Шок у хирургических больных

ОДЕССКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Одесса-2014
Шок – состояние тяжелых гемодинамических и
метаболических сдвигов, которое развивается
вследствие неспособности системы
кровообращения обеспечить адекватную
перфузию жизненно-важных органов.
Вследствие несостоятельности сердечнососудистой системы может развиться синдром
полиорганной недостаточности. Шок является
терминальным состоянием, при котором в
случае неоказания адекватной медицинской
помощи всегда наступает смерть
Виды шока
 Гиповолемический:
-первичный;
-ожоговый;
-травматический;
 Перераспредилительный:
-септический;
-анафилактический;
-неврогенный;
 Кардиогенный
 Обструктивный
Гиповолемический шок
Гиповолемический шок – состояние,
вызванное уменьшением ОЦК. В
результате потери жидкости (или крови)
снижается наполнение желудочков
сердца и снижается ударный обьем. В
свою очередь уменьшение ОЦК приводит
к гипоксии и метаболическому ацидозу.
Зачастую наблюдается нарушение
перфузии тканей.
Причины уменьшения ОЦК
 Кровопотеря – внешнее или внутренне
кровотечение (повреждения, операции,
гастроинтестинальные кровотечения,
нарушения свертывания крови)
 Плазмопотеря – ожоги, перитонит,
повреждение тканей, кишечная
непроходимость
 Потеря жидкости без соответствующего
восполнения – диарея, рвота, кишечные
свищи, обильное потоотделение ,сахарный и
несахарный диабет
Фазы развития
 I – дефицит ОЦК
уменьшение венозного возврата
к сердцу снижение ЦВД
уменьшение ударного
объема сердца;
 II – стимуляция симпатико-адреналовой системы
повышение секреции катехоламинов
увеличение
сократительной способности миокарда и ЧСС;
стимуляция α-адренергических рецепторов
повышение ОПСС и централизация кровообращения;
активация РААС
задержка жидкости;
 III – гиповолемический шок дефицит ОЦК уменьшение
венозного возврата и давления наполнения сердца
,МОК , АД и тканевой перфузии
Клинические критерии
гиповолемического шока
 Частый малый пульс
 Снижение САД
 Снижение ЦВД
 Холодная, влажная, бледно -
цианотичная или мраморная кожа
 Замедленный кровоток в ногтевом ложе
 Олигурия
Гемодинамика при
гиповолемическом шоке
Показатели
Компенсированный
Декомпенсированный
САД
> 100 мм рт.ст.
<100 мм рт.ст.
ЧСС
<100-110 уд/мин.
> 110 уд/мин.
СВ
> 3,5 л/мин/м2
<2,5 л/мин/м2
ЦВД
Снижено
Снижено
ШИ
<1
>1
Степени тяжести шока
Степень
Сознание
САД(мм.рт.ст)
Пульс
ЦВД
I
Сохранено, легкая > 90
заторможенность
Учащен
Снижено
II
Сохранено,
заторможенность
Слабого
наполнения
100-120 уд/мин
Снижено
III
Адинамия,
<70
заторможенность,
однозначный
ответ на вопросы
Нитевидный
>120
0 или «-»
IV
Терминальное
90-70
состояние
Оценка тяжести кровопотери(Американская
коллегия хирургов, 1982)
Класс
Клинические симптомы
Объем
кровопотери
В мл
I
Тахикардия в покое и при переходе в
15%
горизонтальное
положение(ортостатическая), повышение
АД, признаки периферической
вазоконстрикции
7501250
II
Ортостатическая гипотензия(более чем
на 15 мм.рт.ст), бледность
20-25%
12501750
III
Артериальная гипотония в положении
лежа, беспокойство, бледность ,
холодный пот ,олигурия
30-40%
Более
1750
IV
Нарушение сознания, коллапс ,органная
недостаточность
Более 40 %
Более
2000
Оценка тяжести кровотечения
 По шоковому индексу(ЧСС/САД) в N=0,54:
- 0,78 – кровопотеря 10-20%;
- 0,99 – 21-30%;
- 1,11 – 1,37 – 31-40%;
- 1,38 – 1,41 – 50%;
- >1,5 - > 50%
• По гематокриту:
- 0,44 - 0,40 – до 500 мл;
- 0,38 - 0,32 – 1000мл;
- 0,3 – 0,22 – 1500 мл;
- < 0,22 - > 1500мл
 По величине ЦВД: потеря 100 г крови приводит к снижению ЦВД
на 7 мм.вод.ст
Признаки полиорганной недостаточности
при гиповолемическом шоке
 Почки – олигурия - анурия
 Кишечник – паралитический илеус, образование




острых язв, нарушение барьерной функции, выход
токсинов в кровь
Печень – некрозы, снижение функции
Сердце – снижение сократительной способности
миокарда
Легкие – нарушение вентиляционноперфузионного соотношения, развитие ОРДС
Мозг – нарушение сознания, кома
Лечение
Основные мероприятия:
 Остановка кровотечения
 Катетеризация центральной и периферических
вен
 Катетеризация мочевого пузыря
 Установка назогастрального зонда с
диагностической или лечебной целью
 ЭКГ, рентгенографияОГК, анализ мочи
 Определение показателей
крови(ОАК,БАК,гематокрит, газы артериальной
крови ,содержание калия, лактата, группа крови,
Rh-совместимость, показатели свертываемости и
др.)
Инфузионная терапия
 Малообъемная инфузионная терапия –
болюсная инфузия 4-6мл/кг (2-5 мин) – 7,5%
натрия хлорида, препараты ГЭК - рефортан 6
% ,стабизол
Скорость инфузии в зависимости от степени
шока
I – 50-60 мл/мин
II – 100 мл/мин
III – 200-300 мл/мин
IV – 300-500 мл/мин
 Введение 1000-2000 мл р-
ра Рингера лактата в
течение 15 мин; затем
переход на 0,9% р-р NaCl –
до достижения
удовлетворительной
перфузии тканей(диурез
больше 0,5 – 1,0 мл/кг/мин;
срАД выше 65-70
мм.рт.ст;устранение
метаболического ацидоза)
 В случае отсутствия
стабилизации состояния
больного или улучшения
временные необходимо
переливание крови
Септический шок – сепсис с
артериальной гипотензией на фоне
адекватной инфузионной терапии с
признаками тканевой
гипоперфузии, характерной чертой
которого является то, что ухудшение
клеточного метаболизма
предшествует циркуляторной
недостаточности.
Патофизиологические
изменения
 Миокардиальная
дисфункция
 Глобальное
снижение ОПСС
в результате
артериолярной
дилатации
 Венодилатация
Клинические признаки фаз септического шока
Признаки Гипердинамическая
фаза(ранний, “теплый”)
Гиподинамическая
фаза(поздний, «холодный»)
Сознание
Неадекватность ,эйфория,
моторное возбуждение
Спутанность, сопор,кома
Кожа
Сухая, теплая,
гиперемированная
Бледная, с мраморным
оттенком, холодная;
акроцианоз
Температу
ра
Гипертермия с ознобом
Гипотремия
Дыхание
Везикулярное или жесткое,
тахипноэ до 30 в мин.
Диффузные влажные хрипы,
тахипноэ больше 30 в мин.
АД
Норма, или несколько
снижено
Выраженная гипотензия
ЧСС
Тахикардия до 110
в мин.
Тахикардия больше 120 в мин.
Диурез
Олигурия
Олтго-/анурия
КОС
Компенсированный
метаболический ацидоз
Декомпенсированный
метаболический ацидоз
Лечение
 Волемическая поддержка
 ИВЛ
 Кардио- и вазотоническая поддержка(допамин ,




норадреналин, адреналин, добутамин)
Коррекция метаболических нарушений,
гипергликемии
Этиотропная терапия(антибактериальная и
хирургическое воздействие на септический очаг)
Профилактика тромбоза глубоких вен( НМ
гепарины)
Профилактика стрессовых язв ЖКТ(Н2-блокаторы,
ИПП)
 Экстракорпоральная
детоксикация:
- гемосорбция;
- плазмоферез;
- гемодиализ;
- гемофильтрация
Критерии эффективности проведенной
терапии
 Теплые, сухие, розовые кожные покровы,
симптом «белого пятна» <2сек
 Повышение и стабилизация АД
 Уменьшение ЧСС
 Положительные цифры ЦВД
 Увеличение пульсового давления
 Восстановление почасового диуреза до 0,5
мл/кг/час
 Повышение уровня гемоглобина крови до 90-
100 г/л и гематокрита больше 30%
Спасибо за внимание!