Особенности клинического течения «тройной» инфекции

Особенности лечения коинфекции
ВИЧ/туберкулез на фоне гепатита С
Голубовская О.А., Корчинский Н.Ч.
Кафедра инфекционных болезней Национального
медицинского университета имени А. А. Богомольца
Распространение HBV-инфекции
≥8% - high
2-7% - intermediate
<2% - low
РАСПРОСТРАНЕНИЕ HCV - ИНФЕКЦИИ
В МИРЕ
ВОЗ: HCV инфицировано от 130 до 210 млн.
населения планеты, среди которых не менее, чем у
120 млн. , есть признаки хронических заболеваний
печени, из них каждый год погибает более 10 млн.
Если не принять неотложные меры, то через 10 – 20
лет летальность от HCV – инфекции и ее последствий
увеличится в 3 раза и превысит этот показатель при
ВИЧ – инфекции.
В Западной Европе HCV инфицированы 20
миллионов людей, анти – HCV у населения находят
от 0,4% до 3%.
2%
0,5-1%
1,8%
10%
14%
3,0%
0,2%
ВОЗ, 2012
130-210 млн инфицированных в мире
Актуальность туберкулеза
• Почти 2 млрд людей в мире инфицированы
микобактериями туберкулеза
• Каждый год в мире регистрируют 8-10 млн новых
случаев заболеваний туберкулезом
• До 1 млн больных каждый год умирают от этой
инфекции*
• В Украине заболеваемость легочным
туберкулезом сохраняется достаточно высокой и
является одной из самых больших в Европе.
• При этом в Украине мультирезистентный
туберкулез есть у 16 % больных новыми случаями
и до 44% - с повторными*
*МЗ Украины. Центр медицинской статистики МЗ Украины, Туберкулез в Украине, 2012.
Актуальность ко-инфекции туберкулеза
и ВИЧ
• Ко-инфекцию ВИЧ и туберкулез имеют 12-14 млн из 42
млн ВИЧ – инфицированных в мире.
• В Украине заболеваемость активным туберкулезом в
сочетании с ВИЧ – инфекцией в 2011 году составила 9,12
на 100 тыс населения *, а с 2004 по 2012 г. возросла с 2,4
до 10,4 на 100 тыс. населения * *
• Не менее 13,6% больных в Украине инфицированы ВИЧ;
а 40,1% больных ВИЧ- инфекцией инфицированы
туберкулезом.*
• Среди общего количества умерших больных с ВИЧ
туберкулез был почти у 60% * *
*МЗ Украины. Центр медицинской статистики МЗ Украины, Туберкулез в Украине, 2012.
* * Кузін І.В., Марциновська В.А.,Нгуєн І.В. До питання про реєстраію випадків коінфекції туберкульозу і ВІЛ в
Україні//Вірусні хвороби, ВІЛ-інфекція/СНІД, 3-4 жовтня 2013, Алушта, С.89-90.
Актуальность “тройной” инфекции: туберкулеза и
гепатитов В или С у ВИЧ-инфицированных .
• Туберкулез также тесно ассоциирован с HCV и HBV
– инфекциями, последние годы отмечается рост
такого сочетания болезней, особенно – у ВИЧ
инфицированных.
• Это объясняют общими путями передачи ВИЧ и
гепатитов В и С, а также повышенной
возможностью инфицирования ими во время
длительного лечения туберкулеза.
• Больных туберкулезом относят к группам
высокого риска инфицирования HCV и /или HBV*
* Friedland G. V Infectious Disease Comorbidities Adversely Affecting Substance Users With
HIV: Hepatitis C and Tuberculosis // Acquir Immune Defic Syndr., 2010. – Vol. 55, Suppl. 1,
December 1. – P. 37 – 42.
Распространение “тройной” инфекции:
туберкулеза и гепатитов В или С у ВИЧинфицированных .
• В Бразилии у ВИЧ-инфицированных больных
туберкулезом, инфицированность ВГВ составила 36,9% и
была достоверно выше, чем инфицированность (27,6%)
ВГВ у больных ВИЧ без туберкулеза. *
• В некоторых регионах России “тройная инфекция” ВИЧ,
вирусных гепатитов и туберкулеза отмечена у 4,7% всех
ВИЧ – инфицированных, в Москве – 6,7%. * *
• Российско-Вьетнамское исследование показало
увеличение инфицированности ВГС с 42,8 до 51,2% при
присоединениии к ВИЧ-инфекции туберкулеза. * *
*Blal C.A., Passos S.R.,Horn C. et al., 2005
* * Соловьев Д.В., 2012
Распространение “тройной” инфекции:
туберкулеза и гепатитов В или С у ВИЧинфицированных в Украине.
• От 4 до 6 % коинфицированных ВИЧ и туберкулезом
имеют маркеры активной репликации ВГВ*
• Не менее 20% коинфицированных ВИЧ и
туберкулезом имеют маркеры активной репликации
ВГС*
• Истинное количество больных с “тройной”
инфекцией является большим из-за трудностей
выявления маркеров ВГВ и ВГС у ВИЧ –
инфицированных, особенно при выраженном
иммунодефиците*
* КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ХВОРИМ НА ПОЄДНАНІ
ЗАХВОРЮВАННЯ – ТУБЕРКУЛЬОЗ ТА ВІЛ-ІНФЕКЦІЮ //Наказ МОЗ України від 28.05.2008 № 276
Проблема “тройной” инфекции: туберкулеза и
гепатитов В и С у ВИЧ-инфицированных .
• Сама по себе ВИЧ – инфекция, даже в виде ко-инфекции
с хроническими вирусными гепатитами, не приводит к
быстрым летальным последствиям и не является главной
причиной смерти больных.
• Фатальным для таких больных обычно является
заражение микобактериями туберкулеза и развитие
туберкулеза легких.
• С другой стороны, у ВИЧ –инфицированных гораздо
быстрее прогрессируют хронические заболевания
печени, обусловленные вирусами гепатитов В и С, что
также увеличивает летальность.
• HCV-инфекция также может способствовать активации
туберкулеза и утяжелять его течение*
*Friedland G. V Infectious Disease Comorbidities Adversely Affecting Substance Users With HIV: Hepatitis
C and Tuberculosis // Acquir Immune Defic Syndr., 2010. – Vol. 55, Suppl. 1, December 1. – P. 37 – 42.
Особенности клинического течения
«тройной» инфекции
• У больных туберкулезом на фоне ВИЧ –инфекции и
вирусных гепатитов, комплексное действие
противотуберкулезных, антиретровирусных и других
лекарств имеет более значительный токсический, а
также цитолитический и иммуносупрессивный эффекты,
чем у больных с соответствующими “ двойными”
инфекциями.
• Эти эффекты вызывают развитие комплекса
прогрессирующих нарушений гомеостаза
• Поэтому необходим более тщательный и более частый
мониторинг за основными показателями функции
печени и состоянием иммунной системы*
*Friedland G. V Infectious Disease Comorbidities Adversely Affecting Substance Users With HIV: Hepatitis C and
Tuberculosis // Acquir Immune Defic Syndr., 2010. – Vol. 55, Suppl. 1, December 1. – P. 37 – 42.
Особенности клинического течения
«тройной» инфекции
• Клинические проявления туберкулеза легких у больных
с «тройной» инфекцией чаще и тяжелее , чем у больных
с сочетаниями ВИЧ+ туберкулез или туберкулез + ВГ
• У больных с туберкулезом + ВИЧ + ВГ в 1,8 раза чаще
наблюдается осложненное течение туберкулеза, что
сопровождается более частыми бактериовыделением и
деструктивными изменениями в легких
• Чаще выявляется туберкулез внутригрудных
лимфатических узлов, полисерозиты и внелегочные
формы туберкулеза, а также быстро прогрессирующая
дыхательная недостаточность по сравнению с
«двойными» инфекциями.*
*В.І. Петренко. Сучасний погляд на проблему поєднаної потрійної інфекції: туберкульозу, ВІЛ/СНІДу,
гепатитів В і С //Туберкульоз,легеневі хвороби, ВІЛ-інфекція, 2012.-№4(11).- С.5-12.
Особенности клинического течения «тройной»
инфекции: ВИЧ, туберкулеза и ГС.
• Клиническая картина случаев туберкулеза на ранней стадии
ВИЧ-инфекции подобна таковой у пациентов, не
инфицированных ВИЧ. На ранней стадии ВИЧ- инфекции
(при количестве CD4 ≥ 350 клеток/мм3) чаще выявляют
кислотоустойчивые микобактерии в мазках мокроты и
характерные изменения при рентгенографии легких *.
• На поздних стадиях ВИЧ-инфекции (при количестве CD4 ≤
200 клеток/мм3) клиническая картина напоминает
первичный туберкулез с отрицательными результатами
мазков мокроты, инфильтративными изменениями на
рентгенограмме без образования полостей *.
• В случаях тяжелого иммунодефицита увеличивается частота
внелегочного туберкулеза, в том числе – миллиарного *
Присоединение HCV- инфекции увеличивает выраженность
иммунодефицита *.
* КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ХВОРИМ НА ПОЄДНАНІ
ЗАХВОРЮВАННЯ – ТУБЕРКУЛЬОЗ ТА ВІЛ-ІНФЕКЦІЮ //Наказ МОЗ України від 28.05.2008 № 276
•
•
•
•
Некоторые возможные особенности клинического
течения «тройной» инфекции по материалам
обследования 28 больных ВИЧ, туберкулезом и ГС в
клиниках кафедры инфекционных болезней НМУ
имени А.А. Богомольца, 2012- 2013 г.
По сравнению с “двойной” инфекцией: ВИЧ+ХГС:
чаще встречались оппортунистические инфекции
(орофарингеальный кандидоз, опоясывающий
лишай, герпетический энцефалит)
Больше было больных с количеством CD4 < 250
Больше было больных с повышенной активностью
гаммаГТП и ЛФ на фоне умеренного повышения
АлАТ и АсАТ у четверти больных обеих групп.
При УЗИ чаще отмечали увеличение селезенки и
явления стеатоза печени, расширение
внутрипеченочных желчных протоков 2-3 порядка.
12.11.12 г.
Рентгенограмма больного диссеминированным туберкулезом легких на фоне
ВИЧ – инфекции и хронического гепатита С. Определяется гомогенная
инфильтрация легочной ткани без очагового компонента. Клинически –
выраженная дыхательная недостаточность, цианоз, тахипноэ.
Через 3 месяца АРТ и лечения туберкулеза на фоне ХГС
(3 генотип), “серая шкала” УЗИ
•
Видны признаки стеатоза печени: вираженное дистальное затухание УЗ при
умеренном повышении эхогенности паренхимы, “размытость” ее структуры,
снижение эхогенности стенок сосудов системы портальной вены, обеднение
сосудистого рисунка, ухудшение визуализации диафрагмы.
Через 3 месяца АРТ и лечения туберкулеза на фоне ХГС
(3 генотип), 3D+PD режим УЗИ печени
3D+ PD - реконструкция паренхимы печени: видны обеднение сосудистого
рисунка, жировая инфильтрация. По данным объемной гистограммы:
выраженное снижение показателей микроциркуляции в сочетании с
относительно не большим увеличением средней акустической плотности
паренхимы в серой шкале, что характерно для стеатоза печени.
6 месяцев лечения гепатопротекторами и 3 месяца после
завершения противотуберкулезной терапии на фоне ХГС (3
генотип), “серая шкала” УЗИ печени
Регресс признаков стеатоза печени: уменьшение выраженности дистального затухания
УЗ, улучшение визуализации диафрагмы , уменьшение “размытости” паренхимы и
размеров правой доли печени.
6 месяцев лечения гепатопротекторами и 3 месяца после
завершения противотуберкулезной терапии на фоне ХГС (3
генотип), 3D+PD режим УЗИ печени
• 3D+ PD - реконструкция паренхимы печени: улучшение показателей
микроциркуляции паренхимы печени, улучшение визуализации сосудов,
уменьшение выраженности жировой инфильтрации
Особенности лечения туберкулеза у ВИЧ –
инфицированных больных.
• Согласно рекомендации ВОЗ, лечение
туберкулеза с коинфекцией ВИЧ проводят также,
как и без ВИЧ-инфекции, по режимам и
длительности химиотерапии.
• Для больных с новыми случаями туберкулеза
применяют четырехкомпонентный режим для 1й клинической категории, а для больных с
рецидивами – 5-компонентный для больных 2-й
категории*
* WHO. Interim Policy on Collaborative TB/HIV Activities. WHO/HTM/TB/ 2004.330;
WHO/HTM/HIV/2004.1, 2004.
Особенности лечения туберкулеза у
ВИЧ – инфицированных больных.
• Эффект ВИЧ на туберкулез в начале ВИЧ инфекции
является важным для начала антиретровирусной терапии.
• В странах с низкой распространенностью туберкулеза
начало АРТ у лиц с относительно сохраненной иммунной
функцией (СD4 более 350) является сомнительным, и нет
доказательств того, что оно является выгодным .
• Однако в регионах, эндемичных по туберкулезу, раннее
начало АРТ или более эффективное использование
профилактической терапии изониазидом, может
оказаться полезным для того, чтобы ограничить эффекты
ВИЧ на развитие туберкулеза .
• Раннее начало АРТ особенно актуально при наличии
«тройной» инфекции с ГС или ГВ.*
* Friedland G. V Infectious Disease Comorbidities Adversely Affecting Substance Users With
HIV: Hepatitis C and Tuberculosis // Acquir Immune Defic Syndr., 2010. – Vol. 55, Suppl. 1,
December 1. – P. 37 – 42.
Особенности лечения туберкулеза у ВИЧ –
инфицированных больных на фоне ВГ.
• Эффективность противотуберкулезного лечения
больных с ВИЧ и ВГ зависит прежде всего от
стадии течения ВИЧ-инфекции.
• Длительное (более 8 месяцев) применение
более 3-х противотуберкулезных препаратов,
особенно – рифампицина и изониазида в
обычных терапевтических дозах, у больных с
ВИЧ + ВГС коинфекцией гораздо чаще приводит к
развитию тяжелых токсических гепатитов, чем у
ВИЧ-инфицированных больных без маркеров ВГ
в крови.*
* В.І. Петренко. Сучасний погляд на проблему поєднаної потрійної інфекції: туберкульозу,
ВІЛ/СНІДу, гепатитів В і С //Туберкульоз,легеневі хвороби, ВІЛ-інфекція, 2012.-№4(11).- С.5-12.
Особенности лечения туберкулеза у ВИЧ –
инфицированных больных на фоне ХГС.
• Не редки случаи успешного лечения
туберкулеза у ВГС/ВИЧ ко- инфицированных
больных*
• Показано, что в таких случаях при лечении
туберкулеза необходимо тщательно следить
за функцией печени, чаще, чем обычно
(еженедельно) контролировать показатели
функции печени и назначать препараты с
наименьшей гепатотоксичностью*
*С. Padmapriyadarsini, J. Chandrabose, L. Victor, L.E. at al.,. Hepatitis B or hepatitis C coinfection in individuals infected with human immunodeficiency virus and effect of antituberculosis drugs on liver function // Journal of Postgraduate Medicine, 2006. – Vol. 52. – P.
92 – 96.
Особенности лечения туберкулеза у ВИЧ –
инфицированных больных на фоне ХГС.
• Известно, что при своевременной диагностике,
больные с коинфекцией ВГС и туберкулезом
могут успешно лечиться комбинацией
стандартной терапии туберкулеза и стандартной
терапии против ХГС. *
• Также известно, что что противотуберкулезное
лечение может быть успешным и при
моноинфекции ВИЧ таким же образом, как и при
моноинфекции ХГС. **
*Maria Jesu´s Pe´ rez-Elı´as, Lucı´a Garcı´a-San Miguel, Juan Gonza´ lez Garcı´a et al., Tuberculosis
Complicating Hepatitis C Treatment in HIV-Infected Patients // Clinical Infectious Diseases, 2009. - № 48.
– Р 82–85.
**Friedland G. V Infectious Disease Comorbidities Adversely Affecting Substance Users With HIV: Hepatitis C
and Tuberculosis // Acquir Immune Defic Syndr., 2010. – Vol. 55, Suppl. 1, December 1. – P. 37 – 42.
Особенности лечения туберкулеза у ВИЧ –
инфицированных больных на фоне ХГС.
• Показано, что вполне возможно лечить от туберкулеза
пациентов, ко- инфицированных ВГС и ВИЧ, которые
находяться на АРТ.
• На фоне АРТ (stavudine, lamivudine и nevirapine;
efavirenz назначался при устойчивости к nevirapine)
использовали схему лечения туберкулеза (два месяца
лечения изониазидом, рифампицином,
пиразинамидом и этамбутолом), после этого – не
менее 4-х месяцев больные получали изониазид и
рифампицин)
• Эффективность лечения при этом составила 64%.
Также было 17% летальных случаев и 1% случай не
удачного лечения*
*Chawin Sirinak, Wanitchaya Kittikraisak, Duangporn Pinjeesekikul, Pricha Charusuntonsri at al. Viral
hepatitis and HIV-associated tuberculosis: Risk factors and TB treatment outcomes in Thailand// BMC
Public Health, 2008. – Vol 8. – N 245. – P. 1- 10.
Особенности лечения туберкулеза у ВИЧ –
инфицированных больных на фоне ХГС.
• При лечении туберкулеза изониазидом, рифампицином,
пиразинамидом и этамбутолом коинфицированных ВИЧ и
ВГС больных по крайней мере один побочный эффект
противотуберкулезной терапии на фоне АРТ проявился у
31% больных.
• Синдром восстановления иммунитета и инфекции верхних
дыхательных путей были единственными показателями,
повышенная частота которых была ассоциирована с
наличием маркеров ВГС у ВИЧ – инфицированных во время
противотуберкулезного лечения.
• Пациенты с ВИЧ, ВГС и туберкулезом не имели большего
числа побочнях эффектов терапии и более высокой
смертности по сравнению с пациентами, инфицированными
только ВИЧ и туберкулезом *
* Chawin Sirinak, Wanitchaya Kittikraisak, Duangporn Pinjeesekikul, Pricha Charusuntonsri at
al. Viral hepatitis and HIV-associated tuberculosis: Risk factors and TB treatment outcomes
in Thailand// BMC Public Health, 2008. – Vol 8. – N 245. – P. 1- 10.
Выводы:
• Сочетанная инфекция ВИЧ, туберкулеза и ВГС
является в Украине достаточно частой и создает
определенные проблемы как для специфической
диагностики, так и для лечения.
• Возможно успешное лечение туберкулеза на фоне
АРТ у больных с ВИЧ- ВГС коинфекцией, при этом
АРТ следует назначать раньше, чем назначают при
обычной “двойной” инфекции ВИЧ и туберкулеза.
• При назначении как АРТ, так и
противотуберкулезной терапии, неоходимо
использование препаратов с минимальной
гепатотоксичностью и более тщательный, чем
обычно, мониторинг за функциями печени и
содержанием клеток CD4.
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!