пространстве можно использовать игру «Перенеси кегли». На полу или на земле чертят два круга диаметром 50 см на расстоянии 3—4 м один от другого. В один круг ставят несколько кеглей, другой остается свободным. По сигналу воспитателя ребенок начинает переносить 87 кегли в свободный круг. Взрослый считает каждую перенесенную ребенком кеглю: «Одна, две, три ... и т. д.», а ребенок повторяет счет за взрослым. Развитие равновесия и произвольности движений происходит в играх «Стой!» и «По узенькой дорожке». В игре «Стой!» ребенок ходит по комнате или площадке, а затем по сигналу «Стой!» останавливается и замирает в той позе, в какой он был тогда, когда раздался сигнал. Во второй игре детям предлагается пройти «по узенькой дорожке» (ее ширина 10 см), а в усложненном варианте игры — с мешочком на голове. В конце третьего года обучения с сильной подгруппой начинают проводить игрыэстафеты, которые тренируют ловкость и быстроту движений. Например, ребенку дается задание пройти по доске, пролезть под стулом, обежать кубик, лежащий на полу, и вернуться на прежнее место. На третьем году обучения усложняются игры с мячом. Например, в игре «Подбрось — поймай» ребенок несколько раз бросает мяч вверх и ловит его, а взрослый считает, сколько раз он поймает мяч. Игра «Подбрось повыше» требует подбросить мяч как можно выше. В игре «Перебрось через веревку» ребенок встает напротив веревки, натянутой на высоте его поднятой руки. С расстояния 136 1 — 1,5 м он бросает большой мяч из-за головы двумя руками, стараясь перебросить его через веревку, затем идет за ним и снова бросает. Взрослый может встать по другую сторону веревки и ловить брошенный ребенком мяч. Повторяются также игры типа «Целься вернее» «Попади в круг», «Попади в обруч» и др. Детей учат ударять мячом о землю правой и левой рукой, перебрасывать его через сетку, закидывать в сетку, сбивать мячом кеглю, катить мяч в ворота и т. п. На третьем году обучения детей учат играть в различные спортивные игры, в которых совершенствуются двигательные навыки и умения, воспитываются ловкость, сила, смелость, уверенность в себе, самостоятельность, умение действовать в коллективе (бадминтон, кегли, настольный теннис). Общеразвивающие и корригирующие упражнения усложняются, все чаще применяются упражнения, состоящие из 2—3 и более одновременных или последовательных движений. Наряду с имитационным компонентом особое значение при их выполнении начинает приобретать объяснение взрослого. Несмотря на выраженность двигательных нарушений, повышаются требования к исходной позе в положении стоя: надо следить, чтобы по возможности стопы располагались параллельно, колени были выпрямлены, вес тела равномерно распределялся на обе ноги. Детей надо учить стоять подтянуто, ровно, прямо держать голову, плечи слегка отвести назад и свободно опустить, руки выпрямить вдоль туловища, пальцы полусогнуть. При тренировке движений рук в положении руки вниз, вперед и вверх ладони надо держать обращенными внутрь (друг к другу), а в положении руки в стороны — обращенными вниз. Руки должны быть прямыми, кисти на одной линии с предплечьями, пальцы прижаты друг к другу и вытянуты. В упражнениях с приседанием надо следить, чтобы туловище и голова не наклонялись вперед. В положении сидя, опираясь руками назад, детей учат держать руки прямыми, не слишком далеко от туловища, не напрягая их и развернув кисти назад; при этом спина прямая, а плечи слегка отведены назад. Общеразвивающие и корригирующие упражнения выполняются как без предметов, так и с разнообразными игрушками, мячами, палками и т. п. Дыхание детей становится более произвольным, поэтому при выполнении упражнений воспитатель напоминает о необходимости полного выдоха и обучает их этому. Обратимся к примерам общеразвивающих и корригирующих упражнений. Упражнения для рук и плечевого пояса 88 1. И. п.: встать прямо, руки вниз. Поднять руки в стороны ладонями вверх, пальцы вытянуты, опустить. Следить, чтобы кисти были расположены на уровне предплечий, руки не напрягались, не сжимались в кулаки, а голова оставалась по средней линии. 2. И. п.: то же. Поднять руки вверх ладонями внутрь, посмотреть на них, опустить. Следить, чтобы руки не сгибались в локтях и не приводились друг к другу, голова не закидывалась назад. При гемипарезах воспитатель помогает в выполнении упражнения больной рукой. 3. И. п.: то же. Поднимать попеременно руки вперед-вверх, опуская, отводить их назад (то же с флажками). Следить за последовательностью движений, выполняя их под счет или хлопки. 4. И. п.: встать прямо, в руках флажки. Поднять руки через стороны вверх, постучать палочками флажков над головой, опустить через стороны вниз. 5. И. п.: встать, ступни параллельны, палка (обруч) внизу. Поднять палку вверх, посмотреть на нее, опустить. То же, поднимая палку вперед на уровень груди. 6. И. п.: стоять в колонне, у первого в руках мяч. Передавать мяч друг другу над головой вперед и назад. То же, сидя верхом на гимнастической скамейке или на полу, ноги «калачиком»; при необходимости колени фиксировать мешочками с песком. Упражнения для ног 1. И. п.: встать прямо, руки на поясе. Присесть, посмотреть вперед, выпрямиться. Следить, чтобы при приседании ребенок не опускал голову. 2. И. п.: то же, руки опущены. Сделать 2—3 полуприседания подряд, свободно покачивая руками вперед и назад («пружинки»). 3. И. п.: то же, руки на поясе. Подняться на носки, опуститься на всю ступню. 4. И. п.: то же, руки опущены. Поднять правую (левую) ногу, согнутую в колене, сделать хлопок над коленом; приставить ногу, опустить руки вниз. 5. И. п.: встать прямо, в руках флажки, кубики. Поднять правую (левую) ногу, согнутую в колене, поставить предмет на колено; взять предмет, приставить ногу, опустить руки. Это упражнение особенно трудно для детей с атаксией и насильственными движениями, тем не менее оно крайне полезно для них, так как формирует равновесие и стабилизацию позы. 6. И. п.: встать прямо, ноги вместе, руки на поясе; впереди лежит мяч. Согнуть ногу, выпрямить вперед, опустить на мяч, снова выпрямить ногу вперед, согнуть в колене, приставить. 7. И. п.: встать прямо, в руках палка. Присесть, положить палку на пол, встать, выпрямиться, присесть, взять палку, выпрямиться, поднять палку над головой, опустить. 8. И. п.: стоя в обруче (обруч лежит на полу), ноги вместе, руки вниз. Присесть, взятьобруч двумя руками (с правого и левого бока), встать, присесть, положить обруч на пол, встать. 9. И. п.: встать у палки (диаметр 6—8 см), руки опущены. Передвигаться по палке боком приставным шагом. Аналогичное упражнение на канате. Некоторые дети выполняют эти упражнения с поддержкой за гимнастическую стенку или другие предметы. Упражнения для туловища 1. И. п.: встать прямо, руки на поясе. Повернуться вправо (влево), посмотреть вправо (влево), встать прямо. Следить, чтобы при поворотах туловища ноги и таз оставались неподвижными. 2. И. п.: то же, в руках палка, обруч, мяч. Повернуться вправо (влево), вытянуть руки с предметом вперед, встать прямо. 3. И. п.: сесть, ноги «калачиком» (фиксированы мешочками с песком), руки свободно положены на колени. Повернуться вправо (влево), вытянуть руки вперед, сесть прямо, руки на коленях. 4. И. п.: встать прямо, ноги пошире, руки на поясе. Наклониться вперед, смотреть вперед («гуси шипят»). Следить, чтобы дети не опускали вниз голову. 89 5. И. п.: встать, ноги пошире, ступни параллельны, в руках палка. Наклониться вперед-вниз, не сгибая колен, коснуться палкой носков ног, выпрямиться. То же с мячом — наклониться, постучать мячом об пол, выпрямиться. 6. И. п.: присесть. Положить мяч на пол, придерживая его руками, прокатить вокруг одной и другой ноги, взять мяч двумя руками, выпрямиться. 7. И. п.: встать, ноги вместе, в руках мяч. Присесть, положить мяч перед носками ног, выпрямить ноги, не опуская мяча и не поднимая его с пола, снова присесть, встать, выпрямиться. 8. И. п.: сесть, вытянув ноги, в одной руке мяч или кубик. Приподнять одну ногу от пола, переложить предмет из одной^ руки в другую под ногой, опустить ногу. 9. И. п.: сесть на пол, ноги вытянуть, опереться руками назад. Приподнять обе ноги от пола, опустить, подтянуть к себе одновременно обе ноги, выпрямить их. 10. И. п.: сидя верхом на гимнастической скамейке, руками опереться назад. Поднять одну ногу, положить ее на скамейку, то же другой ногой, опустить ноги на пол. И. И. п.: лечь на спину, руки отвести в стороны лздонями вверх, плотно прижав их к полу, Поднять прямые руки вперед, сделать хлопок, развести в стороны, опустить на пол. То же, перекладывая кубик из руки в руку. Следить, чтобы при поднимании рук не сгибались колени и не приводились бедра. При необходимости ноги фиксировать мешочками с песком. 12. И. п.: лечь на спину, руки вытянуты за головой, в руках мяч, руки и мяч на полу. Повернуться со спины на живот и обратно, сесть, затем снова лечь. 13. И. п.: лечь на живот, руки с мячом вытянуть вперед. Приподнять мяч, опустить. То же с палкой, держа ее за середину. Примерные упражнения с длинной веревкой 1. Поднять веревку вверх, посмотреть на нее, опустить вниз. 2. Держать веревку у груди, поднять ее вверх, опустить на грудь. 3. Встать по кругу в затылок друг другу, руки подняты. Перебирая руками, передавать веревку по кругу вперед и назад. 4. То же, веревка на уровне пояса. Свободно держа веревку левой рукой, передавать ее вправо по кругу, перебирая правой рукой. Делать то же в левую сторону, перебирая левой рукой. 5. Присесть, положить веревку на пол, встать, выпрямиться, присесть, взять веревку с пола, поднять ее над головой, опустить вниз. 6. Встать, веревка в опущенных вниз руках. Присесть, широко развести колени, веревка в вытянутых вперед руках; встать, опустить веревку вниз. 7. Держать веревку на уровне пояса. Поднять правую (левую) ногу, согнутую в колене, коснуться коленом веревки, приставить ногу. 8. Положить веревку на пол по кругу. Перепрыгивать (перешагивать) через веревку в круг и обратно. 9. Веревка в руках, наклониться вперед, положить веревку на пол, выпрямиться, наклониться, поднять веревку, выпрямиться. 10. Веревка в руках, перешагивать через веревку правой, левой ногами, в круг и из круга, не выпуская веревки из руки, выпрямиться. 11. Встать на колени, веревка в руках внизу, поднять веревку вверх, посмотреть на нее, опустить. 12. В том же положении наклониться вперед-вниз, положить веревку на пол подальше от себя, выпрямиться, наклониться, взять веревку, выпрямиться. 13. Сесть на пол, ноги «калачиком», в руках веревка. Поднять веревку вверх, посмотреть на нее, опустить вниз. Наклониться вперед, положить веревку на пол впереди себя как можно дальше, сесть прямо; наклониться, взять веревку, поднять ее вверх, вернуться в и. п. Ноги в состоянии отведения в позе «калачиком» фиксируются мешочками с песком. 90 14. Сесть на пол, ноги вытянуть (колени фиксировать мешочками с песком), в руках веревка. Наклониться вперед, достать веревкой носки ног, сесть прямо, поднять веревку вверх и опустить вниз. При поднимании веревки вверх предупреждать падение ребенка назад. 15. Сидя на полу, перенести через веревку одну, затем другую ногу (веревка под ногами). Веревку из рук не выпускать. Проделать то же в обратном направлении. 16. Сидя перенести через веревку одновременно обе ноги. Предупреждать падение ребенка вперед и назад. 17. Из положения сидя на полу лечь на спину, держась за веревку, подняться и сесть, держась за веревку. 18. Веревку положить на пол, сесть лицом к ней, опираясь руками назад. Захватить пальцами ног веревку и приподнять ее от пола, положить обратно. При проведении занятий важно учитывать, что усвоение движений ребенком с церебральным параличом возможно только при многократном их повторении и закреплении. Упражнения объясняются и показываются детям по-разному, в зависимости от двигательных и интеллектуальных возможностей. Во всех случаях важно доходчиво объяснять детям содержание упражнений или игры, демонстрируя их выполнение. При проведении занятий на третьем году обучения особенно важно поощрять самостоятельность и активность детей, развивать их волю и стремление к преодолению трудностей. При этом необходимо давать посильные для них задания и оказывать дозированную индивидуальную для каждого ребенка помощь. Во многих случаях (при тяжелых двигательных нарушениях, а также при недостаточном понимании заданий) следует вначале выполнять движение вместе с ребенком. Ребенку с церебральным параличом очень трудно выполнить изолированные, дифференцированные движения (одной ногой, рукой и т. п.), поэтому воспитателю часто приходится его придерживать. Важно также как можно чаще подбадривать и хвалить ребенка. Для детей третьего года обучения обязательным элементом основной части занятия является подвижная игра. Подвижные игры проводятся ежедневно в разные периоды дня, их продолжительность 8—12 мин. Игры организуются как с небольшой подгруппой детей, так и индивидуально. Для индивидуальных занятий с ребенком используются простые игры («Подбрось — поймай», «Кегли» и др.). Подвижные групповые игры имеют сюжет. К таким играм детей следует готовить путем беседы, наблюдения за окружающим. Не следует предлагать детям большое количество новых игр, лучше уделить больше внимания повторению, некоторому усложнению уже известных им игр. Одна и та же игра проводится на 2—3 занятиях, затем она видоизменяется, что способствует поддержанию живого эмоционального отношения к ней. В зависимости от двигательных возможностей дети подразделяются на небольшие подгруппы, с которыми проводятся различные игры. Развитию прыжков детей способствуют игры «Зайцы и волк», «Лиса в курятнике», «Зайка серый умывается». Последняя игра особенно полезна для детей с церебральным параличом, так как в ней, кроме развития моторики и речи, формируются представления о частях тела. Приведем описание этой игры. Все играющие стоят в кругу, зайка — в середине круга, дети хором произносят: Зайка серый умывается, Видно, в гости собирается. Вымыл носик, Вымыл ротик, Вымыл ухо, Вытер сухо! Зайка проделывает движения в соответствии с текстом. Затем он скачет на двух ногах к кому-нибудь из детей. Тот, к кому приблизится зайка, прыжками отправляется на середину 91 круга. Игра повторяется 5—б раз. В кругу одновременно могут находиться 4—5 зайцеь; они одновременно выполняют игровое задание, что увеличивает активность играющих. Для детей, которые ходят неустойчиво, можно использовать игры с ползанием (например, «Пастух и стадо»). Полезными являются игры с чередованием ходьбы и лазанья, например игра «Перелет птиц». Стая птиц собирается на одном краю площадки, рядом с гимнастической стенкой. По сигналу воспитателя «Полетели!» птицы разлетаются по площадке, расправив крылья и помахивая ими. По сигналу «Буря!» птицы летят к деревьям (залезают на стенку). Когда воспитатель говорит: «Буря прошла», птицы спокойно спускаются с деревьев и продолжают летать. Игра повторяется 3—4 раза. Вместо стенки можно использовать скамейки, стулья и другие предметы. При спуске с гимнастической стенки не разрешать детям спрыгивать. Широко применяются игры с бросанием и ловлей мяча. Дети свободно располагаются в помещении или на площадке, у каждого в руках мяч. По сигналу воспитателя «Начинай!» дети подбрасывают мяч вверх и ловят его. Каждый считает, сколько раз он сумеет поймать мяч, не уронив его. Можно видоизменить упражнение: подбросить мяч вверх, подождать, пока он ударится о землю, а затем уже поймать его. Варианты этого упражнения подбираются в зависимости от двигательных возможностей детей. В игре «Сбей булаву» играющие встают около линии, в 2—3 м от которой напротив каждого поставлены булавы. В руках у детей мячи. По сигналу дети прокатывают мячи по направленю к булавам, стараясь сбить их. По следующему сигналу они идут за мячами и поднимают упавшие булавы. Игра повторяется. Каждый играющий запоминает, сколько раз булава была сбита. Игровое задание можно разнообразить, прокатывая мячи правой и левой рукой, двумя руками, ногой. Для развития внимания, памяти, пространственной ориентировки можно использовать игру «Кто ушел?». Дети стоят полукругом или кругом. Воспитатель предлагает одному из играющих запомнить стоящих с ним рядом детей (5—6), а затем выйти из комнаты или отвернуться. Один из детей прячется. Потом воспитатель спрашивает: «Кто ушел?» Если ребенок догадывается, то выбирает кого-нибудь вместо себя, если нет, то снова отворачивается. Важное место в физическом воспитании детей с церебральным параличом занимает правильное руководство их самостоятельной двигательной активностью. Для этого необходимо стимулировать и всячески поощрять индивидуальные игры детей с мячами, обручами и другими игрушками. При тяжелых двигательных нарушениях и малой двигательной активности детей воспитатель часто играет вместе с ними, помогая им добиться положительных результатов от совместных действий. Особо важное значение для обогащения двигательного опыта детей имеют организованные воспитателем и самостоятельные подвижные игры, которым детей с церебральным параличом надо специально обучать, а также разнообразные спортивные игры, проводимые во время прогулок. Для коррекции двигательных нарушений у детей с церебральным параличом особое значение имеют игры-упражнения на свежем воздухе, во время которых не только закрепляются двигательные навыки, но и появляется возможность их использования в практической деятельности. Тренировка движений на природе обогащает представления детей об окружающем мире, способствует развитию ощущений движений, пространственных представлений. Наприроде создаются условия для выполнения одних и тех же движений в различных вариантах. Преодоление природных препятствий развивает у детей ловкость, равновесие, координацию движений, смелость. Приведем некоторые примеры упражнений в ходьбе, равновесии, прыжках, метании, лазанье, проводимых на природе. Различные варианты этих упражнений подбираются в зависимости от двигательных возможностей детей. Прежде всего детей полезно научить 92 ходить по лужайке, высоко поднимая ноги, стараясь не задевать траву, а также ходить между кустами и деревьями, меняя направление. Примеры физических упражнений, проводимых на природе 1. Залезть на горку и слезть с нее (быстро или медленн 2. Ходить по рыхлому песку и по мелкой воде босиком. 3. Пройти по мягкому грунту след в след за взрослым. 4. Пройти по корням дерева, выступающим над поверхностью земли. 5. Пройти, перешагивая с корня на корень широким шагом. 6. Пройти по тропинке 10—15 м босиком с закрытыми глазами. 7. Взойти на пенек или лежащее на земле бревно, сойти или спрыгнуть с него. 8. Пройти по бревну прямо или боком (с поддержкой или без нее), спрыгнуть или сойти с него с помощью или без помощи взрослого. 9. Перейти через ручеек (с поддержкой или без нее), перешагивая с камня на камень. 10. Пройти по доске или бревну, положенным через ручеек. 11. Идя широким шагом, измерить шагами расстояние между двумя деревьями. 12. Пройти по лужайке, перепрыгивая или перешагивая через невысокие кустики. 13. Пройти по тропинке в лесу, стараясь не наступать на выпуклые корни деревьев. 14. Пройти по тропинке 20—30 м, сделав как можно меньше шагов. 15. Пройти пригнувшись, скрываясь за кустарником или низким забором. При выполнении всех этих упражнений надо следить за правильным положением головы, осанкой и опорой на всю стопу. Постепенно детей с более развитой моторикой надо приучать не смотреть себе под ноги. Полезны также различные упражнения в лазанье: 16. Вползти на горку на четвереньках, опираясь на колени и помогая руками. Сползти с горки на четвереньках. 17. Подлезть под низко наклоненные ветки дерева прямо и боком, не касаясь земли руками. 18. Переползти через поваленное дерево, бревно, лежащие на земле. 19. Перелезть через бревно, заборчик. 20. Плотно обхватив дерево руками, обойти вокруг него. Примеры упражнений в прыжках: 21. Подпрыгнуть на двух ногах выше травы. 22. Подпрыгнуть на двух ногах, стараясь достать обеими руками до ветки дерева. 23. Подпрыгнуть в воде на мелком месте так, чтобы ступни были видны над водой. 24. Прыгнуть с места через ямку, неширокую канавку, лужу. 25. Спрыгнуть с невысоких пеньков, кочек, лежащих на земле бревен. 26. Спрыгнуть в канавку или под горку на мягкий песок. На природе удобно и полезно упражнять детей в навыках метания. Они бросают шишки, камешки, палочки, стараясь попасть в указанное дерево, в канавку, в воду. Перед проведением упражнений на природе взрослый должен предварительно выбрать и осмотреть подходящее место. Упражнения спортивного характера Для детей с церебральным параличом эти упражнения имеют особо важное значение как для развития и коррекции моторики, так и для воспитания волевых качеств личности. Как уже отмечалось выше, особую роль для укрепления здоровья детей с церебральным параличом и коррекции их двигательных нарушений играют купание и плавание. Купание является одним из лучших средств закаливания организма ребенка. Во время купания на природе на организм одновременно воздействуют вода, движение, солнце и воздух. Детей с церебральным параличом следует оберегать от длительного пребывания на солнце. В летнее время голова ребенка должна быть защищена от солнца панамой с 93 широкими полями. Нельзя держать ребенка под прямыми солнечными лучами, большую часть времени он должен находиться в тени, под тентом. Приучать к воде детей с церебральным параличом надо постепенно, после того как они уже освоились в купании в ванне. Вначале ребенок должен входить в воду вместе со взрослым. На воде также можно организовывать подвижные игры. Так, в игре «На буксире» взрослый берет ребенка за руки, идет вперед и тянет его за собой. Затем таким же путем он тянет за собой лежащего на воде ребенка — «буксир тащит баржу». Другими примерами игр на воде могут быть следующие. «Тачка». На мелком месте ребенок ложится на воду, упирается руками о дно и разводит ноги. Взрослый берет его за ноги у голеностопных суставов, приподнимает их над поверхностью воды и начинает двигаться. «Сядь и встань». Дети входят в воду по колено или по пояс. Вначале взрослый поддерживает ребенка за руку. По команде взрослого нужно сесть, а затем встать. «Фонтан». Дети входят в воду и на мелком месте, держась за руки, образуют круг. Затем опускают руки, садятся на дно, опираются руками назад и вытягивают ноги. По сигналу взрослого все одновременно начинают бить прямыми ногами по воде, поднимая фонтан брызг. «Цапли». Дети, войдя в воду по колено, ходят высоко поднимая ноги. «Коробочка». Ребенок приседает в воде, охватывая руками голени, подбородок — на поверхности воды. Сделав глубокий вдох, ребенок задерживает дыхание и опускает голову под воду («у коробочки закрыли крышку»), а затем быстро поднимается. «Пузыри». Ребенок, погрузившись с головой в воду (дыхание предварительно нужно задержать на глубоком вдохе), постепенно, не торопясь, выдыхает воздух в воду. На поверхности воды появляются пузыри. «Плавучая стрелка». Ребенок входит в воду по пояс, присаживается и вытягивает руки вперед. Взрослый помогает ему оттолкнуться от дна одновременно двумя ногами, и ребенок начинает скользить по воде. Тело его свободно лежит у самой поверхности воды, ноги и руки соединены, вытянуты, голова опущена в воду. «Медуза». Стоя в воде по пояс, ребенок делает глубокий вдох и, задержав дыхание, наклоняется вперед и свободно ложится на воду. Тело сначала немного погружается в воду, затем поднимается над водой. На воде нужно лежать без движений. «Сможешь ли?». Сделав вдох, ребенок спокойно ложится на воду на спину, раскинув руки в стороны. Дышать нужно спокойно. Если ноги погружаются в воду, ими можно слегка подвигать вверх-вниз. «Катание на кругах». Ребенок садится или ложится на надувной резиновый круг (можно надеть его на себя) и катается на кругу, как на лодочке, подгребая руками как веслами. Все игры и упражнения с погружением головы в воду сначала выполняются с задержкой дыхания на вдохе (рот плотно закрыт), а затем и с выдохом в воду через рот. Поэтому перед обучением детей с церебральным параличом плаванию надо научить их плотно закрывать рот и выдыхать через рот. Для этого используются следующие упражнения. 1. Положив на ладонь ребенка легкий предмет (бумажку, пушинку), его просят сделать глубокий вдох и сдуть предмет с ладони, расположенный на уровне рта. Расстояние от руки до рта постепенно увеличивается. 2. Применяя мячи для пинг-понга, надувные шары, ребенка просят дуть так, чтобы шар крутился на столе, на полу, или так, чтобы мяч упал со стула. 3. Ребенка просят как можно дольше задерживать вдох, добиваясь тем самым глубокого вдоха, сопровождаемого медленным и продолжительным выдохом. Такие упражнения рекомендуется проводить ежедневно по 5—10 мин. 94 Начинать обучение плаванию детей с церебральным параличом лучше всего в ванне при температуре воды +29...32 °С; при такой температуре достигается максимальное снижение мышечного тонуса и улучшение координации движений. Простое пребывание в воде и движения в ней не менее важны для детей с церебральным параличом, чем обучение плаванию. Важной предпосылкой к овладению плаванием является обучение ребенка всевозможным поворотам, переходу из положения на спине в положение сидя или стоя, поворотам со спины на бок, на живот и наоборот. Первый этап обучения плаванию предполагает развитие у ребенка чувства уверенности в воде. На следующем этапе у ребенка воспитывают самостоятельность в воде. Взрослый не должен постоянно выполнять роль «спасательного круга». Затем ребенка учат скольжению на спине с легкой поддержкой его под лопатки. Первое самостоятельное плавание осуществляется размеренными ударами обеих рук, затем ног. До этого ребенка надо приучить к воде, к брызганию, погружению. При обучении детей с церебральным параличом плаванию широко используются различные вспомогательные средства: шарики настольного тенниса для развития углубленного дыхания; надувные плавательные воротники, которые улучшают контроль над положением головы; надувные манжеты, гантели и плоты, различные надувные круги. Для каждого ребенка вспомогательные средства подбираются индивидуально с учетом его двигательных нарушений и возраста. В зависимости от характера двигательного нарушения выбирается и способ обучения плаванию. Так, детей со спастической диплегией и выраженной тугоподвижностью в суставах рук и ног лучше начинать обучать плавать на спине с помощью надувных плавательных крыльев. При насильственных движениях с отсутствием стабильного положения головы полезно использовать надувные плавательные воротники. Детей с атаксией лучше обучать плаванию на спине кролем. Вообще этот стиль плавания более других подходит большинству детей с церебральным параличом. Крайне важно при обучении плаванию овладеть правильными движениями ног, что также трудно для детей с церебральным параличом. С помощью взрослого проводятся следующие упражнения для ног. Ребенок садится, опираясь на согнутые в локтях руки, ноги вытянуты, стопы на расстоянии 30—40 см. В этом положении он плавно двигает ногами вверх-вниз в спокойном, медленном темпе. Эти упражнения вначале проводятся в помещении, затем сидя на берегу, а потом лежа в воде в ванне или на мелком месте реки. Если ребенок лежит на воде, то его ноги вытянуты так, чтобы на поверхности слегка показывались носки (ребенок —на спине) или пятки (ребенок — на животе). Лежа на животе, он опирается на предплечья. При правильном движении ног пятки (положение на животе) или носки (положение на спине) слегка вспенивают воду, а стопы и голени все время остаются под водой. Надо следить за тем, чтобы колени не сгибались слишком сильно. Затем в положении на животе движения ног производятся в сочетании с продвижением на руках («как крокодил») по дну реки вперед. После этого дети производят указанные движения ног, держа.в вытянутых руках плавающую игрушку. Упражнение для ног проводят ежедневно. После того как ребенок овладеет движениями ног, его обучают движениям рук. Простейшие движения рук состоят в их попеременном вытягивании под водой вперед. Затем ребенка учат грести ими по направлению к бедру: когда одна рука гребет, другая вытягивается вперед. Гребок совершается выпрямленной рукой, пальцы сжаты. Закончив гребок у бедра, руку сгибают в локте и выносят вперед до полного выпрямления. Ребенка учат грести руками плавно, не торопясь, слегка ускоряя движение к концу гребка. Движения рук и ног должны быть беспрерывными. Каждый гребок рукой сопровождается 3—4 попеременными движениями ног. 95 При плавании на спине выполняются те же движения, что и при плавании на груди. Руки вытянуты и совершают у бедер плавные нажимы на воду. Голова свободно опущена на воду, лицо обращено вверх. Необходимо следить, чтобы дети не закидывали назад голову. Нельзя ребенка с церебральным параличом обучать плаванию насильно. Как уже отмечалось, прежде всего у него надо преодолеть страх воды, заинтересовать его, превратив обучение плаванию в увлекательное занятие. Весьма полезно для детей с церебральным параличом катание на велосипеде, так как оно способствует развитию опорности стоп, мышечной силы в ногах, тренировке хватательной функции рук. Езда на велосипеде совершенствует реакции выпрямления, равновесия и координации движений детей. Основным условием начала обучения ребенка езде на велосипеде является возможность удержания им руля. Учить детей с церебральным параличом кататься на трехколесном велосипеде можно с 3—4 лет. Ребенка надо научить плавно нажимать на педали попеременно то одной, то другой ногой. Седло надо подогнать к росту ребенка, чтобы он сидел свободно, не напрягая плеч и рук, держал голову прямо, смотрел вперед по направлению движения, а не на колеса или себе под ноги. Катание на велосипеде полезно практически для всех детей с церебральным параличом. Оно может стать подготовительным этапом к обучению ребенка ползанию, ходьбе и ходьбе по лестнице. Этот вид спорта, давая ребенку возможность передвигаться без посторонней помощи, помогает ему поверить в свои силы, развивает волевые качества личности. Свободное передвижение в пространстве способствует формированию пространственных представлений, что оказывает положительное влияние на весь ход психического развития. Для некоторых детей с тяжелым двигательным поражением требуется специальный трехколесный велосипед, на котором имеется приспособление для фиксации и закрепления стоп на педалях, а также специальный плечевой ремень с застежкой, поддерживающий спину ребенка. При обучении катанию на велосипеде детям полезно надевать на голову защитный шлем. Попеременные движения ног при езде на велосипеде тренируют у детей совместную работу мышц-агонистов и антагонистов, развивают повороты корпуса и последовательное сгибание и разгибание ног. В ходе катания на велосипеде совершенствуется хватательная функция рук. У детей с атаксией и насильственными движениями езда на велосипеде способствует развитию координации, равновесия и соразмерности движений. Упражнения по обучению езде на велосипеде вначале должны быть недлительными и продолжаться не более 5—10 мин. При этом взрослый не отходит от ребенка: он поддерживает велосипед одной рукой за руль, а другой за седло. Постепенно необходимость в поддержке отпадает. Начать обучать детей с церебральным параличом кататься на самокате можно с 5—б лет. Необходимое условие обучения — самостоятельное уверенное передвижение. Надо следить, чтобы ребенок попеременно катался то на правой, то на левой ноге. Развивающее и корригирующее влияние на моторику ребенка с церебральным параличом оказывает ходьба на лыжах. Начинать учить детей с церебральным параличом ходить на лыжах в некоторых случаях можно с 3—4 лет. Необходимыми предпосылками для этого являются следующие: развитие реакций выпрямления (прямостояние без поддержки или с легкой поддержкой), шаговых движений, реакций равновесия в положении стоя, хватательной функции рук. Вначале ребенка надо научить стоять на лыжах с опорой на палки или без опоры (в зависимости от степени развития у него равновесия). Затем его учат приподнимать передний конец лыжи, а пяткой, прижав задний конец, сделать шаг вперед. При движении на лыжах туловище немного наклоняется вперед, ноги слегка сгибаются в коленях, руками ребенок совершает свободные взмахи вперед и назад. 96 Лучше, если первые шаги на лыжах ребенок научится делать без палок, поддерживая равновесие тела взмахами рук, отведенными в стороны. Взрослый при этом страхует ребенка. С первых же занятий ребенка с церебральным параличом важно научить самостоятельно подниматься после падения. Это развивает чувство безопасности и уверенности в своих силах. Приступая к обучению ходьбе на лыжах с палками, детям прежде всего показывают, как правильно держать палку; руки надо продеть в ремешок палки так, чтобы он пришелся между большим и указательным пальцами. Все пальцы руки должны обхватить палку. Постепенно детей обучают согласованным движениям рук и ног при ходьбе на лыжах. Эти движения имеют важное коррек-ционное значение, так как способствуют развитию перекрестной координации, не сформированной у большинства детей с церебральным параличом. При такой координации толчок правой ногой сопровождается отталкиванием левой рукой, а толчок левой ногой — отталкиванием правой рукой. Для некоторых детей с насильственными движениями для большей устойчивости при обучении ходьбе на лыжах полезно использовать утяжеленные палки или лыжи. С целью лучшей фиксации ног применяют различные модификации лыжных креплений. Детям с гемипарезами полезно надевать на больную руку специальные манжеты для лучшего удержания палки. Продолжительность занятий на лыжах с детьми 3—4 лет — не более 15 мин, с детьми 4—5 лет — не более 20 мин, с детьми 5—6 лет — не более 25—30 мин. Определяя продолжительность занятий, важно учитывать не только возраст, но и степень двигательных нарушений, общее физического состояние ребенка. В некоторых случаях полезно тренировать детей на роликовых лыжах, что способствует развитию равновесия и координации движений. Катание на роликовых лыжах возможно только для детей, самостоятельно передвигающихся. Езда на роликовых лыжах улучшает функционирование всех систем организма, прежде всего дыхательной и сердечнососудистой. Детям с церебральным параличом полезно и катание на санках. Их следует обучить простейшим навыкам: они должны самостоятельно сесть в санки, скатиться с невысокой горки, подняться с санками на горку. Сидя на санках, дети держатся обеими руками за веревку, натягивая ее перед собой и отклонившись при этом слегка назад. Заключение При проведении упражнений спортивного характера важно учитывать не только возраст и уровень моторного развития ребенка, но и форму церебрального паралича, а также интеллектуальные и эмоционально-личностные особенности. Так, в случае спастической диплегии, когда у ребенка преимущественно поражены ноги, при всех видах спортивных упражнений широко используются хватательная и опорная функции рук. Эмоционально-личностные особенности этих детей проявляются в виде психической незрелости — психического инфантилизма. Такие дети отличаются крайней несамостоятельностью, пассивностью, слабостью волевого усилия, пугливостью, повышенной заторможенностью. У некоторых из них закрепление тормозных форм поведения носит компенсаторный характер. Дети с сохранным интеллектом заторможенностью и замедленностью стараются как бы завуалировать свой двигательный дефект. Они особенно нуждаются в похвале и поощрении со стороны взрослого. Эти дети отличаются ярко выраженными нарушениями работоспособности и проявлениями так называемой раздражительной слабости. При утомлении у них нарастают раздражительность, плаксивость, боязливость. Повышенная внушаемость сочетается с проявлениями упрямства, плохой переключаемостью внимания. 97 Для этой категории детей особенно важно, чтобы предъявляемые им задания соответствовали бы их возможностям. В противном случае у них могут возникать сложные психические состояния, проявляющиеся в виде беспокойства, ощущения беспомощности, пассивности и отказа от выполнения задания. Кроме того, следует иметь в виду, что эти дети особенно подвержены страхам, которые могут возникать в связи с резким изменением положения тела, различными незнакомыми тактильными раздражителями, новыми впечатлениями. Появление страха усиливает спастическую напряженность мышц и затрудняет выполнение произвольных движений. Во время занятий с этими детьми во всех упражнениях спортивного характера следует стремиться к мышечному расслаблению, особенно приводящих мышц бедер, выпрямлению спины. Поэтому, когда такой ребенок обучается сидению и катанию на велосипеде, следует обратить особое внимание на положение его спины и головы: спина и голова должны быть выпрямлены, взор обращен вперед. При выраженной слабости мышц спины можно использовать специальные корсеты. Важно, чтобы стопы ребенка полностью опирались на педали, в противном случае будет развиваться их деформация. Для коррекции положения стоп применяют специальные лонгеты, туторы, ортопедическую обувь. Перед проведением упражнений спортивного характера дети со спастической диплегией нуждаются в специальных упражнениях, способствующих укреплению мышц спины, расслаблению приводящих мышц бедер и преодолению позотонических рефлексов. Выполнению спортивных упражнений при этой форме церебрального паралича могут препятствовать контрактуры (ограничение или полная невозможность движений) в тазобедренных суставах, которые обычно сочетаются со слабостью мышц — разгибателей бедер. Для коррекции этих нарушений используют специальные фиксационные ортопедические доски, а также целый ряд упражнений. Во всех случаях лечебная физкультура проводится наряду с физиотерапевтическими мероприятиями, медикаментозным лечением и ортопедическими укладками. При особо тяжелых деформациях возможно применение ортопедической обуви. При гиперкинетической форме церебрального паралича основной причиной двигательной недостаточности являются насильственные, непроизвольные движения — гиперкинезы, которые сочетаются с меняющимся мышечным тонусом. Эти нарушения приводят прежде всего к выраженной дестабилизации позы. У ребенка отсутствует правильная установка туловища и конечностей, все произвольные движения отличаются размашистостью и нарушением координации. Эмоциональная сфера этих детей крайне неустойчивая. Повышенная эмоциональная возбудимость у них, как правило, сочетается с плаксивостью, раздражительностью, капризностью, реакциями протеста и отказа, которые значительно усиливаются в новой для ребенка обстановке, а также при утомлении. Эмоциональные расстройства особенно выражены у детей раннего возраста. В тех случаях, когда в структуре двигательных нарушений преобладают нарушения координации движений и равновесия, говорят об атактической форме детского церебрального паралича. Некоторыми авторами она описывается как атоническиастатическая форма. На пецвом году жизни эта форма заболевания проявляется в виде низкого мышечного тонуса, общей мышечной слабости и отставания возрастного психомоторного развития. Диагноз этой формы заболевания обычно ставится в период, когда малыш начинает сидеть и манипулировать предметами. В положении сидя такой ребенок не удерживает равновесия, поэтому он длительное время сидит с поддержкой, при попытке захвата игрушек у него выражено дрожание рук. Многие дети с этой формой заболевания отличаются низкой мотивацией, психической вялостью, аспонтанностью. Во всех видах заданий они нуждаются в побуждении к деятельности, в стимуляции. Физическое воспитание 98 в системе педагогической реабилитации детей с церебральным параличом Первый год жизни Лечебные мероприятия на первом году жизни направлены на улучшение обменных и главным образом окислительно-восстановительных процессов в нервной системе, нормализацию внутричерепного давления, мышечного тонуса, стимуляцию и нормализацию деятельности центральной нервной системы. Физическое воспитание направлено на укрепление здоровья ребенка и стимуляцию его психомоторного развития. Физическое воспитание сочетается с приемами и методами педагогической реабилитации и имеет важное значение в развитии эмоционально положительного общения ребенка со взрослым, зрительного, слухового и особенно кинестетического восприятия; оно способствует стимуляции голосовых реакций, формированию предпосылок для понимания речи и развития зрительно-моторной координации. С этой целью в процессе лечебного массажа и специальных упражнений по развитию движений используются яркие, звучащие игрушки. Внимание ребенка привлекается к этим игрушкам, их вкладывают в его руку, стимулируют ощупывающие движения руки, побуждают малыша к захвату игрушки, используя при этом различные приемы по торможению позотонических рефлексов. С помощью различных приемов малыша учат захватывать и затем произвольно отпускать предмет. Для этого прежде всего проводится коррекция положения большого пальца, который должен быть установлен в среднефизиологическом положении. Для улучшения проприоцептивных ощущений проводят массаж кистей и кончиков пальцев с применением щеток различной жесткости. Необходимо стимулирование подражательной моторной и звуковой активности. Для того чтобы ребенок усвоил названия некоторых движений («ладушки», «до свидания», «дай ручку» и др.), эти команды произносятся с одновременным выполнением обозначаемых ими действий. На первом году жизни особое значение для психомоторного развития ребенка имеет его эмоционально положительное взаимодействие с близкими взрослыми. Дети с церебральным параличом в раннем возрасте отличаются общим беспокойством, они плохо спят, испытывают трудности с кормлением, часто напрягаются, вздрагивают. Все это затрудняет уход матери за больным ребенком, и у ребенка может не сформироваться чувства защищенности и безопасности, необходимого для дальнейшего нормального психического и прежде всего эмоционального развития. Если мать или заменяющий ее взрослый использует наиболее рациональные приемы по уходу за малышом с церебральным параличом, которые были представлены выше, это не только облегчает их уход за больным ребенком, но открывает возможности для адекватного эмоционального взаимодействия с ним. Для детей с церебральным параличом первого года жизни характерна повышенная нервно-рефлекторная возбудимость, которая способствует обострению эмоциональной памяти. Поэтому общее чувство дискомфорта и беспокойства, которое испытывает больной ребенок, если занятия лечебной физкультурой и массаж проводятся в неприятных для него условиях (холодное помещение, резкие движения, болевые ощущения и т. п.), и особенно без эмоционально положительного общения с ним взрослого, может фиксироваться в памяти ребенка и в дальнейшем становится одним из источников появления у него страха, неуверенности, тревожности. Ранний возраст Физическое воспитание в возрасте ребенка от одного года до трех лет непосредственно связано со стимуляцией его психического развития. Для стимуляции развития двигательных функций особое значение приобретает широкое использование комплексных афферентных стимулов: зрительных (большинство упражнений проводится перед зеркалом), тактильных (поглаживание конечностей, опора ног и рук на поверхность, покрытую различными видами материи, усиливающей тактильные ощущения, ходьба босиком по песку, применение 99 различных приемов массажа, упражнения в воде с изменением ее температуры, локальное использование льда) и т. п. На этом возрастном этапе в процессе физического воспитания у детей формируется кинестетическое восприятие. В это время детей начинают обучать навыкам самообслуживания, предлагая им доступные задания (снять носки, рубашку, или только приподнять руку или ногу для одевания). Во всех случаях важно, чтобы ребенок был максимально активен. При развитии двигательных функций широко используют звуковые ритмические и речевые стимулы. Многие упражнения, особенно при наличии насильственных движений, полезно проводить под музыку. Особо важное значение имеет четкая речевая инструкция, которая нормализует психическую деятельность ребенка, развивает целенаправленность, улучшает понимание речи, обогащает словарь. Полезно, чтобы, выполняя те или иные движения и действия, ребенок научился бы одновременно проговаривать их; в дальнейшем подключается певучее проговаривание или счет. Известно, что по такому принципу основана система реабилитации детей с церебральным параличом в Венгрии (кондуктивная педагогика). Чрезвычайно важной задачей физического воспитания на этом возрастном этапе является максимальное расширение предметно-практической деятельности ребенка, которая открывает широкие возможности для формирования представлений об окружающей действительности. Известно, что многие больные дети в этом возрасте испытывают специфические трудности в формировании восприятия формы, величины, пространственного расположения предметов, они часто с трудом соотносят объемные и плоские фигуры, затрудняются в целостном восприятии предмета и особенно его изображения. Поэтому чрезвычайно важно в процессе физического воспитания на основе совместной предметно-практической и игровой деятельности формировать и закреплять у ребенка связи между словом, предметом и действием. Развитие моторики рук проводится путем стимуляции игровой деятельности ребенка. Развивая тонкую моторику пальцев рук, ребенка одновременно обучают подбирать простые геометрические фигуры (шар, куб, треугольник) по форме, размеру, располагать кубики в ряд в горизонтальной и вертикальной плоскости — «строить поезда, заборы, башни» и т. п. Дошкольный возраст Физическое воспитание в дошкольном возрасте осуществляется в неразрывной связи с развитием игровой деятельности. В процессе физического воспитания ребенок учится взаимодействию с другими детьми, у него формируются элементарные нравственные нормы поведения, дисциплина, обогащается опыт общения. Большое внимание уделяется развитию функции руки, подготовке ребенка к овладению навыком письма, развитию про ранственных представлений. Ребенка учат изолированным движениям одной рукой (все остальные части тела при этом должны ^находиться в полном покое). Особое внимание уделяют развитию тонких движений пальцев рук. При этом важно, чтобы у ребенка не возникали сопутствующие движения в мышцах лица, языка, губ, другой руки или ног. Для стимуляции изолированных движений указательного пальца используют ряд специальных упражнений, например надавливание указательным пальцем на кнопки, издающие звук, клавиши фортепиано. Для развития пространственных представлений используют специальные дидактические игры и игрушки. Например, игра «Почтовый ящик» представляет собой пластмассовую коробку с 5 прорезями — полукруглой, треугольной, прямоугольной, квадратной и шестиугольной. Игры на развитие восприятия формы тренируют зрительное внимание и способствуют формированию пространственных представлений. Если ребенку не доступна игра 100 «Почтовый ящик», то начинают игры-упражнения с различения формы шара, круга и их размеров: большой — маленький. Для этого берется ящик, в стенках которого имеются вырезы большого и маленького размеров, с одной стороны ящик открыт. Ребенку дают ящик, шарики двух размеров и предлагают задание: большой шар положить в большое окошко, маленький — в маленькое. На следующих занятиях ребенка учат различению форм шара и куба, круга и квадрата. Число геометрических фигур, которые дети должны различать и манипулировать с ними, постепенно увеличивается. Для закрепления этих знаний используются доска с прорезями различной формы и величины и соответствующие геометрические фигурки к ней (доски Сегена), а также описанный выше «почтовый ящик». В специальных играх со строительным материалом ребенка учат различать высоту и длину предметов, формируют понятия «высокий — низкий», «длинный — короткий», «большой — маленький». Для развития зрительно-моторной координации используются игры «Лабиринты», в которых нужно глазами и пальцами проследить извилистый путь какого-либо сказочного персонажа к своему домику, игра «Колобок» и др. Последовательно проводятся игры-упражнения по развитию пространственных представлений. На первом этапе у ребенка формируют представления о схеме тела, расположении и перемещении тела в пространстве. На втором — пространственные представления закрепляются в игровой и предметно-практической деятельности. Путем специальных упражнений у ребенка развивают ориентировку в пространстве. Эти упражнения также проводятся в несколько этапов. Вначале взрослый выполняет упражнения с мячом, флажками или другими предметами перед зеркалом, каждый раз называя свои действия: «Мяч вправо, влево, вверх, вниз». Ребенок, следя за ним, копирует упражнения и проговаривает их. Затем взрослый выполняет упражнения перед зеркалом молча, ребенок копирует и проговаривает их. И, наконец, ребенок выполняет упражнения самостоятельно по словесной инструкции. Для детей, владеющих навыками ходьбы предлагают специальные упражнения по перемещению в пространстве. На полу рисуют белые линии слева направо, спереди назад, и ребенок передвигается в указанных направлениях. Затем в той же последовательности эти линии рисуют на доске, и ребенок пальцем, затем мелом ведет по этим линиям в направлениях, указанных взрослым. Физическое воспитание детей с церебральным параличом неразрывно связано с развитием их мышления. Ребенка следует научить не только наблюдать, но и дифференцировать и обобщать предметы и явления окружающего мира. Формирование мышления должно проводиться систематически в процессе всего воспитания ребенка, а также и на специальных занятиях. На всех занятиях у детей с церебральным параличом нужно воспитывать уверенность в себе, умение довести начатое дело до конца, самостоятельность, упорство и целенаправленность. Формирование этих черт личности составляет важную задачу физического воспитания. Раннее физическое воспитание ребенка с церебральным параличом, сочетающее в себе коррекцию его психического развития, лечение и обучение, будет способствовать предупреждению тяжелой инвалидности и адаптации его в обществе. Литература 1. Аксарина Н. М. Воспитание детей раннего возраста.— М., 1981. 2. Б а д а л я н Л. О., Журба Л. Т., Тим о ни на О. В. Детский церебральный паралич.— Киев, 1988. 3. Бортфельд С. А., Городоцкая Г. Ф., Рогаче-в а Е. И. Точечный массаж при детских церебральных параличах.— Л., 1979. 4. Губерт К. Д., Р ы с с М. Г. Гимнастика и массаж в раннем возрасте.— М., 1981. 101 5. Ж у р б а Л. Т., Мастюкова Е. М. Нарушения психомоторного развития детей первого года жизни.—М., 1981. 6. О с о к и н а Т. И. Физическая культура в детском саду.— М., 1973. 7. Осокина Т. И., Тимофеева Е. А. Подвижные игры для малышей.— М., 1965. 8. Осокина Т. И., Тимофеева Е. А. Физические упражнения для дошкольников.— М., 1966. 9. Пензулаева Л. И. Физкультурные занятия с детьми 3—4 лет.—М., 1983. 10. Рогачева Е. И., Лаврова М. С. Лечебная физкультура и массаж при детских церебральных параличах.— Л., 1977. Н.Семенова К- А. Лечение двигательных расстройств при детском церебральном параличе.— М., 1979. 12. Семенова К. А., Махмудова Н. М. Медицинская реабилитация и социальная адаптация больных детским церебральным параличом.— Ташкент, 1979. 13. Тимофеева Е. А. Подвижные игры с детьми младшего дошкольного возраста.— М., 1979. 14. Фролов В. Г., Ю р к о Г. П. Физкультурные занятия на воздухе с детьми дошкольного возраста.— М., 1983. СОДЕРЖАН И Е От автора................... 3 Что такое детский церебральный паралич.......... 5 Задачи и методы физического воспитания детей с церебральным параличом 13 Организация общего режима............ __ Особенности кормления детей с церебральным параличом .... 14 Некоторые рекомендации по нормализации сна детей с церебральным параличом................. 22 Закаливание ребенка .............. 24 Развитие и нормализация движений.......... 27 Двигательное развитие здорового ребенка .......... 45 I этап моторного развития (от рождения до 4 месяцев) .... 47 II этап моторного развития (от 4 до 6 месяцев)...... 48 III этап моторного развития (от 6 до 8 месяцев)...... 50 IV этап моторного развития (от 8 до 12 месяцев)...... 51 V этап моторного развития (от 12 до 18 месяцев)...... 53 VI этап моторного развития (от 18 до 24 месяцев)...... 54 VII этап моторного развития (от 2 до 3 лет)....... 55 Развитие двигательных функций в младенческом, раннем и дошкольном возрасте у детей с церебральным параличом......... 58 Причины и механизмы нарушений развития двигательных функций . Стимуляция моторного развития детей с церебральным параличом . . 69 Физкультурные занятия в специальном детском саду....... 113 Первый год обучения.............. — Второй год обучения............... 126 Третий год обучения............... 134 Заключение................. 151 Литература................. 158 Учебное издание МАСТЮКОВА Елена Михайловна Физическое воспитание детей с церебральным параличом Младенческий, ранний и дошкольный возраст Зав. редакцией Т. С. Залялова Редактор М. А. Степанова 102 Младший редактор Н. Г. Полякова Художник В. Ю. Лукин Художественный редактор Л. Н. Сильянов Технические редакторы С. С. Якушкина, Н. А. Васильева Корректор Н. В. Уварова ИБ № 13501 Сдано в набор 26.04.90. Подписано к печати 22.11.90. Формат 60X84'/i6- Бум. офсетная № 2. Гарнитура Литературная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 9,3. Усл. кр.-отт. 9,53. Уч.-изд. л. 10,47. Тираж 43 500 экз. Заказ 817. Цена 65 к. Ордена Трудового Красного Знамени издательство «Просвещение» Министерства печати и массовой информации РСФСР. 129846, Москва, 3-й проезд Марьиной рощи, 41. Отпечатано с диапозитивов Саратовского ордена Трудового Красного Знамени полиграфического комбината Министерства печати и массовой информации РСФСР. 410004, Саратов, ул. Чернышевского, 59. Отпечатано в ПП „Чертановская типография". Заказ 423. 113545, Москва, Варшавское шоссе, д. 129а. Е.М.Мастюкова ФИЗИЧЕСКОЕ ВОСПИТАНИЕ ДЕТЕЙ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ МЛАДЕНЧЕСКИЙ, РАННИЙ И ДОШКОЛЬНЫЙ ВОЗРАСТ МОСКВА «ПРОСВЕЩЕНИЕ» 1991