Диагностика - Читинская государственная медицинская академия
advertisement
ГБОУ ВПО «ЧИТИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ» КАФЕДРА АНЕСТЕЗИОЛОГИИ, РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ЦЕНТРАЛЬНЫЙ АНТИХОЛИНЕРГИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Выполнил: клинический интерн Рюмкин Иван Сергеевич Куратор: Коннов Денис Юрьевич • Потенциально опасное для жизни состояние, развивающееся вследствие относительного или абсолютного недостатка ацетилхолина в синапсах ЦНС (преобладание антихолинергических влияний на холинэргические рецепторы) после премидикации, на стадии пробуждения после наркоза, при местной и регионарной анестезии, в интенсивной терапии, при отравлении антихолинергическими веществами. ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И ВЫЗЫВАЮЩИЕ ЦАС В ПОРЯДКЕ УМЕНЬШЕНИЯ ХОЛИНОЛИТИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ • Атропина сульфат, скопаламин, метацин • Пропофол • Дроперидол • Фентанил • Тиопентал натрия • Аминазин • Димедрол • Галотан • Бензодиазепины • Закись азота • Клиническая картина центрального антихолинергического синдрома очень разнообразна; • может протекать в двух формах: коматозная форма (вялость и сонливость вплоть до комы) и ажитационная форма, сопровождающаяся выраженным возбуждением. КЛИНИКА Центральные симптомы Периферические симптомы ЦЕНТРАЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ • Нарушения сознания, галлюцинации • Замедленное пробуждение после анестезии • Сомноленция вплоть до комы, спутанность сознания • Беспокойство, страх, дезориентация • Амнезия • Гиперактивность, агрессивное поведение • Нарушение координации движений • Угнетение дыхания • Судороги • Центральная гипертермия • У пожилых больных нередко наблюдается симптом кофрологии – хватание воображаемых предметов или перебирание постельного белья. ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ • Мидриаз • Тахикардия, аритмия • Покраснение и сухость кожи • Уменьшение отделения слизистого секрета, пота и слюны • Задержка мочи • Снижение перистальтики кишечника ДИАГНОСТИКА • Клинические проявления+анамнез • Ex juvantibus ДИАГНОСТИКА • Важно исключит остаточные явления наркоза, миорелаксантов, гипоксию, гиперкапнию, а также нарушения водно-солевого баланса! • Диагноз подтверждается наличием одним центральным и двумя периферическими симптомами • Диагностика ex juvantibus ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА • Центральный антихолинергический синдром имеет достаточно отчетливые отличительные черты, позволяющие успешно проводить дифференциальную диагностику. Признаки, помогающие при проведении дифференциального диагноза АХС: • уровень сознания; • размер зрачков и их реакция; • миоклонические подергивания, судорожные припадки, гиперрефлексия; • нистагм; • частота сердечных сокращений (ЧСС); • кишечные шумы; • изменения ЭКГ; • ответ на введение антагонистов этиотропных агентов Дифференциальная диагностика АХС проводится со следующими заболеваниями и патологическими состояниями: • гипогликемия (в том числе при отравлении растениями, понижающими уровень сахара крови); • менингит и энцефалит; • детская лихорадка и детская тахикардия; • интоксикации психотропными препаратами, галлюциногенами, ингибиторами МАО, фенциклидином, симпатомиметиками, тиреоидными гормонами, ядовитыми грибами. • АХС, развившийся после анестезии, следует дифференцировать с передозировкой анестетиков или изменением их фармакокинетики, нарушением водно-электролитного и/или кислотно-щелочного баланса, гипогликемией, гипоксией, гиперкапнией, уремией, гипер- или гипотермией, дисгормональными нарушениями, неврологической патологией, возникшей в результате операции, эмболии, кровотечения или травмы. • Вызывает наибольшие затруднения, но имеет важное клиническое значение дифференциальная диагностика АХС с такой ятрогенной лекарственной патологией, как серотониновый синдром (СС), злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) и злокачественная гипертермия (ЗГ). ЛЕЧЕНИЕ Единственным препаратом, рекомендованным к лечению центрального антихолинергического синдрома является ингибитор холинэстеразы центрального действия – ФИЗОСТИГМИНА САЛИЦИЛАТ. Из данной группы это единственный третичный амин, который благодаря липофильности легко проникает через гематоэнцефалический барьер и действует центально ЛЕЧЕНИЕ • Antilirium,anticholium, эзерина салицилат, изопто эзерин, эзерина сульфат Физостигма ядовитая • РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯ ФИЗОСТИГМИНА По 0,04мг/кг, вводить очень медленно внутривенно или внутримышечно, титровать дозу! Максимальная доза – 2 мг. Характерно быстрое «на кончике иглы» начало действия. • При отсутствии эффекта через 20 мин диагноз можно исключить • Повторное введение возможно только через 20 мин (50% первоначальной дозы) или посредством капельного вливания (через 30-60 мин действие физостигмина заканчивается, возможно возобновление симптомов) • ВАЖНО!!! Тщательное наблюдение за витальными функциями во время введения и в течении 2 часов после СИМПТОМЫ ИНТОКСИКАЦИИ ФИЗОСТИГМИНОМ • При передозировке (смертельная доза 10 мг) или чрезмерно быстром введении – тошнота, рвота, повышенное слюноотделение, брадикардия, судороги, миоз, усиление бронхосекреции, бронзоспазм, непроизвольное мочеотделение и дефекация, центральный паралич дыхания (антидотом является атропин) ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ВВЕДЕНИЮ ФИЗОСТИГМИНА • Закрытая ЧМТ • Отравление барбитуратами • Миотоническая дистрофия • Интоксикации инсектицидами и боевыми отравляющими веществами • Лечение необратимыми ингибиторами холинэстеразы ФИЗОСТИГМИН СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ
