Загрузить - Инфаркту.Нет

ПРИЛОЖЕНИЕ 1
Рекомендации по проведению проб с
физическими нагрузками
Рекомендации и замечания, приводимые ниже основаны на Руководстве ACC/AHA 2002.
Guideline Update for Exercise Testing. A Report of the American College of Cardiology/American
Heart Association. Task Force on Practice Guidelines (Committee on Exercise Testing). Здесь не
приводятся методические замечания, касающиеся протоколов проведения проб, критериев
их прекращения и оценки. Предполагается, что врач уже умеет это делать.
Следует подчеркнуть, что данные рекомендации отчасти дублированы рекомендациями
АСС/АНА по стабильной стенокардии.
Непосредственная задача Приложения состоит в том, чтобы познакомить врача с
Рекомендациями, которые в отличие от отечественных, максимально отражают
исследования, положенные в основу и проведенные в соответствии с требованиями
современной доказательной медицины.
Как и в других рекомендациях АСС/АНА все показания разделены по трем классам.
Класс I: Получены достоверные доказательства и (или) единство мнений экспертов в том,
что данная процедура целесообразна и эффективна.
Класс II: Имеются противоречивые доказательства и (или) расхождения во мнениях
экспертов о пользе/эффективности процедуры.
Класс IIа: Преобладают доказательства и (или) мнения экспертов за
пользу/эффективность.
Класс IIb: Польза/ эффективность недостаточно хорошо подтверждена
доказательствами и (или) мнениями экспертов.
Класс III: Имеются достоверные доказательства и (или) единство мнений экспертов в том,
что процедура не является полезной и эффективной, а в ряде случаев может быть вредной.
Кроме того, применяется понятие Level of Evidence, который часто переводится как уровень
доказательности для проведенных научных исследований, которые лежат в основе
рекомендаций. Смысл данных уровней очевиден и не нуждается в пояснениях.
Уровень А: данные получены на основе многоцентровых рандомизированных
исследований.
Уровень В: данные получены на единичном рандомизированном исследовании или
нерандомизированных работах.
Уровень С: данные основаны на согласованном мнении (опыте) специалистов.
Уровень доказательности приводится не для всех рекомендаций, что соответствует
оригиналу.
Содержание:
I. Критерии ишемии миокарда.
II. Проба с физической нагрузкой для диагностики поражений коронарных сосудов.
III. Проба с физической нагрузки для оценки прогноза у больных с симптомами стенокардии или
документированной ИБС.
IV. Проба с физической нагрузкой после инфаркта миокарда
V. Оценка эффекта лечения
VI. Шкала для оценки (стратификации) риска по данным физической нагрузки
I. КРИТЕРИИ ИШЕМИИ МИОКАРДА В НАГРУЗОЧНОЙ ПРОБЕ
Интерпретация изменений сегмента ST на ЭКГ.
Выбор отведений ЭКГ. У больного без предшествующего инфаркта миокарда и
изоэлектричным уровнем ST обычно достаточно прекордиальных отведений
Критерием возникновения ишемии миокарда является депрессия сегмента ST, в типичных
случаях горизонтальная. Косонисходящая депрессия ST является более строгим
электрокардиографичесим симптомом ишемии. Для практической работы рекомендуются эти
два критерия глубиной 1 мм и более. Менее однозначно значение подъема ST, которое как
признак ишемии встречается у 0,1% больных с нормальной ЭКГ покоя без зубца Q (кроме
отведений aVR и V1) и говорит о трансмуральной ишемии. Чаще подъем ST встречается в
отведениях с зубцом Q и не отражает непосредственно ишемию миокарда. Другие
изменения ЭКГ, например амплитуды зубца R, имеют очень небольшой диагностический вес
и не могут быть рекомендованы для уверенной диагностики поражений коронарных артерий.
Ограничения в интерпретации ЭКГ составляют депрессии сегмента ST в покое, которые
уменьшают специфичность последующей, нагрузочной депрессии ST относительно
поражения коронарных сосудов.
Особую группу составляют больные, принимающие дигоксин, искажающий реполяризацию,
что самостоятельно приводит к депрессии сегмента ST, не отражая ишемию миокарда. По
снижению диагностической чувствительности и специфичности близко к этой группе стоят
больные с гипертрофией левого желудочка. Блокада левой ножки пучка Гиса также может
вызывать депрессию ST в нагрузке, в том числе очень глубокую, но не отражающую ишемию
миокарда. Блокада правой ножки пучка Гиса также способствует появлению неишемической
депрессии ST, особенно в правых (V1-V3) грудных отведениях. Однако появление депрессии
ST в левых грудных отведениях (V5-V6) говорит об ишемии миокарда при этой блокаде
проведения. Также особую группу составляют больные, принимающие бета-блокаторы, у
которых может быть недостаточен прирост гемодинамической нагрузки (частота сердечных
сокращений и артериальное давление) для создания критической ситуации, приводящей к
ишемии. Этот эффект легко избежать, отменив бета-блокаторы, если клиническая картина
конкретного больного позволяет это сделать. Следует также помнить о других препаратах,
принимаемых больным и влияющих на артериальное давление и пульс (вазодилятаторы,
гипотензивные лекарства), а также о нитратах, нивелирующих проявления стенокардии и
ишемии миокарда.
II. ПРОБА С ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ
ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ ПОРАЖЕНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ
В табл. 1 показан риск (вероятность) атеросклеротического стеноза или окклюзии
коронарных сосудов в зависимости от возраста, пола и типичности проявлений синдрома
стенокардии. Перед тем, как определить показана или не показана диагностическая проба с
физической нагрузкой, следует оценить предтестовую вероятность ИБС.
Табл.1. Предтестовая вероятность поражения коронарных артерий
Возраст
Пол
Вариант стенокардии
(лет)
типичная
атипичная
Неангинальная
загрудинная
боль
30-39
Муж.
промежуточный промежуточный низкий
Жен.
промежуточный очень низкий
очень низкий
40-49
муж
высокий
промежуточный промежуточный
Жен.
промежуточный низкий
очень низкий
50-59
Муж.
высокий
промежуточный промежуточный
Жен.
промежуточный промежуточный низкий
60-69
Муж.
высокий
промежуточный промежуточный
Жен.
высокий
промежуточный промежуточный
Асимтоматические
больные
низкий
очень низкий
низкий
очень низкий
низкий
очень низкий
низкий
низкий
Показания к проведению пробы
Рекомендации
Класс I
Пожилые больные с промежуточным предтестовым риском (см.табл.1). Сюда включены
больные с полной блокадой правой ножки пучка Гиса или депрессией сегмента ST на ЭКГ
глубиной 1 мм и менее (исключения приведены ниже, в классе II и III).
Класс IIa
Больные с вазоспастической ангиной.
Класс IIb
1. Больные с высокой предтестовым риском.
2. Больные с низким предтестовым риском.
3. Больные с депрессией сегмента ST на ЭКГ до 1 мм и принимающие дигоксин.
4. Больные с признаками гипертрофии левого желудочка на ЭКГ и депрессией сегмента ST
на ЭКГ менее чем 1 мм.
Класс III
1. Больные со следующими отклонениями на ЭКГ:
а) синдром Вольфа-Паркинсона_Уайта,
б) электрокардиостимулятор,
в) депрессия сегмента ST на ЭКГ глубиной более 1 мм
г) полная блокада левой ножки пучка Гиса.
2. Больные с документированным инфарктом миокарда или ранее проведенной
коронарографией, обнаружившей значимое поражение коронарных артерий (см. разделы III
и IV).
III. ПРОБА С ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ
ДЛЯ ОЦЕНКИ ПРОГНОЗА У БОЛЬНЫХ С СИМПТОМАМИ
СТЕНОКАРДИИ ИЛИ ДОКУМЕНТИРОВАННОЙ ИБС
Показания к проведению пробы
Рекомендации
Класс I
1. Больные при первичном обследовании по поводу подозрений на поражение коронарных
артерий или документированным поражением, включая больных, имеющих блокаду правой
ножки пучка Гиса или депрессию сегмента ST на ЭКГ покоя глубиной менее 1 мм
(специальные исключения – см. класс IIb).
2. Больные с подтвержденным или подозреваемым поражением коронарных артерий,
обследованные раньше, у которых произошло значимое изменение клинического статуса.
3. Больные с нестабильной стенокардией, проявившейся от 8 до 12 часов назад и низким
риском (см.табл.4 основного текста), у которых сейчас нет признаков активной ишемии
миокарда или сердечной недостаточности (уровень доказательности В).
4. Больные с нестабильной стенокардией, проявившейся от 2 до 3 дней назад и
промежуточным риском (см.табл.4 основного текста), у которых сейчас нет признаков
активной ишемии миокарда или сердечной недостаточности (уровень доказательности В).
Класс IIa
Больные с нестабильной стенокардией и промежуточным риском (см.табл.4 основного
текста), с нормальным уровнем кардиальных маркеров при первом исследовании, без
значимых изменений повторных ЭКГ и нормальным уровнем маркеров через 6-12 часов
после появления симптомов и без других признаков ишемии миокарда (уровень В).
Класс IIb
1. Больные со следующими особенностями ЭКГ покоя:
а) синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта,
б) электрокардиостимулятор,
в) депрессия сегмента ST на ЭКГ глубиной 1 мм и более
г) полная блокада левой ножки пучка Гиса или любые нарушения желудочковой
проводимости с длительностью QRS более 120 мс.
2. Больные со стабильным состоянием, которые периодически обследуются для оценки
лечения.
Класс III
1. Больные с выраженными сопутствующими заболеваниями, ограничивающими качество
жизни и(или) показания к реваскуляризации.
2. Нестабильная стенокардия с высоким риском (см.табл.4 основного текста), уровень С.
IV. ПРОБА С ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ
ИНФАРКТА МИОКАРДА
Этот раздел основан также на рекомендациях Руководства АСС/АНА по ведению больных с
острым инфарктом миокарда. У больных после инфаркта миокарда пробы с физическими
нагрузками направлены на:
1). Оценка риска и прогноза ИБС
2). Оценка объема предстоящей после выписки физической активности, включая бытовую,
профессиональную, реабилитационную.
3). Оценка достаточности терапии и необходимости в других исследованиях.
Рекомендации
Класс I
1. Перед выпиской для оценки прогноза, рекомендаций по физической активности и терапии
- субмаксимальная нагрузка, приблизительно на 4-6 день (*).
2. С теми же целями, а также оценки реабилитации в ранние сроки после выписки
(приблизительно 14-21 день, проба, лимитрированная симптомами ), если не была
проведена проба перед выпиской (*).
3. С теми же целями, а также оценки реабилитации в поздние сроки после выписки
(приблизительно 3–6 нед., проба, лимитированная симптомами), если не была проведена
проба в ранние сроки (*).
(*) исключения приведены в классе IIb и III.
Класс IIa
После выписки для рекомендаций по физической активности и(или) физических тренировок
как составной части реабилитации после коронарной реваскуляризации.
Класс IIb
1. Больные со следующими особенностями ЭКГ покоя:
а) синдром Вольфа-Паркинсона_Уайта,
б) электрокардиостимулятор,
в) депрессия сегмента ST на ЭКГ глубиной 1 мм и более,
г) полная блокада левой ножки пучка Гиса,
д) гипертрофия левого желудочка,
е) прием дигоксина.
2. Периодическое обследование больных при физических тренировках или участвующих в
программах реабилитации.
Класс III
1. Больные с выраженными сопутствующими заболеваниями, ограничивающими качество
жизни и(или) показания к реваскуляризации.
2. Проба проведенная в любые сроки у больных с острым инфарктом миокарда, у которых
есть некомпенсированная сердечная недостаточность, аритмии или внесердечные причины,
которые существенно ограничивают возможность проводить пробу с физической нагрузкой
(уровень С).
3. Перед выпиской у больных, уже отобранных на коронарографию Исключение составляют
больные, у которых до или после катетеризации сердца определены пограничные
выраженность ишемии или коронарных поражений, которым лучше провести стресс-тест с
визуализацией миокарда (уровень С).
V. ОЦЕНКА ЭФФЕКТА ЛЕЧЕНИЯ
Проведение диагностической нагрузочной пробы не имеет прямого значения для выбора
вариантов медикаментозного лечения, требующего всегда назначать всю базовую терапию
ИБС. Также нет доказательств того, что прогностическое значение пробы и определение
различных групп по степени риска могут выделить какие-то альтернативные для терапии
классы больных. Однако результат пробы с физической нагрузкой может помочь при выборе
оптимальной дозы лекарства и выборе тактики ведении больного.
Больные с низким риском (т.е. рассчитанный годовой риск смерти до 1%) могут лечиться
только терапевтически и не нуждаться в коронароангиографии. Высокий риск (4% и более)
обычно требует коронарографии. Больные с промежуточным риском (2-3%) требуют или
коронарографии, или дополнительных неинвазивных исследований с визуализацией
миокарда (стресс- эхо, радионуклидная диагностика), которые способны дополнительно
дифференцировать риск в этой группе и выделить тех больных, которым показана
коронарография. Вместе с тем, сочетание промежуточного риска с дисфункцией левого
желудочка является показанием для коронароангиографии без дополнительных
исследований.
VI. ШКАЛА ДЛЯ ОЦЕНКИ (СТРАТИФИКАЦИИ) РИСКА ПО
ДАННЫМ ПРОБЫ С ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ
Номограмма для определения летального риска (используется только при оценке результата
проб с физической нагрузкой)
Для определения риска необходимо:
1). Измерить максимальное отклонение (подъем или депрессию) ST-сегмента ЭКГ в мм (0,1
мВ=1 мм), отметить точку этого отклонения на шкале 1 «Снижение (подъем) сегмента ST в
пробе».
2). Отметить точку на шкале 3 «Стенокардия в пробе» для данного больного.
3). Соединить прямой линией эти точки и отметить пересечение линии со шкалой 2 «Шкала
ишемии».
4). Отметить точку, соответствующую данным больного на шкале 5 «Продолжительность
пробы».
5). Соединить прямой линией точки на шкале 5 («Продолжительность пробы») и на шкале 2
(«Шкала ишемии») и определить пересечение этой линии со шкалой 4 «Прогноз».
Пример, приведенный на номограмме: депрессия сегмента ST 1,5 мм (шкала 1),
стенокардии в пробе не было (шкала 3). Эти точки соединены, пересечение со шкалой
ишемии (шкала2) показано крестиком. В тредмил-тесте снижение сегмента ST произошло
при нагрузке 7 МЕТ (шкала 5). Новая линия соединяет точку на шкале 2 с достигнутым
уровнем 7 МЕТ на шкале 5, пересечения ее со шкалой 4 соответствует уровню ежегодной
летальности чуть менее 2% (5-и летняя выживаемость около 0,9).
Высоким считается риск, равный или составляющий 4% и более ежегодной
летальности, низким – равный или составляющий менее 1%, между ними (2-3%) лежит
группа с промежуточным (средним) риском.
Если депрессия ST-сегмента составляет менее 1 мм, то уровень депрессии считается 0 мм.
Если используется стандартный протокол Брюса для тредмил-теста, тогда расчет по шкале 5
можно проводить в минутах. Если используется альтернативный многоступенчатый
протокол нагрузки, то расчет по шкале 5 проводится в МЕТ.
конец
рабочие материалы:
http://www.acc.org/qualityandscience/clinical/guidelines/exercise/exercise_clean.pdf