7-е сутки

Деструктивный панкреатит,
осложненный тяжелым течением
делириозного синдрома
Клинический случай
Пациент И. 35 лет поступил по скорой помощи в клинику
факультетской хирургии в 17:40 23.11.11.
Жалобы: на боли в животе, тошноту, рвоту, общую
слабость, сухость во рту.
Подробная характеристика жалоб: боли в
эпигастральной области, постоянные, интенсивные, с
иррадиацией в поясничную область; тошнота,
многократная рвота съеденной пищей до 4-х раз за
сутки, не приносящая облегчения.
Анамнез заболевания: считает себя больным в течение
3-х суток, когда после погрешности в диете
(употребление жирной пищи и алкоголя накануне),
появились умеренные боли в эпигастрии, тошнота.
В связи с усилением болевого синдрома, появлением
многократной рвоты, общей слабости вызвал врача
«скорой помощи», доставлен в ПЭО №1 ВМедА.
Анамнез жизни: рос и развивался нормально,
социально-бытовые условия удовлетворительные.
Сопутствующие заболевания: нет.
Перенесённые инфекционные заболевания:
туберкулёз, венерические заболевания, вирусные
гепатиты В и С отрицает.
Операции и гемотрансфузии: отрицает.
Аллергических реакций на лекарственные препараты
не отмечает.
При поступлении:
Состояние пациента средней тяжести.
Выраженный болевой синдром.
Сознание ясное.
Кожный покров, видимые слизистые чистые, умеренно
бледные. Пульс 84 /мин., удовлетворительных качеств,
АД 110 и 90 мм Hg.
ЧД 19 /мин. Дыхательного дискомфорта не испытывает.
Язык влажный, обложен белам налётом. Живот
подвздут, симметричный, выражено болезненный в
эпигастральной и левой подрёберной области.
Перитонеальные симптомы сомнительные.
Перистальтика ослабленная, газы не отходят.
Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное.
Ректально тонус сфинктера сохранён, патологических
образований не определяется. На перчатке следы
оформленного кала коричневого цвета.
Предварительный диагноз: острый панкреатит
При поступлении:
ОАК: RBC 4.17х1012 /л, HGB 162 г/л, HTC 44.3 %, PLT
187х109 /л, WBC 11.8х109 /л, с/я 87.6 %, лимфоциты
8.4 %, моноциты 4 %. ЛИИ (по Химич-Костюченко) 8.3.
БАК: глюкоза 5.5 ммоль/л, мочевина 2.6 ммоль/л,
общий белок 41.7 г/л, креатинин 60 мкмоль/л, общий
билирубин 13.6 мкмоль/л, амилаза 1008 ЕД/л, АЛТ
102.9 ЕД/л, АСТ 73.2 ЕД/л, K+ 4.1 ммоль/л, Na+ 143
ммоль/л, Ca2+ 1.14 ммоль/л, Cl+ 102 ммоль/л.
УЗИ-признаки острого панкреатита.
СКТ: увеличение поджелудочной железы в
поперечнике до 2,8 см, признаки парапанкреатита,
наличие свободной жидкости в сальниковой сумке,
гипоэхогенные образования в головке поджелудочной
железы, предположительно очаги деструкции.
Таким образом установлен диагноз: острый
панкреатит, стерильный панкреонекроз,
парапанкреатит.
По шкале Ranson – 1 балл
Через 7 часов пациент И. доставлен в ОАиР.
Состояние тяжёлое, обусловлено наличием
интоксикации, болевым синдромом, гиповолемией
вследствие основного заболевания. Сознание ясное.
Температура тела 36,2 оС. АД 140/90 мм Hg, ЧСС 75
/мин. Дыхание самостоятельное, эффективное, ЧДД 16
/мин.
Перистальтика вялая. Мочеиспускание
самостоятельное.
Выполнена катетеризация центральной вены, начата
инфузионная, антисекреторная, спазмолитическая,
противовоспалительная, аналгетическая,
антибактериальная терапия. С целью длительной
анальгезии – катетеризация эпидурального
пространства на уровне ThVIII-IX.
Через 2 часа после поступления в ОАиР
У пациента развился эпизод генерализованных
тонических судорог, сопровождающийся потерей
сознания.
Приступ купирован в/в болюсным введением
тиопентала натрия 100 мг. Пациент фиксирован. Начата
инфузия тиопентала натрия 50 мг/ч с целью седации.
Вызван дежурный нейрохирург. Для исключения
патологии головного мозга планируется выполнить КТ
головы.
Ответственный нейрохирург: Со слов пациента, ранее
припадков не отмечал, на момент осмотра жалоб со
стороны нервной системы нет. Неврологический статус:
сознание ясное, черепная иннервация не нарушена.
Чувствительных расстройств не обнаружено, движения
в конечностях не нарушены. Координационные пробы
выполняет удовлетворительно. Для исключения
внутричерепной патологии необходимо выполнение КТ
головного мозга с контрастированием.
По результатам КТ головного мозга данных за
объёмные образования не получено, признаки
заместительной гидроцефалии. Т.о. в
нейрохирургической помощи не нуждается.
Рекомендовано ЭЭГ и наблюдение эпилептологом по
месту жительства.
СКТ головы от 24.11.2011
2-е сутки (24.11.12)
Контрольное УЗИ органов брюшной полости:
отмечается нарастание объёма жидкости до 400 мл,
которая выявляется в подпечёночном, левом
поддиафрагмальном пространстве и малом тазу.
Учитывая нарастание эндотоксикоза, появление
перитонеальных симптомов, отрицательную динамику
УЗИ-картины заподозрено развитие ферментативного
перитонита. С целью уточнения диагноза показано
срочное оперативное вмешательство –
диагностическая лапароскопия.
В условиях общей комбинированной анестезии с
интубацией трахеи и ИВЛ. (Индукция: дормикум 7.5,
фентанил 0.3; миоплегия: ардуан 6; поддержание:
дормикум 7.5, фентанил 0.2, подачей ингаляционной
газовой смеси N2O/O2 2/1).
При осмотре брюшной полости выявлено наличие
прозрачного экссудата светло-коричневого цвета во
всех отделах брюшной полости в количестве 800 мл,
который эвакуирован аспиратором. Концентрация
амилазы – 5860 ЕД/л. Печень обычного цвета,
поверхность гладкая. Желчный пузырь увеличен в
размерах, не напряжён. Отмечается стекловидный отёк
брюшины в области правого и левого боковых каналов.
Очагов стеатонекрозов не выявлено. Петли тонкой
кишки не расширены, вяло перистальтируют.
Установлены дренажные трубки:
- сальниковая сумка,
- правое поддиафрагмальное пространство,
- малый таз,
- подпечёночное пространство,
- левое поддиафрагмальное пространство.
Брюшная полость промыта 6 л физиологического
раствора. Признаков недостаточности гемостаза при
контрольном осмотре нет. Десуффляция. Швы на кожу.
Асептическая наклейка. Дренажи установлены на
активную аспирацию.
Течение анестезии гладкое.
Экстубация через 2 часа в ОАиР.
После экстубации отмечалось развитие
психомоторного возбуждения , галюцинаторного
синдрома, что потребовало медикаментозной седации
тиопенталом натрия 200 мг/ч.
Гиперемия лица, температура тела нормальная,
дыхание самостоятельное, эффективное, атмосферным
воздухом с частотой 18-20 в мин. Гемодинамические
показатели стабильные, ЧСС 90-100 /мин, АД 130150/75-90 мм Hg.
3-и сутки (25.11.11)
Состояние тяжёлое, обусловлено наличием эндогенной
интоксикации, церебральной недостаточности (наличие
качественного нарушения сознания). Сознание ясное,
ориентирован в личности, месте, имеются истинные
галлюцинации на фоне отсутствия медикаментозной
седации. Гемодинамические показатели стабильные с
тенденцией к гипертензии, АД 140-160/80-90 Hg, ЧСС
90-100 /мин. По кардиомонитору регулярный
синусовый ритм. Дыхание самостоятельное
эффективное 18 в мин. Аускультативно картина
прежняя. Живот подвздут, перистальтика
выслушивается, по дренажам геморрагическое
отделяемое.
С целью детоксикации выполнена операция
плазмообмена. Общий объём плазмотрансфузии
составил около 1700 мл.
Отмечается снижение индекса токсичности плазмы при
исследовании МСМ, снижение лейкоцитоза, амилазы
крови.
4-е сутки (26.11.2011)
Вне седации пациент не адекватен, развивается
психомоторное возбуждение.
Осмотр неврологом: очаговой симптоматики не
выявлено.
Осмотр психиатром: заключение – синдром спутанного
сознания.
Показатели гемодинамики и дыхания прежние.
Лабораторно снижение амилазы крови до 119 ЕД/л.
Сохраняется сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
По результатам УЗИ органов брюшной полости
признаки мелкоочагового панкреанекроза,
парапанкреатита, левостороннего паранефрита.
5-е сутки (27.11.2011)
Состояние прежнее. Сознание ясное, ориентирован в
собственной личности правильно, дезориентирован в
пространстве и времени, отмечает истинные слуховые и
зрительные галлюцинации. Отмечается субфебрилитет.
Гемодинамические показатели и показатели дыхания
прежние. Дренажи функционируют.
Антипсихотическая терапия – галоперидол.
6-е сутки (28.11.2011) Состояние прежнее. Сохраняются
признаки делирия. Показатели кровообращения и
дыхания прежние.
7-е сутки (29.11.2011) Состояние остаётся тяжёлым.
Сохраняется спутанность сознания, пациент не
адекватен, дезориентирован во времени и месте
пребывания, периодически возникает психомоторное
возбуждение с галлюцинаторным синдромом.
Сохраняется субфебрилитет в пределах 37,4 оС.
Кожный покров и видимые слизистые бледные.
Гемодинамические показатели устойчивые с
тенденцией к гипертензии, АД 130-160/90-110 мм Hg,
ЧСС 90-125 /мин., ЦВД +7 см H2O.
Дыхание самостоятельное, эффективное, с частотой 1820 /мин., незначительно ослаблено в нижних отделах
лёгких, хрипы не выслушиваются, SpO2 98-100 %.
Живот мягкий, безболезненный, перистальтика
выслушивается. Однократный полуоформленный стул
обычного цвета. Получает питательную смесь по
назогастральному зонду. Диурез достаточный.
По лабораторным показателям без существенной
динамики.
По данным УЗИ органов брюшной полости явления
парапанкреатита и правостороннего паранефрита
регрессируют.
7-е сутки
Развился генерализованный судорожный приступ,
повышение температуры до 39.2 оС, АД 130-160/90-100
мм Hg, ритм регулярный, синусовый, ЧДД 16-18 /мин.
Аускультативно дыхание жёсткое, выслушивается
равномерно, без хрипов.
На фоне повышения температуры, которая плохо
поддавалась коррекции НПВС, упорной гипертензии,
тахикардии, наличия качественного нарушения
сознания заподозрен центральный механизм развития
гипертермии. Планируется консультация неврологом.
Динамика показателей за 1-ю неделю лечения
RBC
HGB
HCT
WBC
NEUT
ЛИИ (Химич)
Амилаза
О. белок
АСТ
АЛТ
С-РБ
Max toC
pH артер.
PaO2
PaCO2
PaO2/FiO2
BE
Индекс токсич. пл.
U/P
23.11
24.11
С. и дрен.
бр. пол.
25.11
Плазмооб
мен
26.11
27.11
28.11
29.11
4,17
162
44,3
11,8
87,6
8,34
1008
41,7
73,2
102,9
3,87
140
44,3
8,8
63
1,49
613
56
65,2
65,4
42
36,8
3,34
123
35,3
6,7
86,7
4,37
188
53
87,2
66,9
3,30
123
35,0
8,1
87,2
5,38
119
55
3,29
120
34,4
7,7
82,1
3,53
74
55,9
3,06
121
31,9
8,8
66
1,70
81
3,13
11
35,7
9,5
64
1,69
55
50,9
77
53
37,2
38,0
15,2
15,6
9,75
2,12
36,8
37,2
7,44
81,9
30,1
390
-3,2
56,9
64,5
75
37,8
7,41
119
36,7
397
-1,1
7,8
2,0
39,2
8-е сутки (30.11.2011)
Повторный осмотр неврологом. Вступает в речевой
контакт. Сознание спутано. Дезориентирован в месте и
времени. Команды выполняет. Боли отрицает. Мечется в
постели, пытается освободиться от фиксаторов. Зрачки
D=S=2-3 мм, установочный нистагм при взгляде в
стороны. Язык по средней линии, с трудом высовывает
за пределы зубной каймы. Сухожильные рефлексы
равномерно снижены. Патологические стопные знаки
не выявлены. Чувствительность сохранена. Вегетативно
лабилен. Менингеальные знаки не вызываются. С
учётом данных дополнительного исследования у
пациента имеет место делириозный синдром на фоне
дисциркуляторной энцефалопатии II ст. смешанного
генеза в виде рассеянной органической
симптоматики, вегетативной, эмоциональной
неустойчивости.
Выполнена спинальная пункция. Лабораторно в
ликворе патологических изменений не выявлено.
По результатам УЗИ, снижению амилазы крови
отмечается регресс основного заболевания.
9-е сутки (1.12.2011)
По прежнему сохраняются делириозные проявления в
виде галлюцинаций и психомоторного возбуждения.
Дополнительно из анамнеза стало известно (документы
предоставлены родственниками) что он ранее (сентябрь
2010 г) проходил лечение в неврологическом отделении
стационара города по поводу энцефалопатии
токсического генеза с судорожным синдромом.
КТ (2010 г)- умеренное расширение внутренних
ликворных пространств.
ЭЭГ от 7.10.2010
Диффузные, умеренно выраженные,
усиливающиеся под воздействием
функциональных нагрузок изменения
биоэлектрической активности мозга могут
свидетельствовать о поражении глубоких
структур мозга, преимущественно
диэнцефальных образований со снижением
процессов и с пароксизмальными
(эпилептиформными) проявлениями.
(9-сутки) Пациент привлёк внимание тахикардией до
150/мин., повышением АД до 190/110 мм Hg, развитием
дыхательной недостаточности, заключающейся в
появлении тахипноэ до 35 в минуту, одышки, снижении
SpO2 до 86%. Кожный покров бледный, влажный
холодный. Пульс ритмичный, слабого наполнения.
Аускультативно дыхание жёсткое, в базальных отделах
лёгких ослаблено, над всей лёгочной поверхностью
выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы.
Акцент II тона над лёгочной артерией.
Состояние расценено как развитие отёка лёгких на
фоне гипертонического криза, острой
левожелудочковой недостаточности.
На ЭКГ признаки перегрузки правых отделов сердца.
На рентгенограмме органов грудной клетки – картина
интерстициального отёка лёгких.
Криз купирован в/в дробным введением метопролола в
общем количестве 10 мг. Стимуляция диуреза –
фуросемид 100 мг. Преднизолон 90 мг.
В анализе газового состава крови гипоксемия: PaO2 51
мм рт.ст.
С применением дормикума 10 мг, фентанила 0.1 мг,
ардуана 4 мг выполнена интубация трахеи.
Осуществляется ИВЛ с помощью аппарата Siemens SC
300 в режиме SIMV(PC)+PS с параметрами PC 12 см Н2О,
PS 12 см Н2О, PEEP +9 см Н2О, FiO2 100%.
Состояние пациента крайне тяжёлое, с отрицительной
динамикой: развитие полиорганной недостаточности,
проявляющейся в виде церебральной недостаточности
(качественное нарушение сознания), дыхательной
недостаточности (снижение РаО2, индекса
оксигенации, тахипноэ, одышка – необходимость
респираторной поддержки), почечной недостаточности
(диурез за 12 часов 300 мл), сердечной недостаточности
(АД 70/40 мм Hg, ЦВД до 24 см Н2О).
Дальнейшая терапия.
Инотропная – дофамин 5 мкг/кг∙мин, постепенное
снижение и отмена через 2 дня.
Респираторная поддержка – постепенное снижение FiO2
и РЕЕР, экстубация через 7 суток.
Медикаментозная седация тиопенталом Na 200 мг/ч,
прекращение через 3-е суток. После прекращения
седации пациент адекватен, качественных нарушений
сознания не наблюдалось.
На 11-е сутки развитие правосторонней нижнедолевой
пневмонии, терапия успешная, снижение SIRS.
На 21-е сутки лечения (14.12.2011) пациент И. в
состоянии средней тяжести переведён в общее
отделение.
Динамика показателей за 2-ю – 3-ю недели лечения
30.11
RBC
HGB
HCT
WBC
NEUT
ЛИИ
(Химич)
Амилаза
О. белок
АСТ
АЛТ
Max toC
pH
артер.
PaO2
PaCO2
PaO2/Fi
O2
BE
Индекс
токсич.
пл.
U/P
3,35
120
38,0
10,9
60
1,64
39,4
01.12
Отёк
лёгких
3,58
128
40,5
13,1
64
2,33
02.12
03.12
3,73
132
35,4
22,1
64
3,93
2,90
106
30,2
21,5
87,4
14,91
38,8
59
81
52
39,2
7,44
35,5
47
22
46,2
38,8
7,52
39,2
7,50
50,8
35,8
150
114
29,0
285
0,5
1,0
14,7
4,7
04.12
Пневм
ония
2,85
101
35,4
20,5
76,8
6,79
05.12
06.12
07.12
08.12
09.12
3,10
112
35,2
20,8
63
3,54
2,85
99
32,0
19,8
64
3,52
2,87
99
32,2
16,5
70
3,85
2,92
101
32,7
18,9
66
3,67
3,11
107
34,5
17,5
62
2,86
31,5
49
67
32
50,2
40
37,5
52
31
38,3
7,47
45
51
31,2
42
38,6
7,46
37,4
38,2
80,0
33,2
260
152
33,6
330
140
34,2
400
3,1
1,0
1,0
18,3
9,8
37,9
37,8
Гидробаланс в период лечения в ОАиР
в/в
23.11
24.11
25.11
26.11
27.11
28.11
29.11
30.11
1.12
2.12
2700
4800
4200
4300
4300
4300
4100
4200
2400
1800
500
1000
500
500
1000
4400
2500
900
1500
500
1000
500
500
500
500
Per os/зонд
Диурез
550
3000
Дренажи
4500
2800
2800
3600
400
200
100
60
toC
500
500
ВВЛ
3.12
4.12
5.12
6.12
7.12
8.12
9.12
10.12
11.12
12.12
в/в
3100
3600
2500
2500
2600
2100
1600
1800
1800
3000
Per os
1000
1500
2000
2000
1500
1500
Д 5п
Д 5п
Д 5п
Д5п
Диурез
2500
1500
3000
2000
3500
3500
1800
2000
2300
3100
toC
1000
500
500
500
500
500
500
500
500
ВВЛ
500
500
500
500
СКТ головы от 5.12.2011
Вопросы для обсуждения

Возможные причины затяжного
течения делирия
Спасибо за внимание