Джеймс П. Влияние данных научных исследований на создание
advertisement
Создание доказательных клинических рекомендаций: Уроки, приобретенные на основе анализа процесса JNC 8 Санкт-Петербург, Россия 27 мая 2014 г. Пол Джеймс, доктор медицины Дональд Дж. И Анна М. Отти Обеспеченный председатель Профессор и Зав. Кафедрой семейной медицины Медицинский колледж Карвер Университет Айовы Информационная открытость: Взаимоотношения с отраслью Конфликт интересов Отсутствуют Цели обучения: Участники научатся: • Описывать процесс создания доказательных клинических рекомендаций и то, чем они отличаются от единых клинических рекомендаций. • Устанавливать целевое артериальное давление (АД) для пациентов на основе их возраста, расовой принадлежности и наличия диабета или болезни почек. • Выбирать первичные медикаменты для лечения высокого АД. 2014 г. Доказательная клиническая рекомендация по лечению высокого АД у взрослых: Отчет от членов коллегии, назначенных в восьмой Объединенный национальный комитет (JNC 8) James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC, Dennison-Himmelfarb C, Handler J, Lackland DT, Lefevre ML, Mackenzie TD, Ogedegbe O, Smith SC Jr, Svetkey LP, Taler SJ, Townsend RR, Wright JT Jr, Narva AS, Ortiz E James PA, Oparil S, Carter BL et al. JAMA. 2014; 311 (February 5):507-520. Клинические рекомендации – что не так с “Согласительной группой” экспертов? • Эксперты могут иметь пристрастное отношение или конфликт интересов. • Мнение основывается на целенаправленном обзоре литературы. • Таким образом, рекомендации представляют собой мнения, основанные на выборочных доказательствах. • Согласительные клинические рекомендации не надежны. Разработка доказательных клинических рекомендаций • Требует многочисленную группу экспертов для снижения пристрастности • Используется группа “внешних методологов” • Требует заранее определенной методологии обзора литературы, формулировки доказательств и создания клинической рекомендации, на основе собранных доказательств. • Доказательства имеют приоритет над мнением экспертов. Работа экспертной группы • Определить важные критические вопросы в лечении высокого АД. • Разработать критерии систематического обзора литературы для Методологической группы. Каждое включенное исследование ранжируется по качеству двумя независимыми рецензентами с помощью стандартизированных инструментов • Создать формулировку доказательств и ранжировать их по качеству с помощью заранее определенных критериев. • Разработать клинические рекомендации и ранжировать их по силе рекомендаций, особо выделяя недостаток доказательств. 3 самых важных вопроса в лечении пациентов с высоким АД 1. Помогает ли лекарственная терапия противогипертоническими средствами улучшить состояние здоровья взрослых пациентов с высоким АД, при достижении определенных границ АД? 2. Помогает ли достижение определенного целевого показателя АД с помощью лекарственной терапии противогипертоническими средствами улучшить состояние здоровья взрослых пациентов с высоким АД, при достижении определенных границ АД? 3. Существуют ли различия в преимуществах и возможном вреде различных противогипертонических средств или различных классов препаратов при лечении пациентов с высоким АД? Критерии включения/не включения: Использование аббревиатуры PICOTSS • “P”: популяция: взрослые с гипертонией • “I” : вмешательства: Лекарственные средства • “C”: анализатор: разные целевые АД или препараты • “O”: результаты, которые имеют значение для пациента • “T”: время: продолжительность исследования • “S”: место: где проводится • “S”: план исследования: рандомизированные контролируемые исследования Критерии включения/не включения • Рандомизированные контролируемые исследования РКИ менее подвержены предвзятости и являются золотым стандартом определения эффективности и продуктивности1 • Период поиска: с 1966 по настоящее время • Минимум один год наблюдения • Исследования с объемом выборки менее 100 исключенных 1 Institute of Medicine. 2011. Finding What Works In Health Care. Standards For Systematic Reviews. Washington, DC: The National Academies Press. Рандомизированные контролируемые исследования должны включать важные результаты, которые волнуют пациентов. • Исходы, такие как смерть, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, почечная недостаточность, удвоение уровня креатинина или инсульт . • Не включать такие промежуточные результаты, как АД или скорость падения скорости клубочковой фильтрации (eGFR). Систематический обзор и процесс разработки кл. рекомендаций Национального центра исследования сердца, легких и крови Разработаны таблицы доказательств; Резюмирован пласт доказательств Доказательства ранжированы & Разработаны рекомендации Выбрана экспертная группа Исследования Ранжированы по качеству; Данные резюмированы Внешняя проверка Черновика кл. рекомендаций; При необходимости пересмотр Определены критерии важности вопросов & отбора исследований Поиск литературы; Определены подходящие исследования Определен тематический охват Распространение и внедрение рекомендаций Новый целевой уровень АД для взрослых: резюме • В возрасте 60 лет и старше без диабета и болезни почек, веские доказательства поддерживают целевой уровень АД < 150/90, класс доказательств A • Для всех остальных мы рекомендуем АД < 140/90, основываясь на мнении экспертов Рекомендации по первичному лечению высокого АД • Популяция не афро-американцев без диабета или болезни почек: тиазидный диуретик, блокатор кальциевых каналов, ингибитор ангиотензин-I-превращающего фермента (ИАПФ) или блокатор рецепторов ангиотензинаII (БРА) Класс доказательств B • Для афро-американцев, в том числе с диабетом: тиазидный диуретик, блокатор кальциевых каналов Класс доказательств B для общей популяции и класс C для сахарного диабета Рекомендации по лекарственной терапии Целевой уровень АД > 60 лет: САД<150 мм Рт. ст. ДАД< 90 мм Рт. ст. <60 лет, диабет, б. почек: САД< 140 мм Рт. ст. ДАД< 90 мм Рт. ст. Особые рекомендации Афро-американцы: Диуретик / ИАПФ ХБП: ИАПФ / БРА Диурети к (тиазидн ый ) Лекарственная терапия первого выбора ИАПФ / БРА БКК X Не использовать ИАПФ + БРА Использовать доказательные дозы (HCTZ!) Использовать только бета-блокаторы при особых показаниях Оригинал публикации и онлайн дополнения бесплатны и доступны на сайте JAMA: http://jama.jamanetwork.com/article.as px?articleid=1791497&resultClick=3 Вопросы?
